NGHIÊN cứu đặc điểm tế bào học NHÂN TUYẾN GIÁP ở NHỮNG NGƯỜI TUỔI từ 20 đến 70 tại KHOA KHÁM BỆNH THEO yêu CẦUBỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM Tế BàO HọC NHÂN
TUYếN GIáP
ở NHữNG NGƯờI TUổI Từ 20 ĐếN 70
TạI KHOA KHáM BệNH THEO YÊU CầU BệNH VIệN
BạCH MAI

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM Tế BàO HọC NHÂN
TUYếN GIáP
ở NHữNG NGƯờI TUổI Từ 20 ĐếN 70
TạI KHOA KHáM BệNH THEO YÊU CầU BệNH VIệN
BạCH MAI

Chuyờn ngnh : Ni Ni tit
Mó s

: CK 62722015

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trung Quõn


HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AAAC

: American Association of Clinical Endocrinologists

AACE

: Associozione Medicine Endocrinology

ATA

: American Thyroid Association

ETA

: European Thyroid Association

FNA

: Fine Needle Aspiration

TIRADS

: Thyroid imaging, Reporting and Data System

BN

: Bệnh nhân


MỤC LỤC


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu nhân tuyến giáp là một bệnh lý khá thường gặp. Bướu nhân tuyến
giáp là tình trạng khi có một hoặc nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp, bao
gồm nhân lành tính và/ hoặc ác tính. Đa số các bệnh nhân không có biểu hiện
lâm sàng và tỷ lệ thăm khám để phát hiện bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng
là thấp. Tần suất phát hiện bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng chỉ khoảng 4-7
% nhưng trên siêu âm có thể phát hiện lên tới 19 – 67 % [1]. Ở Việt Nam, đã
có nghiên cứu trên đối tượng những người đi kiểm tra sức khỏe cho kết quả,
tỷ lệ nhân tuyến giáp phát hiện trên lâm sàng là 5,7% và trên siêu âm là
22,6% [2]. Siêu âm tuyến giáp đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán
nhân tuyến giáp, chẩn đoán chính xác số lượng, kích thước, vị trí bướu nhân
tuyến giáp đồng thời đánh giá các tổn thương xung quanh [3]. Tuy nhiên tỷ lệ

ung thư tuyến giáp chỉ chiếm khoảng 5-15%, nên không phải tất cả các nhân
tuyến giáp đều cần phải chọc hút làm xét nghiệm tế bào học hoặc can thiệp
[4]. Do đó, nhiều hiệp hội, nhóm nghiên cứu đã xây dựng các phân loại dựa
vào các dấu hiệu siêu âm được đặt tên là TIRADS (Thyroid imaging,
Reporting and Data System – Hệ thống dữ liệu hình ảnh và báo cáo tuyến
giáp) giúp các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng có sự thống nhất trong
đánh giá tổn thương khu trú tuyến giáp, từ đó đưa ra phương pháp điều trị và
theo dõi tốt nhất [5], [6], [7].
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có ý nghĩa trong đánh giá bướu nhân
tuyến giáp. Đây là một phương pháp xâm lấn tối thiểu và an toàn, thường
được chỉ định cho khám và điều trị ngoại trú [8]. Nó làm giảm tỷ lệ phẫu
thuật không cần thiết cho bệnh nhân bướu giáp nhân lành tính và chỉ định
phẫu thuật thích hợp để điều trị ung thư tuyến giáp. Tỷ lệ ung thư tuyến giáp
trong số những người được phẫu thuật trước khi có kỹ thuật chọc nhân tuyến


7

giáp bằng kim nhỏ là 14 % và sau khi có kỹ thuật này là hơn 50% [9]. Trong
một báo cáo dựa vào 12 nghiên cứu, phương pháp chọc hút tế bào dưới hướng
dẫn của siêu âm chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp có độ nhạy và độ đặc
hiệu là 88% và 90% [8].
Việc chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp là rất quan trọng cho việc
điều trị, kế hoạch theo dõi, tiên lượng cho bệnh nhân. Việc chẩn đoán tế bào
nhân tuyến giáp đúng sẽ làm giảm đáng kể việc điều trị quá mức bệnh bướu
nhân tuyến giáp [6]. Theo Hội tuyến giáp Mỹ (ATA: American Thyroid
Association) chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp dựa trên phân loại
Bethesda 2017 giúp cho các bác sỹ nội tiết, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh, bác sỹ
giải phẫu học và bác sỹ phẫu thuật có sự thống nhất cao trong việc theo dõi
lâm sàng, điều trị bướu nhân tuyến giáp [3].

Trên thế giới có nhiều đề tài nghiên cứu bướu nhân tuyến giáp dựa trên
phân loại TIRADS trên siêu âm đồng thời đánh giá tế bào học nhân tuyến
giáp theo phân loại Bethesda 2017 [7], [10], [11]. Tuy nhiên ở Việt Nam, việc
nghiên cứu đặc điểm tế bào học nhân tuyến giáp còn chưa được nhiều. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm tế bào học
nhân tuyến giáp ở những người tuổi từ 20 đến 70 tại Khoa khám bệnh theo
yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1.

