NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ u hắc tố MÀNG bồ đào

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI O QUN

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
mô bệnh học và đánh giá kết quả
điều trị
u hắc tố màng bồ đào
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s

: 62720157

CNG D TUYN NGHIấN CU SINH
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Thu Yờn
TS. Hong Anh Tun


HÀ NỘI - 2016
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
========

PHẦN I:
BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh

: Bùi Đào Quân

Cơ quan công tác

: Bệnh viện Mắt Trung Ương

Chuyên ngành dự tuyển

: Nhãn khoa

Mã số: 62720157

I. Lý do lựa chọn đề tài:
U hắc tố màng bồ đào là bệnh ung thư ác tính hay gặp nhất tại mắt. Tỷ lệ
mắc bệnh ở người da vàng là 0,38/ 1.000.000 người. Tuy bệnh hiếm gặp
nhưng những di chứng do quá trình điều trị rất nặng nề và ảnh hưởng nhiều
đến cuộc sống của người bệnh. Với u hắc tố kích thước nhỏ, tỷ lệ sống sót
trong 10 năm là 81,2%, 60% với kích thước trung bình, và 34,8% với u kích
thước to. Trong một nghiên cứu ở Phần lan từ 1962 đến 1981, mặc dù đã
khoét bỏ nhãn cầu điều trị bệnh u hắc tố ác tính màng bồ đào, tỷ lệ tử vong là
61%. Khi đã có yếu tố di căn, thời gian sống sót của bệnh nhân còn ít hơn 7
tháng. Chính vì vây, cần phải phát hiện sớm các tổn thương ung thư và bắt
đầu điều trị trước khi quá trình di căn xảy ra. Độ chính xác trong chẩn đoán u
hắc tố màng bồ đào ác tính đã gia tăng đáng kể trong những năm gần đây nhờ
vào quá trình rút kinh nghiệm, hiểu biết hơn về các yếu tố rủi ro, và sự tiến bộ
trong khoa học kĩ thuật như: siêu âm, mô bệnh học, y học phân tử. 30 năm
trước, nghiên cứu của tạp chí y học quân đội đã thống kê 20% nhãn cầu bị

khoét bỏ không phải là u hắc tố ác tính. Nghiên cứu từ 1970 – 1980 chỉ ra
chẩn đoán nhầm đã giảm từ 12,5% xuống còn 1,4%. Năm 1979, Zimmerman
và đồng nghiệp công bố khoét bỏ nhãn cầu trong u hắc tố hắc mạc có thể làm
giảm khả năng sống sót. Chính nghiên cứu này đã thúc đẩy các nhà khoa học
phát triển các kĩ thuật phẫu thuật điều trị khối u không cần phẫu thuật. Nhưng
nghiên cứu của COMS 1998 đã khẳng định điều trị xạ trị trước khi múc bỏ
nhãn cầu không làm gia tăng tỷ lệ sống sót của khối u hắc tố ác tính kích
thước to. Nghiên cứu này giúp khẳng định thêm cho ý kiến là khối u đã di căn
trước khi khoét bỏ nhãn cầu. Đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về bệnh
u hắc tố nhãn cầu cả về mô bệnh học, chẩn đoán, các phương pháp điều trị,
trên các chủng tộc. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào
được công bố. Vì thế học viên quyết định lựa chọn đề tài này.
II. Các mục tiêu và mong muốn đạt được khi đi học nghiên cứu sinh
1. Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của bệnh nhân u
hắc tố màng bồ đào ác tính.
Đánh giá kết quả điều trị u hắc tố màng bồ đào ác tính bằng phương
pháp khoét bỏ nhãn cầu.
2. Mong muốn đạt được khi đi học nghiên cứu sinh
Được hội đồng tuyển sinh xét tuyển, đề tài được thực hiện là cơ hội lớn
để học viên được học hỏi, tiếp cận, nghiên cứu áp dụng kĩ thuật mới, học tập
phương pháp làm việc và nghiên cứu độc lập, trên cơ sở đó có thể làm chủ các
kỹ thuật khác trong nhãn khoa. Được học tập, làm việc trong môi trường chuyên
nghiệp, học viên có cơ hội phấn đấu và cống hiến, đóng góp kiến thức, kinh
nghiệm, kết quả nghiên cứu góp phần xây dựng và phát triển bệnh viện.
III. Lý do chọn cơ sở đào tạo:


- Trường Đại học Y Hà Nội có bề dày lịch sử hơn 100 năm, là cơ sở đào
tạo cán bộ y tế lâu đời nhất, uy tín nhất của Việt Nam. Trường đã đào tạo và
cấp bằng cho hàng ngàn nghiên cứu sinh.

- Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội có đội ngũ giảng viên hùng hậu
2 giáo sư, 7 phó giáo sư, 15 tiến sĩ y học. Giữa nhà trường và bệnh viện có
mỗi gắn kết chặt chẽ.
- Bệnh viện Mắt Trung Ương là viện chuyên khoa đầu ngành, đi đầu
trong đào tạo, nghiên cứu và điều trị nhãn khoa. Là cơ sở thực hành của bộ
môn Mắt với uy tín lớn, lượng bệnh nhân dồi dào, trang thiết bị và trình độ
cán bộ đảm bảo để học viên có thể nghiên cứu thành công đề tài.
- Khoa sau Đại học Y Hà Nội có bề dày kinh nghiệm và thành tích cao
trong công tác đào tạo hơn 10.000 học viên sau Đại học. Khoa sau Đại học
của trường sẽ hỗ trợ toàn diện học viên về thủ tục hành chính, tổ chức thi cử
và bảo vệ các cấp.
- Học viên đã tốt nghiệp Thạc sỹ Nhãn khoa tại Đại học Y Hà Nội và hoàn
toàn tin tưởng khi tiếp tục lựa chọn trường là cơ sở Đào tạo nghiên cứu sinh.
IV. Những dự định và kế hoạch để hoàn thành mục tiêu mong muốn
- Nơi thực hiện đề tài: Bệnh viện Mắt Trung Ương, khoa Tạo hình thẩm
mỹ, khoa chán thương, khoa xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Dự kiến kế hoạch thực hiện
+ Từ 2016 tiến hành khám, phẫu thuật bệnh nhân phù hợp với tiêu
chuẩn chọn lựa nghiên cứu.
+ Liên lạc với những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã tiến hành
phẫu thuật, điều trị bệnh Ù hắc tố hắc võng mạc.


