ĐẶC điểm lâm SÀNG VÀ kết QUẢ điều TRỊ hỗ TRỢ tổn THƯƠNG MÓNG TRONG VẢY nến BẰNG đèn EXCIMER

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
HỖ TRỢ TỔN THƯƠNG MÓNG TRONG
VẢY NẾN BẰNG ĐÈN EXCIMER

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---***---

NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
HỖ TRỢ TỔN THƯƠNG MÓNG TRONG
VẢY NẾN BẰNG ĐÈN EXCIMER

Chuyên ngành : Da liễu
Mã số

: 60720152

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ HỮU DOANH

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC TỪ VIẾT TĂT
BSA
DLQI
IL
MED
MEL
NC
NAPSI
PASI
PGA
TNF – α

Body Surface Area
Dermatology life Quality Index
Interleukin
Minimal Erythema Dose
Monochromo excimer lamp

Nghiên cứu
Nail Psoriasis Severity Index
Psoriasis Area and Severity Index
Physician Global Assessmen
Tumor necrosis factor alpha


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vảy nến là bệnh da khá phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới [1].
Tỉ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 2-3% dân số [2], [3]. Tổn thương móng là triệu
chứng lâm sàng phổ biến trong vảy nến và bệnh nhân có thể chỉ có triệu
chứng ở móng. Khoảng 50% bệnh nhân vảy nến có tổn thương móng, tỉ lệ
mắc suốt đời từ 80 đến 90 % [4]. Tổn thương móng không gây tử vong nhưng
có thể gây đau, khó chịu, hưởng lớn đến thẩm mỹ, chất lượng cuộc sống, khả
năng lao động [5].
Điều trị bệnh vảy nến nói chung và các bệnh da khác bằng ánh sáng đã
được phát hiện và sử dụng từ rất lâu. Phương pháp quang trị liệu chủ yếu là
tia cực tím bước sóng trung bình UVB và PUVA có hiệu quả tốt trong điều trị
vảy nến và một số bệnh da có viêm khác [2]. Liệu pháp ánh sáng đơn sắc

excimer (MEL – monochromatic excimer light) là phương pháp dùng tia cực
tím có dải bước sóng 308nm, được FDA chấp nhận điều trị vảy nến từ năm
2000. MEL được nghiên cứu có hiệu quả tốt trong điều trị vảy nến thể mảng
khu trú, tổn thương da đầu, lòng bàn tay bàn chân, móng [7], [8], [9].
Tổn thương móng trong vảy nến là một thách thức điều trị cho các nhà
lâm sàng vì khả năng xuyên qua bản móng của các phương pháp tại chô
không cao và cần thời gian dài để đánh giá hiệu quả do tốc độ mọc móng
chậm [6]. Các phương pháp điều pháp điển gồm: corticoid bôi tại chô hoặc
tiêm nội tổn thương, thuốc tương tự vitamin D3, liệu pháp quang hóa học,
retinoid uống, methotrexat uống, cyclosporin uống, tuy nhiên cần nhiều thời
gian, đau và bị hạn chế vì các tác dụng gây độc. Trong nghiên cứu của De
Jong Em và cộng sự, chỉ có 19,3% bệnh nhân có cải thiện đáng kể khi dùng
các thuốc tại chô [10]. Trong nghiên cứu của al-Mutairi và cộng sự, sử dụng
laser excimer điều trị tổn thương móng trong vảy nến sau 12 tuần điểm


8

NAPSI cải thiện 60%, theo dõi sau 3 tháng vẫn duy trì kết quả [11]. Excimer
cho thấy hiệu quả đáng kể trong điều trị tổn thương móng, tuy nhiên ở Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá, chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề
tài “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị hỗ trợ tổn thương móng trong
vảy nến bằng đèn excimer” với mục tiêu sau:
1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tổn thương tổn

thương móng ở bệnh nhân vảy nến.
2) Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ tổn thương móng trong vảy nến bằng đèn

excimer.

