TỔN THƯƠNG NGUỒN gốc ĐỘNG MẠCH TRONG CHẤN THƯƠNG TẠNG đặc VAI TRÒ của cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán và CAN THIỆP nội MẠCH TRONG điều TRỊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH HIẾU

TỔN THƯƠNG NGUỒN GỐC ĐỘNG MẠCH
TRONG CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC: VAI TRÒ
CỦA CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Duy Hùng
HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AAST (American Association for the

AAST

:

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTBK

: Chấn thương bụng kín

TM

: Tĩnh mạch

TTNGDM

: Tổn thương nguồn gốc động mạch

Surgery of Trauma)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN................................................................................3
1.1. Chấn thương bụng kín tổn thương tạng đặc...............................................3
1.1.1. Các tổn thương cơ bản và tiến triển..............................................3
1.1.2. Tổn thương của các tạng và phân loại...........................................5
1.2. Các phương pháp chẩn đoán chấn thương tạng đặc................................13
1.2.1. Chụp XQ ổ bụng không chuẩn bị................................................13
1.2.2. Siêu âm........................................................................................13
1.2.3. Chụp cộng hưởng từ ...................................................................15
1.2.4. Chụp cắt lớp vi tính.....................................................................15

1.3. Phương pháp chụp và nút động mạch cầm máu trong chấn thương
tạng đặc...............................................................................................19
1.3.1. Chỉ định.......................................................................................19
1.3.2. Chống chỉ định............................................................................19
1.3.3. Chụp mạch...................................................................................20
1.3.4. Vật liệu nút mạch........................................................................20
1.3.5. Biến chứng nút mạch..................................................................21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............23
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu...............................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................23
2.1.2. Thời gian nghiên cứu...................................................................23
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu:..................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................24
2.2.2.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu..............................................24
2.3. Biến số, chỉ số nghiên cứu......................................................................24


2.4. Phương tiện nghiên cứu..........................................................................26
2.5. Quy trình can thiệp nội mạch..................................................................26
2.6. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin....................................................28
2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu........................................................................29
2.8. Sai số và khống chế sai số.......................................................................29
2.9. Phương pháp phân tích số liệu................................................................29
2.10. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................30
Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ..................................................................31
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................31
3.2. Đánh giá vai trò của CLVT trong chẩn đoán các tổn thương nguồn gốc
động mạch trong chấn thương tạng đặc có so sánh với chụp mạch.........32
3.3. Đánh giá vai trò của can thiệp nội mạch trong điều trị các tổn thương

nguồn gốc động mạch trong chấn thương tạng đặc.................................33
Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................36
4.1. Đánh giá vai trò của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các tổn thương nguồn
gốc động mạch trong chấn thương tạng đặc có so sánh với chụp mạch.. .36
4.2. Đánh giá vai trò của can thiệp nội mạch trong điều trị các tổn thương
nguồn gốc động mạch trong chấn thương tạng đặc.................................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1.

Phân độ chấn thương gan theo AAST.......................................8

Bảng 1. 2.

Phân độ chấn thương lách theo AAST....................................10

Bảng 1. 3.

Phân độ chấn thương thận theo AAST....................................11

Bảng 1. 4.

Phân độ chấn thương tuỵ theo AAST......................................13

Bảng 2. 1.

Bảng biến số, chỉ số nghiên cứu..............................................24

Bảng 3. 1.

Đặc điểm chung của sản phụ con so.......................................31

Bảng 3. 2.

Nguyên nhân chấn thương......................................................31

Bảng 3. 3.

Mạch, huyết áp trung bình ở các bệnh nhân có tổn thương
mạch trên CLVT......................................................................31

Bảng 3. 4.

Mức độ chấn thương trên CLVT theo các tạng ở bệnh nhân có
tổn thương nguồn gốc động mạch...........................................32

Bảng 3. 5.

Tổn thương động mạch trên CLVT.........................................32

Bảng 3. 6.

Tổn thương động mạch trên DSA...........................................32

Bảng 3. 7.

So sánh tổn thương trên CLVT và DSA..................................33

Bảng 3. 8.

Thời gian trung bình từ khi chụp CLVT đến khi chụp DSA do
chấn thương khác biệt giữa CLVT và DSA............................33

Bảng 3. 9.

Vật liệu nút mạch....................................................................33

Bảng 3. 10.

Liên quan sử dụng vật liệu nút mạch đối với các tổn thương
động mạch...............................................................................34

Bảng 3. 11.

Số lần can thiệp.......................................................................34

Bảng 3. 12.

Kết qủa can thiệp.....................................................................34

Bảng 3. 13.

Thời gian nằm viện.................................................................34

Bảng 3. 14.

Biến chứng sau can thiệp........................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương bụng kín (CTBK) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp chiếm
8-10% trong các chấn thương nói chung. Trong CTBK thì tạng đặc hay bị tổn
thương hơn tạng rỗng, các tổn thương tạng đặc thường phức tạp, tỷ lệ tử vong
cao. Việc chẩn đoán chấn thương tạng đặc, đặc biệt là các tổn thương mạch
máu đi kèm rất quan trọng vì đây là tổn thương nặng, bệnh nhân có thể tử
vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời [1], [2], [3], [4].
Trước đây với các tổn thương nguồn gốc động mạch (TTNGDM) (ổ
chảy máu hoạt động, giả phình, thông động tĩnh mạch) trong chấn thương
tạng đặc, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật cầm máu đi kèm xử trí
các thương tổn của tạng đặc, ngày nay có nhiều thay đổi trong điều trị các tổn
thương động mạch nói chung và trong điều trị can thiệp nội mạch nói riêng.
Cùng với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ành, đặc biệt là cắt lớp vi tính
(CLVT) đa dãy thì việc chẩn đoán các TTNGDM trở nên dễ dàng và chính
xác hơn, cùng với đó có thể đánh giá các tổn thương phối hợp một cách toàn
diện nhất.
Phương pháp chụp mạch và can thiệp nội mạch là một phương pháp
vừa có giá trị chẩn đoán cao vừa là một phương pháp điều trị hiệu quả đã
được áp dụng từ lâu trong nhiều lĩnh vực của y khoa: điều trị ung thư, nút
mạch trong các u lành tính, nút mạch trong điều trị các dị dạng mạch… Trong
đó gây tắc nhánh động mạch bị tổn thương trong điều trị cầm máu ở các bệnh
nhân chấn thương ngày càng được áp dụng rộng rãi. Gây tắc chọn lọc nhánh
động mạch bị tổn thương đem lại hiệu quả cầm máu nhanh, tạo điều kiện bảo
tồn được tối đa vùng tổn thương lành và giúp bệnh nhân tránh được cuộc

phẫu thuật. Ở các nước phát triển, gây tắc động mạch để cầm máu trong chấn
thương đã được áp dụng rộng rãi từ lâu. Ở Bệnh viện Việt Đức đã thực hiện


