Đánh giá biến chứng sớm của thủ thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn và những yếu tố liên quan tại viện tim mạch quốc gia việt nam

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Máy tạo nhịp đầu tiên xuất hiện năm 1955 là máy tạo nhịp ngoài PM65
và được cấy ở bệnh nhân bị bloc nhĩ thất sau mổ vá lỗ thông liên thất [1]. Và
đến năm 1958 máy tạo nhịp đầu tiên được cấy trên bệnh nhân tại Stockholm
bởi Ake Senning [2].Từ đó đến nay máy tạo nhịp không ngừng cải tiến cả về
cấu tạo và phương thức tạo nhịp. Từ phương thức tạo nhịp đơn giản, máy tạo
nhịp chủ yếu là máy 1 buồng đến máy tạo nhịp 2 buồng, phương thức tạo nhịp
ngày càng hợp lý hơn làm giảm tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc
sống của hàng triệu người trên thế giới. Chỉ định chính của máy tạo nhịp là
suy nút xoang và bloc nhĩ thất[3],[4]
Tại nước ta những ca cấy máy đầu tiên bắt đầu từ những năm 1973 tại
bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Việt Đức. Chỉ định cấy máy tạo nhịp hàng
đầu là Bloc nhĩ thất, sau đó là suy nút xoang [4]. Đến đầu những năm 2000,
100% các ca là tạo nhịp là ở mỏm thất phải và đa phần là máy tạo nhịp 1
buồng tim [3],[5]. Hiện nay máy tạo nhịp chủ yếu là tạo nhịp 2 buồng .
Hướng dẫn hiện nay của Hội tim mạch châu Âu, phương thức tạo nhịp tối ưu
cho suy nút xoang là tạo nhịp 2 buồng hoặc tạo nhịp nhĩ 1 buồng [6]. Nhưng
do điều kiện kinh phí, ở các nước có thu nhập thấp trong đó có Việt Nam, một
số bệnh nhân suy nút xoang vẫn phải cấy MTNVV 1 buồng thất phải có hoặc
không có đáp ứng tần số (kiểu VVI hoặc VVIR) ở các nước có thu nhập thấp
trong đó có Việt Nam [7] [8]
Tuy nhiên bên cạnh những lợi ích của máy tạo nhịp mang lại, người bệnh
phải đối mặt với những biến chứng của thủ thuật, những biến chứng này bao
gồm những biến chứng liên quan đến thủ thuật cấy máy như tràn khí, tràn
máu màng phổi, bầm tím,tụ máu, nhiễm trùng, thủng tim…và biến chứng do
máy tạo nhịp như loạn nhịp tim, hội chứng máy tạo nhịp, sút điện cực, bloc


2

đường thoát [9],[10]. Những biến chứng này có thể xuất hiện ngay trong quá
trình làm thủ thuật đặc biệt là những rối loạn nhịp tim, có thể xuất hiện những
rối loạn nhịp phức tạp như nhịp nhanh thất, rung thất, vô tâm thu[10]… có thể
ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân. Những tiến bộ của kỹ thuật, thế hệ
máy tạo nhịp hiện đại hơn, kháng sinh dùng trong quá trình đặt máy, sự
chuyển đổi cách thức tạo nhịp cũng làm thay đổi và làm giảm những biến
chứng của thủ thuật cũng như nâng cao chất lượng tạo nhịp cho bệnh nhân.
Những nghiên cứu về máy tạo nhịp có rất nhiều góc độ khác nhau về
hoạt động của máy, chỉ định của máy, các phương thức tạo nhịp của máy…,
nhưng những nghiên cứu về biến chứng của máy còn rất ít, hoặc chỉ là một
phần rất nhỏ của nghiên cứu. Những biến chứng này tuy hiếm gặp nhưng khi
đã xảy ra, với các biến chứng nặng nó sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến bệnh nhân
cũng như là uy tín của những cơ sở y tế. Nghiên cứu về những biến chứng của
thủ thuật đặt máy tạo nhịp và những yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng đó cũng
giúp chúng ta có nhưng số liệu thống kê để từ đó đánh giá được hiệu quả của kỹ
thuật và lợi ích cũng như là mức độ an toàn của kỹ thuật, giúp chúng ta hiểu hơn
về biến chứng của thủ thuật để từ đó tìm ra những biện pháp để ngăn chặn những
biến chứng đó xảy ra. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu : “Đánh giá biến
chứng sớm của thủ thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn và những yếu tố liên
quan tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam” với 2 mục tiêu:
1.

Xác định tỷ lệ những biến chứng sớm của thủ thuật đặt máy tạo nhịp
vĩnh viễn tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam trong thời gian từ
01/08/2019 đến 30/06/2020.

2.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến biến chứng sớm của thủ thuật đặt