9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh vảy nến
1.1.1. Đại cương bệnh vảy nến
Lịch sử: Bệnh vảy nến đã được biết đến từ rất lâu. Hippocrate (năm
460 - 375 trước công nguyên) miêu tả bệnh vảy nến như là tình trạng da có
vảy và đặt tên là "Lopoi". Galen (năm 133 - 140 sau công nguyên) là người
đầu tiên dùng thuật ngữ psoriasis (xuất phát từ psora trong tiếng Hy Lạp là
ngứa). Cuối thế kỷ 18, bệnh vảy nến và bệnh phong được cho là một nhóm.
Đến thế kỷ 19 R. Willan mô tả những đặc điểm đặc trưng của bệnh và bệnh
vảy nến được tách khỏi bệnh phong vào năm 1841 bởi Hebra. Ở Việt Nam
Giáo sư Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên gọi tên bệnh là vảy nến [1], [4].
Dịch tễ: vảy nến là một trong số những bệnh da viêm thường gặp nhất,
bệnh xảy ra trên toàn thế giới. Tỉ lệ bệnh khác nhau tuỳ theo từng quốc gia
nhưng gặp nhiều nhất ở vùng Cápca, tỉ lệ mắc tùy theo các báo cáo, thay đổi
từ 0,1% đến 11,8%. Ở Đan mạch có khoảng 2,9% dân số bị vảy nến; một
nghiên cứu gần đây trên 1,3 triệu người Đức cho thấy tỉ lệ mắc khoảng 2,5%;
tỉ lệ mắc tương tự cũng thấy ở Mỹ với khoảng từ 2,2 đến 2,6% [5], [6]. Ở Việt
Nam, theo Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự, vảy nến chiếm 6,44% bệnh nhân
da liễu ở Viện Quân y 108 [4]. Nghiên cứu của Trần Văn Tiến tại Viện Da liễu
Trung ương có 134 bệnh nhân vảy nến nằm điều trị trong thời gian từ tháng 3
- 1999 đến 8 - 2000, chiếm tỉ lệ 12,04% [7]. Tỉ lệ mắc bệnh của nam nữ là
tương đương nhau, có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng không
thường gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi.


10

1.1.2. Sinh bệnh học
Đến nay căn nguyên chính xác của bệnh vảy nến vẫn còn chưa được
biết rõ nhưng người ta thấy rằng có 3 yếu tố liên quan chính: Di truyền, rối
loạn miễn dịch, yếu tố môi trường.
a. Di truyền
Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự chênh lệch khá rõ giữa các type HLA
ở tế bào bệnh nhân vảy nến. Các type HLA thường gặp là HLA - B13, - B17, B27, - B39, - B57, - Cw6. Những người có HLA - Cw6 (nhiều ở Bắc Âu, Bắc
Mỹ) có nguy cơ bị vảy nến cao hơn người khác 9-15 lần, đồng thời có mối
liên quan đến tình trạng khởi phát bệnh sớm và có tiền sử gia đình bị vảy nến;
người có HLA-B17 thường phát bệnh sớm và nặng hơn [7]. Henseler và
Christophers đề xuất hai thể bệnh vảy nến: vảy nến type I với tuổi khởi phát
trước 40 tuổi và có các type HLA liên quan, vảy nến type II với tuổi khởi phát
muộn sau 40 tuổi, không có mang các HLA liên quan. Không có bằng chứng
rằng vảy nến type I và type II có đáp ứng điều trị khác nhau [5].
b. Rối loạn miễn dịch
Trước năm 1979 người ta nhắc đến vai trò của tế bào sừng trong cơ chế
bệnh sinh vảy nến, người ta cho rằng vảy nến là một rối loạn tiên phát của tế
bào sừng. Sau khi khám phá ra thuốc cyclosporin A ức chế đặc hiệu tế bào
lympho T có hiệu quả điều trị vảy nến tốt, người ta tập trung nhiều vào vai trò
của các tế bào T và hệ thống miễn dịch. Từ năm 2000, người ta nói nhiều đến
vai trò của tế bào Th1.
Gần đây người ta cho rằng Th17 đóng vai trò chủ đạo trong cơ chế
bệnh sinh của vảy nến [10], [11].
Tuy nhiên tất cả chỉ là giả thiết, chưa có giả thiết nào chứng minh được
cơ chế bệnh sinh đầy đủ của vảy nến.


