VAI TRÒ của SIÊU âm TIM 3d QUA THỰC QUẢN ở BỆNH NHÂN VIÊM nội tâm mạc NHIỄM KHUẨN có CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

1

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH N

VAI TRò CủA SIÊU ÂM TIM 3D QUA THựC
QUảN
ở BệNH NHÂN VIÊM NộI TÂM MạC NHIễM
KHUẩN
Có CHỉ ĐịNH PHẫU THUậT

CNG LUN VN THC S Y HC


2

H Ni 2019
B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------***---------

PHM TH N

VAI TRò CủA SIÊU ÂM TIM 3D QUA THựC
QUảN
ở BệNH NHÂN VIÊM NộI TÂM MạC NHIễM
KHUẩN
Có CHỉ ĐịNH PHẫU THUậT
Chuyờn ngnh: Ni Tim mch
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
1. TS.BS. Nguyn Th Thu Hoi


3

Hà Nội - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VNTMNK

:

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

2D TEE

:

Siêu âm tim 2D qua thực quản

2D TTE

:

Siêu âm tim 2D qua thành ngực

3D TEE

:

Siêu âm tim 3D qua thực quản

3D TTE

:

Siêu âm tim 3D qua thành ngực

SAQTQ

:

Siêu âm tim qua thực quản

SAQTN

:

Siêu âm tim qua thành ngực

ALĐMP

:

Áp lực động mạch phổi

Dd

:

Đường kính thất trái tâm trương

ĐLC

:

Độ lệch chuẩn

ĐMC

:

Động mạch chủ

ĐMP

:

Động mạch phổi

Ds

:

Đường kính thất trái tâm thu

ĐTĐ

:

Điện tâm đồ

HoBL

:

Hở ba lá

HoC

:

Hở chủ

HoP

:

Hở phổi

HoHL

:

Hở hai lá

NT

:

Nhĩ trái

TB

:

Trung bình

TNT

:

Tiểu nhĩ trái

TSTTd

:

Thành sau thất trái tâm trương

TSTTs

:

Thành sau thất trái tâm thu

TT

:

Thất trái

VLTd

:

Vách lên thất tâm trương


VLTs

:

Vách liên thất tâm thu

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh lý do viêm
nhiễm với thương tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim, đặc trưng b ởi
những tổn thương loét và sùi ở các van tim. Ba n đầu được mô tả vào năm
1885 bởi Osler , là một bệnh rất nặng, nếu không được phát hiện và
điều trị sớm thường dẫn đến tử vong. [1]
VNTMNK gây ra gánh nặng về kinh tế lớn cho xã hội trên toàn th ế
giới, với tỷ lệ mắc bệnh ở Hoa Kỳ từ 10.000 đến 15.000 trường h ợp m ỗi
năm. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu thống kê về tỷ lệ VNTMNK,
theo Đặng Văn Chung (1976) tại khoa Nội Bệnh Viện Bạch Mai thì
VNTMNK chiếm 4,3% tổng số bệnh tim mạch.
Theo tác giả Nguyễn Hữu Ước tỷ lệ mắc VNTMNK khoảng 3-5
ca/100.000 người/năm. Tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc càng tăng, cụ th ể v ới
người < 50 tuổi - thì tỷ lệ mắc là 3,6 ca/100.000 người/năm; còn v ới
người > 65 tuổi là 15 ca /100.000 người/năm. Mặc dù đã có nhi ều ti ến
bộ trong kỹ thuật chẩn đoán và chiến lược điều trị, nhưng tỷ lệ t ử vong
chung do VNTMNK vẫn rất cao, tới 20-25%. [2], theo tác giả Trần Thị
Phương Thúy ( Năm 1996) tỷ lệ tử vong 26,6% [3], theo Nguyễn Đình
Minh ( Năm 2000) theo dõi 45 bệnh nhân VNTMNK trong 18 tháng tại
Viện Tim Mạch tỷ lệ tử vong 24,4% [4]
Nguyên nhân gây bệnh có nhiều chủng vi khuẩn khác nhau, hàng
đầu là cầu khuẩn gram(+) (thế giới) và liên cầu (Việt Nam). Tổn thương
tại tim đa dạng. Chiến lược điều trị phối h ợp gi ữa điều tr ị n ội khoa và
can thiệp phẫu thuật khi có chỉ định với mục đích điều trị ngoại khoa về
cơ bản là lấy bỏ những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội
khoa được, sửa lại van hoặc thay van tim … Theo tác gi ả Trần Vũ Minh
Thư tỉ lệ phẫu thuật ở bệnh nhân VNTMNK chiếm 62% [5]