2
ca nút động mạch gan đầu tiên do chấn thương được thực hiện vào tháng
1/2007, ca nút động mạch thận đầu tiên do chấn thương được thực hiện năm
1997…, sau đó các phương pháp này được áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnh
viện trên cả nước [5], [6], [7].
Ở Việt Nam cùng với sự phát triển của kinh tế và sự gia tăng của các
phương tiện giao thông thì số bệnh nhân chấn thương bụng kín mà trong đó
có chấn thương tạng đặc ngày càng tăng. Vấn đề chẩn đoán có TTNGDM
bên cạnh các tổn thương tạng hay không để định hướng điều trị cầm máu,
ổn định huyết động sớm đóng vai trò hết sức quan trọng, nhưng chưa có
nghiên cứu nào để đánh giá về chẩn đoán và điều trị của loại tổn thương
này một các đầy đủ.
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Tổn thương nguồn gốc động mạch
trong chấn thương tạng đặc: vai trò của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán
và can thiệp nội mạch trong điều trị” với hai mục tiêu nghiên cứu:
1.

Đánh giá vai trò của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các tổn thương
nguồn gốc động mạch trong chấn thương tạng đặc có so sánh với
chụp mạch.

2.

Đánh giá vai trò của can thiệp nội mạch trong điều trị các tổn
thương nguồn gốc động mạch trong chấn thương tạng đặc.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Chấn thương bụng kín tổn thương tạng đặc
Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những
tổn thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể
tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy...) hoặc tạng rỗng
(dạ dày, ruột, bàng quang hoặc các thương tổn phối hợp khác).
1.1.1. Các tổn thương cơ bản và tiến triển
1.1.1.1. Vỡ nông tạng đặc
Tổn thương là những đường vỡ (mất liên tục cả bao tạng và nhu mô)
nhỏ, ngắn, nông (dưới 1cm). Đường vỡ thường đơn thuần hoặc kèm đụng
giập nhu mô. Do vỡ nông ở ngoại vi nơi các mạch máu rất nhỏ, ít thành
phần quan trọng (mạch lớn, ống dẫn) nên dễ tự cầm máu. Các mạch nhỏ
tự co thắt, rồi bị bít lại bởi nút tiểu cầu sau đó mới cầm máu do quá trình
đông máu được khởi động. Thường xuất hiện máu cục quanh tổn thương
theo cơ chế cầm máu tự nhiên.
1.1.1.2. Vỡ nhỏ tạng đặc
Đường vỡ lớn hơn, sâu hơn (trên 1 cm), thường một, hai đường vỡ, chỉ
giới hạn ở một thùy của tạng. Tổn thương có thể kèm đụng giập nhu mô, tổn
thương đường bài xuất nhưng không lớn vẫn có thể tự hàn gắn được. Tổn
thương vẫn có thể tự cầm máu, nhưng khả năng cầm máu kém hơn, máu mất
nhiều hơn (800-1000 ml), có nguy cơ đe dọa tính mạng BN. Điều trị nội (bù
lại khối lượng tuần hoàn, chống bội nhiễm…) vẫn có thể thành công. Các
mạch máu lớn do áp lực lớn nên khó cầm máu hơn nữa dễ bị chảy thứ phát khi
có hiện tượng tiêu cục máu đông (tự nhiên hoặc bị nhiễm khuẩn).
1.1.1.3. Vỡ lớn tạng đặc

4
Đường vỡ lớn, sâu, kéo dài, có thể có nhiều đường vỡ làm tổn thương
phần lớn nhu mô tạng (nhiều thùy, tổn thương mạch máu lớn, giập nát nhu mô
rộng, tổn thương đường bài tiết…) gây chảy máu số lượng lớn, rò chảy dịch
bài tiết (mật, tụy, nước tiểu). Tổn thương đe dọa tính mạng BN, hầu như
không điều trị bảo tồn được mà cần mở bụng cấp cứu để sửa chữa tổn
thương.
1.1.1.4. Tổn thương mạch máu
Trong chấn thương bụng kín nói chung, 5-10% có tổn thương mạch
trong đó 90-95% do vết thương. Tỷ lệ tử vong khi có tổn thương mạch máu
tới 75%. Tổn thương mạch máu nói chung, mạch máu tạng nói riêng rất
phong phú, diễn biến rất phức tạp.
 Đứt vỡ mạch máu: do va chạm trực tiếp hoặc do giằng xé chỗ bám,

chỗ phân chia. Tổn thương động mạch gây phun máu đỏ thành tia, tùy mạch
to hay nhỏ gây mất máu nhiều hoặc ít, tự cầm được hay không. Tổn thương
TM máu chảy kiểu lan rộng, đen, khó cầm máu hơn động mạch vì lớp chun
mỏng hơn động mạch. Hậu quả của chảy máu là gây sốc mất máu, gây thiếu
máu vùng dưới tổn thương, máu tụ chèn ép gây thiếu máu tạng xung quanh.
 Phình mạch: gặp ở mạch lớn như động mạch lách, động mạch mạc treo
tràng trên, thân tạng… thành mạch bị tổn thương (rách lớp xơ chun) yếu đi,
phồng dần lên do áp lực của lòng mạch nên sau này có nguy cơ bị vỡ, hình
thành huyết khối.
 Giả phình mạch: thành mạch bị vỡ nhỏ gây chảy máu, có máu tụ xung
quanh, tự cầm máu được. Khối máu tụ tổ chức hóa, có vỏ xơ bên ngoài tạo nên
giả phình mạch rất dễ bị vỡ thứ phát do áp lực, do nhiễm trùng.
 Thông động TM: thường gặp trong nhu mô ở vùng bị đụng giập, khó

phát hiện vì mạch máu tạng nhỏ, lại phong phú nên biểu hiện thiếu máu, suy

tim… do thông động TM kín đáo không rõ ràng. Phát hiện được bằng siêu âm
Doppler.
 Huyết khối: hình thành tại vùng chấn thương mới do nội mạc bị rách,


5
bong ra… hoặc trên cơ sở khối phồng do chấn thương cũ nơi dòng máu bị xoắn
rối. Huyết khối có thể tắc mạch hoàn toàn hoặc chỉ làm hẹp, hậu quả gây thiếu
máu cấp tính hoặc man tính tạng được cấp máu. Vùng nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử
(thiếu máu cấp) hoặc teo, xơ hóa (thiếu máu man).

