ĐẶC điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và GIÁ TRỊ của PCR đa mồi TRONG CHẨN đoán VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG có NHIỄM HAEMOPHILUS INFLUENZAE ở TRẺ EM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----------*-------------

NGUYN TH THU HNG

ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG Và GIá TRị
CủA PCR ĐA MồI TRONG CHẩN ĐOáN VIÊM PHổI
CộNG Đồng
Có NHIễM HAEMOPHILUS INFLUENZAE ở TRẻ EM

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

H NI - 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----------*-------------

NGUYN TH THU HNG

ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG Và GIá TRị
CủA PCR ĐA MồI TRONG CHẩN ĐOáN VIÊM PHổI
CộNG Đồng

Có NHIễM HAEMOPHILUS INFLUENZAE ở TRẻ EM
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: CK.62721610
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
NGI HNG DN:
GS.TS. Lờ Thanh Hi

H NI - 2019



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BC:
BCLP:
BCTT:
ELISA:

Bạch cầu
Bạch cầu lympho
Bạch cầu trung tính
Enzyme Linked Immunosorbent Assay

Hb:
IgA:
IgG:
IgM:
NKQ:
PCR:

(Kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn Enzym)

Hemoglobin (Huyết sắc tố)
Immunoglobulin A
Immunoglobulin G
Immunoglobulin M
Nội khí quản
Polymerase Chain Reaction
(Kỹ thuật khuếch đại chuỗi gen)

RLLN:
SHH:
SLBC:
SLHC:
UNICEF:

Real-time PCR
Rút lõm lồng ngực
Suy hô hấp
Số lượng bạch cầu
Số lượng hồng cầu
The United Nations Children's Fund

VP:
WHO:

(Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc)
Viêm phổi
World Health Organization

HI:

(Tổ chức Y tế thế giới)
Haemophilus influenzae

VPMPTCĐ:

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1 TỔNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA:

3

3

1.2. SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM PHỔI
1.2.1 Các đường vào phổi của vi sinh vật 3

3


1.2.2 Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp 4
1.2.3 Bệnh sinh

4

1.3. DỊCH TỄ VIÊM PHỔI TRẺ EM

5

1.4 CĂN NGUYÊN VI KHUẨN HAEMOPHILUS INFLUENZAE GÂY
VIÊM PHỔI TRẺ EM .

6

1.4.1 Đặc điểm vi sinh vật học:

7

1.4.2 Khả năng gây bệnh ở người: 8
1.4.3 Chẩn đoán vi khuẩn học:

8

1.4.4 Phòng bệnh và điều trị:

9

1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 10
1.6.1 Giai đoạn khởi phát 10
1.6.2 Giai đoạn toàn phát 10
1.7 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 11
1.8. REAL-TIME PCR ĐA MỒI

12

1.9. CÁC NGHIÊN CỨU HIỆN NAY LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 14
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 15
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

15

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:15
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 18
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu 18
2.1.5. Thời gian nghiên cứu

18

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

18

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 18
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu
2.2.3. Quy trình nghiên cứu

19

18

15

9

2.2.4. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

20

2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu
21
2.3. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 28
2.4. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

28

2.4.1. Kỹ thuật thu thập thông tin 28
2.4.2. Khống chế sai số

28

2.4.3. Đạo đức trong nghiên cứu 28
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

30

3.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi cộng
đồng ở trẻ em có nhiễm haemophilus influenzae30
3.1.1. Một số đặc điểm dịch tế Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em có nhiễm
Haemophilus influenza:

30

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi cộng đồng có nhiễm
haemophilus influenzae

35

3.2. Mối liên quan giữa giá trị phát hiện của Real-time PCR với một số chỉ
số lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng có nhiễm
Haemophilus Influenzae ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương
39
Chương 4 BÀN LUẬN 41
KẾT LUẬN

42

TÀI LIỆU THAM KHẢO

43


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm viêm phổi cộng đồng có nhiễm
Haemophilus influenzae

30

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo nhóm bệnh nhân và giới

31

Bảng 3.3. Phân bố ca bệnh đến Bệnh viện Nhi Trung ương theo khu vực

31
Bảng 3.4. Phân bố ca mắc theo đặc điểm gia đình 32
Bảng 3.5. Phân bố viêm phổi cộng đồng có nhiễm Haemophilus influenzae
theo đặc điểm bản thân

33

Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo lý do đến viện và nhóm nghiên cứu 35
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng khi nhập viện 35
Bảng 3.8. Đặc điểm về các triệu chứng thực thể tại phổi theo nhóm nghiên
cứu

36

Bảng 3.9. Đặc điểm các triệu chứng ngoài phổi theo nhóm nghiên cứu36
Bảng 3.10. Đặc điểm về hình ảnh XQ phổi theo nhóm nghiên cứu

37

Bảng 3.11. Đặc điểm biến đổi huyết học theo nhóm nghiên cứu 37
Bảng 3.12. Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm nghiên cứu

38

Bảng 3.13. Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm tuổi của VP cộng
đồng do Haemophilus influenzae.

