ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của BUDESONIDE KHÍ DUNG TRONG điều TRỊ cơn HEN cấp ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ MINH TRANG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BUDESONIDE KHÍ DUNG
TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ MINH TRANG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BUDESONIDE KHÍ DUNG
TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp, bệnh có thể gặp ở
mọi lứa tuổi. Ở trẻ em, tỷ lệ mắc hen phế quản có xu hướng ngày càng gia
tăng ở các nước đang phát triển [1].
Hen phế quản là bệnh với các đợt cấp xen kẽ với những thời kỳ thuyên
giảm. Cơn hen phế quản cấp là một trong những nguyên nhân thường gặp
nhất phải vào khoa cấp cứu và nhập viện, đặc biệt là ở trẻ em. Do đó vấn đề
điều trị trong các đợt cấp là vô cùng quan trọng.
Corticosteroid là thuốc chống viêm được sử dụng thường xuyên trong
điều trị cơn hen cấp cả ở trẻ em và người lớn. Corticosteroid bất hoạt các chất
trung gian gây viêm, giảm xuất tiết chất nhầy đường thở, tăng số lượng và
thuận hóa receptor β adrenergic đường thở. [2]
Corticosteroid đường toàn thân hiện nay đang giữ vai trò trụ cột trong

điều trị cơn hen cấp ở trẻ em. Nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng mình
corticosteroid đường toàn thân làm giảm tỷ lệ nhập viện, cải thiện chức năng
phổi và giảm tỷ lệ tái phát [3][4].Tuy nhiên, đường dùng toàn thân có một vài
nhược điểm, đặc biệt ở trẻ em. Corticoid tĩnh mạch là cần có thời gian lấy ven
và gây đau cho trẻ. Trẻ em thường xuyên từ chối điều trị hoặc nôn khi dùng
corticosteroid đường uống [4]. Những vấn đề này gây ra trì hoãn điều trị hoặc
trẻ không thể dùng steroid[5]. Hơn thế, steroid đường toàn thân mất từ 3-4 giờ
để có hiệu quả[4].
Corticosteroid khí dung được biết đến trong kiếm soát hen mạn vì tác
dụng chống viêm [6]. Với ưu điểm chuyển hóa nhanh qua gan, sinh giải dụng
đường miệng thấp, hiệu lực chống viêm tại chỗ cao với ít tác dụng toàn thân,
dễ sử dụng và nhận được sự chấp nhận của trẻ. Tuy nhiên, sử dụng corticoid
khí dung trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu
của Scarfone RJ và cs (1995) [7], Devidayal và cs (1999) [8] chỉ ra hiệu quả
của corticoid khí dung so với đường uống: thời gian xuất viện sớm hơn, giảm


5

tỷ lệ nôn, giảm tỷ lệ tái lại và cải thiện chức năng phổi. Tuy nhiên nghiên cứu
năm 2000 của Manjra AI và cs lại đưa ra hiệu quả như nhau của corticoid khí
dung và đường uống [9]. Năm 2006, Schuh S và cs lại nghiên cứu thấy
prednisolon đường uống cải thiện chức năng phổi và giảm tỷ lệ tái phát hơn
hẳn corticoid khí dung [10].
Do đó chúng tối tiến hành đề tài này với mục tiêu:
Mục tiêu 1: So sánh hiệu quả của Budesonide khí dung so với
Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em từ 217 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
Mục tiêu 2: So sánh tác dụng phụ của Budesonide khí dung so với
Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em từ 217 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa bệnh hen phế quản


6

Theo GINA 2018 [11]:
Hen phế quản là một bệnh với nhiều hình thái đặc biệt, thường đặc trưng
bởi viêm đường thở mạn tính. Nó được xác định bởi sự hiện diện của tiền sử
có các triệu chứng đường hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các
triệu chứng này thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với giới hạn luồng

-

khí thở ra dao động.
Định nghĩa này cho thấy hen phế quản là bệnh:
Đặc trưng bởi các triệu chứng đường hô hấp tái đi tái lại – đặc biệt là khò khè,

-

khó thở, nặng ngực và ho.
Đa hình thái (không đồng nhất) – triệu chứng và cường độ rất khác nhau đối

-

với từng bệnh nhân.
Biến thiên – triệu chứng tăng lên hoặc giảm dần theo thời gian với từng bệnh
nhân. Chức năng hô hấp cũng biến đổi theo thời gian.
1.2. Sinh lý bệnh của hen phế quản [12][13][11]

