THỰC TRẠNG rối LOẠN GIẤC NGỦ và các yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN VIÊM cột SỐNG DÍNH KHỚP

`BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ NGỌC

THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN
VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ NGỌC

THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN
VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Chuyên ngành

: Nội khoa

Mã số

: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thị Phương Thuỷ


HÀ NỘI - 2019
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

: American College of Rheumatology
(Hội thấp khớp học Hoa Kỳ)

ASAS

: The Assessment of Spondyloathritis international Society
(Hội đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế)

ASDAS

: The Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score
(Điểm hoạt động bệnh Viêm cột sống dính khớp)

BASDAI

: The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
(Chỉ số hoạt động bệnh ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)

BASFI

: The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
(Chỉ số đánh giá chức năng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)

BASMI

: The Bath Alkylosing Spondylitis Metrology Index
(Chỉ số đo lường vận động cột sống ở bệnh nhân viêm cột sống
dính khớp)

BAS-G

: The Bath Ankylosing Spondylitis Global Score
(Chỉ số toàn cầu ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)

CLGN

: Chất lượng giấc ngủ

CRPhs

: High sensitivity C-reactive protein
(Protein phản ứng C siêu nhạy)

DMARDs

: Disease Modifying Anti – Rheumatic Drugs
(Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm)

EEG

: Electroencephalogram (điện não đồ)

EOG

: Electrooculographic (điện nhãn đồ)

EMG

: Electromyographic (điện cơ đồ)

EULAR

: European League Against Rheumatism
(Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu)

GH

: Growth hormone (hormon tăng trưởng)

HAS

: Haute Autorité de santé (Cơ quan y tế cao cấp)

HLA-B27

: Human leukicyte antigen B27
(Kháng nguyên bạch cầu người B27)

ICSD

: The International Classification of Sleep Disorders
(phân loại quốc tế rối loạn giấc ngủ)

IL

: Interleukin

ISI

: The Insomnia Severity Index
(Chỉ số mức độ nghiêm trọng của giấc ngủ)

MHC

: Major Histocompatibility Complex (Phức hợp hoà hợp mô)

MRI

: Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

NK

: Natural killer cell (Tế bào diệt tự nhiên)

NREM

: Non-rapid eye movement (Vận động nhãn cầu chậm)

PSQI

: The Pittsburgh Sleep Quality Index
(Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh)

REM

: Rapid eye movement (Vận động nhãn cầu nhanh)

RLGN

: Rối loạn giấc ngủ

SAA

: Spondylitis Association of America

SAIDs

: Non Steroid Anti Inflammation Drugs
(Thuốc chống viêm không steriod)

SPARTAN : Spondyloarthritis Research and Treatment Network
TGFb

: Transforming growth factor beta
(Yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta)

TNF-α

: Tumor Necrosis factor Alpha (yếu tố hoại tử u alpha)

VAS

: Visual analogue Score (Thang điểm tương tự trực quan)

VCSDK

: Viêm cột sống dính khớp

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh khớp viêm

mạn tính, chưa rõ nguyên nhân, thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết
thanh âm tính. Tổn thương cơ bản của bệnh: lúc đầu là xơ teo, sau đó là
calci hoá dây chằng, bao khớp, có huỷ sụn khớp [1]. Biểu hiện lâm sàng
của bệnh là đau các khớp cột sống và ngoại vi dai dẳng, tăng dần, kèm
theo hạn chế vận động, cứng khớp buổi sáng. Các tổn thương thường
sớm, dễ gây tàn phế do dính khớp, biến dạng khớp, teo cơ, gây ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VCSDK. Hiện nay, điều
trị VCSDK bên cạnh điều trị nội khoa, vật lí trị liệu, phục hồi chức năng,
chế độ tập luyện và bảo vệ các tư thế của khớp và cột sống, thay đổi lối
sống đóng vai trò quan trọng.
Rối loạn giấc ngủ là một vấn đề thường gặp ở các bệnh nhân viêm
khớp mạn tính nói chung và bệnh nhân VCSDK nói. Trong các nghiên
cứu gần đây tỉ lệ rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân VCSDK lên tới 58-68%
[2], [3], [4]. Khi đánh giá giấc ngủ, có sự khác biệt đáng kể về chất
lượng giấc ngủ chủ quan, thời gian ngủ, rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân
VCSDK so với người khoẻ mạnh và ở bệnh nhân VCSDK hoạt động so
với bệnh nhân VCSDK không hoạt động [5]. Một nghiên cứu gần đây
chỉ ra rằng ngủ kém hoặc ngủ không hiệu quả ở bệnh nhân VCSDK có
thể làm nặng thêm mức độ hoạt động của bệnh, mệt mỏi, trầm cảm, và
ảnh hưởng chất lượng cuộc sống [6]. Mặt khác rối loạn giấc ngủ còn liên
quan đến hoạt động tình dục ở nam giới mắc bệnh VCSDK, gây rối loạn
cương dương [7]. Chất lượng giấc ngủ kém có sự liên quan rõ ràng đến


