GIÁ TRỊ NGƯỠNG của AMH và AFC TRONG TIÊN LƯỢNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG ở BỆNH NHÂN có và KHÔNG có hội CHỨNG BUỒNG TRỨNG đa NANG TRONG hỗ TRỢ SINH sản

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN T

GIá TRị NGƯỡNG CủA AMH Và AFC TRONG TIÊN
LƯợNG
QUá KíCH BUồNG TRứNG ở BệNH NHÂN Có Và
KHÔNG
Có HộI CHứNG BUồNG TRứNG ĐA NANG
TRONG Hỗ TRợ SINH SảN

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2019



B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN T

GIá TRị NGƯỡNG CủA AMH Và AFC TRONG TIÊN
LƯợNG

QUá KíCH BUồNG TRứNG ở BệNH NHÂN Có Và
KHÔNG
Có HộI CHứNG BUồNG TRứNG ĐA NANG
TRONG Hỗ TRợ SINH SảN
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 62721301

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. H S Hựng

H NI - 2019



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AFC

: Antral follicle count (đếm số nang noãn thứ cấp)

AMH

: Anti – Muller Hormone (hormon kháng ống Muller)

BTĐN

: Buồng trứng đa nang

BVPSTW

: Bệnh viện phụ sản trung ương

FSH

: Follicle stimulating hormone (hormone kích thích nang trứng)

GnRH

: Gonadotropin – releasing hormone (hormone giải phóng
gonadotropin)

Hcg

: Human chorionic gonadotropin (hormone rau thai người)

HTSS

: Hỗ trợ sinh sản

IVF

: In vitro fertilization (thụ tinh trong ống nghiệm)

KTBT

: Kích thích buồng trứng

LH

: Luteinizing hormone (hormone hoàng thể hóa)

POR

: Poor ovarian response (buồng trứng đáp ứng kém)

QKBT

: Quá kích buồng trứng

WHO

: World heath organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VÔ SINH...................................................................3
1.1.1 Định nghĩa vô sinh...........................................................................3
1.1.2 Phân loại vô sinh..............................................................................3
1.1.3 Tình hình vô sinh trên thế giới và tại Việt Nam...............................4
1.1.4 Nguyên nhân vô sinh nữ...................................................................4
1.2 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA NANG TRỨNG VÀ PHÓNG NOÃN.............5
1.2.1 Giai đoạn nang trứng........................................................................5
1.2.2 Hiện tượng phóng nõan....................................................................6
1.3 DỰ TRỮ BUỒNG TRỨNG....................................................................7

1.3.1 Anti - Mullerian Hormon..................................................................7
1.3.2 Đếm nang noãn thứ cấp..................................................................10
1.4 KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG..........................................................12
1.4.1 Cơ sở lý thuyết và nguyên lý của KTBT........................................12
1.4.2 Các phác đồ KTBT trong IVF........................................................13
1.5 BUỒNG TRỨNG ĐA NANG...............................................................13
1.5.1 Định nghĩa......................................................................................14
1.5.2 Chẩn đoán phân biệt.......................................................................15
1.6 HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG......................................16
1.6.1 Khái niệm.......................................................................................16
1.6.2 Cơ chế sinh bệnh học và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.......16
1.6.3 Phân loại.........................................................................................17


1.6.4 Phân loại theo thời gian..................................................................17
1.6.5 Phân loại theo mức độ....................................................................17
1.6.6 Biến chứng.....................................................................................18
1.6.7 Điều trị............................................................................................18
1.6.8 Các yếu tố nguy cơ.........................................................................20
1.6.9 Dự phòng........................................................................................21
1.6.10 Tình hình các nghiên cứu trong nước và nước ngoài...................22
1.7 BUỒNG TRỨNG ĐÁP ỨNG KÉM VỚI KTBT..................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................28
2.2.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu......................................................29

