Đối chiếu kết quả khảo sát siêu âm TIM 2d,3d THực QUảN và thành ngực với kết quả CHụP cắt lớp VI TíNHở BệNH NHÂN hở BA lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN THỊ THU THỦY

§èi chiÕu kÕt qu¶ kh¶o s¸t siªu ©m TIM 2D,3D
THùc QU¶N vµ thµnh ngùc VíI kÕt qu¶
CHôP C¾T LíP VI TÝNH ë BÖNH NH¢N Hë BA L¸

Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: CK 62 72 20 25


ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Thị Thu Hoài
2. PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CT

: Chụp cắt lớp vi tính

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMP

: Động mạch phổi

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HA

: Huyết áp


NP

: Nhĩ phải

NT

: Nhĩ trái

SA

: Siêu âm

SAT

: Siêu âm tim

SATQTQ

: Siêu âm tim qua thực quản

SATTN

: Siêu âm tim thành ngực

TP

: Thất phải

TQ

: Thực quản

TT

: Thất trái

VBL

: Van ba lá

VĐMC

: Van động mạch chủ

VĐMP

: Van động mạch phổi

VHL

: Van hai lá


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Van ba lá trước kia chưa được sự quan tâm thích đáng của các bác sỹ và

bệnh nhân, các nhà khoa học còn gọi là van bị “bỏ quên” hay van bị “lãng
quên”. Những năm gần đây đánh giá van ba lá ngày càng nhiều lên, thu hút
được sự chú ý và quan tâm của các đồng nghiệp. Các vấn đề được quan tâm
hiện nay là đánh giá chức năng, cấu trúc van ba lá từ đó đánh giá tiên lượng
của bệnh nhân, việc cải thiện sự hiểu biết về giải phẫu cũng như chức năng
của van ba lá đã dẫn đến sự tiến bộ của các kỹ thuật trong việc phẫu thuật sửa,
thay van ba lá trong bệnh hở van ba lá. Hở van ba lá được phân loại là do tổn
thương nguyên phát tại van hoặc do hở van ba lá cơ năng, và phần lớn hở van
cơ năng không ảnh hưởng đến chức năng van tim. Ngược lại là tình trạng hở
van bá nhiều, có nhiều nguyên nhân dẫn đến van ba lá hở mức độ nặng từ
đó dẫn đến một loạt các triệu chứng về tim mạch.
Trước đây người ta tin rằng hở van ba lá cơ năng xuất phát từ các bệnh
bên tim trái, và tình trạng này sẽ được giải quyết sau khi điều chỉnh các bệnh
lý cơ bản, ngày nay điều này đã được chứng minh là không đúng, nhiều bệnh
nhân vẫn tiếp tục có giãn vòng van ba lá sau mổ thay van hai lá hay van
động mạch chủ. Một điều gây tranh cãi hiện nay là tình trạng hở van ba lá
có được chú ý hay chẩn đoán chính xác trước mổ cùng các van khác như
hai lá hay van động mạch chủ không? Nếu có thì sẽ đánh giá van ba lá như
thế nào để có thể đưa ra phương pháp điều trị hợp lý.
Mặc dù có nhiều cách để ghi hình và đánh giá chức năng van ba lá,
nhưng hiện nay siêu âm tim 3D, có dựng hình van tim đã cho thấy đây là một


7

kỹ thuật tiên tiến để đánh giá van 3 lá. Mọi bệnh nhân trước khi phẫu thuật
đều được đánh giá kỹ lưỡng về cấu trúc và chức năng của van ba lá bằng siêu
âm tim 2D, 3D. Sự xuất hiện của hở van ba lá có thể bị ảnh hưởng của các
yếu tố huyết động, và cũng cần thiết phải đánh giá van ba lá trong trạng thái
nghỉ của bệnh nhân. Một điều cần thiết là phải xác định trước phẫu thuật xem

có cần sửa hay thay van ba lá hay không, dựa trên các hình ảnh chất lượng tốt
của siêu âm tim 3D, cũng như đánh giá các yếu tố liên quan đến bệnh nhân và
cuộc mổ. Siêu âm tim 3D còn đánh giá được chính xác mức độ nặng nhẹ của
hở van ba lá, việc nên hay không nên can thiệp vào van ba lá trong cuộc mổ
sửa chữa hoặc thay thế các cấu trúc bên tim trái.
Nghiên cứu này nhằm mục đích đưa ra một cái nhìn tổng quan về đánh
giá siêu âm tim của van ba lá trong bệnh lý hở van ba lá, sử dụng các thông số
có sẵn để phân loại mức độ của hở van ba lá và các thông số có thể được sử
dụng để hỗ trợ bác sĩ phẫu thuật xem xét can thiệp.
Với mục đích đánh giá chính xác mức độ hở, cấu trúc van ba lá giúp
phẫu thuật viên quyết định can thiệp vào van ba lá hay không, chúng tôi tiên
hành nghiên cứu “Đối chiếu kết quả khảo sát siêu âm tim 2D, 3D qua thực
quản và thành ngực với kết quả chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân hở van
ba lá” với hai mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Khảo sát cấu trúc van ba lá và mức độ hở ba lá trên siêu âm tim 2D,

2.