8

Siêu âm tim là một tiêu chuẩn chính và ph ương tiện h ữu ích dùng
để chẩn đoán VNTMNK, trong đó SAQTQ được dùng nhằm nâng cao chẩn
đoán, tránh bỏ sót và những trường hợp nghi ngờ chẩn đoán.
SAQTQ được thực hiện và báo cáo lần đầu tiên bởi Side và Gosling
vào năm 1971, đến năm 1977 Hisanaga và cộng s ự đã ứng d ụng đ ầu dò
cơ học cho hình ảnh siêu âm 2D
Kỹ thuật siêu âm tim 3D mới được áp dụng trong lĩnh v ực tim m ạch
tại Việt Nam vào năm 2011. Phương tiện nổi trội để xác định cấu trúc
giải phẫu và chức năng của tim đã mở ra một kỷ nguyên trong ch ẩn
đoán hình ảnh bệnh tim mạch
SAQTQ là phương pháp thăm dò Siêu âm Doppler tim và các m ạch
máu lớn trong trung thất bằng đầu dò được đưa vào trong lòng th ực
quản và dạ dày giúp chẩn đoán các bệnh tim mạch: van tim, c ơ tim,
màng ngoài tim, các mạch máu cạnh tim, bệnh động mạch chủ, các bệnh
tim bẩm sinh... với độ chính xác cao do ưu điểm chính là đ ộ phân gi ải
hình ảnh rất cao. Ưu điểm chính: chất lượng hình ảnh tốt do chùm tia
siêu âm không bị cản trở (thành ngực, phổi, mỡ...), đầu dò siêu âm có t ần
số cao (5-7 MHz) để thăm dò gần, do vậy cho hình ảnh v ới độ phân gi ải
cao
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện tại nhiều
trung tâm khác nhau về ứng dụng của 3D TEE trong bệnh lý tim m ạch
nói chung, VNTMNK nói riêng như nghiên cứu của các tác gi ả Carlos
Nicolás Pérez-García CN ( Năm 2007) [6], Sachin Hansalia ( năm 2009)
[7], Steven L.Schwartz ( năm 1994) [8], NAVIN C. NANDA ( năm 1995) [9].
Các nghiên cứu đều cho thấy phương pháp 3D TEE có đ ộ chính xác cao
và có lợi thế hơn 2D TEE trong đánh giá tổn thương, hình thái gi ải ph ẫu

van tim.Đặc biệt SAQTQ giúp cho các bác sĩ phẫu thuật có góc nhìn chi


9

tiết và toàn diện hơn từ đó định hướng rõ ràng hơn trong cuộc ph ẫu
thuật.
Tại Việt Nam, 3D TEE được triển khai tại Viện Tim Mạch Việt Nam
từ tháng 2 năm 2018. Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Kim Chi năm
2002 tại Viện Tim Mạch Bệnh Viện Bạch Mai đã kh ẳng đ ịnh đ ược vai
trò phát hiện sùi bằng siêu âm qua thực quản trong chẩn đoán VNTMNK
rất cao [10]. Về vai trò của 3D TEE được đánh giá cao trong một s ố bệnh
lý như thông liên nhĩ, bệnh van hai lá [11], [12] [26]
Nhưng cho đến nay, chúng tôi chưa thấy có nghiên c ứu nào v ề vai
trò của 3D TEE về bệnh VNTMNK có chỉ định phẫu thuật.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Vai trò của siêu âm
tim 3D qua thực quản ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
có chỉ định phẫu thuật” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá hình thái và các tổn thương tim b ằng siêu âm tim
2D/3D qua thực quản ở bệnh nhân VNTMNK có chỉ định phẫu
thuật.

