Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser điều trị glôcôm góc mở nguyên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN MINH HÀ

GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÙNG GÓC
TIỀN PHÒNG

CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

TRẦN MINH HÀ

GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÙNG GÓC
TIỀN PHÒNG
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Văn Huy
Cho đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tạo hình vùng bè
chọn lọc bằng laser điều trị glôcôm góc mở nguyên phát
Chuyên ngành : Nhãn khoa

Mã số

: 62720157

CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
I. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA GÓC TIỀN PHÒNG VÀ VÙNG BÈ
GIÁC CỦNG MẠC........................................................................................2
1.1. Đặc điểm giải phẫu của góc tiền phòng...............................................2
1.1.1. Vòng Schwalbe..............................................................................3
1.1.2. Vùng bè .........................................................................................3
1.1.3. Ống Schlemm................................................................................6
1.1.4. Cựa củng mạc................................................................................7
1.1.5. Dải thể mi.......................................................................................7
1.2. Vị trí của kháng lưu bình thường.........................................................8
1.3. Hình ảnh góc tiền phòng trên soi góc..................................................9
II. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CỦA THỦY DỊCH VÀ SỰ THOÁT THỦY
DỊCH QUA VÙNG GÓC TIỀN PHÒNG....................................................11
2.1. Sự hình thành thủy dịch.....................................................................11
2.2. Sự lưu thông thủy dịch.......................................................................12
2.3. Cơ chế điều hòa quá trình thoát thủy dịch.........................................14
2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình thoát thủy dịch.........................16
III. THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU GÓC TIỀN PHÒNG VÀ ĐƯỜNG THOÁT
THỦY DỊCH TRÊN MẮT BỊ GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT...........20
3.1. Thay đổi về giải phẫu ở các mắt bị glôcôm góc mở nguyên phát......20

3.2. Những thay đổi của đường thoát thủy dịch trên mắt bị glôcôm góc mở
nguyên phát...............................................................................................26
KÊT LUẬN....................................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Cấu trúc giải phẫu của vùng góc tiền phòng........................................2
Hình 2: Vùng bè giác củng mạc........................................................................3
Hình 3: Hình ảnh 3 chiều của ống Schlemm và vùng bè cạnh ống Lớp nội mô
hình nón lót thành trong của ống Schlemm sát với vùng bè...............6
Hình 4: Cấu trúc bình thường của góc tiền phòng trên soi góc.........................9
Hình 5: Các đường thoát thủy dịch.................................................................12
Hình 6: A: Mắt bình thường, B: Mắt bị glôcôm góc mở nguyên phát. Cựa
củng mạc (SS) của mắt bị glôcôm ngắn hơn rõ rệt so với mắt thường.
Kích thước của cựa củng mạc cũng nhỏ hơn có ý nghĩa ở mắt bị
glôcôm góc mở nguyên phát.............................................................20
Hình 7. Hình ảnh vùng bè bình thường và bệnh lý x 500 lần.........................24
Hình 8. Hình ảnh vùng bè bình thường và bệnh lý x 3000 lần.......................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác củng mạc phía trước, mống mắt
và thể mi ở phía sau (còn gọi là góc mống mắt giác mạc). Đây là con đường
lưu thông chính của thủy dịch ra khỏi nhãn cầu. Chính những thay đổi bất
thường về giải phẫu và sinh lý của vùng góc tiền phòng là nguyên nhân dẫn
đến tăng trở lưu thủy dịch, giảm thoát thủy dịch qua vùng này và gây tăng
nhãn áp. Nhãn áp cao lại là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn tới bệnh glôcôm góc

mở nguyên phát và gây ra sự tiến triển của tổn thương thị thần kinh trong
bệnh glôcôm.
Góc tiền phòng cũng là nơi tác động của hầu hết các phương pháp điều
trị glôcôm. Các loại thuốc tra hạ nhãn áp tác dụng vào vùng bè và các cơ thể
mi để mở các lỗ vùng bè giúp tăng thoát thủy dịch. Laser Argon tạo hình vùng
bè dùng năng lượng nhiệt chiếu vào vùng bè để gây ra các tổn thương dạng lỗ
ở vùng bè, giúp thủy dịch thoát ra dễ dàng hơn. Laser tạo hình vùng bè chọn
lọc tác động vào các tế bào sắc tố của vùng bè, kích thích quá trình thực bào
và các quá trình sinh hóa nhằm dọn dẹp và đổi mới các tế bào bệnh lý ở vùng
bè, giúp phục hồi chức năng thoát thủy dịch. Các phẫu thuật lỗ rõ tác động
trực tiếp vào các cấu trúc của góc tiền phòng nhằm tạo đường thoát thủy dịch
trực tiếp từ tiền phòng ra khoang dưới kết mạc.
Có thể nói góc tiền phòng có vai trò vô cùng quan trọng trong việc giúp
các bác sĩ nhãn khoa hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của bệnh glôcôm góc mở
nguyên phát từ đó lựa chọn được phương pháp điều trị phù hợp. Do đó, để tìm
hiểu rõ hơn về giải phẫu và sinh lý lúc bình thường cũng như khi bệnh lý của
vùng góc tiền phòng, chúng tôi đã thực hiện chuyên đề:
Giải phẫu và sinh lý vùng góc tiền phòng


2

I. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA GÓC TIỀN PHÒNG VÀ VÙNG BÈ
GIÁC CỦNG MẠC
1.1. Đặc điểm giải phẫu của góc tiền phòng
Tiền phòng là khoang được giới hạn ở phía trước là giác mạc, phía sau là
mống mắt và thể thủy tinh. Tiền phòng sâu nhất ở trung tâm và hẹp dần về
phía chu biên, bên trong chứa đầy thủy dịch.
Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác củng mạc phía trước, mống mắt
và thể mi ở phía sau (còn gọi là góc mống mắt giác mạc). Đỉnh của góc là dải

thể mi được tạo bởi phần trước của nhu mô và cơ thể mi. Phần này không
được che phủ bởi nội mô do đó đây là phần có khả năng thấm thủy dịch và tạo
nên con đường lưu thông màng bồ đào – củng mạc. Đây là con đường lưu
thông chính của thủy dịch ra khỏi nhãn cầu. Các thành phần của góc tiền
phòng bao gồm:
- Vòng Schwalbe
- Vùng bè giác củng mạc
- Ống Schlemm
- Cựa củng mạc
- Dải thể mi