8

thời gian trì hoãn chẩn đoán lâu hơn, BASDAI, BASFI cao hơn và điểm
BAS-G, mức độ đau cao [8], và nhiều nguyên nhân khác.
Hiện nay, các xét nghiệm để chẩn đoán RLGN gồm: kỹ thuật đa ký
giấc ngủ, kỹ thuật đa ký hô hấp, thử nghiệm độ trễ nhiều giấc ngủ, thử

nghiệm duy trì độ tỉnh táo, chỉ số mức độ nghiêm trọng của mất ngủ
(ISI), chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI). Trong
đó kỹ thuật đa ký giấc ngủ được coi là tiêu chẩn vàng để
chẩn đoán RLGN. Tuy nhiên, tại Việt Nam, trong thực hành
lâm sàng, để đánh giá RLGN, các bác sĩ lâm sàng dùng
chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh. Chỉ số này có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao, dễ sử dụng, không cần trang
thiết bị cầu kì, mối tương quan giữa PSQI và kỹ thuật đa
ký giấc ngủ cao [9]. Chỉ số PSQI cũng đã được dịch và sử
dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về rối loạn giấc ngủ ở bệnh
nhân VCSDK và các yếu tố liên quan nhằm cải thiện giấc ngủ cho bệnh
nhân.Vì thế chúng tôi tiến hành “Thực trạng rối loạn giấc ngủ và các
yếu tố liên quan ở bệnh nhân Viêm cột sống dính khớp” với 2 mục tiêu
chính sau:
1.

Khảo sát rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân Viêm cột sống dính khớp.

2.

Nhận xét các yếu tố liên quan đến rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân
Viêm cột sống dính khớp.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

1.1.1. Đại cương về bệnh Viêm cột sống dính khớp.
Nhóm bệnh lí cột sống huyết thanh âm tính gồm một số bệnh được đặc
trưng bởi sự kết hợp giữa hội chứng cùng chậu – cột sống, hội chứng bám tận,
và hội chứng ngoài khớp ở các mức độ khác nhau. Tổn thương cơ bản của
nhóm bệnh này là tổn thương viêm, calci hoá tại gân và dây chằng trên
xương. Có một số tổn thương định khu ở các nội tạng như mắt, da, van động
mạch chủ [1].
Các bệnh thuộc nhóm này gồm có:
•

Viêm cột sống dính khớp

•

Viêm khớp tự phát thiếu niên thể VCSDK

•

Viêm khớp phản ứng – Hội chứng Reiter

•

Thấp khớp vảy nến

•

Bệnh lý viêm ruột mạn tính (Viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn…)

Trong đó bệnh VCSDK là bệnh thường hay gặp nhất trong nhóm.
Trên thế giới, tỉ lệ bệnh VCSDK thường là từ 0,1 – 1,4%. Tuy nhiên tỉ lệ
mắc của từng vùng trên thế giới rất khác nhau: VCSDK phổ biến hơn ở Bắc
Mỹ với tỉ lệ 0,319%, châu Âu với tỉ lệ 0,238%, và châu Á với tỉ lệ 0,167% so
với châu Mỹ Latinh 0,102%, châu Phi 0,074. Tỷ lệ giới tính trung bình là nam
: nữ là 3,4:1 [10].


10

Ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh lí cột sống ở miền Bắc là 0,28% [11], bệnh gặp
nhiều ở nam giới (90%), trẻ dưới 30 tuổi (90%) [1].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Có nhiều giả thiết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh
VCSDK. Nhiều tác giả ủng hộ cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis,
Yersina hoặc Salmonella...), trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của kháng
nguyên bạch cầu người HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh
trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính) dẫn đến khởi phát bệnh
VCSDK [1].
1.1.2.1. Vai trò của HLA-B27
HLA-B27 là một trong những phân tử bề mặt lớp I của HLA được mã hoá
trong locus B của phức hợp hoà hợp mô (MHC) trên nhánh ngắn của nhiễm sắc
thể 6 [12]. Ở Việt Nam, tỉ lệ HLA-B27 ở bệnh nhân VCSDK là 87 % trong khi tỉ
lệ này ở người bình thường là 4% [13]. Ở bệnh nhân VCSDK, tuổi khởi phát, giới
tính và lịch sử gia đình, mức độ hoạt động của bệnh bị ảnh hưởng bởi HLA – B27.
Thực tế những bệnh nhân VCSDK với HLA – B27 phổ biến hơn ở nam giới trẻ
tuổi, có tiền sử gia đình bị VCSDK [14].
Vai trò chính xác của HLA-B27 trong sinh bệnh học của VCSDK vẫn
chưa rõ ràng. Một số giả thuyết đã được đưa ra để giải thích vấn đề này, bao
gồm [14], [15], [16], [17]:

-

Giả thuyết các peptid gây viêm khớp
Sự gấp nếp bất thường của chuỗi nặng HLA-B27 tạo các homodimers trên bề