+ Ghi chép các thông tin cần nghiên cứu vào hồ sơ bệnh án và phiếu
nghiên cứu.
+ Khám định kỳ các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, ghi chép số
liệu vào mẫu nghiên cứu.
+ Tìm tài liệu tham khảo các tác giả trong và ngoài nước.
+ Số liệu thu nhập sau 2,5 năm nghiên cứu.
+ Phân tích sử lý số liệu thu nhận được và viết luận án trong 6 tháng.

V. Kinh nghiệm của nghiên cứu sinh
- Học viên đã công tác tại bệnh viện Mắt TƯ gần 7 năm. Tại đây học
viên đã tham gia nghiên cứu tại khoa Chấn thương, tạo hình thẩm mĩ. Luận
văn thạc sĩ của học viên là về tạo hình thẩm mĩ. Học viên đã có báo cáo trên
tạp chí y học thực hành, tạp chí nghiên cứu y học, tạp chí nhãn khoa. Học
viên đã tham gia quá trình viết sách và có tên trên tài liệu nhãn khoa quốc tế.
- Kinh nghiệm thực tế:
Trong quá trình làm việc 7 năm liên tục tại khoa chấn thương và thẩm
mĩ, học viên đã tham gia phẫu thuật cho nhiều bệnh nhân. Năm 2014 học viên
đã tốt nghiệp khóa tạo hình thẩm mĩ do Australia đào tạo. Trong thời gian học
tập và nghiên cứu luận văn Thạc sĩ tại khoa Thẩm mĩ và công tác tại khoa
Chấn thương, học viên đã có cơ hội học hỏi rất nhiều kiến thức và kinh
nghiệm của các thày cô, chuyên gia lĩnh vực tạo hình nhãn khoa và phẫu thuật
tạo hình. Học viên đạt giải nhất Hội thao sáng tạo tuổi trẻ thanh niên thành
phố Hà nội năm 2011. Học viên đã tham gia và có tên trong sách quốc tế.
- Kinh nghiệm về hoạt động xã hội và ngoại khóa:
Học viên tham gia rất nhiều các hoạt động đoàn thể về lĩnh vực chuyên
môn và ngoại khóa. Học viên đã đi khám và điều trị theo đoàn thanh niên
thành phố Hà nội và bệnh viện Mắt Trung ương ở Lạng sơn, Quảng Trị, Điện


Biên, Ninh Bình, Thanh Hóa, Nghệ An. Đi công tác tuyến Yên Bái, Lai Châu,
đi công tác 1816 tại Quảng Ninh.
- Sự hiểu biết về lĩnh vực nghiên cứu và sự chuẩn bị của học viên:
Từ khi là học viên cao học, học viên đã chứng kiến sự trăn trở với lĩnh
vực nghiên cứu của các bác sĩ có kinh nghiệm về nhãn khoa nói chung và tạo
hình, u và giải phẫu bệnh tại bệnh viện mắt trung ương như: Nguyễn Thị Thu
Yên, Phạm Trọng Văn, Nguyễn Quốc Anh, Hoàng Cương, Hoàng Anh
Tuấn,... , các bác sĩ luôn quan tâm đến lĩnh vực này, nghiên cứu áp dụng
phương pháp phẫu thuật, tìm tòi hướng điều trị mang lại kết quả tốt nhất cho

bệnh nhân. Học viên quyết tâm tiến hành nghiên cứu để hỗ trợ cho quá trình
điều trị và chăm sóc bệnh nhân.
VI. Dự kiến làm việc và các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp:
- Đề tài thành công sẽ đóng góp kiến thức, lý luận, quy trình kỹ thuật
mới trong nhãn khoa.
- Đề tài có thể phát triển mở rộng chỉ định, phối hợp với các đề tài
nghiên cứu khác.
VII. Đề xuất người hướng dẫn
1.

Người hướng dẫn I: PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Yên – Nguyên trưởng
khoa Chấn thương – Bệnh viện Mắt Trung Ương.

2.

Người hướng dẫn II: TS. Hoàng Anh Tuấn – Trưởng khoa xét nghiệm
giải phẫu bệnh – Bệnh viện Mắt Trung Ương.


PHẦN II
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu

3

1.1.1. Mống mắt

4

1.1.2. Thể mi 7
1.1.3. Hắc mạc

9

1.2. U hắc tố màng bồ đào

11

1.2.1. U hắc tố ác tính mống mắt 11
1.2.2. U hắc tố thể mi và hắc mạc

11

1.3. Mô bệnh học u hắc tố màng bồ đào

12

1.3.1. Mô bệnh học 12
1.3.2. Sinh học phân tử

15

1.3.3. Sinh lý bệnh 16
1.3.4. Xâm lấn ngọai nhãn 19
1.3.5. Di căn 19

1.3.6. Tiên lượng

20

1.4. Điều trị u hắc tố ác tính hắc mạc trên thế giới

21

1.5. Điều trị u hắc tố hắc mạc ác tính tại Việt Nam

26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu

27

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu27
2.2.1. Loại hình nghiên cứu