Tỷ lệ bệnh nhân chọc hút tế bào bằng kim nhỏ trong tổng số những
người có nhân tuyến giáp. Đặc điểm tế bào học bướu nhân tuyến giáp ở

2.

những người tuổi từ 20 đến 70.
Xác định giá trị của xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ dưới hướng
dẫn của siêu âm trong chẩn đoán một số nhân tuyến giáp có đối chiếu
với mô bệnh học.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Sinh lý và giải phẫu học tuyến giáp [12]

1.1.1. Giải phẫu học tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn nằm ở phía trước – dưới cổ. Tuyến

giáp gồm 2 thùy bên nối với nhau bằng 1 lớp mô mỏng nằm ngang được gọi
là eo tuyến giáp. Các thùy bên có hình kim tự tháp 3 cạnh đáy quay xuống
dưới, cao (dài) 2,5 – 4cm; rộng 1,5 – 2 cm và dày 1 – 1,5 cm. Eo tuyến giáp
nằm ngay dưới sụn nhẫn, ở giữa đỉnh sụn giáp và hõm ức. Cực trên của tuyến
giáp bị chặn lại bởi cơ ứ đòn chũm gắn vào sụn giáp. Phía sau và cực dưới thì
không bị chặn nên khi tuyến giáp to sẽ phát triển lên trên và xuống phía dưới,
thậm chí cả vào trong lồng ngực.
Ở người trưởng thành, tuyến giáp nặng 20 – 30 gram, được bao bọc bởi
1 lớp vỏ xơ dính vào mô tuyến. Nằm trong bao giáp, tuyến giáp độc lập với
bao mạch nhưng bị cột vào bao tạng (trục khí quản – thực quản), nên nó di
động khi ta nuốt.
1.1.2. Mô học tuyến giáp
Mô giáp gồm những tiểu thùy được tạo thành bởi sự hợp dính từ 30 –
40 đơn vị chức năng cơ bản là các túi hay nang giáp. Các nang có hình cầu,
kích thước khác nhau, được tạo thành bởi 1 lớp tế bào duy nhất. Lớp tế bào
này tạo ra 1 khoảng rỗng ở giữa, đó là khoang nang chứa đầy chất keo có
thành phần chủ yếu là thyroglobulin có cấu trúc của glycoprotein. Hình thể
nang giáp sẽ thay đổi tùy theo tình trạng chức năng của tuyến giáp. Ở trạng
thái nghỉ, chiều cao của các tế bào nang bị hạn chế, khoang nang giãn nở,
chứa đầy chất keo. Trong thời kỳ hoạt động, chiều cao của các tế bào nang


9

tăng lên và khoang nang hẹp lại. Tuy nhiên có sự không đồng nhất về chức
năng của các nang vì chúng không nhất loạt hoạt động ở cùng một giai đoạn.
1.1.3. Sinh lý học
Hormon giáp là những acid amin có nhiều iod, tức là các iodothyronin (
ITH), thyroxin (T4) và tri-iodothyronin (T3) do các nang giáp tiết ra. Ngoài ra
còn có Calcitonin, hay Thyrocalcitonin do các tế bào C cận nang tiết ra.

Chuyển hóa của hormon giáp: Mỗi ngày tuyến giáp tiết ra khoảng 80
µg T4 và 25 µg T3, trong đó 1/3 lượng T3 do tuyến giáp trực tiếp tiết ra, phần
còn lại là do sự khử iod của T4 ở các tế bào ngại biên ( gan, thận, tuyến yên)
mà thành. T3 có hoạt tính sinh học mạnh gấp 5 lần T4. T4 có thời gian bán
hủy là 7 ngày. Trong máu, T4 lưu hành dưới 2 thể:
-

Thể tự do (FT4), có hoạt tính sinh học, chiếm 0,02% T4 toàn phần.

-

Thể gắn với protein, không có hoạt tính sinh học, chiếm 99,98% T4 toàn
phần. Các protein gắn và vận chuyển hormon tuyến giáp bao gồm thyroxine
binding globulin (TBG) 50%, thyroxine binding prealbumin (TBPA) và
albumin.
T3 có thời gian bán hủy là 24 giờ và nó sẽ được thải trừ hoàn toàn khỏi
cơ thể sau 20 ngày. Trong máu, T3 cũng được lưu hành dưới 2 thể tự do và
gắn với protein, trong đó dạng tự do (FT3) có hoạt tính sinh học, chiếm < 1%
T3 toàn phần.
Các hormon giáp được chuyển hóa chủ yếu ở gan và thận, và một phần
ở não và các cơ
1.1.4. Tác dụng sinh lý của các hormon giáp
Các hormon giáp tác động lên toàn bộ các tổ chức của cơ thể và các
con đường chuyển hóa chính. Những hormon này rất cần thiết cho sự tăng
trưởng, đặc biệt của bộ xương và hệ thần kinh trung ương.


10

-

Làm tăng cung lượng tim, ảnh hưởng đến sự co bóp của ruột; điều khiển sự co
cơ và sự chuyển hóa của creatinin. Hormon giáp còn có tác dụng gián tiếp đến
sự sản xuất hồng cầu.

-

Có vai trò quan trọng trong quá trình sinh nhiệt lượng, làm tăng nhiệt lượng
bằng cách tăng tiêu thụ oxy.

-

Kích thích tổng hợp lipid, nhất là sự huy động và sự thoái biến các chất này.

-

Chuyển hóa glucid: ở nồng độ thấp chúng làm tăng sự tạo glycogen tại gan
hoặc cơ, ở nồng độ cao chúng lại làm tăng phân hủy glycogen.