1.1.2. Tổn thương của các tạng và phân loại
1.1.2.1. Gan
Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng (khoảng 1500 gr), giàu mạch máu,
cấu trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, TM cửa, TM trên gan, đường
mật…) cho nên rất dễ bị tổn thương, tổn thương phức tạp, đe dọa tính mạng.
Phương tiện cố định: Gan nằm dưới cơ hoành, chiếm toàn bộ bên phải
(thùy phải) một phần dưới hoành trái (thùy trái), được cố định bởi các dây
chằng. Dây chằng tam giác phải và trái: hình thành từ 2 lá của dây chằng
vành dính vào cơ hoành. Bên phải thường ở hạ phân thùy VII, bên trái ở hạ
phân thùy II. ở những vị trí bám này cũng dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo
cơ chế gián tiếp. Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phương tiện cố định
gan với thành bụng trước, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất.
Nhẹ nhất là tụ máu nhỏ dưới bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi
đến rách bao Glisson chảy máu, nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu
mô bị giằng khỏi chỗ bá. Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đa nêu,
nhiều khi có những dây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất
thường giữa gan và vòm hoành…khi bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các
vị trí bám với gan cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu [8], [9], [1].
Mạch máu: TM gan (trên gan): là nơi gan bám vào TM chủ dưới, thông

thường có 3 TM trái, giữa, phải và các TM trực tiếp từ thùy đuôi. Khi có
chấn thương mạnh các chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây rách chảy máu dữ
dội TM cửa: từ cuống gan phân chia các nhánh trong gan nằm trong khoảng
cửa cùng động mạch gan và đường mật. Đây là cơ sở phân chia gan thành các
thùy, phân thùy, hạ phân thùy. Các nhánh TM cửa thành mỏng dễ bị rách khi


6
giằng xé, khi bị đụng giập nhu mô gan. Động mạch gan: cũng từ cuống gan
phân chia trong gan trong khoảng cửa nhưng đàn hồi hơn TM nên ít tổn
thương hơn. Đường mật: cũng là một thành phần của cuống gan, nằm trong
khoảng cửa, đi cùng động mạch gan, TM cửa, nhưng hình thành theo chiều
ngược lại. Đây là thành phần riêng có của gan, khi bị giằng xé bị đứt, rách gây
chảy mật trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp
đường mật muộn do xơ hóa. Túi mật có thể bị bong khỏi giường túi mật đụng
giập chảy máu hoặc vỡ [10].
Phân chia gan: Gan được chia thành các thùy, phân thùy nhỏ nhất là hạ
phân thùy. Mỗi hạ phân thùy có nhánh động mạch gan, TM cửa chi phối, có
nhánh TM gan, đường mật độc lập với các hạ phân thùy khác. Đây là cơ sở để
đánh giá tổn thương gan, để cắt gan tổn thương cầm máu. Ranh giữa từ bờ
phải TM chủ dưới ở bờ trên gan đến hố túi mật chia gan thành gan phải và
gan trái. Từ ranh giữa đến mạc chằng liềm là phân thùy giữa (hạ phân thùy
IV), bên trái mạc chằng liềm là phân thùy bên (thùy trái). Ranh bên trái đi từ
bờ trái TM chủ dưới đến khoảng điểm giữa dây chằng tròn và dây chằng tam
giác trái chia thùy trái thành hạ phân thùy II và III. Ranh bên phải đi từ chỗ đổ
của TM gan phải vào TM chủ dưới đến điểm giữa bờ phải hố túi mật và góc
gan phải, chia gan phải thành phân thùy trước và phân thùy sau. Phân thùy
trước còn chia ra hạ phân thùy V và VIII, phân thùy sau chia ra hạ phân thùy
VI và VII [8].
Các hình thái tổn thương:

+ Tụ máu dưới bao: bao Glisson không rách, có vỡ nông dưới bao hình
thành khối máu tụ dưới bao. Khối có thể nhỏ, có thể lan rộng. Bao Glisson
nguyên vẹn tạo nên áp lực giúp cho tự cầm máu tốt hơn. Nếu cầm máu được
khối máu tụ sẽ tự tiêu dần hoặc không để lại dấu vết gì hoặc để lại khối dịch.
Khối máu tụ lớn không tự tiêu được có thể bị áp xe hóa, chèn ép nhu mô gan
còn lại. Máu không cầm được khối máu tụ sẽ vỡ gây chảy máu thì 2.
+ Rách bao gan: vị trí rách xung quanh các vị trí bám các mạc treo, dây


7
chằng.
+ Đường vỡ: do mạch máu, đường mật đàn hồi hơn nhu mô gan nên
đường vỡ có xu hướng theo các đường phân chia gan. Độ dài, sâu và hướng
của đường vỡ rất phức tạp. Lực tác động trực tiếp đường vỡ có xu hướng theo
mặt phẳng dọc, chiều trước sau.Lực tác động kiểu sức ép, đường vỡ thường
theo mặt phẳng ngang. Nếu đường vỡ vào sâu thì TM cửa và TM gan dễ bị
xé rách nhất [11].
+ Đụng giập nhu mô, tụ máu: phần nhu mô bị đụng giập, chảy máu nằm
sâu trong gan nên không chảy tự do vào ổ bụng. Các thành phần trong ổ bị tổn
thương có thể gồm động mạch, TM cửa, TM gan, đường mật, tế bào gan…
Nếu là các nhánh nhỏ, tổn thương tự cầm, ổ đụng giập sẽ tổ chức hóa, dịch
hóa hoặc bị áp xe hóa. Nếu các nhánh tổn thương lớn, ổ đụng giập, tụ máu, tụ
mật to ra gây chèn ép nhu mô lành, gây vỡ làm chảy máu, chảy mật hoặc áp
xe hóa.
+ Tổn thương mạch máu: gan không những là tạng giàu mạch máu mà
còn liên quan chặt chẽ với nhiều mạch máu lớn xung quanh: TM chủ dưới,
TM cửa. Khi bị tổn thương đặc biệt theo cơ chế gián tiếp TM chủ dưới dễ bị
xé rách ở những chỗ gan bám vào (TM gan, thùy đuôi). Có thể có tắc, đứt các
nhánh động mạch gan, TM cửa gây thiếu máu một vùng gan mà nhánh mạch
đó chi phối [1].