-

mặt tế bào.
Sai sót trong gấp nếp của HLA-B27 dẫn đến sự tích luỹ các HLA-B27 bất
thường trong mạng lưới nội chất, tạo phản ứng viêm.
- Giả thuyết về sự sống sót của vi khuẩn nội bào do sự suy giảm khả năng
loại bỏ tác nhân gây bệnh nội bào ở các cá nhân có HLA-B27 dương tính
1.1.2.2.Vai trò của nhiễm khuẩn trong bệnh sinh VCSDK


11

Như đã đề cập ở trên, khi nghiên cứu về sinh lí bệnh VCSDK, nhiễm
khuẩn được nhắc đến như là một yếu tố thúc đẩy khởi phát bệnh, đặc biệt trên
những bệnh nhân dương tính với HLA-B27. Bằng chứng về vai trò của nhiễm
khuẩn được thể hiện qua các nghiên cứu trên động vật: chuột biến đổi gen
HLA-B27 không khởi phát bệnh VCSDK khi được nuôi cấy trong môi trường
không có mầm bệnh, tuy nhiên viêm khớp sẽ phát triển khi đưa các vi khuẩn vào
môi trường này [18]. Nghiên cứu trên bệnh nhân VCSD cho thấy 56% bệnh
nhân bị nhiễm trùng, gồm nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm trùng tiết niệu,
nhiễm trùng đường tiêu hoá. Hơn nữa, bệnh nhân dương tính với HLA-B27 có tỉ
lệ nhiễm trùng cao hơn và viêm ruột là nhiễm trùng phổ biến nhất [19].
Một số loại vi khuẩn đã được nghiên cứu là có vai trò trong bệnh VCSDK
là: Klebsiella pneumonia [20], [21], Bacteroides vulgatus [22], vi khuẩn đường
ruột như Shigella, Salmonella, Campylobacter [23], [24], [25], [26].

1.1.2.3. Vai trò của các cytokin


IL-17, IL-23
IL-23 là một cytokine thuộc họ IL-12. Dưới ảnh hưởng của IL-6 và
TGFb, IL-23 kết hợp với thụ thể IL-23R trên tế bào Th17, duy trì định hướng
của các tế bào T CD4, Th-17 sản xuất IL-17.
IL-17 do tế bào Th17 tiết ra, ngoài ra còn là sản phầm của tế bào diệt tự
nhiên (NK), tế bào mast, bạch cầu trung tính. IL-17 tham gia vào phản ứng
viêm qua việc là trung gian giải phóng IL-6, IL-8, TNF [15]. Trong VCSDK,
nồng độ tế bào Th17 và nồng độ IL-17 trong huyết thanh tăng cao đáng kể so
với nhóm khoẻ mạnh [27], [28], [29], [30], và khi được điều trị bằng liệu
pháp chống TNFα thì IL-17 giảm đáng kể ở người đáp ứng điều trị, tăng đáng
kể ở người không đáp ứng điều trị [31].



TNF –α
Yếu tố hoại tử u alpha (TNF –α) là một cytokin đóng vai trò quan trọng


12

của hệ thống miễn dịch tự nhiên. TNF-α được sản xuất bởi các tế bào miễn
dịch hoặc không có chức năng miễn dịch (đại thực bào, NK, lympho T) hoạt
hoá đáp ứng với vi khuẩn, đặc biệt là lipopolysaccharide của vi khuẩn Gram
âm. Đây là chất trung gian có vai trò quan trọng trong viêm cấp tính, tham gia
vào quá trình sinh sản và trưởng thành của mô lympho, duy trì sự chết chương
trình của tế bào diễn ra bình thường, điều hoà một số phản ứng bảo vệ của cơ
thể đối với một số loại vi khuẩn.

Cytokin này có mặt với nồng độ cao hơn ở những bệnh nhân VCSDK,
viêm khớp dạng thấp. Vai trò quan trọng của TNF-α trong bệnh VCSDK đã
được chứng minh qua sự thành công trong liệu pháp điều trị thuốc chống
TNF-α [32], [33]. Các nghiên cứu cho thấy các thuốc chống TNF-α như
infliximab, etanercept và adalimumad có hiệu quả cao trong kiểm soát viêm
và cải thiện triệu chứng lâm sàng trong VCSDK [34], [35], [36].
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng


Triệu chứng tại khớp ngoại vi và cột sống
Bệnh biểu hiện bằng các đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mãn tính.
Khoảng 2/3 các trường hợp bắt đầu từ đau vùng mông, thắt lưng, đôi khi
có cả dây thần kinh hông to. Tuy nhiên các triệu chứng sớm ở bệnh nhân
người Việt Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gối [1].
Triệu chứng ở cột sống biểu hiện sớm nhất ở cột sống thắt lưng, tiếp đó
là cột sống ngực, cuối cùng là cột sống cổ.
Dấu hiệu cơ năng chính là đau kiểu viêm, đau nửa đêm về sáng kèm
triệu chứng cứng khớp buổi sáng. Đau dai dẳng, âm ỉ, thường kéo dài trên 3
tháng, cải thiện sau khi cho bệnh nhân luyện tập và dùng thuốc chống viêm
không steroid.