38

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi (VP) là bệnh phổ biến ở trẻ em với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong
cao đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi. Hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 2 triệu
trẻ em tử vong do VP [1]. Căn nguyên gây VP trẻ em là vi rút, vi khuẩn và các
vi sinh vật khác. Việc chẩn đoán căn nguyên gây VP có vai trò đặc biệt quan
trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh.
Trong thời gian gần đây, tại Bệnh viện Nhi Trung ương có nhiều bệnh
nhân vào khám và điều trị với bệnh cảnh Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ)
nhưng không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường. Do đó việc tìm
hiểu căn nguyên gây VPCĐ và tính kháng thuốc của vi khuẩn là rất cần thiết
và nên tiến hành thường quy hàng năm nhằm cung cấp nhưng hiểu biết về đặc
điểm bệnh nói chung đưa ra khuyến cáo sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp.
Điều này giúp cải thiện tình trạng sử dụng kháng sinh không đúng và hạn chế sự
gia tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ở cộng đồng.
Cho đến nay, có rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng
Haemophilus Influenzae và Streptocucus Pneumonia là hai căn nguyên phổ biến
nhất gây VPCĐ ở trẻ em [2].
Các phương pháp phát hiện căn nguyên gây bệnh hiện nay được dùng
phổ biến là nuôi cấy và Realtime PCR. Kỹ thuật nuôi cấy được coi là tiêu
chuẩn vàng xác định vi khuẩn gây bệnh tuy nhiên kỹ thuật này cần đòi hỏi
thời gian thường từ 3-5 ngày và kết quả cũng chỉ tìm thấy 20-30% căn nguyên
gây bệnh, phụ thuộc vào tình trạng sử dụng kháng sinh trước đó. Trong khi đó
kỹ thuật sinh học phân tử có độ nhạy cao hơn, đồng thời có giá trị trong sàng
lọc sớm do rút ngắn được thời gian phát hiện căn nguyên gây viêm phổi. Gần
đây kỹ thuật Realtime PCR đa mồi được phát triển đem lại hiệu quả trong
sàng lọc sớm nhiều tác nhân trong cùng một thời gian có độ nhạy và đặc hiệu
cao. Tuy nhiên việc xác định dựa trên của sự có mặt vật chất di truyền vi

2

khuẩn (xác định bằng gen đặc hiệu của Haemophilus Influenzae) trong mẫu
bệnh phẩm cần phải được tìm hiểu về ngưỡng phát hiện Haemophilus
influenzae thích hợp của kỹ thuật để hướng các bác sỹ lâm sàng điều trị sớm
trước khi có kết quả cấy vi khuẩn.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: ''Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng
và giá trị của PCR đa mồi trong chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng có
nhiễm Haemophilus Influenzae ở trẻ em '' nhằm mục tiêu:
- Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi
cộng đồng có nhiễm Haemophilus Influenzae ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện
Nhi trung ương.
-Nhận xét giá trị của Real-time PCR đa mồi trong chẩn đoán và viêm phổi
cộng đồng có nhiễm Haemophilus Influenzae ở trẻ em được điều trị tại Bệnh
viện Nhi trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA:
Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm trong nhu mô phổi bao gồm
viêm phế nang, túi phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế quản tận
cùng. Viêm phổi có thể lan toả cả hai bên phổi hoặc tập trung ở một thuỳ
phổi.
Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh
nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng các phương tiện chăm
sóc dài ngày.Theo hướng dẫn của bộ y tế viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ở

ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện .
Viêm phổi bệnh viện: là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi nhập
viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có
tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ nhập
viện[3,4,5].
1.2. SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM PHỔI
1.2.1 Các đường vào phổi của vi sinh vật
 Đường hô hấp :
Do hít phải ở môi trường không khí: từ các hạt nước bọt (chứa vi sinh
vật) của người mang mầm bệnh hắt hơi, ho ra hoặc từ hạt bụi có chứa vi
khuẩn.
Do hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm của đường hô hấp trên: viêm nhiễm
vùng tai mũi họng, viêm răng lợi, viêm xoang…
 Đường máu: vi sinh vật theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới
phổi.
 Đường cận phổi: abcès tạng lân cận như gan, da cơ vùng thành ngực
[5].