Phân độ tổn thương gan: Có nhiều cách phân độ tổn thương gan nhưng
phân độ theo AAST (American Association for the Surgery of Trauma) dựa
trên phân loại của Moore được sử dụng rộng rai vì hợp lý hơn cả [12], [13],
[14].
Bảng 1. 1. Phân độ chấn thương gan theo AAST
Phân độ

Mô tả tổn thương

I

- Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt
- Rách nhu mô đường vỡ sâu < 1cm


8
- Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong
II

III
IV

nhu mô <10cm
- Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm
- Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, Tụ máu trong nhu mô
> 10cm hay lan rộng.
- Rách nhu mô đường vỡ sâu > 3cm
-Rách nhu mô liên quan đến 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3
phân thuỳ trong 1 thuỳ gan
- Rách nhu mô > 75% trong 1 thuỳ gan hay > 3 phân thuỳ trong 1

V
VI

thuỳ gan
- Tổn thương tĩnh mạch gan (TM gan/TMCD)
- Đứt rời gan.

1.1.2.2. Lách
Giải phẫu lách và cơ chế chấn thương: Lách là tạng đặc lớn tứ 2 sau
gan trong ổ bụng (khoảng 250 gr) nhưng lại dễ bị tổn thương nhất. Chấn
thương lách gặp tới 30% trong CTBK. Lách có cấu tạo giải phẫu thường chỉ
có 1 động mạch lách và 1 TM lách, nhu mô dễ bị vỡ. Lách nằm dưới hoành
trái, di động hơn gan nhưng cũng được cố định bởi các mạc treo, dây chằng.
Mặt trước, trên là mạc nối vị tỳ nối lách với bờ cong lớn dạ dày có nhiều
mạch máu. Rốn lách liên tiếp với đuôi tụy nơi có động mạch, TM lách. Cực
dưới có dây chằng lách - đại tràng góc lách, cực trên có dây chằng lách hoành, mặt sau bên dính với mặt trước thận và cơ hoành. Lách được chia theo
phân chia của động mạch, có rất nhiều cách phân chia của nhiều tác giả nhưng
về nguyên tắc là lách có thể chia thành các thùy, phân thùy độc lập, đó là cơ
sở để cắt một phần lách cầm máu [8], [1]. Tất cả các chấn thương mạnh vào
vùng hạ sườn trái, mạng sườn trái đều có thể tác động trực tiếp vào lách làm
vỡ lách. Lách còn dễ bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp, bị giằng xé khỏi
các phương tiện cố định làm rách lách thậm chí đứt cả cuống lách [15], [1].
Các dạng tổn thương: Cũng là tạng đặc giống như gan, lách cũng có
các tổn thương cơ bản


9
- Tụ máu dưới bao: cũng do tổn thương nông, bao lách còn nguyên. Khối
máu tụ cũng có thể tự tiêu, tổ chức hóa, dịch hóa, áp xe hóa hoặc vỡ thì 2

- Rách bao lách: rách ở các vị trí có dây chằng bám như cực dưới, cực
trên lách, bờ mạc treo (mặt trong) lách.
- Đường vỡ: đường vỡ của lách ít liên quan đến phân chia giải phẫu.
Đường vỡ có thể làm đứt rời 1 phần lách hoặc lan vào rốn lách. Có thể có
nhiều đường vỡ, chiều, hướng, độ nông sâu rất đa dạng tùy thuộc vào lực tác
động.
- Đụng giập, tụ máu trong nhu mô: ít gặp hơn ở gan do lách bé hơn
nhiều, nhu mô giòn hơn, nên thường kèm theo có đường vỡ.
- Tổn thương mạch máu: xảy ra khi lách bị chấn thương nặng, đứt rời
cuống hoặc đường vỡ lan vào rốn lách làm rách động mạch hoặc TM lách.
- Tổn thương lách bệnh lý: trong nhiều trường hợp lách to do bệnh về
máu, tăng áp lực TM cửa, nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng… lách rất dễ bị
vỡ dù chấn thương rất nhẹ và chảy máu nhiều.


10
Bảng 1. 2. Phân độ chấn thương lách theo AAST
Phân độ
I

Mô tả tổn thương
- Tụ máu dưới bao lách < 25% bề mặt
- Rách nhu mô sâu < 1cm
- Tụ máu dưới bao lách 25 – 50 % bề mặt, tụ máu trong nhu mô

II

ĐK < 5cm
- Rách nhu mô sâu 1-3 cm không có tổn thương mạch
- Tụ máu dưới bao > 50% bề mặt, tụ máu trong nhu mô >5cm hay

III

lan rộng
- Rách nhu mô sâu > 3cm hay tổn thương mạch
- Rách nhu mô tổn thương cả thuỳ lách hoặc đến mạch lách gây

IV
V

thiếu máu rộng (>25% lách)
- Lách vỡ nhiều mảnh
- Tổn thương mạch rốn lách gây mất mạch toàn bộ

1.1.2.3. Thận
Giải phẫu và cơ chế chấn thương: Thận gồm 2 quả nằm sau phúc mạc,
thận hình hạt đậu kích thước 12cm x 6cm x 3cm, nặng khoản 150 gr. Thận
được bọc bởi bao thận khá chắc, ít đàn hồi. Thận gồm 2 phần xoang thận nằm
ở trung tâm có mạch máu, thần kinh và các đài bể thận, nhu mô thận xung
quanh gồm phần vỏ và tủy. Cấp máu cho thận thường là 1 động mạch thận
(85%), có 1 TM thận. Các động mạch phân chia dần đến động mạch phân
thùy thận cấp máu cho từng vùng mô riêng biệt. Thận được cố định bởi cuống
thận, bọc xung quanh là mỡ quanh thận và cạnh thận nên khá di động. Thận
sẽ bị tổn thương theo cơ chế trực tiếp do lực tác động vào vùng hố thắt lưng,
hạ sườn, đè ép thận vào xương sườn, cột sống phía sau hoặc gián tiếp do dừng
đột ngột thận bị kéo căng tổn thương cuống thận, va đập với khối xương lân
cận gây vỡ [8], [16].
Các hình thái tổn thương:
- Tụ máu dưới bao: do tổn thương nhỏ dưới bao, hình thể, nhu mô thận
bình thường.