3D qua thực quản và thành ngực.
Đối chiếu kết quả khảo sát siêu âm tim 2D, 3D qua thực quản và
thành ngực với kết quả chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân hở van ba lá.


8


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ VAN BA LÁ

1.1.1. Cấu tạo của van ba lá liên quan đến siêu âm tim
Bộ máy van ba lá tương tự như cấu tạo của các van nhĩ thất khác bao
gồm một vòng van, ba lá van, và bộ máy dây chằng và cột cơ. Vòng van ba lá
gồm một vòng sợi mà từ đó các lá van được gắn vào. Diện tích vòng van ba lá
bình thường đo được từ 8 đến 12 cm2 và lớn hơn khoảng 20% so với vòng
van hai lá. Tương tự như van hai lá, vòng van của van ba lá có hình yên ngựa
không phẳng, với các điểm cao và thấp. Đánh giá siêu âm ba chiều của vòng
van ba lá đã chứng minh rằng vòng van ba lá có hình dạng lưỡng đỉnh (hình
yên ngựa) với các điểm cao hơn (quay về phía nhĩ phải) dọc theo các khía
cạnh trước và sau của vòng van ba lá, còn các vùng ở dưới (quay về phía thất
phải) dọc theo các khía vùng giữa và vùng bên của vòng van. Có rất ít mô sợi
góp phần vào vòng van ba lá, dẫn đến di động nhiều trong chu chuyển tim và
dễ bị giãn [103].
Van ba lá, đúng như tên gọi của nó, có ba lá van, được gọi là lá trước, lá
vách và lá sau. Lá trước van ba lá có diện tích lá lớn nhất và được gắn dọc
theo bề mặt trước (thành tự do) của vòng van ba lá. Lá vách nhỏ khá cố định
với vách ngăn bên dưới, sự giãn nở được cho là xảy ra chủ yếu ở kích thước
vách ngăn-bên. Sự giãn nở này dẫn đến một vòng van hình tròn và phẳng hơn,
góp phần vào cơ chế sinh lý bệnh của hở van ba lá cơ năng [28].


10

Về mặt phôi học, các lá vách và lá sau phát sinh từ cùng một chồi đệm

nội tâm, nhưng một dạng khe hở phân chia thành các lá vách và lá sau. Lá van
ba lá cũng mỏng hơn và trong, mờ hơn van hai lá.

1.1.2. Bệnh lý liên quan đến van ba lá
Van ba lá có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều tình trạng, tuy nhiên phổ biến
nhất, và do đó có liên quan nhất đến siêu âm tim là tình trạng hở van ba lá.
1.1.2.1. Hở ba lá
Các hướng dẫn gần đây nhất của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ phân loại
cơ chế hở của van ba lá theo nguyên nhân: do cơ chế nguyên phát hoặc do cơ
chế chức năng.
Hở van ba lá do nguyên nhân nguyên phát liên quan đến khuyết điểm
của chính các lá van. Điều này bao gồm bệnh thấp khớp, bệnh myxomatous
và carcinoid. Bệnh Ebstein's, viêm nội tâm mạc, chấn thương và những tình
trạng do người thầy thuốc gây nên bao gồm thay đổi lá van ba lá do máy tạo
nhịp tim [27] là quá trình có thể gây nên hở van ba lá nguyên phát.
Cho đến nay, cơ chế chức năng của hở van ba lá là cơ chế bệnh lý phổ
biến nhất chiếm 75% trường hợp hở van ba lá. Nguyên nhân bao gồm bệnh
tim bên trái (rối loạn chức năng hoặc bệnh van tim) dẫn đến tăng áp phổi, các
nguyên nhân khác gây tăng áp phổi và bất kỳ bệnh lý nào của thất phải (bệnh cơ
tim, thiếu máu cục bộ thất phải, nhồi máu thất phải, nhồi máu phổi, giãn nhĩ phải
gây rung nhĩ). Nguyên nhân phổ biến nhất của hở van ba lá chức năng gặp phải
trong phẫu thuật tim là do bệnh van và rối loạn chức năng tim trái.