Hình 1: Cấu trúc giải phẫu của vùng góc tiền phòng
1.1.1. Vòng Schwalbe
Vòng Schwalbe là giới hạn trước của góc tiền phòng, là nơi màng
Descemet mỏng dần và kết thúc. Khi soi góc có thể thấy đó là một đường hơi


3

nhô lên, được hình thảnh bởi những sợi bè màng bồ đào bám vào nhu mô
vùng rìa. Đây cũng là nơi chuyển tiếp giữa tế bào nội mô giác mạc và tế bào
vùng bè.
1.1.2. Vùng bè (Trabecular Meshwork)
Vùng bè là một dải hình lăng trụ tam giác, nằm trong chiều sâu của rìa
củng – giác mạc, nó nối giữa vòng Schwalbe ở phía trước với cựa củng mạc
và đoạn nối giữa mống mắt và thể mi ở phía sau. Mặt ngoài vùng bè tiếp giáp
với ống Schlemm còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng. Vùng bè gồm ba
phần có cấu trúc và chức năng khác nhau, từ trong ra ngoài lần lượt là: bè
màng bồ đào, bè giác – củng mạc (nối với cựa củng mạc) và bè cạnh ống
Schlemm (gần sát với lớp tế bào nội mô của ống Schlemm và là vùng giàu tế

bào nhất). Các lỗ của vùng bè càng ở các lớp bên ngoài thì kích thước càng
nhỏ. Trong khoảng gian bào của vùng bè có chứa các chất
glycosaminoglycans ưa nước và các chất collagen có khả năng gây cản trở
dòng thoát thủy dịch. [1]

Hình 2: Vùng bè giác củng mạc


Vùng bè màng bồ đào: là phần nằm phía trong nhất của mạng lưới bè và
là vị trí đầu tiên mà thủy dịch đi qua để vào hệ thống bè. Vùng này bao
gồm những sợ mảnh hình vòng cung gọi là những sợi bè có đường kính


4

5-12µm. Những sợi bè bắt chéo nhau, đi từ vòng Schwalbe tới cựa củng
mạc, dải thể mi và chân mống mắt. Những sợi bè được che phủ một phần
bởi những tế bào bè qua trung gian màng đáy. Những tế bào này được
che phủ bởi một lớp áo proteoglycane nhô vào trong khoảng gian bè. Bè
màng bồ đào có từ 2-4 lớp cách nhau khoảng 20 µm, tạo nên một mạng
lưới mà những mắt lưới ở đây còn khá thưa và tương đối rộng, từ 20-75
µm, dễ dàng cho thủy dịch thấm qua. Như vậy ở tình trạng bình thường
vùng này không phải là vị trí cản trở lưu thông thủy dịch. Lưới bè dạng
sợi của vùng bè màng bồ đào trong nối với các sợi cơ thể mi ở phía sau,
chúng nhọn ra phía trước và hòa vào phía chu biên của màng Descemet
và phần trong của vòng Schwalbe. Chính do sự kết nối này mà khi cơ thể
mi co sẽ làm mở rộng các lỗ của vùng bè màng bồ đào.[2]


Vùng bè giác củng mạc: nằm sâu hơn so với bè màng bồ đào, cũng đi từ

vòng Schwalbe tới cựa củng mạc. Bè giác củng mạc gồm những lá bè
xếp chồng lên nhau. Trên những lá bè có những lỗ thủng có đường kính
từ 2-12 µm. Những lá này trải ra thành hình quạt về phía cựa củng mạc,
càng về phía cựa củng mạc cành có nhiều lớp. Ở phía vòng Schwallbe
chỉ có 3-4 lớp, trong khi ở cựa củng mạc có tới khoảng 15 lớp. Mỗi lá bè
gồm một lõi chứa chất cơ bản trong đó có rất nhiều glycoprotein, acid
hyaluronic, các sợi collagen và các sợi đàn hồi. Các lá bè được bao phủ
bởi các tế bào bè qua trung gian màng đáy và các tế bào bè này cũng
được che phủ bởi một lớp áo proteoglycane nhô vào trong khoảng gian
bè. Khoảng gian bè thay đổi theo áp lực nội nhãn. Ở chỗ tiếp xúc với bè
màng bồ đào, chúng rộng 5-6 µm nhưng ở chỗ tiếp xúc với bè cạnh ống
Schlemm, chúng chỉ rộng khoảng 2 µm. Thủy dịch đi qua những lỗ trên
lá bè sau đó qua khe gian bè rồi qua lỗ của các lá bè khác. Các lỗ trên
các lá bè không đối diện nhau. Ở tình trạng bình thường, các khe, lỗ này
còn tương đối rộng và lớp áo ngoại bào của các tế bào cho phép thủy


5

dịch thấm qua dễ dàng. Do đó đây cũng không phải là vị trí cản trở lưu
thông thủy dịch bình thường. Sắc tố có thể lắng đọng ở phần sau của lưới
bè. Vùng bè này chứa nhiều các tế bào thực bào, được cho là có thực
hiện các hoạt động tổng hợp ( tiết ra các chất nền laminar, collagen và
glycosaminoglycans). Các tế bào này cung cấp lớp lót cho các khoảng
gian bào và nội bào và cũng có thể liên quan đến cơ chế tự làm sạch của
vùng bè. Trong lớp này còn có các mô đàn hồi giúp cho các lỗ bè co lại
như cũ sau mỗi lần mở rộng. [2]


