Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh thường gặp và
chiếm khoảng một nửa trong ung thư đại trực tràng [1]. Bệnh đang ngày
càng tăng lên [2], [3], [4], [5], [6]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO
2000) hàng năm trên thế giới có khoảng 10 triệu người bị ung thư, trong đó
ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3. Tại Mỹ, năm 2008, ung thư đại
trực tràng đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới [7]. Hàng năm số người bị ung thư
đại trực tràng ở Châu Á tăng lên từ 3-5% [8], [9], [10]. Tại Việt Nam, theo
Nguyễn Bá Đức và cộng sự [11], tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đạitrực tràng ở nam giới giai đoạn (2008- 2010) là 17,1/100.000 dân và ở nữ
giới là 13,7/100.000 dân.
Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức với sự phối hợp của
phẫu thuật, tia xạ và các phương pháp toàn thân, trong đó phẫu thuật đóng vai
trò chính [12], [13], [14], [15]. Trước đây phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy cơ
thắt hậu môn đã trở thành phương pháp phẫu thuật chính trong nhiều thập kỷ
đối với UTTT giữa và thấp, vì các tác giả tuân theo nguyên tắc cắt xa bờ khối
u ít nhất 5 cm [16]. Tuy nhiên, xu hướng điều trị triệt căn này đã làm cho tâm
lý bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, mất đi đường tiêu hoá tự nhiên, phải
mang hậu môn nhân tạo suốt đời, Qua thập kỷ 70 và 80, kỹ thuật cắt đoạn trực
tràng nối ngay ngày càng tỏ ra có hiệu quả. Ranh giới an toàn đã được Dukes
và William nghiên cứu kỹ qua phẫu tích và quan sát vi thể và chứng minh
khoảng cách 2 cm được coi là khoảng cách an toàn tối thiểu cho việc cắt đoạn
trực tràng (97,5% không có ung thư xâm lấn). Trước thập kỷ 70 do không có
máy nối, nối bằng tay không thể thực hiện được do miệng nối sâu và khung
chậu hẹp (nhất là ở nam giới). Các loại máy khâu nối hiện đại được chế tạo
vào năm 1973 tại Hoa Kỳ và ngày càng được cải tiến đã thể hiện các ưu điểm


2

là dễ thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu thuật, tăng khả năng bảo tồn cơ thắt
(BTCT) đặc biệt là các miệng nối thấp, nên máy khâu nối ngày càng được
áp dụng trên lâm sàng. Ở Việt Nam, máy khâu nối đại trực tràng đã được
áp dụng tại nhiều bệnh viện trong đó có Bệnh viện K, tuy vậy chưa có
nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực
tràng đoạn giữa. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết
quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa”
với mục tiêu sau.
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng
đoạn giữa được phẫu thuật cắt nối máy.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng máy cắt - nối trong phẫu thuật cắt đoạn
trực tràng tại Bệnh viện K.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu trực tràng
1.1.1. Hình thể và cấu tạo
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên với đại
tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với
ống hậu môn. Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần: Phần trên phình to để
chứa phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là
ống hậu môn.[17], [18], [19].
Cấu tạo mô học của trực tràng cũng như các đoạn khác của đường tiêu
hóa. Thành trực tràng gồm 4 lớp: Niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc.
Phần tầng sinh môn của trực tràng không có thanh mạc, là lớp mỡ quanh trực
tràng, dính với lớp cơ [17], [18], [19].
Có 2 cơ thắt hậu môn: Cơ thắt trong là cơ trơn. Cơ thắt ngoài là cơ vân,

do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức.
1.1.2. Liên quan giải phẫu định khu
- Mặt trước: Ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas và mặt sau
bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quang,
túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng
Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên
quan với thành sau âm đạo qua mạc Denonvellier.
- Mặt sau: Liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: Liên quan với chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt.
Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng. UTTT thường xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh [20].
Trực tràng tầng sinh môn nằm trong bao cơ gồm: Cơ thắt vân và cơ thắt
trơn.[17], [21], [22].


4

Hình 1.1: Phân đoạn trực tràng và giới hạn ống hậu môn
(*Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002) [17])
Mạc treo trực tràng: Là phần tiếp theo của mạc treo chậu hông, bao
gồm lớp mô mỡ bao quanh trực tràng (bao gồm động, tĩnh mạch trực tràng
trên, giữa, bạch huyết và thần kinh) được mạc riêng trực tràng bao quanh.
Như vậy, giữa mạc treo trực tràng và mặt trước bên xương cùng cụt là
khoang mô liên kết lỏng lẻo gần như vô mạch nằm trong khoảng giữa lá
thành và lá tạng của cân chậu. Khoang liên kết này có thể thấy rất rõ khi
phẫu tích trong mổ. Do đó, việc lấy được trực tràng cùng với mạc treo trực
tràng còn vỏ bọc nguyên vẹn là yêu cầu bắt buộc trong kỹ thuật cắt toàn bộ
mạc treo trực tràng (CTBMTTT). Kỹ thuật này áp dụng trong phẫu thuật
cắt trước thấp hoặc phẫu thuật Miles.