13

Về triệu chứng thực thể, bệnh nhân hạn chế vận động mọi động tác của
cột sống, trong đó rõ và sớm nhất là động tác cúi. Chỉ số Schober giảm, tăng
khoảng cách tay đất, tăng khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩm tường,
giảm độ giãn lồng ngực. Giai đoạn cuối bệnh nhân hạn chế vận động mọi
động tác, biến dạng toàn bộ cột sống.

Dù có tên là viêm cột sống dính khớp nhưng các bệnh nhân Việt Nam
thường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại vi. Vị trí tổn thương thường là các
khớp ở chi dưới. Biểu hiện là viêm cả 2 bên, sung đau, ít nóng đỏ, kèm theo
tràn dịch. Cuối cùng các khớp thường bị biến dạng ở tư thế gấp.


Triệu chứng ngoài khớp
Theo thời gian mắc bệnh, các triệu chứng ngoài khớp càng ngày càng
tăng lên. Ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 10 năm, 70% bệnh
nhân không gặp triệu chứng ngoài khớp nào lúc ban đầu, trong khi chỉ có
39% số bệnh nhân vẫn không mắc triệu chứng ngoài khớp sau 20 năm bị bệnh
[37]. Các triệu chứng ngoài khớp hay gặp ở bệnh nhân VCSDK là:

•

Hội chứng bám tận (hội chứng viêm các điểm bám gân): thường gặp viêm điểm
bám tận của gân Achilles hoặc viêm cân gan chân gây triệu chứng đau gót.

•

Tổn thương mắt: khoảng 25% (5-33% trường hợp tuỳ nghiên cứu). Viêm
mống mắt gặp ở 58% số bệnh nhân có kháng nguyên HLA-B27 dù có mắc
bệnh VCSDK hay không [1].

•

Tổn thương tim: gồm rối loạn dẫn truyền, tổn thương van tim, rối loạn co bóp
cơ tim thì tâm thu, suy tim, viêm màng ngoài tim…
Ngoài ra còn có các tổn thương vảy nến, viêm ruột, bệnh lý phổi, rối
loạn chức năng thận…

1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng



Chẩn đoán hình ảnh

-

Chẩn đoán hình ảnh khớp cùng chậu:


14

•

X-quang quy ước khớp cùng chậu
Phân loại tổn thương khớp cùng chậu thường được sử dụng trên lâm
sàng là phân loại của Forestier với 4 giai đoạn như sau [1]:
Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu, biểu hiện bằng hình ảnh
khớp cùng chậu dường như rộng ra (rộng và mờ khe khớp cùng chậu).
Giai đoạn 2: bờ khớp không đều, có một số hình ảnh bào mòn ở cả hai
diện khớp ("hình ảnh tem thư").
Giai đoạn 3: đặc xương dưới sụn 2 bên, dính khớp một phần.
Giai đoạn 4: dính toàn bộ khớp cùng chậu.
Viêm khớp cùng chậu hai bên và ít nhất ở giai đoạn 3 mới có giá trị chẩn
đoán VCSDK.

•

Chụp cộng hưởng từ (MRI) khớp cùng chậu: Phù tuỷ xương dưới tại khớp

cùng chậu, hình ảnh bào mòn tại hai bờ của khớp cùng chậu
MRI đã được chứng minh là tình trạng viêm hoạt động thực ra đã xuất
hiện ở khớp cùng chậu và/hoặc khớp cột sống trước khi có những thay đổi có
thể phát hiện trên X quang. Như vậy khi bệnh nhân có biểu hiện trên X quang
thì đã là giai đoạn muộn, và ASAS khuyến cáo chụp MRI khung chậu hoặc
cột sống để chẩn đoán sớm VCSDK.

-

Chẩn đoán hình ảnh X-quang cột sống
Hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên: cột sống hình cây tre. Ở
giai đoạn muộn có thể xuất hiện hình ảnh đường ray tàu hỏa do xơ hóa dây
chằng liên gai. Ngoài ra, hiếm gặp hơn có thể thấy hình ảnh cầu xương ở phía
trước (thể romanus) trên phim chụp cột sống nghiêng.

-

X-quang khớp tổn thương


15

Khớp tổn thương thường là khớp hang, gối, cổ chân… Các khớp này có
thể có: hẹp khe khớp, hiếm khi có hình ảnh bào mòn xương. Tại khớp háng
đôi khi có hình ảnh xơ hoá bao khớp biểu hiện bởi các dải xơ hình dẻ quạt.
-

Đo mật độ xương: phát hiện tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương ở bệnh
nhân VCSDK, kể cả bệnh nhân trẻ tuổi.



Xét nghiệm máu

-

Xét nghiệm máu lắng tăng trong đợt tiến triển của bệnh. Tuy nhiên trong một
số trường hợp bình thường, nhất là trong giai đoạn đầu của bệnh.

-

Xét nghiệm đánh giá sự có mặt của HLA-B27 trong huyết thanh: 90% số bệnh
nhân dương tính. Theo khuyến cáo của (2009) và ASAS (2011) thì HLA-B27
được xem là xét nghiệm quan trọng thứ 2 sau viêm khớp cùng chậu trong chẩn
đoán VCSDK và nó rất có ý nghĩa trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ.