Hen là một phức hợp viêm phức tạp có cơ chế bệnh sinh rất đa dạng
được đặc trưng bởi các hiện tượng bệnh lý cơ bản sau:
1.2.1. Viêm mạn tính đường thở

Viêm đóng vai trò trung tâm trong sinh lý bệnh của HPQ. Viêm đường
thở liên quan đến sự tương tác của nhiều loại tế bào và chất trung gian gây
viêm tại đường hô hấp mà hậu quả dẫn đến các đặc điểm sinh lý bệnh đặc
trưng của bệnh: viêm đường thở và hạn chế thông khí, kết quả là nhiều đợt tái


đi tái lại: ho, khò khè, khó thở.
Các tế bào viêm
Dưỡng bào: Khi có sự kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể, phức
hợp này gắn lên bề mặt dưỡng bào gây phá vỡ dưỡng bào, giải phóng các chất
trung gian gây co thắt phế quả (histamin, cysteinyl leukotrienes, prostaglandin
D2). Dưỡng bào được hoạt hóa thông qua các thụ thể IgE là phản ứng thường
gặp nhất, nhưng cũng có thể được kích hoạt bằng các kích thích thẩm thấu


7

trong co thắt phế quản do gắng sức (EIB- exercise – induced
bronchoconstriction).
Bạch cầu ái toan: Số lượng bạch cầu ái toan tăng tại đường hô hấp của
hầu hết bệnh nhân hen phế quản. Bạch cầu ái toan giải phóng các protein gây
tổn thương tế bào biểu mô đường hô hấp.
Bạch cầu đa nhân trung tính: tăng lên tại đường hô hấp và đờm của
bệnh nhân bị hen phế quả nặng, đặc biệt là bệnh nhân có hút thuốc lá cả chủ
động và bị động. Tuy nhiên vai trò sinh lý bệnh của bạch cầu trung tính còn
chưa rõ ràng.

Tế bào đuôi gai: Những tế bào này với chức năng như các tế bào trình
diện kháng nguyên quan trọng tương tác với các chất gây dị ứng từ bề mặt
đường hô hấp và sau đó di chuyển đến các hạch bạch huyết khu vực để tương
tác với các tế bào điều tiết và cuối cùng là kích thích chuyển dạng dang tế bào
Th2 từ các tế bào T0 chưa biệt hóa.
Tế bào lympho T: Số lượng tế bào lympho tăng trong đường thở của
bệnh nhân hen phế quả. Tế bào lympho T giải phóng các cytokine đặc hiệu,
bao gồm: interleukin (IL) 4, 5, 9 và 13, điều phối sản xuất IgE thông qua tế


bào lympho B.
Các chất trung gian gây viêm
Hiện nay có hơn 100 chất trung gian khác nhau đã được chứng mình là
có tham gia vào cơ chế gây hen.
Chemokine: là các chất hóa học rất quan trọng trong việc thu hút các tế
bào viêm vào đường hô hấp; chủ yếu đưa tới tế bào biểu mô đường hô
hấp.CCL11 (eotaxin) hóa ứng động chọn lọc bạch cầu ái toan, trong khi
CCL17 và CCL22 thu hút tế bào Th2.
Cysteinyl leukotrien: là các chất gây co thắt phế quản mạnh có nguồn
gốc chủ yếu từ dưỡng bào và bạch cầu ái toan. Đây là chất trung gian duy
nhất mà khi ức chế chúng giúp cải thiện chức năng phổi và triệu chứng hen
phế quản.
Cytokine: có vai trò điều khiển các đáp ứng viêm trong hen phế quản và


8

xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh. Các cytokien quan trọng bao gồm:
IL-1β và TNF-α: khuếch đại đáp ứng viêm
GM-CSF: kéo dài thời gian sống của bạch cầu ái toan tại đường hô hấp

Các cytokine có nguồn gốc từ tế bào Th2: IL-5 cần thiết cho sự biệt
hóa và kéo dài đời sống của bạch cầu ái toan; IL-4 có vai trò quan trong trong
sự biệt hóa Th2 ; IL-13 cần thiết cho sự hình thành IgE.
Nitric oxide (NO): được sản xuất chủ yếu tại tế bào biểu mô đường hô
hấp. Nó là một chất giãn mạch mạnh. Nồng độ NO khí thở ra (FeNO) có giá
trị theo dõi đáp ứng điều trị ở bệnh nhân hen phế quản.
1.2.2. Co thắt phế quản