4

1.2.2 Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp
- Cơ chế cơ học:
 Lông chuyển: giúp làm sạch đường thở thường xuyên. Chất nhầy:
ngưng kết hạt bụi, vi sinh vật và ngăn cản sự tiếp xúc với các chất kích thích
được hít vào niêm mạc đường thở.
- Cơ chế bảo vệ tế bào và dịch thể:
 Các globulin miễn dịch : IgA, IgG, IGM
 Lactoferrin : ức chế sự phát triển của vi khuẩn
 Lysozyme: chống lại xâm nhập của nấm, vi khuẩn

 Surfactan: bất hoạt vi khuẩn, tăng cường khả năng làm việc của bạch cầu.
 Peroxidase
 Các yếu tố khác: bổ thể, chất chống oxy hóa, fibronectin góp phần làm
bất hoạt, tan các tác nhân gây bệnh.
 Miễn dịch tế bào: kháng nguyên xâm nhập vào đường hô hấp bị các đại
thực bào bắt giữ, sau đó trình diện cấu trúc với tế bào CD4. Các tế bào này
tiết IL-2 kích thích tăng sinh các tế bào lympho B tạo kháng thể và một phần
tạo dòng tế bào nhớ [6].
1.2.3 Bệnh sinh
Ở trẻ em viêm phổi do vi khuẩn thường thứ phát sau nhiễm virus đường
hô hấp nhiễm virus làm rối loạn các cơ chế phòng vệ của đường hô hấp do
các cơ chế:
- Làm biến đổi bản chất các chất tiết bình thường của đường hô hấp
- Ngăn cản sự thực bào
- Biến đổi khuẩn giới đường hô hấp
- Làm tổn thương tạm thời hệ biểu mô có lông chuyển ở niêm mạc khí đạo.
Về cơ chế bệnh sinh người ta viêm phổi thành ba loại:


5

Viêm phổi thùy: 24h đầu là giai đoạn sung huyết, đặc trưng bởi sự sung
huyết các mạch máu và phù nề phế nang, có sự hiện diện của vi khuẩn và
bạch cầu đa nhân trung tính. Hai ba ngày sau là giai đoạn gan hóa đỏ, đặc
trưng bởi sự xuất hiện nhiều hồng cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào
biểu mô bong ra và sợi fibrin bên trong phế nang. Hai, ba ngày sau nữa là giai
đoạn gan hóa xám bởi vì có chất tiết mủ fibrin, hồng cầu bị phân hủy và
hemosiderin. Giai đoạn cuối cùng là sự phục hồi cấu trúc phổi. Quá trình xuất
tiết fibrin có thể xảy ra ở màng phổi tạo ra tiếng cọ màng phổi và có thể dẫn
đến dày dính màng phổi.

Viêm phế quản phổi: Là tổn thương đặc phổi từng đám, ảnh hưởng đến
một hoặc nhiều thùy. Chất xuất tiết có thể chứa bạch cầu đa nhân trung tính ở
trong phế nang và những tiểu phế quản, phế quản gần đó.
Viêm phổi kẽ: Là tổn thương viêm từng đám hoặc lan tỏa ảnh hưởng đến
tổ chức kẽ, đặc trưng bởi sự thâm nhiễm lympho, đại thực bào và tương bào.
Phế nang không chứa chất xuất tiết nhưng có thể có những màng
hyaline giàu protein lót bên trong lòng phế nang. Bội nhiễm có thể gây ra
kiểu hỗn hợp viêm bên trong phế nang và tổ chức kẽ [7].
1.3. DỊCH TỄ VIÊM PHỔI TRẺ EM
Theo tổ chức y tế thế giới, VP mắc phải trong cộng đồng là nguyên nhân
chính gây tử vong dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các căn nguyên. Ở nước đang
phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm.
Trong số các trường hợp viêm phổi, 7-8% trẻ có dấu hiệu đe doạ đến tính
mạng cần phải nhập viện. Trẻ em sống ở vùng sâu, vùng xa, nơi đói nghèo dễ
bị viêm phổi, do khó có thể tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dẫn đến tình
trạng trì hoãn việc thăm khám khiến cho tình trạng bệnh nặng lên và tăng nguy
cơ nhập viện [8].