27

2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu

27

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu

28


2.3. Cách thức nghiên cứu

28

2.3.1. Khám lâm sàng

28

2.3.2. Hỏi Bệnh

28

2.3.3. Khám bệnh

29

2.3.4. Chẩn đoán giai đoạn khối u

34

2.3.5. Điều trị phẫu thuật 40
2.3.6. Theo dõi đánh giá kết quả điều trị

41

2.3.7. Thu nhập và xử lý số liệu 42
2.3.8. Đạo đức trong nghiên cứu 42

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................43
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

43

3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu điều trị khối u 43
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................44
4.1. Bàn luận về đặc điểm nhóm bệnh nhân theo dõi

44

4.2. Bàn luận về kết quả phẫu thuật 44
KẾ HOẠCH VÀ NƠI THỰC HIỆN ĐỀ TÀI.............................................46
DỰ TRÙ KINH PHÍ......................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các phương pháp điều trị cơ bản u hắc tố ác tính hắc mạc trên thế
giới.................................................................................................24
Bảng 2.1. Các giai đoạn khối u hắc tố màng bồ đào.....................................39


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Cấu trúc nhãn cầu và màng bồ đào..............................................3
Hình 1.2. Giải phẫu mống mắt dưới siêu hiển vi..........................................5
Hình 1.3. Giải phẫu thể mi soi dưới kính siêu hiển vi..................................8
Hình 1.4. Giải phẫu hắc mạc........................................................................10
Hình 1.5. Các xét nghiêm mô bệnh học.......................................................14

Hình 1.6. Mô bệnh học khối u hắc mạc.......................................................15
Hình 1.7. Các dạng u hắc tố hắc mạc..........................................................17
Hình 1.8. Khối u hắc mạc mống mắt...........................................................18
Hình 2.1. U hắc tố hắc mạc không sắc tố.....................................................29
Hình 2.2. Giai đoạn sớm của u xuơng hắc mạc..........................................30
Hình 2.3. U mao mạch hắc mạc và nốt ruồi hắc mạc.................................30
Hình 2.4. Hình ảnh siêu âm khối u hắc tố hắc mạc....................................31
Hình 2.5. Hình ảnh chụp khối u hắc tố hắc mạc huỳnh quang.................32
Hình 2.6. Hình ảnh OCT chụp khối u hắc tố hắc mạc...............................33
Hình 2.7. Hình ảnh CT chụp khối u hắc mạc.............................................34
Hình 2.8. Các bước phẫu thuật........................................................................41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U hắc tố hay u hắc tố ác tính còn được gọi là melanoma. Đây là loại ung
thư phát triển từ các tế bào sắc tố có hắc tố bào. U thường xuất hiện tại da,
nhưng có thể xuất hiện tại mắt, ruột, miệng. Bệnh u hắc tố tại mắt bao gồm
các bộ phận ở ngoài nhãn cầu (kết mạc, cục lệ) và trong nội nhãn (thể mi,
mống mắt và hắc mạc). U hắc tố trong nội nhãn hay còn gọi là u hắc tố màng
bồ đào chiếm tỷ lệ 95% u hắc tố tại mắt. Về mô bệnh học có sự khác biệt giữa
u hắc tố nội nhãn và ngoài nhãn cầu. Trong u hắc tố nội nhãn, u hắc tố mống
mắt, thể mi chỉ chiếm 10%, còn lại chủ yếu là u hắc tố hắc mạc. U hắc tố
mống mắt chủ yếu là lành tính . Do u hắc tố hắc mạc khó làm sinh thiết mà
không gây tổn thương đến thị lực, nên rất khó chẩn đoán xác định từ sớm. Đã
có nhiều nỗ lực trong nghiên cứu, để xác định loại tổn thương hắc mạc nào
nguy hiểm, và cần phải điều trị do quá trình điều trị là rất nặng nề và ảnh
hưởng đến cuộc sống của người bệnh.
Cứ một triệu người ở Mĩ lại có từ 6 đến 7 người bị mắc bệnh u hắc tố hắc

mạc . Khoét bỏ nhãn cầu vẫn là cách điều trị kinh điển. Tuy nhiên, những vấn
đề khó khăn khi đề cập đến việc bỏ mắt, nhiều khi vẫn còn chức năng thị lực đã
đặt ra nhiều thách thức, để phát triển những nghiệm pháp mới, trong cả chẩn
đoán và điều trị. Những phương pháp mới để điều trị bệnh đã được đề xuất và
thực hiện trong thời gian gần đây như: theo dõi, phẫu thuật cắt bỏ khối u qua
đường mổ nhỏ, laser, đặt đĩa phóng xạ, hoặc xạ trị khu trú,và hóa trị. Nghiên
cứu của Hiệp hội Nghiên cứu U hắc tố Nhãn cầu (Collaborative
Ocular Melanoma Study - COMS) đã chỉ ra rằng, kích thước khối u là chỉ số có
giá trị cao nhất quyết định khả năng di căn và sống sót . Với u hắc tố kích
thước nhỏ, tỷ lệ sống sót trong 10 năm là 81,2%, 60% với kích thước trung
bình, và 34,8% với u kích thước to. Trong một nghiên cứu ở Phần lan từ 1962
đến 1981, mặc dù đã khoét bỏ nhãn cầu điều trị bệnh u hắc tố ác tính màng bồ
đào, tỷ lệ tử vong là 61 . Khi đã có yếu tố di căn, thời gian sống sót của bệnh