11

Hở mức độ nhẹ (từ rất nhẹ đến nhẹ) của van ba lá phổ biến với tỷ lệ dân
số lên tới 65-75% và thậm chí có thể được gọi là hở van ba lá sinh lý. Siêu âm
tim của hở van ba lá như vậy cho thấy các lá van bình thường, không có sự
giãn của thất phải và một luồng phụt ngược trung tâm được định vị vào một

vùng nhỏ tiếp giáp với van có thểnhỏ không tồn tại trong suốt tâm thu [26].
+ Hở van ba lá do thầy thuốc gây nên
Sự phổ biến ngày càng tăng của các thiết bị được đặt xuyên qua van ba
lá, chẳng hạn như máy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung tim có thể dẫn đến
một mức độ hở van ba lá do thầy thuốc. Các biến chứng liên quan như viêm
nội tâm mạc nhiễm khuẩn có thể dẫn đến phá hủy các lá van đáng kể và hở ba
lá nghiêm trọng hơn. Rất hiếm khi, các biến chứng liên quan đến các thiết bị
này có thể dẫn đến hẹp ba lá

Hình 1.1. Siêu âm tim qua thực quản 3D của dây dụng cụ qua van ba lá


12

Hình 1.2. Ảnh 3D của hở van ba lá có dây điện cực của thiết bị khử rung tim
+ Sự hở van ba lá do dẫn truyền cơ tim
Tạo nhịp thất phải không đồng bộ có thể làm sớm xuất hiện hở van ba lá,
với cách giải quyết tiếp theo là ngừng tạo nhịp tim [29]. Chỉ định này nên
được xem xét khi hở van ba lá xuất hiện mới hoặc xấu đi được quan sát sau
CPB vì tạo nhịp có thể đóng góp gây ra tình trạng này.
1.1.2.2. Hẹp ba lá
Vì van ba lá lớn nhất trong các van tim, hẹp van ba lá đáng kể là ít
gặp. Nguyên nhân bao gồm bệnh thấp tim và carcinoid, viêm nội tâm mạc, tắc
nghẽn do khối u hoặc hiếm khi là do dị tật bẩm sinh [19].
1.1.2.3. Bệnh bẩm sinh


13

Một số bệnh tim bẩm sinh (congenital heart disease-CHD) có thể dẫn

đến rối loạn chức năng của van ba lá. Chúng bao gồm bệnh Ebstein, hẹp lỗ
van ba lá và các bất thường nhĩ thất khác.
Bệnh Ebstein có thể dẫn đến hở van ba lá đáng kể. Những phát hiện quan
trọng là một lá trước lớn và sự dịch chỗ bám của van ba lá vào thất phải gây
ra tình trạng nhĩ hoá thất phải và làm giảm thể tích thất phải còn lại [31]. Hẹp
lỗ van ba lá là một bất thường tim bẩm sinh hiếm gặp dẫn đến không có van
ba lá. Tình trạng này thường xảy ra với hạ huyết áp của thất phải, thông liên
thất và thông liên nhĩ [34].
1.2. SIÊU ÂM TIM 3D

1.2.1. Nguyên lý siêu âm tim 3D
Nguyên lý siêu âm tim 3D là tái tạo hình ảnh dựa trên các hình ảnh 2D
thành phần. Siêu âm 3D hoạt động dựa vào việc thu nhập các dữ kiện thể tích
trên tập hợp các hình ảnh trong không gian của nhiều mặt cắt. Hình ảnh
Doppler màu cũng được lồng vào hình ảnh giải phẫu 3D.
Siêu âm 3D thời gian thực (real-time): cùng một lúc, đầu dò thu
nhận được các dữ liệu 3 chiều, với hình ảnh tim đang co bóp, từ bất kỳ
góc quét nào.
Từ lần đầu tiên sử dụng SAT 3D năm 1974 bởi Dekker và cộng sự
[100], sử dụng đầu dò được gắn vào cánh tay cơ học, nhiều phương pháp đã
được áp dụng để thực hiện việc này, nhưng đáng chú ý nhất là máy định vị âm
thanh và từ tính. Những cải tiến về các phương pháp này đã dẫn đến hình ảnh
được gọi là 'rảnh tay', cho phép chuyển động tự do của đầu dò tại một hoặc
nhiều cửa sổ âm thanh và kết quả cho ta hình ảnh ba chiều.