máy tạo nhịp vĩnh viễn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về máy tạo nhịp
1.1.1. Khái niệm máy tạo nhịp
Tạo nhịp tim là sử dụng một thiết bị tạo nhịp phát xung điện một chiều
có chu kỳ, thông qua dây điện cực kích thích trực tiếp vào cơ tim, làm cho cơ
tim co bóp theo chu kỳ đó. Máy tạo nhịp tim là một thiết bị điện tử được dùng
để điều chỉnh nhịp tim bằng các xung điện truyền đến các điện cực kết nối với
cơ tim với 2 khả năng: Phân tích các hoạt động chức năng hệ thống điện học
của tim và phát xung động hỗ trợ để đảm bảo hoạt động chức năng của tim.
1.1.2. Lịch sử phát triển của máy tạo nhịp
Máy tạo nhịp tim đầu tiên được cấy trên người năm 1958 ở Thụy
Điển[2]. Từ những thế hệ máy tao nhịp ban đầu với phương thức tạo nhịp hết
sức đơn giản (V00), sau hơn 60 năm phát triển, hiện nay người ta đã chế tạo
ra nhiều thế hệ máy như với phương thức tạo nhịp ngày càng hợp lý hơn
(DDDR), nâng cao chất lượng tạo nhịp và đáp ứng với nhiều tình huống lâm
sàng, kích thước của máy cũng giảm dần từ vài trăm gam xuống còn khoảng
20 – 30g và đời sống của máy tạo nhịp tim cũng kéo dài hơn (8 – 10 năm).
Đến năm 2009, trên thế giới có đến trên một triệu máy tạo nhịp được cấy,
trong đó cấy mới là trên 700000 và thay máy hơn 200 nghìn ca [11].
Tại Việt Nam, trường hợp cấy máy tạo nhịp đầu tiên được tiến hành năm
1973, tuy nhiên đến những năm 1990 kỹ thuật cấy máy tạo nhịp mới phát
triển mạnh mẽ[10]. Trong những năm gần đây, số lượng cấy máy tạo nhịp
vĩnh viễn tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam khoảng 500 máy/ năm, chủ
yếu là máy tạo nhịp 2 buồng. Hiện nay, có rất nhiều các trung tâm khác có

khả năng cấy máy và lập trình cho máy tạo nhịp tim như Bệnh viện TWQĐ


4

108, Bệnh viện TW Huế, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 115, Bệnh viện
Thống nhất ... và nhiều bệnh viện tuyến tỉnh khác với số lượng bệnh nhân
được cấy máy tăng lên từng năm. .
1.1.3. Đặc điểm cấu tạo cơ bản của máy tạo nhịp[10].
Hệ thống tạo nhịp tim gồm có 2 phần chính: máy tạo nhịp (Pacemaker)
và dây điện cực (Electrode), ngoài ra còn có thêm máy lập trình
(Programmer).
Máy tạo nhịp (Pacemaker):
Máy tạo nhịp là bộ phận chính của tạo nhịp tim, máy bao gồm:
- Pin: Hiện nay pin của máy tạo nhịp thông thường là pin Lithium –
Iodine, có khả năng đảm bảo năng lượng cho máy hoạt động trong khoảng
thời gian từ 8 – 10 năm.
- Bộ vi xử lý (microprocessor), bộ nhớ và mạch điện tử (hybrid
circuits) có khả năng lưu trữ chương trình, đảm bảo các chức năng hoạt động
của máy
- Đầu nối với điện cực: làm bằng nhựa Epoxy, có các lỗ cắm để gắn các
dây điện cực. Mỗi lỗ cắm có thể nhận một hay hai cực. Thông thường, mỗi lỗ
cắm đều có một vít để vặn chặt đầu điện cực.
Tất cả pin, bộ vi xử lý và mạch điện tử được bao bọc bởi vỏ máy làm
bằng hợp kim có tính chất sinh hợp (biocompatible). Vỏ máy còn làm chức
năng của cực dương khi kích thích đơn cực (Unipolar).
Dây điện cực (Electrode):
Dây điện cực là thành phần rất quan trọng của tạo nhịp tim. Dây điện cực
gồm 3 phần: gốc dây điện cực gắn với máy tạo nhịp, thân dây điện cực và
phần đầu dây điện cực gắn với nội tâm mạc. Trong tạo nhịp vĩnh viễn người ta

thường sử dụng dây điện cực tĩnh mạch, tuy nhiên cũng có thể sử dụng dây
điện cực thượng tâm mạc trong tạo nhịp vĩnh viễn cho trẻ em.


5

- Gốc dây điện cực:
- Thân dây điện cực:
- Đầu dây điện cực:
Phương tiện cố định đầu điện cực: Có 2 loại cố định điện cực: cố định
thụ động (passive fixation) và cố định chủ động (active fixation).
Máy lập chương trình (Programmer): dùng để kiểm tra các thông số hoạt
động của máy tạo nhịp.Máy lập chương trình thực chất là một máy tính có cài
sẵn chương trình phần mềm riêng biệt được nối với một đầu lập chương trình
và một máy in. Đầu lập chương trình có gắn nam châm và các mạch điện tử
để liên lạc với máy tạo nhịp qua sóng điện từ hay từ trường.

Hình 1.1: Cấu tạo máy tạo nhịp vĩnh viễn
1.2. Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn và các phương
thức tạo nhịp [12].
1.2.1. Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn
- Chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn trong bệnh lý suy nút xoang
 Loại I:
 Loại IIb


6

 Loại III (không chỉ định)
- Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn trong block nhĩ thất mắc phải ở người lớn

 Loại I
 Loại IIa
 Loại IIb
 Loại III (không chỉ định)
- Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân có block hai nhánh mạn tính
 Loại I
 Loại IIb
 Loại III (không chỉ định)
- Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn sau nhồi máu cơ tim cấp
 Loại I
 Loại IIb
 Loại III (không chỉ định)
- Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân có hội chứng nhạy cảm xoang
cảnh và ngất qua trung gian thần kinh
 Loại I
 Loại IIa
 Loại IIb
 Loại III (không chỉ định)
- Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân sau ghép tim
 Loại I
 Loại IIb
- Chỉ định tạo nhịp ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại
 Loại I


7

 Loại IIb
 Loại III (không chỉ định)
1.2.2. Các phương thức tạo nhịp [13]

* Tạo nhịp một buồng tim:
Tạo nhịp thất với tần số cố định (VOO):
Tạo nhịp thất theo nhu cầu, dạng ức chế (VVI):
Tạo nhịp nhĩ theo nhu cầu, dạng ức chế (AAI):
Tạo nhịp thất theo tần số nhĩ (VDD):
* Tạo nhịp hai buồng tim (DDD):
* Tạo nhịp đáp ứng tần số: Đáp ứng tần số có thể áp dụng cho máy tạo
nhịp một buồng (AAIR, VVIR) và hai buồng (DDDR).