6

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, trên thế giới có 150 triệu trẻ
viêm phổi/ năm (20 triệu ca nhập viện điều trị), 95% số đó là ở các nước
đang phát triển. Bắc Mỹ: 35-40 trường hợp/1000 trẻ dưới 5 tuổi. Châu âu:
36/1000 trẻ dưới 5 tuổi, 16,5 trẻ >5 tuổi. Anh: 1,44/1000/năm trẻ >1 tuổi .
Mặc dù tỷ lệ trẻ em tử vong trên toàn thế giới đã giảm năm 2011 viêm phổi
mắc phải tại cộng đồng vẫn gây nên 1 triệu ca tử vong, 80% số đó là trẻ
dưới 2 tuổi [9], [10].
Tại Việt Nam mỗi năm có gần 3 triệu trẻ em bị VP, nước ta nằm trong
danh sách 15 nước có tỷ lệ VP cao nhất và hàng năm vẫn có khoảng 400 trẻ

em dưới 5 tuổi chết vì VP [11]. Theo báo cáo năm 2003 ước tính số tử vong
dưới 5 tuổi Việt nam là 26.600 trẻ. Trong đó 10% nguyên nhân tử vong ở trẻ
duới 5 tuổi là do VP.
Tại BV Nhi TW, số BN viêm phổi 14939/76922 tương đương 14,9%
(theo số liệu năm 2015).
1.4 CĂN NGUYÊN VI KHUẨN HAEMOPHILUS INFLUENZAE GÂY
VIÊM PHỔI TRẺ EM .
Viêm phổi ở trẻ em có thể do vi sinh vật như virus, vi khuẩn, nấm,kí sinh
trùng hoặc hóa chất gây nên. Tần suất của tác nhân gây bệnh thay đổi tùy vào
nhiều yếu tố như tuổi, mùa, vị trí địa lí, vaccin, điều kiện kinh tế xã hội, bệnh
lí nền. Theo WHO, các nguyên nhân vi khuẩn hay gặp nhất là Streptococus
pneumonie (phế cầu), Haemophilus Influenzae (HI). Ở đây chúng tôi chỉ tập
trung vào tác nhân Haemophilus influenzae gây VPMPTCĐ.
Haemophilus influenzae do Richard Pfeiffer phân lập lần đầu tiên từ một
bệnh nhân bị chết trong một vụ dịch cúm lớn năm 1892.Từ đó trở đi, trong
một khoảng thời gian dài, người ta tin rằng nó chính là căn nguyên gây ra
bệnh cúm và đặt tên là Hemophilus influenzae. Năm 1933, khi phát hiện ra
virus cúm thì căn nguyên của bệnh cúm cũng như vai trò của Haemophilus


7

influenzae mới được làm sáng tỏ: virus gây ra bệnh cúm, còn Haemophilus
influenzae là vi khuẩn ăn theo sau khi các tế bào đường hô hấp đã bị tổn
thương nặng nề bởi virus cúm [12].
1.4.1 Đặc điểm vi sinh vật học:
Là vi khuẩn đa hình thái, Gram âm, không di động, không sinh nha bào,
có vỏ. Khi xâm nhập vào cơ thể người chưa có miễn nhiễm, lớp vỏ giúp vi
khuẩn tránh không bị tiêu diệt bởi các bạch huyết cầu và hệ thống bổ thể.
Chủng gây bệnh có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f. HI type b là nguyên

nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em [13].
Trong bệnh phẩm vi khuẩn thường có vỏ polysaccharide mang kháng
nguyên đặc hiệu typ. Trong khi cấy truyền trên môi trường nhân tạo thì vi
khuẩn mất vỏ. Vi khuẩn hiếu khí, đòi hỏi CO2 (5-10%), nhiệt độ thích hợp là
37 oC.

PH thích hợp 7,6-7,8.Vi khuẩn chỉ mọc được trên môi trường thạch có

cả yếu tố X và V ( mọc tốt trên môi trường thạch chocolat), khuẩn lạc nhỏ,
trong, mặt nhẵn (dạng S),đường kính 0,5-0,8mm,sau khi cấy truyền các khuẩn
lạc trở thành dạng R; không gây tan máu trên thạch máu.Trong môi trường
nuôi cấy H.influenzae, yếu tố V có thể thay thế bằng NAD hoặc NADP, yếu
tố X có thể thay thế bằng Hemin hoặc Hematin. Cũng có thể thay thế yếu tố V
bằng cách cấy tụ cầu vàng trên môi trường thạch máu, các khuẩn lạc trong,
nhỏ của Haemophilus influenzae mọc quanh đường cấy tụ cầu khuẩn (do tụ
cầu vàng tiết ra yếu tố V), đó là thử nghiệm vệ tinh, được sử dụng khi không
có yếu tố V trong môi trường nuôi cấy Haemophilus influenzae.
H.influenzae lên men đường glucose, không lên men đường lactose và
mannit. H.influenzae đề kháng rất kém với các yếu tố ngoại cảnh. Trong bệnh
phẩm chúng chết nhanh chóng nếu bị ánh sáng mặt trời chiếu trực tiếp,để khô
hay lạnh. H.influenzae bị các chất sát khuẩn thông thường giết chết một cách
dễ dàng.