2

nhân còn ít hơn 7 tháng. Chính vì vây, cần phải phát hiện sớm các tổn thương
ung thư và bắt đầu điều trị trước khi quá trình di căn xảy ra.
Độ chính xác trong chẩn đoán u hắc tố màng bồ đào ác tính đã gia tăng
đáng kể trong những năm gần đây nhờ vào quá trình rút kinh nghiệm, hiểu biết
hơn về các yếu tố rủi ro, và sự tiến bộ trong khoa học kĩ thuật như: siêu âm, mô
bệnh học, y học phân tử. 30 năm trước, nghiên cứu của tạp chí y học quân đội đã
thống kê 20% nhãn cầu bị khoét bỏ không phải là u hắc tố ác tính . Nghiên cứu
từ 1970 – 1980 chỉ ra chẩn đoán nhầm đã giảm từ 12,5% xuống còn 1,4%. Tổ
chức COMS đã thống kê tại 50 trung tâm y tế lớn ở Mĩ và Canada, tỷ lệ chẩn
đoán sai chỉ còn là 0,48%, tỷ lệ này là tốt nhất trong lịch sử .
Năm 1979, Zimmerman và đồng nghiệp công bố khoét bỏ nhãn cầu
trong u hắc tố hắc mạc có thể làm giảm khả năng sống sót . Trong năm đầu
sau phẫu thuật, tỷ lệ tử vong là 1% so với 8% ở năm thứ 2 theo nghiên cứu.

Tỷ lệ quay lại là 1% khi theo dõi 3-5 năm. Tác giả đặt 2 giả thuyết giải thích
vấn đề này: Quá trình phẫu thuật là phát tán các yếu tố gây di căn và sự suy
giảm hệ miễn dịch của bệnh nhân với tác nhân gây bệnh. Chính nghiên cứu
này đã thúc đẩy các nhà khoa học phát triển các kĩ thuật phẫu thuật điều trị
khối u không cần phẫu thuật. Nhưng nghiên cứu của COMS 1998 đã khẳng
định điều trị xạ trị trước khi múc bỏ nhãn cầu không làm gia tăng tỷ lệ sống
sót của khối u hắc tố ác tính kích thước to . Nghiên cứu này giúp khẳng định
thêm cho ý kiến là khối u di căn trước khi khoét bỏ nhãn cầu.
Tại Việt Nam, hiện chưa có đề tài nghiên cứu nào về tổn thương hắc tố
ác tính tại mắt, cũng như đánh giá kết quả điều trị. Trên cơ sở đó, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
và đánh giá kết quả điều trị u hắc tố màng bồ đào” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của u hắc tố màng bồ đào.

2.

Đánh giá kết quả điều trị của kĩ thuật khoét bỏ nhãn cầu điều trị u
hắc tố màng bồ đào.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu
Màng bồ đào là mạng lưới mạch máu dày đặc sắc tố của mắt. Nó nằm
kẹp giữa củng giác mạc ở ngoài và võng mạc ở trong. Màng bồ đào có liên
kết chặt chẽ, gắn với củng mạc tại cựa củng mạc ở phía trước và thị thần

kinh ở phía sau, và nằm giữa điểm thoát ra của bốn tĩnh mạch xoắn. Những
thành phần hợp thành màng bồ đào được mô tả bao gồm: mống mắt, thể mi
và hắc mạc.

Hình 1.1. Cấu trúc nhãn cầu và màng bồ đào
Nguồn T. Barrie
Chức năng quan trọng của màng bồ đào là cung cấp dinh dưỡng cho
mắt, cả khi khỏe mạnh và khi có bệnh. Trong lâm sàng, màng bồ đào phản
ánh những tình trạng bệnh của mạch máu. Viêm màng bồ đào (viêm mống
mắt, viêm thể mi, viêm hắc mạc) phản ánh tác nhân độc hại tại chỗ hoặc toàn
thân. Những thoái hóa của màng bồ đào thường liên quan đến những bệnh


4

mạch máu như xơ cứng động mạch, biến chứng của bệnh tiểu đường, bệnh tự
miễn. Về bản chất, màng bồ đào cung cấp dưỡng chất cho tế bào nón và que
của võng mạc qua mao mạch hắc mạc và cho thể thủy tinh qua thủy dịch. Hơn
nữa, những cơ của mống mắt và thể mi (điều chỉnh co, giãn đồng tử và thay
đổi độ hội tụ của thể thủy tinh) góp phần vào điều chỉnh khúc xạ của mắt. Sự
co của phần dọc cơ thể mi (cơ Brucke) gắn vào phần trước của các sợi vùng
bè, có thể tác động đến dòng chảy của thủy dịch và bệnh glaucoma.
1.1.1. Mống mắt
Mống mắt là thành phần nằm phía trước nhất của màng bồ đào, quy
định màu của mắt. Về cơ bản, mống mắt là một màng mạch cơ, mở ở trung
tâm tạo nên đồng tử. Chức năng của mống mắt liên quan chặt chẽ với cấu trúc
của nó. Hệ thống mạch máu trong nhu mô mống mắt nằm ở ¾ trước của
mống mắt cung cấp dưỡng chất cho bán phần trước của mắt qua việc khuếch
tán qua thủy dịch.
Khi có tình trạng viêm xuất tiết mống mắt sẽ giải phóng ra tiền phòng.