2.3. KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU............................30
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................30
2.5. SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH HẠN CHẾ SAI SỐ......30
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................31
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................32
3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC.........................................................32
3.1.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân............................................................32
3.1.2 Phân bố chỉ số BMI........................................................................32
3.1.3 Tiền sử QKBT................................................................................33
3.1.4 Nghề nghiệp...................................................................................33
3.1.5 Bệnh kèm theo................................................................................34


3.2 CÁC NGUYÊN NHÂN VÔ SINH.......................................................34
3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN QKBT............................................34
3.3.1 Phác đồ KTBT................................................................................35
3.3.2 Xét nghiệm nội tiết cơ bản.............................................................35
3.3.3 Nồng độ E2 ngày tiêm, số noãn thu được.......................................35
3.4 DỰ TRỮ BUỒNG TRỨNG..................................................................36
3.4.1 Xác định giá trị ngưỡng của AMH và AFC trong tiên lượng QKBT. .36
3.4.2 Phân tích mối liên quan giữa AMH và AFC ở mỗi nhóm BN với QKBT 36
3.4.3 Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 xét nghiệm.......................37
3.5 TÌNH TRẠNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG Ở MỖI NHÓM..........37
3.5.1 Nhóm bệnh nhân có BTĐN............................................................37
3.5.2 Nhóm bệnh nhân không có BTĐN.................................................38
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................40
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................41
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU........................................................................42
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mức độ quá kích buồng trứng theo Golan.......................18
Bảng 3.1 Các bệnh kèm theo...........................................................................34
Bảng 3.2 Các nguyên nhân vô sinh.................................................................34
Bảng 3.3 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị với QKBT ở mỗi nhóm
bệnh nhân.......................................................................................35
Bảng 3.4 Mối liên quan giữa nồng độ nội tiết cơ bản với QKBT ở mỗi nhóm
bệnh nhân........................................................................................35
Bảng 3.5 Mối liên quan giữa nồng độ E 2 ngày tiêm hCG và số noãn thu được
với QKBT ở mỗi nhóm bệnh nhân..................................................35
Bảng 3.6 Giá trị ngưỡng của AMH và AFC....................................................36
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa AMH và AFC với QKBT ở 2 nhóm bệnh nhân.......36
Bảng 3.8 Độ nhạy và độc đặc hiệu của AMH và AFC....................................37
Bảng 3.9 Tỷ lệ QKBT ở nhóm bệnh nhân có BTĐN......................................37
Bảng 3.10 Tỷ lệ QKBT ở nhóm bệnh nhân không có BTĐN.........................38


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân.........................................................32
Biểu đồ 3.2 Phân bố chỉ số BMI của bệnh nhân.............................................32
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử QKBT...............................................33
Biểu đồ 3.4 Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân.........................................33
Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC trong tiên lượng QKBT của FSH, LH, E 2, E2
ngày tiêm hCG, số noãn thu được...............................................34
Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC giá trị dự báo của AMH và AFC ở mỗi nhóm
bệnh nhân ...................................................................................36

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh luôn là vấn đề nhận được nhiều quan tâm trên thế giới cũng
như ở Việt Nam. Tỷ lệ vô sinh trên thế giới từ 10 – 18%, tại Việt Nam tỷ lệ
này là 7,7% các cặp vợ chồng, tương đương với 1 triệu cặp vợ chồng [1]. Các
kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) ngày càng phát triển giúp điều trị thành công
cho nhiều cặp vô sinh. Điều đó vừa mang ý nghĩa nhân đạo vừa là một phần
quan trọng của chương trình chăm sóc sức khỏe. Trong năm 2012 ước tính có
đến 5 triệu trẻ được sinh ra nhờ các kỹ thuật HTSS. Trong đó thụ tinh trong
ống nghiệm (IVF) là phương pháp cuối cùng đối với các trường hợp vô sinh
lâu năm, điều trị không kết quả và khoảng 1,5 triệu chu kỳ IVF được thực
hiện mỗi năm trên toàn cầu [2].