Hình 1.2: Vị trí đặt máy tạo nhịp và điện cực
1.3. Các bước cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn theo quy trình của Bộ Y tế 2017
Kiểm tra hồ sơ bệnh án, xem xét chỉ định cấy máy tạo nhịp.
Kiểm tra tình trạng người bệnh có đủ các điều kiện để cấy máy tạo nhịp
vĩnh viễn.
Kháng sinh dự phòng trước thủ thuật.
Đường vào có thể thông qua bộc lộ tĩnh mạch đầu hay chọc tĩnh mạch
dưới đòn.
Sát trùng rộng tại vị trí chọc mạch.
Gây tê, bộc lộ tĩnh mạch đầu hoặc chọc mạch theo phương pháp


8

Seldinger.
Luồn guidewire qua kim chọc mạch.
Làm túi máy.
Đưa dây điện cực qua Introducer, dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc
máy chụp mạch, đẩy dây điện cực tới các vị trí cần thiết trong buồng nhĩ phải,
thất phải, xoang vành,....
Đo các thông số cần thiết: ngưỡng tạo nhịp, biên độ sóng P, R, điện trở.

Cố định dây điện cực, lắp máy.
Đóng túi máy.
Băng vô khuẩn.

Hình 1.3: Quy trình cấy máy tạo nhịp và vị trí điện cực
1.4. Tổng quan về các biến chứng sau cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn
Biến chứng của cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn bao gồm hai loại chính, đó là


9

biến chứng liên quan đến thủ thuật cấy máy và biến chứng do máy tạo nhịp,
chia theo thời gian là biến chứng sớm và biến chứng muộn.
Theo nghiên cứu ở Tây Ban Nha năm 2014[9], trên 310 bệnh nhân được
chia 2 nhóm đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn có dùng thuốc chống đông và không
dùng thuốc chống đông, theo dõi trong 6 tháng chia ra thành biến chứng lớn
và biến chứng nhỏ. Biến chứng nhỏ xảy ra ở 37,74% trường hợp và có 6,77%
bệnh nhân có > 1 số biến chứng nhỏ. Biến chứng nhỏ thường gặp nhất là viêm
tĩnh mạch trong 24h đầu(12,9%) và khối máu tụ(22,58%), Biến chứng lớn là
tràn khí màng phổi(3,87%), thủng tim(0,32%), tổng số bệnh nhân có trên 1
biến chứng lớn là 0,32%.
Trong 1 nghiên cứu năm 2005 của tác giả Tạ Tiến Phước trên 129 bệnh
nhân cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn thấy tỷ lệ có biến chứng chiếm 14% trong đó
có 6,2% có nhịp nhanh thất ngắn và tự hết, 0,8% ca có cơn tim nhanh thất kéo
dài phải xử trí bằng shock điện, 1,6% có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất và
tự hết, 3,9% ca có chọc vào động mạch dưới đòn, 0,8 % ca có tụ máu ngày
thứ 3 sau cấy máy. Tỷ lệ rung nhĩ sau cấy máy tạo nhịp của tác giả Trịnh Văn
Nhị trên 102 bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh viễn 2 buồng là 19,6%[14].
Theo Đỗ Nguyên Tín trong tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em tỷ lệ biến chứng
sớm trong vòng 60 ngày gồm có nhiễm trùng(5,8%), rối loạn nhịp (2,5%), sút

dây điện cực (5%), tổng cộng là 14%. Biến chứng muộn sau 60 ngày đặt máy
là nhiễm trùng(3,7%), tắc tĩnh mạch(0,08%), hội chứng máy tạo nhịp 8,4, gãy
dây điện cưc (2,8 %), tăng ngưỡng> 2.5 V(3,7 %), hư dây điện cực(7,5%),
tổng cộng là 20%[15].
Trong 1 nghiên cứu đánh giá kết quả cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại
BVĐK tỉnh Kiên Giang trên 52 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trong
thời gian 20 tháng từ tháng 3/2009 đến 12/2010 nhận thấy biến chứng sớm
sau 3 ngày làm thủ thuật là 2%, tỷ lệ nhiễm trùng là 3%, tỷ lệ có hội chứng


10

máy tạo nhịp là 2%[16]
Biến chứng sớm gồm:
1.4.1. Loạn nhịp tim trong quá trình cấy máy tạo nhịp:
- Biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất là nhịp nhanh thất và vô
tâm thu, rối loạn nhịp này là do bệnh lý nền như viêm cơ tim gây ra hoặc do
dùng thuốc vận mạch hoặc do đầu dây điện cực chạm vào buồng thất phải
- Tỷ lệ bao nhiêu trong các nghiên cứu trên thế giới, trong các nghiên
cứu ở Việt Nam.
- Biểu hiện.
- Cách khắc phục:
1.4.2. Tràn máu hoặc tràn khí màng phổi
- Nguyên nhân: Để đặt điện cực vào thất hay nhĩ phải cần thực hiện thủ
thuật chọc TM dưới đòn theo phương pháp chọc mù, vì vậy quá trình này sẽ
có nguy cơ làm tổn thương TM hay động mạch dưới đòn và màng phổi dẫn
đến biến chứng tràn máu hay tràn khí màng phổi.
- Do liên quan đến kỹ thuật nên tỷ lệ xảy ra biến chứng này thay đổi
khác nhau tùy theo kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên.
- Biểu hiện: Tùy theo thể tràn khí màng phổi có biểu hiện lâm sàng khác

nhau: Có thể không có triệu chứng lâm sàng nhưng có thể rất nặng và có thể
tử vong,
+ Tràn khí màng phổi mở: tức là áp lực bên trong khoang màng phổi và
áp lực bên ngoài bằng nhau.
+ Tràn khí màng phổi kín: Áp lực trong khoang màng phổi còn âm tính,
loại này thường có tiên lượng nhẹ do lá tạng của màng phổi đã được bịt kín.
+ Tràn khí màng phổi có van hoặc tràn khí màng phổi áp lực: Áp lực
trong khoang màng phổi dương tính rất cao, khí vào trong khoang màng phổi
ở thì thở vào mà không thể đi ra được ở thì thở ra. Triệu chứng lâm sàng rất