-

Chuyển hóa protid: ở nồng độ thấp hormon giáp làm tăng tổng hợp protein,
còn ở nồng độ cao lại làm tăng dị hóa protein.

-

Chuyển hóa của nước và các điện giải: chủ yếu làm tăng mức lọc cầu thận.

-

Làm tăng chuyển hóa calci và phospho ở xương và cơ.
T3 có hoạt tính sinh học mạnh gấp 5 lần T4, và phần lớn T3 được
chuyển từ T4 nên T4 được coi là một tiền hormon. Các tác dụng sinh ký có
liên quan chặt chẽ đến sự tồn tại của những thụ thể đặc hiệu ở trong tế bào,
đặc biệt là ở nhân tế bào. Ái tính của những thụ thể này đối với T3 mạnh gấp
5-10 lần so với T4. Điều này cắt nghĩa tác dụng hơn hẳn của T3, tuy vậy có lẽ
vẫn có những thụ thể đặc hiệu riêng cho T4.
1.1.5. Điều hòa tiết hormon giáp
Hoạt động của tuyến giáp chịu sự điều khiển của vùng dưới đồi và
tuyến yên. Sự tiết hormon giáp hoạt động theo cơ chế “feedback” ngược.
Trong tình trạng sinh lý, khi hormon giáp giảm thì TSH tăng lên và ngược lại.
Cả T3 và T4 đều tham gia vào cơ chế “feedback” ngược, tuy nhiên T3 chiếm
ưu thế và có những thụ thể ái tính cao đối với nó ở thùy trước tuyến yên.

1.2.

Khám lâm sàng tuyến giáp


11

1.2.1. Hỏi bệnh
Hỏi các dấu hiệu lâm sàng: bướu giáp thường hay xuất hiện trong các
giai đoạn thay đổi sinh lý ở người phụ nữ như dậy thì, có thai, mãn kinh...
-

Thời điểm, hoàn cảnh phát hiện bướu giáp hoặc thấy cổ to.

-

Tiến triển của bướu giáp: to lên nhiều hay ít, nhanh hay chậm.

-

Các triệu chứng cơ năng tại chỗ thường nghèo nàn và không đặc hiệu, ví dụ
thấy cổ to, nuốt vướng, có cảm giác khó chịu ở vùng cổ, bệnh nhân tự nhìn
thấy nhân tuyến giáp hoặc người khác tình cờ phát hiện có nhân tuyến giáp...
1.2.2. Khám tuyến giáp

a.

Nhìn: ở 2 hướng, từ phía trước và phía bên.
Bệnh nhân (BN) ngồi, cổ hơi ngửa. Nếu thấy cổ to nghi là bướu cổ thì
bác sĩ đề nghị BN nuốt và quan sát sự di động của vùng cổ to đó. Đồng thời
quan sát có giãn các tĩnh mạch phần trên ngực không trong trường hợp tuyến
giáp to vào trong trung thất.
Đánh giá: Tuyến giáp có to không, có di động không, màu sắc da bên
ngoài, có sẹo mổ vùng tuyến giáp không.

b.

Sờ tuyến giáp

-

Khám từ phía sau: hai ngón cái đặt vào cột sống cổ, cố định đầu và cổ BN, 3
ngón tay sờ tuyến giáp. Mỗi tay khám 1 thùy tuyến.

-

Khám từ phía bên: một tay cố định cổ BN ở phía sau, một tay khám tuyến
giáp. Ngón cái khám 1 thùy, 3 ngón còn lại ( trừ ngón út) khám thùy đối diện.
Sau đó vẫn để tay trên tuyến giáp BN, và bảo BN nuốt. Bình thường sẽ
thấy cả 2 thùy tuyến giáp di động lên xuống dưới tay. Sau khi sờ tuyến giáp,
khám các hạch vùng cổ (ức đòn chũm, thượng đòn).
Mục đích sờ để xác định kích thước, ranh giới, bề mặt thùy tuyến (đều
lan tỏa hay có nhân)

c.

Gõ: trên xương ức khi nghi tuyến giáp to trong lồng ngực. Tuy nhiên ít giá trị
trong thực hành lâm sàng vì rất khó xác định.

d.

Nghe tuyến giáp


12

Đặt ống nghe lên lần lượt thùy phải và thùy trái tuyến giáp. Có thể yêu cầu
bệnh nhân nín thở trong khoảng 5 giây để có thể nghe rõ tiếng thổi hay không.
Đánh giá: có thể thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục trong
bệnh Basedow. Chú ý phân biệt với tiếng thổi động mạch cảnh, tiếng khí đi
qua khí quản.
e.

Đo tuyến giáp
Sử dụng thước dây đo vòng cổ để đánh giá mức độ to của toàn bộ tuyến
giáp hoặc đo riêng kích thước từng thùy hoặc nhân giáp. Lấy đây là cơ sở để

đánh giá giữa các lần khám.

f.