Song song với sự phát triển của các kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
là các kỹ thuật khác liên quan trong đó có kích thích buồng trứng (KTBT)
nhằm mang lại kết quả cao cho các kỹ thuật HTSS. Tuy nhiên bên cạnh những
thành công, một biến chứng có thể xảy ra thường gặp đó là quá kích buồng
trứng (QKBT), đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc KTBT trong các chu
kỳ IVF.

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu xác định một vài yếu tố liên quan
đến nguy cơ QKBT ở bệnh nhân áp dụng các kỹ thuật HTSS và đưa ra giá trị
ngưỡng cho từng yếu tố để dự đoán nguy cơ QKBT. Tuy nhiên giá trị ngưỡng


2

mà các nghiên cứu đưa ra còn khác nhau nhiều và chưa có tính thống nhất,
hơn nữa giá trị ngưỡng này được tính chung cho nhiều nguyên nhân vô sinh
vì vậy độ đặc hiệu chưa cao, chưa thể hiện rõ được mối quan hệ giữa các yếu
tố nguy cơ và QKBT ở các nhóm bệnh nhân có đặc điểm riêng. Trong nhóm
các nguyên nhân vô sinh thì hội chứng buồng trứng đa nang (polycystic ovary
syndrome – PCOS) là một nguyên nhân thường gặp, vì vậy với mong muốn
làm rõ và xác giá trị ngưỡng trong tiên lượng QKBT của các yếu tố tiên lượng
này ở nhóm bệnh nhân có và không có buồng trứng đa nang chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Giá trị ngưỡng của AMH và AFC trong tiên
lượng quá kích buồng trứng ở bệnh nhân có và không có hội chứng
buồng trứng đa nang trong hỗ trợ sinh sản” với hai mục tiêu sau:

1.

Xác định tỷ lệ quá kích buồng trứng ở mỗi nhóm bệnh nhân có và không
có hội chứng buồng trứng đa nang trong hỗ trợ sinh sản.

2.

Xác định giá trị ngưỡng chỉ số AMH và AFC trong tiên đoán hội chứng
quá kích buồng trứng của bệnh nhân có và không có hội chứng buồng
trứng đa nang điều trị hỗ trợ sinh sản.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VÔ SINH
1.1.1 Định nghĩa vô sinh

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), một cặp vợ chồng gọi là vô sinh khi
chung sống với nhau từ 1 năm trở lên, thường xuyên quan hệ tình dục và
không dùng bất cứ biện pháp tránh thai nào mà không có thai.

Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản
(2006), “Vô sinh là tình trạng vợ chồng sau một năm chung sống, có quan hệ
tình dục trung bình 2 – 3 lần/ tuần, không sử dụng biện pháp tránh thai mà
người vợ vẫn không có thai (nếu người vợ trên > 35 tuổi, thời gian này chỉ
tính 6 tháng) [3].

Khi vô sinh có nguyên nhân rõ ràng thì yếu tố thời gian không cần đặt ra.
1.1.2 Phân loại vô sinh

Vô sinh nữ là vô sinh có nguyên nhân từ người vợ, vô sinh nam là vô
sinh có nguyên nhân từ người chồng, còn lại là các trường hợp vô sinh chưa
rõ nguyên nhân khi đã khám và làm các cận lâm sàng không phát hiện được
nguyên nhân.

Bộ Y tế phân loại vô sinh thành 2 nhóm sau:


4

Vô sinh nguyên phát (vô sinh I) là vô sinh khi người vợ chưa có thai lần
nào mặc dù đã sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh
thai nào [4].

Vô sinh thứ phát (vô sinh II) là vô sinh khi người vợ có ít nhất 1 lần
mang thai trước đây, sau đó tối thiểu 1 năm muốn có con nhưng không có thai
lại dù không dùng biện pháp tránh thai nào [4].
1.1.3 Tình hình vô sinh trên thế giới và tại Việt Nam

Trên thế giới: tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18%. Theo WHO vô sinh nữ
chiếm 40%, vô sinh nam chiếm 40% và 20% vô sinh chưa rõ nguyên nhân.