8

1.4.2 Khả năng gây bệnh ở người:
H.influenzae là loài vi khuẩn ký sinh bình thường ở đường hô hấp,
thường phân lập được ở niêm mạc mũi họng người lành với tỷ lệ khoảng
25%. Nó có thể gây nên các nhiễm khuẩn khác nhau:

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp: H.influenzae typ b là một trong các tác
nhân chủ yếu gây các nhiễm khuẩn khác nhau của đường hô hấp, thường gặp
ở trẻ nhỏ tuổi. Bệnh do H.influenzae thường là thứ phát (sau sởi, cúm) gồm:
viêm đường hô hấp trên (thanh quản, tai giữa, xoang), viêm đường hô hấp
dưới (viêm phế quản cấp và mạn tính, viêm phổi). Viêm thanh quản do
H.influenzae typ b là chứng bệnh ít gặp nhưng rất nghiêm trọng.
- Viêm màng não mủ ở trẻ em: viêm màng não do H.influenzae là một
bệnh nặng và có tính chất cấp tính, cần được chẩn đoán và điều trị ngay.
- Ngoài ra H.influenzae còn gây nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc
(hiếm), viêm niệu đạo và các nhiễm trùng sinh dục ( âm đạo, cổ tử cung,
tuyến Bartholin, vòi trứng).
1.4.3 Chẩn đoán vi khuẩn học:
- Bệnh phẩm: tùy theo bệnh cảnh lâm sàng mà lấy bệnh phẩm khác nhau.
Bệnh phẩm có thể là đờm, chất nhầy mũi họng, chất dịch khí quản, phế quản
hoặc dịch não tủy, mủ...
- Chẩn đoán trực tiếp:
+ Soi tươi, nhuộm Gram đối với dịch não tủy thấy có nhiều bạch cầu đa
nhân và vi khuẩn gram âm đa hình thái.
+ Tìm kháng nguyên vỏ typ b trong bệnh phẩm: để chẩn đoán nhanh các
nhiễm trùng do H.influenzae typ b gây ra. Dùng kỹ thuật miễn dịch để phát
hiện kháng nguyên typ b trong dịch não tủy, máu và nước tiểu. Các phương
pháp miễn dịch được áp dụng là miễn dịch đối lưu, ngưng kết thụ động, đồng
ngưng kết và ELISA với kháng thể đơn dòng.


9

+ Tìm ADN: dùng một đoạn ADN mẫu đánh dấu phóng xạ hoặc dùng kỹ
thuật khuếch đại gen (PCR: polymerase chain reaction) để tìm đoạn ADN đặc
trưng của H.influenzae trong bệnh phẩm.

-Nuôi cấy bệnh phẩm trên môi trường thạch chocolat, ủ ở bình kín chứa
10% CO2. Xác định H.influenzae bằng thử nghiệm vệ tinh với tụ cầu và thử
nghiệm với các yếu tố X và V.
1.4.4 Phòng bệnh và điều trị:
- Phòng bệnh:
+ Phòng bệnh không đặc hiệu: viêm màng não do H.influenzae typ b là
một bệnh lây,bệnh nhân cần phải được cách ly. Người lành tiếp xúc với bệnh
nhân phải uống kháng sinh dự phòng ( Rifampicin).
+ Phòng bệnh đặc hiệu: tiêm phòng vaccin chứa polysaccharide vỏ của
H.influenzae typ b. Tại Việt nam, từ năm 2009 vaccin phòng HI type b đã
được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng toàn quốc. Vaccine Hib giúp
loại trừ hiệu quả các bệnh nặng do nguyên nhân này (viêm phổi, viêm màng
não, viêm nắp thanh quản) tại các khu vực có độ bao phủ cao [14,15].
-

Điều trị: Điều trị các nhiễm trùng do H.influenzae cần phải dùng kháng
sinh theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ thì lựa chọn kháng sinh
nhóm ampicillin hoặc cephalosporin thế hệ 3 với những nhiễm khuẩn nặng.
1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) phân loại các yếu tố nguy cơ gây VP
cộng đồng đối với trẻ em đang sống tại các nước đang phát triển thành yếu tố
nguy cơ chắc chắn, yếu tố nguy cơ có khả năng hoặc có thể [16]. Một loạt các
nghiên cứu gần đây đã được tiến hành nhằm tìm bằng chứng và độ tin cậy của
mối liên quan giữa 19 yếu tố nguy cơ và tình trạng nhiễm khuẩn đường hô
hấp dưới nặng ở trẻ dưới 5 tuổi [17]. Trong các nghiên cứu được kiểm định,