14

Có thể thực hiện siêu âm 3D qua thành ngực cũng như qua thực quản ở
cả người lớn lẫn trẻ em. Nhờ siêu âm 3D ta có thể thăm khám chi tiết cấu trúc

giải phẫu của tim, đánh giá các van tim ở cả trục dọc, trục ngang cũng như từ
cả mặt trên, mặt dưới van, và các góc độ khác nhau. Có thể phát hiện bất
thường hình dáng, chức năng tim do các bệnh khác nhau như bệnh tăng huyết
áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ. Đặc biệt khi thực hiện siêu âm tim 3D và cản
quang là một thăm dò có giá trị cho phép đánh giá khuếch tán cơ tim, sâu hơn
nữa ta có thể tính được bằng đơn vị gam và tỷ lệ phần trăm thực sự của cơ tim
thất trái thiếu máu cục bộ. Loại siêu âm này có triển vọng và đặc biệt có ích
trong phẫu thuật tim vì nó giúp phẫu thuật viên đặt kế hoạch trước khi mổ do
siêu âm tim 3D cho thấy cấu trúc thực, chi tiết về hình thái của từng thành
phần tim bị bệnh.
Kỹ thuật siêu âm tim 3D có độ chính xác cao trong việc đánh giá chức
năng thất trái nhất là nhờ đầu dò thế hệ loại ma trận quét ảnh hình tháp thay vì
cắt từng nhát cắt mỏng. Như vậy sẽ tính được thể tích tâm thu và tâm trương của
thất theo chế độ thực với thời gian (vì trước đây phải chờ thời gian dựng hình).
Kỹ thuật này này lợi điểm là không xâm nhập và khác với các kỹ thuật khác là
không cần phải giả định hình dáng cấu trúc thất. Người ta cũng đã chứng minh là
siêu âm tim 3D dùng để đánh giá chức năng thất trái và thất phải có độ chính xác
cao hơn khi so sánh với hình ảnh cộng hưởng từ. Cách tính thể tích buồng tim,
khối lượng cơ tim, chức năng tim đã được hợp thức hóa.
1.2.2. Kỹ thuật tái dựng hình ảnh 3D
Đây là tiếp cận đầu tiên với hình ảnh siêu âm 3D, dựa trên nguyên lý là
hình ảnh 3D có thể tái dựng lại từ hàng loạt các hình ảnh 2D. Trong phương
pháp tái dựng này, hàng loạt hình ảnh 2D được thu nhận bằng cách cho đầu dò


15

quay tự động hoặc được xoay bằng tay với những thời khoảng và những góc
nhất định để giúp ta ghi lại một loạt các hình ảnh siêu âm 2D nối tiếp nhau.
Với phương pháp quay tự động, đầu dò đựợc gắn với một hệ thống định

vị, hệ thống này sẽ làm đầu dò định kỳ quay một góc nhất định và như vậy ta
sẽ thu được một loạt các hình ảnh 2D. Phương pháp này có nhiều hạn chế khi
thực hành do kích thước của hệ thống định vị làm cho việc quay đầu dò có
khó khăn, đòi hỏi vị trí tiếp xúc hệ thống định vị với đầu dò phải sạch, trong
trường hợp sử dụng hệ thống định vị điện từ thì kết quả sẽ bị tương tác trường
điện từ với các vật liệu bằng kim loại tại giường bệnh nhân gần đầu dò.
Trong phương pháp quay cơ học thì hàng loạt các hình ảnh sẽ thu được
bằng cách cho đầu dò quay một vòng với các góc cố định, giống như ta quay
cánh quạt.
Chất lượng của hình ảnh 3D tái tạo từ 2D phụ thuộc vào nhiều yếu tố
gồm chất lượng của từng hình ảnh 2D, số lượng (đậm độ) các hình ảnh 2D sử
dụng để tái tạo, khả năng hạn chế di chuyển của đầu dò, tương hợp của điện
tâm đồ và hô hấp. Thông thường càng nhiều hình ảnh 2D (khoảng cách các lát
cắt càng nhỏ) hình ảnh 3D càng đẹp. Tuy nhiên càng tăng số lượng hình thì
càng kéo dài thời gian và điều này dẫn đến nguy cơ gây ra các nhiễu do sự di
chuyển đầu dò. Như vậy số lượng hình ảnh tối ưu phụ thuộc vào cấu trúc ta
muốn thăm dò và độ phân giải mà ta mong muốn. Ví dụ, 4 - 6 hình ảnh đủ để
tái tạo thất trái, trong khi đó thường cần nhiều hình ảnh hơn để tái tạo cấu trúc
phức tạp hơn hoặc các cấu trúc di chuyển nhanh như van hai lá, van ĐMC.


16

Sau khi có được tập dữ liệu hình ảnh 2D, hình ảnh 3D được tái tạo lại sau
đó (offline) bởi phần mềm tái tạo trên máy vi tính. Cấu trúc tim có thể được
dựng lại bằng tay hoặc bán tự động để thành hình 3D (hình 1.3).
.