-

Khảo sát các cytokin trong máu thấy tăng TNF-α, IL-6, IL-1...


16

1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK theo ASAS [38].
Đau lưng mạn tính (>3 tháng)
Khởi phát < 45 tuổi

Viêm khớp cùng chậu qua
hình ảnh học

+ ≥ 1 đặc tính SpA

HLA-B27
+
≥ 2 đặc tính SpA

Hoặcặc

Đặc tính SpA
Đau lưng kiểu viêm
Viêm khớp
Viêm điểm bám gân
Viêm màng bồ đào
Viêm ngón tay
Vảy nến
Bệnh Crohn/ Viêm đại tràng xuất huyết
Đáp ứng tốt với NSAIDs
Tiền căn gia đình SpA
HLA-B27
Tăng CRP

Bệnh nhân chỉ bị triệu chứng ở ngoại biên

Viêm khớp hoặc điểm bám gân hoặc ngón tay

•
•
•
•
•

•

≥ 1 Đặc tính SpA
Viêm màng bồ đào
Vảy nến
Bệnh Crohn/ Viêm đại
tràng chảy máu
Nhiễm trùng
HLA-B27
Viêm khớp cùng chậu
qua hình ảnh học

Hoặcặc

•
•
•
•
•

≥2 Đặc tính SpA
Viêm khớp
Viêm điểm bám gân
Viêm ngón tay
Đau lưng kiểu viêm
Tiền căn gia đình SpA


17

1.1.5. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK
Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK gồm:
BASDAI, ASDAS


Chỉ số BASDAI (the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
Chỉ số BASDAI được sử dụng rộng rãi trên thế giới để đánh giá mức độ hoạt
động bệnh [39]. Điểm của chỉ số BASDAI từ 0 đến 10 điểm, khi BASDAI ≥ 4
điểm, bệnh được gọi là đang trong giai đoạn hoạt động.

 Thang điểm ASDAS (The Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)

[40]:
Thang điểm ASDAS là một chỉ số tổng hợp để đánh giá mức độ hoạt
động trong bệnh VCSDK. So với thang điểm BASDAI truyền thống thì
ASDAS phản ánh cả quan điểm của bệnh nhân và bác sĩ cũng như các chỉ
điểm khách quan về viêm, có điểm cắt để xác nhận và cải thiện tình trạng. Vì
vậy có thể thích hợp hơn trong thực hành lâm sàng.
Đánh giá điểm ASDAS:
ASDAS <1,3: Bệnh không hoạt động
1.3≤ ASDAS < 2.1: Mức độ hoạt động bệnh vừa
2,1≤ ASDAS <3,5: Mức độ hoạt động bệnh cao
ASDAS ≥ 3,5: Mức độ hoạt động bệnh rất cao
1.1.6. Điều trị
1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị [1]
- Điều trị lâu dài, kiểm soát quá trình viêm và đau khớp.


18

- Kết hợp vật lí trị liệu, phục hồi chức năng, chế độ luyện tập và bảo vệ
tư thế các khớp và cột sống, thay đổi lối sống.
1.1.6.2. Điều trị nội khoa
 Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

Theo khuyến cáo của ASAS-EULAR 2016 [41], những bệnh nhân đau
và cứng khớp nên lựa chọn NSAIDs như thuốc đầu tiên với liều tối đa, chấp
nhận rủi ro và lợi ích có thể đem lại. NSAIDs có tác dụng giảm nhanh triệu
chứng đau cho bệnh nhân.
Mọi NSAIDs đều có chỉ định, không có bằng chứng cho thấy có một loại
thuốc nào có hiệu quả hơn thuốc khác [42].Song để giảm tác dụng phụ nên
chọn nhóm ức chế chọn lọc COX -2 và thuốc có thời gian bán thải kéo dài để
tránh đau vào ban đêm. Tuy nhiên cho đến nay NSAIDs vẫn được coi là nhóm
thuốc điều trị triệu chứng vì chưa có bằng chứng khẳng định NSAIDs có thể
làm thay đổi tiến triển tự nhiên của bệnh, tổn thương cấu trúc vẫn có thể tiếp
tục xảy ra mặc dù đã cải thiện về mặt triệu chứng [41]. Hơn nữa sau khi
ngừng thuốc các triệu chứng viêm khớp có thể nhanh chóng quay trở lại.
Về thời gian dùng thuốc, hiện tại chưa có khuyến cáo cụ thể nào về thời
gian dùng thuốc trong điều trị bệnh. Theo ASAS – EULAR 2016, nếu bệnh
nhân có đáp ứng tốt và có các triệu chứng khác thì việc sử dụng NSAIDs liên
tục cũng được ưu tiên. Nếu các triệu chứng tái phát sau khi ngừng hoặc giảm
liều NSAIDs thì cũng nên sử dụng liên tục. Tuy nhiên khuyến nghị cũng chỉ
ra rằng không nên sử dụng NSAIDs ở bệnh nhân không có triệu chứng [41].
Thuốc gây tác dụng không mong muốn trên nhiều cơ quan, hay gặp nhất
là hệ tiêu hóa (viêm, loét dạ dày – tá tràng, xuất huyết tiêu hóa), ngoài ra còn