Cơ vòng và cơ giãn của mống mắt quyết định kích thước đồng tử. Mặc dù,
lớp biểu mô sắc tố hoạt động như một màn chắn ánh sáng để ánh sáng chỉ qua
đồng tử tới võng mạc.
Trong thời kỳ phát triển bào thai, mống mắt có hai thành phần. Nguồn
gốc của ¾ trước (nhu mô mống mắt) mống mắt bắt nguồn từ tế bào mào thần
kinh, còn ¼ sau (cơ và biểu mô sắc tố) là từ ngoại bì thần kinh. Cơ vòng và cơ
giãn bắt nguồn từ lá ngoài của ống thị giác nguyên thủy, trong khi lớp biểu
mô sắc tố được bắt nguồn từ lớp trong của ống thị giác. Chính vì vậy, viền
đồng tử trong sự phát triển toàn vẹn của mắt là phần trước nhất của ống thị
giác nguyên thủy.
Về đại thể, mống mắt có hình dạng màn chắn hơi gồ lên, có kích thước
khoảng 12mm đường kính và dầy 0,3 mm, lỗ đồng tử khoảng 3mm trong tình
trạng nghỉ ngơi. Mống mắt dầy nhất ở gần lỗ đồng tử và mỏng nhất ở chân
mống mắt. Vì vậy, sau một chấn thương, xuất huyết xảy ra thường liên quan
đến vết rách ở chân mống mắt. Mật độ sắc tố của mống mắt quy định màu sắc


5

của mắt. Mống mắt màu xanh khi phần nhu mô có ít sắc tố và màu nâu khi có
nhiều sắc tố. Một phần của mống mắt trong một mắt có thể có nhiều sắc tố
(nâu) và phần còn lại của mống mắt có ít sắc tố (xanh). Từ đó, một mắt có thể
có nhiều màu, hoặc một mắt toàn màu xanh và mắt kia toàn màu nâu.
Về vi thể: Mống mắt tạo nên giới hạn sau của góc tiền phòng. Chân
mống mắt mỏng và tiếp nối với dây chằng lược ở mạng lưới bè. Bề mặt của
mống mắt gồ ghề với những nếp nhăn và hốc. Diện đồng tử được giới hạn
giữa nếp gấp cổ mống mắt và viền đồng tử. Phần còn lại của mống mắt gọi là
vùng thể mi. Những tua mống mắt nằm cách lỗ đồng tử khoảng 2mm. Động
mạch vòng chính nằm trong thể mi, nơi mà phần mỏng của mống mắt gắn
vào. Những chấn thương đụng dập nhãn cầu thường xé rách mống mắt tại vị

trí này và gây chảy máu vào tiền phòng.
Mống mắt: 1, cơ vòng đồng tử; 2, Bờ đồng tử;
3, tế bào biểu mô sắc tố

Trung tâm mống mắt: 1, mạch máu mống mắt;
2, cơ mở đồng tử; 3, tế bào biểu mô sắc tố.

Trung tâm mống mắt: 1,lớp thành trước mống
mắt; 2, mạch máu mống mắt; 3, cơ mở đồng
tử; 4, tế bào biểu mô sắc tố.

Hình 1.2. Giải phẫu mống mắt dưới siêu hiển vi
Nguồn Basky


6

Vòng động mạch chính được tạo nên bởi sự tiếp nối của động mạch mi
dài sau và động mạch mi trước, xuất phát từ điểm chính của các cơ trực ngoại
nhãn. Hai nhánh động mạch mi trước đi ra từ điểm dính của các cơ thẳng vào
củng mạc từ vị trí tương ứng vùng ora serrata, ngoại trừ cơ thẳng bên, chỉ cho
ra một nhánh. Chính vì vậy, trong quá trình phẫu tích các cơ ngoại nhãn, cần
cẩn thận không cắt quá ba cơ thẳng để tránh thiếu máu bán phần trước. Các
nhánh phụ của vòng động mạch chính tỏa ra tới vòng động mạch nhỏ ở viền
mống mắt. Những hốc mống mắt có dạng hang nhỏ nằm giữa các mạch máu
dạng nan hoa, và hướng về phía nhu mô. Những nếp nhăn của mống mắt là
những đường tròn đồng tâm với chu vi là vùng thể mi. Những nếp nhăn này
gồ lên khi đồng tử giãn, từ đó cho phép có thể thăm khám bán phần sau. Mặc
dù mống mắt không có màng nội mô phía trước rõ ràng, những sự sắp xếp
không theo thứ tự của lớp nhu mô rất dày đặc đã tạo nên lớp giới hạn trước

của mống mắt. Lớp nhu mô mống mắt đặc trưng bởi có các tế bào sắc tố và tế
bào lùm (clump) nằm rải rác giữa các mạch máu. Thành của các mạch máu
này khá dày, nên không bị ảnh hưởng khi đồng tử giãn hoặc co. Lớp tế bào
nội mô mạch máu dính chặt vào thành mạch, điều này giải thích cho việc rất it
có sự thẩm thấu qua thành mạch của mống mắt bình thường khi chụp mạch.
Những mạch máu che lấp bởi sắc tố của lớp nhu mô trên những người mống
mắt đen, còn trên màu mắt màu xanh thì có thể quan sát được mạch máu trên
kính sinh hiển vi. Lớp cơ vòng của mống mắt là những dải dạng vòng của các
sợi đan xen vào nhau quanh đồng tử được phân bố dây thần kinh từ dây kinh
mi (sợi phó giao cảm). Cơ vòng mống mắt có cấu trúc đặt biệt, nếu một phần
của cơ bị cắt hoặc bị rách thì phần còn lại vẫn có khả năng co hoặc giãn. Cơ
giãn mống mắt, dài, có dạng dải mỏng, phân bố theo hình nan hoa, nằm ngay
phía trước của lớp biểu mô sắc tố. Những sợi cơ giãn mống mắt được phân bố
bởi thần kinh giao cảm và bị kích thích bởi thuốc giãn đồng tử.