Hình 1.3. Hình ảnh mô tả siêu âm tim 3D
1.2.3. Siêu âm 3D thời gian thực (Real Time Three Dimension - RT3D)

Siêu âm 3D sử dụng đầu dò với nhiều phần tử phát tia siêu âm sắp xếp liên
kết với nhau thành hình dạng kiểu mạng lưới (grid fashion). Thiết bị đầu dò
đầu tiên kiểu này được sáng chế bởi Von Ramm và cộng sự, sử dụng đầu dò ma
trận dạng nan hoa (sparse-array matrix), phát tia với tần số 2,5MHz hoặc 3,5
MHz. Đầu dò này bao gồm 256 phần tử phát tia (ultrasound elements) không
đồng bộ và tạo ra tập dữ liệu thể tích hình kim tự tháp có góc quét 60 0 x 600 với
chỉ một nhịp tim. Tuy nhiên độ phân giải và chất lượng hình ảnh của thế hệ đầu


17

dò đầu tiên này thấp và không bằng hình ảnh 2D chuẩn; tần suất phát sóng
(Frame rates) thấp, thể tích khối kim tự tháp có góc quét hẹp (60 0) nên không
đủ để thăm dò một cấu trúc lớn như thất trái. Hơn nữa hình ảnh thu được không
cung cấp hình ảnh thể tích trong thời gian thực (online). Điều này đã hạn chế
sử dụng hệ thống thăm dò 3D này trên lâm sàng.
Hệ thống SA3D thời gian thực hiện nay sử dụng đầu dò ma trận (matrix
ayray) với một số lượng lớn các phần tử phát tia siêu âm, thông thường là >
3000 phần tử siêu âm, nhiều hơn rất nhiều so với 256 phần tử trong đầu dò
sparse – array. Nó cho phép cung cấp hình ảnh với độ phân giải cao và đã
nhanh chóng trở thành kỹ thuật 3D hàng đầu trong thực hành lâm sàng và
nghiên cứu. Gần đây, đầu dò 3D còn có những tiến bộ mới như đầu dò nhỏ
hơn, độ nhậy cao hơn, cải thiện hệ hài hoà. Những tiến bộ này giúp cải thiện
chất lượng đối với cả các thang sáng tối (gray- scale) và độ tương phản của
hình ảnh (contrast).
1.2.4. Các dạng biểu diễn của SAT 3D
SAT 3D thông thường có 3 hình thức biểu diễn: hình ảnh theo thời gian
thực (real time) - góc quét hẹp (narrow-angle), hình ảnh phóng đại tập trung
vào một phần nhỏ (Zoom) và hình ảnh góc quét rộng (Wide angle). Kiểu Real
time cho ta hình ảnh khối kim tự tháp với góc quét 60 0 x 300 (hình 1.5-A);

Kiểu zoom cho ta hình ảnh nhỏ, hình tháp phóng đại với góc quét nhỏ 30 0 x
300 và có độ phân giải cao (hình 1.5- B). Kiểu góc quét rộng cung cấp cho
chúng ta hình ảnh khối hình kim tự tháp với góc quét lớn 90 0 x 900, nó cho
phép quan sát toàn bộ hình khối lớn của quả tim – full volume (hình 1.5- C).
Để thu được hình ảnh Full volume, hình ảnh siêu âm cần được ghi đồng bộ
với ĐTĐ do khối dữ liệu hình ảnh này là sự kết hợp hình ảnh ghi lại của 4


18

khối kim tự tháp nhỏ thu đựoc từ 4 nhịp tim liên tiếp. Để hạn chế nhiễu khi tái
tạo, các hình ảnh siêu âm nên được ghi khi nhịn thở (nếu được). Mặc dù mode
Full volume cho ta hình ảnh lớn nhưng chúng ta lại bị trả giá bởi độ phân giải
thấp hơn so với hình ảnh góc quét hẹp.

Hình 1.4. Ba dạng thể hiện hình ảnh siêu âm tim 3D:
A: Góc quét hẹp – Narrow volume
B: Hình ảnh Zoom với vùng quan sát hẹp hơn, độ phân giải tốt hơn
C: Góc quét rộng –Full Volume.
Khi chúng ta có được hình ảnh 3D, khối hình này phải được cắt lát
(Sliced hoặc Cropped), loại bỏ một phần cấu trúc và giúp ta quan sát các cấu
trúc tim ở bên trong khối kim tự tháp đã thu được (hình 1.5). Về kỹ thuật có
thể cho phép chúng ta cắt ra rất nhiều lát, nhưng các phương pháp hiện nay
chỉ cho phép chúng ta cùng lúc xem được 2-3 chiều hình ảnh hoặc 2-3 lát cắt