10

có 7 yếu tố nguy cơ được chứng minh là có liên quan đáng kể đến VP cộng

đồng :
 Cân nặng khi sinh thấp
 Suy dinh dưỡng
 Ô nhiễm không khí trong nhà
 Nhiễm virus suy giảm miễn dịch (HIV)
 Bú mẹ không hoàn toàn
 Sống trong hộ đông người
 Tiêm chủng không đầy đủ
Ngoài ra còn có một số yếu tố khác như: trình độ học vấn của bố, mẹ; mẹ
vị thành niên; thu nhập gia đình thấp… cũng làm tăng nguy cơ và tình trạng
nặng của bệnh. Mặt khác các yếu tố như suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay
mắc phải, tiền sử dùng kháng sinh, tiền sử nhập viện trước đó cũng làm tăng
nguy cơ kháng các kháng sinh thường dùng của các vi khuẩn.
1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Thay đổi theo độ tuổi, độ nặng của bệnh và tác nhân gây bệnh, thường
diễn ra qua 2 giai đoạn
1.6.1 Giai đoạn khởi phát
 Viêm long đường hô hấp trên: sốt nhẹ, ho, sổ mũi, hoặc:
Triệu chứng nhiễm trùng: sốt, lạnh run, nhức đầu, quấy khóc ở trẻ nhỏ
Triệu chứng tiêu hóa: nôn, biếng ăn, chướng bụng, tiêu chảy
 Khám thực thể thường chưa thấy triệu chứng đặc hiệu ở phổi, đôi khi
nghe phổi thô.
1.6.2 Giai đoạn toàn phát
Biểu hiện đầy đủ các dấu hiệu và triệu chứng viêm phổi. Có thể gồm 4 nhóm:
 Nhóm dấu hiệu, triệu chứng không đặc hiệu:


11

Sốt từ nhẹ đến cao, tùy căn nguyên.

Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh.
Rối loạn tiêu hóa: nôn, chướng bụng, tiêu chảy, đau bụng.
 Nhóm dấu hiệu, triệu chứng tại phổi: có giá trị nhất trong chẩn đoán
viêm phổi nhưng nhiều khi không biểu hiện ở trẻ nhỏ.
Ho: lúc đầu ho khan, sau đó có đờm, có thể không ho ở trẻ nhỏ.
Suy hô hấp: thở nhanh, khó thở, thở rên, co kéo cơ bụng và liên sườn,
phập phòng cánh mũi, tím tái.
Khám có thể nghe có giảm thông khí, ran ẩm, ran nổ, …Gõ đục khi có
đông đặc hoặc tràn dịch màng phổi. Trẻ lớn có thể thấy giảm rung thanh, gõ đục.
 Nhóm triệu chứng màng phổi:
Đau ngực khi thở.
Hội chứng 3 giảm
 Nhóm triệu chứng ngoài phổi ( gợi ý tác nhân gây bệnh)
Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não đi kèm với viêm phổi do phế
cầu hoặc HI type b.
Viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim đi kèm với viêm phổi do HI type b
1.7 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
 X - quang phổi: Tại các cơ sở có máy và đây là bằng chứng khách quan
chuẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên, trong 2-3 ngày đầu của bệnh X quang phổi
có thể bình thường. Hình ảnh viêm phổi điển hình là đám mờ ở nhu mô phổi
danh giới không rõ một hoặc hai bên phổi.
- Viêm phổi thùy, phân thùy (thường do phế cầu hoặc vi khuẩn khác).
Mờ đồng nhất thùy hoặc phân thùy
Có hình ảnh khí nội phế quản trên bóng mờ
- Viêm phổi mô kẽ (thường do virus, vi khuẩn không điển hình)
Xung huyết mạch máu phế quản