Vùng bè cạnh ống Schlemm: Vùng này còn được gọi là lớp dạng sàng

(cribriform layer), được tạo bởi 2-5 lớp tế bào bè tương đối biệt hóa,
được sắp xếp thành một mạng lưới nhờ những liên kết giữa chúng. Mạng
lưới ngoại bào(extracellular matrix) của các tế bào vùng bè ở vùng này
rất dày đặc, được tạo bởi chủ yếu là những proteoglycane và những
protein liên kết do các tế bào bè tiết ra. Khuôn ngoại bào này bị gián
đoạn và tạo thành 200-300 lỗ có đường kính 1µm. Những lỗ này là
những “đường ưu tiên” cho thủy dịch đi qua và chúng làm cho vùng này
có cấu trúc giống như một cái sàng. Đây là lớp mô liên kết nằm giữa lớp
nội mô của ống Schlemm và lớp ngoài của vùng bè giác củng mạc. Thủy
dịch có thể chảy qua lỗ giữa các tế bào để đến lớp nội mô của ống
Schlemm.[3]
Hiện nay, người ta cho rằng phần này đóng vai trò quan trọng trong việc

gây cản trở đường thoát thủy dịch, do sự hẹp và quanh co của các lỗ thoát
cũng như sự có mặt của các proteoglycan và glycoprotein ngoại bào. Các
khoảng mở ở vùng này có thể còn chứa các chất dạng gel mà góp phần gây
cản trở việc thoát dịch. [3]
1.1.3. Ống Schlemm
Ống Schlemm là ống nằm trong rãnh củng mạc có dạng hình vòng song
song với chu vi của vùng rìa, dài khoảng 36 mm với đường kính trung bình


6

200µm. Cấu trúc của ống tương tự như mạch máu, gồm một lớp tổ chức liên
kết ở phía ngoài và hàng tế bào nội mô lót ở mặt trong. Cấu trúc này đã tạo nên
sự thông thương trực tiếp giữa khoảng gian bào của vùng bè với ống Schlemm
và đây là con đường chủ yếu để thủy dịch đi vào lòng ống, sau đó đi tới hệ
thống mạch nằm trong củng mạc. [1]
Thành trong của ống Schlemm có chứa các không bào khổng lồ có khả

năng cho thủy dịch đi qua và hình thành một kênh xuyên tế bào. 20 Hồng cầu
có thể đi qua các kênh này nhờ khả năng thay đổi hình dạng của nó, nhưng
đại thực bào và tế bào hồng cầu ma bị mắc kẹt ở lớp trong của vùng bè. Một
số tác giả cho rằng cấu trúc này tạo ra một chức năng giống như van, vì các lỗ
mở ở vùng bè thường lớn hơn các lỗ mở ở màng đáy của thành ống Schlemm,
và các lỗ này lại thường không nằm đối diện trực tiếp.[4]

Hình 3: Hình ảnh 3 chiều của ống Schlemm và vùng bè cạnh ống Lớp nội mô
hình nón lót thành trong của ống Schlemm sát với vùng bè.
Sự hình thành của các không bào có vẻ phụ thuộc vào áp lực, số lượng
và kích thước của chúng giảm xuống khi nhãn áp thấp và tăng lên khi nhãn áp
cao. Phần lớn thủy dịch đi vào ống Schlemm là thông qua các kênh xuyên tế


7

bào này và chỉ có khoảng 1% thấm trực tiếp qua lớp màng trong. [5] Có
khoảng 25 đến 35 kênh thu thủy dịch từ ống Schlemm, chúng nối với nhau
thành một đám rối trong củng mạc. Đám rối này được dẫn lưu vào đám rối
thượng củng mạc và kết mạc bởi những nhánh thông và đưa tới các tĩnh mạch
sâu, trung và thượng củng mạc, ở hệ thồng này thì không có cấu trúc van.
1.1.4. Cựa củng mạc
Cựa củng mạc là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc. Mép sau của
cựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi. Khi các cơ thể mi co sẽ
kéo cựa củng mạc ra phía sau và mở ra các khoảng vùng bè. Các mô collagen
và đàn hồi của cựa củng mạc hòa lẫn với các tế bào vùng bè giác củng mạc và
vùng bè cạnh ống Schlemm. Tế bào cựa củng mạc là những tế bào giống
myofibroblast hướng vòng quanh phía trong cựa củng mạc. Những tế bào này
được phân bố bởi sợi trục không có bao myelin có nguồn gốc từ tế bào thần
kinh chạy về phía trước trong khoang thượng thể mi. Sự phân bố phức tạp của

các tế bào cựa củng mạc có thể hình thành cơ sở cho việc điều chỉnh sức
kháng của dòng thoát thủy dịch qua những kết nối dạng “gân” giữa những tế
bào này với các sợi đàn hồi của vùng bè. [1]
1.1.5. Dải thể mi
Dải thể mi hay còn gọi là vùng bè màng bồ đào (Uveal meshwork): là
phần thể mi sát với chân mống mắt, thường có màu xám nâu hoặc nâu xẫm.
Cơ thể mi nối với vùng bè bởi ba loại sợi. Loại thứ nhất gồm những sợi đàn
hồi nhỏ đi từ cơ thể mi tới cựa củng mạc. Tiếp đến là những bó sợi collagen
từ cơ thể mi đi thẳng xuyên qua lưới bè bám vào giác mạc. Cuối cùng là
những bó sợi đàn hồi chạy tới bám vào các lá bè và vùng bè cạnh ống
Schlemm. Nhờ vậy, khi cơ thể mi co, các lỗ lưới bè được mở rộng giúp tăng
thoát thủy dịch qua vùng bè.
1.2. Vị trí của kháng lưu bình thường
Ngay ở điều kiện bình thường, khi luôn có sự chênh lệch áp lực giữa tiền
phòng (nơi thường có nhãn áp từ 10-21 mmHg) và tĩnh mạch thượng củng