19

cùng lúc. Mỗi một chiều hình ảnh chúng ta có thể tuỳ ý cắt ra nhiều lát ở các
vị trí khác nhau và song song với nhau của cấu trúc tim. Một phương pháp cắt

khác là cắt đi một lát cắt của một mặt phẳng để xem xét phần cấu trúc tim còn
lại mà ta quan tâm.
1.2.5. Các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến hình ảnh 3D
Trong siêu âm 3D các yếu tố liên quan đến chất lượng hình ảnh cũng như
trong 2D. Phần lớn các hình ảnh nhiễu có liên quan đến hô hấp hoặc hình ảnh
điện tâm đồ hoặc chế độ gain chưa phù hợp. Đặt chế độ gain tối ưu trước khi
ghi nhận hình ảnh là rất quan trọng để có hình ảnh chẩn đoán chính xác. Đặt
chế độ gain thấp có thể loại trừ nhiễu (artifact) của một số cấu trúc mà sau
này chúng ta sẽ không thể quan sát được trong quá trình phân tích tiếp sau đó.
Ngược lại, nếu để gain cao quá thì sẽ che khuất mất một số cấu trúc mà ta sẽ
không thể quan sát được sau này. Do đó nên sử dụng time - gain. Điều này
cho phép gain tổng thể (overrall - gain) được đặt ở mức giá trị giữa. Thủ pháp
này giúp chúng ta có thể linh hoạt tối đa khi đặt lại các chế độ cho các quá
trình sau đó.
Dữ liệu 3D sẽ không ổn định trong các trường hợp có rối loạn nhịp hoặc
có khó thở. Các hình ảnh nhiễu sẽ bị loại bằng nhiều cách. Ví dụ như ta cắt
các lát song song với hình ảnh tham chiếu, thì có thể thấy các lát này bình
thưòng, trong khi đó với các lát cắt vuông góc với mặt phẳng tham chiếu ta có
thể thấy hình ảnh bị nhiễu.
Nén dữ liệu là kỹ thuật toán học cho phép tệp (file) hình ảnh ban đầu
giảm xuống do đó giảm yêu cầu bộ lưu trữ dữ liệu. Một hình ảnh RT3D đơn
chiếm bộ nhớ là 64 x 64 x 512 bytes (xấp xỉ 2MB) và khoảng > 50MB cho 1


20

hình ảnh quay trong 01 giây. Khi sử dụng kỹ thuật nén dưói dạng số thì bộ
nhớ giảm xuống chỉ còn từ 1/3 đến 1/20 ban đầu.
1.3. SIÊU ÂM TIM ĐÁNH GIÁ VAN BA LÁ

1.3.1. Đánh giá van ba lá trên siêu âm tim qua thành ngực (TTE)
Đánh giá van ba lá được thực hiện phổ biến nhất là với hình ảnh siêu âm
qua thành ngực (TTE). Những lợi ích của phương thức này bao gồm: không
xâm lấn, có thể được lặp lại một cách dễ dàng và thoải mái và ít rủi ro cho
bệnh nhân.
Hình ảnh siêu âm tim hai chiều của van ba lá yêu cầu tái cấu trúc từ
nhiều mặt phẳng. Hình ảnh siêu âm tim thành ngực ba chiều của van ba lá cho
phép hiển thị tất cả các bờ, mép của van ba lá từ chế độ thu nhận hình ảnh
toàn thể hoặc thăm khám tập trung vào một phần van ba lá cụ thể bằng cách
sử dụng chế độ thu nhận hình ảnh hẹp hơn với độ phân giải cao hơn[105].
Hình ảnh siêu âm tim thành ngực ba chiều có thể bị giới hạn bởi độ phân giải
theo thời gian tương đối thấp so với siêu âm tim 2D.
Siêu âm qua thành ngực sử dụng bốn cửa sổ hình ảnh chính: cạnh ức,
dưới sườn, từ mỏm và trên hõm ức.Trong số này, các cửa sổ chính để hiển thị
van ba lá là mặt cắt trục dài cạnh ức, bốn buồng từ mỏm và dưới sườn, tuy
nhiên không có cửa sổ nào trong số này có thể thấy hình ảnh của tất cả các lá
van ba lá [26]. Hướng dẫn AHA / ACC hiện tại xác định độ giãn vòng van
trong không gian hình ba chiều, trong đó sửa chữa van ba lá nên được cân
nhắc khi giãn vòng van lớn hơn 40 mm hoặc lớn hơn 21 mm / m 2 dựa trên
cách đo vòng van trên mặt cắt 4 buồng ở siêu âm tim qua thành ngực [32].


