ĐÁNH GIÁ áp DỤNG BẢNG điểm MODIFIED GRAEB và IVH TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẢY máu não THẤT NGUYÊN PHÁT

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TH KIấN

ĐáNH GIá áP DụNG BảNG ĐIểM MODIFIED
GRAEB Và IVH TRONG TIÊN LƯợNG BệNH NH
ÂN CHảY MáU NãO THấT NGUYÊN PHáT

Chuyờn ngnh : Thn kinh
Mó s

: 60720147

CNG LUN VN THC S Y HC


Người hướng dẫn khoa học:
TS. Võ Hồng Khôi

HÀ NỘI - 2019
MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba
sau các bệnh tim mạch và ung thư ở các nước phát triển [1], [2] ,gây tàn phế
mắc phải cho người bệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tai biến mạch
máu não gồm hai thể chính là nhồi máu não và chảy máu não, trong đó chảy
máu não chiếm tỉ lệ khoảng 15 – 20% [3]
Tuy chảy máu não ít gặp hơn nhồi máu não nhưng tỉ lệ tử vong sớm cao,
chiếm khoảng 34 – 51 % [4], [5]. Tỷ lệ chảy máu não thất so với chảy máu
não có sự khác nhau giữa các tác giả trong và ngoài nước. Theo Findlay [6] là
30%, theo Trần Viết Lực, Lê Văn Thính (2000) [7] là 17%. Chảy máu não thất
là hiện tượng có máu trong hệ thống não thất, nơi bình thường chỉ có dịch não
tủy. Chảy máu não thất gồm hai loại: chảy máu não thất nguyên phát và chảy
máu não thất thứ phát. Chảy máu não thất nguyên phát ít gặp hơn chiếm tỷ lệ
khoảng 3% chảy máu não (Darby và cộng sự 1996) [8], nguyên nhân thường
do phình động mạch não, dị dạng thông động – tĩnh mạch của đám rối mạch
mạc,bệnh moya – moya, u của đám rối mạch mạc, bệnh Hemophilia. Chảy máu
não thất thứ phát hay gặp, do chảy máu ở khu vực khác tràn vào trong não thất,
thường gặp trong chảy máu não vùng nhân xám trung ương, chảy máu não lớn
ở thùy não cũng có thể phát triển và tràn vào hệ thống não thất. Nguyên nhân
của chảy máu não thất thứ phát thường gặp do tăng huyết áp động mạch, phình
động mạch não, dị dạng thông động – tĩnh mạch não, u não.
Chảy máu não thất là yếu tố tiên lượng nặng trong chảy máu não. Nhiều
nghiên cứu chỉ ra rằng vị trí máu tụ và thể tích máu trong não thất liên quan

6

trực tiếp với tỉ lệ tử vong và di chứng trong xuất huyết não thất. Một trong
những dấu hiệu chỉ điểm tiên lượng nặng của chảy máu não thất là chảy máu
não thất III, não thất IV hay lụt não thất [9], [10], [11]. Loại bỏ máu trong
não thất làm giảm quá trình viêm, giãn não thất và các di chứng thần kinh ở
bệnh nhân chảy máu não. Do vậy việc xác định chính xác khối lượng máu
trong não thất và mức độ chảy máu não thất là rất quan trọng, nhằm mục đích
đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới, giảm di chứng của chảy
máu não thất.
Mặc dù thể tích máu trong não thất tính toán bằng phần mềm máy tính
vẫn là tiêu chuẩn vàng nhưng không khả thi trong thực hành lâm sàng. Do vậy
có nhiều bảng điểm đã được xây dựng dựa trên khối lượng máu tụ, vị trí và
mức độ giãn não thất để đánh giá mức độ cũng như số lượng máu trong chảy
máu não thất. Các bảng điểm đã được khẳng định là có hiệu quả để đánh giá
mức độ chảy máu não thất khi nhập viện, tiên lượng tỉ lệ tử vong và di chứng
[12], trong đó bảng điểm mGraeb và bảng điểm IVH đã được chứng minh là
có giá trị chính xác, đáng tin cậy trong ước lượng thể tích máu, theo dõi và
tiên lượng trong chảy máu não thất [13], [14], [15]
Trên thế giới và trong nước đã có những nghiên cứu về các yếu tố tiên
lượng của chảy máu não – não thất nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá
tiên lượng chảy máu não thất nguyên phát dựa trên các bảng điểm.
Xuất phát từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Đánh giá tiên lượng bệnh nhân chảy máu não thất nguyên phát bằng
bảng điểm mGraeb và IVH.”
Với hai mục tiêu sau:

7

1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh của chảy máu não

2.

thất nguyên phát.
Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong trong chảy máu não thất nguyên
phát bằng bảng điểm mGraeb và IVH.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TAI BIẾN MẠCH NÃO CHẢY MÁU NÃO THẤT
1.1.1. Khái niệm
* Chảy máu não thất là hiện tượng có máu trong hệ thống não thất, nơi bình
thường chỉ có dịch não tủy.
* Chảy máu não thất gồm
Chảy máu não thất nguyên phát: Là chảy máu trực tiếp vào trong buồng
não thất từ một nguồn hoặc một tổn thương tiếp xúc với thành não thất.
Chảy máu não thất thứ phát: Là những chảy máu có nguồn gốc từ chảy
máu trong não, lách qua nhu mô não, tràn vào trong não thất.
Hầu hết các tác giả giới hạn cách sử dụng thuật ngữ chảy máu não thất
nguyên phát là chảy máu khu trú hoàn toàn trong não thất. Theo Angelopoulos
và cộng sự (1995) [16], chảy máu não thất nguyên phát là những chảy máu
nằm trong buồng não thất hoặc nằm cách thành não thất không quá 15 mm.

Chảy máu não thất thứ phát là những chảy máu nằm cách thành não thất qúa
15 mm.
1.1.2. Sơ lược giải phẫu hệ thống tuần hoàn não [9], [17]
Não được cấp máu bởi hai hệ thống động mạch: hệ thống động mạch
cảnh trong và hệ thống động mạch cột sống- thân nền. Hai hệ thống này nối


9

thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis và nối thông với động mạch
cảnh ngoài qua động mạch mắt.
- Hệ thống động mạch cảnh trong có
Động mạch cảnh trong đi vào hộp sọ, lướt qua xương đá để vào xoang
hang, đi tiếp vào khoang dưới nhện và cho một nhánh đi vào hốc mắt, có tên
là động mạch mắt và tiếp đó chia thành bốn ngành tận: động mạch não trước,
động mạch não giữa (động mạch Sylvius), động mạch mạch mạc trước và
động mạch thông sau.
* Động mạch não trước (hình 1.1)
- Ngành sâu (động mạch đậu - vân giữa): cấp máu cho đầu nhân đuôi và

cánh tay trước bao trong.
- Ngành nông: cấp máu cho bốn phần năm mặt trong bán cầu, cực trán và

phần trước của thể chai.
* Động mạch não giữa:
- Ngành sâu (động mạch đậu - vân bên): cấp máu cho nhân đậu, nửa

ngoài thể nhạt, cánh tay sau bao trong và nhân đuôi. Động mạch Charcot (còn
gọi động mạch chảy máu) thuộc động mạch não giữa, hay bị vỡ do tăng huyết
áp gây chảy máu não lớn cổ điển.

- Ngành nông: cấp máu cho mặt ngoài bán cầu, mặt dưới thùy trán.
* Động mạch thông sau: là thành phần cấu tạo nên đa giác Willis.


10

* Động mạch mạch mạc trước: cấp máu cho phần trong bèo nhạt, phần

dưới của hai phần ba sau cánh tay sau bao trong.
Đặc điểm quan trọng: Khu vực nông ở ngoại vi và khu vực sâu không lệ
thuộc nhau. Các ngành nông nối với nhau tạo màng lưới phủ khắp vỏ não, do
sự chia nhánh nhiều, chịu áp lực thấp nên thường gây nhũn não. Các ngành
sâu (ngành trung ương) có các nhánh tận không nối thông nhau, thường phải
chịu áp lực cao nên khi vỡ hay gây chảy máu não ở vị trí sâu.
- Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền
Có hai động mạch đốt sống, đi vào lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ, đi
quanh đốt đội đi tiếp vào lỗ chẩm, tại đây cung cấp máu cho nhánh động
mạch tiểu não sau dưới, các nhánh cho mặt bên hành tủy. Hai động mạch đốt
sống gặp nhau tại rãnh hành - cầu làm thành động mạch thân nền.
* Động mạch thân nền: Có hai nhánh tận là hai động mạch não sau.
* Động mạch não sau:

Từ đoạn cuối của động mạch thân nền, chia thành hai động mạch não
sau, vừa rời khỏi chỗ bắt gặp động mạch thông sau, nối với động mạch não
giữa. Động mạch não sau chia thành các nhánh:
Những nhánh bàng hệ tưới máu cho não và đồi thị, động mạch mạch mạc
sau những nhánh tận tưới máu mặt dưới và trong thùy thái dương, phần sau
của thùy chai, thể gối ngoài và mặt trong thùy chẩm (rãnh cựa).
Những con đường bổ sung bằng ba cách

11

Sự bố trí tự nhiên của hệ thống mạch máu nhằm đảm bảo cho sự tuần
hoàn được thích hợp, nhờ những con đường bổ sung bằng ba cách:
* Vòng Willis
- Động mạch thông trước nối thông hai động mạch não trước.
- Động mạch thông sau nối hai hệ động mạch cảnh trong và động mạch

đốt - thân nền.
* Nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh trong qua hệ động
mạch mắt và động mạch hàm trong
* Những đường nối trên vỏ não bán cầu
Trên các vùng khác nhau của vỏ não được nối thông bằng tận tận, hoặc
bằng chia các nhánh các động mạch khác nhau đan lại. Nhờ các con đường
nối thông này, khi một động mạch não nào đó bị tắc nghẽn, hệ thống khác có
thể dẫn máu tới bổ sung.
1.1.3. Sơ lược giải phẫu hệ thống não thất [18]
Hệ thống não thất gồm bốn phần: Hai não thất bên, não thất III và não
thất IV.
- Não thất bên:
Nằm ở trung tâm của bán cầu tương ứng, thông với não thất III qua lỗ
Monro, chia bốn phần: sừng trán, sừng chẩm, thái dương và thân não thất bên.
• Sừng trán: Trong là vách trong suốt, phía ngoài là đầu nhân đuôi.


12

+ Thành trên hay vòm ứng với mặt dưới lõm của thân thể chai.
+ Thành dưới liên quan đầu nhân đuôi, gối thể chai.

+ Thành trong là vách trong suốt có hình dấu phảy.
+ Bờ ngoài ở chỗ nối của mặt dưới thể trai và phần lồi của đầu nhân đuôi.
• Thân não thất bên: dẹt từ trên xuống dưới

+ Thành trên lõm quay xuống dưới từ trước ra sau, tạo thành bởi mặt
dưới của thân thể chai.
+ Thành dưới liên quan thân nhân đuôi, mặt trên đồi thị, mặt trên thể tam giác
+ Thành trong là một bờ dọc theo đường nối của thể chai và thể tam giác. Ở
phía trước, chỗ nối với thành dưới có lỗ Monro. ở đây đám rối mạch mạc giữa
nối tiếp với đám rối mạch mạc bên, tĩnh mạch thể vân nối vào tĩnh mạch của
vách trong suốt và tĩnh mạch mạch mạc bên để tạo thành tĩnh mạch Galen.
+ Bờ ngoài tương ứng chỗ nối của thể chai và phần ngoài của nhân đuôi.
• Sừng chẩm: hình cong lõm quay vào trong.

+ Thành trên ngoài hay vòm: lõm quay vào bên trong, tương ứng với các
bó chất trắng như: bó lớn thể chai, bó trên của sợi thị giác, bó dọc dưới.
+ Thành dưới trong: liên quan với phần trong của bó lớn thể chai và cựa
Morand.
+ Đầu sau được bao bọc bởi hai nhánh ngoài và trong của bó lớn thể chai.
- Sừng thái dương:


13

+ Thành trên ngoài lõm quay xuống dưới và vào trong, liên quan với
đuôi nhân đuôi, mặt dưới nhân đậu và vùng dưới đậu.
+ Thành dưới trong : lồi ra ngoài và liên quan với hồi hải mã.
+ Bờ ngoài có bó liên hợp dọc dưới (bó chẩm - trán).
+ Bờ trong là màng ống nội tủy.