2. Đối chiếu kết quả đánh giá hình thái và t ổn th ương tim b ằng
siêu âm 2D qua thành ngực, siêu âm 2D/3D qua th ực qu ản v ới
kết quả phẫu thuật .


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ VNTMNK
1.1.1. Định nghĩa
VNTMNK là tình trạng viêm có loét và sùi, thường xảy ra (nhưng không
phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc
phải từ trước. [13]

1.1.2. Tình hình mắc bệnh của bệnh lý VNTMNK tại Việt Nam
Ở Việt Nam 1993- 2003 tỷ lệ mắc bệnh 3- 6/ 100.000 người, tuổi
trung bình 36- 69, tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi ( 5/ 100.000 ng ười ở đ ộ tu ổi
< 50, 15/ 100.000 người ở độ tuổi > 65 tuổi, tỷ lệ nam/ n ữ 2:1, t ỷ lệ t ử
vong trung bình trong bệnh viện 16% ( 11%- 26%). [13]


11

Tại Bệnh Viện Bạch Mai từ năm 2012- 2017 có 292 b ệnh nhân
được chẩn đoán VNTMNK, trong đó 19, 52% có tiền s ử bệnh van tim;
6,85% bệnh tim bẩm sinh; 8,22% mang van nhân tạo; 8,9% có tiền s ử
phẫu thuật. [14]
Dựa vào y văn và mô tả hồi cứu trên một số bệnh nhân viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn tại bệnh viện Vi ệt Đ ức t ừ 1 /2009 đ ến 9 /
2010. Kết quả: Viêm n ội tâm m ạc nhi ễm khu ẩn chi ếm kho ảng 3-5
ca / 100.000 người / năm; và 1% / năm sau m ổ thay van tim. T ỷ l ệ t ử
vong vẫn rất cao > 20%. [2], [3], [4]
1.1.3. Nguyên nhân. [15] [16]
1.1.3.1. Tác nhân
Trong đa số trường hợp vi khuẩn gây bệnh là liên c ầu khu ẩn, theo

kinh điển đó là loại Viridans, ngoài ra còn do nhiều lo ại vi khu ẩn khác,
phân loại liên cầu khuẩn theo mức độ gây tan huy ết và phân lập các
nhóm A, B, C, G nhạy cảm với Penicillin và các nhóm H, K, N c ần Penicillin
liều rất cao, liên cầu khuẩn D ( tràng khuẩn huyết) hay Streptococcus
fecalis ít nhạy cảm với Penicillin liều thông dụng.
Tụ cầu khuẩn: Hay gặp sau nạo phá thai,đối tượng tiêm chích ma
túy, thường gặp tổn thương tại van ba lá.
Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu.
Trực

khuẩn

Friedlander,

Salmonella,

Brucella,

mủ

xanh,

Corynebacterium, Vibriofoetus.
Nấm Actynomycès, Candida Albecans: hay gặp ở cơ thể giảm miễn
dịch, dùng kháng sinh lâu ngày


12

HACEK:

Haemophilus

Parainfluenzae,

Actinobacccilus

actinomycetemcomitants, Cadiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kinggella kingae.
1.1.3.2. Đường vào
- Nhiễm khuẩn răng miệng
- Nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai, thủ thu ật không đ ược
vô khuẩn như đặt catheter, tiêm truyền, chạy thận nhân tạo...
- Nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn tiết niệu: do ph ẫu thu ật h ệ ti ết
niệu, sỏi bàng quang...
- Nhiều trường hợp không tìm thấy đường vào
1.1.3.3. Vai trò của bệnh tim từ trước
- VNTMNK tiên phát thường ít gặp, bệnh thường xảy ra trên bệnh nhân đã
có tổn thương tim từ trước.
- Tiền sử bệnh thấp 50- 80 % các trường hợp.
-