5

1.1.3. Mạch máu và thần kinh
+ Động mạch: Gồm các động mạch sau:
- Động mạch trực tràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới,
tưới máu phần trên trực tràng.
- Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, ít quan
trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng.
- Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới
máu cho ống hậu môn và các cơ thắt.
- Động mạch cùng giữa.
Như vậy, hệ thống mạch máu nuôi dưỡng trực tràng khá phong phú
(Hình 1.2).

Hình 1.2: Cung cấp máu cho hậu môn trực tràng (nhìn từ phía sau)
(*Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002) [17]).


6

+ Tĩnh mạch: Gồm 3 tĩnh mạch sau:
- Tĩnh mạch trực tràng trên đổ về hệ tĩnh mạch cửa.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đổ về hệ tĩnh mạch chủ.
+ Bạch mạch:
Hệ bạch mạch của trực tràng đổ về 3 cuống, đi theo 3 cuống mạch của
trực tràng.
- Cuống trên: Nhận bạch huyết của bóng trực tràng, đổ vào nhóm hạch ở
chạc động mạch trực tràng trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch
sigma rồi tới hạch động mạch mạc treo tràng dưới.

- Cuống giữa: Đổ vào nhóm mạch ở chạc động mạch trực tràng giữa và
động mạch hạ vị (hạch Gerota).
- Cuống dưới có 2 vùng: Vùng chậu hông đổ vào các hạch nằm dọc các động
mạch cùng bên. Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông trong giác Scapa.
Trong phẫu thuật cắt trực tràng do ung thư, cần phải nạo vét hạch tương ứng.
+ Thần kinh chi phối vùng chậu:
Gồm dây thần kinh hạ vị (Hypogastric nerves) và đám rối hạ vị dưới
(Inferior hypogastric plexus) chi phối các cơ quan vùng chậu [23]. Trực tràng
gồm bóng trực tràng thuộc về hệ tiêu hóa và ống hậu môn thuộc về đáy chậu,
nên được chi phối bởi đám rối thực vật (giao cảm và phó giao cảm) và bởi
thần kinh sống (n. spinalis) thuộc về hệ động vật.
- Thần kinh sống: Có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III và
cùng IV, chui qua khuyết hông lớn, ra mông rồi lại chui vào hố ngồi trực
tràng qua khuyết hông nhỏ. Vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở
vùng quanh hậu môn. Khi phẫu thuật cần phải tránh gây tổn thương dây này.
- Thần kinh thực vật: Có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, ở hạch hạ vị (ở
cuống trên, cuống giữa và cuống dưới), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm
quây ở xung quanh động mạch chậu trong (cuống giữa) hay động mạch thẹn
trong (cuống dưới).


7

Các dây thần kinh giao cảm ở đám rối hạ vị, tách phần lớn ở hạch giao
cảm thắt lưng. Các dây thần kinh phó giao cảm bắt nguồn ở 2 nơi:
a) Ở các nhánh tận cùng của dây X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua
dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh vận động tiết dịch trực tràng.
b) Ở các dây cương, tách ở đoạn cùng tủy sống và mượn đường đi của rễ
trước của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi qua đám rối hạ vị. Các dây
này chi phối các tạng tiết niệu sinh dục.

Như vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và của các tạng niệu sinh dục
cùng tách ở đám rối hạ vị, nên có liên quan với nhau. Sau phẫu thuật cắt trực
tràng ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại các di chứng tiết
niệu- sinh dục, nhất là với UTTT đoạn giữa vì các dây thần kinh giao cảm
kiểm soát trương lực cơ bàng quang- niệu đạo, việc phóng tinh và thần kinh
phó giao cảm đảm bảo cho vận động bàng quang và tạng cương chạy theo các
mạch máu từ giữa, trong hạ vị [17], [19], [21].
- Nhận biết và bảo tồn thần kinh tự động: Vị trí thần kinh hạ vị và rễ
trước của dây thần kinh cùng S2, S3, S4 nằm ngay dưới bó mạch chậu và niệu
quản, sau đó đi sát mặt sau bên của tiểu khung, nằm ngay trên cân thành
trước, hướng xuống phía dưới. Khi qua xuống phía dưới ụ nhô thì phân nhánh
đi hướng ra trước vào bàng quang và trực tràng. Mỗi bên thường thấy 2-3
nhánh nhỏ màu trắng bạc, sờ căng. Khi CTBMTTT và nạo vét hạch không
làm tổn thương các dây này. Việc bảo tồn các nhánh của hệ thống thần kinh
tự động vùng chậu không được thực hiện khi phát hiện có sự xâm lấn trực tiếp
của khối u vào thần kinh tự động hoặc việc nhận biết dây thần kinh này khó
khăn do tổ chức mỡ dầy hoặc khi có tai biến chảy máu.
1.1.4. Các đường vào trực tràng
Các đường vào phải cho phép tiếp cận tốt nhất các đoạn trực tràng có u
để cắt và lặp lại được lưu thông ruột [23].