7

Lớp biểu mô sắc tố của mống mắt là một lớp tế bào hình trụ dày đặc sắc
tố, nó trải từ mặt sau của viền mống mắt đến thể mi. Lớp sắc tố của lớp này
dày đặc đến nỗi nhân tế vào không thể quan sát được trừ khi lớp mống mắt
này được cắt thật mỏng và tẩy trắng.
1.1.2. Thể mi
Thể mi nằm giữa mống mắt và vùng võng mạc ora serrata. Lớp tế bào
biểu mô không sắc tố (nằm trong cùng) chịu trách nhiệm tiết thủy dịch và có
thể sản xuất ra dịch kính. Cơ thể mi tạo thành phần lớn thể mi. Và nó điều
chỉnh khúc xạ thông qua điều chỉnh Zinn làm co dãn thể thủy tinh. Một số bác
sỹ lâm sàng tin rằng cơ thể mi có thể làm biến đổi dòng chảy ra của thủy dịch
thông qua việc làm căng cựa củng mạc và đè lên vùng bé.
Những rãnh mi là những khe nằm giữa mặt sau mống mắt và mặt trước

của các mỏm mi. Khoảng trống này rất quan trọng trong phẫu thuật thể thủy
tinh, bởi vì nếu lớp bao thể thủy tinh bị rách trong quá trình hút thể thủy tinh,
hoặc túi bao thể thủy tinh quá bé để đặt thể thủy tinh nhân tạo thì phần haptic
của thể thủy tinh nhân tạo có thể đặt vào phần rãnh mi hoặc khâu xuyên củng
mạc qua phần rãnh mi. Theo tuổi, phần rãnh mi ngày càng bé đi, các phẫu
thuật viên cần chú ý điều này.
Lớp biểu mô của cơ thể mi có nguồn gốc từ vùng trung tâm của gai thị
nguyên thủy. Lớp ngoài của gai thị nguyên thủy phát triển thành tế bào sắc tố
biểu mô của thể mi, trong khi lớp trong phát triển thành tế bào biểu mô không
có sắc tố. Lớp cơ thể mi có nguồn gốc từ tế bào mào thần kinh còn các mạch
máu nuôi dưỡng có nguồn gốc từ trung bì.
Cơ thể mi có hình nón, dài 6mm, với phần thân nền tiếp giáp với gốc của
thể mi và góc tiền phòng. Các đỉnh cơ tiếp hợp với hắc mạc và vùng oraserrata.
Cơ thể mi thường được mô tả thành 2 phần: phần trước dài 2mm (pars plicata)
và phần sau dài 4mm (pars plana). Phẫu thuật viên muốn giảm lượng thủy dịch
khi phẫu thuật vào vùng pars plicata nên phẫu tích cách vùng rìa kết giác mạc
từ 2-3mm, và trong phẫu thuật cắt dịch kính đường vào nên từ 3,5-6mm để
tránh tổn thương thể thủy tinh phía trước và võng mạc phía sau.


8

Các cựa thể mi bắt nguồn từ bờ sau của mống mắt và nhô vào hậu
phòng. Cựa thể mi có một lõi mô liên kết mạch máu bao phủ bởi 2 lớp của
biểu mô: mặt trên, không sắc tố, tế bào tiết biểu mô cuboidal và lớp tế bào
biểu mô ở phía dưới. Các tế bào biểu mô sắc tố và không sắc tố sắp xếp ở
đỉnh thể mi. Phần màng đáy của biểu mô sắc tố hướng về nền cơ thể mi, trong
khi phần màng đáy của lớp tế bào biểu mô không sắc tố hướng về phía hậu
phòng có thể thủy tinh và dịch kính. Trong quá trình lưu thông thủy dịch, chất
dinh dưỡng từ các mao mạch trong thể mi đi xuyên qua lớp tế bào nội mô và

màng đáy vào vùng thể mi, hình thành một vòng luân chuyển kín giữa các lớp
tế bào từ không có sắc tố đến có sắc tố. Quá trình hình thành thủy dịch bắt
đầu từ hoạt động “tiết” của lớp tế bào bên trong.
Thể mi: 1, tua thể mi; 2, cơ thể mi; 3,củng mạc; 4,
phía trước góc tiền phòng ; 5, mống mắt; 6, giác
mạc.

Tua thể mi: 1, mao mạch; 2, tế bào biểu mô không
sắc tố; 3, tế bào biểu mô sắc tố.

Các tế bào vùng tua thể mi:1, tế bào không sắc tố; 2,
tế bào sắc tố.

Hình 1.3. Giải phẫu thể mi soi dưới kính siêu hiển vi
Nguồn Basky


9

Các động mạch mi dài sau cung cấp dinh dưỡng cho vùng cơ thể mi.
Cơ thể mi gồm 3 phần: cơ dọc, vòng tròn, và phần cơ xen kẽ. Cơ thể mi nằm
giữa cựa thể mi và củng mạc. Các cơ thể mi bị chi phối bời thần kinh đối giao
cảm, gốc thận kinh trong hạch mi.
Vùng pars plana là một vùng phẳng dài 4mm từ phía sau tiến đến cựa thể
mi. Nó tiếp giáp với võng mạc ngoại vi ở vùng ora serata. Các lớp biểu mô
không sắc tố trải mỏng về phía trước. Các lớp biểu mô sắc tố của pars plana
liên tiếp với lớp biểu mô sắc tố võng mạc.
1.1.3. Hắc mạc
Hắc mạc là lớp mạch máu của mắt, có chứa các mô liên kết, và nằm giữa
võng mạc và củng mạc. Hắc mạc dày nhất ở phía rìa của mắt (0,2 mm), trong