- Não thất III
Là não thất giữa, ở trung tâm não, giữa hai đồi thị, ở dưới các mép liên
bán cầu và màng mạch mạc trên, ở trên vùng dưới đồi thị. Thông với não thất
bên qua lỗ Monro và não thất IV qua cống Sylvius.
- Não thất IV
Là sự giãn to của ống nội tủy, giữa hành tủy và cầu não ở phía trước, tiểu
não ở phía sau. Não thất IV thông ở phía trên với não thất III qua cống
Sylvius và ở dưới với ống nội tủy của tủy sống. Nó cũng thông với khoang
dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka. Sàn não thất IV là nơi tập trung các
nhân dây thần kinh sọ, ở cạnh đường giữa là nhân vận động, ngoài cùng là
nhân cảm giác, còn bốn cột nhân ở giữa là thuộc về thần kinh thực vật, đặc
biệt là cột nhân dây X. Hai góc bên của não thất IV có đám rối mạch mạc
tham gia việc điều tiết dịch não- tủy.
1.1.4. Dịch tễ học chảy máu não thất nguyên phát


14

Chảy máu não thất nguyên phát không phổ biến, chỉ chiếm khoảng 3%
tất cả các trường hợp chảy máu não [8]. Các đặc điểm nhân khẩu học sau đây
đã được báo cáo trong một một bài báo công bố vào năm 2008 về loạt ca bệnh
chảy máu não nguyên phát [19]
- Độ tuổi trung bình là 55 tuổi (trong khoảng 9 đến 91 tuổi).
- Tỷ lệ gặp giữa nam và nữ là như nhau.
- Một nửa số bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp.
1.1.5. Nguyên nhân chảy máu não thất
Chảy máu não thất thường xảy ra như là một hiện tượng thứ phát khi
chảy máu nhu mô não hoặc chảy máu não vỡ vào khoang não thất hoặc khi
chảy máu dưới nhện mở rộng vào trong não thất. Chảy máu não thất chiếm
khoảng 40% các trường hợp chảy máu não và 10% các trường hợp chảy máu

dưới nhện [16], [17]. Trong một nghiên cứu hồi cứu, điều trị bằng warfarin
liên quan tới nguy cơ chảy máu não thất, thể tích máu chảy trong não thất tại
thời điểm xuất hiện, và sự tiến triển chảy máu não thất ở bệnh nhân chảy máu
thùy não [18]
Chảy máu não thất cũng có thể do chấn thương sọ não kín. Thông
thường, nó nằm trong bệnh cảnh của tổn thương não do chấn thương, bao
gồm giập não và chảy máu dưới nhện do chấn thương; chảy máu não thất đơn
thuần là biến chứng tương đối hiếm của chấn thương sọ não.
Chảy máu não nguyên phát không phổ biến. Các tiêu chuẩn sau này luôn
phân loại chảy máu đồi thị, nhân đuôi và hạnh nhân giữa (thường là thứ phát


15

sau tăng huyết áp mạn tính) liên quan tới chảy máu não thất được cho là chảy
máu não thất nguyên phát.
Trong số một loạt các nghiên cứu mà giới hạn nghiêm ngặt hơn định
nghĩa chảy máu não thất nguyên phát, dị dạng mạch máu não là nguyên nhân
gây chảy máu não được phát hiện thường xuyên nhất. Trong một nghiên cứu
loạt ca bệnh, dị dạng mạch máu não được phát hiện trong 14 – 58% bệnh
nhân chảy máu não nguyên phát [19], [20], [21]. Các nguyên nhân gây chảy
máu não thất được báo cáo bao gồm:
- Dị dạng mạch máu (thường là các thông động tĩnh mạch) [8], [20],
[22], [23]
- Các khối u trong não thất (u nhú [papilloma], u tế bào thần
kinh [neurocytoma], u màng não [meningioma], di căn [metastases], u tế bào
hình sao [astrocytoma], u màng não thất [ependymoma]). [21], [22], [23]
- Phình động mạch trong não thất phát triển ở đoạn xa các động mạch màng
mạch (đôi khi được báo cáo có kết hợp với bệnh Moyamoya) [24], [25], [26],
[27]. Đôi khi do vỡ phình động mạch thông trước, phình động mạch tiểu não