11

nặng, bệnh nhân khó thở ngày càng tăng, suy hô hấp, xanh tái, vã mồ hôi, có
thể ngừng tuần hoàn và tử vong.
- Triệu chứng cơ năng hay gặp là: ho khan, đau ngực, khó thở(tùy theo
thể lâm sàng).
- Triệu chứng thực thể: Tam chứng galliard: Rung thanh giảm, gõ trong,
RRPN giảm.
- XQ tim phổi: Lá tạng tách khỏi lá thành một khoảng, không quan sát
thấy vân phổi giữa thành ngực và nhu mô phổi. Nhu mô phổi có thể co rúm về
phía rốn phổi, khoang liên sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang , trung thất
bị đẩy sang bên đối diện, cơ hoành bị hạ thấp trong tràn khí màng phổi áp lực
dương [17].
- Tần suất tràn khí màng phổi cần điều trị chiếm 0,8% các trường hợp và
khoảng 1% biến chứng này không có biểu hiện lâm sàng và không cần can
thiệp [18].
- Tràn máu màng phổi: Lâm sàng cũng biểu hiện như tràn dịch màng
phổi và tùy theo mức độ tràn máu mà có biểu hiện những mức độ thiếu máu.
- Nhiễm trùng sau cấy máy tạo nhịp

- Nguyên nhân: Do trong quá trình làm thủ thuật và trong khi chăm sóc
vết mổ không đảm bảo vô trùng hoặc do túi chứa máy căng làm hoại tử da
Nghiên cứu trên thế giới tỷ lệ nhiễm trùng sau cấy máy tạo nhịp là 0,56% (1987), 1,9/ 1000 năm thiết bị (2007), có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm
trùng của buồng đôi (1%) so với buồng đơn (0,82%)[19] Nhiễm trùng sau cấy
máy tạo nhịp tim là một trong những biến chứng thường gặp và nguy hiểm có
thể dẫn tới tử vong [20], [21]. Tùy thuộc vào thời gian xuất hiện biến chứng,
nhiễm trùng máy tạo nhịp được chia thành hai loại (1) nhiễm trùng máy tạo
nhịp sớm hay còn gọi là cấp tính, là nhiễm trùng xuất hiện trong vòng 60 ngày


12

đầu sau đặt máy, và (2) nhiễm trùng máy tạo nhịp muộn hay mạn tính xuất
hiện sau 60 ngày đặt máy.
Nhiễm trùng sớm thường do hậu quả của việc không cẩn thận trong
khâu vô trùng trong khi thực hiện thủ thuật, thường là do vi khuẩn
Staphylococus aureus. Nhiễm trùng muộn thường do túi chứa máy bị căng
gây hoại tử da và nhiễm trùng, thường do tác nhân Staphylococus epidemidis
với bệnh cảnh ít rầm rộ hơn, có thể không điển hình với các triệu chứng xuất
hiện muộn.)
- Huyết khối TM
Huyết khối và thuyên tắc TM là một trong những biến chứng quan trọng
và nguy hiểm được tạo nhịp vĩnh viễn bằng con đường nội tâm mạc. Các
nghiên cứu ở người lớn cho thấy tần suất tắc TM rất cao lên đến 30 – 50%,
trong đó tắc hoàn toàn chiếm 12% và chỉ có 1 – 3% trường hợp có triệu chứng
lâm sàng [22] [19].
- Gãy dây điện cực
- Định nghĩa:
- Nguyên nhân:
- Tỷ lệ trên thế giới? tại Việt Nam?

- Biểu hiện:
- Cách phòng tránh và khắc phục:
(Gãy dây điện cực là một trong những nguyên nhân gây mất chức năng
của điện cực, dẫn đến các biến chứng như loạn nhịp, mất khả năng tạo nhịp và
có thể dẫn đến tử vong. Tỷ lệ gãy điện cực nội tâm mạc khoảng 1,5 – 7,25
[23]. Cơ chế cố định chủ động là yếu tố duy nhất có liên quan đến nguy cơ
gãy dây điện cực. Chính động tác siết hoặc thu lại lõi trong quá trình đặt điện
cực trong buồng tim để tìm ra vị trí thích hợp cho khử cực có thể tạo ra tác


13

động có hại lên lõi và làm yếu thân của điện cực. Nghiên cứu này gợi ý yếu tố
kỹ thuật là yếu tố chính ảnh hưởng đến nguy cơ gãy dây điện cực)
- Sút dây điện cực
- Định nghĩa: Đầu dây điện cực di chuyển tới các nơi khác nhau trong
buồng tim gây ra các hậu quả như suy giảm chức năng máy tạo nhịp, huyết
khối tĩnh mạch phổi, thuyên tắc phổi, thủng tim, loạn nhịp đặc biệt nguy hiểm
là nhịp nhanh thất do cơ tim bị kích thích
- Tỷ lệ của các nghiên cứu khác nhau nhưng thường dưới 3%
- Biểu hiện: Biểu hiện do giảm sút chức năng của máy tạo nhịp hoặc do
biểu hiện của các hậu quả kể trên
- Cách phòng tránh và khắc phục: Không nên để dây điện cực quá căng
hoặc quá trùng
- Blốc đường thoát (exit bloc)
- Do đáp ứng viêm của cơ thể quá mức với điện cực đặt vào, ảnh hưởng
dến khả năng khử cực của cơ tim ngay tại nơi tiếp xúc giữa cơ tim và đầu điện
cực. Ngưỡng khử cực gia tăng vượt quá khả năng điều chỉnh của máy tạo nhịp
do đó tạo ra hiện tượng blốc đường thoát
- Tỷ lệ của các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ tại Việt Nam:

- Biểu hiện: có gai (spike) khử cực nhưng không có phức bộ QRS đi kèm theo
- Cách phòng tránh và khắc phục: Các dây điện cực được bao phủ bằng
steroid nhằm làm ngăn ngừa đáp ứng viêm quá mức của cơ thể.
Một số yếu tố nguy cơ hay gặp gây ra blốc đường thoát trong tạo nhịp
những BN có bệnh lý về cơ tim như viêm cơ tim, thiếu máu cơ tim, nhồi máu
cơ tim… cũng là nguy cơ cao bị blốc đường thoát khi dây điện cực đặt vào vị
trí cơ tim không còn tốt, dây diện cực không được cố định tốt hoặc sút dây
điện cực.
- Thủng tim


14

Thủng tim thường là biến chứng cấp tính trong lúc đặt máy khi cố gắng
đặt điện cực hoặc do thao tác mạnh bạo. Để giảm biến chứng này, thao tác của
phẫu thuật viên phải nhẹ nhàng và không nên để dây điện cực quá chùn vì tạo
lực đâm thủng cơ tim khi cơ tim co bóp. Trog báo cáo của 1 trường đại học y
khoa tại Thổ Nhĩ Kỳ tỷ lệ biến chứng thủng tim năm 2011 khoảng 0,4 đến
5,2%, thường là dưới 1% [19]. Các yếu tố ảnh hưởng đến thủng tim là Điện
cực(đường kính, cơ chế cố định), kinh nghiệm trình độ của bác sỹ, và các yếu
tố liên quan đến bệnh nhân [19]. Trong 1 báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy từ
năm 1988 đến 2011 có 3 trường hợp thủng tim được ghi nhận chiếm tỷ lệ
0,24%(chèn TLTk)
- Tụ máu, bầm tím
- Định nghĩa:
- Các mức độ tụ máu:
- Tỷ lệ:
- Nguyên nhân:
- Hậu quả:
- Biểu hiện:

- Cách phòng tránh và khắc phục:
Tụ máu: Biến chứng tụ máu sau thủ thuật là biến chứng thường gặp.
Máu tụ có thể là do bóc tách các mạc, cân cơ để tạo khoang chứa máy, hoặc
nặng hơn do máu thoát ra từ các tĩnh mạch, các động mạch bị vỡ mà không
được cầm máu tốt, máu chảy từ các mạch lớn là biến chứng nặng nhất vì máu
thoát ra tiếp tục bóc tách các mô xung quanh. Tụ máu trong túi chứa máy tạo
nhịp là một trong các nguy cơ gây nhiễm trùng máy tạo nhịp. Nguy cơ tụ máu
tăng lên ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu [19]
Biến chứng này đôi khi nhẹ và không cần điều trị gì nhưng khi khối máu
tụ lớn và có thể sờ thấy là những trường hợp phải điều trị. Không nên chọc


15

hút hoặc chèn ép tại chỗ. Động tác chèn ép không giúp điều trị tận gốc mà có
thể hình thành huyết khối túi máy và tăng nguy cơ nhiễm trùng, cũng không
nên chọc hút vì có thể ảnh hưởng đến dây điện cực và nhiễm trùng túi
máy.Điều trị được khuyến cáo là phẫu thuật lại vào trong túi chứa máy để tìm
và giải quyết nguyên nhân chảy máu. Cần lưu ý việc thực hiện lại thủ thuật
cũng là một trong các nguy cơ gây nhiễm trùng máy tạo nhịp. Do đó phòng
ngừa biến chứng này bằng cách cầm máu trong quá trình làm thủ thuật là biện
pháp hiệu quả nhất
- Đau: Sau cấy máy và sau 1 tháng.
- Bong vết thương tại chô
- Tỷ lệ:
- Nguyên nhân:
- Hậu quả
- Cách phòng tránh và khắc phục:
- Đây là biến chứng hiếm gặp, thường xuất hiện trong vòng vài ngày sau
đặt máy. Nguyên nhân thường gặp nhất là do căng da và cơ nơi chứa máy tạo

nhịp quá mức gây thiếu máu nuôi và chậm lành vết thương. Biến chứng này
thường do không tạo túi chứa máy tạo nhịp đủ rộng để chứa máy, tụ máu
trong túi, vận động quá mức, hoặc chấn thương, và cũng có thể do nhiễm
trùng. Điều trị bằng phẫu thuật cắt lọc tạo rìa vết thương, trong trường hợp
nặng có thể phải đặt lại máy ở vị trí khác thường là ở bên đối diện.
- Lạc chô máy tạo nhịp và ăn mòn da
Lạc chỗ là sự di chuyển ra xa của máy so với vị trí được cấy ban đầu sau
một thời gian dài và thường không gây biến chứng, không cần điều trị gì trừ
khi gây nhiễm trùng hoặc làm ảnh hưởng đến chức năng máy hoặc bị ăn mòn
tại chỗ. Ăn mòn là hiện tượng xói mòn thành của túi maystreen bề mặt nông
Đây là biến chứng muộn, chiếm khoảng 0,8% [19] Hiện tượng này là do vị trí