- Đụng giập nhu mô, rách bao thận nhưng không thông với đường bài


11
tiết, thường có tụ máu quanh thận, không có thoát nước tiểu. Tổn thương
thường tự lành.
- Đụng giập nhu mô, đường vỡ thông với đường bài tiết, nhưng các
mảnh vỡ còn được cấp máu. Tụ máu quanh thận lớn, có thoát nước tiểu
- Đường vỡ phức tạp, làm thận tách thành nhiều mảnh, có mảnh mất cấp
máu. tụ máu lớn quanh thận và sau phúc mạc
- Tổn thương mạch máu thận: đứt rời động mạch thận gây tụ máu sau
phúc mạc rất lớn, hoại tử nhu mô thận nhanh chóng. Tổn thương nội mạc
động mạch hay gặp hơn làm hình thành huyết khối gây thiếu máu từng phần
hoặc toàn bộ thận
- Chấn thương thận bệnh lý: thận có sỏi, ứ nước… dễ bị tổn thương dù
chấn thương nhẹ. Thận móng ngựa, lạc chỗ, dị dạng…bị chấn thương gây khó
khăn cho điều trị.
Bảng 1. 3. Phân độ chấn thương thận theo AAST
Phân độ
I

III

Mô tả tổn thương
- Đụng dập gây đái máu; thăm khám bình thường;
- Tụ máu dưới bao không lan rộng, không tổn thương nhu mô
- Tụ máu quanh thận không lan rộng
- Rách nhu mô vỏ thận sâu <1cm, không có thoát nước tiểu
- Rách nhu mô vỏ thận sâu >1cm, không có tổn thương đường bài

IV

xuất và không có thoát nước tiểu
- Rách nhu mô lan vào tuỷ thận và đường bài xuất
- Tổn thương mạch chính của thận có chảy máu; huyết khối động

II

mạch thuỳ thận.
- Thận vỡ nhiều mảnh
- Đứt cuống thận gây mất mạch toàn bộ thận.

V

Đa phần chấn thương thận ở độ thấp: độ I, II (60%), điều trị nội bảo tồn
được, chỉ số ít cần cắt thận (3,2%) [13].
1.1.2.4. Tuỵ
Giải phẫu tụy và cơ chế chấn thương:
Tụy cũng là tạng sau phúc mạc, vắt ngang cột sống gồm phần đầu, thân
và đuôi.
Đầu tụy được bọc bởi khung tá tràng có phần thấp ống mật chủ, chỗ đổ


12
của ống tụy chính (Wirsung) và ống tụy phụ (Santorini). Thân tụy vắt trước
cột sống từ bờ phải của TM cửa, giữa đầu và thân tụy là eo tụy nơi dễ bị tổn
thương nhất. Phần cuối là đuôi tụy liên quan chặt chẽ với bó mạch lách ở bờ
trên và rốn lách. Do nằm sâu sau phúc mạc nên ít bị tổn thương (2-12%
CTBK) nhưng tỷ lệ tử vong cao 12- 30%, do chấn thương thường mạnh, 80%
có tổn thương phối hợp đặc biệt là tá tràng và do phát hiện muộn, để sót. Chấn

thương tụy chủ yếu do cơ chế trực tiếp, tụy bị ép giữa vật tác động và cột sống
phía sau cho nên vùng eo tụy dễ bị chấn thương nhất rồi đến đầu tụy, đuôi tụy
ít bị chấn thương nhất [8], [1].
Các dạng tổn thương: Do là tạng đặc nên tụy cũng có các tổn thương
cơ bản của vỡ tạng đặc, nhưng do tụy mỏng nhỏ nên người ta chú ý nhiều đến
tổn thương ống tụy vì liên quan đến tiến triển, độ nặng nhẹ, thái độ điều trị
- Tụ máu dưới bao: ít gặp do tụy mỏng nhỏ, tổn thương thường nặng
- Đụng giập, tụ máu nhu mô: thường là những đụng giập tụ máu nhỏ,

không tổn thương đến ống tụy chính, làm cho tụy phù nề xung huyết tại chỗ.
Tổn thương có thể tự khỏi nhưng có thể hình thành khối tụ dịch quanh tụy
(nang giả tụy). Chấn thương đụng giập có thể khởi phát viêm tụy cấp gây nên
hình thái tổn thương thứ phát của một viêm tụy cấp thông thường: phù nề,
hoại tử…
- Tổn thương ống tụy chính: nhu mô tụy bị đụng giập nặng làm đứt ống
tụy. Dịch tụy chảy tự do vào ổ bụng hoặc khu trú thành nang giả tụy cấp sau
một vài tuần.
- Tổn thương mạch máu: tụy liên quan đến nhiều mạch máu bao quanh đó
là TM cửa, bó mạch treo tràng trên, bó mạch lách. Khi có chấn thương mạnh các
mạch này cũng bị rách gây chảy máu lớn rất khó cầm
- Tổn thương tá tràng, ống mật chủ: khi đụng giập nặng vùng đầu tụy rất
dễ kèm theo có tổn thương tá tràng và phần thấp ống mật chủ làm cho điều trị
khó khăn và tiên lượng xấu

Bảng 1. 4. Phân độ chấn thương tuỵ theo AAST


13
Độ I

Đụng giập nhỏ, tụ máu nhỏ, rách bao tuỵ không tổn thương ống

ĐộII

tuỵ chính
Vỡ nhu mô tuỵ, không tổn thương ống tuỵ chính

Độ III

Tổn thương ống tuỵ chính vùng thân và đuôi tuỵ

Độ IV

Tổn thương ống tuỵ chính vùng đầu tuỵ

Độ V

Tổn thương ống tuỵ chính kèm tổn thương tá tràng hoặc/và tổn
thương ống mật chủ

1.2. Các phương pháp chẩn đoán chấn thương tạng đặc
1.2.1. Chụp XQ ổ bụng không chuẩn bị
Ít có giá trị trong chẩn đoán tổn thương mạch trong chấn thương tạng
đặc, có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp như gãy các xương sườn cuối bên phải
trong chấn thương gan, chấn thương thận phải; gãy các xương sườn cuối bên
trái trong chấn thương lách và chấn thương thận trái; gãy các mỏm ngang thân
đốt sống thắt lưng, vỡ thân đốt sống thắt lưng trong chấn thương thận; tăng
kích thước các bóng gan, bóng lách hay bóng thận, bờ các tạng đặc không sắc
nét, mất ranh giới các tạng đặc, bờ ngoài cơ thắt lưng chậu bị xoá; với trường
hợp dịch ổ bụng số lượng nhiều thấy bóng mờ vùng hạ vị…