21

Cả 4 cửa sổ này cũng được sử dụng để chụp ảnh 3D trên siêu âm tim
thành ngực, có thể hiển thị đồng thời cả ba lá van của van ba lá [33]. 3D siêu âm
tim thành ngực cung cấp chế độ xem chi tiết về cấu trúc van ba lá ở phần lớn
bệnh nhân, tuy nhiên, nó vẫn phụ thuộc vào hình ảnh 2D đầy đủ và rõ nét [34].
Định hướng và cách trình bày
Với siêu âm tim 3D, có thể hiển thị van theo cách không sử dụng siêu

âm tim 2D tiêu chuẩn. Đó là chế độ xem trực tiếp bề mặt van ba lá được hiển
thị từ góc nhìn nhĩ phải hoặc thất phải (Hình 1.6).

A

B

C

Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm tim 3D van ba lá
A: Nhìn từ mặt nhĩ phải
B: Nhìn từ mặt thất phải
Với vị trí lá vách van ba lá luôn được đặt thấp nhất
C: hình ảnh Doppler dòng hở của van ba lá


22

Khi hiển thị mặt bề mặt VBL, lá vách phải được đặt ở vị trí 6 giờ, không
phân biệt góc nhìn. Những cửa sổ nhìn trực tiếp vào bề mặt van như vậy đặc
biệt hữu ích trong chẩn đoàn bệnh của lá van như sa van, thủng lá van, hoặc
có sùi van, cũng như xác định vị trí nguồn gốc của dòng phụt ngược, hoặc đo
diện tích van ba lá để đánh giá những trường hợp có hẹp van ba lá nặng.
Ngoài các chế độ xem tiêu chuẩn, mặt phẳng cắt qua van ba lá có thể được
điều chỉnh để hiển thị một phần cụ thể của van ba lá.
Phương pháp phân tích
Phương pháp cắt có thể được thực hiện theo cách chuẩn hóa để tạo ra các
khung nhìn tương tự để hiển thị. Các bộ dữ liệu SAT3D tiêu chuẩn để cắt vào
phải được lấy từ các cửa sổ cạnh ức và bốn buồng từ mỏm. Một bộ dữ liệu
SAT3D dưới sườn cũng có thể được lấy nhưng sẽ phụ thuộc vào chất lượng

hình ảnh của cửa sổ dưới sườn. Chế độ xem đầy đủ phải được tối ưu hóa để
nhìn rõ van ba lá và tâm thất phải. Khi các cấu trúc tim được hiển thị bằng
mặt phẳng cắt, màn hình hiển thị hình ảnh có thể được tối ưu hóa bằng cách
sử dụng các cài đặt gain, thu nhỏ và phóng to.
Cửa sổ cạnh ức trái
Van BL ở mặt cắt thể hiện phần buồng nhận thất phải nên được tối ưu
hóa để thu thập dữ liệu toàn khối 3D. Mặt phẳng cắt nên cắt vào dữ liệu được
định hướng để hiển thị các lá trước và sau của VBL. Trong hầu hết các cửa
sổ,mặt cắt này cũng sẽ hiển thị lỗ của xoang vành và van Eustachian (nếu có).
Nên lấy mặt cắt khác về VBL ở phần đường ra thất phải và van động mạch
chủ ở trục ngắn.


23

Mặt cắt từ mỏm
Mặt phẳng cắt nên cắt qua VBL ở mặt cắt 4 buồng nhìn từ ta có thể nhì
được các lá trước và lá vách cùng với dây chằng và cột cơ. Sau đó, mặt phẳng
cắt xén nên được định hướng dọc theo mặt phẳng sagittal để hình dung các lá
van sau và lá trước của VBL. Cuối cùng, mặt phẳng cắt này phải được xoay
theo chiều kim đồng hồ bao gồm cả van động mạch chủ. Sự điều chỉnh này sẽ
cho phép hình dung lá vách và lá trước của VBL.
Mặt cắt ngang
Mặt phẳng cắt nên cắt vào tập trung vào VBL được nhìn từ phía nhĩ phải.
Một quan điểm tương tự có thể được cắt xén từ tâm thất phải để hình dung
các cột cơ của thất phải và các dây chằng của VBL.
Giá trị và ứng dụng lâm sàng
Siêu âm tim ba chiều của VBL đã cung cấp cái nhìn sâu sắc về giải phẫu
VBL bình thường và bất thường [105]. Trong một nghiên cứu trên 29 bệnh
nhân có phổ bệnh lý bất thường ở VBL, siêu âm tim 3D cung cấp giá trị chẩn