khi ở các khu vực trung tâm thu hẹp khoảng 0,1 mm. Hắc mạc cung cấp oxy
và dinh dưỡng cho các lớp bên ngoài của võng mạc. Cùng với cơ thể mi và
mống mắt, hắc mạc hình thành nên hệ thống màng bồ đào trong mắt. Hắc mạc
có chứa các khoang lớn, có chức năng như hệ thống dẫn lưu bạch huyết của
mắt. Nó có thể thay đổi kích thước, làm thay đổi đáng kể độ dày của hắc mạc.
Hắc mạc chứa các tế bào cơ trơn vô mạch, nhiều nhất là sau vùng hậu cực, khi
co lại có thể gây mỏng hắc mạc, điều đó giúp hắc mạc không bị dày lên khi
các khoang ảo mở rộng. Hắc mạc có hệ thống thần kinh nội tại, chủ yếu nằm
sau võng mạc trung tâm, giúp kiểm soát các tế bào cơ trơn và điều chỉnh
lượng máu chảy. Những tế bào thần kinh nhận kích thích từ thần kinh giao
cảm và phó giao cảm. Hắc mạc có nhiều chức năng: mạch máu hắc mạc là
nguồn cung cấp chính cho võng mạc từ phía ngoài, sự suy giảm tưới máu
võng mạc có thể gây bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD). Hệ mạch
hắc mạc còn có chức năng điều nhiệt võng mạc. Hắc mạc còn chứa tế bào tiết,
có liên quan đến sự điều tiết của hệ mạch máu nhãn cầu và tăng trưởng của
củng mạc. Thay đổi độ dày hắc mạc cũng làm thay đổi độ dày võng mạc. Đã
có những nghiên cứu về sự liên quan của quá trình phát triển hắc mạc đến
bệnh cận thị.


10

Hắc mạc phát triển từ trung mô, và bao quanh bởi 2 khối phát triển từ
não trước vào tháng đầu tiên của phôi thai, 2 khối này sau đó phát triển thành
nhãn cầu. Cùng vào khoảng thời gian đó, tiền chất của hắc tố bào di chuyển
vào màng bồ đào từ tế bào sừng thần kinh. Đến tháng thứ 7 của thai kì các các
tiền chất biệt hóa thành hắc tố bào. Có sự khác biệt về cấu trúc giữa hắc mạc
phát triển từ trung mô và mạch máu võng mạc, biểu mô sắc tố võng mạc, 2 tổ
chức phát triển từ ngoại bì thần kinh. Hắc mạc gồm mạch máu, hắc tố bào,
nguyên bào sợi, tế bào miễn dịch và tổ chức liên kết collagen. Chức năng

chính của hắc mạc là cung cấp oxi và chất dinh dưỡng cho võng mạc phía
ngoài, nuôi dưỡng những vùng võng mạc vô mạch phía trong. Chức năng
khác của hắc mạc là hấp thu ánh sáng, điều nhiệt võng mạc, thay đổi nhãn áp.
Hắc mạc cũng đóng vai trò quan trọng trong việc thoát thủy dịch từ tiền
phòng thông qua màng bồ đào củng mạc .

Lớp trong cùng là màng Bruch với 5 màng cấu tạo 1 cách phức tạp. Phía ngoài cùng là
lớp thượng hắc mạc, đây là 1 khoảng không giữa hắc mạc và củng mạc. Về mô học, hắc
mạc được chia thành 5 lớp: từ trong ra là màng Bruch, khoang mạch máu hắc mạc, 2 lớp
mạch máu khác (Haller và Sattler) và khoang thượng hắc mạc

Hình 1.4. Giải phẫu hắc mạc
Nguồn Basky [10]


11

1.2. U hắc tố màng bồ đào
1.2.1. U hắc tố ác tính mống mắt
U hắc tố ác tính của mống mắt rất hiếm, chiếm khoảng 3-12% của u
hắc tố ác tính màng bồ đào. U hắc tố mống mắt có tiên lương tốt hơn rất
nhiều so với u hắc tố thể mi hay hắc mạc. U thường lành tính, tỷ lệ di căn
thấp, mới chỉ có 37 ca được báo cáo trong lịch sử là có di căn với nguyên
nhân là u hắc tố mống mắt . Theo một nghiên cứu trên 189 bệnh nhân đã
chỉ ra hầu hết các khối u mống mắt đều phát triển lành tính, theo dạng một
nốt ruồi tiến triển, thậm chí khi khối u có to lên chèn ép vào vùng bè và
chạm vào giác mạc. Có thể làm sinh thiết khối u bằng kim, tuy nhiên với
khối u nhỏ nó không giúep chẩn đoán phân biệt với nốt ruồi, mà chỉ giúp
chẩn đoán phân biệt giữa u hắc tố mống mắt to và u di căn từ nơi khác đến.
Điều trị u mống mắt theo dõi là chính. Nạo vét mắt trong u hắc tố mống

mắt có thể cân nhắc khi u quá to dẫn đến xuất ngoại hoặc gây tăng nhãn áp.
Nên phẫu thuật cắt bỏ khối u tại chỗ nếu có thể và chỉ nên phẫu thuật trên
những mắt không còn thị lực .
1.2.2. U hắc tố thể mi và hắc mạc
Trái ngược với u hắc tố mống mắt, u hắc tố thể mi và hắc mạc thật sự là
yếu tố nguy cơ rất cao ảnh hưởng đến cuộc sống. Chính vị trí của khối u,
thường là ở vùng xích đạo hay đáy mắt làm quá trình chẩn đoán và điều trị
thường thêm khó khăn. Phần lớn u hắc tố màng bồ đào phát triển ở vùng hắc
mạc. Các triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vị trí của khối u, các khối u phần
đáy mắt thường gây ra các triệu chứng sớm. Khi đó có thể chẩn đoán dựa vào
soi đáy mắt bằng đèn sinh hiển vi. Tỷ lệ sai số trong chẩn đoán theo nghiên
cứu chỉ là 0,48% . U hắc tố hắc mạc thể dẹt hiếm gặp, thường phát triển âm ỉ
to dần dọc theo màng bồ đào. Chẩn đoán lâm sàng u hắc mạc thể dẹt là rất
khó và thường muộn, nên u loại này thường có tiên lượng xấu.