Làm nghiệm pháp Pemberton
Trường hợp nghi ngờ có bướu giáp to nằm trong trung thất thì làm
nghiệm pháp Pemberton: hướng dẫn BN ngồi trên ghế, mắt nhìn thẳng, từ từ
đưa 2 tay lên trời, yêu cầu là 2 tay thẳng song song, 2 lòng bàn tay quay vào
trong, giữ nguyên tay ở vị trí đó khoảng 5 phút. Thầy thuốc quan sát nét mặt
BN, phát hiện xem BN có bị khó thở hay tím tái không?
Bảng phân độ bướu cổ to theo Tổ chức Y tế thế giới [12]
Độ
0

Đặc điểm
Không có bướu giáp
Không nhìn thấy bướu
I IA
Sờ thấy bướu, mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái bệnh nhân
Nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đầu ra sau tối đa
IB
Sờ thấy bướu
Nhìn thấy bướu
II
Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần
Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy rõ từ xa
III
Bướu lớn làm biến dạng cổ
1.3. Bướu nhân tuyến giáp
1.3.1. Dịch tễ học

Bướu nhân tuyến giáp là một trong những bệnh lý khá thường gặp,
khám lâm sàng có thể phát hiện bướu nhân tuyến giáp ở khoảng 3-7% dân số


13

(phụ nữ nhiều gấp 5 lần nam giới), lứa tuổi được phát hiện nhiều là 36-55
[13]. Tỷ lệ phát hiện được bằng cận lâm sàng lớn hơn rất nhiều: 67% bằng
siêu âm, 15% với CT hoặc cộng hưởng từ vùng cổ .
Bướu nhân tuyến giáp phổ biến hơn ở người cao tuổi (ước tính xấp xỉ
50% số người trên 60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp), phụ nữ, người sống ở
vùng thiếu Iode hoặc có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ khi còn nhỏ. Tuy nhiên
bướu giáp cũng thường gặp ở một số vùng có đủ Iode như Mỹ [13].
Trên 90% các nhân tuyến giáp là lành tính. Thêm vào đó khoảng 5% nhân
giáp đơn độc ở người lớn là ác tính nhưng tỷ lệ này lên tới 18% ở trẻ em.
1.3.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh [14]
Hiện nay người ta vẫn chưa rõ nguyên nhân gây ra nhân tuyến giáp
nhưng một số yếu tố sau tham gia hình thành nên nhân tuyến giáp:


Thiếu Iode: thiếu hụt Iode trong chế độ ăn có thể dẫn tới hình thành nhân
giáp.



Vai trò của tia phóng xạ: tỷ lệ nhân tuyến giáp tăng lên ở người có tiền sử
chiếu xạ vùng đầu, cổ.



Yếu tố di truyền: Bướu nhân tuyến giáp thường có tính gia đình, tỷ lệ mắc
bướu nhân tuyến giáp tăng cao ở các cặp sinh đôi cùng trứng hoặc khác trứng
(40-70%).



Sự phát triển quá mức của nhu mô giáp bình thường:



Vai trò của TSH



Vai trò của hormone sinh dục nữ: nhân tuyến giáp gặp chủ yếu ở nữ giới,
tần suất mắc tăng lên theo số lần sinh đẻ và có thai. Một số tác giả cho rằng
điều này do estrogen làm tăng nhạy cảm của các tế bào tuyến giáp với TSH từ
đó hình thành nên nhân tuyến giáp.
1.4.

Siêu âm tuyến giáp [15]


14

1.4.1. Chỉ định: Siêu âm tuyến giáp nói riêng và vùng cổ nói chung được chỉ
định khi khám lâm sàng vùng cổ nghi ngờ có khối u vùng cổ, bướu giáp, khối
trong trung thất, hoặc khám lâm sàng thấy bình thường nhưng nghi ngờ có
bệnh lý tuyến giáp qua các xét nghiệm. Đồng thời siêu âm tuyến giáp còn
được chỉ định cho những người kiểm tra sức khỏe định kỳ, phát hiện bệnh lý

tại tuyến giáp mà không có biểu hiện lâm sàng. Một số chỉ định cụ thể lâm
sàng đối với bệnh lý tại chỗ của tuyến giáp:
-

Phân loại, xác định các cấu trúc khối trong tuyến: khối đặc, kén, hỗn hợp.

-

Xác định vị trí của các khối: trong hay ngoài tuyến giáp.

-

Đánh giá các cấu trúc lân cận của tuyến giáp.

-

Xác định nguyên nhân tại tuyến giáp trong hội chứng cường giáp.

-

Xác định nguyên nhân tại tuyến giáp trong hội chứng suy giáp.

-

Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật vùng cổ: phù nề, áp xe hóa.

-

Bướu giáp nhân.

-

Hướng dẫn các thủ thuật: tiêm , chọc hút, sinh thiết.
1.4.2. Chống chỉ định: Không có chống chỉ định đối với siêu âm tuyến giáp
và vùng cổ.
1.4.3. Siêu âm chẩn đoán nhân tuyến giáp [16], [17]

a.

Máy và đầu dò siêu âm: Siêu âm tuyến giáp sử dụng loại đầu dò phẳng
(linear) có tần số cao, dải tần số có thể từ 5 đến 13 MHz, thường sử dụng nhất
và có độ phân giải phù hợp là đầu dò 7,5 – 10 MHz. Những đầu dò có tần số
cao có trường thăm khám gần, độ phân giải cao, cho phép hiển thị tốt các cấu
trúc nhỏ trong tuyến giáp như vi vôi hóa, các vách, các cấu trúc dây thần kinh,
các hạch vùng. Mặt khác, tuyến giáp là một trong những tạng giàu mạch máu
trong cơ thể, do vậy cần thực hiện ở những máy có khả năng thăm khám
Doppler.


15

b.