Ở Việt Nam: Theo điều tra dân số 1982 tỷ lệ vô sinh nước ta là 13%, như
vậy nước ta có khoảng 1 triệu cặp vô sinh. Theo Nguyễn Viết Tiến kết quả của
nghiên cứu ở 14000 cặp vợ chồng tuổi sinh đẻ 15 – 49 tại tám tỉnh đại diện
cho 8 vùng sinh thái trên toàn quốc năm 2009 đã chỉ ra tỷ lệ vô sinh là 7,7%
các cặp vợ chồng [1].
1.1.4 Nguyên nhân vô sinh nữ

+ Bất thường phóng noãn (35%)

- Thiếu gonadotropin: rối loạn chức năng hạ đồi, tuyến yên


5

- Tăng gonadotropin: suy sớm buồng trứng, buồng trứng kém đáp ứng
với gonadotropin

- Gonadotropin bình thường: hội chứng buồng trứng đa nang, hội
chứng cường androgen, cường prolactin, thiểu năng hoàng thể

- Bệnh tuyến giáp, u thượng thận, béo phì

+ Do vòi tử cung (chiếm 35%), do phúc mạc:

- Tắc vòi tử cung

- Nhiễm trùng, viêm phúc mạc tiểu khung

- Lạc nội mạc tử cung ở vòi tử cung

- Bất thường bẩm sinh, triệt sản

- Tiền sử phẫu thuật vùng chậu và vòi tử cung

+ Do tử cung:

- Bất thường bẩm sinh: tử cung hai sừng, một sừng, có vách ngăn,
không có tử cung và cổ tử cung

- U xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung


6

- Dính buồng tử cung (hội chứng Asherman)

- Nội mạc tử cung không phát triển (<7mm)

+ Do cổ tử cung: chất nhầy kém, có kháng thể kháng tinh trùng, khoét
chóp, đốt điện, cổ tử cung ngắn…

+ Nguyên nhân khác: tâm lý tình dục, dị dạng bẩm sinh đường sinh dục dưới.

+ Vô sinh chưa rõ nguyên nhân
1.2 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA NANG TRỨNG VÀ PHÓNG NOÃN
1.2.1 Giai đoạn nang trứng

Sự tạo noãn bắt đầu từ trong thời kỳ phôi thai cho đến khi phóng noãn.
Ở giai đoạn tăng sinh (giai đoạn estrogen) dưới tác dụng của hormone kích
thích nang trứng (follicle – stimulating hormone – FSH) và hormone hoàng
thể hóa (luteinizing hormone – LH), buồng trứng có từ 6 – 12 nang noãn
nguyên thủy phát triển [5]. Noãn phát triển qua nhiều giai đoạn để có thể thụ
tinh. Noãn nguyên thủy nguyên phân để trở thành noãn nguyên bào, noãn
nguyên bào tiếp tục giảm phân để trở thành noãn sơ cấp và noãn thứ cấp.
Noãn thứ cấp giảm phân để trở thành noãn trưởng thành và có thể phóng noãn
để thụ tinh.

+ Noãn nguyên thủy (primodial follicle): là noãn bào ở cuối giai đoạn kỳ
trước giảm phân I, gồm 1 lớp tiền tế bào hạt hình thoi và 1 lớp màng đáy


7

+ Noãn sơ cấp (primary follicle): chuyển dạng lớp tiền tế bào hạt hình
thoi thành dạng tế bào hạt hình khối. Nang gồ nhiều lớp tế bào hạt hình khối,
1 lớp màng đáy và vỏ trong bắt đầu được hình thành. Lớp áo trong có những
tế bào giống tế bào hạt có khả năng tiết hormon. Dưới tác dụng của LH các tế
bào lớp áo trong bắt đầu tiết dịch nang chứa estrogen

+ Noãn thứ cấp (Secondary follicle): noãn bào đã hoàn tất giảm phân I
và bắt đầu giảm phân II. Nang gồm các lớp tế bào hạt, màng trong suốt, lớp
vỏ trong và lớp vỏ ngoài. Lớp vỏ ngoài có nhiều mạch máu.