12

Sự phát triển của u hắc mạc hắc tố theo 3 hướng. Xuất ngoại ra ngoài
(xuyên qua củng mạc), vào trong (xuyên qua màng Bruch vào buồng dịch
kính) và đi trong màng bồ đào. U xuất ngoại thường chạy theo những mạch
máu xuyên qua củng mạc. U xuất ngoại ra ngoài củng mạc gặp trong khoảng
3,8% hay 40% tùy theo nghiên cứu . Khi màng Bruch bị vỡ, khối u thường
phát triển vào bên trong nhãn cầu. Khối u phát triển qua khe vỡ tạo nên tổn
thương hình nấm, vì màng Bruch cứng tạo nên nút thắt cổ chai khiến mạch
máu khối u và khối u bị cản trở.
1.3. Mô bệnh học u hắc tố màng bồ đào
1.3.1. Mô bệnh học
U hắc tố ác tính màng bồ đào có nhiều loại tế bào. Từ năm 1931,
Callendar đã phát triển phân loại khối u, theo 3 loại tế bào :

- Loại 1: tế bào hình thoi loại A, các tế bào trục hình thẳng mỏng, có
chứa các hạt nhân hình thoi, thường thể hiện một vệt dọc (Hình 2a).
- Loại 2: tế bào hình thoi loại B là những tế bào trục dày hơn một chút
với các hạt nhân hình trứng lớn hơn và dễ thấy (hình 2b). Các khối u tế bào
hình thoi có xu hướng phát triển theo kiểu gắn kết nhỏ gọn, và thường có một
khối dày đặc của các sợi reticulin.
- Loại 3: Các tế bào biểu mô, to lớn hơn tế bào hình thoi nhiều, đa diện.
Những tế bào này phát triển ít liên kết chặt chẽ hơn so với tế bào hình thoi và
không được bao quanh bởi một mạng lưới các reticulin.
U hắc tố các loại tế bào hỗn hợp gồm một hỗn hợp của các tế bào biểu
mô và hình thoi. Sau đó một loại khác, khối u ác tính "hoại tử" đã được giới
thiệu. Ngoài ra các tế bào biểu mô nhỏ và loại tế bào lipid lớn có hoặc không
chứa glycogen được công nhận. Cách phân loại cũ của Callendar đã không
còn đúng.


13

McLean đề xuất một sửa đổi của việc phân loại, thành 3 loại mới: tế bào
hình thoi, tế bào trung gian và tế bào biểu mô . Phân loại này hiện đang áp
dụng rộng rãi. Họ phát hiện ra tất cả các u hắc tố có chứa tế bào biểu mô có
hơn 50% khả năng di căn, nhưng khi với tế bào biểu mô còn nhỏ tiên lượng là
tốt hơn. Tế bào biểu mô đơn thuần chỉ xuất hiện trong khoảng 3% số ca.
Tuy nhiên, theo các nhà nghiên cứu hiện nay. Tiên lượng của bệnh nhân
không chỉ phụ thuộc vào loại tế bào u nào mà còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố
khác ví dụ như: vị trí khối u, kích thước khối u, có hay không có tình trạng
xuất ngoại của khối u.
Các khối u ở bán phần trước có tiên lượng tốt hơn so với các khối u ở
bán phần sau của nhãn cầu. Tỷ lệ sống sót dựa trên kích thước khối u và sự
xuất hiện của tế bào biểu mô được tính như sau: kích thước khối u nhỏ hơn

12mm và có ít hơn 2 tế bào biểu mô trên một trường soi siêu hiển vi sẽ có tiên
lượng tốt . Nghiên cứu mới chỉ ra rằng, nếu khối u đã hình thành một hệ mạch
kín, với ít nhất 3 lớp thành mạch áp vào nhau sẽ có tiên lượng rất xấu đối với
khả năng sống sót, tỷ lệ di căn cao .
Trong một số trường hợp, khối u bị hoại tử, không thể làm mô bệnh hoc,
các nhà miễn dịch học đề xuất có thể dùng xét nghiệm protein Heat Shock 27
(HSP-27) để chẩn đoán bệnh.
Các tế bào phân bào được đếm trong mỗi 40 trường của siêu hiển vi được
nhuộm H&E (1 trường thông thường tương đương khoảng 0,15 – 0,19 mm 2).
Đây là một xét nghiệm quan trọng, các nhà nghiên cứu goi xét nghiệm này là
đếm “điểm nóng”. Nếu số lượng tế bào phân bào càng cao thì nguy cơ tử
vong càng cao và ngược lại.
Đo độ dài trung bình của 10 nhân tế bào lớn nhất cũng giúp chẩn đoán
khả năng sống sót. Sau nhuộm bạc tế bào u, lấy trường soi 5mm tính từ trung


14

tâm khối u ta tính độ dài trung bình 10 nhân tế bào lớn nhất. Chỉ số càng cao
thì nguy cơ tử vong càng lớn .
Một số nghiệm pháp khác có thể dùng như sử dụng Ser-10 (được biết
đến như PHH3) .

A

B

A. Đo độ dài trung bình của nhân tế bào lớn nhất
B. Đếm nhân tế bào phân bào
Hình 1.5. Các xét nghiêm mô bệnh học

Nguồn Kivela
Có nhiều ma trận mạng lưới ngọai mạch có thể di căn khối u. Cách tốt
nhất để đánh giá là sử dụng thuốc nhuộm periodic-acid (PAS) không cần đếm
số lượng tế bào. Dấu hiệu đặc trưng là “vòng khép kín” của hệ mạch máu
khối u, khi có dấu hiệu này, tiên lượng bệnh tình thường tiến triển nặng lên, tỷ
lệ di căn cao .