Tư thế thăm khám: Bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ rộng vùng cổ, tháo bỏ trang
sức nếu có, kê đệm hoặc gối ở dưới cổ và vai nhằm để cổ ưỡn cao. Chú ý
trong khi thăm khám, cần thực hiện một số thao tác như cho bệnh nhân nuốt,
xoay cổ, làm nghiệm pháp Valsalva, nhằm phân biệt nguồn gốc của tổn
thương cũng như chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán xác định.

c.

Kỹ thuật thăm khám: Bắt đầu với cúp cắt ngang kéo từ trên xuống dưới dọc
theo khí quản để đánh giá tổng quát chung về tình trạng tuyến giáp. Sau đó
đánh giá từng thùy tuyến và eo tuyến. Để đánh giá mỗi thùy tuyến, cần xoay
nhẹ đầu bệnh nhân sang bên đối diện với thùy tuyến định thăm khám, thực
hiện các cúp cắt ngang từ cực trên tới cực dưới, với trục thăm khám là bó
mạch cảnh. Tiếp theo, xoay đầu dò vuông góc với hướng cắt ngang, thực hiện
các lớp cắt dọc qua trục lớn của thùy tuyến. Như vậy, có thể xác định được
các kích thước dọc, dày, rộng theo 3 chiều không gian. Thực hiện các thao tác
tương tự cho thùy tuyến bên còn lại, chú ý phải xoay nghiêng đầu về phía bên
đối diện với thùy được thăm khám.
Để đánh giá eo tuyến, đầu bệnh nhân thẳng, không nghiêng bên nào,
thực hiện các lớp cắt ngang từ vùng dưới xương móng đến nền cổ (trên hõm
ức) và lớp cắt dọc giữa theo trục khí quản. Ngoài ra, chúng ta cũng thực hiện
các lớp cắt ngang, dọc theo trục của bó mạch cảnh, đánh giá các cấu trúc có
trong máng cảnh (cơ ức đòn chũm, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh và có thể
cả dây thần kinh X), các hạch dọc cơ ức đòn chũm. Cuối cùng, thực hiện thêm
các lớp cắt ngang ở vùng cổ bên, vùng dưới hàm 2 bên để phát hiện các bệnh
lý khác.

d.

Siêu âm nhân tuyến giáp



Vai trò của siêu âm trong bệnh lý nhân tuyến giáp:

-

Xác định vị trí của khối sờ thấy vùng cổ

-

Nhận dạng một tổn thương lành tính hay ác tính.


16

Bảng 1.1. Phân biệt các dấu hiệu gợi ý tổn thương lành tính hay ác tính
Dấu hiệu

Lành tính

Ác tính

Số lượng

Nhiều nhân

Một nhân

Đậm độ âm

Tăng âm hoặc dịch

Giảm âm

Cấu trúc âm

Dịch, Đồng nhất, đặc

Hỗn hợp âm,đặc

Vôi hoá

Không hoặc vôi hoá lớn, vỏ

Vôi hoá nhỏ

Giới hạn

Rõ

Không rõ

Viền giảm âm

Có

Không

Siêu âm màu
Hạch cổ

Ít mạch, mạch ngoại vi
Không

Nhiều mạch, trung tâm
Có

-

Phát hiện những nhân giáp ẩn

-

Xác định được phạm vi của những u giáp ác tính đã biết.

-

Phát hiện tuyến giáp còn tồn dư, tái phát hoặc khối u di căn.

-

Hướng dẫn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAB)



Đánh giá các nốt tuyến giáp

-

Vị trí, số lượng, kích thước nhân tuyến giáp

-

Hình dạng: so sánh kích thước chiều cao và chiều rộng của nhân tuyến giáp.

-

Đặc điểm âm: tăng âm, đồng âm hay giảm âm so với tổ chức tuyến lành xung
quanh và cơ lân cận.

-

Cấu tạo nốt: nang, đặc, hỗn hợp

o

Nốt rỗng âm hoàn toàn (nang):
Rỗng âm, ít âm
Bóng tăng cường âm thành sau
Thành mỏng hoặc dày, có thể có vách


17

Dịch đặc hoặc dịch trong.
o

Nốt đặc hoàn toàn: so với tổ chức lành, chia ra thành các loại: Tăng âm, đồng
âm hoặc giảm âm.

o

Nốt hỗn hợp: có cả phần rỗng âm và đặc âm (dịch và tổ chức): đánh giá chứa
bao nhiêu thành phần rỗng âm và đặc âm, nếu phần đặc chiếm > 75% thì phần
đặc chiếm ưu thế.

-

Đặc điểm bờ, ranh giới: bờ rõ nét hay không rõ nét, bờ thùy múi lớn hay thùy
múi nhỏ.

-

Vôi hóa: có thể thấy ở nốt đặc hay nốt hỗn hợp. Vôi hóa đại thể hay vi vôi
hóa.

o

Vôi hóa đại thể: là những mảng tăng âm kèm bóng cản đường kính > 1 mm.

o

Vi vôi hóa: có thể không nhìn thấy trên siêu âm, hoặc có thể biểu hiện là các
điểm lấm tấm tăng âm không kèm bóng cản đường kính < 1 mm.

-

Mạch: có tăng tưới máu không, tăng tưới máu ngoại vi, trung tâm hay không
đều.

-

Độ đàn hồi nhân: mềm hay cứng.