16

đặt máy không hợp lý hoặc do máy di chuyển đến những mô nông hơn trên bề
mặt, khi bị chấn thương, tụ máu hoặc thiếu máu nuôi dưỡng tại chỗ, tổ chức
dưới da lỏng lẻo ở người già, trong trường hợp này có thể làm bào mòn cả lớp
da bên trên , máy bị trồi lên lòi ra ngoài và dẫn đến nhiễm trùng. Điều trị bằng
phẫu thuật tạo hình lại chỗ da bị mất và đạt lại máy ở vị trí mới để tránh
nhiễm trùng máy tạo nhịp.
- Hội chứng máy tạo nhịp
- Định nghĩa: Là hiện tượng dẫn tryền ngược nhĩ thất sau tạo nhịp thất ở
bệnh nhân mang máy tạo nhịp thất VVI mà vẫn còn nhịp xoang, hoặc các
phương thức tạo nhịp gây mất đồng bộ nhĩ thất, hoặc trong phương thức tạo
nhịp AAI mà thời gian nhĩ thất quá dài, nhát bóp nhĩ và thất xảy ra cùng một
lúc trong khi van nhĩ thất đang đóng làm máu phụt ngược lại tĩnh mạch phổi
và tĩnh mạch hệ thống[10]
Thuật ngữ hội chứng máy tạo nhịp được dùng đầu tiên vào năm 1974 để mô
tả những triệu chứng do tạo nhịp tim 1 buồng thất gây ra [24]. Hội chứng máy tạo

nhịp có nhiều triệu chứng khác nhau xảy ra khi có tạo nhịp 1 buồng thất và những
triệu chứng này giảm hoặc biến mất khi phục hồi lại tính đồng bộ nhĩ thất
Triệu chứng nặng là ngất do hạ huyết áp và giảm cung lượng tim do mất
đồng bộ nhĩ thất. Các triệu chứng có liên quan đến giảm cung lượng tim là
mệt mỏi, dễ đuối sức nhức đầu, buồn ngủ. Các triệu chứng có liên quan đến
tăng áp lực trong bồng nhĩ như khó thở, khó thở theo tư thế, khó thở kịch phát
về đêm, cảm giác căng và có mạch đập ở cổ ngực, hồi hộp, đau ngực, nôn ói
va phù ngoại vi. Khi thăm khám có thể thấy ổ đập bất thường ở cổ liên tục
hoặc từng lúc, tĩnh mạch cổ giãn và đập, phổi có ral và phù.
Thực tế rất khó xác định hội chứng này vì những BN mang máy tạo nhịp
thường là những BN có những vấn đề về tim mạch khác, nên có thể có những
triệu chứng tương tự như trong hội chứng máy tạo nhịp.


17

Điều trị hiệu quả hội chứng máy tạo nhịp là chuyển từ tạo nhịp không
đồng bộ sang tạo nhịp đồng bộ nhĩ - thất. Khi đồng bộ nhĩ - thất được tái lập,
hội chứng máy tạo nhịp sẽ giảm đáng kể. Việc lập trình máy tạo nhịp một
buồng bằng cách thay đổi nhịp thất tùy theo nhịp của nhĩ để duy trì tính đồng
bộ tương đối của nhĩ - thất không còn áp dụng nữa vì không hiệu quả chứng
liên quan đến hoạt động của máy tạo nhịp.
- Tỷ lệ gặp hội chứng máy tạo nhịp trong báo cáo của 1 trường đại học
của Thổ Nhĩ Kỳ là 0,07%[19]
Loạn nhịp sau cấy máy tạo nhịp:
- Những rối loạn nhịp hay gặp.
- Tỷ lệ:
- Nguyên nhân.
- Hậu quả.
- Cách phòng tránh và khắc phục.

Viêm màng ngoài tim: Không phổ biến nhưng có khả năng nghiêm trọng
sau khi đặt máy tạo nhịp nó thường xuyên xảy ra hơn khi dùng điện cực nhĩ
cố định chủ động, chiếm tỷ lệ khoảng 5%, do thành tâm nhĩ mỏng nên điện
cực nhĩ có thể xuyên thủng thành tâm nhĩ và gây viêm màng ngoài tim [19]
Kích thích cơ hoành:
Kích thích cơ ngực.
Nứt vỡ điện cực:
Gắn nhầm điện cực.
Đau vai.
Phản ứng dị ứng với các thành phần của máy tạo nhịp: Là nguyên nhân
tương đối hiếm gặp gây ra các triệu chứng đau, ê buốt tại vị trí cấy máy tạo
nhịp. chẩn đoán có thể bị nhầm với nhiễm trùng da, thường xảy ra sau vài
tuần đến vài tháng sau cấy máy tạo nhịp, chẩn đoán nên được nghi ngờ trong
trường hợp phản ứng da sau cấy máy tạo nhịp tim không đáp ứng với điều trị


18

bằng kháng sinh. Tuy nhiên khả năng này rất hiếm và chẩn đoán khó vì còn
phải dựa vào những xét nghiệm chyên khoa sâu của dị ứng [19]

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2. 1. Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu tại Viện Tim mạch Việt Nam
2.1.2. Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 01/08/2019 đến tháng 30/07/2020
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu:
Bao gồm tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật cấy máy tạo nhịp tim

vĩnh viễn tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ tháng 08 năm 2019
đến hết tháng 07 năm 2020.
 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả các trường hợp BN tới khám và được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn
tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian nghiên cứu đã mô tả ở trên và đủ
tiêu chuẩn sau sẽ được chọn nghiên cứu:
- BN được cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn với một trong 2 loại máy.
+ MTN 1 buồng thất
+ MTN 2 buồng (Nhĩ - Thất).
- Thông tin được lấy từ ngay khi bệnh nhân làm thủ thuật.
- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu
- Bệnh nhân khám lại sau 1 tháng xuất viện cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.
- Các bệnh nhân lấy theo thời gian.
 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân


19

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân không tái khám theo đúng lịch hẹn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.
2.2.2. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu: Để đánh giá biến chứng của máy tạo nhịp vĩnh
viễn, chúng tôi áp dụng công thức cho nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu,
cụ thể như sau:
n=

Z2(1-α/2) p (1 – p)

d2

Trong đó:
n: là số bệnh nhân cần thiết để đánh giá biến chứng của máy tạo nhịp
vĩnh viễn.
Z2(1-α/2): là giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α; trong
nghiên cứu này lấy α = 0,05 với Z2(1-α/2) = 1.96.
d: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ biến chứng thu được từ mẫu
(p) và tỷ lệ biến chứng của quần thể. Trong nghiên cứu này chọn d = 0,05.
p: Ước lượng tỷ lệ biến chứng trong quá trình cấy máy tạo nhịp vĩnh
viễn. Theo kết quả nghiên cứu trước [ ] thì p = 0,14.
Thay các giá trị vào công thức trên ta tính được:
1,96 x 1,96 x 0.14 (1 – 0.14)
= 185

n =
0.05 x 0.05
Phương pháp chọn mẫu:

Chúng tôi tham khảo và ước lượng số lượng bệnh nhân được chỉ định và


20

đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện Tim mạch Việt Nam trong 1 năm khoảng
hơn 600 bệnh nhân. Bệnh nhân được đánh số thứ tự dựa vào thời điểm được
cấy máy tạo nhịp, từ đó chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên
hệ thống với hệ số k là khoảng cách chọn mẫu: k = 600/ 185, vậy chúng tôi có
khoảng cách chọn mẫu là 3, có nghĩa là cứ cách 3 bệnh nhân được đặt máy
tạo nhịp thì chúng tôi lấy 1 bệnh nhân vào mẫu, cứ lấy như thế cho đến khi đủ

mẫu nghiên cứu.
2.3. Các bước tiến hành
Bệnh nhân được khám lâm sàng trước và sau đặt máy tạo nhịp, mẫu theo
bệnh án nghiên cứu.
Khám lâm sàng theo mẫu của bệnh án nghiên cứu.
Kiểm tra máy tạo nhịp bằng máy lập trình.
Bệnh nhân trong quá trình đặt máy tạo nhịp được ghi nhận các thông tin
về các rối loạn nhịp xuất hiện trong quá trình làm thủ thuật.
Làm các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản (X-quang tim phổi, điện tâm
đồ, xét nghiệm sinh hoá máu, xét nghiệm huyết học(xét nghiệm này khi cần).
Theo dõi sau cấy máy tạo nhịp (Follow – up)
-

Lịch theo dõi: 1 tháng sau cấy máy tạo nhịp

Kiểm tra các hoạt động chức năng của máy tạo nhịp tim, phát hiện và xử
trí các biến chứng của hệ thống tạo nhịp tim. Lập chương trình cho máy tạo
nhịp tim, đánh giá kết quả.
2.3.1. Khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản.
 Khám lâm sàng
Cơ năng: (chú ý phát hiện các triệu chứng sau đây có hay không)
- Tiền sử ngất hoặc thoáng ngất.
- Đau đầu, hoa mắt chóng mặt.
- Mất trí nhớ, cảm giác hụt hẫng …
- Hồi hộp trống ngực


21

- Đau ngực.

- Khó thở, đặc biệt khó thở cả với một số hoạt động thông thường.
- Mệt, tay chân lạnh.
Thực thể:
- Toàn thân xem có hội chứng nhiễm trùng không ?
- Cần khám kỹ tim mạch xem tần số tim, nhịp tim có đều hay không,
tiếng tim có bất thường không, đo huyết áp, phát hiện các bệnh lý đi kèm.
 Làm các xét nghiệm cơ bản bao gồm:
- Công thức máu, xét nghiệm sinh hóa máu, điện tâm đồ bề mặt 12
chuyển đạo, chụp XQ tim phổi thẳng, siêu âm tim).
- Điện tâm đồ: Sử dụng máy điện tim 3 cần và 6 cần của hãng Nihon Kohden.
2.3.2. Nội dung các biến số nghiên cứu
 Thông tin chung:
- Tuổi: Tính theo năm dương lịch và chia thành 4 nhóm tuổi: dưới 50,
50-65, 65-75 và trên 75 tuổi.
- Giới tính : Nam /nữ.
- Tiền sử đang dùng thuốc chống loạn nhịp: Có/ Không.
- Tiền sử dùng thuốc chống đông: Có/không
- Tiền sử tăng huyết áp: Có/ Không;
- Tiền sử bệnh mạch máu do xơ vữa: Có/Không;
- Tiền sử suy tim: Có/Không;
- Tiền sử suy thận: Có/Không;
- Tiền sử suy giáp: Có/Không;
- Tiền sử cường giáp: Có/Không.
- Tiền sử đột qụy não: Có/Không
 Thông tin về triệu chứng lâm sàng sau cấy máy trong khi nằm viện
và sau 1 tháng