Van nhân tạo và thiết bị trợ tim (máy tạo nhịp tim vĩnh viễn và máy kh ử
rung tim) là những yếu tố nguy cơ đáng kể đối v ới VNTMNK. Tỷ lệ cấy
ghép các thiết bị này đã tăng đáng kể trong vài th ập k ỷ qua. Do đó, các
van và thiết bị nhân tạo có liên quan đến tỷ lệ ngày càng tăng c ủa các
trường hợp VNTMNK . Ví dụ, trong một nghiên cứu gần đây gồm 2.781
người trưởng thành ở 25 quốc gia có VNTMNK xác định, 20% có van
nhân tạo và 7% có thiết bị trợ tim.

- VNTMNK gặp trong bệnh tim bẩm sinh: theo Maud Abbott 7,7 % và theo
Priedberg khoảng 10%.
- Thường gặp là còn ống động mạch, thông liên th ất, van đ ộng mạch ch ủ
2 lá van, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallott,...
- Thông liên nhĩ hiếm gặp VNTMNK.


13

1.1.4. Sinh lý bệnh trong bệnh VNTMNK. [16]

a. Các mầm bệnh được tiếp cận với máu, ví dụ thông qua catheter,
sử dụng thuốc tiêm hoặc từ nguồn nha khoa. b Các mầm bệnh bám vào
một khu vực có bề mặt van tim bất thường. c Một số mầm bệnh, chẳng
hạn như S. aureus , có được sự tiếp cận nội bào vào nội mô van. d Sùi
được tạo ra bằng cách chôn vùi sinh vật tăng sinh trong các phân t ử
huyết thanh. các vi hạt có thể tách ra để tạo thành phôi. Điều này có thể
dẫn đến các biến chứng như đột quỵ do thiếu máu cục bộ, phình đ ộng
mạch và nhồi máu hoặc áp xe tại các vị trí từ xa. Hình được điều chỉnh từ
Werdan et al. Cơ chế của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: tương tác giữa
mầm bệnh và vật chủ. Nat Rev Cardiol . 2014;


14

Về mặt thực nghiệm, nội mô van bình thường có khả năng chống
lại sự xâm nhập của vi khuẩn khi xâm nhập n ội mạch . Do đó, sự phát
triển của VNTMNK đòi hỏi sự xuất hiện đồng thời của một số yếu tố
độc lập: sự thay đổi bề mặt van tim để tạo ra một vị trí phù h ợp đ ể gắn
vào vi khuẩn; nhiễm khuẩn huyết với một sinh vật có khả năng bám vào

và xâm lấn mô van; và tạo ra khối bị nhiễm bệnh hoặc sùi bằng cách
'chôn vùi' sinh vật tăng sinh trong các phân tử huyết thanh (ví d ụ, fibrin)
và tiểu cầu.

Cơ chế gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
1) Viêm nội tâm mạc do huyết khối không do vi khuẩn. 2) Vi khuẩn
liên kết với đông máu và xâm chiếm nó trong quá trình nhiễm khu ẩn
thoáng qua. Các monocytes giải phóng yếu tố mô và cytokine. 3) Nhiều
tiểu cầu bị thu hút và trở nên kích hoạt và sùi phát triển. 4) Các tế bào
nội mô bị nhiễm trùng và có thể bị ly giải b ởi các s ản ph ẩm vi khu ẩn,


