ĐẶC điểm GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ dạ dày sớm và các tổn THƯƠNG NIÊM mạc QUANH KHỐI u TRÊN BỆNH PHẨM cắt TÁCH dưới NIÊM mạc QUA nội SOI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN THU YN

ĐặC ĐIểM GIảI PHẫU BệNH UNG THƯ Dạ DàY
SớM
Và CáC TổN THƯƠNG NIÊM MạC QUANH KHốI
U
TRÊN BệNH PHẩM CắT TáCH DƯớI NIÊM MạC
QUA NộI SOI
Chuyờn ngnh: Gii phu bnh
Mó s

: 60720102

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGT.TS. TRNH QUANG DIN


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CLVT:

Cắt lớp vi tính

Cs:

Cộng sự

EMR:

Cắt hớt niêm mạc qua nội soi

ESD:

Cắt hớt dưới niêm mạc qua nội soi

EUS:

Siêu âm nội soi

HMMD:

Hóa mô miễn dịch

IT-knife:

Insulation-tipped diathermic knife

NBI:

Khuếch đại dải tần hẹp

UTBM:

Ung thư biểu mô

UTBMDDS:

Ung thư biểu mô dạ dày sớm

UTBMT:

Ung thư biểu mô tuyến

UTDD:

Ung thư dạ dày


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu dạ dày....................................................................................3
1.2. Mô học dạ dày.......................................................................................4
1.2.1. Niêm mạc dạ dày............................................................................................ 6
1.2.2. Tầng dưới niêm mạc:.................................................................................. 10
1.2.3. Tầng cơ............................................................................................................ 10
1.2.4. Tầng thanh mạc và mô liên kết dưới thanh mạc.................................10
1.3. Đặc điểm dịch tễ học của ung thư dạ dày............................................11
1.3.1. Thế giới........................................................................................................... 11
1.3.2. Việt Nam........................................................................................12
1.4. Nguyên nhân gây bệnh........................................................................13
1.5. UTDD giai đoạn sớm..........................................................................15
1.5.1. Khái niệm và xu hướng điều trị...............................................................15

1.5.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh...........................................................................16
1.5.3. Tổn thương niêm mạc dạ dày quanh khối u........................................30
1.6. Cắt hớt dưới niêm mạc qua nội soi điều trị UTDDS...........................32
1.6.1. Lịch sử phát triển ESD............................................................................... 32
1.6.2. Sơ bộ về kĩ thuật ESD.................................................................................34
1.6.3. ESD trong ung thư dạ dày sớm................................................................35
1.6.4. Theo dõi sau ESD........................................................................................ 42
1.6.5. Kết quả dài hạn của điều trị ESD............................................................43
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........45
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................45


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................................... 45
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................................... 45
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................46
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................... 46
2.2.2. Chọn mẫu........................................................................................................ 46
2.2.3. Kĩ thuật thu thập hồ sơ................................................................................46
2.3. Qui trình nghiên cứu............................................................................46
2.3.1. Qui trình lấy mẫu.......................................................................................... 46
2.3.2. Kiểm định kết quả mô bệnh học..............................................................47
2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu........................................................47
2.5. Xử lí số liệu.........................................................................................48
2.6. Hạn chế sai số trong nghiên cứu.........................................................48
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.......................................................48
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................49
3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới..........................................49
3.2. Đặc điểm đại thể...................................................................................50
3.3. Chẩn đoán mô bệnh học.......................................................................51
3.4. Mối liên quan giữa đặc điểm vi thể và đặc điểm đại thể......................53

3.5. Mối liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học và các tổn thương niêm mạc
quanh u................................................................................................54
3.6. Mối liên quan giữa xâm nhập mạch với các đặc điểm giải phẫu bệnh.54
3.7. Mối liên quan giữa diện cắt (+) với đặc điểm giải phẫu bệnh..............56
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................57
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................58
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................49
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính....................................................50
Bảng 3.3. Vị trí tổn thương qua nội soi...........................................................50
Bảng 3.4. Kích thước tổn thương....................................................................51
Bảng 3.5. Hình dạng tổn thương theo JGCA..................................................51
Bảng 3.6. Phân loại mô bệnh học theo WHO.................................................51
Bảng 3.7. Phân loại mô bệnh học theo Lauren................................................52
Bảng 3.8. Độ sâu xâm lấn của u......................................................................52
Bảng 3.9. Các tổn thương niêm mạc dạ dày quanh u......................................52
Bảng 3.10. Đánh giá diện cắt xung quanh.......................................................52
Bảng 3.11. Đánh giá diện cắt đáy....................................................................53
Bảng 3.12. U xâm nhập mạch máu, mạch bạch huyết....................................53
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tip đại thể và tip mô bệnh học Laurel............53
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tip đại thể và tip mô bệnh học WHO.............54
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tổn thương niêm mạc quanh u với tip mô bệnh
học u theo Laurel.............................................................................54
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa xâm nhập mạch và tip mô học Laurel...........54
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa xâm nhập mạch và tip mô học WHO............55

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa xâm nhập mạch và độ sâu xâm lấn................55
Bảng 3.19. Bảng phân tích đa biến mối liên quan giữa diện cắt (+) với các đặc
điểm giải phẫu bệnh........................................................................56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi..........................................49
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính...............................................50

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các vùng của dạ dày..........................................................................3
Hình 1.2: Nội soi phóng đại dải tần hẹp niêm mạc thân vị...............................6
Hình 1.3: Nội soi phóng đại dải tần hẹp niêm mạc hang vị..............................6
Hình 1.4: Hình ảnh mô học niêm mạc thân vị với các tuyến đáy vị ................7
Hình 1.5: Tuyến môn vị.....................................................................................8
Hình 1.6: Tuyến tâm vị......................................................................................8
Hình 1.7: Mạch bạch huyết trong tầng niêm mạc được bộc lộ bởi nhuộm
HMMD D2-40...............................................................................10
Hình 1.8: Típ đại thể của ung thư dạ dày sớm.................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh ác tính th ường
gặp. Theo số liệu thống kê ung thư toàn cầu trên 185 quốc gia năm
2018, có 1,033,701 người mới mắc UTDD, chiếm vị trí th ứ 5 trong t ổng
số các loại ung thư. Mặc dù thế giới đã có nhiều thành t ựu trong ch ẩn
đoán và điều trị, tiên lượng của ung thư dạ dày vẫn khá dè d ặt, đ ặc biệt
với những ca phát hiện ở giai đoạn muộn,với tỉ lệ tử vong cao,xếp th ứ ba