sau dưới hoặc đầu động mạch nền vào trong não thất mà không có chảy máu
dưới nhện rõ ràng [27], [28], [29].
- Bệnh Moyamoya [8], [24], [28], [30]
- Bệnh đông máu, mắc phải hoặc bẩm sinh [29], [30], [31], [32]
- Chảy máu tuyến yên [33]
- Loạn sản cơ [34]


16

- Lạm dụng thuốc cường giao cảm [34], [35]
Trong khoảng 20% đến 50% các trường hợp, không có nguyên nhân nào
được xác định [21], [24], [29], [32]. Khoảng một nửa số bệnh nhân này có
tăng huyết áp mạn tính. Người ta suy đoán rằng một số bệnh nhân chảy máu
não thất có thể có chảy máu nhỏ trong nhu mô não do tăng huyết áp, quá nhỏ
để có thể nhìn thấy trên CT scanner hoặc MRI, mà nó khởi phát ở gần hệ
thống não thất và gây chảy máu não thất như là một biểu hiện nguyên phát.
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng của chảy máu não thất nguyên phát
- Tiền sử: có nhiều đợt nhức đầu dữ dội, nôn sau đó khỏi.
- Bệnh khởi phát đột ngột: nhức đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý thức.
- Dấu hiệu màng não rõ: gáy cứng, dấu hiệu Kernig dương tính, bệnh
nhân nằm tư thế cò súng, sợ ảnh sáng, tăng cảm giác đau…
- Các dấu hiệu thần kính khu trú: liệt nhẹ nửa người hoặc kín đáo, giãn
đồng tử một bên.
- Có thể liệt dây VI, dây III hai bên.
- Rối loạn thần kình thực vật: sốt: 38o – 38o5C, huyết áp dao động, mạch
nhanh nhỏ, rối loạn nhịp thở.
1.1.7. Hình ảnh chảy máu não thất
1.1.7.1. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não

17

Trong chảy máu não, hình ảnh chụp CLVT não có một vùng tăng tỷ
trọng thuần nhất (từ 45 đến 90 đơn vị Hounsfield, còn vôi hoá 120 đơn vị
Hounsfield), thường có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng
xung quanh do phù não. Sau đó, tỷ trọng ổ máu tụ giảm dần, rồi trở nên đồng
tỷ trọng với mô não xung quanh. Sau khi máu tụ tiêu hết, hình ảnh trên phim
CLVT có thể trở nên bình thường hoặc chỉ còn một rãnh nhỏ giảm tỷ trọng.
Qua chụp CLVT còn có thể ước lượng thể tích khối máu tụ. Nếu có chảy máu
vào khoang dưới nhện trên chụp CLVT sọ não là tình trạng tăng tỷ trọng ở các
khoang dịch não - tủy, như bể trên yên, bể liên bán cầu, rãnh Sylvius và các
rãnh cuộn não.
Các giai đoạn tiến triển của máu tụ trên phim chụp CLVT: quá trình hấp
thu và phân huỷ của máu tụ được tiến hành theo cách hướng tâm. Đường kính
và tỷ trọng giảm dần, trở lên đồng tỷ trọng sau khoảng ba tuần:
- Giai đoạn cấp (dưới 72 giờ): tăng tỷ trọng so với mô não bình thường,
phù não xung quanh cục máu.
- Giai đoạn bán cấp (từ 4 đến 7 ngày): tỷ trọng giảm trung bình 1,5 HU
mỗi ngày. Khoảng giữa tuần thứ nhất đến tuần thứ sáu, máu tụ trở nên đồng tỷ
trọng với mô não xung quanh.
- Giai đoạn mạn tính (vài tháng đến vài năm): phù chất trắng quanh máu
tụ biến mất, máu tụ lúc này có tỷ trọng thấp hơn mô não lân cận.
- Giai đoạn di chứng: là biểu hiện của quá trình teo, giãn các rãnh vỏ
não và khoang não thất lân cận.