1.2.2. Siêu âm
Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đoan giản và được chỉ định đầu tiên
vì có khả năng phát hiện dịch ổ bụng với độ nhạy và độ chính xác cao, ngoài
ra cho phép phát hiện các tổn thương nhu mô ở các tạng [17], [18]:
- Đường vỡ nhu mô tạng đặc biểu hiện bằng sự mất liên tục nhu mô, xuất
hiện các khe hay khối máu tụ nhu mô gây tách rời các phần nhu mô tạng.
- Đụng dập nhu mô tạng đặc thể hiện bằng những thay đổi cấu trúc âm,
có vùng giảm ân hay hỗn hợp âm trong nhu mô tạng đặc kèm theo xuất hiện
các khối máu tụ trong nhu mô nằm xen kẽ.
- Máu tụ dưới bao (bao gan, bao thận…) thể hiện là các khối tăng âm
không đồng nhất hình thấy kính hai mặt nằm ở ngoại vi, kích thước khối máu


14
tụ có giá trị trong việc theo dõi chảy máu thì hai.
- Ngoài ra tuỳ theo các tạng còn có các tổn thương lân cận theo vị trí giải
phẫu.
Siêu âm còn có giá trị trong việc theo dõi tiến triển của tổn thương: dịch
tự do ổ bụng hay tổn thương nhu mô tạng đặc.
Hiện nay siêu âm Doppler có giá trị phát hiện các tổn thương mạch máu
- Trường hợp chảy máu thể chảy máu thể hoạt động: đối với loại tổn
thương này siêu âm chỉ phát hiện được máu cục ở lân cận vị trí giải phẫu theo
tạng đặc bị tổn thương.
- Trường hợp giả phình động mạch: biểu hiện một khối rỗng âm trên siêu
âm đen trắng, có thể nhầm với tổn thương dạng nang. Trên siêu âm màu một
nửa túi phình có màu xanh, nửa còn lại màu đỏ tạo thành dấu hiệu âm dương
(yin-yang sign) [17], [18], [19]. Doppler xung có phổ mạch “đến và đi”. Hiện
tượng dòng chảy vào túi phình đi theo một bờ và luồng chảy ra đi men theo
bờ bên đối diện tạo thành dòng chảy xoáy trong túi phình.
- Trường hợp thông động tĩnh mạch: đối với siêu âm đen trắng hầu như

không có dấu hiêụ đặc hiệu. Với trường hợp luồng thông lớn, siêu âm có thể
thấy đám giảm âm hình ống, kèm theo giãn động tĩnh mạch. Trên siêu âm
Doppler xuất hiện dòng rồi ở vị trí có luồng thông. Phổ động mạch giảm chỉ
số trở khác, tăng tốc độ tâm trương. Phổ tĩnh mạch dẫn lưu tăng tốc độ, có thể
có phổ dạng động mạch.
Hạn chế của siêu âm là phụ thuộc vào kỹ năng và đánh giá chủ quan của
người làm, hạn chế đánh giá trong các trường hợp vướng hơi, thành bụng dày,
bệnh nhân đau không tiếp cận được, khó đánh giá những thành phần hay cơ
quan ở sâu…Ngoài ra siêu âm khó đánh giá bản chất dịch trong ổ bụng và
mức độ chấn thương tạng đặc cũng như các tổn thương đi kèm.
1.2.3. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
CHT là một phương pháp để phát hiện các khối máu tụ, phân biệt phù nề
với thiếu máu. Trong bệnh cảnh chấn thương, kỹ thuật này chưa phổ biến vì
thời gian thăm khám kéo dài, giá thành cao. Phương pháp này được dành cho


15
những bệnh nhân dị ứng với iod trong thuốc cản quang [20].
1.2.4. Chụp cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính trong chẩn đoán tổn thương mạch trong chấn thương tạng đặc
Hiện nay, chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang là phương tiện chẩn đoán
tốt nhất trong chấn thương bụng nói chung và tổn thương mạch trong chấn
thương tạng đặc nói riêng, nó cho phép thăm khám nhanh, trường thăm khám
rộng [21].
Hiện tượng chảy máu hoạt động được đánh giá bằng sự thoát thuốc cản
quang ra khỏi lòng mạch bị tổn thương.
Khả năng đánh giá chảy máu hoạt động trên CLVT có tiêm thuốc chụp
một thì sau tiêm rất hạn chế. Tuy nhiên, khả năng đánh giá tổn thương đó trên
CLVT có tiêm thuốc chụp hai thì động mạch và tĩnh mạch tốt hơn, có giá trị
hơn [22], [23].

Hình ảnh của tổn thương chảy máu hoạt động trên phim chụp CLVT hai
thì được phân thành hai loại chính là vùng tăng tỷ trọng thành tia hay ổ khu
trú ở phim thì động mạch sau đó giảm tỷ trọng và lan rộng ở phim thì tĩnh
mạch sau đó. Với các hình ảnh như trên cho thấy các ổ chảy máu đang hoạt
động, cần nhanh chóng có sự can thiệp tiếp theo như phẫu thuật hay nút mạch
cầm máu. Định khu vị trí nguồn chảy máu là nhiệm vụ đầu tiên và quan trọng
nhất do ảnh hưởng tới việc định hướng điều trị tiếp theo và tỷ lệ cứu sống
được bệnh nhân. Ngoài ra cần đánh giá mức độ tổn thương nhu mô các tạng
đó và các tổn thương đi kèm để định hướng điều trị.
Kỹ thuật chụp CLVT trong chấn thương bụng kín.
- Giải thích về nguy cơ và tai biến của quá trình chụp CLVT cho bệnh nhân.
- Tiến hành chụp các lớp cắt trước tiêm với độ dày 8mm.
- Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch nhanh với liều lượng 1,5-2mg/kg cân
nặng, tốc độ tiêm 3-4ml/s.
- Chụp thì động mạch (sau 25-30s từ lúc bắt đầu tiêm) độ dày lát cắt
5mm, tái tạo hình ảnh 0,6-1,25mm.
- Chụp thì tĩnh mạch (sau 60-70s từ lúc bắt đầu tiêm) độ dày lát cắt
5mm, tái tạo hình ảnh 0,6-1,25mm.