ở cả hai giới chỉ sau ung thư phổi và ung thư gan [1], [2].
Tại Việt Nam, UTDD là bệnh khá phổ biến, đứng đầu trong ung thư
đường tiêu hóa, đứng hàng thứ ba ở cả hai giới về cả số ca mắc mới và tỉ lệ
tử vong trong các bệnh ung thư (15,065 ca tử vong; 17,527 ca mắc mới năm
2018) [1].
Theo tổ chức y tế thế giới về các khối u đường tiêu hóa (WHO)
2010, ung thư dạ dày sớm (UTDDS) được định nghĩa là một kh ối tân sản
xâm lấn tới tầng niêm mạc hoặc tầng dưới niêm mạc, không tính đến
tình trạng di căn hạch [3]. Điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật cắt dạ dày
tiêu chuẩn, có thể lấy sạch mô u với diện cắt rộng và vét h ạch tri ệt căn,
tỉ lệ tái phát thấp, tuy nhiên, phương pháp điều trị tiêu chuẩn này cũng
đi kèm với nhiều biến chứng và tử vong liên quan đến phẫu thuật, s ự
suy giảm mạn tính chức năng hệ tiêu hóa và chất lượng cuộc sống th ấp.
Tầm quan trọng của phát hiện ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm
cùng với hiệu quả của cắt u qua nội soi dạ dày đã được ch ứng minh t ại
Nhật bản bởi tỉ lệ sống sót 5 năm khá cao, hơn 90% [4], so sánh với tỉ lệ
sống sót 5 năm chỉ đạt 14-25% của ung th ư dạ dày phát hiện ở giai
đoạn muộn [5]. Các nghiên cứu tại Hàn Quốc [6], [7], Trung Quốc [8] đã


2

chỉ ra không có sự khác biệt thống kê về tỉ lệ sống 5 năm giữa nhóm
điều trị cắt hớt niêm mạc qua nội soi (ESD) so với nhóm điều tr ị ph ẫu
thuật tiêu chuẩn trong các trường hợp ung thư dạ dày sớm. Đồng th ời,
nhiều nghiên cứu [8], [9] cho thấy điều trị UTDDS bằng ESD mang lại
chất lượng cuộc sống tốt hơn so với phẫu thuật thông th ường. Tại Nh ật
Bản, ESD đã trở thành một phương pháp điều trị tiêu chuẩn hiệu qu ả
cho các trường hợp ung thư dạ dày sớm thỏa mãn tiêu chuẩn l ựa ch ọn
của Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật bản từ những năm 1990 [10] với các

kĩ thuật và tiêu chuẩn liên tục được cập nhật. Trên th ế giới, tr ước đây,
phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn là điều trị tiêu chuẩn cho ung th ư dạ dày
sớm, tuy nhiên trong hai thập kỉ nay, với k ết quả đi ều tr ị ng ắn h ạn và
dài hạn khả quan của ESD trong nhiều nghiên cứu, nhiều nước khác nh ư
Hàn Quốc, Trung Quốc, Châu Âu [11] đã lựa chọn ESD cho các ca ung thư
dạ dày sớm đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn.
Trong những năm gần đây, tại Việt Nam, sự gia tăng tầm soát các
bệnh lý dạ dày bằng nội soi và sinh thiết trong cộng đ ồng cùng v ới s ự
phát triển của kĩ thuật nội soi cho phép gia tăng t ỉ l ệ phát hi ện các
trường hợp ung thư dạ dày sớm và các tổn thương tiền ung th ư ở niêm
mạc. Tuy nhiên, phẫu thuật triệt căn vẫn là điều trị tiêu chuẩn ch ủ đ ạo,
việc lựa chọn điều trị ESD cho ung thư dạ dày sớm vẫn còn tỏ ra khá
mới mẻ, chưa được phổ biến rộng rãi. Đồng thời, chưa có nhiều các
nghiên cứu đánh giá đặc điểm giải phẫu bệnh và hiệu quả điều trị ESD
tại Việt Nam. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên c ứ đ ề tài: “ Đặc điểm
giải phẫu bệnh ung thư dạ dày sớm và các tổn thương niêm mạc
quanh khối u trên các bệnh phẩm cắt tách dưới niêm mạc qua n ội
soi” với 2 mục tiêu:


3

1. Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học ung thư dạ dày sớm và tổn
thương niêm mạc quanh khối u trên mảnh bệnh phẩm cắt
tách dưới niêm mạc qua nội soi và mối liên quan giữa chúng.
2. Đánh giá tỉ lệ diện cắt dương tính và mối liên quan với một số
đặc điểm giải phẫu bệnh.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu dạ dày [12], [13]
Dạ dày là đoạn phình to của ống tiêu hóa, nối giữa th ực qu ản và tá
tràng. Dạ dày được chia thành 4 vùng giải phẫu chính: tâm v ị, đáy v ị,
thân vị, hang môn vị.
Tâm vị: là 1 vùng hẹp nối với đoạn xa của th ực quản, độ dài ch ỉ vài
cm và chỉ phân biệt được bởi đặc điểm mô học.
Đáy vị:hình vòm cao nằm ngay dưới cơ hoành, về phía bên trái dạ
dày, và nằm trên đường kẻ ngang qua khuyết tâm vị.
Thân vị: là vùng lớn nhất chiếm 2/3 diện tích còn l ại của d ạ dày,
nằm giữa đáy vị và hang môn vị, và được giới hạn phía d ưới b ởi đ ường
kẻ từ khuyết góc (ở bờ cong nhỏ) tới bờ cong lớn.
Hang môn vị: phía 1/3 xa của dạ dày, liền với ống môn vị- vòng c ơ
thắt dày ngăn cách dạ dày với tá tràng. Đặc điểm tin c ậy đ ể phân bi ệt
thân vị và hang môn vị dựa vào đặc điểm mô học. tuy nhiên, chính ranh
giới mô học này cũng có thể mờ nhạt do tác động của thoái hóa và viêm
dạ dày.