19

gây viêm thận kẽ, làm nặng thêm các bệnh tim mạch như tăng huyết áp, thiếu

máu cơ tim. Hiệu quả điều trị của thuốc thường đạt được tối đa sau 2 tuần
điều trị vì vậy sau 2 tuần dấu hiệu và triệu chứng bệnh không giảm thì nên
thay đổi sang một thuốc khác cùng nhóm. Khi thất bại điều trị với hai loại
thuốc NSAIDs nên tìm một chiến lược điều trị khác.
 Thuốc giảm đau

Chỉ định nhóm này khi nhóm NSAIDs không đủ để kiểm soát triệu
chứng đau. Việc sử dụng phải tuỳ theo mức độ đau của bệnh nhân và tuân
theo phác đồ bậc thang của WHO. Đối với VCSDK thường sử dụng thuốc
giảm đau bậc 1 hoặc bậc 2.
 Các thuốc điều trị cơ bản
•

Thuốc chống thấp tác dụng chậm (DMARDs)
Các thuốc DMARDs được sử dụng trong VCSDK thể ngoại vi đơn
thuần. Có nhiều bằng chứng cho thấy các thuốc DMARDs không có hiệu quả
đối với các triệu chứng trục [43], [44], [45]. Vì thế DMARDs không phải là
lựa chọn đầu tay với các trường hợp VCSDK thể trục hoặc thể hỗn hợp.
Sulfasalizine có thể được cân nhắc điều trị cho bệnh nhân có tổn
thương khớp ngoại vi. Sulfasalazine được chỉ định với liều 2-3 gam/ngày
trong 4 đến 6 tháng. Sulfasalizine còn được dùng để phòng ngừa các đợt
viêm cấp của viêm màng bồ đào trước kết hợp với các bệnh lý cột sống. Tác
dụng phụ thường gặp là rối loạn tiêu hoá, tăng men gan.


20

Hiệu quả điều trị của Methotrexat trong VCSDK vẫn chưa được chứng
minh. Trong thực hành lâm sàng Methotrexat liều nhỏ 7,5 – 15 mg/tuần có chỉ
định với thể tổn thương khớp ngoại vi khi không dung nạp với sulfasalazine.

•

Thuốc sinh học
Dựa trên bằng chứng về vai trò của TNF-α trong quá trình viêm của nhiều
bệnh trong đó có bệnh VCSDK, thuốc ức chế TNF-α đã được ra đời và tạo ra
bước tiến bộ vượt bậc trong điều trị VCSDK từ những năm đầu thế kỷ XXI.
Các tác dụng của thuốc ức chế TNF-α đã được chứng minh trên bệnh
nhân VCSDK là:

-

Làm chậm sự tiến triển của bệnh

-

Làm giảm nhanh các triệu chứng đau ở cả khớp ngoại vi và cột sống.
Theo khuyến cáo của ACR/ SAA/ SPARTAN 2015, thuốc ức chế TNF-α
nên được sử dụng như là lựa chọn thứ hai, ở bệnh nhân không đáp ứng với
điều trị NSAIDs [46].
Các thuốc ức chế TNF-α đã được phê duyệt sử dụng cho bệnh nhân VCSDK
gồm: Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab, và Certolizumab.

 Điều trị tại chỗ
•

Corticoid:
Tiêm corticoid nội khớp hoặc tại các điểm bám tận của gân. Chỉ định với
các vị trí: viêm khớp cùng – chậu, khớp liên mỏm sau, khớp sườn – cột sống,
ức – đòn, sườn - ức, khớp ngoại biên, gót.

21

Không có chỉ định dùng corticoid đường toàn thân trong bệnh VCSDK
trừ trường hợp có viêm mống mắt. Ngoài ra, trong một số trường hợp đau
nhiều, kháng với các điều trị giảm đau thông thường có thể chỉ định corticoid
liều thấp, ngắn ngày: 20mg/ngày, trong 1 – 2 tuần.
1.1.6.3. Điều trị ngoại khoa
Thay khớp nhân tạo: ở nước ta chủ yếu chỉ định cho khớp háng. Hiện
nay phẫu thuật thay khớp nhân tạo được chỉ định rộng rãi hơn nhằm phục hồi
chức năng vận động khớp cho bệnh nhân.
1.1.6.4. Các phương pháp không dùng thuốc [1].
- Lối sống: Tất cả các bệnh nhân VCSDK đều phải được khuyến cáo
thay đổi lối sống để tránh các hậu quả của biến dạng khớp trên nguyên tắc
tăng cường vận động, tránh tư thế cố định nào đó kéo dài quá một giờ. Không
nằm võng, cần nằm trên nền giường cứng.
- Hoạt động thể lực: Trong giai đoạn tiến triển của bệnh, bệnh nhân cần
nghỉ ngơi, tránh các hoạt động thể lực, thể thao nặng, song cần cố gắng duy trì
các bài tập thể dục hằng ngày. Tránh nằm dài trên giường . Ngủ 7-8 tiếng ban
đêm và có thời gian nghỉ ngơi ngắn vào ban ngày.
- Chế độ thể dục thể thao: Một số môn được phép: bơi, bắn cung, các trò
chơi có dùng vợt, khiêu vũ. Các môn nên tránh: bóng chày, gôn, chạy. Bơi lội
là môn thể thao tốt nhất với bệnh nhân VCSDK.