Noãn sơ cấp được đánh dấu bằng sự tạo hang (antrum), vì vậy noãn sơ
cấp còn được gọi là nang có hốc (antral follicle). Dịch trong nang là dịch thấm
từ mạch máu của lớp vỏ trong, và đi qua nhiều lớp tế bào hạt. Lớp vỏ trong phát
triển đầy đủ hơn. Khi nang noãn to dần lên, các mô đệm xung quanh bị chèn ép
tạo thành lớp vỏ ngoài. Kích thước nang và lượng dịch nang tăng dần, đẩy noãn
cùng một số tế bào hạt về một cực của nang – gọi là gò trứng.

+ Nang trưởng thành (Graafian follicle): hang lúc này đã chứa đầy dịch.
Nang gồm có noãn bào, các lớp tế bào hạt quanh noãn, hang chưa dịch nang, các
lớp tế bào hạt, màng đáy, hệ thống lưới mao mạch, lớp vỏ trong và lớp vỏ ngoài.
Mỗi chu kỳ có 6 hiện tượng chính xảy ra đó là:
+ Sự chiêu mộ các nang noãn
+ Sự chọn lọc các nang noãn


8

+ Xuất hiện một nang trội
+ Sự thoái hóa của các nang còn lại
+ Sự trưởng thành của noãn
+ Sự phóng noãn
1.2.2 Hiện tượng phóng nõan
Sau 7 – 8 ngày phát triển, có một nang phát triển nhanh, kích thước và
lượng estrogen được bài tiết tăng nhanh gọi là nang trội, các nang còn lại
thoái triển dần.
Cuối giai đoạn tăng sinh estrogen tăng cao gây ra feedback dương tính
lên tuyến yên làm tăng tiết cả FSH và LH. Dưới tác dụng của LH và FSH, tế
bào hạt và lớp áo trong tăng sinh mạnh và bài tiết dịch nang chưa estrogen, do
đó làm cho nang phát triển đến cực đại. Ở thời điểm phóng noãn, đường kính

nang noãn đạt tới 22 – 24mm với đầy đủ lớp áo trong, áo ngoài, dịch nang và
noãn đã trường thành và được gọi là nang noãn chín.
Thời gian phóng noãn thay đổi nhiều ở từng người và từng kỳ kinh.
Khoảng 2 ngày trước phóng noãn, tuyến yên tiết LH đột ngột và đạt cực đại
vào thời điểm 16h trước phóng noãn. Lượng FSH cũng tăng lên. Cả 2 hormon
này phối hớp làm noãn căng phồng. Trước khi phóng noãn một ngày, estrogen
bắt đầu giảm trong khi progesteron bắt đầu tăng dần do tác dụng của LH và
gây ra hiện tượng phóng noãn.


9

Hai hiện tượng dưới tác dụng của progesteron đã gây ra tác dụng phóng
noãn là:
- Các tế bào lớp áo ngoài giải phóng các men tiêu protein từ các bọc
lyzozym, do đó thành nang trở nên mỏng và yếu hơn.
- Mạch máu ở thành nang tăng sinh, prostaglandin được bài tiết làm tăng
tính thấm và huyết tương thấm vào thành nang.
Cả hai hiện tượng trên làm cho nang noãn căng phồng, thành nang yếu
đi và gây vỡ nang giải phóng noãn khỏi nang. Phóng noãn thường xảy ra ở
thời điểm 14 ngày trước khi hành kinh, mỗi chu kỳ kinh chỉ có một nang noãn
ở cả hai buồng trứng vỡ và xuất noãn.
1.3 DỰ TRỮ BUỒNG TRỨNG
1.3.1 Anti - Mullerian Hormon (AMH)
1.3.1.1 Sinh lý học Anti – Mullerian Hormone
Anti – Mullerian Hormone (AMH) là một phân tử gồm 2 chuỗi
glycoprotein, thuộc nhóm TGF – β gồm các yếu tố tăng trưởng và biệt hóa.
Năm 1947, Jost là người đầu tiên phát hiện ra hormone kháng ống Muller
(AMH: anti – Mullerian hormone hay MIS: Mullerian inhibiting substance)
[6, 7]. Vai trò của AMH là giúp biệt hóa cơ quan sinh dục của thai nhi, nghĩa