8

mạc (khoảng 9 mmHg), thì nhờ có sự cản trở lưu thông thủy dịch (kháng lưu)
nhất định của vùng góc tiền phòng mà áp lực trong nhãn cầu được duy trì ổn
định. Sự phân bố chính xác của kháng lưu này dọc theo con đường lưu thông
thủy dịch còn chưa được rõ ràng, nhưng bằng những kỹ thuật hiện đại khác
nhau, các nghiên cứu đã xác định được những vùng chủ yếu của sự cản trở
lưu thông thủy dịch. Kết quả nghiên cứu gợi ý rằng đường thoát thủy dịch qua
vùng bè chiếm đến 90% sức kháng lưu và con đường màng bồ đào củng mạc
chiếm phần còn lại.[6]
Nghiên cứu của tác giả Maeepea và Bill, bằng cách đưa một vi ống có
đường kính nhỏ hơn 5 µm từ ống Schlemm vào các vị trí khác nhau của vùng
bè trên mắt khỉ đã chỉ ra rằng 74% kháng lưu bình thường nằm ở vùng 14 µm

gần ống Schlemm nhất. [7] Vùng này là sự hợp nhất của hai cấu trúc có
nguồn gốc khác nhau, đó là lưới ngoại bào của vùng bè cạnh ống Schlemm và
thành trong của ống Schlemm. Lưới ngoại bào ở vùng này rất dày đặc bao
gồm chủ yếu là các glycosaminoglycane, collagen, sợi đàn hồi và protein liên
kết do các tế bào bè ở lớp sàng và tế bào thành trong ống Schlemm tiết ra.
Lưới ngoại bào vùng bè là vị trí của sự cản trở bình thường đối với lưu thông
thủy dịch. Khi truyền những men làm phân hủy các glycosamineglycane vào
trong đường lưu thông thủy dịch sẽ làm tăng gấp đôi thuận lưu. Hiện có giả
thiết cho rằng sự cản trở lưu thông thủy dịch bình thường ở lưới ngoại bào
vùng bè được điều hòa bởi corticosteroid và sự thay đổi ion của các
glycosaminoglycanes. Các tế bào bè liên quan rất nhiều tới sự duy trì và điều
hòa trở lưu thủy dịch nhờ các khả năng như : thực bào, tiêu sợi huyết và thay
đổi khuôn ngoại bào bằng cách thiết ra các protein đặc hiệu làm phân hủy các
thành phần của lưới ngoại bào.[6]
1.3. Hình ảnh góc tiền phòng trên soi góc
Góc tiền phòng được quan sát thấy lần đầu vào năm 1907 bởi Trantas
bằng cách ấn vùng rìa trên một bệnh nhân có giác mạc hình cầu.


9

Bình thường, vùng góc tiền phòng không thể quan sát được trực tiếp.
Tuy nhiên, kỹ thuật soi góc sử dụng các loại kính soi góc đã giúp bác sĩ nhãn
khoa có thể quan sát được cấu trúc của góc tiền phòng. Có hai loại kính soi
góc cơ bản: soi góc trực tiếp, cho hình ảnh trực tiếp của vùng góc và soi góc
gián tiếp, cho hình ảnh gương soi của góc đối diện. Soi góc gián tiếp là kỹ
thuật thường được sử dụng phổ biến nhất.

Hình 4: Cấu trúc bình thường của góc tiền phòng trên soi góc
 Cấu trúc của góc tiền phòng trên soi góc

- Dải thể mi : là cấu trúc nằm ở phía sau nhất có màu hồng, nâu nhạt
hoặc xám. Độ rộng của dải thể mi phụ thuộc vào vị trí mà mống mắt đi vào,
thường hẹp hơn ở các mắt bị viễn thị và rộng hơn ở các mắt cận thị.
- Cựa củng mạc : nằm ngay phía sau của vùng bè, trông nhu một dải hẹp
màu trắng sáng. Đây là mốc giải phẫu quan trọng nhất trên soi góc vì hình ảnh
của nó thường khá đồng nhất trên các mắt khác nhau.
- Vùng bè : kéo dài từ cựa củng mạc đến vòng Schwalbe. Vùng bè sau có
sắc tố là vùng có hoạt động chức năng, nằm sát với cựa củng mạc và có màu
xanh xám. Phần bè trước không có chức năng nằm sát đường Schwalbe và có
màu trắng nhạt. Vùng bè thường ít có sắc tố ở những mắt trẻ tuổi. Ở người
già, vùng bè lắng đọng nhiều sắc tố hơn ở các mức độ khác nhau và thường


10

đọng nhiều hơn ở góc phần tư dưới. Sắc tố vùng bè thường rõ hơn ở các mắt
màu nâu.
- Vòng Schwalbe: đây là cấu trúc ở phía trước nhất và có hình dạng như
một đường mờ đục. Về mặt giải phẫu, đây là nơi tận hết ở chu biên của màng
Descemet’s và là giới hạn trước của vùng bè.
- Ống Schlemm: nằm ở vùng góc không sắc tố, có dạng như là một
đường hơi đậm màu hơn, nằm sâu trong vùng bè sau. Đôi khi có thể thấy máu
trong ống Schlemm khi kính soi góc đè lên tĩnh mạch thượng củng mạc và
làm cho áp lực trong tĩnh mạch thượng củng mạc tăng cao hơn nhãn áp.
- Chân mống mắt: mặt trước của mống mắt có những đoạn mở rộng tới
bám vào cựa củng mạc và che phủ thể mi ở các mức độ khác nhau. Hiện
tượng này có thể thấy ở khoảng một phần ba các mắt bình thường và thường
gặp ở mắt trẻ em và mắt nâu. Qua quá trình lão hóa, các đoạn chân mống mắt
này teo nhỏ lại và mất tính liên tục. Không nên nhầm chân mống mắt với hiện
tượng dính trước chu biên. Hiện tượng dính trước thường rộng hơn và nối

giữa bề mặt mống mắt với các cấu trúc của góc. Tuy nhiên, các đoạn dính
trước nhỏ gây ra bởi kỹ thuật laser tạo hình vùng bè có thể dễ bị nhầm lẫn với
chân mống mắt
- Mạch máu: các mạch máu chạy theo hình nan hoa có thể được nhìn
thấy ở mắt bình thường. Các mạch góc có thể nhìn thấy được ở khoảng hai
phần ba cá nhân có mắt xanh và 10% những người mắt nâu. Nguyên tắc
chung là bất kỳ mạch máu nào nếu chạy qua cựa củng mạc vào đến vùng bè
thì là mạch máu bất thường.
II. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CỦA THỦY DỊCH VÀ SỰ THOÁT THỦY
DỊCH QUA VÙNG GÓC TIỀN PHÒNG
2.1. Sự hình thành thủy dịch