15

hoặc vi khuẩn có thể tồn tại bên trong các tế bào. b Vùng van do hậu
quả của tổn thương nội mô viêm. 1) Các tế bào nội mô được kích hoạt
thể hiện các integrins thúc đẩy sự lắng đọng cục bộ của fibronectin; vi
khuẩn như S. aureus . 2) Vi khuẩn là các tế bào nội mô và nội mô giải
phóng yếu tố mô và cytokine, gây đông máu và thúc đẩy quá trình viêm
và hình thành sùi. 3) Các tế bào nội mô bị nhiễm bệnh có th ể bị ly gi ải
bởi các sản phẩm vi khuẩn hoặc vi khuẩn có th ể tồn tại bên trong các tế
bào. Hình được điều chỉnh từ Werdan et al. Cơ chế của viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn: tương tác giữa mầm bệnh và vật chủ. Nat Rev
Cardiol . 2014;
1.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH VNTMNK
1.2.1. Lâm sàng
Sốt, có thể sốt nhẹ và liên tục, hoặc rét run, kéo dài gặp ở 90 % các
trường hợp VNTMNK.
Tiếng thổi mới xuất hiện ở tim gặp khoảng 85% các tr ường h ợp
Mệt mỏi, xanh tái, gầy sút cân,lách to, thiếu máu

Suy tim
Đốm xuất huyết dưới da, mắt, cơ
Nốt Roth
Nốt osler
Tổn thương Janeway
Tai biến mạch não
Phình vi mạch não
Thiếu máu hoặc tắc mạch chi
Viêm khớp
Các dấu hiệu tăng ure máu
Ngón tay dùi trống


16

1.2.2. Cận lâm sàng
Tình trạng thiếu máu
Tình trạng viêm: tăng bạch cầu, máu lắng, CRP, Procalcitonin
Cấy máu dương tính
Bất thường dịch não tủy
Hồng cầu niệu, protein niệu, trụ niệu
Tăng ure máu
Tăng Globulin gramma
Nhiễm toan
Tăng yếu tố dạng thấp, giảm bổ thể và phức hợp miễn dịch trong
máu
Tìm kháng thể kháng tụ cầu trong máu
XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng
Siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản
CT scan sọ não

1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa vào tiêu chuẩn DUKE cải tiến ( Theo cả
AHA và ESC)
* Tiêu chuẩn chính (ESC 2015)
● Cấy máu dương tính:
- Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng bi ệt:
·Streptococcusviridans, Streptococcus

bovis,

nhóm

HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc
·Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ nhiễm
nguyên phát, hoặc


17

- Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những mẫu cấy máu dương tính
một cách dai dẳng:
·≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc
·cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và m ẫu
cuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ), hoặc
- Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetii hoặc
nồng độ kháng thể IgG kháng pha 1 > 1:800.
● Hình ảnh dương tính:
- Siêu âm tim dương tính:






Sùi;
Áp-xe, giả phình, dò trong tim;
Thủng hoặc phình lá van;
Hở một phần mới xuất hiện của van nhân tạo.
- Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát hiện b ởi
PET/CT với 18F-FDG (chỉ khi van nhân tạo đã được thay vào hơn 3 tháng)
hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ.
- Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim.
* Tiêu chuẩn phụ
‒ Bệnh tim có sẵn, tiêm chích ma túy.
‒ Sốt từ 380 C trở lên.
‒ Nhồi máu tắc ĐM lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch hình
nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway.
‒ Viêm cầu thận, nốt Osler, vệt Roth, yếu tố dạng thấp.
‒ Cấy máu dương tính nhưng không đủ để là tiêu chuẩn chính, bằng
chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang hoạt động tương ứng với VK
gây bệnh (1 lần dương tính: TC coagulase(‒)/ VK không gây VNTM).
‒ Siêu âm nghi ngờ nhưng không đủ là tiêu chuẩn chính.