là khi có AMH do tế bào Steroli tiết ra từ tuần 8 của thai nhi nam sẽ gây thoái
triển ống Muller, tạo điều kiện choviệc hình thành cơ quan sinh dục đực.
Ngược lại ở bé gái, giai đoạn phôi thai sớm không có AMH nên ống Muller
tiếp tục phát triển thành tử cung, vòi trứng và phần trên âm đạo [8]. AMH
được sản xuất từ khi thai nhi được 36 tuần cho đến khi mãn kinh. AMH được


10

sản xuất từ tế bào hạt của nang noãn nhỏ đang phát triển, kể từ khi nang noãn
nguyên thủy được chiêu mộ và tiết ra nhiểu nhất ở nang tiền hốc (preantral)
và nang có hốc nhỏ (antral) có đường kính 4 -8mm [9], sau đó AMH giảm dần
khi nang trứng phát triển và bước vào giai đoạn phụ thuộc FSH cũng như
không còn chế tiết ở các nang thoái triển, khi có nang trội AMH gần như biến
mất [10, 11]. Sự giảm nhanh của AMH tương ứng với sự chọn lọc nang trội,
khi đó nồng độ Estradiol cũng tăng nhanh. AMH gây ức chế việc chiêu mộ
các nang sơ cấp và AMH giảm là yếu tố quan trọng trong sự chọn lọc nang
trội và sự phóng noãn bởi vì AMH có vai trò ức chế buồng trứng do ức chế
aromatase [12]. Tế bào hạt của nang noãn tiết ra AMH nên nồng độ AMH
phản ánh số lượng các nang noãn đang phát triển trong buồng trứng. Vì vậy
AMH được xem là yếu tố thể hiện độ tuổi hay dự trữ của buồng trứng [13].
Trong hội chứng buồng trứng đa nang nồng độ AMH có thể tăng lên gấp
đôi, điều đó làm ức chế quá trình tạo nang và phóng noãn ở bệnh nhân có BTĐN
[14, 15]. AMH không bị tác động bởi các nang trội hay nang thoái triển nên có
thê xét nghiệm vào bất kỳ ngày nào trong chu kỳ kinh nguyệt [16].
1.3.1.2 Xét nghiệm AMH
AMH Gen II Elisa là một xét nghiệm miễn dịch 2 vị trí được khuếch đại
gắn với enzyme, trong xét nghiệm này, mẫu chuẩn (carlibrator), mẫu kiểm tra
chất lượng (control) và mẫu bệnh nhân được ủ trong các giếng vi chuẩn độ
(microtitration well) đã được phủ kháng thể anti – AMH. Sau lần ủ và rửa thứ

nhất, thêm kháng thể phát hiện kháng thể anti – AMH được đánh dấu bằng
biotin vào mỗi giếng, sau lần ủ và rửa thứ hai, thêm streptavidin horseradish
peroxidase (HRP) vào mỗi giếng, sau lần ủ và rửa thứ ba, thêm cơ chất
tetramethylbelbzidine (TMB) vào mỗi giếng, cuối cùng, thêm dung dịch acidic


11

stopping solution. Đo độ hấp thụ bước sóng kép ở 450mm và 630mm, độ hấp
thụ đo này tỉ lệ thuận với nồng độ AMH trong mẫu. Bộ mẫu chuẩn AMH
carlibrator được sử dụng để vẽ đường cong chuẩn giữa độ hấp thụ và nồng độ
AMH, từ đó có thể tính được nồng độ AMH dựa vào đường cong này.
1.3.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến AMH