1.2.

RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

1.2.1. Sinh lí giấc ngủ và chức năng của giấc ngủ.

22

1.2.1.1. Định nghĩa giấc ngủ
Giấc ngủ là một hành vi cơ bản của tất cả các loài động vật, chiếm
khoảng một phần ba tuổi thọ của con người [47].
Từ quan điểm hành vi, giấc ngủ của con người được định nghĩa là một
trạng thái giảm nhận nhận thức về các kích thích từ môi trường xung quanh
[47], [48], được phân biệt với các trạng thái như hôn mê hay ngủ đông bởi
khả năng thay đổi trạng thái tương đối nhanh của giấc ngủ [47]. Ngoài ra
trong hôn mê, sự trao đổi chất và tuần hoàn não bị giảm sút và suy yếu, trong
khi đó khi ngủ, sự trao đổi chất và tuần hoàn não chỉ giảm nhẹ [48].Con người
cũng thường nhận ra được họ cảm thấy buồn ngủ và nhận thức được rằng họ
đã bị ngủ quên khi tỉnh dậy.
Từ quan điểm nghiên cứu, các nhà nghiên cứu hiện đại định nghĩa giấc
ngủ trên cơ sở của cả hai hành vi của người trong khi ngủ và liên quan thay
đổi sinh lý xẩy ra trên điện não lúc ngủ.
•

Các tiêu chí hành vi bao gồm thiếu khả năng vận động hoặc di chuyển nhẹ,
nhắm mắt, tư thế ngủ đặc trưng của loài, giảm đáp ứng với kích thích bên
ngoài, yên tĩnh, tăng thời gian phản ứng, ngưỡng kích thích cao, chức năng
nhận thức suy giảm, trạng thái bất tỉnh có thể đảo ngược [48], [49].

•

Các tiêu chí sinh lý dựa trên những phát hiện từ điện não đồ, điện quang đồ và
điện cơ [48].
1.2.1.2. Các giai đoạn sinh lí của giấc ngủ
Dựa trên các phép đo sinh lý EEG, EOG, EMG, giấc ngủ được chia

thành 2 trạng thái: NREM và REM. Mỗi trạng thái có chức năng và sự điều
khiển độc lập với nhau. Các tiêu chuẩn sinh lý của giấc ngủ NREM và REM
trong bảng sau [48]:

Tiêu chuẩn
EEG

Thức giấc

NREM

Sóng α, mất Đồng bộ
đồng bộ

REM
Sóng θ hoặc răng cưa,
mất đồng bộ


23

EOG

Di động nhãn Di động nhãn Di động
cầu lúc thức
cầu chậm
nhanh

EMG

Bình thường

Giảm nhẹ

nhãn

cầu

Giảm vừa tới nặng
hoặc biến mất

Về lý tưởng, giấc ngủ NREM và REM sẽ lặp lại theo chu kỳ, mỗi chu kỳ
kéo dài 90-110 phút. Giấc ngủ NREM chiếm 75-80% tổng thời gian ngủ, giấc
ngủ REM chiếm 25-30% tổng thời gian ngủ.

Hình 1.1. Các giai đoạn của giấc ngủ
-

Giấc ngủ NREM [47], [50], [51]:
Giấc ngủ NREM được chia thành 4 giai đoạn như sau:
+ Giai đoạn 1: đóng vai trò chuyển tiếp trong chu kỳ ngủ. Giai đoạn này
thường kéo dài từ 1 đến 7 phút, chiếm 2-5% tổng số thời gian ngủ và dễ bị
gián đoạn bởi tiếng ồn. Trên điện não đồ đặc trưng bởi mất hoạt động sóng α
nhịp nhàng – đặc trưng của trạng thái tỉnh táo, xuất hiện các sóng điện não với
điện áp thấp, hỗn hợp với hoạt động sóng θ nổi bật và thỉnh thoảng có sóng
đỉnh nhọn trên các vùng trung tâm [47], [51].Về chủ quan, giai đoạn 1 không
được coi là ngủ mặc dù có sự giảm nhận thức các giác quan, đặc biệt là thị giác và
tinh thần trở nên mơ mộng hơn.
+ Giai đoạn 2: Kéo dài 10-25 phút trong chu kì ban đầu và kéo dài hơn
với mỗi chu kỳ tiếp theo, chiếm 45-55% tổng thời gian ngủ. Trong giai đoạn

này, để đánh thức đòi hỏi các kích thích mạnh hơn giai đoạn 1. Điện não đồ


24

đặc trưng bởi sự xuất hiện phức hợp K và trục giấc ngủ. Giả thuyết đưa ra
rằng trục giấc ngủ có vai trò quan trọng trong củng cố trí nhớ [51].
+ Giai đoạn 3 và 4: Còn được gọi là giấc ngủ sóng chậm hay giấc ngủ
sâu, hầu hết xảy ra trong một phần ba đầu tiên của đêm. Giai đoạn này chỉ kéo
dài vài phút, chiếm 3-8% tổng thời gian ngủ. Điện não đồ đặc trưng bởi sự
xuất hiện của các sóng chậm, điện thế cao. Ngưỡng kích thích tăng dần từ giai
đoạn 1 đến 4.
-