11

Thủy dịch là một loại dịch được chứa đầy trong tiền phòng và hậu
phòng với các chức năng chính:
- Giúp duy trì nhãn áp vào khoảng 15 mmHg, là yếu tố cần thiết để duy
trì hình dạng và chức năng thị giác của nhãn cầu.
- Nuôi dưỡng các tổ chức không có mạch máu như giác mạc, thể thủy
tinh và vùng bè củng giác mạc.
- Thủy dịch giúp tạo một môi trường khúc xạ trong suốt, không màu với
chỉ số khúc xạ là 1.33332,34.
- Tham gia vào hệ dẫn truyền tín hiệu thần kinh tại chỗ và các phản ứng
miễn dịch. 35
Thành phần của thủy dịch rất giống với huyết tương. Hai đặc điểm nổi
bật nhất của thủy dịch so với huyết tương là nồng độ ascorbate vượt trội (gấp
15 lần so với huyết tương động mạch), và sự thiếu hụt protein. Nguồn các
protein trong thủy dịch có vẻ như là từ thể mi, thấm ra phía trước qua mống
mắt hoặc tiết vào dịch kính.[8] Thủy dịch có nồng độ đậm đặc hơn so với

huyết tương và có tính axit với pH là 7.2. Nồng độ của hầu hết các ion và các
chất điện giải rất gần với huyết tương. Trong thủy dịch còn có:
norepinephrine, oxit nitric, hợp chất đông máu và chống đông máu và các yếu
tố tăng trưởng.[9] Thành phần của thủy dịch phụ thuộc không chỉ vào nơi
sản xuất, mà còn do sự trao đổi chất xảy ra với các mô khác nhau, đặc biệt là
trao đổi thẩm thấu qua mống mắt.
Thủy dịch thường xuyên được thay đổi. Ban đầu thủy dịch được tiết ra
bởi các nếp thể mi liên tục khoảng 2-3 µl/phút để đổ vào hậu phòng. Mỗi nếp
gấp thể mi gồm một lớp biểu mô kép bao phủ phần nhu mô có nhiều mao
mạch có lỗ thủng. Lớp biểu mô kép bao gồm một lớp biểu mô sắc tố đối diện
với hậu phòng. Các tế bào biểu mô không sắc tố được liên kết với nhau bởi
liên hết kín để ngăn chặn sự khuyếch tán tự do giữa nhu mô thê rmi và hậu


12

phòng, đây là bộ phận quan trọng của hàng rào máu thủy dịch. Những tế bào
không sắc tố chứa nhiều ti lạp thể và nhiều vi nhung mao là nơi sản xuất thủy
dịch. [10]
Thủy dịch được tiết ra theo hai cơ chế: Siêu lọc và vận chuyển tích cực.
Sự vận chuyển tích cực tiêu thụ năng lượng để vận chuyển các chất đi ngược
lại gradient nồng độ, điện hóa và không phụ thuộc vào áp lực. Sự vận chuyển
này tạo nên 90% lượng thủy dịch và ion được chuyển chủ yếu là Na+ nhờ
bơm Na+/K+.[10]
2.2. Sự lưu thông thủy dịch
Sau khi được tiết ra, một phần nhỏ của thủy dịch đi vào dịch kính, nhưng
phần lớn đi vào hậu phòng rồi qua đồng tử ra tiền phòng, trao đổi chất với
giác mạc và thể thủy tinh. Cuối cùng thủy dịch được dẫn lưu khỏi tiền phòng,
ra khỏi nhãn cầu và đi vào hệ thống tuần hoàn. Có thể nói, chức năng chính
của vùng góc tiền phòng là giúp thủy dịch lưu thông ra khỏi nhãn cầu.

Hình 5: Các đường thoát thủy dịch
Lượng thủy dịch thoát ra là một trong yếu tố quan trọng quyết định lượng
thủy dịch còn lại trong nội nhãn và từ đó quyết định giá trị của nhãn áp.
Có 2 đường thoát của thủy dịch và cả hai đều nằm ở góc tiền phòng:


13

 Phần lớn thủy dịch thoát ra ngoài nhãn cầu tại vùng góc tiền phòng: thủy
dịch đi qua các lớp của vùng bè củng giác mạc, từ đó vào ống Schlemm
rồi qua hệ thống các ống góp dẫn tới tĩnh mạch trong củng mạc và tĩnh
mạch thượng củng mạc, từ đó vào hệ thống tuần hoàn. Tế bào nội mô
thành trong ống Schlemm rất mỏng và liên kết với nhau lỏng lẻo. Do
vậy, một phần thủy dịch có thể thấm qua giữa các tế bào để vào ống, còn
phần lớn sẽ theo các kênh dẫn nội bào được tạo nên bởi sự lõm vòa của
tế bào nội mô và thoát qua những lỗ nhỏ ở đỉnh tế bào tới lòng ống
Schlemm. Đây gọi là đường thoát thủy dịch truyền thống hay là đường
thoát qua vùng bè củng giác mạc. Con đường này chiếm khoảng 70%
lượng thủy dịch thoát ra khỏi nhãn cầu ở người trẻ tuổi và tới 95% ở
người lớn tuổi. Con đường thoát dịch này phụ thuộc vào nhãn áp và trở
ngại chủ yếu nằm ở vùng bè cạnh ống Schlemm. Nghiên cứu cho thấy
càng lớn tuổi thì lượng thủy dịch thoát qua con đường truyền thống càng
chiếm tỷ lệ cao hơn. [11]
 Đường thoát thủy dịch thứ hai là qua màng bồ đào củng mạc, chiếm
khoảng 10% đến 20% lượng thủy dịch thoát ra ngoài với lưu lượng ước
tính khoảng 0,8µl/phút ở người trưởng thành. Ở con đường này, do
không có hàng rào biểu mô ngăn cách giữa tiền phòng và thể mi nên
thủy dịch có thể thấm qua khoảng gian bào giữa các sợi cơ thể mi vào
khoang thượng thể mi và khoang thượng hắc mạc, từ đó thấm qua củng

mạc đến các mạch máu xung quanh hoặc ngấm vào hệ mạch của màng
bồ đào, bao gồm cả các tĩnh mạch nước. [12] Mặc dù con đường này
chiếm tỷ lệ thấp hơn nhưng ưu điểm của nó là không phụ thuộc vào áp
lực. Lý do tại sao con đường thoát dịch qua màng bồ đào củng mạc
không phụ thuộc vào nhãn áp thì hiện chưa rõ nhưng đó có thể là kết quả
của sự phối hợp phức tạp giữa áp lực và mối quan hệ đối kháng giữa các