12

Dày thành phế quản
Tăng sáng phế trường
Mờ từng mảng do xẹp phổi
- Viêm phế quản phổi (thường do phế cầu hoặc vi khuẩn)
Rốn phổi đậm, có thể do phì đại hạch rốn phổi
Tăng sinh tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường
Thâm nhiễm lan ra ngoại biên cả 2 phế trường
Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi…
 Xét nghiệm công thức máu và CRP: Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là
tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao.
 Vi sinh:
- Cấy dịch tỵ hầu
- PCR Real- time đa mồi
 Chẩn đoán sớm : PCR real time đa mồi
1.8. REAL-TIME PCR ĐA MỒI
- PCR: phản ứng chuỗi polymerase, cũng có sách gọi là phản ứng khuếch
đại gen là một kỹ thuật phổ biến trong sinh học phân tử nhằm khuếch đại (tạo
ra nhiều bản sao ) cho một đoạn AND.
- Real-time PCR:
 Trong kỹ thuật PCR, sau khi hoàn tất khuếch đại đoạn DNA đích,
người làm thí nghiệm phải tiếp tục làm một số bước thí ngiệm để đọc kết quả
xác định có sản phẩm khuếch đại mong muốn trong ống phản ứng hay không
và giai đoạn này gọi là giai đoạn thí nghiệm sau PCR. Trong giai đoạn này,
người làm thí nghiệm có thể thực hiện điện di sản phẩm PCR trên gel agarose
để xem có vạch sản phẩm khuếch đại đúng kích thước mong muốn hay không
cũng có thể thực hiện thí nghiệm lai với các đoạn dò đặc hiệu (trên màng, trên
giếng hay phiến nhượng...) để xem sản phẩm khuếch đại có trình tự mong


13

muốn hay không. Kỹ thuật PCR mà cần phải có giai đoạn thí nghiệm để đọc
và phân tích sau khi hoàn tất phản ứng khuếch đại, ngày hôm nay được gọi là
PCR cổ điển.
 Real-time PCR là kỹ thuật PCR mà kết quả khuếch đại DNA đích
hiển thị được ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng, chính vì vậy nên được
gọi là real-time; và do đặc điểm này nên với real-time PCR người làm thí
nghiệm không cần thiết phải làm tiếp các thí nghiệm để đọc và phân tích kết
quả để xác định có sản phẩm khuếch đại đích hay không vì kết quả cuối cùng
của phản ứng khuếch đại cũng được hiển thị ngay sau khi hoàn tất phản ứng
khuếch đại. Như vậy, nên có thể nói real-tiem PCR là kỹ thuật nhân bản DNA
đích trong ống nghiệm thành hàng tỉ bản sao dựa vào các chu kỳ nhiệt và kết
quả khuếch đại trong ống phản ứng được hiển thị cùng lúc với phản ứng
khuếch đại xảy ra để người làm thí nghiệm có thể thấy được.
 Real-time PCR đa mồi là phương pháp Real-time PCR khuếch đại
nhiều trình tự AND chỉ trong một phản ứng PCR. Trong quá trình phân tích
PCR đa mồi, nhiều trình tự sẽ được khuếch đại cùng lúc sử dụng nhiều cặp
mồi, tất cả các thành phần được bổ sung vào cùng một ống phản ứng. Như
một phương pháp cải tiến của phản ứng PCR thông thường, phương pháp này
giúp rút ngắn thời gian thực hiện mà lại không ảnh hưởng tới kết quả thí
nghiệm [18].
- Xét nghiệm Real time PCR đa mồi 7 loại vi khuẩn: Đây là xét nghiệm
cho phép khuyếch đại và phát hiện đồng thời các acid nucleoic mục tiêu của
các vi khuẩn Chlamydophila pneumoniae (CP), Mycoplasma pneumoniae
(MP), Legionella pneumophila (LP), Bordetella pertussis (BP), Bordetella
parapertussis

(BPP),

Streptococcus

pneumoniae

(SP),

Haemophilus

influenzae (HI) trong mẫu bệnh phẩm đường hô hấp của bệnh nhân.


14

1.9. CÁC NGHIÊN CỨU HIỆN NAY LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ
TÀI
1.9.1 Nghiên cứu trong nước:
Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện của nhóm tác
giả Phạm Hùng Vân tại 4 bệnh viện Chợ Rẫy, Phạm Ngọc Thạch, Nhân Dân
Gia Định, Đa khoa trung ương Cần Thơ: Trong số bệnh nhân viêm phổi cộng
đồng nhập viện, phương pháp Real-time PCR đa mồi phát hiện được 69% tác
nhân vi sinh gây bệnh với tỷ lệ H.influenzae cao thứ 2 chiếm 22,2% [19].
- Viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế do các tác
nhân vi sinh phát hiện bằng Real- time PCR đờm của Ths Bs Đào Thị Mỹ Hà
tại Bv Chợ Rẫy: Tỷ lệ phát hiện tác nhân gây bệnh của phương pháp Realtime PCR là 57,8% nhiều hơn so với phương pháp cấy đờm là 28,8% [20].
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên của viêm
phổi mắc phải tại cộng đồng của TS Tạ Thị Diệu Ngân: Tỷ lệ phát hiện được
căn nguyên viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là 62% [21].
- Ứng dụng Kỹ thuật Real-time PCR đa mồi trong chẩn đoán căn nguyên
gây nhiễm trùng huyết ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương của TS Phùng
Thị Bích Thủy và CS Khoa nghiên cứu sinh học phân tử và các bệnh truyền
nhiễm [22].