4

Hình 1.1: Các vùng của dạ dày.
Cấp máu của dạ dày rất phong phú, ở bờ cong nh ỏ máu đ ược c ấp t ừ
động mạch vị trái và vị phải, còn dọc bờ cong lớn, máu được cấp từ đ ộng
mạch vị mạc nối phải và trái. Ngoài ra,một phần đáy vị và thân v ị còn
nhận máu từ các động mạch vị ngắn. động mạch cấp máu cho d ạ dày có
nhiều nhánh nối với nhau, dảm bảo cấp máu đầy đủ và khả năng phục
hồi tốt trước các tổn thương về mạch máu, so với các đoạn khác của
ống tiêu hóa. Trong khi mạng lưới tĩnh mạch thì khá thay đ ổi so v ới
nguồn động mạch cấp máu, có tên trùng với tên động m ạch đi kèm. H ệ
tĩnh mạch dẫn máu về tĩnh mạch cửa ở gan.

Mạng lưới bạch huyết của dạ dày khá quan trọng, đặc biệt trong
ung thư dạ dày. Các mạch bạch huyết hiện diện ở lớp đệm và tầng d ưới
niêm mạc. Chúng dẫn dịch bạch huyết qua lớp cơ niêm tới các tầng sâu
hơn của thành dạ dày, và phần lớn có xu hướng đi cùng với đường đi c ủa
động mạch và tĩnh mạch. Hệ thống mạch bạch huyết của dạ dày dẫn
theo các hướng chính:
Phía gần của thân vị và đáy vị dọc theo bờ cong lớn, dẫn dịch bạch
huyết vào các hạch vị mạc nối trái và hạch lách.


5

Nửa dưới của thân vị và phần môn vị , dọc theo bờ cong lớn, đổ
vào các hạch vị mạc nối phải và hạch dưới môn vị.
Phần thân vị, đáy vị, tâm vị dọc theo bờ cong nhỏ, dẫn bạch huyết
về các hạch vị trái.
Phần môn vị dọc theo bờ cong nhỏ, dẫn bạch huy ết về các hạch v ị
phải, rốn gan, hạch trước môn vị, và hạch trên ph ải của t ụy. các m ạch
bạch huyết từ vùng khác của dạ dày dẫn dịch bạch huyết về các h ạch ổ
bụng [12], [13].
1.2. Mô học dạ dày
Thành dạ dày cấu tạo bởi 4 tầng:
Tầng niêm mạc: trên là biểu mô phủ nằm trên màng đáy, d ưới là
lớp đệm chứa mô liên kết thưa và các nguyên bào sợi, mô bào, tế bào
lympho, dưới cùng là lớp cơ niêm- tạo nên t ừ các lá c ơ tr ơn m ỏng.
Tầng dưới niêm mạc: ngăn cách với tầng niêm mạc bằng lớp cơ
niêm, là mô liên kết thưa chứa nhiều mạch máu và thần kinh, gồm c ả
đám rối Meissner – chi phối tưới máu và tiết dịch dạ dày c ủa tầng niêm
mạc.
Tầng cơ: gồm ba lớp cơ trơn, vòng trong, chéo giữa, dọc ngoài, có

vai trò chính trong tạo nhu động co bóp của dạ dày. Gi ữa l ớp c ơ vòng
trong và dọc ngoài là đám rối thần kinh Auerbach- chi phối nhu đ ộng dạ
dày.
Thanh mạc và mô liên kết thưa dưới thanh mạc.


6

Bề mặt niêm mạc dạ dày, đặc biệt ở đáy vị và thân v ị, có các n ếp
nhăn dọc rõ- phủ bởi niêm mạc với trục là tầng dưới niêm m ạc, đ ộ dày
của các nếp nhăn này thay đổi phụ thuộc vào độ căng giãn của d ạ dày.
Quan sát kĩ hơn, vi cấu trúc của bề mặt niêm mạc gồm các phần nhô lên
hình đa diện ngăn với trung tâm là hẽm tuyến, xung quanh lõm xuống
tạo ranh giới hẹp giữa các khối nhô đa diện. Dưới nội soi phóng đ ại d ải
tần hẹp (NBI), niêm mạc của thân-đáy vị biểu hiện dạng tổ ong, ranh
giới giữa các khoảng tạo nên bởi hệ mao mạch của lớp đệm và hẽm
tuyến nằm ở trung tâm. Trong khi niêm mạc hang vị lại có dạng l ưới thô
với các mao mạch xoắn. Đây là điểm quan trọng trong ch ẩn đoán các
khối tân sản dạ dày sớm [13].

Hình 1.2: Nội soi phóng đại dải

Hình 1.3: Nội soi phóng đại dải

tần hẹp niêm mạc thân vị [13].
1.2.1. Niêm mạc dạ dày

tần hẹp niêm mạc hang vị [13].

 Lớp biểu mô: gồm hai phần chính là phần hẻm tuyến (chỗ lõm

sâu xuống của biểu mô phủ bề mặt) và phần tuyến sâu (gồm các tế bào
chế tiết dịch vào hẻm tuyến). Có ba vùng khác nhau của dạ dày, m ỗi
vùng có một loại tuyến riêng: tuyến tâm vị, tuy ến đáy vị, tuy ến thân v ị.
Các tế bào nội tiết rải rác khắp các tuyến của toàn bộ dạ dày.