Các tổn thương khu trú lành tính [3]



Nang:

-

Nang đơn thuần: đơn độc hay nhiều, tròn hay bầu dục, bờ rõ, chứa dịch
trong, có bóng tăng cường phía sau.

-

Nang keo (Colloid cyst): có mô đậm âm không bám thành.

-

Nang tuyến (Cystadenoma): gồm nhiều nang to nhỏ khác nhau, cách nhau
bằng vách mỏng.

-

Nang chảy máu: có mô tăng âm cố định hay lơ lửng trong dịch nang.

-

Nang nhiễm trùng

-

Nang thoái hóa ác tính: rất hiếm gặp.



Tăng sản nốt (Nodullar Hyperplasia)


18

-

Nốt đồng âm hoặc tăng âm có vòng “halo”.

-

Thoái hóa dịch thành nang: không trong, có thể có vách (trống tín hiệu
Doppler), có các nốt tăng âm kèm tăng sáng phía sau.

-

Nang chảy máu: mức dịch – dịch, thay đổi theo tư thế.



U tuyến (Adenoma)

-

Khối đặc, có thể tăng âm, đồng âm hoặc giảm âm.

-

Có vòng “halo” dày, đều (vỏ xơ, tăng sinh mạch).

-

Doppler: mạch máu từ ngoại vi vào trung tâm giống nan hoa bánh xe.



Các tổn thương ác tính [3]



Ung thư biểu mô nhú (Papillary Carcinoma)

-

Giảm âm

-

Vi vôi hoa

-

Tăng sinh mạch

-

Hạch cổ: giảm âm, vôi hóa, hoại tử....



Ung thư biểu mô tuyến nang (Follicular Carcinoma ): đặc điểm siêu âm giống
hệt u tuyến nang (tương đồng về tế bào học), gợi ý là ung thư tuyến nang nếu

-

Bờ nham nhở không đều.

-

Vòng “halo” dày nhưng không đều.

-

Cấu trúc mạch tăng sinh hỗn loạn, ngoằn nghoèo.



Ung thư biểu mô tủy (Medullary Carcinoma): đặc điểm hình ảnh giống ung
thư biểu mô nhú



Ung thư biểu mô không biệt hóa (Anaplastic Carcinoma)

-

Khối giảm âm, thường kích thước lớn.

-

Bờ không đều, ranh giới không rõ.

-

Ôm xung quanh hoặc xâm lấn các tổ chức vùng cổ. Nên dùng CT và MRI để
đánh giá tốt hơn.



U lympho (Lymphoma)


19

-

Khối giảm âm khu trú, nằm gần các mạch máu.

-

Nhiều thùy múi

-

Thoái hóa nang, hoại tử.

-

Khối u lớn, ôm quanh các mạch vùng cổ lân cận.

-

Nhu mô còn lại thường không đồng nhất do quá trình viêm mạn tính.

e.

Quản lý các nốt tuyến giáp phát hiện trên siêu âm – Phân loại TIRADS
Nốt ở tuyến giáp rất thường gặp và phần lớn nốt là lành tính  không

•

phải tất cả các nốt phát hiện đều phải FNA và/ hoặc phẫu thuật.
Nhiều hiệp hội và nhóm nghiên cứu đã xây dựng các phân loại dựa vào

•

các dấu hiệu siêu âm  đưa ra khuyến cáo FNA bằng kim nhỏ.
Một số phân loại được đặt tên là TIRADS (Thyroid imaging, Reporting

•

and Data System – Hệ thống dữ liệu hình ảnh và báo cáo tuyến giáp): Là hệ
thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp, giúp các bác sỹ chẩn đoán hình
ảnh và lâm sàng có sự thống nhất trong đánh giá tổn thương khu trú tuyến
giáp, từ đó đưa ra phương pháp điều trị và theo dõi tốt nhất [18]
•

Lịch sử phân loại TIRADS:



Năm 2005, Hội nghị đồng thuận về “quản lý các nốt tuyến giáp phát hiện trên
siêu âm” Đưa ra 6 dấu hiệu siêu âm gợi ý ác tính (Dựa trên BIRADS được
đưa ra bởi American College of Radiology ) [19]



2009. Dựa trên ACR-BIRADS, phân loại đầu tiên về TI-RADS được đưa ra
bởi Eleonora Horvath và cs, phân loại từ 1->6 dựa vào 10 đặc điểm, nhưng
khá phức tạp, khó áp dụng [9]



Park và CS (2009) cũng phân loại dựa vào 12 đặc điểm -> khó áp dụng lâm
sàng.



Jin Joung Kwak và CS (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6 đặc
điểm siêu âm gồm [20].


20

-

Nhân đặc hoặc thành phần đặc chiếm chủ yếu (Solid component): phần đặc
chiếm hơn 75% thể tích,

-

Giảm âm (hypoechogenic): Nhân giảm âm hơn so với tuyến giáp lành xung
quanh nhưng tăng âm hơn so với cơ lân cận vùng cổ.

-

Rất giảm âm (marked hypoechogenic ): Nhân rất giảm âm là nhân giảm âm
hơn so với cơ vùng cổ lân cận.

-

Có múi nhỏ (microlobulated) hay bờ không đều (irregular margins)

-

Vi vôi hóa (microcalcifications)

-

Chiều cao lớn hơn chiều rộng (tall>wide)
Phân độ TIRADS

•

TIRADS 1: Tuyến giáp bình thường.