Trong hen phế quản, hậu quả của hiện tượng viêm, tái tạo lại đường
thở dẫn đến tình trạng đường thở bị thu hẹp và cản trở thông khí. Một vài yếu
tố dẫn tới co thắt đường thở trong hen phế quản:
Co cơ trơn đường hô hấp: Trong các đợt cấp của hen phế quản, cơ trơn
phế quản co thắt nhanh chóng làm thu hẹp đường hô hấp do đáp ứng với các
tác nhân kích thích.
Phù nề đường thở: do tăng tích thấm vi mạch đáp ứng với các chất trung
gian gây viêm.
Dày thành phế quản: do sự tái cấu trúc đường thở.
Tăng tiết chất nhầy và các sản phẩm xuất tiết viêm dẫn tới bít tắc lòng
phế quản.
1.2.3. Gia tăng tính phản ứng phế quản

Là tình trạng tăng đáp ứng của đường thở với các dị nguyên đặc
hiệu và không đặc hiệu khác nhau, dẫn tới co thắt đường thở. Tuy nhiên tình
trạng này có thể gặp ở cả ngưởi bình thường. Sự thay đổi tính mẫn cảm đường
thở có liên quan đến nhịp ngày đêm của sức cản đường thở.


9

Tăng tính mẫn cảm đường thở làm mất cân bằng giữa hệ Adrenergic

và hệ Cholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α so với β, tăng ưu thế của
GMPc nội bào, biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bào, rối loạn
chuyển hóa prostaglandin. Tình trạng này là cơ sở để giải thích sự xuất hiện
cơn hen phế quản do gắng sức, do khói các loại, không khí lạnh và các mùi
mạnh khác.
1.2.4. Tái cấu trúc đường hô hấp

Do tình trạng viêm mạn tính đường thở, dẫn đến thay đổi cấu trúc và
chức năng đường thở, thay đổi về tế bào và mô bệnh học cấu trúc đường thở
giải thích sự giảm chức năng theo thời gian ở bệnh nhân HPQ. Ở người HPQ,
sự tái tạo đường thở bao gồm:
- Xơ hóa dưới biểu mô: lắng đọng sợi collagen và proteoglycans dưới
màng đáy được quan sát thấy ở hầu hết bệnh nhân hen, thậm chí ngay trước
khi có biểu hiện triệu chứng. Xơ hóa cũng xảy ra ở các lớp khác của thành
đường hô hấp. [14]
- Tăng sinh và phì đại cơ trơn đường thở: liên quan tới mức độ nặng của
bệnh. Quá trình này gây ra do các chất trung gian viêm, làm tăng sinh cả kích
thước từng tế bào cơ và số lượng tế bào cơ [15].
- Tăng kích thước và số lượng vi mạch dưới niêm mạc
- Tăng tiết chất nhầy: là kết quả của tăng sinh tế bào có chân ở biểu mô
đường thở và tăng kích thước các tuyến dưới niêm mạc.
1.3. Yếu tố nguy cơ khởi phát cơn hen cấp
1.3.1. Nhiễm virus đường hô hấp

Từ đầu những năm 1970, nhiễm virus đường hô hấp đã được báo cáo là
yếu tố khởi phát cơn hen cấp ở cả trẻ em và người lớn [16]. Với sự phát triển


10

của phương phác PCR với độ nhạy và độ đặc hiệu cao vào năm 1990, mối
liên quan giữa nhiễm virus đường hô hấp và cơn hen cấp được xác định rõ
ràng. Virus được tìm thấy trong 80% trường hợp cơn hen phế quản cấp ở trẻ
em tuổi đi học [17]. Mặc dù nhiễm virus đường hô hấp là yếu tố chủ yếu gây
khởi phát cơn hen phế quản cấp nhưng cơ chế chính xác vẫn chưa rõ ràng.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng virus hợp bào hô hấp và virus á cúm là nguyên
nhân chủ yếu gây khò khè ở trẻ nhỏ, còn Rhinovirus và vius cúm là nguyên
nhân chính gây khò khè ở trẻ lớn [18].
1.3.2. Dị nguyên đường hô hấp