11

c. Yếu tố môi trường
Sang chấn cơ học, nhiễm trùng, stress, thuốc, giảm calci huyết, rượu, khí
hậu... [7]
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến
a. Vảy nến thể thông thường
Tổn thương da đặc trưng của bệnh có đặc điểm: Mảng đỏ ranh giới rõ;
bề mặt có nhiều vảy trắng dày dễ bong; khi cạo vảy theo phương pháp Brocq
thì thấy các dấu hiệu vết nến, màng bong, hạt sương máu.
Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều tổn thương, hình tròn, bầu dục,
hoặc đa cung. Vị trí thường gặp của tổn thương là những vùng da tỳ đè, chịu
áp lực, sang chấn (khuỷu tay, đầu gối, mặt duôi chi…). Có khi tổn thương tạo
thành dải theo những vị trí sang chấn gọi là hiện tượng Koebner. Một số ít
trường hợp tổn thương vảy nến gặp ở vùng nếp gấp gọi là vảy nến đảo ngược.
Dựa vào kích thước của tổn thương, có thể chia vảy nến thể thông
thường thành các thể sau:
-

Thể giọt: Tổn thương dưới 1cm, thường gặp ở vảy nến mới phát

-

bệnh, trẻ em, thiếu niên.
Thể đồng tiền: Kích thước vài cm, trung tâm nhạt màu, bờ ngoài đỏ

-

thẫm.
Thể mảng: Kích thước 2 cm hoặc lớn hơn. Các mảng có thể liên kết
nhau thành mảng lớn.

Tổn thương móng: 80% bệnh nhân có tổn thương móng tay, 35% có tổn
thương móng chân. Móng có nhiều tổn thương như rô móng, dày sừng dưới
móng, xuất huyết móng...
Tổn thương khớp gây viêm khớp vảy nến.
Tổn thương cơ quan nội tạng: Có thể kèm theo các bệnh đái tháo
đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu,...


12

Bệnh diễn biến thất thường, tiến triển từng đợt tái phát xen lẫn những
thời kỳ ổn định bệnh.
b. Vảy nến thể đặc biệt khác
Thể mụn mủ lan toả: Mụn mủ, hồ mủ nông trên nền dát đỏ lan tỏa toàn
thân từng đợt cộng với sốt cao [1]. Mụn mủ khu trú: vảy nến thể mủ lòng bàn
tay bàn chân Barber, viêm da đầu chi liên tục Hallopeau.
Thể đỏ da toàn thân: Đỏ da ≥90% diện tích cơ thể.
1.1.4. Tổn thương móng trong vảy nến
- Tổn thương móng là triệu chứng lâm sàng phổ biến trong vảy nến và

bệnh nhân có thể chỉ có triệu chứng ở móng. Khoảng 50% bệnh nhân vảy nến
có tổn thương móng, tỉ lệ mắc suốt đời từ 80 đến 90%. Các tổn thương móng
bao gồm tổn thương mầm móng và tổn thương giường móng.
- Tổn thương mầm móng:
+ Rô móng (pitting): là biểu hiện thường gặp nhất, thường bị ở móng tay hơn là

móng chân nguyên nhân do rối loạn quá trình sừng hoá ở phần gần của mầm
móng. Có trên 20 tổn thương rô là dấu hiệu gợi ý vảy nến móng, nếu có trên
60 tổn thương thì hầu như chắc chắn là bệnh vảy nến.
+ Rãnh ngang móng (tranverse groove): hình thành theo cơ chế tương tự như rô

móng, phần mầm móng bị tổn thương trên diện rộng.
+ Móng xù xì (trachyonychia): giống như giấy nhám, không đặc hiệu, gặp trong

nhiều bệnh khác như lichen phẳng, rụng tóc mảng, viêm da cơ địa.
+ Vạch trắng móng: do tổn thương phần giữa của mầm móng, gây hiện tượng á

sừng, bong vảy ở mặt dưới bản móng chứ không phải mặt ngoài bản móng
như dấu hiệu rô.
+ Phá hủy đầu gần của móng.
−