16
- Chụp thì muộn (đối với chấn thương thận) sau 3 phút đánh giá đường
bài xuất.
Các tổn thương tạng đặc trên chụp CLVT
- Đụng dập và tụ máu trong nhu mô: đụng dập nhu mô là vùng tỷ trọng
không đồng nhất trước và sau tiêm, ranh giới không rõ. Hình ảnh tụ máu
trong nhu mô là hình tăng tỷ tọng tự nhiên trước tiêm, không ngấm thuốc sau
tiêm được bao quanh bới viền giảm tỷ trọng do máu không đông.
- Rách hay vỡ tạng đặc là đường rách vỡ hoàn toàn hoặc không hoàn
toàn nhu mô làm tách rời hoàn toàn hoặc một phần nhu mô với phần còn lại.

Các phần nhu mô có thể còn hoặc giảm hoặc mất nuôi dưỡng [24], [25].
- Sử dụng phân độ AAST năm 1994 theo các tạng.
Hình ảnh chảy máu hoạt động trên CLVT hai thì có thể liên quan tới các
tổn thương khác của động mạch như ổ tụ máu hay ổ giả phình. Khác với ổ
chảy máu hoạt động, ổ giả phình được bao quanh bởi mô liên kết hay thành
mạch, do đó hình ảnh ổ giả phình sẽ khu trú và không bị lan rộng hay tăng tỷ
trọng khi chụp ở thì tĩnh mạch hay muộn. Áp lực đẩy thuốc cản quang qua
thành mạch bị tổn thương vào vùng được khu trú, bao bọc bở tổ chức liên kết
lân cận hình tròn hay oval có ranh giới rõ [26], [27].
Ổ cháy máu hoạt động thì khác, hỗn hợp thoát mạch bao gồm máu, thuốc
cản quang, có thể có các cục máu đông nhỏ, dưới áp lực lớn của động mạch
hỗn hợp này được đẩy ra ngoài và không được khu trú lại tạo thành hình tia
với đường bờ, ranh giới không rõ. Ổ chảy máu hoạt động làm hình thành khối
máu tụ và làm khối máu tụ tăng tỷ trọng và kích thước, hình ảnh này có thể
quan sát thấy ở thì tĩnh mạch hay muộn. Ngoài ra các ổ chảy máu hoạt động
cũng có thể quan sát thấy là hình ảnh các ổ khu trú do tốc độ chaỷ máu chậm
hoặc các cục máu đông gây bít tắc một phần hoặc chảy máu vào vùng bị giới
hạn giải phẫu [27].
So sánh
Ranh giới
Hình dạng

Chảy máu hoạt động
Không rõ
Thường hình tia, tuy

Ổ giả phình
Rõ
Thường hình tròn hoặc

17

Thì tĩnh mạch/muộn

Hướng điều trị

nhiên có thể thành ổ khu oval, có thể thấy phần
trú hoặc lan toả (nếu tốc cổ nối với mạch là điểm
độ thấp, bít tắc…)
tổn thương của mạch
máu
Tăng tỷ trọng hoặc kích Ít xuất hiện ở thì tĩnh
thước khối máu tụ, có
mạch, không thay đổi tỷ
thể theo các lớp
trọng hay kích thước
khối máu tụ
Nút mạch cấp cứu hoặc Có thể nút mạch tạm
phẫu thuật ngay.
thời sau đó xử trí bằng
nút mạch hoặc phẫu
thuật.

Ổ chảy máu hoạt động có thể được phân biệt với các hình ảnh tăng tỷ
trọng khác như: mảnh xương vỡ…dựa trên sự thay đổi tỷ trọng trên phim
chụp CLVT hai thì. Cả ổ chảy máu hoạt động và ổ giả phình đều thay đổi tỷ
trọng và hình thái ở thì tĩnh mạch, mảnh xương vỡ thì không có sự thay đổi tỷ
trọng và hình dạng này. Để tối ưu khả năng phân biệt và không mắc lỗi trong
phân tích hình ảnh thì việc tái tạo ảnh ở thì động mạch và tĩnh mạch phải hoàn

toàn giống nhau.
Chụp CLVT thì tĩnh mạch là một công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán tổn
thương mạch trong các trường hợp không thể phân biệt được trên phim thì
động mạch dựa trên hình dạng, ranh giới, vị trí hay tỷ trọng. Chụp CLVT thì
tĩnh mạch cũng hữu ích ở bệnh nhân có đa tổn thương (vừa có ổ chảy máu
hoạt động vừa có ổ giả phình…)
Tỷ trọng của ổ chảy máu hoạt động
Hình ảnh ổ chảy máu hoạt động được xác định khi tỷ trọng lớn hơn tỷ
trọng cục máu đông (70-90HU) [28], [23]. Hầu hết các ổ chảy máu hoạt động
có tỷ trọng lớn hơn 100HU. Sự khác biệt về tỷ trọng giữa dịch tự do, dịch
máu và cục máu đông được mô tả ở bảng dưới đây theo Willman và các cộng
sự năm 2002 [23]:
Loại dịch

Tỷ trọng (đơn vị Hounsfield)