đoán cao hơn so với siêu âm tim 2D liên quan đến nguyên nhân và vị trí của
các điểm lá van bất thường[106]. Siêu âm tim ba chiều đã chứng minh vòng
VBL có hình dạng lưỡng yên hoặc hình yên ngựa với các điểm cao (vượt trội)
khác biệt được định hướng trước và các điểm sau và thấp (thấp hơn) được
định hướng về mặt phẳng ngang[102] Hình dạng lưỡng yên tương tự như
vòng van hai lá. Với sự phát triển của hở van ba lá, vòng van trở nên phẳng
hơn và có hình tròn hơn, mở rộng chủ yếu dọc theo phía trước[102]


24

Trong các nghiên cứu mô tả, siêu âm tim 3D đã cung cấp những hiểu
biết sâu sắc về hở va ba lá ở bệnh nhân tăng huyết áp phổi và bệnh tim bẩm
sinh. Trong một nghiên cứu trên 87 bệnh nhân sử dụng máy tạo nhịp tim, máy
phá rung tự động, SAT3D đã xác định được điện cực đi qua VBL và làm xuất
hiện hay nặng thêm tình trạng hở va ba lá[127]
1.3.2. Đánh giá van ba lá trên siêu âm tim qua thực quản (TEE)
Mặc dù hầu hết bệnh nhân bị bệnh van tim chuẩn bị phẫu thuật tim đã có
SATTN trước phẫu thuật, việc thực hiện SATQTQ toàn diện vẫn rất quan
trọng. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng có thể phát hiện thêm các tổn thương
phối hợp trên SATQTQ và hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật và ra quyết định
phẫu thuật.
Vị trí thuận lợi của đầu dò SATQTQ, cho phép chụp ảnh độ phân giải
cao hơn so với SATTN với sự phân định cấu trúc giải phẫu được cải thiện.
Sau khi chèn, đầu dò TEE có bốn vị trí đầu dò tiêu chuẩn và các mặt
phẳng hình ảnh liên quan, trong thực quản và dạ dày:
•

Thực quản trên (UE): mặt phẳng hình ảnh này được sử dụng để chụp ảnh
động mạch chủ lên và các mạch lớn liên quan bao gồm các tĩnh mạch phổi;

•

Thực quản giữa (ME): Mặt cắt này cung cấp tầm nhìn tốt nhất về 4
buồng tim. Phần lớn các hình ảnh siêu âm thu được trong mặt phẳng này

•

Mặt cắt dạ dày (TG): sâu hơn mặt phẳng VHL, trong dạ dày. Đây là vị
trí có thể quan sát được các mặt cắt ngang qua TT và TP;


25

•

Mặt cắt dạ dày sâu TG: sâu hơn so với mặt cắt dạ dày. Mặt cắt này
được sử dụng chủ yếu để căn chỉnh lấy van động mạch chủ đo chênh áp qua
van ĐMC bằng SA Doppler.
Mặc dù thường được coi là một phương pháp không xâm lấn, nhưng
SATQTQ đi kèm với những rủi ro riêng. Có một số chống chỉ định tuyệt đối
và tương đối đối với việc sử dụngSATQTQ. Tỷ lệ biến chứng chung của
SATQTQ và sử dụng trong phẫu thuật là 0,2%.
1.3.3. Đánh giá mức độ hở van ba lá
Siêu âm màu phát hiện rất dễ dàng hở van ba lá. Hở thường thấy rõ ở
mặt cắt 4 buồng mỏm và dưới ức, mặt cắt nang cạnh ức ở mức các gốc động
mạch. Kích thước, hình dạng và hướng của dòng chảy hở cũng khác nhau tùy
từng trường hợp. Siêu âm màu cũng phát hiện ở người bình thường có hở van
ba lá sinh lý với mức dộ hở nhẹ biểu hiện bằng diện tích dòng chảy hở nhỏ.
Có thể thấy hở ba lá nặng khi quan sát tĩnh mạch chủ dưới thấy dòng chảy hở

đi ngược lên cả tĩnh mạch gan.
Thông qua dòng chảy hở van ba lá có thể tính áp lực thất phải tâm thu tức
là áp lực động mạch phổi tâm thu nếu không có tắc nghẽn đường ra thất phải[2].
Bảng 1.1. Lượng giá độ nặng của hở van ba lá theo Hội siêu âm tim
Châu Âu 2012
Phương pháp
Hình thái van ba lá

Nhẹ
Có thể
thường
không

Vừa
bình Có thể
hoặc thường
không

Nặng
bình Hình thái không
hoặc bình thường/ sa lá
van/ khuyết lơn ở
vị trí tiếp xúc hai lá