Tổn thương giường móng:


13

+ Dấu hiệu giọt dầu: do hiện tượng á sừng từng điểm ở giường móng làm cho

móng bị tách thành từng điểm, là nơi tích tụ của huyết thanh, cặn tế bào.
+ Tách móng: do tổn thương giọt dầu lan ra đầu xa hoặc do vảy nến gây ảnh

hưởng đầu xa của giường móng, phần dưới móng.
+ Dày sừng dưới móng: thường ở ngón chân hơn là ngón tay. Các tế bào vảy

không bong ra mà bị tích tụ lại.
+ Xuất huyết splinter: không đặc hiệu, tổn thương xuất huyết theo vạch dài

khoảng 2 - 3mm ở đầu xa của móng.
- Tổn thương khác:

+ Mụn mủ đầu chi: do sự hình thành mụn mủ làm phá huỷ hoàn toàn bản

móng.
+ Bong móng: phần gần bản móng bị tách khỏi mầm móng do móng ngừng phát

triển đột ngột.
1.1.5. Đánh giá mức độ nặng của bệnh vảy nến thể thông thường.
a. Chỉ số diện tích và mức độ nặng của vảy nến (PASI)
o Đánh giá dựa trên mức độ đỏ da, mức độ dày da, mức độ dày của vảy

da, diện tích vùng bị tổn thương [9].
-

Mức độ đỏ da erythema (E) chia làm 5 mức độ từ 0 – 4, điểm tương ứng 0, 1, 2, 3,
4 điểm.

-

Mức độ dày da thickness (T) chia làm 5 mức độ từ 0 – 4, điểm tương ứng 0,
1, 2, 3, 4.

-

Mức độ dày của vảy da scaliness (S) chia 5 mức độ từ 0 – 4, điểm tương ứng
0, 1, 2, 3, 4.

-

Diện tích vùng tổn thương area (A) chia 4 vùng: Vùng đầu mặt cổ, vùng thân
mình (gồm cả nách, bẹn), vùng chi trên, vùng chi dưới; phần trăm diện tích

tổn thương chia 6 mức độ: < 10%, 10 - 29%, 30 - 49%, 50 - 69%, 70 - 89%,
90 - 100%; điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.


14

o Điểm PASI = 0,1Ah (E+ T+ S) + 0,2Aa (E+ T+ S) + 0,3At (E+ T+ S) +

0,4Al (E+ T+ S).
-

Trong đó Ah, Aa, At, Al tương ứng diện tích vùng đầu, chi trên,
thân mình, chi dưới bị tổn thương.

-

Điểm PASI chạy từ 0 - 72, trên lâm sàng hiếm khi > 40.

o Giá trị của PASI
-

Đánh giá mức độ nặng của vảy nến: <10 điểm là vảy nến thể
nhẹ, 10 - <20 là vảy nến thể vừa, ≥20 là vảy nến thể nặng.

-

Đánh giá hiệu quả điều trị của 1 phương pháp bằng phần trăm giảm

PASI. Phần trăm giảm PASI = (PASI trước - PASI sau điều trị)/ PASI trước
điều trị × 100.

Đánh giá kết quả điều trị theo 5 mức độ: % giảm PASI <25%, 25 <50%, 50 - <75%, 75 - 99%, 100% tương ứng không có hiệu quả, hiệu quả
vừa, khá, tốt, rất tốt.
Ngoài ra còn sử dụng các chỉ số PASI50, PASI75 và PASI90 để đánh
giá hiệu quả điều trị.
b. Phần trăm diện tích cơ thể bị tổn thương (BSA)
Tính tổng diện tích cơ thể bị tổn thương theo quy luật số 9: Đầu mặt cổ
9%, môi tay 9%, môi chân 18%, thân mình trước 18%, thân mình sau 18%,
sinh dục 1%. Cộng tổng diện tích từng vùng tổn thương ra được BSA.
Đánh giá: BSA <10, từ 10 - 30, >30; tương ứng vảy nến nhẹ, vừa, nặng.
c. Điểm chất lượng cuộc sống dermatology life quality index (DLQI).
Có 10 câu hỏi bệnh nhân tự trả lời, số điểm môi câu từ 0 - 3 tính tổng
điểm ra DLQI, điểm tối đa 30 điểm.
Đánh giá: DLQI <10 vảy nến mức độ nhẹ, DLQI >10 vảy nến mức độ
vừa, nặng.