8

* Đường trước: Được dùng hầu hết trong các trường hợp cắt trực tràng.
Đa số tác giả dùng đường mở bụng theo đường trắng giữa dưới rốn, vượt lên
trên rốn nhiều ít tùy từng BN. Một số ít tác giả dùng đường rạch Barraya kéo
dài giữa, phía trên rốn kéo chéo về hạ sườn trái, cắt cơ thẳng bụng để dễ tiếp
cận với góc lách của đại tràng trái.
* Đường tầng sinh môn: Chỉ ứng dụng để cắt u trực tràng tại chỗ. Toupet dùng

đường vào qua cơ thắt phía trước để cắt u. Thông thường các bác sĩ phẫu thuật thường
dùng đường trong ống hậu môn sau khi đã nong ống hậu môn để cắt u tại chỗ.
* Các đường phía sau: Ít được dùng trong phẫu thuật UTTT. Đường cắt
bỏ một phần xương cụt của Kraske; đường qua cơ thắt của York Mason.
* Các đường phối hợp: Đường bụng - tầng sinh môn để cắt cụt trực
tràng, các đường bụng xuyên cơ thắt, đường bụng - hậu môn cho phép phẫu
tích trực tràng, hạ đại tràng hoặc nối ruột ở thấp.
1.2. Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng
1.2.1. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT gồm yếu tố dinh
dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền.
1.2.1.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như
benzopyren, nitrosamin... cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ;
thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư.
1.2.1.2. Các thương tổn tiền ung thư
+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn
+ Polyp đại trực tràng: có nhiều loại polyp: Polyp tuyến, polyp tăng sản
và polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [24] [25].


9

1.2.1.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen
sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: Bệnh đa polyp đại trực
tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [24].
- Các hội chứng di truyền trong UTĐTT bao gồm:
Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp: Hội chứng Lynch

Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình
Hội chứng Peutz-Jeghers
Hội chứng Gardner
- Gen sinh ung thư:
Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai
nhóm gen: Gen sinh ung thư và gen kháng ung thư. Hai loại gen này bình
thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản
tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế bào
(apoptose), giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể.
1.2.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
Người ta nhận thấy rằng không có sự khác biệt về hình dạng giữa ung
thư biểu mô tuyến của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu chung
về chúng, kể cả giải phẫu bệnh học đều được xếp chung làm một.
1.2.2.1. Đại thể
Thể sùi (Exophytic): Ít gây hẹp, ít di căn bệnh hơn các thể khác.
Thể loét (Ulcerating Carcinoma).
Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma)
Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma “Napkin - Ring”).
Thể dưới niêm: U đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía
trên bình thường. Thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính.


10

1.2.2.2. Vi thể
+ Phân loại mô bệnh học:
- Ung thư biểu mô:
+ Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung

thư biểu mô tuyến nhầy

+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá.
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy.
- Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp.
- Các khối u không phải biểu mô: Sarcôm cơ trơn, xơ, thần kinh
- U lymphô ác tính
Trong đó đa số các trường hợp UTTT là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ
từ 90 - 95%, các thể giải phẫu bệnh còn lại chiếm tỷ lệ ít [2], [17], [26].
+ Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến:
Năm 1951, Broders A.C. Phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng
làm 4 độ dựa vào tỷ lệ biệt hóa của tế bào u. Độ I,II,III,IV.
Độ1: > 75% tế bào biệt hoá
Độ 2: 50 - 75 tế bào biệt hoá
Độ 3: 25 - 50 tế bào biệt hoá
Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá.
Ung thư nhầy xếp vào độ IV [27]. Hệ thống phân độ mô học theo Dukes
dựa vào sự sắp xếp tế bào hơn là dựa vào tỷ lệ tế bào biệt hóa, hệ thống này chia
ra làm ba độ và hiện nay được sử dụng rộng rãi, (ung thư nhầy được tách riêng):
Mức độ biệt hóa cao: Là dạng thường gặp nhất với hình ảnh là những
ống tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đều
nhau về hình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ. Xu hướng các tế bào
ung thư gần giống với tế bào bình thường.


11

Mức độ biệt hóa vừa: Các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào
rõ hoặc không có. Nhìn chung, hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạng

trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và biệt hóa kém.
Mức độ biệt hóa kém: Có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến, các tế bào
sắp xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ. Tế bào biến
đổi nhiều về hình thái, nhân rất không đều nhau, sẫm mầu, với nhiều nhân
quái, nhân chia [28].
Cho đến nay, phân loại độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều
nhất trên thế giới.
1.2.2.3. Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng.
Xâm lấn trong thành trực tràng:
Xấm lấn theo chiều dầy trực tràng: Qua cơ niêm, xâm lấn vào lớp cơ ruột
theo đám rối bạch mạch trong cơ.
Xâm lấn theo chiều rộng: Ung thư phát triển theo chu vi của ruột.
Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường ít lan rộng: Theo
Westhues, diện cắt từ 1-1,5 cm không còn tế bào ung thư. Theo Willam, diện
cắt dưới u 2 cm cho thấy 97,5% không còn tế bào ung thư [9]. Nếu bờ dưới u
cách rìa hậu môn >5 cm, khi phẫu thuật phải xác định giới hạn cắt trực tràng
dưới u ≥ 2 cm. Phần trực tràng còn lại tuy rất gần với ống hậu môn, nhưng
cũng đủ để đưa đại tràng xuống để khâu miệng nối đại - trực tràng ở thấp theo
đường bụng, đặc biệt khi sử dụng máy khâu nối. Đây là cơ sở quan trọng cho
chỉ định phương pháp bảo tồn cơ thắt
- Xâm lấn tiếp cận:
Tổ chức mỡ quanh trực tràng hay bị xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân
cận như âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc, bàng quang, tử cung... Xâm lấn
xương cùng thường chậm vì xương cùng được bảo vệ bởi dải cân trước xương
cùng khá bền vững.


12

- Xâm lấn theo đường bạch mạch:

Xâm lấn theo bạch mạch là quan trọng nhất. Theo Gilchrist, (1940) tế
bào ung thư xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch
huyết cạnh trực tràng, sau đó đến các hạch dọc thân mạch [9]. Xâm lấn hạch
thường theo thứ tự ở nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch
mạc treo tràng dưới, động mạch chủ. Xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch
trực tràng giữa và dưới ít gặp. Căn cứ vào đặc điểm này, khi nạo vét hạch cũng
thực hiện theo thứ tự các nhóm hạch dọc theo các động mạch [10], [29]. Quan
điểm mới nhất của Heald R.J về xâm lấn hạch trong mạc treo trực tràng khoảng
2 cm, phải cắt mạc treo trực tràng dưới vị trí này 2-3cm mới đảm bảo loại bỏ
hết những hạch ung thư trong mạc treo trực tràng. Từ quan điểm mới về mạc
treo trực tràng, hiện nay kỹ thuật CTBMTTT đã trở thành phẫu thuật chuẩn
trong điều trị UTTT [30].
- Di căn theo đường tĩnh mạch.
Đặc điểm di căn theo đường tĩnh mạch của UTTT là từ tĩnh mạch trực
tràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch
chủ dưới.Vì vậy, UTTT hay gặp nhất là di căn gan, sau đó là phổi. Khi cắt nối
kỳ đầu với UTTT đoạn giữa, phải chú ý đánh giá di căn tới các tạng này bằng
siêu âm ổ bụng, chụp X quang phổi hoặc chụp CT scanner ổ bụng và lồng
ngực trước mổ. [21], [31].

Hình 1.3: Sơ đồ tiến triển của ung thư trực tràng
(* Nguồn: American Cancer Society (2004) [32])


13

1.2.3. Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng
Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai
đoạn A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D:

+ Giai đoạn A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ thành trực tràng, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C: Có di căn hạch
+ Giai đoạn D: Di căn xa.
Phân loại Astler - Coller
Astler V.B. và Coller F.A.(1954) cải tiến cánh xếp giai đoạn của Dukes
chi tiết hơn [33].
+ Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B2: U xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của trực tràng nhưng có di
căn hạch
+ Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.
Phân loại TNM
Hệ thống TNM được Denoix P.đề xuất năm 1943,xếp giai đoạn ung thư
dựa trên 3 yếu tố: Khối u (tumor); hạch (Node); di căn (Metastasis). Hệ thống
TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư. Năm 1954, Hiệp hội quốc tế
chống ung thư (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó
hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới. Hàng năm, phân
loại TNM được xem xét, sửa đổi, chỉnh lý cho phù hợp hơn.


14

Phân loại TNM theo UICC 2010
- T: u nguyên phát:
+ Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T1: U xâm lấn lớp dưới niêm
+ T2: U xâm lấn lớp cơ
+ T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc

+ T4: U xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh trực tràng.
T4a: U xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng.
T4b: U xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào tổ chức, tạng lân cận.
- N: Hạch vùng:
+ N0: Chưa di căn hạch vùng.
+ N1: Di căn 1-3 hạch vùng.
+ N2: Di từ 4 hạch vùng trở lên.
N2a: Di căn 4-6 hạch vùng.
N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên.
- M: Di căn xa:
+ M0: Chưa di căn
+ M1: Có di căn xa.
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:
Giai đoạn I: T1 N0 M0, T2 N0 M0
Giai đoạn II: T3 N0 M0, T4 N0 M0
Giai đoạn III: Có tổn thương hạch vùng: N1, N2.
Giai đoạn IV: Di căn xa: M1.


15

1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
UTTT thường phát triển âm thầm, không có triệu chứng đặc hiệu [34].
Đây là nguyên nhân mà đa số BN UTTT đến muộn, ngay cả ở những nước
phát triển. Một số nước như Anh, Mỹ, Thụy Điển đã tiến hành chương
trình sàng lọc cộng đồng tìm máu ẩn trong phân nhằm phát hiện bệnh ở giai
đoạn sớm [35], [36].
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
+ Chảy máu trực tràng: Là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [37].

Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT. Bệnh nhân có thể đi ngoài ra
máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu hiệu đi ngoài ra
máu có thể nhầm sang bệnh lỵ hoặc viêm đại trực tràng, trĩ... điều trị nội
không khỏi [38] [39].
+ Rối loạn lưu thông ruột: Đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư
nhưng hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại
tiện, thay đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài trong ngày. Bệnh nhân có khi
bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng [10] [38][40].
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những
rãnh, những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân...
+ Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như
bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc.
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể.
- Khám toàn diện:
+ Khám bụng không phát hiện gì lạ ở giai đoạn sớm. Chỉ có thể sờ chạm
những khối phân ứ đọng vùng hố chậu trái. Tìm dấu hiệu di căn: Bụng có dịch
cổ trướng, gan to lổn nhổn nhiều nhân, nhiều hạch bẹn to. Khi u chít hẹp sẽ
gây bán tắc ruột hoặc tắc ruột [10].


16

+ Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, chán ăn, gầy, sút cân, da xanh, thiếu
máu hoặc sốt là những triệu chứng hay gặp ở hầu hết các trường hợp, có thể
thấy dấu hiệu di căn hạch, nhất là hạch thượng đòn [10], [41].
- Thăm trực tràng: Đây là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ
để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc UTTT trong cộng đồng. Với UTTT
đoạn giữa, khi khối u cách rìa hậu môn 5-7cm thường sờ chạm u dễ dàng, xác
định được cả bờ trên và bờ dưới u. Với khối u cách rìa hậu môn trên 7cm, chỉ

sờ chạm cực dưới u khi ngón tay dài hoặc khối u còn di động. Xác định vị trí,
kích thước so với chu vi trực tràng, mức độ di động khi sờ chạm u và đánh giá
tình trạng cơ thắt hậu môn. Xác định mức độ di động bằng cách dùng ngón
tay đẩy khối u lên cao hoặc đẩy qua đẩy lại xem khối u còn di động không
hay đã dính chặt vào các mô lân cận. Tổn thương thường gặp là u sùi nhiều nụ
cứng, nhưng dễ mủn, hay một ổ loét, mềm và thành trực tràng xung quanh hơi
cứng. Nếu là sarcoma chỉ thấy u đẩy niêm mạc vào phía lòng trực tràng trong
khi niêm mạc vẫn có thể trơn láng. Khi rút tay thường có máu theo găng, ở
phụ nữ, phối hợp thăm âm đạo để đánh giá sự xâm lấn của UTTT và phân biệt
với ung thư cổ tử cung [10].
Đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức di động của u
so với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh. Y. Mason phân chia
làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: U di động so với thành trực tràng
+ Giai đoạn 2: U di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3: U di động hạn chế
+ Giai đoạn 4: U cố định.


17

1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Nội soi trực tràng
Nội soi trực tràng ống cứng có khả năng soi được 20-25cm cuối cùng
của ống tiêu hóa, phát hiện các tổn thương, cắt polip ở ống hậu môn, trực
tràng và một phần đại tràng sigma [42], [43]. Nội soi đại - trực tràng ống mềm
cho phép quan sát trực tiếp các tổn thương từ hậu môn đến manh tràng. Qua
hình ảnh nội soi sẽ đánh giá được về: vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất bề mặt;
các tổn thương phối hợp như loét, polip... Hình ảnh điển hình của UTTT là u
sùi, dễ chảy máu [43].

Theo Roslyn J.J [10], giá trị của nội soi gồm: 1) Chẩn đoán, 2) Sinh
thiết, khẳng định bản chất mô học, 3) Cắt bỏ Polop, 4) Điều trị chảy máu, 5)
Theo dõi sau mổ hoặc sau cắt polop, 6) Tìm kiếm và lấy bỏ dị vật, 7) Sàng lọc
ung thư sớm.
1.3.2.2. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal Ultrasound)
Siêu âm nội trực tràng (SANTT) là phương pháp cận lâm sàng mới. Đây
là một tiến bộ trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý của những cơ
quan vùng chậu. SANTT được Hiđebrant và Feifel mô tả đầu tiên năm 1985.
Kỹ thuật này cho phép đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại thành trực tràng,
các tạng xung quanh và di căn hạch [4], [10], [41].
1.3.2.3. Các chẩn đoán hình ảnh khác.
- Chụp XQ ngực: Được tiến hành thường quy, để phát hiện những tổn
thương di căn của UTTT tới phổi hoặc các cơ quan trong lồng ngực [31].
- Chụp cản quang khung đại tràng
Những trường hợp thăm trực tràng không sờ chạm u hoặc ở BN chống
chỉ định soi, lúc đó việc xác định các tổn thương ở đại - trực tràng chỉ có thể
xác định được qua hình ảnh chụp X quang khung đại tràng. Các hình ảnh
UTĐTT trên phim chụp khung đại tràng thường là: Hình khuyết, hình thắt


18

hẹp, hình đường dò hay hình tắc thuốc [31]. Có thể áp dụng chụp đối quang
kép đại tràng để tăng khả năng phát hiện các tổn thương kết hợp của đại tràng
phía trên UTTT, tránh bỏ sót polip, che lấp các đứt khúc niêm mạc, các khối u
kích thước nhỏ [31], [44].
- Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng được tiến hành thường quy cho BN UTTT nhằm phát hiện
các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận. Finlay LG và cs cho biết các ổ di
căn từ 2cm trở lên, siêu âm có độ nhạy tương đương với CT scanner [10], [44].

- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: Gồm chụp cắt lớp vi tính
(CT scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp miễn dịch phóng xạ, chụp điện
tử dương (PET) được áp dụng nhằm phát hiện và đánh giá xâm lấn của u hoặc
các trường hợp tái phát, di căn có kích thước dưới 1cm. Trên thực tế, những
phương pháp này chỉ được cân nhắc tiến hành ở những UTTT đặc biệt vì giá
thành còn quá đắt, việc áp dụng phương tiện này còn ít phổ biến [34], [45].
1.3.2.4. Xét nghiệm miễn dịch học
Xét nghiệm CEA
CEA (Carcinoembryonic Antigen) là kháng nguyên ung thư biểu mô
phôi được Gold và Freedman mô tả đầu tiên năm 1965. Kháng nguyên ung
thư này được tìm thấy ở UTTT và một số ung thư khác (Thomson và cs,
1969) [46]. Thực tế, độ nhạy của CEA rất thấp trong trường hợp UTTT giai
đoạn sớm. Thậm chí, khi bị bệnh lan rộng, tái phát hoặc di căn xa, cũng có
khoảng 20% BN xét nghiệm CEA vẫn âm tính [47]. Do đó, không dùng CEA
như một dấu ấn chung cho tất cả các loại ung thư, nó phối hợp với các dấu ấn
khối u khác để làm tăng độ nhạy của chẩn đoán. CEA có giá trị đánh giá hiệu
quả điều trị: Bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh sẽ trở lại bình thường
khoảng sau 6 tuần lễ. Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi tái phát, di


19

căn sau điều trị. Bệnh nhân được xét nghiệm CEA định kỳ. Tỷ lệ CEA tăng
lên cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn. Nồng độ CEA cao được xem là
một yếu tố tiên lượng không thuận lợi [48] [49].
1.3.2.5. Xét nghiệm gen
Ngày nay các nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu vào bản chất thực sự của
bệnh ung thư ở cấp độ phân tử bằng xét nghiệm gen, can thiệp ngay ở mức độ
phân tử bằng các liệu pháp gen. Xét nghiệm gen được sử dụng trong chẩn
đoán và sàng lọc UTĐTT trên những đối tượng có nguy cơ cao: Xét nghiệm

đột biến APC trong hội chứng đa polyp tuyến gia đình, xét nghiệm đột biến
MLH1, MSH2 trong hội chứng UTĐTT di truyền không đa polyp được áp
dụng cho các bản thân và các thành viên trong gia đình có chẩn đoán lâm sàng
hoặc nghi ngờ. Khi được chẩn đoán UTTT, các xét nghiệm đột biến gen như
gen KRAS, BRAF là cơ sở cho điều trị đích trong UTĐTT.
1.4. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồm phẫu thuật
triệt căn và phẫu thuật tạm thời.
Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT
+ Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn giải phẫu bệnh (GPB).
Cần phải đánh giá bilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong
những phẫu thuật nặng, có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật.
+ Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm
bảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng
+ Lập lại lưu thông của ruột.


20

Chọn lựa phương pháp:
- Với UTTT đoạn thấp (bờ dưới u cách rìa hậu môn dưới 4 cm), giai
đoạn bệnh Dukes B, C, chỉ định làm phẫu thuật Miles là lựa chọn duy nhất.
Cũng ở vị trí u thấp nhưng giai đoạn bệnh còn sớm (Dukes A), kích
thước u nhỏ, có thể cắt u tại chỗ qua đường hậu môn hoặc cắt qua nội soi.
- Với UTTT đoạn cao (vị trí u >10cm cách rìa hậu môn) và UTTT đoạn
giữa (5-10 cm cách rìa hậu môn), giai đoạn bệnh Dukes A,B,C, chỉ định phẫu
thuật cắt nối kỳ đầu (phẫu thuật cắt trước cao hay trước thấp) với những u
chưa có biến chứng tắc ruột, được phẫu thuật có kế hoạch. Trường hợp mổ
cấp cứu, không nối ngay được, chỉ định phẫu thuật làm HMNT tạm thời ở đại
tràng sigma là cần thiết, sau một tuần sẽ mổ lại cắt đoạn trực tràng, lập lại lưu