22

- Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
- Bầm tím chỗ đặt máy: Có/ không, mức độ nhẹ/ vừa/nặng
- Chảy máu, tụ máu: Có/ không.
- Vết mổ nhiễm trùng: Có/không.
 Thông tin về máy tạo nhịp
- Chỉ định cấy máy tạo nhịp:
+ Suy nút xoang;
+ Block nhĩ thất;
+ Chỉ định khác;
- Phương thức tạo nhịp: DDD/DDDR/Khác
- Loại điện cực.
- Vị trí đặt điện cực: Điện cực nhĩ, điện cực thất
- Loại máy tạo nhịp.
- Đường vào.
- Ngưỡng kích thích.
- Trở kháng.
- Nhận cảm.
 Thông số trên siêu âm tim trước cấy máy, sau cấy máy 1 tháng
- Kích thước nhĩ trái: (mm)
- Kích thước thất trái: Dd, Ds (mm)
- Phân xuất tống máu (EF) (%)
- Áp lực động mạch phổi ước tính (mmHg)
- Tình trạng van tim hai lá, van động mạch chủ, van ba lá
- Hở van, hẹp van mức độ vừa trở lên: Có/Không.
 Thông số trên điện tâm đồ
- Có khoảng ngừng xoang không
- Tần số tim: bình thường/ chậm/ nhanh.


23

- Nhịp máy tạo nhịp: có/không
- Nhịp thoát bộ nối : có/không
- Rung nhĩ: có/không
- Ngoại tâm thu thất/nhĩ: có/không?
- Nhịp nhanh thất: có/không.
 Kiểm tra trên máy lập trình
- Ngưỡng nhận cảm
- Điện thế.
- Điện trở.
- Tỷ lệ tạo nhịp nhĩ thất.
- Tỷ lệ nhận cảm nhĩ.
- Tỷ lệ nhận cảm thất.
- Ngưỡng kích thích.
 Thông số trên X-Quang tim phổi
- Tràn khí, tràn dịch màng phổi: Có/không
- Hình ảnh dây điện cực
- Hướng đi của dây điện cực: bất thường/ bình thườn
2.3.3. Thu thập số liệu nghiên cứu:
- Thu thập thông tin
- Từ bệnh nhân: Trong thời gian nằm viện và sau 1 tháng khi xuất viện.
- Hỏi bệnh: các thông tin chung về nhân khẩu học(tên tuổi, giới, địa
chỉ…, tiền sử mắc bệnh, tiền sử dùng thuốc, các triệu chứng liên quan đến
nguyên nhân đặt máy, sau đặt máy(theo mẫu bệnh án nghiên cứu).
- Khám bệnh: Khám các triệu chứng liên quan đến hội chứng thiếu máu,
hội chứng nhiễm trùng, phát hiện tràn dịch, tràn khí màng phổi, khám vết mổ,
phát hiện loạn nhịp tim.
- Từ cận lâm sàng: Phân tích điện tâm đồ, XQ tim phổi và một số thông

24

số trên máy lập trình máy tạo nhịp
- Mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu trong thời gian nằm viện sau cấy
máy đều được ghi điện tâm đồ bề mặt, XQ tim phổi, kiểm tra các thông số cơ
bản về máy tạo nhịp trên máy lập trình(nếu trên lâm sàng và điện tâm đồ bề
mặt có những dấu hiệu bất thường nghi liên quan đến máy tạo nhịp).
- Nếu có những biến chứng chảy máu, nhiễm trùng bệnh nhân cần được
làm thêm xét nghiệm đông máu, công thức máu, các Bilan nhiễm trùng.
- Sau 1 tháng xuất viện: Bệnh nhân được kiểm tra điện tâm đồ bề mặt,
XQ tim phổi và kiểm tra một vài thông số của máy tạo nhịp trên máy lập
trình, có cần làm SA tim không.
Sơ đồ nghiên cứu

và phân
tích tạo
số nhịp vĩnh
Bệnh nhânXử
đãlýđược
đặt máy
liệu
viễn

Khám lâm sàng, kiểm tra điện tâm đồ
bề mặt, X-quang tim phổi trong thời
gian nằm viện. Xem loại máy tạo nhịp,
các thông số của máy.
Khám lâm sàng, kiểm tra điện tâm đồ
bề mặt XQ tim phổi, thông số trên máy
lập trình

25

2.4. Xử lý và phân tích số liệu
- Số liệu được nhập vào máy tính bằng phần mềm EpiData 3.1, được
phân tích trên phần mềm thống kê Stata phiên bản 14.0 và sử dụng các test
thống kê mô tả thông thường với độ tin cậy 95%.
- Test Khi bình phương được sử dụng để so sánh các tỷ lệ, test t-student
được sử dụng trong so sánh các trung bình.
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Đề tài nghiên cứu này đã được thông qua Hội đồng khoa học và y đức
của Trường Đại học Y Hà Nội và Viện Tim mạch Việt Nam.
- Các đối tượng tham gia nghiên đã được thông báo về mục đích, ý
nghĩa và nội dung của nghiên cứu, có quyền tham gia hoặc rút lui khỏi nghiên
cứu ở bất cứ giai đoạn nào của quá trình nghiên cứu. Những người từ chối
tham gia hoặc rút lui ở bất cứ giai đoạn nào của nghiên cứu đều được đối xử
bình đẳng với các đối tượng khác.
- Việc hỏi bệnh, khám bệnh và thực hiện các xét nghiệm thăm dò trên
bệnh nhân chỉ được thực hiện khi người tham gia chấp thuận tham gia nghiên
cứu. Đối với những người không có khả năng hiểu biết đầy đủ về nghiên cứu
thì người bảo hộ hoặc người đại diện hợp pháp thay mặt cho đối tượng ký vào
bản chấp thuận nghiên cứu sau khi đã được giải thích đầy đủ mục đích và nội
dung của nghiên cứu.
- Các thông tin của cuộc phỏng vấn, các kết quả thăm dò, xét nghiệm
được giữ bí mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Thông tin
người tham gia không được công bố, xuất bản hay cung cấp ra ngoài phạm vi
nhóm nghiên cứu.