7

- Biểu mô phủ bề mặt là như nhau ở toàn bộ dạ dày, gồm các tế
bào biểu mô trụ đơn, chế nhầy, cao 20-40 micromet, nhân tròn hay bầu
dục nằm ở cực đáy của tế bào, bào tương chứa đầy các hạt nh ầy ở c ực
ngọn, bắt màu hồng nhạt trên nhuộm HE và dương tính v ới ph ản ứng
Periodic Acid-Schiff (PAS). Dưới kính hiển vi điện tử, các tế bảo bi ểu mô
nối với nhau bởi các phức hợp cầu nối gian bào, và c ấu trúc m ộng [14].
Cực ngọn mỗi tế bào phủ bởi các vi nhung mao ngắn đ ược l ợp b ởi m ột
chất giàu glycocalyx.
- Tuyến đáy vị (oxyntic gland): thân vị và đáy vị được đặc tr ưng bởi
các tuyến đáy vị. bề dày niêm mạc thay đổi từ 400 đến 1500 micromet
với 25% bề dày là phần hẻm tuyến và 75% còn lại là các tuy ến sâu m ở
vào hẻm tuyến. Tuyến đáy vị gồm các ống thẳng vuông góc v ới bề m ặt,
kéo dài từ đáy hẻm tuyến đến sát lớp cơ niêm- nơi chúng có th ể chuy ển
thành dạng xoắn hoặc dạng nang khi bị cắt ngang qua. Có 4 lo ại t ế bào
xếp thành tuyến:
+Tế bào nhầy cổ tuyến: chế nhầy
nhưng khác với tế bào chế nhầy bề
mặt ở hình dáng trụ thấp, các hạt
nhầy lớn hơn, chất nhầy dương tính
với PAS nhưng khó bắt màu nhuộm
HE. Các tế bào này có khả năng tăng
sinh mạnh, tạo nên các tuyến giả

môn vị, các chất nhày chúng chế tiết
ra cũng có tác dụng bảo vệ niêm
mạc dạ dảy khỏi tác động của dịch
acid.
+Tế bào viền: tiết acid HCl và yếu
Hình 1.4: Hình ảnh mô học niêm

tố nội. nằm rải rác ở tuyến đáy vị,


8

mạc thân vị với các tuyến đáy vị

tập trung nhiều ở ½ trên. Các tế bào

[13].

viền có kích thước lớn, hình cầu
hoặc hình tháp(đỉnh ở phía cực
ngọn), đường kính 20-35 micromet,
nhân ở chính giữa, bào tương nhiều

hạt ưa acid.
+Tế bào chính: tiết pepsinogen và nằm chủ yếu ở phần sâu của
tuyến đáy vị. số lượng nhiều hơn về phía gần của niêm m ạc thân vị,
ngược lại với tế bào viền nhiều hơn về phía xa. Tế bào chính có hình
khối vuông hoặc trụ thấp , bào tương nhiều hạt thô ưa baso (bản ch ất là
các ribosom), nhân nằm về phía đáy. Các hạt Zymogen tập trung ở phía
cực ngọn tế bào. Pepsinogen gồm pepsinogen I (PGI) và pepsinogen II

(PGII). Mặc dù tế bào chính tiết ra phần lớn PGI và PGII, PG còn đ ược
chế tiết bởi tế bào nhầy cổ tuyến ở vùng tâm vị và môn vị.
+Tế bào nội tiết.
- Tuyến hang môn vị: nằm ở vùng hang môn vị, với độ dày 200-1100
micromet, và các hẻm tuyến sâu hơn so với tuyến đáy vị (khoảng 1/3
-1/2 bề dày niêm mạc). Tuyến môn vị là tuyến ống chia nhánh cong
queo, ở các lát cắt ngang, giữa các ống tuyến là lớp mô đệm dày, v ới các
sợi cơ trơn kéo dài từ lớp cơ niêm lên. Thành tuyến tạo bởi các tế bào
chế nhày (+) với PAS. Vùng hang vị còn có tế bào G chế tiết Gastrin.
- Tuyến tâm vị: có hình thái tương tự tuyến hang môn vị. Tuyến tâm
vị là các tuyến ống chia nhánh cong queo, có xu h ướng t ập trung thành
các thùy tách biệt nhau bởi mô liên kết và các bó cơ tr ơn m ảnh v ươn lên
từ lớp cơ niêm. Các hẻm tuyến chiếm ½ bề dày niêm m ạc, phần tuy ến
sâu là hỗn hợp cả thành phần tuyến đáy vị tiết acid và tuy ến môn v ị tiết
nhầy.


9

Hình 1.5: Tuyến môn vị [13].
Hình 1.6: Tuyến tâm vị [13].
- Vùng chuyển tiếp giữa niêm mạc đáy vị và môn vị: (TZ: transitional
zone): gồm các hẻm tuyến chiếm ½ bề dày niêm mạc, và các tuy ến sâu
là hỗn hợp của tuyến đáy vị và tuyến thân vị, giàu thành ph ần mô đệm
giữa các ống tuyến, giống với cấu trúc của tuyến hang môn vị.
Một trong những hậu quả của lão hóa hoặc viêm dạ dày mạn tính là
dị sản tuyến môn vị mở rộng từ hang vị phía bờ cong nh ỏ lan đến toàn
bộ thân-đáy vị. Các tuyến đáy vị teo bị thay thế bởi các tuy ến ch ế nhày
giống như tuyến môn vị. Niêm mạc hang vị thực sự được nhận biết bởi
sự hiện diện của các tế bào nội tiết tiết Gastrin ở phần gi ữa c ủa niêm

mạc.
- Tế bào nội tiết: Trên nhuộm HE, các tế bào nội tiết có hình cầu
hoặc hình tháp, bào tương sáng hoặc nhạt màu, th ường nằm chen gi ữa
màng đáy và tế bào biểu mô khác. Trong bào tương có th ể quan sát th ấy
các hạt chế tiết tập trung ở cực đáy bên dưới nhân. Loại tế bào n ội tiết
phụ thuộc vào vị trí của chúng. Ở hang vị, tế bào nội tiết chủ yếu là loại
sản xuất Gastrin, tập trung nhiều ở cổ tuyến. Tế bào tiết histamin,
nhiều nhất ở vùng thân- đáy vị, phân bố chủ yếu ở 1/3 dưới của tuy ến
đáy vị, loại tế bào này rất khó nhận biết trên tiêu bản nhuộm HE. Tế bào
tiết serotonin (Enterochromaffin cells) và tế bào tiết somatostatin phân
bố rải rác trên toàn bộ niêm mạc dạ dày.