•

TIRADS 2: tổn thương chắc chắn lành tính.

•

TIRADS 3: không có dấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính (< 5%).

•

TIRADS 4a: 1 dấu hiệu (5-10%), 4b: 2 dấu hiệu (10-50%), 4c: 3-4 dấu
hiệu (50-95%).

•

TIRADS 5: 5 dấu hiệu (>95%).

•

TIRADS 6: đã có bằng chứng MBH của ung thư.



G. Russ và CS (2013) cũng đã dựa vào các đặc điểm trong phân độ TIRADS của
Jin 2011 nhưng đã cải tiến để dễ áp dụng trên lâm sàng như bảng


21

Phân loại TIRADS theo G. Russ 2013














Dấu hiệu định hướng ác tính cao:
Chiều cao>chiều rộng
Bờ không đều hoặc thùy múi.
Vi vôi hóa
Giảm âm nhiều rõ rệt
Dấu hiệu định hướng ác tính thấp:
Không có dấu hiệu ác tính cao
Nhân giảm âm
Nhân có thể lành tính:
Không có dấu hiệu độ ác tính cao
Nhân đặc đồng hoặc tăng âm
Tổn thương lành tính:
Nang đơn thuần.
Nang hỗn hợp dạng “bọt”.
Vôi hóa lớn đơn độc.
Viêm tuyến giáp bán cấp
Tuyến giáp bình thường

TIRADS 5: có > 3 dấu hiệu độ
ác tính cao, có thể kèm theo hạch
TIRADS 4B: 1 hoặc 2 dấu hiệu
độ ác tính cao, không có hạch di
căn.
TIRADS 4A.
TIRADS 3.
TIRADS 2.

TIRADS 1.



ACR-TIRADS 4/2017 (FranklinN.Tessler)

-

Các thuật ngữ mô tả dấu hiệu siêu âm theo bảng thuật ngữ đã được xuất bản
bởi ACR 2015

-

Dễ áp dụng trong thực hành siêu âm

-

Có thể phân loại được tất cả các nhân tuyến giáp

-

Dựa trên các bằng chứng đã được chứng minh

-

ACR-TIRADS 2017 đưa ra khuyến cáo thực hiện FNA dựa vào: độ TIRADS
và kích thước lớn nhất của khối.

-

ACR TIRADS 2017 ưu điểm hơn các phân loại trước đó vì bỏ đi phân loại
dưới type đồng thời có hướng dẫn khuyến cáo chỉ định tiến hành FNA cho
bệnh nhân tuy nhiên vẫn phức tạp.



EU-TIRADS 5/2017 (Gilles Russ) [7]
EU- TIRADS
TIRADS 1

Mô tả
Bình thường

Hình ảnh siêu âm
Không có tổn thương

% ác tính
0

22

TIRADS 2

Lành tính

- Không có dấu hiệu
nghi ngờ cao
- Trống âm hoặc dạng
bọt biển
ngờ ác tính - Không có dấu hiệu
nghi ngờ cao
- Tăng âm hoặc đồng
âm
ngờ ác tính - Không có dấu hiệu
nghi ngờ cao
- Giảm âm
ngờ ác tính Có từ 1 – 4 dấu hiệu
nghi ngờ cao
1. Rất giảm âm
2. Cao > rộng
3. Bờ không đều
4. Vi vôi hóa

0

TIRADS 3

Nghi
thấp

2–4

TIRADS 4

Nghi
vừa

TIRADS 5

Nghi
cao

6 – 17
28 - 87

EU – TIRADS 2017 dễ áp dụng, thuận tiện để đánh giá nguy cơ đồng
thời có hướng dẫn khuyến cáo chỉ định tiến hành FNA cho bệnh nhân.
1.5.

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có ý nghĩa trong đánh giá bướu nhân
tuyến giáp. Đây là một phương pháp xâm lấn tối thiểu và an toàn, thường
được chỉ định cho khám và điều trị ngoại trú [8]. Nó làm giảm tỷ lệ phẫu
thuật không cần thiết cho bệnh nhân bướu giáp nhân lành tính và chỉ định
phẫu thuật thích hợp để điều trị ung thư tuyến giáp. Tỷ lệ ung thư tuyến giáp
trong số những người được phẫu thuật trước khi có kỹ thuật chọc nhân tuyến
giáp bằng kim nhỏ là 14 % và sau khi có kỹ thuật này là hơn 50% [10], [21]


Chỉ định phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ: Theo khuyến cáo của Hội
tuyến giáp Mỹ (ATA 2015) [6]

-

Nhân ít có nguy cơ, kích thước < 5mm: theo dõi


23

-

Nhân kích thước 5-10mm kèm theo các dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu
âm thì cân nhắc chọc tế bào nhất là các trường hợp:

•

Tổn thương ở dưới bao giáp hoặc cạnh khí quản.

•

Nghi ngờ có hạch vùng hoặc xâm lấn ra ngoài bao giáp.

•

Tiền sử bản thân hoặc gia đình bị ung thư tuyến giáp.

•

Kèm theo các biểu hiện lâm sàng nghi ngờ ác tính.

-

Chỉ định chọc tế bào được khuyến cáo cho những nhân sau:

•

Nhân có nguy cơ cao trên siêu âm kích thước ≥ 10mm.

•

Nhân có nguy cơ trung bình trên siêu âm kích thước > 10mm .