18

Tình trạng ngấm thuốc cản quang ở ngoại vi ổ máu tụ trong khoảng

tuần thứ hai đến tuần thứ tám do hàng rào máu - não bị phá vỡ ở bao giàu
mạch của ổ máu tụ dễ nhầm với ngấm thuốc trong u não.
Hình ảnh chảy máu não thất trên phim có bốn dạng:
- Hình máu chiếm toàn bộ não thất, rõ nhất là hai não thất bên.
- Hình máu máu đọng ở các sừng, chủ yếu ở sừng sau tạo mức dịch tủy máu.
- Hình máu tụ tròn trong não thất.
- Hình dây mảnh dọc theo não thất bên.

* Trong trường hợp nghi ngờ chảy máu não-não thất do mạch máu thì
chụp CLVT lớp mỏng (độ dày lát cắt 0.6mm), tái tạo 3D để tái tạo mạch máu
não tìm nguyên nhân chảy máu.
1.1.7.2. Chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não
So với chụp cắt lớp vi tính phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân
cho hình ảnh rõ nét hơn, đặc biệt tổn thương ở hố sau não và đáy não. Nó có
khả năng phát hiện các ổ chảy máu nhỏ vùng hố sau, các hốc não, tổn thương
thân não mà chụp cắt lớp vi tính không thấy được.
Hồng cầu chứa oxyhemoglobin, giáng hoá thành deoxyhemoglobin,
Methemoglobin và cuối cùng là hemosiderin. Đây là những chất có tính chất
ái từ, đặc trưng cho sự thay đổi tín hiệu theo thời gian của khối máu tụ.
- Từ 1-2 giờ đầu, oxyhemoglobin đồng tín hiệu với nhu mô não cả thì T1
và T2.


19

- Từ 1-7 ngày, deoxyhemoglobin đồng tín hiệu ở thì T1, giảm ở thì T2.
- Sau 7 ngày cho đến nhiều tháng sau, methemoglobin tăng tín hiệu trên
thì T1, tăng tín hiệu trên thì T2 nếu ở trong tế bào và phần ở ngoài tế bào có
thể giảm tín hiệu hoặc đồng tín hiệu.
Chụp cộng hưởng từ mạch não có thể phát hiện được dị dạng mạch máu não.

1.1.7.3.Chụp mạch não và chụp mạch não số hoá xoá nền:
Mặc dù chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ sọ não có giá trị lớn
trong chẩn đoán xác định chảy máu não thất nhưng chụp mạch não, đặc biệt là
phương pháp chụp mạch qua ống thông vẫn là xét nghiệm hàng đầu để phát
hiện, chẩn đoán xác định và can thiệp nội mạch trong một số trường hợp dị
dạng mạch máu não, một trong các nguyên nhân gây chảy máu não thất.
- Chụp mạch não: Kỹ thuật chụp cắt lớp với đa dãy đầu dò, có tốc độ
chụp nhanh, phần mềm tái tạo hình ảnh chất lượng cao ở nhiều mặt cắt và
hình ảnh ba chiều. Chụp động mạch cho thấy các tổn thương mạch máu não
như hẹp, tắc, bóc tách, phình động mạch, thông động - tĩnh mạch não...
- Chụp mạch não số hoá xoá nền (DSA): là kỹ thuật ghi hình mạch máu
sử dụng máy X quang kỹ thuật số và triệt tiêu độ cản quang của các mô xung
quanh (nền), kết quả thu được là hình ảnh động của một “cây mạch máu” đơn
thuần. Nhờ có chụp cắt lớp vi tính mạch máu với máy xoắn ốc có nhiều dãy
cảm nhận, chụp cộng hưởng từ mạch não là những phương pháp thăm dò
không xâm hại, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao giúp ích nhiều cho việc chẩn
đoán các dị dạng của mạch máu não nên hiện nay có xu hướng chỉ dùng
phương pháp chụp mạch số hoá xoá nền để can thiệp nội mạch.
1.2. CÁC BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CHẢY MÁU NÃO THẤT