10

 Lớp đệm: là lưới mô liên kết thưa (các sợi võng và collagen, sợi
chun) với các tế bào viêm, nguyên bào sợi, mạch máu, m ạch bạch huy ết,
sợi thần kinh. Lớp đệm mảnh hẹp len giữa các tuyến đáy v ị, và ng ược
lại, khá dày, rộng ở vùng tuyến hang môn vị, tâm vị. Các tế bào viêm
xuất hiện ở mô đệm của dạ dày bình thường, gồm lymphocyte, t ương
bào, đại thực bào, dưỡng bào, bạch cầu ưa acid và rất hiếm bạch c ầu
trung tính. Các nang dạng lympho không có tâm m ầm sáng có th ể xu ất
hiện. Hệ thống mao mạch ở vùng thân-đáy vị phân bố khác vùng hang
môn vị. Trong niêm mạc thân vị, các mao mạch mở rộng lên trên vuông
góc tới bề mặt niêm mạc, tạo nên mạng lưới mạch bên dưới lớp bi ểu
mô, vây quanh các hẻm tuyến. Ở niêm mạc hang vị, có hai gi ường mao
mạch riêng biệt: lưới mao mạch đáy xuất phát từ các tiểu động mạch
ngắn, và lưới mao mạch bề mặt bắt nguồn từ các tiểu đ ộng m ạch dài.
Sự khác biệt này đã tạo nen hình ảnh khác biệt về niêm m ạc hai vùng
trên nội soi khuếch đại.

Hệ thống mạch bạch huyết ở
tầng niêm mạc đa số giới hạn ở
ngay phía trên và trong lớp cơ
niêm, vắng mặt ở phần sát bề
mặt niêm mạc, điều này có liên
hệ với tỉ lệ di căn hạch bạch
huyết của ung thư sớm đã xâm
lấn đến lớp cơ niêm.

Hình 1.7: Mạch bạch huyết trong
tầng niêm mạc được bộc lộ bởi
nhuộm HMMD D2-40 (Podolanin)
[13].


11

 Lớp cơ niêm: là lớp cơ trơn mảnh, với bề dày thay đổi từ 30-200
micromet, dày hơn ở hang vị, phân bố thành hai l ớp chính: vòng trong,
dọc ngoài. Ở hang vị, các bó cơ trơn mảnh mở rộng hướng về phía bề
mặt và chia tách các tuyến môn vị.
1.2.2. Tầng dưới niêm mạc:
Là lớp mô liên kết thưa dày, với các động mạch, tĩnh mạch và bạch
huyết, đám rối thần kinh Meissner. Tầng dưới niêm mạc rất giàu s ợi
chun và cũng chứa các nguyên bào sợi, tế bào mỡ, các sợi cơ tr ơn, và
dưỡng bào.
1.2.3. Tầng cơ
Có ba lớp cơ trơn: lớp trong có hướng chéo, lớp gi ữa có h ướng vòng,
lớp ngoài có hướng dọc. Ở vùng môn vị, lớp cơ vòng trong dày lên và tạo
thành cơ thắt môn vị (ranh giới giữa dạ dày và tá tràng). Đám r ối th ần

kinh Auerbach nằm giữa lớp vòng và lớp dọc của áo cơ.
1.2.4. Tầng thanh mạc và mô liên kết dưới thanh mạc
Mô liên kết thưa dưới thanh mạc giàu mạch máu, bạch huy ết và sợi
thần kinh. Được phủ phía ngoài bởi thanh mạc – là lớp tế bào trung bi ểu
mô liên tục với phúc mạc phủ bên trong ổ bụng. Khi bị viêm, các tế bào
trung biểu mô phản ứng, từ các tế bào lát đơn, trở nên s ưng ph ồng v ới
nhân không điển hình (không nên nhầm với tế bào ác tính).
1.3. Đặc điểm dịch tễ học của ung thư dạ dày
1.3.1. Thế giới
Theo ước tính của cơ quan nghiên cứu ung thư đa quốc gia, v ới số
liệu thống kê ung thư toàn cầu trên 185 nước năm 2018, UTDD chi ếm
8.2% các loại ung thư, đứng hàng thứ 5 trong số các loại ung th ư trên th ế
giới. UTDD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 ở cả hai gi ới, sau ung


12

thư phổi và ung thư đại trực tràng. Năm 2018 có trên 1,000,000 ca m ới
mắc và 783,000 trường hợp tử vong vì UTDD [1].
Tỉ lệ mắc UTDD khác nhau rất lớn giữa các vùng trên thế gi ới. T ỉ l ệ
cao ở các nước Đông Á, Đông Âu, Nam mĩ trong khi th ấp h ơn nhiều ở
Bắc Mĩ và phần lớn các nước Châu Phi [15]. Nhật Bản và Hàn Quốc có tỉ
lệ mắc UTDD cao nhất trên thế giới [16]. Tỉ lệ mắc theo tuổi chuẩn hóa
của UTDD hàng năm trong 100,000 nam là 65.9 ở Hàn Qu ốc so v ới 3.3 ở
Ai Cập [17]. Ở Nhật Bản, UTDD vẫn là bệnh ác tính phổ biến hàng đầu,
với tỉ lệ mắc cao nhất ở nam giới chiếm 17.3%, cao th ứ 3 ở n ữ gi ới,
chiếm 10.8% trong tổng số các loại ung th ư [18]. Năm 2012, trong
khoảng 1 triệu ca mắc mới UTDD thì một nửa ca xảy ra ở Đông Á [19]. Tỉ
lệ mắc trong một nước cũng có sự khác biệt về giới tính, chủng tộc. Nam
giới có tỉ lệ mắc cao gấp 2 đến 3 lần so với nữ giới [20]. Tại Mĩ, tỉ lệ mắc