Dị nguyên trong nhà
Các dị nguyên này bao gồm bọ nhà, dị nguyên từ các vật nuôi trong nhà
(chất bong, vảy da, chất thải), gián, nấm mốc.
Bọ nhà là thành phần quan trọng nhất có trong bụi nhà. Người ta ước
tính lượng bọ trong mỗi gram bụi nhà có thể đạt tới 100000 con, tương ứng
với trên 200 µg/ 1 gram bụi. Mức có thể gây hen phế quản, viêm mũi dị ứng
là 2-10 µg/ 1 gram bụi.[19]
Các dị nguyên của các động vật nuôi trong nhà từ phân, nước tiểu, vẩy
da thường gặp nhất là ở mèo, chó, các loài gặm nhấm, gián; ngoài ra nấm mốc



và các men đóng vai trò quan trọng như những dị nguyên trong nhà. [20]
Dị nguyên ngoài nhà
Hạt phấn hoa và nấm là hai dị nguyên ngoài nhà chính gây cơn HPQ.
Hạt phấn là nguyên nhân của nhiều hội chứng dị ứng do phấn hoa như viêm
mũi mùa, sốt mùa, viêm kết mạc mùa xuân. Phấn hoa gây bệnh có kích thước
rất nhỏ, đường kính dưới 0,05 mm, nhẹ, lượng phấn hoa lớn. Phấn hoa họ lúa
cũng là dị nguyên gây bệnh hay gặp, đáng chú ý là các loại phấn của cỏ đuôi

mèo, cỏ chân vịt, hoa đồng nội. Ngoài ra, còn gặp bệnh dị ứng do phấn hoa
của một số loại khác như hoa hồng, cúc, thược dược có kích thước nhỏ dưới
0,05 mm gây ra. Hen phế quản do phấn hoa có đặc điểm là ít gây hen phế


11

quản đơn thuần mà thường phối hợp với viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị
ứng. Bệnh thường xảy ra theo mùa trong năm, tương ứng với các mùa của
phấn hoa.
1.3.3. Khói thuốc lá

Hút thuốc lá thụ động đóng vai trò quan trọng trong hen phế quản ở trẻ
em [21]. Có khoảng 4500 hợp chất được tìm thấy trong khói thuốc lá có thể
gây cơn hen cấp như: CO, CO2, NO2, Nicotin, Acrolein... Trẻ hít phải khói
thuốc lá thường xuyên sẽ có những triệu chứng về hô hấp như người hút
thuốc lá chủ động. Những trẻ sống trong môi trường có khói thuốc lá thì
bị hen phế quản sớm hơn, triệu chứng lâm sàng nặng hơn, giảm chức năng
hô hấp nhiều hơn so với những trẻ sống trong môi trường không có khói
thuốc lá.
Sau khi thi hành lệnh cấm hút thuốc lá nơi công cộng ở Scotland,
Mackay và cs thấy trong một năm giảm được 18,2% tỷ lệ trẻ phải nhập viện
vì cơn hen cấp [22]. Nghiên cứu tại châu Âu và Mỹ có 40% trẻ sống trong gia
đình có một người hút thuốc và có hơn 200000 trẻ bị hen mỗi năm có bố hoặc
mẹ hút thuốc lá.
1.3.4. Ô nhiễm môi trường

Với sự phát triển của công nghiệp, môi trường ngày càng bị ô nhiễm bởi
các loại khó thải trong sinh hoạt và sản xuất các gốc tự do như SO2, CO2,
CO, NO, NO2... Ô nhiễm còn có thể gặp trong nhà ở với các loại khói than,

mùi bếp gas, dầu hỏa, khói hương, các hóa chất được sử dụng trong trang trí
nội thất.
Với những trẻ bị hen phế quản, tiếp xúc với NO2 làm tăng triệu chứng
hô hấp [19][23][24] và nồng độ khó NO2 có liên quan với mức độ nặng của
cơn hen cấp do virus [22]. Thêm vào đó nhiều nghiên cứu xác định NO2 làm
tăng đáp ứng với dị nguyên ở bệnh nhân hen [22].


12

1.3.5. Hoạt động gắng sức

Hoạt động gắng sức là nguyên nhân thường gặp gây khởi phát cơn hen
cấp và tắc nghẽn đường thở. Hoạt động gắng sức có thể gây co thắt phế quản
ở 40 -90% bệnh nhân hen phế quản. Các chất trung gian gây viêm đóng vai
trò quan trọng trong cơn hen cấp gây ra bởi hoạt động gắng sức. Chẩn đoán
cơn hen cấp gây ra bởi các hoạt động gắng sức thường không khó khăn, tuy
nhiên một số bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình. Hầu hết các bệnh
nhân lên cơn hen cấp bởi hoạt động gắng sức đáp ứng rất tốt với SABA [25],
tuy nhiên một số bệnh nhân cần dùng thêm các thuốc hen khác như
corticosteroids, kháng leukotrien dự phòng khàng ngày [26]
1.3.6. Thay đổi cảm xúc

Người bị bệnh hen rất nhạy cảm với những thay đổi cảm xúc và chấn
thương tình cảm. Các yếu tố tâm lý tương tác với cơ địa hen làm nặng hoặc
nhẹ đi quá trình bệnh.
Những thay đổi cảm xúc như cười to, stress, buồn phiền đều liên quan
đến cơn hen cấp. Liangas nhận thấy rằng 42% bệnh nhân hen phế quản có thể
lên cơn hen cấp khi cười to [27]. Cơ chế thay đổi cảm xúc gây cơn hen cấp
chưa được xác định rõ.