thông đường tiêu hóa. UTTT đoạn cao, giai đoạn muộn (Dukes D) sẽ được
chỉ định phẫu thuật tạm thời.
Kỹ thuật cắt trước cao: bao gồm cắt đoạn đại-trực tràng, nạo hạch, khâu
miệng nối ở cao (trong phúc mạc). Phẫu thuật Hartmann (1921): được thực
hiện qua đường bụng, cắt bỏ đoạn trực tràng có khối u, đóng lại mỏm trực
tràng làm HMNT tận ở hố chậu trái. Sự nối lại lưu thông tiêu hóa ở thì hai tùy
vào tình trạng BN và kỹ thuật có thể thực hiện.
1.4.1. Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu môn
- Cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection)
Năm 1860 - 1890, hai phẫu thuật viên nổi tiếng: Edouard Quenu (Pháp)
và W. E. Miles, (Anh) đã thực hiện cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn,
phẫu thuật đã trở thành kỹ thuật chủ yếu điều trị UTTT. Ngày nay, phẫu thuật
này được chỉ định cho những UTTT, u cách rìa hậu môn từ dưới 5 cm. Phẫu
thuật thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực tràng, mạc treo trực


21

tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu môn, kèm theo
nạo vét hạch vùng. Thực hiện làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma ở hố chậu
trái. Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh môn [50].
- Phẫu thuật Hartmann
Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậu
môn nhân tạo đại tràng xích ma đầu dưới đóng lại. Ngày nay, phẫu thuật
Hartmann ít được ứng dụng, có thể thực hiện phẫu thuật trong những trường
hợp cấp cứu hoặc cho những bệnh nhân gặp khó khăn về gây mê hồi sức như
bệnh nhân cao tuổi...[51].
1.4.2. Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn
- Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)
Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được

chỉ định cho những UTTT cao, u cách hậu môn trên 5 cm. Bệnh nhân được
mở bụng đường trắng giữa dưới rốn. Chọn cắt đại tràng xích ma ở vị trí đủ xa
u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng đảm bảo mạch nuôi miệng nối
tốt. Cắt mạc treo, thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch.
Phẫu tích trực tràng sâu qua khối u. Cắt trực tràng cực dưới xa u ít nhất 2 cm
để đảm bảo an toàn diện cắt. Thực hiện miệng nối đại trực tràng hoặc đại
tràng ống hậu môn kiểu tận - tận hoặc bên – tận [52].
- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn
+ Phẫu thuật Babcock-Bacon
Năm 1932, W. W. Babcock thực hiện phẫu thuật cắt trực tràng đường
bụng. Năm 1971, H.E. Bacon cải tiến thành kỹ thuật Babcock - Bacon: Phẫu
tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn. Nong hậu môn, cắt vòng niêm mạc từ
các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ống hậu


22

môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ. 15 ngày sau cắt lại đại tràng sát hậu môn.
Hiện nay, ít thực hiện vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són phân
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse [52].
Năm 1972, A. G. Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ tròn
hậu môn. Năm 1987, M. Malafosse bổ sung hoàn thiện kỹ thuật Park. Trực
tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng.
ống hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng tách lớp niêm
mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn. Đưa
đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn. Đây là một phẫu
thuật khó, được chỉ định cho những UTTT cách hậu môn 4-5 cm.
- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn
Phẫu thuật cắt u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTT sớm: T1
N0 M0. Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt.

1.4.3. Phẫu thuật cắt- nối máy trong ung thư trực tràng
Ngoài cách cắt- nối ruột bằng tay còn có cách cắt - nối ruột bằng máy
(stapler). Ngày nay stapler được dùng rộng rãi từ khi Ravitch đưa thiết bị này
vào nước Mỹ năm 1973.
Người thiết kế stapler đầu tiên là phẫu thuật viên Humer Hultl và kỹ sư
Fischer tại Hungary năm 1908. Hultl báo cáo sáng kiến của mình tại hội nghị
ngoại khoa Hungary lần thứ hai nhưng thiết bị này nặng độ 5kg, cồng kềnh rất
khó ráp nối nên không được áp dụng.
Năm 1920 Aladár Von Petz sáng chế ra một loại stapler khác để đóng
kín dạ dày, tá tràng và đại tràng. Petz báo cáo tại hội nghị ngoại khoa
Hungary lần thứ tám. Stapler của Von Petz tiện hơn stapler Hultl nên được
phổ biến rộng. Tuy nhiên stapler này chỉ có 1 hàng kim nên chỉ đóng kín được
một bên, thiết bị còn cồng kềnh cần phải cải tiến.