18
Dịch tự do
0-15
Dịch máu
20-40
Cục máu đông/ máu tụ
40-70
 10HU so với mạch nguồn chảy máu
Ổ chảy máu hoạt động
Vùng tỷ trọng cao nhất trên phim chụp thì động mạch biểu thị cho ổ chảy
máu hoạt động, chúng thường có kích thước nhỏ hơn so với khối máu tụ hay
cục máu đông có chứa thuốc cản quang. Tỷ trọng của ổ chảy máu hoạt động
thường tương đương với tỷ trọng trong mạch nguồn chảy máu. Sự khác nhau

về tỷ trọng giữa ổ chảy máu hoạt động với các vị trí mạch khác được so sánh
trên phim CLVT thì động mạch được mô tả ở bảng sau [23]:
Vị trí
Tỷ trọng (đơn vị Hounsfield)
2205
Ổ chảy máu hoạt động
2305
Động mạch nguồn
1805
Tĩnh mạch chủ dưới
 10HU so với mạch nguồn chảy máu
Ổ chảy máu hoạt động
1505
Tĩnh mạch cửa
Giá trị tỷ trọng của ổ chảy máu hoạt động có thể không chính xác trong
các trường hợp vết rách thành mạch nhỏ, nguồn chảy máu nhỏ, vận tốc chảy
máu thấp.
Xác định rõ và phân loại đúng hình thái tổn thương mạch giúp định
hướng cho các bước xử trí và điều trị tiếp theo cũng như dự phòng chảy máu
trở lại. Các dấu hiệu của tổn thương mạch trên CLVT bao gồm ổ chảy máu
hoạt động, ổ giả phình, thông động tĩnh mạch, tất cả các tổn thương mạch đó
đều cần can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật. Các dấu hiệu khác của tổn
thương mạch có thể quan sát thấy như giảm tỷ trọng của mạch bị tổn thương
(do co thắt hoặc cục máu đông gây bít tắc) hay bong lớp nội mạc mạch máu
[29], [23].
1.3. Phương pháp chụp và nút động mạch cầm máu trong chấn thương
tạng đặc
1.3.1. Chỉ định
- Bệnh nhân có chấn thương tạng đặc thấy có tổn thương mạch trên
CLVT: ổ thoát thuốc hoạt động, ổ giả phình hay thông động tĩnh mạch.

- Bệnh nhân có chấn thương tạng đặc nhưng không thấy hình ảnh tổn


19
thương mạch trên CLVT có chỉ định chụp mạch để phát hiện tổn thương: vỡ
mạch giả phình, thông động tĩnh mạch, tắc mạch.
- Tình trạng huyết động ổn khi vào viện hoặc sau khi hồi sức.
- Có chỉ định bảo tổn không phẫu thuật.
1.3.2. Chống chỉ định
- Bệnh nhân có chấn thương tạng đặc có huyết động không ổn định sau
khi đã hồi sức tích cực.
- Sốc tụt huyết áp do đa chấn thương hoặc các tổn thương tạng khác (vỡ
ống tiêu hoá, vỡ bàng quang…) cần phẫu thuật.
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc cản quang đường tĩnh mạch.
- Bệnh nhân suy gan, suy thận, rối loạn đông máu.
- Gia đình hoặc bệnh nhân không đồng ý thực hiện kỹ thuật nút mạch
cầm máu.
1.3.3. Chụp mạch
Đây là một phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị. Chụp mạch máu
cho phép chấn đoán các tổn thương như: tụ máu, đường vỡ nhu mô hay ổ
đụng dập nhu mô… Đặc biệt là xác định các tổn thương mạch máu: ổ chảy
máu hoạt động, ổ giả phình, thông động tĩnh mạch, cắt cụt mạch… Chụp
mạch được coi là tiêu chuẩn vàng trong việc xác định các tổn thương mạch
máu. Các dạng tổn thương có thể gặp:
- Chảy máu thể hoạt động (active bleeding): hình ảnh thoát thuốc cản
quang trực tiếp từ các nhánh mạch bị tổn thương.
- Giả phình động mạch: xuất hiện ổ đọng thuốc (kích thước thường lớn
hơn mạch thượng lưu) có thông với thân hoặc nhánh của động mạch bị tổn
thương, bờ rõ, có thoát thuốc thì muộn. Nếu túi phình đã vỡ thì bờ túi phình
không đều.

- Thông động tĩnh mạch: hình ảnh giãn to động mạch trước luồng thông
và xuất hiện tĩnh mạch dẫn lưu lớn và sớm trong thì đôngh mạch (thấy đồng
thời trên một phim chụp).
- Ngoài ra có thể gặp hình ảnh cắt cụt các nhánh mạch do hình thành các
cục máu đông gây bít tắc các vị trí mạch bị tổn thương.


20
1.3.4. Vật liệu nút mạch
Gồm nhiều loại, được chia thành hai nhóm chính: tắc mạch tạm thời và
tắc mạch vĩnh viễn [30], [31].
1.3.4.1. Vật liệu nút mạch tạm thời
- Trong nhóm này Gelfoam (Spongel) được sử dụng nhiều nhất. Đây là
vật liệu được sử dụng thường xuyên với mục đích cầm máu trong phẫu thuật,
vật liệu này có thể tự tiêu trong khoảng thời gian 3 tuần đến 3 tháng. Do tính
chất không cản quang nên trong can thiệp thường được trộn với thuốc cản
quang để bơm qua catheter một cách chính xác nhất.
1.3.4.2. Vật liệu nút mạch vĩnh viễn
- Hạt nhựa tổng hợp (PVA): là dẫn xuất của Polyvinyl có kích thước từ
150 đến 1000 micro mét. Thể tích hạt sẽ tăng lên khi gặp nước, các hạt này
được sử dụng để nút mạch qua vi ống (micro catheter). Hiện nay các hạt vi
cầu đang được nghiên cứu và phát triển với nguyên lý tương tự nhưng độ hiệu
quả cao hơn.
- NBCA (N-butyl-2-Cyanoarcrylat), tên biệt dược Histoacryl là một chất
dính sinh học, được sử dụng lần đầu tiên năm 1981 [32], có khả năng tự trùng
hợp và đông đặc. Hiện tượng tự trùng hợp, đông đặc xảy ra khi chúng tiếp
xúc với các chất có ion hoá (máu, tế bào nội mô mạch máu) gây tắc mạch.
Thời gian tự trùng hợp này tính bằng giây, do đó sử dụng vật liệu này đòi hỏi
hệ thống đồng trục (coaxial). Hystoacryl thường được pha loãng với dung
dịch Lipipdol theo tỷ lệ 1:1-1:5.

- Vòng xoắn kim loại (Coil): là vật liệu gây tắc vĩnh viễn ở các nhánh
mạch máu gần, có hiệu quả và vai trò lớn trong các tổn thương: phình hay giả
phình, thông động tĩnh mạch xong giá thành đắt.
Việc lựa chọn và sử dụng vật liệu nút mạch phụ thuộc vào từng loại tổn
thương mạch máu, kinh nghiệm và quan điểm của từng trung tâm can thiệp
cũng như bác sĩ can thiệp.
1.3.5. Biến chứng nút mạch