15

1.1.6. Đánh giá mức độ nặng của tổn thương móng trong vảy nến
Thang điểm NAPSI được sử dụng để đánh giá sự thay đổi của vảy nến
móng theo thời gian. Môi móng được chia làm 4 phần, môi phần tư móng
được cho 1 điểm đối với tổn thương mầm móng và 1 điểm cho tổn thương
giường móng. Một móng không có triệu chứng nào là 0 điểm và điểm tối đa
cho một móng là 8 điểm gồm 4 điểm tổn thương mầm móng và 4 điểm tồn
thương giường móng. Như vậy điểm tối đa cho tổn thương móng tay hoặc
móng chân là 80. Cassel SE và cộng sự cũng đưa ra thang điểm NAPSI biến
đổi để đánh giá tổn thương móng, trong đó môi tổn thương mầm móng hoặc
giường móng được cho điểm theo mức độ nặng từ 0 đến 3 [12].
1.1.7. Điều trị vảy nến
a. Nguyên tắc, chiến lược điều trị

Nguyên tắc: Điều trị tấn công làm sạch tổn thương, sau đó điều trị duy
trì nhằm ổn định bệnh.
Chiến lược điều trị: Đơn độc, kết hợp, luân chuyển, kế tiếp.
b. Điều trị tại chỗ
-

Thuốc tiêu sừng, bong vảy: Mỡ salicylic 2 - 10% có tác dụng tiêu sừng, bong
vảy. Thuốc có nguy cơ nhiễm độc nếu bôi > 20% diện tích cơ thể.

-

Thuốc khử oxy: Nhóm này gồm có các thuốc như goudron (hắc ín), anthraline
(dioxyanthranol), crysarobin, tar, hiện nay ít được sử dụng.

-

Thuốc ức chế miễn dịch: Corticoid có tác dụng chống viêm mạnh. Nhược điểm
gây teo da, rạn da, trứng cá, nhiễm khuẩn tại chô, các tác dụng phụ toàn thân...

-

Vitamin D và dẫn xuất: Chế phẩm vitamin D3-calcipotriol (Daivonex). Hiện
nay đã có chế phẩm kết hợp calcipotriol và corticoid (Daivobet).

-

Tazarotene: Là một retinoid có tác dụng tốt trong điều trị vảy nến nhưng hay gây
kích ứng.

16

c. Điều trị toàn thân
Chỉ định: Vảy nến mức độ vừa, nặng, vảy nến thể mủ, thể đỏ da toàn
thân, viêm khớp vảy nến hoặc vảy nến kháng với thuốc bôi.
Bao gồm: Methotrexate, vitamin A acid (acitretin), cyclosporin, chế
phẩm sinh học, thuốc khác.
d. Điều trị bằng ánh sáng
Gồm: Quang trị liệu, quang hóa trị liệu.
-

Điều trị bệnh da bằng ánh sáng là phương pháp sử dụng ánh sáng (chủ yếu là
tia cực tím) để điều trị bệnh da. Phân chia theo bước sóng từ thấp lên cao tia
cực tím chia làm 3 loại UVC, UVB, UVA.

-

Quang trị liệu là phương pháp điều trị sử dụng ánh sáng tương tác với phân tử
nội sinh nhạy cảm ánh sáng: UVA, UVB, excimer,...

-

Quang hóa trị liệu là phương pháp điều trị sử dụng ánh sáng tương tác với
phân tử ngoại sinh nhạy cảm ánh sáng: PUVA…
1.2. Điều trị vảy nến móng bằng ánh sáng excimer
1.2.1. Định nghĩa: Là phương pháp sử dụng tia tử ngoại bước sóng 308nm.
Bao gồm laser excimer và đèn excimer, trong đó đèn excimer cung cấp
diện tích chiếu rộng hơn và kết quả tương đương [13].
1.2.2.Cơ chế

-

Khi chiếu excimer DNA của tổ chức hấp thụ tia → biến đổi DNA thành
pyrimidine dimers → ngừng chu kì tế bào [10].