23

Năm 1934 Freidrich (Đức) lần đầu tiên chế ra stapler có hai hàng kim.
Năm 1950 các tác giả Liên Xô đã chế tạo được stapler có ổ chứa kim
thay thế được, thân của stapler làm bằng kim loại nên sau khi khử trùng được
dùng lại. Ban đầu được ứng dụng nhiều trong mổ phổi, nối ruột.
Năm 1958, khi thăm quan Liên Xô, Ravitch (Mỹ) rất ngac nhiên khi thấy
các tác giả Liên Xô sử dụng stapler thành thạo và hiệu quả khi mổ phổi.Trở
về Mỹ ông mang theo mẫu stapler do Liên Xô chế tạo để nghiên cứu, Ravitch
cùng với tiến sỹ Felicien Steichen hợp tác nghiên cứu phát triển các stapler,
ban đầu các stapler vẫn dùng lại phần cơ học, phần búa mang ghim được dùng
một lần. Về sau các stapler được chế tạo dùng một lần, thiết kế với dạng cong
để dễ dàng thao tác phẫu thuật như các stapler EEA và Proximate ILS ngày
nay [53], [54], [55].
Ở Việt Nam:

Máy nối bắt đầu được sử dụng tại Việt Nam từ năm 1993 [56] tại bệnh
viện Việt Đức, nhưng vì nhiều lý do đã dừng sử dụng (lý do kinh tế, kỹ
thuật,…). Từ năm 2003 máy nối được áp dụng ngày một nhiều hơn.
Cấu tạo của stapler cắt ruột
- Phần đe của máy (anvil).
- Phần máy chứa băng đinh ghim: Được đặt song song với phần đe của
máy để tăng lực ép lên mô, tổ chức được cắt.
- Băng đinh ghim (cartridge): Bao gồm 4 hàng đinh bằng titan, với một
đường cắt ở giữa sẽ chia mô và tổ chức bị cắt ra thành hai mỏm cắt, mỗi
mỏm cắt có 2 hàng đinh ghim tương đương như 2 lớp khâu chỉ bằng tay.


24

Hình 1.4: Máy cắt thẳng Linear cutter

Hình 1.5: Máy cắt contour
1.4.3.1. Cấu tạo của Stapler nối ruột
Về cấu tạo stapler này cũng gồm có thân và 1 phần gọi là đầu. Trong
thân có 1 dao cắt hình tròn và 1 vòng ghim nối (staples) bằng Titanium hoặc
thép không rỉ. Hai đầu ruột cần nối được khâu túi vào 2 phần đầu và thân của
stapler. Khi bấm cò thì thân và đầu nhập mạnh vào nhau đẩy dao để cắt đứt
mô ruột trong lòng máy còn thân bấm ghim để nối 2 đầu ruột lại với nhau.

Hình 1.6: Máy nối CDH 29A Ethicon.
1.4.3.2. Kỹ thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng [55].
Thì 1: Cắt đoạn trực tràng.
Việc phẫu tích trực tràng, CTBMTTT được thực hiện giống như phương
pháp cắt nối bằng tay. Tiến hành đặt máy theo phương thẳng sao cho đầu dưới

25

trực tràng nằm gọn giữa phần đe và thân của máy, chỉnh máy cắt theo hướng
vuông góc với trực tràng và đặc biệt diện cắt phải cách cực dưới u ít nhất
2cm. Sau khi chỉnh máy đạt yêu cầu tiến hành bấm máy giải phóng trực tràng
và kiểm tra diện cắt, nếu diện cắt chưa đứt hoàn toàn thì dùng kéo phẫu tích
để giải phóng trực tràng.
Thì 2: Lập lại lưu thông tiêu hóa
Bước 1: Chuẩn bị đầu đại tràng.
Hai đầu ruột chuẩn bị làm miệng nối cần được bóc tách mạc treo vừa đủ để
tránh thiếu máu và tránh mạc treo xen vào diện cắt của miệng nối gây chảy máu.
Chọn cỡ máy phù hợp với khẩu kính của đại tràng.
Khâu dạng túi vòng quanh chu vi miệng nối đại tràng bằng chỉ prolen
3/0. Mũi khâu phải lấy hết các lớp của ống tiêu hóa, mũi khâu không quá thưa
và không quá xa diện cắt. Nếu khâu quá thưa miệng nối có thể không kín và
khâu quá xa diện cắt thì khi nối mẩu ruột thừa sẽ chèn vào giữa miệng nối.
Tháo rời đầu máy khỏi thân máy, luồn đầu máy vào lòng đại tràng và
buộc chặt sợi chỉ đã khâu túi quanh trụ của đầu máy.
Bước 2: Chuẩn bị đầu trực tràng.
Nhờ máy cắt (Proximate Linear Cutter hoặc Contour) mà đầu trực tràng
đã được đóng kín, do đó việc chuẩn bị đầu trực tràng có đơn giản hơn, không
phải khâu túi như đầu trực tràng
Luồn thân máy vào lòng trực tràng qua hậu môn.
Vặn núm điều chỉnh ở cuối thân máy ngược chiều kim đồng hồ hết cỡ để
trocart chui hết ra ngoài diện cắt trực tràng. Trong thao tác này cần chú ý
trocart phải đi vào điểm chính giữa của diện cắt trực tràng, vặn núm điều chỉnh
từ từ và phải chú ý kiểm soát trocart để tránh tổn thương chọc thủng ruột hoặc
làm tổn thương các tạng xung quanh nhất là tổ chức trước xương cùng.