khá thấp, đặc biệt ở người da trắng, với ước tính cứ 100,000 ng ười thì
có 7.8 nam và 3.8 nữ mắc UTDD, trong khi người Mĩ La-tinh có t ỉ l ệ m ắc
cao hơn rõ rệt, 13.9 nam và 8.2 nữ mắc UTDD trong 100,000 ng ười.
Tỉ lệ mắc UTDD đang có xu hướng giảm ở phần lớn các n ước trên
thế giới [21-23]. Tại Mĩ, tỉ lệ mắc hàng năm đã giảm 1,7% ở nam và 0.8%
ở nữ từ 1992 đến 2010 [24], [23], [25].
Tỉ lệ tử vong do UTDD đang có xu hướng giảm đáng k ể ở h ầu h ết
các khu vực [15]. Tuy nhiên UTDD vẫn là một bệnh tiên lượng xấu và tỉ
lệ tử vong cao. Nhìn chung, ở các nước có tỉ l ệ mắc cao nh ư Nh ật B ản,
Hàn Quốc, với chương trình sàng lọc tầm soát toàn dân phát hi ện s ớm
UTDD, và các tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị H.pylori, n ội soi và ph ẫu
thuật, tỉ lệ sống sót cao hơn rõ ràng so với các n ước có t ỉ l ệ m ắc UTDD
thấp. Tại Nhật Bản, từ khi chương trình sàng lọc qui mô l ớn đ ược ti ến
hành, tỉ lệ tử vong do UTDD ở nam giới đã giảm một n ửa k ể t ừ đầu


13

những năm 1970. Khi UTDD còn giới hạn trong thành dạ dày, t ỉ l ệ sống
sót 5 năm đạt 95%. Trái lại, ở Mĩ, nơi có tỉ lệ mắc UTDD th ấp, tỉ l ệ sống
sót 5 năm chỉ đạt dưới 20% [26].
Ung thư dạ dày sớm chiếm khoảng 15 đến 57% số ca ung th ư d ạ
dày, phụ thuộc vào vùng địa lí và chương trình sàng lọc, ví dụ tại Hàn
Quốc, 25-30% UTBMTDD là UTDDS [27], tại Mĩ và Châu Âu, UTDDS
chiếm khoảng 15-21% số ca UTBMTDD [28], [29]. Không có sự khác biệt
đáng kể về đặc điểm nhân khẩu học giữa các bệnh nhân UTDDS ở các
nước Châu Á và ngoài Châu Á. Sự phân bố về tuổi và giới của UTDDS
cũng tương tự nhau giữa Nhật, Châu Âu và Mĩ. Tuổi trung bình c ủa các
bệnh nhân UTDDS là 60 tuổi, và nam mắc nhiều hơn nữ [29].
1.3.2. Việt Nam

Ở Việt Nam, UTDD đứng vị trí thứ 3 trong tổng số ca ung th ư mắc
mới năm 2018, ước tính 17,527 trường hợp, trong đó số nam gần gấp
đôi số nữ (11,161/6,366). Số ca tử vong do UTDD cũng khá cao, đ ứng th ứ
3, với 15,065 trường hợp tử vong [1]. Theo tác giả Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ
UTDD ở Hà Nội cao gấp đôi ở Thành phố Hồ Chí Minh và r ất g ần v ới t ỉ l ệ
UTDD trên người Trung Quốc và Singapore, thấp hơn tỉ lệ ở Osaka [30].
Bệnh gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới, tỉ lệ 2/1. Tỷ lệ m ắc bệnh hay
gặp ở khoảng tuổi từ 50-60, ít gặp ở bệnh nhân <40 tuổi [31], [32].
Số ca mắc mới UTDD tăng qua các năm,tăng 3,500 ca t ừ 2014 đ ến
2018 [1], [33], sự tăng tỉ lệ mắc này có thể do áp dụng các kỹ thuật hiện
đại trong chẩn đoán, và sự phổ biến của nội soi dạ dày tầm soát bệnh lý
tiêu hóa trong cộng đồng. Tuy nhiên tỷ lệ chẩn đoán UTDD giai đo ạn
sớm rất ít, hầu hết bệnh nhân được điều trị ở bệnh viện Việt Đức đều ở
giai đoạn muộn.


14

Tuổi trung bình mắc bệnh của bệnh nhân được chẩn đoán UTDD
sớm (Trịnh Quang Diện 54.3 tuổi; Nguyễn Thị Nguy ệt Phương 53 tuổi)
còn tương đối trẻ so với tuổi trung bình mắc UTDD nói chung (Tr ịnh
Quang Diện 56.2; Bùi Ánh Tuyết 56.3) [32], [34].
1.4. Nguyên nhân gây bệnh
UTDD là bệnh ác tính với nhiều cơ chế bệnh sinh phối h ợp v ới
nhiều nguyên nhân bao gồm cả yếu tố gen và yếu tố môi trường, đã và
đang được nghiên cứu. Trong đó, yếu tố gen di truy ền u, nhiễm H.pylori,
chế độ ăn và lối sống có liên hệ mạnh tới UTDD [2], [35].
H.pylori
Trên 80% số ca UTDD có nhiễm Hp [36]. Nhiều nghiên cứu phân tích
tổng hợp đã kết luận nhiễm Hp làm tăng nguy cơ phát tri ển UTDD lên