14

ngăn chất lỏng khác nhau trong các loại mô mềm mà thủy dịch thấm qua
trong suốt con đường này. [13] Tuy nhiên sự độc lập này chỉ được duy
trì nếu nhãn áp cao hơn 7 mmHg. Ở mức nhãn áp thấp, chênh lệch áp lực
trên đường thoát màng bồ đào củng mạc cũng xuống thấp đến mức giảm
cả lượng thủy dịch thoát qua con đường này. [14]
Ở người bình thường, tuổi càng cao thì tỷ lệ thủy dịch thoát qua đường
màng bồ đào củng mạc càng giảm và tỷ lệ thoát qua đường truyền thống tăng.
Trong khi đó, kháng lưu thủy dịch ở con đường truyền thống cũng tăng theo
tuổi dẫn đến tuổi càng cao thì giá trị nhãn áp trung bình cũng càng cao.
2.3. Cơ chế điều hòa quá trình thoát thủy dịch
Cơ chế điều hòa chính xác của quá trình thoát thủy dịch hiện vẫn chưa
được xác định rõ ràng. Tuy nhiên các nghiên cứu đều cho rằng chính các tế
bào vùng bè và sự co giãn của cơ thể mi là hai yếu tố chính tham gia điều hòa
quá trình thoát của thủy dịch.
 Chức năng của tế bào vùng bè
Sau khi nuôi cấy được tế bào vùng bè, người ta nhận thấy rằng chúng
có các receptor nhạy cảm với các chất dẫn truyền thần kinh như epinephrine,
acetylcholine và neuropeptide Y. Điều này chỉ ra rằng chúng có khả năng bị
kích hoạt bởi các đầu sợi thần kinh. Thêm vào đó, người ta còn tìm thấy một
loạt các chất vasopeptides và yếu tố tăng trưởng như endothelin – 1,

bradykinin, vv... có khả năng kích hoạt các cơ chế bên trong của tế bào vùng
bè. Tất cả những yếu tố này có khả năng gây hoạt tính ngay cả ở nồng độ rất
thấp. Có vẻ là các mô của tiền phòng và hậu phòng tiết ra các chất này và
chúng sẽ điều hòa sự hoạt động của các tế bào vùng bè. Ví dụ như nghiên cứu
đã chỉ ra rằng các tế bào không sắc tố của thể mi tiết ra các chất vào thủy dịch
như atrial natriuretic peptide, endothlin-1 hoặc glanin …có khả năng kích
hoạt receptor đặc hiệu của chúng ở trên tế bào vùng bè.[15]


15

Một số nghiên cứu cũng thấy rằng, khi nhãn áp tăng, tế bào vùng bè
tăng tổng hợp các chất αβ- crystallin, α-tubulin hay collagenase… các chất
này ảnh hưởng đến tính thấm thành mạch, tiết dịch, tái tạo lưới ngoại bào và
tái tổ chức tế bào. Tuy nhiên người ta chưa rõ làm thế nào mà các tế bào vùng
bè lại phát hiện được những thay đổi về nhãn áp và sự phát hiện này dẫn đến
thay đổi việc mã hoá gen và tiết ra các chất trên như thế nào. [16]
Một số đặc điểm khác của tế bào vùng bè cũng có thể ảnh hưởng đến
sự thoát thủy dịch. Cụ thể là sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và thoái hóa
của ma trận ngoại bào. Bởi vì quá trình này liên quan đến cơ chế tổng hợp
protein nên nó không biểu hiện ngay trong ngắn hạn mà ảnh hưởng đến việc
định hình cấu trúc của vùng bè trong suốt cuộc đời. Trên thực tế, với người
tuổi càng cao, sự kháng trở của dòng thoát thủy dịch càng lớn. Đó là do số
lượng tế bào vùng bè giảm và sự thay đổi trong ma trận ngoại bào ở vùng bè
cạnh ống Schlemm. Những thay đổi này theo độ tuổi tương đồng với những
thay đổi được tìm thấy trong mắt của người bị glôcôm so với mắt bình thường
ở cùng lứa tuổi. Như đã được mô tả, vùng bè là một cấu trúc có hàm lượng
cao các ma trận ngoại bào, và các tế bào vùng bè có thể tự tổng hợp được rất
nhiều các protein ma trận ngoại bào cũng như các protein metallop matrix
(MMPs). Sự biểu hiện bền vững của các protein do tế bào vùng bè tiết ra góp

phần duy trì một thành phần ma trận ngoại bào thích hợp và do đó tạo ra sức
đề kháng với dòng thoát thủy dịch. [16]
 Sự co giãn của cơ thể mi
Việc các cơ thể mi đi xuyên vào các lớp của tế bào vùng bè giúp cho cơ
thể mi có khả năng điều tiết tính thấm của vùng bè. Khi cơ thể mi co thì sẽ
kéo giãn khoang gian bào của vùng bè và làm tăng tính thấm qua vùng bè.
Ngược lại, khi cơ thể mi giãn, khoang gian bào của vùng bè trở nên hẹp hơn
và đường thoát thủy dịch cũng giảm. Những loại thuốc kích thích phó giao