•

Nhân có nguy cơ thấp trên siêu âm chỉ chọc tế bào khi kích thước > 20mm và
tăng kích thước hoặc có tiền sử nguy cơ cao.

-

Nhân tuyến giáp phát hiện tình cờ:

•

Nhân phát hiện tình cờ trên chụp CT, MRI: cần thăm dò lại bằng siêu âm sau
đó quyết định chọc tế bào dựa trên kết quả siêu âm.

•

Nhân phát hiện tình cờ trên chụp PET CT nên được thăm dò tiếp bằng siêu âm
và chọc tế bào vì những nhân này có nguy cơ ác tính cao.



Chống chỉ định CHKN
Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng có những chống chỉ định
tương đối như sau:
+ Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông
+ Đang có những bệnh khác ở trạng thái nặng
+ Tình trạng nhiễm độc giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng và xét nghiệm



Tai biến: Đây là một thủ thuật tương đối an toàn, có thể thực hiện được với cả
bệnh nhân có thai. Tai biến cực kỳ hiếm gặp, có thể:

-

Chảy máu, hematoma: Để dự phòng tai biến này cần hỏi kĩ về tiền sử các bệnh
rối loạn đông máu, dùng thuốc chống đông của bệnh nhân. Với những bệnh


24

nhân này cần dùng kim nhỏ (25-27G), băng ép chặt và theo dõi sát 15-30
phút/lần sau chọc. Thuốc chống đông cần được dừng trước khi chọc.
-

Nhiễm khuẩn.

-

Di căn tế bào ung thư theo đường chọc kim.



Các trường hợp cần làm chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm lần 2 gồm:
mẫu không đầy đủ, nốt tiến triển nhanh, tái phát u nang hoặc trên lâm sàng và
siêu âm nghi ngờ tổn thương là ác tính mặc dù kết quả tế bào học trước đó là
lành tính [8], [22], [23]
1.6.

Phân loại tế bào học nhân tuyến giáp

Kết quả giải phẫu bệnh chọc hút tế bào tuyến giáp cần được thống nhất
giữa bác sĩ chuyên ngành giải phẫu bệnh, bác sĩ nội tiết, bác sĩ chẩn đoán hình
ảnh và các nhà cung cấp dịch vụ khác. Đồng thời kết quả này còn tạo điều
kiện thiết lập mối tương quan giữa kết quả tế bào học và mô bệnh học; đóng
góp cho nghiên cứu dịch tễ học, sinh học phân tử; cho phép chia sẻ dữ liệu dễ
dàng và đáng tin cậy từ các phòng thí nghiệm khác nhau cho các nghiên cứu
hợp tác trong nước và quốc tế. Yêu cầu của một kết quả tế bào học nhân tuyến
giáp cần ngắn gọn, rõ ràng và có ý nghĩa lâm sàng [10], [11].
a.

Trước đây kết quả tế bào học nhân tuyến giáp có 4 dạng kết quả [24], [25]



Lành tính: thường gặp nhất, chiếm 54-74%. Có thể gặp các dạng như bướu

keo, viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp bán cấp, nang tuyến giáp.



Ác tính:

•

Ung thư thể nhú: 80-90%

•

Ung thư thể nang

•

Ung thư thể tủy

•

Ung thư không biệt hóa



Nghi ngờ: Quá sản nang, quá sản tế bào Hurthle, và các kết quả khác nghi ngờ
(nhưng không khẳng định) ung thư.


25



Không xác định: Hoặc chỉ thấy tế bào bọt, hoặc chỉ thấy dịch nang, hoặc có
quá ít tế bào, hoặc quá nhiều hồng cầu. Những trường hợp này nên chọc hút tế
bào lại dưới hướng dẫn của siêu âm.

b.

Theo khuyến cáo của ATA chẩn đoán tế bào học tuyến giáp bằng cách dựa theo
phân loại Bethesda (Mỹ) 2017 gồm 6 nhóm chẩn đoán [11]
Nhó
m
I
II
III

IV

V
VI

Nguy cơ
ác tính
Không chẩn đoán được / Không 1-4
thỏa đáng (Non Diagnostic /
Unsatisfactory)
Lành tính (Benign)
0–3
Nhóm chẩn đoán

Không điển hình ý nghĩa chưa 5 – 15
xác định AUS/ FLUS (Atypia
of undetermined significance /
Follicular
lesion
of
undetermined significance)
U tân sản thể nang / Nghi ngờ u 15 – 30
tân sản thể nang (FN/ SFN)
(Follicular
neoplasm
/
Suspicious for a follicular
neoplasm)
Nghi ngờ ác tính (Suspicious 60 – 75
for malignancy)
Ác tính (Malignant)

1.7.
-

97 - 99

Quản lý lâm sàng
Lặp lại FNA (> 3
tháng)
Theo dõi về lâm
sàng
Lặp lại FNA ( 20 –
25% lặp lại FNA vẫn

có chẩn đoán AUS)
Phẫu thuật cắt thùy

Phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến giáp hoăc
cắt thùy
Phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến giáp

Xạ hình tuyến giáp [6]

Không nên sử dụng xạ hình tuyến giáp như một xét nghiệm thường quy mà
được chỉ định khi TSH thấp, nghi ngờ tuyến giáp lạc chỗ hoặc nhân tuyến
giáp chìm sau xương ức.