gấp 2 lần [37]. Năm 1994, cơ quan đa quốc gia về nghiên cứu ung th ư đã
xếp Hp là tác nhân số 1 gây ung thư ở người [38]. Hiện nay, ước tính 50%
dân số thế giới nhiễm Hp. Tỉ lệ nhiễm Hp thay đổi đáng kể giữa các nước
trong châu Á, cao hơn ở các nước đang phát triển [39]. Sự phối hợp giữa
độc tính vi khuẩn, tính nhạy cảm của môi trường và gen của vật chủ góp
phần then chốt trong cơ chế gây ung thư của Hp. Vi khuẩn này tạo ra các
sản phẩm như urease, protease, phospholipase, ammonia, acetaldehyde
làm tổn thương biểu mô dạ dày bình thường, trở thành viêm teo, di sản
ruột, loạn sản và cuối cùng là ung thư.
Chế độ ăn
Trên 2000 nghiên cứu thử nghiệm và dịch tễ trên thế giới cho thấy,
các quần thể dân cư có nguy cơ cao UTDD tiêu thụ chế đ ộ ăn giàu tinh
bột và nghèo protein, chế độ này tạo thuận lợi cho các enzyme xúc tác
phản ứng nitrit hóa ở dạ dày và gây ra các tổn th ương cho l ớp bi ểu mô.


15

Chế độ ăn nhiều muối, giàu nitrat hay chế biến thức ăn bằng chiên,
nướng, hun khói, đều làm gia tăng nguy cơ UTDD [36].
Lối sống
Rượu, một chất gây kích ứng dạ dày, là yếu tố nguy cơ quan tr ọng
của UTDD. Nghiên cứu của Zaridze và cs cho thấy sự tăng nguy c ơ UTDD
ở cả nam và nữ thường xuyên tiêu thụ đồ uống có hàm lượng cồn cao
[40]. Hút thuốc lá làm giảm lượng prostaglandin có vai trò trong b ảo v ệ
niêm mạc dạ dày, đồng thời, những người hút thuốc có tỉ lệ nhiễm Hp và
viêm dạ dày tá tràng cao hơn những người không hút [41]. Dự án điều tra
triển vọng Châu Âu về ung thư và dinh dưỡng (EPIC) đã tìm ra m ối liên
quan đáng kể giữa cường độ và thời gian hút thuốc với UTDD [42].
Yếu tố Gen và Di truyền

Tiền sử gia đình: theo dữ liệu của OMIM, 90% UTDD là típe l ẻ t ẻ,
chỉ có 10% là típe di truyền có tính chất gia đình, hi ện nay v ẫn ch ưa tìm
ra chính xác cơ chế và các gen bị đột biến. Trường hợp đầu tiên trong y
văn là ở gia đình Napoleon Bonaparte, với Napoleon, bố và ông n ội, em
trai, ba em gái đều chết vì UTDD ở tuổi khá trẻ [36]. Đột biến ở CDH1
xảy ra ở một số bệnh nhân UTDD típ lan tỏa di truyền, và là một marker
hiếm hoi hỗ trợ chẩn đoán. Cần có thêm nhiều nghiên c ứu đ ể xác đ ịnh
vai trò của gen đột biến trong UTDD có tính gia đình đ ể có cách th ức t ầm
soát điều trị bệnh sớm cho các cá nhân bị ảnh hưởng [43].
Sự biến đổi di truyền gen và ngoài gen (epigenetic) ở các gen ung
thư, điều hòa chu kì tế bào, tín hiệu phân tử. Danh sách các biến đổi gen
ở UTDD ngày càng mở rộng. Trung bình cứ 4.18 gen bị biến đổi được
cho là điều kiện cần để phát sinh ung thư [44]. UTDD đặc trưng bởi sự
mất ổn định của gen bao gồm: sự bất ổn định microsatellite (MSI) và s ự
bất ổn định nhiễm sắc thể (CIN). CIN là sự mất ổn định hay gặp nh ất ở


16

các trường hợp ung thư không có tính gia đình, biểu hiện ở sự thêm hoặc
mất một phần hay cả đoạn nhiễm sắc thể, có thể xảy ra do t ự sai sót
trong chia tách nhiễm sắc thể, các tác nhân gây tổn thương AND, chu kì
tế bào như nhiễm Hp, thuốc lá, chế độ ăn giàu nitrates. MSI xảy ra do sai
sót trong quá trình sao chép AND, gặp trong 15-20% UTDD, tần suất cao
hơn ở các trường hợp có tính chất gia đình. Những biến đổi di truy ền
ngoài gen (không có sự thay đổi về trình tự AND) liên quan đến s ự thay
đổi trong quá trình metyl hóa AND, histone hoặc acetyl hóa histone g ần
đây được đề cập đến, có vai trò trong hoạt hóa hoặc ức ch ế các gen
được gắn, có thể bị rối loạn dẫn đến rối loạn biểu hiện của gen [36].
1.5. UTDD giai đoạn sớm

1.5.1. Khái niệm và xu hướng điều trị
Mặc dù cả tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ tử vong của ung th ư dạ dày có xu
hướng giảm dần, ung thư dạ dày vẫn là một trong nh ững bệnh ác tính
gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Trong lịch sử điều trị ung th ư d ạ
dày, hầu hết các trường hợp phát hiện bệnh những năm 1970 đều đã ở
giai đoạn muộn. Phẫu thuật cắt dạ dày mở rộng cùng v ới n ạo vét h ạch
triệt căn đã được chấp thuận và áp dụng thường qui trên toàn thế gi ới,
kể cả những trường hợp ung thư dạ dày sớm. Bắt đầu từ những năm
1980, với sự áp dụng rộng rãi sàng lọc ung th ư dạ dày sớm trên toàn
Nhật bản và những tiến bộ của kĩ thuật nội soi, số lượng bệnh nhân
được chẩn đoán ung thư dạ dày sớm ngày càng tăng. Kết quả là, kho ảng
50% các ca ung thư dạ dày được điều trị gần đây ở Nhật là ở giai đo ạn
sớm [45] .Ngược lại, ở phương Tây, ung thư dạ dày thường được phát
hiện ở giai đoạn muộn và tiên lượng rất tồi. Tiên lượng bệnh phụ thuộc
vào giai đoạn mà bệnh được phát hiện, phẫu thuật triệt căn kh ối u là l ựa
chọn điều trị duy nhất cho kết quả khả quan, UTDDS đạt t ỉ l ệ s ống 5