-

Tăng biểu lộ gene p53 → chết tế bào theo chương trình của tế bào T độc [11].

-

Giảm IL12, IL18, IL23, IL17, IL6, TNF α → giảm đáp ứng viêm trong cơ chế
bệnh sinh của vảy nến [12].

-

Tăng tổng hợp IL10, Prostaglandin E2 (thông qua tăng hoạt hóa men COX2)
(Ức chế lympho T, Langerhans).

-

Làm suy giảm trình diện kháng nguyên vơur tế bào Langerhans.


17

1.2.3.Phác đồ điều trị
-

Số lần điều trị có thể từ 2 - 5 lần/tuần.

-

Liều có thể được tính theo liều đỏ da tối thiểu hoặc theo type da.

o Liều chiếu nếu dựa vào liều đỏ da tối thiểu (minimal erythema dose

– MED) [13].
 MED là liều excimer thấp nhất gây đỏ da. Được xác định bằng

cách cho ánh sáng chiếu vào 6 vị trí liên tiếp của vùng ít tiếp xúc
với ánh sáng như lưng, mông, môi vị trí có đường kính 1cm.
Tương ứng môi vị trí liều excimer là 400, 600, 800, 1000, 1200,
1400 mJ/cm2 cho type da I, II, III, trong khi 800, 1000, 1200, 1400,
1600, 1800 mJ/cm2 cho type da IV, V, VI. Đọc kết quả sau 24 giờ,
vị trí nào gây ra đỏ da tối thiểu thì giá trị đó chính là MED.
 Liều khởi đầu 50% MED. Sau đó nếu không đỏ da tăng 10%

MED môi lần nếu các lần cách nhau 1 - 20 ngày, không tăng
hoặc chiếu lại nếu >20 ngày. Nếu gây đỏ da tối thiểu không triệu
trứng cơ năng giữ liều. Nếu đỏ da có triệu trứng nhưng giảm dần
giảm 20% MED. Nếu đỏ da có triệu trứng dai dẳng ngừng điều
trị giảm 20% MED cho lần tiếp theo.
o Liều chiếu dựa vào type da (với lần chiếu tiếp theo ≤ 3 ngày) theo

bảng sau.


18

Bảng 1.1. Liều khởi đầu, tăng liều, liều tối đa của excimer theo type da
Mà

Đặc điểm

u da
I
II
III
IV
V
VI

Luôn bỏng nắng, không bao giờ
xạm nắng
Luôn bỏng nắng, đôi khi xạm nắng
Đôi khi bỏng nắng, luôn xạm nắng
(Nhật)
Không bao giờ bỏng nắng, luôn
xạm nắng (Việt Nam, Thái Lan)
Da sắc tố trung bình (Ấn Độ)
Da đen (Châu Phi)

Liều

Tăng liều

Liều tối

khởi đầu

mỗi lần

đa

mJ/cm2

mJ/cm2

mJ/cm2

300

100

2000

300

100

2000

500

125

3000

500

125

3000

800
800

150
150

5000
5000

o Nếu lần chiếu tiếp theo khoảng cách giữa các lần chiếu là 4 - 7 ngày, 1

- 2 tuần, 2 - 4 tuần, trên 4 tuần thì liều tăng tương ứng như sau giữ
nguyên liều, giảm 25% liều, giảm 50% liều, điều trị lại từ đầu.
o Điều trị duy trì
•

Liều điều trị duy trì bằng liều cuối cùng sạch tổn thương
trong 1 tháng đầu, sau đó giảm 25% liều và giữ liều.