20

Chảy máu não thất có tỉ lệ tử vong cao và hay để lại di chứng. Mặc dù có
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như các phương pháp điều trị xuất huyết
não thất nhưng thiếu sự thống nhất trong việc áp dụng các bảng điểm vào lâm
sàng để tiến lượng, theo dõi điều trị cũng như trong các nghiên cứu về xuất
huyết não thất. Một thang điểm lâm sàng được áp dụng phổ biến đòi hỏi phải
chính xác, tin cậy trong phân tầng và tiên lượng kết quả và nó phải nhanh
chóng, thuận tiện, dễ dàng sử dụng.

1.2.1. Bảng điểm mGraeb [15]


Não thất bên (mỗi bên não thất tính điểm riêng):
0: không có máu trong não thất bên
1: máu chiếm ít hơn 1/4 não thất bên
2: máu chiếm từ 1/4 - 1/2 não thất bên
3: máu chiếm từ 1/2 - 3/4 não thất bên
4: máu chiếm toàn bộ não thất bên



Sừng chẩm não thất bên (mỗi bên não thất tính điểm riêng):
0: không có máu trong não thất
2 :máu chiếm ít hơn 1/2 não thất
4: máu chiếm nhiều hơn 1/2 não thất



Sừng thái dương não thất bên (mỗi bên não thất tính điểm riêng):
0: không có máu trong não thất


21

2 :máu chiếm ít hơn 1/2 não thất
4: máu chiếm nhiều hơn 1/2 não thất


Não thất III và IV (mỗi não thất tính điểm riêng):

0: không có máu trong não thất
2 :máu chiếm ít hơn 1/2 não thất
4: máu chiếm nhiều hơn 1/2 não thất



Giãn não thất (mỗi bên sừng chẩm, sừng thái dương, não thất bên, não
thất III, não thất IV tính điểm riêng)
0: không giãn não thất
1: Giãn não thất



Tổng số điểm lớn nhất là 32:


22



Ưu điểm của bảng điểm mGraeb:
Xác định rõ từng vị trí có chảy máu của hệ thống não thất, dẫn đến tương

quan chặt chẽ hơn với thể tích khối máu tụ, theo dõi sự tiến triển tình trạng
chảy máu trong não thất, khả năng loại bỏ khối máu tụ cũng như tiên lượng
hậu quả.
1.2.2. Bảng điểm IVH [13]
 Não thất bên (mỗi bên não thất tính điểm riêng):
0: không có máu hoặc vết máu
1: máu chiếm ít hơn 1/3 não thất

23

2: máu từ 1/3 tới 2/3 não thất
3: máu chiếm gần toàn bộ não thất


Não thất III và IV (mỗi não thất tính điểm riêng):
0: không có máu
1: có máu



Giãn não thất:
0: không giãn não thất
1: Giãn não thất
Tổng điểm:



IVH = 3 x (não thất bên phải + não thất bên trái) + não thất 3 + não thất 4
+ 3 x giãn não thất.

Điểm tối đa 23

Ước lượng thể tích máu trong não thất:
Thể tích máu não thất (ml) = e IVH/5



Ưu điểm của bảng điểm IVH
Ước lượng được lượng máu trong não thất, có ý nghĩa quan trọng trong

việc xác định hiệu quả của các phương pháp điều trị mới và theo dõi trong
quá trình điều trị và nghiên cứu.
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU NÃO – NÃO THẤT