16

cảm, làm có cơ thể mi sẽ làm tăng lượng thủy dịch thoát ra khỏi nhãn cầu qua
vùng bè. Tác dụng này được minh họa rõ ràng qua tác dụng của pilocarpine
đến nhãn áp.
 Ngoài cơ thể mi còn có một số yếu tố khác ảnh hưởng đến tính thấm của
vùng bè. Bản thân vùng bè cũng là một mô có khả năng tự co giãn với
các tính chất tương tự như cơ trơn. Nó co lại khi tiếp xúc với các chất
chủ vận muscarin, các chất cường α1-adrenergic, và endothelin-1 và nó
giãn ra khi gặp các chất cường β2-adrenergic, các thuốc chẹn kênh Ca2 +
kiểu L hoặc nitric oxide. Sự co lại của các tế bào vùng bè làm giảm tính
thấu của vùng bè bởi vì kích thước của khoang gian bào giảm. Tương tự
như vậy, khi tế bào TM giãn ra sẽ làm tăng tính thấm của mô.[1]
Tóm lại, vùng bè có thể được coi như một màng lọc thủy dịch mà lỗ lọc
của nó thay đổi do tác động phối hợp của nhiều nguyên nhân như sự co của cơ
thể mi, co giãn của chính tế bào vùng bè và tình trạng của lưới ngoại bào.
2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình thoát thủy dịch
Như đã đề cập ở phần 1, vùng bè củng giác mạc gồm 3 lớp. Lớp trong
cùng là lớp bè màng bồ đào. Lớp này không gây cản trở nhiều đến sự thoát
của thủy dịch bởi các khoảng gian bào ở lớp này thường khá rộng. Lớp bè

giác củng mạc có cấu trúc phức tạp hơn với các thành phần như glycoprotein,
collagen, acid hyaluronic và các sợ đàn hồi. Cấu trúc này cùng với sự thu hẹp
của các khoảng gian bào trong lớp này làm tăng sự kháng trở đến dòng thoát
thủy dịch. Lớp thứ 3 là vùng bè cạnh ống Schlemm. Đây là vùng có khoảng
gian bào hẹp nhất. Lớp tế bào nội mô của ống Schlemm là lớp hàng rào cuối
cùng mà thủy dịch phải vượt qua trước khi thoát khỏi nhãn cầu. Người ta ước
tính rằng lớp này gây ra khoảng 10% của toàn bộ sức khảng trở của dòng
thoát thủy dịch theo con đường truyền thống.[17] Khi đánh giá trên sinh hiển
vi điện tử, người ta thấy rằng thủy dịch thoát qua lớp nội mô của ống


17

Schlemm bằng hai cơ chế: thấm qua khoang gian bào giữa các tế bào nội mô
và đi qua các kênh xuyên tế bào của các không bào.[17]
Tăng nhãn áp là hậu quả của việc tăng kháng lưu của đường thoát thủy
dịch, có liên quan đến hiện tượng ống Schlemm bị xẹp.[18] Ở nhãn áp bình
thường, kháng lưu phụ thuộc vào thành trong của ống Schlemm mà nó áp vào
thành ngoài của ống, chặn các kênh dẫn nội củng mạc.[19] Khi nhãn áp tăng
dẫn đến sự căng ra của vùng bè, làm tăng các không bào nội mô và phồng tế
bào nội mô của thành trong của ống Schlemm. Sự phồng lên của ống
Schlemm làm giảm sức kháng trở của thủy dịch, đây chính là cơ chế làm hạ
nhãn áp của phẫu thuật viscocanalostomy.[20]
Có sự suy giảm kích thước của ống Schlemm liên quan đến tuổi, dẫn đến
giảm số lượng các không bào khổng lồ và số lượng tế bào của ống Schlemm.
[21] Các sợi của vùng bè trở nên dày hơn, các khoảng gian bè hẹp lại và các
chất ngoại bào tăng lên. Tất cả những thay đổi vế cấu trúc này dẫn đến tăng
tính kháng trở của vùng bè. Hình thái tương tự nhưng những thay đổi ở mức
độ mạnh mẽ hơn được thấy ở glôcôm góc mở nguyên phát.Sự tăng áp lực của
tĩnh mạch thượng củng mạc, dẫn đến nhãn áp tăng bằng hoặc cao hơn như

vậy. [22]
Cơ thể mi dãn dưới tác dụng của Prostaglandin làm nới rộng các khoảng
gian bào, từ đó giúp thủy dịch dễ dáng thoát từ vùng bè ra ngoài qua đường
màng bồ đào củng mạc. Con đường này vừa làm giảm bớt nồng độ protein
trong nhãn cầu vừa giúp duy trì nhãn áp sinh lý. Điều này cùng giúp lý giải vì
sao viêm màng bồ đào thường kèm theo nhãn áp thấp.
Hoạt tính tiêu fibrin của vùng bè và nội mô ống Schlemm giúp bảo vệ hệ
thống khỏi bị tắc nghẽn bởi tiểu cầu và các cục máu đông. [23] Các yếu tố
hoạt hóa plasminogen có thể ảnh hưởng sự kháng trở của thủy dịch dưới các


18

điều kiện bình thường bằng cách tác động đến thành phần glycoprotein của
lưới ngoại bào.
Ngoài ra cũng cần chú ý đến việc các sợi cơ của thể mi đi sâu vào giữa
các tế bào của vùng bè và việc trong vùng bè cũng có phân bố các đầu thần
kinh có nghĩa là có thể có sự tiết các chất dẫn truyền thần kinh khác nhau
nhằm điều tiết tính thấm của vùng bè.
Các chất đồng vận cholinergic như pilocarpine làm tăng thoát thủy dịch qua
vùng bè nhưng lại giảm thoát thủy dịch qua đường màng bồ đào củng mạc.
Epinephrine tăng cả thoát thủy dịch qua đường vùng bè và đường màng
bồ đào củng mạc. Các nghiên cứu cho thấy rằng tác dụng của chúng được
trung gian bởi các receptor α2-adrenergic trên tế bào nội mô vùng bè và các
chuỗi protein G adenylate cyclase-cAMP. Tác dụng hạ nhãn áp của
epinephrine có thể được trung gian bởi prostaglandin hoặc những sản phẩm
cuối cùng của enzyme cyclo-oxygenase.[24]
Corticoid dạng thuốc tra hoặc thuốc uống có thể gây tăng nhãn áp trên
những mắt nhạy cảm với thuốc do nó làm giảm thoát thủy dịch.
Glucocorticoids có thể đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sinh lý

bình thường của đường thoát thủy dịch. Bệnh nhân glôcôm có nồng độ
cortisol trong máu cao hơn so với người bình thường.[25] Protein TIGR,
myocilin là sản phẩm của phản ứng gây căng thẳng và glucocorticoid. Mà sự
tăng nồng đồ của loại protein này phù hợp với thời gian mà steorid có tác
dụng lên nhãn áp và đường thoát thủy dịch, có liên quan đến sự giảm thoát
thủy dịch và bệnh lý glôcôm. Thay đổi nồng độ TIGR/myocilin ảnh hưởng
đến sự kết dính của các tế bào vùng bè, sự tăng sinh của tế bào và quá trình
thực bào. Gen TIGR có liên hệ trực tiếp đến các bệnh nhân bị glôcôm góc mở