1.3.7. Thay đổi thời tiết

Thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, áp suất không khí, thay đổi từ nóng sang lạnh
hoặc ngươc lại làm tăng số trẻ nhập viện vì cơn hen phế quản cấp. Triệu
chứng hen phế quản ở trẻ em thường xảy ra vào mùa thu, khoảng một tuần
sau khi bắt đầu năm học mới [28].
1.4. Chẩn đoán cơn hen phế quản cấp
1.4.1. Lâm sàng

Cơn hen cấp thường xuất hiện sau khi tiếp xúc với các yếu tố gây khởi


13

phát: nhiễm virus đường hô hấp, dị nguyên, khói thuốc lá, bụi nhà... Triệu

-

chứng của cơn hen phế quản cấp rất đa dạng và thay đổi theo từng bệnh nhân.
Triệu chứng cơ năng
Ho: lúc đầu có thể ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm, ho dai dẳng không có
giờ nhất định, thường ho nhiều về đêm và sáng nhất là khi thay đổi thời

-

tiết.
Khò khè
Khó thở: đây là triệu chứng cơn bản và gặp chủ yếu trong cơn hen phế quản
cấp. Chủ yếu khó thở thì thở ra. Trường hợp nhẹ, khó thở xuất hiện khi gắng
sức. Trường hợp điển hình khó thở xuất hiện thường xuyên kiểu khó thở ra,

có tiếng khò khè, cò cử, thường nặng về đêm và gần sáng. Trường hợp nặng
trẻ kích thích vật vã, ho liên tục, khó thở, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô

-

hấp.
Nặng ngực: Bệnh nhân có cảm giác tức nghẹt lồng ngực hoặt thắt chặt ngực.


-

Triệu chứng này chủ yếu ở trẻ lớn.
Triệu chứng hay xảy ra hoặc nặng lên về đêm, gần sáng
Triệu chứng thực thể
Nhìn: lồng ngực như bị giãn ra nếu hen mạn tính kéo dài, lồng ngực có thể
biến dạng nhô ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằm ngang, các

-

khoang liên sườn giãn rộng, những trẻ này thường chậm lớn.
Gõ phổi: có thể thấy vang.
Nghe phổi: rale rít, rale ngáy. Trường hợp nặng có thể mất thông khí phổi.
1.4.2. Cận lâm sàng




Công thức máu: Bạch cầu ít biến đổi, thường tăng bạch cầu ái toan.
Khí máu: trong cơn hen cấp có thể giảm PaO2, có thể có toan hô hấp. Ngoài



cơn hen cấp, khí máu bình thường.
Thăm dò chức năng hô hấp bằng phế dung kế: hen thường biểu hiện bằng rối



loạn thông khí tắc nghẽn, được đánh giá bằng các thông số sau:
FEV1 < 80% so với giá trị dự đoán
Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 80% so với giá trị dự đoán
Đo lưu lượng đỉnh (PEF): nhằm dự đoán cơn hen cấp
Xquang tim phổi: Trong cơn hen lồng ngực căng, phổi sáng do ứ khí, nếu ho


14

lâu ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang hoặc hình ảnh
xẹp phổi.
1.4.3. Chẩn đoán mức độ nặng cơn hen phế quản cấp


15

Bảng 1.1. Mức độ nặng của cơn hen cấp
Thang điểm đánh giá cơn hen cấp ở trẻ em PAS (pediatric asthma score) [29]
Điểm
Nhịp thở theo tuổi
2-3 tuổi
4-5 tuổi
6-12 tuổi

≥ 12 tuổi
SpO2 trong điều
kiện khí phòng
Nghe phổi

1
2
Đếm nhịp thở trong 1 phút
≤ 34
35-39
≤ 30
31-35
≤ 26
27-30
≤ 23
24-27
>95%
90-95%
Bình thường hoặc
chỉ khò khè cuối
thì thở ra

Khò khè thì thở ra

Rút lõm cơ hô hấp

Không hoặc cơ
liên sườn
Nói từng câu

Cơ liên sườn và
hõm ức
Nói từng cụm từ,
khóc ngắn

Khó thở

-

3
≥ 40
≥ 36
≥ 31
≥ 28
< 90%
Khò khè cả thì hít
vào và thở ra hoặc
phổi giảm thông
khí
Cơ liền sườn, hõm
ức và trên đòn
Nói từng từ hoặc
cụm từ ngắn, thở
rên