18

Chẩn đoán xác định:
‒ Cấy được VK trong sùi, cục tắc mạch, ápxe, hoặc
‒ Hai tiêu chuẩn chính, hoặc
‒ Một tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc Năm tiêu chuẩn
phụ.
Nghi ngờ VNTMNK (có dấu hiệu VNTMNK nhưng không đủ để

chẩn đoán xác định nhưng cũng không thể loại trừ).
‒ Một chính và một phụ, hoặc
‒ Ba phụ
Loại trừ VNTMNK:
‒ Khẳng định một chẩn đoán khác, hoặc
‒ Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh, hoặc
‒ Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh, hoặc
‒ Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên
1.3. BIẾN CHỨNG
- Tắc mạch
- Thủng, rách, tổn thương van tim đẫn đến suy tim
1.4. ĐIỀU TRỊ
1.4.1. Điều trị nội khoa. [17]
Điều trị kháng sinh: mục đích là tiệt trừ vi khuẩn ở tổn th ương sùi
do đó cần đảm bảo nguyên tắc sau:
Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, liều cao, phối h ợp 2 lo ại
kháng sinh
Bắt đầu điều trị kháng sinh sớm
Nên dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, đường tiêm bắp có th ể dùng
với kháng sinh loại Aminoglucoside, đường uống chỉ dùng trong tr ường
hợp đặc biệt như gặp khó khăn khi truyền tĩnh mạch kéo dài.


19

Lựa chọn kháng sinh có tác dụng tối ưu trên cơ s ở nh ững kết qu ả
xét nghiệm.
Thời gian điều trị kháng sinh trung bình: 4- 6 tuần, nhóm Aminoside
không qua 2 tuần.
Liệu pháp kháng sinh còn phải thích ứng với bệnh cảnh lâm sàng và

yếu tố cơ địa của từng bệnh nhân.


20

1.4.2. Điều trị ngoại khoa. [13]
Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho viêm nội tâm m ạc
nhiễm khuẩn là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không th ể điều
trị nội khoa được, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương.
Chỉ định điều trị ngoại khoa cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là
một quyết định khó khăn nhưng rất cần thiết trong một số hoàn c ảnh.
Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố và phải chú ý tới th ời đi ểm can
thiệp
Chỉ định phẫu thuật trong VNTMNK (ESC 2015).
Chỉ định phẫu thuật

điểm

Thời

Class

A. SUY TIM
VNTMNK trên van nguyên gốc hoặc van nhân tạo ở vị trí
van động mạch chủ hoặc van 2 lá với hở van cấp n ặng,
tắc nghẽn hoặc dò, gây phù phổi kháng trị hoặc choáng khẩn
tim
VNTMNK trên van nguyên gốc hoặc van nhân tạo ở vị trí
van động mạch chủ hoặc van 2 lá với hở van nặng hoặc
tắc nghẽn gây các triệu chứng suy tim hoặc dấu hiệu siêu

âm tim của dung nạp huyết động kém (van 2 lá đóng sớm
hoặc tăng áp phổi)

Tố i

I

Khẩn

I

Khẩn

I

B. NHIỄM KHUẨN KHÔNG KIỂM SOÁT ĐƯỢC
Nhiễm khuẩn tại chỗ không kiểm soát được (áp-xe, giả
phình, dò, sùi tăng kích thước)
Nhiễm khuẩn do nấm hoặc vi khuẩn đa kháng thuốc
Cấy máu dương tính dai dẳng dù đã dùng kháng sinh
thích hợp

Khẩn/CT
Khẩn

I
Iia


21

VNTMNK trên van nhân tạo do tụ cầu khuẩn hoặc vi
khuẩn Gram âm ngoài HACEK
Khẩn/CT

Iia

C. NGỪA THUYÊN TẮC
VNTMNK van động mạch chủ hoặc van 2 lá với sùi lớn (>
10 mm), bệnh nhân bị một hoặc nhiều đợt thuyên tắc
mạch mặc dù đã dùng kháng sinh thích hợp

Khẩn

I

VNTMNK van động mạch chủ hoặc van 2 lá với sùi lớn (>
10 mm) kèm suy tim, nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc áp-xe