•

Phác đồ: Chiếu 1 lần/tuần trong 1 tháng →1 lần/2 tuần duy trì.

o Theo dõi sau chiếu, tác dụng phụ giống của UVB dải rộng nhưng

tác dụng không mong muốn ít hơn.
o Lưu ý trước, trong, sau điều trị: Trước điều trị bệnh nhân được bôi

dầu paraffin, không tiếp xúc với ánh sáng; trong quá trình điều trị
phải được bảo vệ mắt bằng kính chống tia UV, sinh dục cũng được
bảo vệ; sau khi chiếu xong bệnh nhân sử dụng kem chống nắng để
tránh bỏng nắng.


19

1.2.4.Tác dụng không mong muốn
- Cấp tính:
o Về da
•

Đỏ da: Thường gặp nhất và thường là nguyên nhân làm cho
bệnh nhân từ chối điều trị UVB. Đỏ da đạt đỉnh ở khoảng 12 24 giờ sau chiếu và thường mất nhanh hơn PUVA. Mức độ đỏ
da chia làm 4 mức độ 1, 2, 3, 4 tương ứng đỏ da tối thiểu, đỏ da
tươi, đỏ da với phù cộng đau, đỏ da cộng bọng nước cộng với
đau. Nếu đỏ da khu trú có thể tiếp tục điều trị trong khi bảo vệ
vùng đỏ da bằng quần áo hoặc kẽm oxide. Nếu đỏ da lan rộng
ngừng điều trị, sử dụng kem corticoid điều trị hoặc có thể kết
hợp với giảm đau không steroid nếu đỏ da độ 3, 4.

•

Ngứa: Thường gặp khi da khô. Vì thế trước khi điều trị bệnh
nhân nên được bôi paraffin.

•

Bọng nước trên nền mảng vảy nến.

•

Nhiễm độc ánh sáng bán cấp: Gặp trên 1 vài bệnh nhân.

o Về mắt: Viêm bờ mi. Gặp ở những người không bảo vệ mắt bằng

kính chống tia UV. Phản ứng này biến mất nhanh chóng khi được
điều trị.
o Nhiễm khuẩn: Herpes tái phát.
o Lupus ban đỏ, pemphigus, pemphigoid có thể tái phát khi chiếu tia UV.

- Lâu dài:
Excimer có ít nguy cơ tác dụng không mong muốn lâu dài khi so với
PUVA. Nếu gặp thì thường ở người có type da I, II [14].
o Lão hóa da do ánh sáng: Có thể gặp solar lentigo...
o Ung thư không hắc tố
o Excimer có thể gây ức chế miễn dịch.


20

1.2.5.Đáp ứng điều trị
Sau 12 tuần điều trị điểm NAPSI ở móng giảm 60%, trong đó rô móng
được cả thiện nhiều nhất, theo sau là tách móng. Kết quả đạt được rõ nhất khi
kết thúc điều trị ở tuần 12, do tốc độ thay móng tay trung bình là 3 tháng [7].
1.2.6.Phối hợp điều trị trong vảy nến

•

Tăng tác dụng khi phối hợp với calcipotriol, retinoid uống, bôi
nhưng cần giảm liều chiếu ban đầu.

•

Tăng tác dụng khi dưỡng ẩm trước tia, dùng phối hợp với bôi
corticoid giảm nhanh triệu trứng nhưng tái phát nhanh.

•

PUVB: Một số nghiên cứu chỉ ra có hiệu quả hơn NBUVB, hiệu
quả tương đương PUVA nhưng nhiều tác dụng phụ hơn.

•

Phối hợp với MTX, cyclosporin.


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Mục tiêu 1:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán vảy nến thể có tổn thương móng tại Bệnh viện

Da liễu Trung ương từ tháng 8/2019 đến tháng 8/2020.