Cộng điểm của 5 thành phần
Đánh giá:
Nhẹ: PAS 5-7 điểm
Trung bình: PAS 8-11 điểm
Nặng: PAS ≥ 12 điểm

1.5. Điều trị cơn hen cấp
1.5.1. Mục đích điều trị: cắt cơn hen cấp càng nhanh càng tốt
1.5.2. Nguyên tắc đều trị

- Nếu trẻ đang có cơn hen nặng, dùng oxygen và SABA ngay lập tức
sau hỏi tiền sử và khám lâm sàng
- SABA dùng đường khí dung hoặc qua MDI
- Steroid dạng uống được sử dụng khi cơn hen cấp ở mức độ trung bình
hoặc nặng, dùng tới 5 ngày.


16

1.5.2. Phác đồ điều trị

1.5.2.1. Xử trí cơn hen tại nhà
Điều trị ban đầu tại nhà
- Xịt hai nhát salbutamol 200 mcg, có thể lặp lại sau mỗi 20 phút, nếu
cần thiết.
- Sau đó đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế càng sớm càng tốt.Cần đưa trẻ đến
cơ sở y tế ngay lập tức nếu trẻ có BẤT KỲ dấu hiệu nào sau đây:
- Trẻ quá khó thở.
- Triệu chứng của trẻ không đỡ ngay sau 6 nhát xịt thuốc giãn phế quản
trong 2 giờ.
- Cha mẹ trẻ hoặc người chăm sóc không thể xử trí cơn hen cấp tại nhà.
1.5.2.2. Xử trí cơn hen tại bệnh viện


17

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP (XEM LƯU ĐỒ)


18

Lưu đồ 1.1. Điều trị cơn hen cấp theo phác đồ Bộ y tế 2016
[30]
Liều lượng thuốc:
- Hydrocortison 5 mg/kg hay Methylprednisolon TM 1 mg/kg mỗi 6 giờ
- Magnesium sulfate (> 1 tuổi) liều trung bình 50mg/kg truyền tĩnh mạch
trong 20 phút
- Theophyllin (≤ 1 tuổi).
- Aminophyllin truyền tĩnh mạch: liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20
phút, duy trì: 1mg/kg/giờ. Nếu có Điều kiện nên theo dõi nồng độ theophyllin
máu ở giờ thứ 12 và sau đó mỗi 12-24 giờ (giữ mức 60 - 110mmol/l tương
ứng 10 - 15µg/ml).
- Adrenalin tiêm dưới da (Adrenalin 1‰ 0,01 ml/kg, tối đa 0,3 ml/lần
mỗi 20 phút, tối đa 3 lần.


19

- Salbutamol: liều tấn công 15 µg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút, sau
đó duy trì 1 µg/kg/phút. Cần kiểm tra khí máu và kali máu mỗi 6 giờ
1.6. Corticosteroid trong điều trị cơn hen cấp
Corticoids đường toàn thân được sử dụng trong điều trị hen từ những
năm 1940. Corticoids được coi là “ hòn đá tảng” trong điều trị cơn hen cấp.
1.6.1. Tác dụng


Mức độ tế bào
Corticosteroid là liệu pháp duy nhất ức chế quá trình viêm tại đường hô
hấp trong hen phế quản, thông qua đó cải thiện các triệu chứng lâm sàng và
phòng các đợt cấp [31][32]. Ở mức độ tế bào, corticosteroid làm giảm số
lượng các tế bào viêm trong đường thở, bao gồm: bạch cầu ái toan, tế bào
lympho T, dưỡng bào và tế bào đuôi gai.
Corticosteroid ức chế quá trình huy động tế bào viêm tới đường thở
thông qua quá trình ức chế sản xuất các chất trung gian hóa học và các phân
tử bám dính, ức chế thời gian sống của các tế bào viêm tại đường thở.Tế bào
biểu mổ là đích chủ yếu của corticosteroid đường khí dung, đây cũng là trụ
cột trong quản lý hen hiện đại [33]. Như vậy, corticosteroid có tác dụng rộng
ức chế phản ứng viêm thông qua ức chế chất trung gian gây viêm và các tế
bào cấu trúc. Corticosteroid nội sinh được tiết từ vỏ thượng thận cũng tham
gia ức chế phản ứng viêm.