Khẩn

I

Sùi rất lớn (> 15 mm)

Khẩn

Iib

Ghi chú:Mổ tối khẩn là mổ trong vòng 24 giờ, mổ khẩn là mổ trong vòng

vài ngày, mổ chương trình (CT) là mổ sau khi đã dùng kháng sinh ít nh ất
1-2 tuần.
Chỉ định điều trị ngoại khoa của viêm nội tâm mạc nhi ễm khuẩn
tim phải. [18]
KHUYẾN CÁO
Điều trị ngoại khoa nên
được xem xét trong các tình
huống sau: • Vi trùng kho
tiêu diệt ( như nấm) hoặc
nhiễm khuẩn huyết >7 ngày
( vd tụ cầu vàng, trực khuẩn
mủ xanh..) dù đã dùng
kháng sinh đầy đủ , hoặc
• Mảnh sùi van 3 lá dai dẳng
>20mm sau tắc mạch phổi
tái lại co hay không co suy
tim phải kèm theo, hoặc
• Suy tim phải thứ phát do
hở van 3 lá nặng đáp ứng
kém với lợi tiểu.

1.5. SIÊU ÂM TIM

CLASS
Iia

LEVEL
C

22

Siêu âm tim là một phương pháp thăm dò không xâm ph ạm, tin cậy,
đơn giản, giúp cho ta khảo sát hình thái, ch ức năng và huy ết đ ộng h ọc
của các buồng tim, vách tim, màng ngoài tim, các mạch máu l ớn n ối v ới
tim.
Năm 1932, Dussik là người đầu tiên sử dụng siêu âm để khảo sát
não. Edler và Hertz đã ghi được sự hoạt động của van 2 lá bằng ph ương
pháp siêu âm từ năm 1954. Hiệu ứng Doppler - siêu âm đ ể đo tốc đ ộ
dòng máu ra đời từ năm 1957. Vào những năm 60 của thế kỷ XX, siêu âm
kiểu 2 bình diện tĩnh ra đời và với sự ra đời của công nghệ điện t ử-m ạch
tổ hợp, mạch vi xử lý thì siêu âm kiểu 2 bình diện động đã được ứng
dụng vào lâm sàng.
Năm 1976 L. Frazin ghi hình lần đầu siêu âm M- mode qua th ực
quản, 1 năm sau đó K. Hisanaga ghi hình đầu tiên siêu âm tim 2D qua
thực quản, đầu dò đa mặt cắt qua thực quan chế tạo năm 1985
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, ứng dụng của siêu âm
3D đã bắt đầu được nghiên cứu, ngày nay được ứng dụng trong lâm sàng
với tiến bộ nhảy vọt của kỹ thuật thu hình cho phép thu đ ược hình ảnh
thật với thời gian.
Nguyên lý của siêu âm tim:
Là những rung động cơ giới có cùng bản chất với các âm thanh nghe
được ( 20 Hz- 20 KHz) và có tần số từ 20 KHz- 1GHz.
Tuy nhiên trong y học người ta sử dụng tần số sóng 1- 10 MHz,
sóng siêu âm chỉ lan truyền trong môi trường vật chất có tính chun giãn
và có thể biến dạng được.
Đối với người lớn dùng đầu dò có tần số thấp 2- 5MHz, đ ối v ới tr ẻ
em dùng tần số 4-7 MHz, với mạch máu dùng tần số cao 5- 15MHz.
Các kiểu siêu âm:

23

• A- Mode
• M- Mode
• B- Mode
• Siêu âm ba bình diện
• Hình ảnh hòa âm mô.
Các loại siêu âm tim thường được sử dụng trên lâm sàng:
* Phân loại theo nguyên lý hoạt động:
- Siêu âm tim một chiều: thăm dò các thành phần giải ph ẫu của tim
bởi một chùm siêu âm duy nhất.
- Siêu âm 2 chiều: thấy được những nhát cắt về mặt giải ph ẫu c ủa
tim. Hình ảnh thấy được gần giống như giải phẫu thực của nó do sự
quét nhanh từ đầu dò của nhiều chùm siêu âm và do tác d ụng t ồn l ưu
ánh

sáng

trên

màn

hình.