24

Liu Y. và cộng sự [37] đã nghiên cứu 324 bệnh nhân chảy máu não thất
từ 12/ 1988 - 12/ 1996 đề xuất phân loại độ nặng xuất huyết não thất dựa trên
các chỉ số tuổi, huyết áp, tình trạng lâm sàng, mức độ ý thức, vị trí chảy máu,
thể tích khối máu tụ, độ di lệch đường giữa, mức độ giãn não thất, với điểm
được cho từ 0 tới 20, các tác giả đề nghị chia mức độ chảy máu não thất thành
4 độ, độ I từ 0 - 5 điểm, độ II: 6 - 10 điểm, độ III : 11 - 15 điểm, độ IV: 16 20 điểm và tỉ lệ tử vong tương ứng với mỗi độ là 1,6%, 22,5%, 76% và 100%.
Các tác giả đề nghị áp dụng hệ thống chia độ chảy máu não thất này một cách
hệ thống để đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu não thất.
Ruscalleda và cộng sự [38] nghiên cứu trên 78 bệnh nhân chảy máu não
- não thất đã chỉ ra tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của chảy máu não não thất (55%), và các yếu tổ tiên lượng nặng bao gồm: mức độ hôn mê khi
khởi phát, chảy máu não thất (được phân loại theo bảng điểm Graeb với 4 độ),
kích thước khối máu tụ, độ giãn não thất, di lệch đường giữa.
Phan và cộng sự [39] nghiên cứu 100 bệnh nhân xuất huyết não từ 1994
– 1998. Trong đó có 40 bệnh nhân giãn não thất, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày
29%. trong số tử vong có 76% có giãn não thất. Giãn não thất và điểm
Glagow là 2 yếu tổ tiên lượng tỉ lệ tử vong trong 30 ngày, nhóm có giãn não
thất và Glasgow ≤ 8 có tỉ lệ sống sót là I 1%, nhóm không giãn não thất và
Glasgow > 8 có tỉ lệ sống sót là 100%.
Năm 2009, Hallevi [13] và cộng sự đã nghiên cứu trên 175 bệnh nhân

chảy máu não thất và áp dụng bảng điểm IVH, các tác giả nhận thấy điểm
IVH có thể ước lượng nhanh lượng máu trong não thất trên lâm sàng. Cùng
với khối lượng máu chảy trong nhu mô não, điểm IVH làm tăng độ mạnh
trong việc tiên lượng độ nặng cũng như tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu


25

não – não thất.
Hwang và cộng sự [36] nghiên cứu 142 bệnh nhân chảy máu não – não
thất tại bệnh viện đại học Columbia từ 2/2009 - 2/2011, các bệnh nhân được
phân loại theo 3 bảng điểm IVH, Graeb và Le Roux. Kết quả chảy máu não
thất chiếm 51% bệnh nhân chảy máu não. 3 bảng điểm có giá trị tiên lượng
tương đương nhau tại thời điểm nhập viện cũng như sau khi xuất huyết 6 ngày.
Telmo và cộng sự [40]nghiên cứu trên 320 bệnh nhân chảy máu não não thất có thể tích khối máu tụ < 30 ml, mức độ chảy máu não thất được
phân loại theo bảng điểm Le Roux với 2 nhóm LeRoux ≤ 8 và LeRoux > 8.
Các tác giả nhận thấy rằng bệnh nhân có điểm LeRoux > 8 có tiên lượng nặng
hơn ở các bệnh nhân chảy máu não nhỏ.
Đào Việt Phương và cộng sự [14] nghiên cứu 62 bệnh nhân chảy máu não
– não thất tại khoa Cấp cứu A9 – bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2011 –
9/2012,nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của điểm IVH lần lượt là 0,759 và 0,848,
độ nhạy, độ đặc hiệu bảng điểm Graeb lần lượt là 0,793 và 0,788. Qua kết quả
trên chúng ta thấy cả 2 bảng điểm đều có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, áp
dụng tốt trong lâm sàng để tiên lượng bệnh nhân chảy máu não - não thất.
Gabriela Trifan và cộng sự [41] nghiên cứu 141 trường hợp chảy máu
não không liên quan đến tình trạng chấn thương từ 2009-2013. Lượng máu tụ
trong não thất được ước tính bằng cách sử bảng điểm Graeb khi nhập viện.
Điểm số này dao động từ 0–12 với điểm số cao hơn biểu thị lượng máu tụ
trong não thất tăng lên. Tiến triển xấu khi mRS ≥4 khi xuất viện. Các tác giả
nhận thấy có sự khác biệt đáng kể về mRS cho nhóm điểm Graeb 0-4 và

nhóm điểm Graeb ≥5. Như vậy, điểm Graeb ≥5 có tiên lượng nặng hơn nhóm
bệnh nhân điểm Graeb 0-4.