20

Hình 1.1. Tác dụng của corticosteroid lên tế bào


Ở mức độ gen
Cơ chế tác dụng của corticoids bao gồm hoạt hóa gen ức chế viêm, bất
hoạt gen hoạt hóa viêm, thông qua đó làm thay đổi các enzym, receptor,
cytokine, phân tử bám dính và chemokine. Kết quả là làm giảm huy động tế
bào viêm, giảm thời gian sống và tích tụ chúng.
Có hai loại thụ thể glucocorticoid (GR): GR alpha và GR beta. Hoạt
động của glucocorticoid được hoạt hóa bởi GR alpha nhưng bị ức chế bởi GR

-

beta.
GR alpha: Glucocorticoids khuếch tán qua màng tế bào và gắn vào GR alpha
trong tế bào chất. Phức hợp glucocorticoids/GR alpha nhanh chóng di chuyển
vào trong nhân. Tại đây, GR dạng dimer hoạt hóa gắn với yếu tố đáp ứng
glucocorticoids (GREs: glucocorticoid response elements) trong vùng khởi
động của gen đáp ứng glucocorticoid. Có hai loại GREs: dương tính và âm
tính.


21

Tương tác với GREs dương tích kích thích phiên mã gen. Những gen này
thường mã hóa cho protein chống viêm [34]. Tuy nhiên, tương tác với GREs
dương tích cũng liên quan tói hầu hết tác dụng phụ của glucocorticoids [35].
Ví dụ, gắn GR với vị trí kích hoạt trên gen osteocalcin gây ức chế phiên mã,
kết quả là giảm tổng hợp xương.
Tương tác với GREs âm tính ức chế phiên mã gen, nhưng chỉ có một vài
trường hợp chỉ ra có sự giảm biểu hiện các gen gây viêm thông qua cơ chế
-

này.
GR beta: là một dạng khác của GR. GR beta gắn với ADN, không gắn với
glucocorticoid. Kết quả là, GR beta hoạt động như một chất ức chế hoạt động
của glucocorticoid thông qua tranh giành vị trí gắn GR alpha tạo dimer với



DNA. Tuy nhiên số lượng GR beta rất nhỏ.
Tác dụng lên receptor beta 2

Ức chế phản ứng viêm đường thở không phải là con đường duy nhất
glucocorticoid tác động để làm giảm triệu chứng trong hen phế quản.
Glucocorticoid làm tăng cả số lượng và chất lượng receptor beta 2. Thuốc
đồng vận beta 2 khí dung và glucocorticoid thường được sử dụng cùng với
nhau trong quản lý hen. Ngày nay các nhà khoa học đã chứng mình được sự
tương tác quan trọng ở mức độ phân tử giữa hai thuốc này [36][37].
Glucocorticoid làm tăng phiên mã gen mã hóa receptor beta 2, đồng thời tăng
mức độ biểu hiện receptor này trên bề mặt tế bào [38][39].
1.6.2. Tác dụng phụ

Glucocorticoid đường khí dung ưu tiên tác động đầu tiên tại chỗ do đó
chúng có hiệu quả trong hen và rất ít tác dụng phụ.
1.6.3. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về vai trò của corticoid khí
dung trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em


Trên thế giới:
Tại Pennsylvania năm 1995, Scarfone R và cs nghiên cứu 111 trẻ từ 1


22

đến 17 tuổi vào viện vì cơn hen cấp mức độ trung bình. 111 trẻ được chia
thành 2 nhóm: 1 nhóm được khí dung 1,5 mg/kg dexamethasone, 1 nhóm
uống prednisolon 2mg/kg. Kết quả là 21% trẻ được điều trị khí dung
dexamethasone phải nhập viện so với 31% trẻ trong nhóm uống prednisolon
(p = 0,26). Tỷ lệ trẻ được ra viện trong vòng hai giờ ở nhóm dùng
dexamethasone cao hơn hẳn (23% so với 7%, p = 0,02). Rất ít trẻ điều trị khí
dung dexamethason gặp phải tác dụng phụ: nôn (0% so với 15%, p = 0,01) và
tỷ lệ tái lại trong 48 giờ sau khi ra viện cũng ít hơn hẳn (0% so với 16%, p =