Một số yếu tố được biết đến như AMH giả dần theo tuổi và có thể tiên
đoán sự mãn kinh [17-19]. AMH giảm khi có thai và tăng nhanh sau khi sinh
[20]. Ngoài ra AMH còn thay đổi giữa các chu kỳ, giữa các cá thể [21]
1.3.1.4 Ứng dụng của AMH

Một số ứng dụng của AMH trong lâm sàng:

 Đánh giá dự trữ buồng trứng:

AMH có giá trị cao khi đánh giá dự trữ buồng trứng vì nó phản ánh gián
tiếp số lượng tế bào hạt hay số lượng nang noãn hiện có của buồng trứng. Tuy
nhiên vai trò trong tiên lượng về khả năng mang thai lại hạn chế. Khi tuổi
người phụ nữ tăng cao thì AMH sẽ giảm dần và khả năng sinh sản sẽ giảm đáng
kể. Ngược lại ở những người có nồng độ AMH cao ví dụ như BTĐN lại gây ra
rối loạn phóng noãn và không phóng noãn, điều này cũng làm giảm khả năng
mang thai. AMH cũng là chỉ báo quan trọng để tiên đoán mãn kinh [17].

Ở những bệnh nhân vô sinh việc đánh giá dự trữ buồng trứng rất quan
trọng. Kết quả AMH giúp dự đoán chính xác sự đáp ứng của buồng trứng với


12

các phác đồ kích trứng từ đó tiên lượng được khả năng đáp ứng kém [22] hay
nguy cơ QKBT [23]. Từ đó tư vấn được tốt hơn cho các bệnh nhân trước khi
điều trị HTSS.

 Đánh giá tổn thương buồng trứng do điều trị bằng phẫu thuật, hóa trị
và xạ trị:

Sau phẫu thuật tại buồng trứng ví dụ như phẫu thuật u lạc nội mạc ở
buồng trứng làm giảm AMH đáng kể, tức là có ảnh hưởng đến dự trữ buồng
trứng [24-26].
1.3.2 Đếm nang noãn thứ cấp (Antral Follicle Count – AFC)

Nang noãn nguyên thủy có kích thước khoảng 30µm nên không thể phát
hiện qua siêu âm được mà chỉ có thể phát hiện được khi nang chứa đầy dịch
nang và có đường kính từ 2mm trở lên. Nang có hốc nhỏ (antral follicle) hay
còn gọi là nang noãn thứ cấp (secondary follicle) được xác định trên lâm sàng
là nang có đường kính từ 2 – 10mm [27]. Xác định AFC là đếm số nang noãn
thứ cấp trên lâm sàng bằng siêu âm. Tuy nhiên một số nang cũng có đường
kính nằm trong giới hạn này có thể đang trong giai đoạn đầu của sự thoái triển
vì vậy việc đánh giá AFC thường cao hơn so với thực tế số nang trứng nhạy
cảm với FSH và số noãn thu được [28]. Có mối tương quan giữa số lượng
nang noãn thứ cấp từ 2 – 10mm với số lượng noãn thu được sau khi kích thích
bằng FSH [29, 30].

Việc sử dụng phác đồ ngắn GnRH agonist hoặc thuốc tránh thai kết hợp


13

không làm ảnh hưởng đến AFC. Và AFC hầu như không bị ảnh hưởng bởi
chu kỳ kinh nguyệt [27], tuy nhiên nhiêu nghiên cứu chỉ ra rằng AFC có thể
giảm rõ rệt [31]. Các khuyến cáo chỉ ra rằng nên đánh giá AFC trong giai
đoạn nang noãn sớm của chu kỳ kinh để giảm thiểu sự dao động và giảm sự
nhầm lẫn với nang hoàng thể [48]. Hơn nữa trong thực hành lâm sàng ngày
các bác sĩ còn chỉ định xét nghiệm các hormon như FSH và E2 trong giai đoạn
nang trứng sớm vì vậy sẽ có lợi trong việc sắp xếp thời gian với bệnh nhân để
đánh giá trước khi điều trị [27]. Thực tế được quy ước đo AFC từ ngày 2 cho
đến ngày 4 của chu kỳ kinh nguyệt. Và tính tất cả các nang noãn có đường
kính từ 2 – 10 mm quan sát được qua siêu âm.