19

nguyên phát.[26]
Cách thức chính xác mà steroid ảnh hưởng đến quá trình thoát thủy dịch
vẫn còn đang tranh cãi, nhưng có thể chính khớp nối giữa các tế bào mà cần
thiết cho sự phát triển và duy trì kháng lưu xuyên nội mô có liên quan đến sự
tăng kháng lưu mà có liên quan đến tác động của glucocorticoid.
Glycosaminoglycans (GAG) có đóng góp vào hàng rào lọc của đường thoát
thủy dịch.[27]
Có sự suy giảm acid hyaluronic và sự tích tụ của chondroitin sunfat ở vùng
bè của bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát. Các nghiên cứu cho thấy acid
hyaluromic có vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh kháng lưu sinh lý của
thủy dịch hoặc trong việc duy trì các kênh thoát thủy dịch, hoặc cả hai.[28]
Hiểu biết thấu đáo về giải phẫu học và sinh lý của tiền phòng, vùng góc
tiền phòng và thủy dịch là rất cần thiết để có thể hiểu được cơ chế bệnh sinh
của bệnh glôcôm. Kiến thức này cũng là cơ sở cho bất kỳ phương pháp điều
trị nào cho bệnh glôcôm.


20

III. THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU GÓC TIỀN PHÒNG VÀ ĐƯỜNG THOÁT
THỦY DỊCH TRÊN MẮT BỊ GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT
3.1. Thay đổi về giải phẫu ở các mắt bị glôcôm góc mở nguyên phát
Nhãn áp cao do giảm thoát thủy dịch trong bệnh glôcôm góc mở nguyên
phát là hậu quả của những thay đổi bất thường trong cấu trúc giải phẫu của
góc tiền phòng và vùng bè giác củng mạc.
Các nghiên cứu đã chỉ ra 7 thay đổi về mặt cấu trúc ở vùng góc tiền
phòng có liên quan đến việc hình thành bệnh glôcôm góc mở nguyên phát :
 Cựa củng mạc ngắn hơn
Cựa củng mạc ngắn hơn đã được ghi nhận ở các mắt bị glôcôm góc mở
nguyên phát so với các mắt bình thường. (Hình 3) Khi cơ thể mi co, cựa củng
mạc di chuyển một khoảng đáng kể về phía sau, làm cho vùng bè vồng vào
phía trong và giữ cho ống Schlemm mở ở các mắt khỏe mạnh. Cựa củng mạc
ở mắt bị glôcôm góc mở có vẻ quá ngắn để giữ cho ống Schlemm mở ra.[29]

Hình 6: A: Mắt bình thường, B: Mắt bị glôcôm góc mở nguyên phát. Cựa
củng mạc (SS) của mắt bị glôcôm ngắn hơn rõ rệt so với mắt thường. Kích
thước của cựa củng mạc cũng nhỏ hơn có ý nghĩa ở mắt bị glôcôm góc mở
nguyên phát


21

 Xẹp ống Schlemm
Tăng nhãn áp dẫn đến sự xẹp dần của ống Schlemm. 23,24 Khi ống
Schlemm hẹp dần, trở lưu thủy dịch tăng lên và nhãn áp càng tăng hơn nữa.
Kích thước của ống Schlemm ở các mắt bị glôcôm góc mở nguyên phát nhỏ
hơn đáng kể so với mắt khỏe mạnh một phát hiện đã được xác nhận gần đây
bởi quang phổ đánh giá quang tuyến gắn kết quang học ở bệnh nhân bị

glôcôm góc mở nguyên phát. Sự co lại của ống Schlemm gây ra gần một nửa
sự suy giảm lượng thủy dịch thoát ra ngoài trên bệnh nhân glôcôm góc mở
nguyên phát. [30]
Thêm vào đó, ống Schlemm trở nên hẹp hơn sau phẫu thuật lỗ rò thành
công, nguyên nhân là do sau phẫu thuật, thủy dịch chủ yếu thoát qua lỗ rò và
giảm thoát qua vùng bè. Sự giảm kích thước của ống Schlemm sau phẫu thuật
này làm cho glôcôm khó được kiểm soát hơn khi lỗ rò thất bại.
 Thoát vị của thành ống Schlemm làm bít tắc các kênh thu thủy dịch
Khi nhãn áp tăng lên, vùng bè bị đẩy về phía thành ngoài của ống
Schlemm và làm cho ống Schlemm bị xẹp. Vì không có thành ngoài của ống
Schlemm trong khu vực của các kênh thu thủy dịch ostia, nên vùng bè cạnh
ống Schlemm và thành trong của ông Schlemm bị đẩy ra ngoài dẫn đến thoát
vị ra phía các kênh thu thủy dịch. Trên thực nghiệm ở các mắt khỏe mạnh,
hiện tượng thoát vị này sẽ phục hồi khi nhãn áp giảm từ mức cao xuống bình
thường. Nhưng ở các mắt bị glôcôm góc mở nguyên phát, sự thoát vị này sẽ
tồn tại kéo dài mà không thể hồi phục ngay cả khi nhãn áp về không. Hiện
tượng bít tắc của các kênh thu gom thủy dịch được thấy ở các bệnh nhân
glôcôm góc mở nguyên phát qua việc đánh giá sự thoát huỳnh quang từ ống
Schlemm đến tĩnh mạch thượng củng mạc và dòng máu trào ngược từ tĩnh
mạch thượng củng mạc trở lại ống Schlemm. Những kết quả này gợi ý một
cách mạnh mẽ rằng việc tắc các kênh thu thủy dịch có đóng góp làm tăng
kháng lưu. [31]