0,008). [7]
Năm 1999, Devidayal và cs tiến hành đánh giá hiệu quả của budesonide
khí dung so với prednisolon đường uống trong điều trị cơn hen cấp tại khoa
cấp cứu tại Ấn Độ. 80 trẻ trong độ tuổi từ 2-12 với con hen cấp trung bình
được chia làm 2 nhóm. Một nhóm nhận prednisolon đường uống và nhóm còn
lại dùng 3 liều khí dung budesonide. Đặc điểm ban đầu của hai nhóm là tương
tự nhau, nhưng sau ba liều khí dung, nhịp thở, chỉ số hô hấp, điểm suy hô hấp
đều được cải thiện ở nhóm budesonide so với nhóm dùng prednisolon (p<
0,01). Tỷ lệ ra viện sau 2 giờ của nhóm budesonide cũng cao hơn hẳn nhóm
prednisolon (54% so với 18%, p < 0,001) [8].
Schuh S và cs tiến hành thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên từ năm 2001 –
2004 trên 69 bệnh nhân từ 5-17 tuổi. Một nhóm được sử dụng fluticasone,
một nhóm được dùng prednisolon uống. Kết quả sau 240 phút, FEV1 tăng
19,1% +- 12,7% ở nhóm flucoticasone và 29,8% +- 15,5% ở nhóm
prednisolone. Sau 48 giờ, sự khác biệt giữa hai nhóm không đáng kể. Tỷ lệ tái
lại sau 48 giờ là 12,5% và 0%. Như vậy sự tắc nghẽn đường thở cải thiện
nhanh hơn khi dùng corticosteroid uống so với đường khí dung. [10]
Edmonds và cs () nghiên cứu thấy ICS làm giảm tỷ lệ nhập viện trong
cơn hen cấp ở những bệnh nhân không dùng steroids đường toàn thân. Thêm


23

ICS vào phác đồ điều trị hiện tại đã bao gồm corticosteroids toàn thân cũng
làm giảm tỷ lệ nhập viện. Không có tác dụng phụ đáng nào được ghi nhận khi
sử dụng ICS trong trường hợp này. Tuy nhiên các nghiên cứu rất đa dạng về
loại thuốc và liều lượng dùng. [40]
Những nghiên cứu phân tích gộp gần đây khi so sánh ICS với SCS trong
điều trị cơn hen cấp ở trẻ em tại phòng cấp cứu lại không tìm thấy sự khác
biệt về tỷ lệ nhập viện giữa hai nhóm. [41][42]

Beckhaus và cs [41] nghiên cứu thấy không có sự khác biệt về số lần
phải khám lại do các triệu chứng hen (RR 9,55; 95% CI: 0,53 – 170,52) và
nhu cầu các đợt corticosteroid đường toàn thân (RR 1,45; 95% CI: 0,28 –
7,62).
Tuy nhiên có sự không đồng nhất về đường dùng, loại thuốc và liều nên
kết quả có khoảng tin cậy khá rộng.
Alangari và cs thử nghiệm thêm budesonide khí dung vào phác đồ điều
trị cơn hen cấp ở trẻ em thấy rằng không giảm tỷ lệ nhập viện nói chung
nhưng trong nhóm cơn hen cấp nặng, tỷ lệ nhập viện giảm của nhóm
budesonide là 27/76, 35,5% ít hơn nhóm chứng (39/73, 53,4%); OR 0,42;
95% CI 0,19 – 0,94; 0 = 0,03. [43]
Tóm lại, sử dụng ICS trong điều trị cơn hen phế quản cấp ở trẻ em trong
các nghiên cứu trên thế giới còn nhiều tranh cãi.



Tại Việt Nam
Hiện nay, việc sử dụng ICS trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em là khá
phổ biến. Tuy nhiên hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả điều trị và
tác dụng phụ của ICS trong cơn hen cấp ở trẻ em. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
đề tài này nhằm nghiên cứu hiệu quả của ICS so với SCS trong điều trị cơn


24

hen cấp ở trẻ em.


25

CHƯƠNG 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Thời gian nghiên cứu

- Thời gian của cả nghiên cứu:Từ 01/05/2018 đến 31/07/2019.
- Thời gian thu thập số liệu: Dự kiến từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 7
năm 2019
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Miễn dịch - Dị ứng – Khớp và khoa
Cấp cứu chống độc - Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân từ 2 – 17 tuổi trong cơn hen phế quản cấp điều trị tại
Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/05/2018 đến 31/07/2019.
Các đối tượng nghiên cứu được chia thành 2 nhóm:
o
o

Nhóm nghiên cứu
Nhóm đối chứng
Nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân được chỉ định điều trị khí dung 3 lần
Ventolin và Budesonide trong 1 giờ.
Nhóm đối chứng: Bệnh nhân được điều trị cơn hen cấp theo phác đồ
thông thường (khí dung 3 lần Ventolin trong 1 giờ và Corticoid đường toàn
thân).