Các yêu cầu cơ bản về lâm sàng và kỹ thuật xác định AFC trong thực
hành lâm sàng [27]:

 Về lâm sàng:

+ Chọn bệnh nhân có kinh nguyệt đều, không có bệnh lý phối hợp làm
ảnh hưởng đến kết quả đo ví dụ như lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng hoặc
tiền sử phẫu thuật ở buồng trứng

+ Đếm nang trứng từ ngày 2 đến ngày 4 của chu kỳ tự nhiên hoặc chu
kỳ nhân tạo bằng thuốc tránh thai đường uống.

+ Đếm các nang trứng có đường kính từ 2 – 10 mm.

14

 Về kỹ thuật:

+ Hạn chế số bác sĩ siêu âm và cần được đào tạo về siêu âm đầu dò âm
đạo đo AFC. Siêu âm 2D là đủ, sử dụng đầu dò âm đạo với tần số tối thiểu là
7 MHz, giúp đo và hiển thị các nang noãn có đường kính 2mm.

+ Siêu âm theo một quy trình:

1. Xác định buồng trứng

2. Tìm hướng của hai mặt phẳng

3. Chọn hướng quét để đo và đếm nang trứng

4. Đo cả hai chiều cho nang trứng lớn nhất

a. Nếu nang trứng lớn nhất ≤ 10mm: bắt đầu đếm từ ngoại vi của một
bên buồng trứng sang bên đối diện. Coi mỗi cấu trúc có hình tròn hay bầu dục
có viền là một nang trứng. Thực hiện cả 2 bên buồng trứng. Tính tổng số nang
trứng ở cả 2 bên để tính AFC.

b. Nếu nang trứng lớn nhất > 10mm thì tiếp tục tìm các nang ≤ 10mm
và loại bỏ các nang > 10mm.


15

Sự thay đổi AFC là do đo không chính xác hơn là sự biến đổi sinh học vì
vậy đo lại AFC là không cần thiết và không có giá trị hơn về lâm sàng [32].
1.4 KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG

KTBT đóng vai trò quan trọng trong các kỹ thuật HTSS. Mục đích là để
tăng số nang noãn trưởng thành, đặc biệt với những bệnh nhân có rối loạn
phóng noãn, từ đó thu được nhiều noãn để có nhiều phôi. Số noãn và phôi này
có thể được sử dụng luôn trong chu kỳ KTBT đó hoặc được trữ lạnh khi chưa
có sự thuận lợi để chuyển phôi (QKBT, niêm mạc chưa tốt, chưa có tinh
trùng…). Hơn nữa nhờ KTBT và theo dõi nang trứng trên siêu âm giúp bác sĩ
lâm sàng kiểm soát được tốc độ phát triển nang trứng, ngăn trứng rụng sớm tự
nhiên (trứng chưa trưởng thành) và chọn thời điểm chọc hút trứng phù hợp [2].
1.4.1 Cơ sở lý thuyết và nguyên lý của KTBT

Cơ sở lý thuyết: dựa trên sinh lý phát triển của nang trứng và hiện tượng
phóng noãn.

Nguyên lý của KTBT gồm 3 yếu tố:

1. Gonadotropin ngoại sinh: kích thích sự phát triển của nang trứng

2. Dùng đồng thời GnRH agonist hoặc antagonist để ức chế tuyến yên và
ngăn phóng noãn sớm

3. Kích thích cho noãn trưởng thành 36 – 38 h trước khi lấy noãn [4]