17

năm trên 90% ở cả phương tây và Nhật bản, chỉ ra vai trò quan trọng
của việc phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm nhất có thể [46].
Hơn nữa, tỉ lệ phát hiện sớm được cải thiện ở Nhật cũng song song
với việc các phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu được nghiên c ứu
ngày càng rộng rãi đặc biệt là sử dụng cắt hớt niêm mạc qua n ội soi
EMR. Thêm vào đó, một phương pháp cắt nội soi mới, cắt h ớt d ưới niêm
mạc qua nội soi ESD đã trở nên thông dụng ở khắp Nhật bản, làm gia
tăng đáng kể sổ ca ung thư dạ dày sớm được điều trị c ắt n ội soi. Trong
điều trị ung thư, việc loại bỏ hoàn toàn tổn thương u là vô cùng quan
trọng. Tuy nhiên, chất lượng cuộc sống bị sụt giảm bởi các ph ương th ức

điều trị thông thường khi mà chỉ ưu tiên lấy sạch u, trong khi bệnh nhân
phải chịu đựng nhiều khó khăn trong đời sống hằng ngày cũng nh ư
trong tái hòa nhập xã hội sau điều trị. Dạ dày không chỉ là nơi ch ứa đ ựng
thức ăn mà còn có vai trò quan trọng trong tiết dịch tiêu hóa và h ấp thu
chất. Do đó, nếu không có sự khác biệt về khả năng chữa trị giữa các
phương pháp điều trị khác nhau, thì chất lượng cuộc sống dài h ạn c ần
được cân nhắc nghiêm túc khi lựa chọn cách thức điều trị, đặc biệt ở
những người cao tuổi.
1.5.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh
1.5.2.1. Phân loại đại thể
1.5.2.1.1. Vị trí
- Theo Borrmann: ung thư môn vị chiếm 50%; bờ cong nh ỏ chiếm
13%; tâm vị chiếm 10%; ung thư lan tỏa chiến 6%.
- Theo Đoàn Hữu Nghị: Ung thư vùng hang môn vị chiếm 63.3%; bờ
con nhỏ chiếm 28.7%; bờ cong lớn chiếm 2%; phình vị l ớn chiếm 1.3%;
tâm vị chiếm 2.7%; thân vị chiếm 0.7%; lan tỏa toàn bộ dạ dày chiếm
1.3% [47]


18

- Nhiều nghiên cứu về UTDDS cho thấy vị trí hay gặp của u là 1/3
dưới của dạ dày [48-50]. Hầu hết là tổn thương đơn ổ [48]. Tại Việt
Nam, theo các nghiên cứu của Trịnh Tuấn Dũng, Trịnh Quang Di ện u ở
hang vị hay gặp nhất, chiếm lần lượt 62.12%, 40.5%.
1.5.2.1.2. Hình thái u
Nội soi là phương pháp nhạy và đặc hiệu trong đánh giá hình thái
đại thể của UTDD. Các kĩ thuật nội soi hiện đại cho phép nh ận bi ết
những thay đổi mờ nhạt về màu sắc, cấu trúc bề mặt niêm mạc, đồng
thời sự kết hợp với kĩ thuật nội soi nhuộm màu và nội soi gi ải t ần h ẹp,

đã hỗ trợ rất tốt trong việc phát hiện các ca UTDDS.
Hình ảnh đại thể của UTDD có nhiều phân loại khác nhau:
Borrman, Stout, Rubbin, trong đó phân loại của Hiệp h ội n ội soi tiêu hóa
Nhật Bản 1962 có hiệu chỉnh, với tính chi tiết và chính xác cao, đ ược
nhiều nước sử dụng, đặc biệt trong chẩn đoán và điều trị UTDDS. Theo
phân loại này, các tổn thương đại thể được chia thành 6 típ từ 0 đ ến 6.
Típ 0 là ung thư giai đoạn sớm, típ 1-5 là ung th ư giai đo ạn xâm nh ập
[51].
Típ 0: khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc hoặc nhô lên, ho ặc
phẳng, hoặc lõm xuống nhẹ và được chia thành 3 thứ típ:


19

+ Típ 0I- típ lồi: khối u phát triển nổi
lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày
>3mm, có dạng polyp, dạng cục hay
nhú nhung mao. Típ 0 gặp khoảng
20%.
+ Típ 0II- típ phẳng: chiếm 80%
UTDDS, được chia thành 3 nhóm nhỏ:
Típ 0IIa- phẳng gồ: tổ chức u
phát triển ở niêm mạc tạo thành một
mảng nhỏ hơi gồ lên <3mm, ranh giới
rõ, hơi cao hơn so với niêm mạc xung
quanh.
Típ 0IIb- phẳng dẹt: tổ chức u
phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng
nhỏ, hơi chắc và tương đối phẳng so
với niêm mạc xung quanh. Loại này

khó phát hiện trên nội soi, trừ một vài
thay đổi về màu sắc.
Típ 0IIc- phẳng lõm : lõm nông so
với niêm mạc xung quanh, có thể thấy
những vết xước trên bề mặt, có dịch
phù mỏng bao phủ. Típ 0IIc gặp nhiều
nhất 30-50%, .
+ Típ 0III- típ loét: tổn thương có độ
sâu tương đối rõ, đặc trưng bởi loét
vượt qua lớp cơ niêm, loại này gặp 2040%.

Hình 1.8: Típ đại thể của ung
thư dạ dày sớm.