Giấc ngủ REM [47], [51]: Trong chu kỳ ban đầu giấc ngủ REM có thể chỉ kéo
dài 1-5 phút, sau đó tăng lên theo độ dài của giấc ngủ. Điện não đồ sóng não
tần số hỗn hợp, điện thế thấp. Sóng dạng răng cưa, sóng theta và sóng alpha
chậm. Thường xảy ra giấc mơ trong giai đoạn này, 80% các giấc mơ hoặc hồi
ức sống động xảy ra trong giai đoạn này. Giấc ngủ REM cũng có vai trò quan
trọng trong tăng cường củng cố trí nhớ.
1.2.1.3. Các thay đổi sinh lý diễn ra trong giấc ngủ
Một loạt các thay đổi sinh lý trong khi thức, giấc ngủ REM và NREM đã
được ghi nhận lại để hiểu tác động của giấc ngủ bình thường và rối loạn giấc
ngủ. Các thay đổi sinh lý cũng rất khác nhau giữa giấc ngủ REM và NREM [47],
[51], [52].

-

Trên hệ thần kinh thực vật: Thay đổi cơ bản trong giấc ngủ là có sự gia tăng
hoạt động của hệ phó giao cảm so với hệ giao cảm. Tình trạng này đạt ổn định

nhất ở giai đoạn 3 của giấc ngủ NREM

-

Hệ tim mạch: Nhịp tim, huyết áp, cung lượng tim giảm trong giấc ngủ
NREM, đạt giá trị thấp nhất và ít biến động nhất trong giai đoạn 3, tăng dần
trong giấc ngủ REM. Nguy cơ nhồi máu cơ tim vào buổi sáng tăng do tăng
mạnh nhịp tim và huyết áp khi tỉnh.

-

Hệ hô hấp: Giảm thông khí, tăng sức cản đường thở, giảm phản xạ thích nghi,
giảm phản xạ ho.


25

-

Lưu lượng máu não: giảm đáng kể trong giấc ngủ NREM. Ở giấc ngủ REM
tăng đáng kể theo từng khu vực trong não

-

Hệ tiết niệu: Giảm bài tiết các ion do đó lượng nước tiểu giảm và cô đặc hơn.

-

Nội tiết: Sự tiết các hormone GH, hormone tuyến giáp và melatonin bị ảnh
hưởng bởi giấc ngủ. Hormon GH thường bài tiết trong vài giờ đầu của giấc

ngủ, thường xảy ra trong giai đoạn giấc ngủ sóng chậm. Trong khi đó
hormone tuyến giáp diễn ra vào giai đoạn đêm muộn. Melatonin bị ảnh hưởng
bởi chu kỳ sáng – tối, bị triệt tiêu bởi ánh sáng.
1.2.1.4. Chức năng của giấc ngủ [47], [53]
Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng giấc ngủ giúp phục hồi sức khoẻ,
giúp làm cân bằng nội môi, có vai trò quyết định trong điều hoà thân nhiệt và
bảo tồn năng lượng. Vai trò đó thể hiện qua viện trong các nghiên cứu, người
ngủ ít hơn 7 giờ mỗi đêm có thể gây tác động xấu lên hệ tim mạch, nội tiết,
miễn dịch, thần kinh như: Béo phì, đái tháo đường và giảm dung nạp đường
huyết, tăng huyết áp, lo âu, tâm trạng chán nản… [51]. Giấc ngủ còn có vai
trò trong củng cố khả năng ghi nhớ, học tập. Thậm chí nhiều nghiên cứu cũng
đã đề cập về vai trò của từng giai đoạn trong giấc ngủ với quá trình ghi nhớ
[53], [54]. Mất ngủ dẫn đến nhận thức kém, khó tập trung, rối loạn thị lực,
phản ứng chậm hơn, khả năng ghi nhớ kém [55].
Một số chức năng đáng chú ý của giấc ngủ đã được đề cập đến là [56]:
- Vai trò của giấc ngủ trong phục hồi thế chất: Giấc ngủ là giai đoạn phục
hồi thể chất, giảm tiêu hao năng lượng, giúp cơ thể trưởng thành. Tổng hợp
protein được tăng cường trong lúc ngủ so với lúc thức. Trong thời gian ngủ
hormone GH, hormone tuyến giáp tăng tiết làm tăng quá trình đồng hoá.
Đồng thời giấc ngủ có vai trò trong lọc sạch các chất gây hại tích luỹ trong
quá trình trao đổi chất.
- Chức năng trong học tập và trí nhớ: giấc ngủ NREM là cần thiết cho quá
trình ghi nhớ, chuẩn bị tiếp nhận thông tin mới.