- Siêu âm Doppler: bằng hiệu ứng Doppler, người ta đã đ ưa vào s ử
dụng Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu, Doppler tổ ch ức giúp
cho khảo sát được biến đổi hình thái, chức năng và huy ết động của tim.
* Phân loại theo vị trí làm siêu âm tim:
- Siêu âm tim qua thành ngực.

- Siêu âm tim qua thực quản.
Siêu âm tim qua thành ngực được xem là phương tiện ch ẩn đoán
hình ảnh đầu tiên cần thực hiện trong tất cả các trường h ợp nghi
VNTMNK (khuyến cáo class I theo cả AHA lẫn ESC). Siêu âm tim qua th ực
quản được khuyến cáo trong các trường hợp:


24

Siêu âm tim (qua thành ngực và qua thực quản) còn có vai trò quan
trọng trong theo dõi bệnh nhân được điều trị nội khoa: khi nghi ng ờ có
biến chứng mới xuất hiện (khuyến cáo class I) và để theo dõi s ự thay đổi
kích thước của sùi (khuyến cáo class IIa). Siêu âm tim qua th ực qu ản
trong khi mổ được chỉ định cho tất cả bệnh nhân VNTMNK được điều trị
ngoại khoa (khuyến cáo class I). Siêu âm tim qua thành ngực được ch ỉ
định sau khi chấm dứt liệu trình kháng sinh cho tất cả bệnh nhân nh ằm
đánh giá hình thái và chức năng tim và van tim (khuyến cáo class I).


25

Tổn thương tại tim trong siêu âm tim ở VNTMNK. [17]
Tổn thương
Sùi
Abces

Giả phình
Thủng
Đứt
Phình van

Nứt van nhân tạo

Giải phẫu
Khối sùi xâm lấn nội tâm
mạc hay xâm lấn sâu trong
cơ tim
Hốc xung quanh van tim với
hoại tử và chảy mủ không
thông thương với cấu trúc
tim và mạch máu
Hốc cạnh van thông thương
với tim và mạch máu

Hình ảnh siêu âm tim
Khối di động hay không di
động trên van tim, trong cấu
trúc nội tâm mạc khác…
Một vùng quanh van dày,
đồng nhất đậm âm hoặc
rỗng âm

Nứt van nhân tạo

Hở cạnh van qua siêu âm
tim qua thành ngực hay thực
quản có thể kèm vận động
giật của van nhân tạo

Khoảng trống siêu âm ở
quanh van, đập theo nhịp

tim, có dòng màu bên trong
Sự mất liên tục tổ chức nội Sự mất liên tục tổ chức nội
tâm mạc
tâm mạc phát hiện qua phổ
Doppler màu
Giữa 2 hốc là một lỗ thủng
Doppler màu cho thấy sự
thông thương 2 hốc cạnh
nhau (lỗ thủng)
Phình hình túi trên van
Hình túi lồi lên trên van

1.5.1. Siêu âm tim qua thành ngực trong VNTMNK
Có 3 hệ thống Doppler:
•

Doppler xung

•

Doppler liên

•

Doppler màu

-

Trên siêu âm kiểu TM sùi phát hiện dưới dạng cấu trúc đ ậm âm, di
động, gắn vào tổ chức nội mạc hoặc van tim nhưng không c ản tr ở v ận

động của van tim, đậm âm sáng hơn tổ chức nội mạc của van tim.

-

Trên siêu âm 2D: Sùi là một khối âm dội bất th ường hình tròn ho ặc
thuôn dài treo lửng lẳng trên nội mạc van tim, tổ chức này có âm d ội
sáng hơn tổ chức nội mạc van tim.