1.9.2 Nghiên cứu trên thế giới:
- Tác giả Oliver GO (2001) nghiên cứu giá trị của real time PCR trong
việc phát hiện ra phế cầu ở dịch tỵ hầu. Nghiên cứu trên 195 mẫu bệnh phẩm
tác giả thấy rằng real time PCR có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 96% so với
nuôi cấy. Và chỉ số ngưỡng phát hiện (Ct) > 25 thì kết quả cấy dịch tỵ hầu sẽ
âm tính[23]


15

- Nghiên cứu của tác giả Joowon P năm 2009 trên 181 mẫu bệnh phẩm
dịch tỵ hầu, tỷ lệ phát hiện ra HI 26% và có sự đồng nhất về kết quả cấy với
kết quả Real time PCR là 92,9% (p<0,001)[24 ]
- Năm 2015, Mary P E Slack nghiên cứu vai trò của Hi trong viêm phổi
cộng đồng [25].

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Gồm toàn bộ bệnh nhi được chẩn đoán VPCĐ được xác định có nhiễm
Haemophilus influenzae bằng phương pháp PCR đa mồi nhập viện điều trị tại
khoa Quốc tế Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/6/2019 đến 31/5/2020.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi chủ yếu dựa vào lâm sàng:

Theo WHO [26]:
+ Nhịp thở nhanh : là dấu hiệu chính (bắt buộc đếm nhịp thở trong 1 phút
và đánh giá theo tuổi)
 < 2 tháng tuổi:

≥ 60 lần / phút

 2 - < 12 tháng tuổi:

≥ 50 lần / phút

 1 – 5 tuổi:

≥ 40 lần / phút

 > 5 tuổi:

≥ 30 lần / phút

+ Sốt, ho.
+ Rút lõm lồng ngực, rút lõm cơ liên sườn nặng: khó thở nặng, tím tái,
rối loạn nhịp thở, ngừng thở…


16

+ Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran
ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, ran rít, ran ngáy…).
Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng: Là viêm phổi ngoài cộng

đồng hoặc 48h đầu tiên nằm viện
Chẩn đoán mức độ nặng của VP:

- Viêm phổi không nặng: ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh theo tuổi,

nhưng không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng.
- Viêm phổi nặng: ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một triệu chứng
sau: rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi hoặc thở rên ở trẻ dưới 2 tháng
tuổi, nhưng không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân.
- Viêm phổi rất nặng: triệu chứng chính là ho hoặc khó thở, kèm theo ít
nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Tím tái trung tâm hoặc SpO2 < 90%
+ Không uống được hoặc bỏ bú hoặc nôn ra tất cả mọi thứ.
+ Trẻ co giật
+ Li bì khó đánh thức hoặc hôn mê
+ Suy dinh dưỡng nặng.
Chỉ định nhập viện trong trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng .
Cận lâm sàng:

 X - quang phổi: đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập chung vùng
rốn phổi, cạnh tim hai bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi.
 Xét nghiệm công thức máu và CRP: Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là
tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi
khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình.


17

Chẩn đoán căn nguyên viêm phổi cộng đồng có nhiễm

Haemophilus Influenzae:
Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng có xác định AND của vi khuẩn
Haemophilus Influenzae trong bệnh phẩm dịch tỵ hầu bằng kỹ thuật Real-time
PCR.
Đồng nhiễm:


Thông thường một bệnh nhiễm trùng chỉ do một mầm bệnh gây ra. Khi
đồng thời cùng một lúc có hai hay nhiều mầm bệnh cùng phối hợp tác động
gây bệnh. Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm. Tác nhân đồng
nhiễm có thể là vi khuẩn hay vi rút khác.


18

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Viêm phổi bệnh viện
- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu nhưng gia đình
không đồng ý tham gia.
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu lâm sàng được thực hiện tại khoa Quốc tế Bệnh viện Nhi
Trung ương.
- Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Sinh hóa, khoa Huyết
học, khoa Vi sinh, phòng Sinh học phân tử, khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh
viện Nhi Trung ương.
2.1.5. Thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến hành từ 1/6/2019 đến 31/05/2020.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả tiến cứu có kết hợp phân tích. Trong đó trường hợp
bệnh được xác định là một bệnh nhi được chẩn đoán là VP cộng đồng có
nhiễm Haemophilus Influenzae nhập viện điều trị.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả nhằm ước lượng


một tỷ lệ, cỡ mẫu được tính như sau :


Trong đó:


Z 21  / 2 × (1  p)
n
p  2