+ Lâm sàng: Mảng đỏ ranh giới rõ, màu đỏ tươi, trên có vảy da trắng dày dễ

bong thường gặp ở vùng tì đè. Cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính.
+ Mô bệnh học: Thượng bì dày sừng, á sừng. Lớp hạt phía trên đỉnh nhú bì gần

như mất hết. Có thể thấy những đám 3 - 4 bạch cầu đa nhân trung tính ở
thượng bì (gọi là vi abcess Munro). Trung bì có nhiều nhú bì cao, mỏng, nhiều
mao mạch. Thâm nhiễm nhiều lympho, đại thực bào, bạch cầu trung tính.
+ Tổn thương móng: Rô móng, móng xù xì, vạch trắng móng, bong móng, dày

sừng dưới móng, dấu hiệu giọt dầu, xuất huyết plinter.
- Mục tiêu 2:
Các bệnh nhân ở mục tiêu 1 có tổn thương móng tay.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Dưới 16 tuổi.
- Phụ nữ có thai, đang cho con bú.
- Bệnh nhân có bệnh lý gan thận.
- Đục thủy tinh thể.
- Bạch tạng, khô da sắc tố.
- Lupus ban đỏ, pemphigus, pemphigoid.
- Tiền sử hoặc hiện tại có ung thư hắc tố, ung thư không hắc tố. Tiền sử xạ trị

hoặc nhiễm arsenic.
- Bệnh nhân không đồng ý điều trị.


22

2.2. Vật liệu nghiên cứu
-

Đèn excimer cầm tay ExSys308 của hãng GME sản xuất tại Đức có các đầu
chiếu kích thước 2x2cm, 3x4cm, tròn đường kính 3cm.

-

Máy đo liều đỏ da tối thiểu Gigatest 1 của hãng Schulze & Böhm GmbH.

-

Kem dưỡng ẩm, paraffin.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Công thức tính cỡ mẫu:
Trong đó:
-

p: Tỉ lệ đáp ứng điều trị mong muốn

-

α: Mức ý nghĩa thống kê

-

Z1-α/2: Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α đã chọn. Chọn
α=0,05, giá trị Z=1,96

-

: mức chính xác tương đối

-

Chọn =0,2

-

Chọn p=0,6 theo nghiên cứu của al-Multairi và cộng sự

-

Thay vào công thức trên, chúng tôi tính được n = 64  chọn mẫu là
70 (+10% bệnh nhân bỏ cuộc).

-

Bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn và chọn mẫu thuận tiện.


23

2.4. Các bước tiến hành
Khám chọn bệnh nhân

Lâm sàng

Bệnh nhân được chẩn

đoán vảy nến thể có tổn
thương móng

Cận lâm sàng

Tiêu chuẩn
loại trừ
Nhóm bệnh nhân
nghiên cứu

Đánh giá trước điều trị

Ngày 0

- Điều trị tại chô, toàn
thân vảy nến theo mức
độ nặng
- Tay phải: chiếu đèn
excimer 2 lần/tuần
- Tay trái: không chiếu
đèn

Đánh giá lại sau điều
trị

Kết thúc nghiên cứu
Sơ đồ 2.1. Quy trình thu thập số liệu nghiên cứu

Tuần 4, 8, 12

24

2.4.1. Trước điều trị
o Bệnh nhân được giải thích về các phương pháp điều trị, ưu nhược điểm

từng phương pháp, các phương pháp bảo vệ để tránh tác dụng không
mong muốn.
o Bệnh nhân được ký cam kết điều trị theo mẫu.
o Khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu.
o Tính chỉ số NAPSI.
o Xác định type da theo Fitzpatrick.
o Xác định liều đỏ da tối thiểu: Được xác định bằng cách cho ánh sáng

chiếu vào 10 vị trí liên tiếp của vùng ít tiếp xúc với ánh sáng như lưng,
mông, môi vị trí có đường kính 1cm. Tương ứng môi vị trí liều excimer
là 120, 160, 240, 320, 400, 460, 500, 600, 700, 800 mJ/cm 2 cho type da
III, IV. Đọc kết quả sau 24 giờ, vị trí nào gây ra đỏ da tối thiểu thì giá
trị đó chính là MED.
2.4.2. Tiến hành điều trị
-

Bôi dầu paraffine trước điều trị lên các tổn thương móng tay phải.

-

Chiếu 2 lần/tuần , 2 lần cách nhau ít nhất 48 giờ.

-

Liều chiếu dựa vào liều đỏ da tối thiểu MED. Liều khởi đầu 50% MED.
Sau đó tăng 200mJ sau môi lần chiếu. Liều tối đa là 5000mJ/cm 2 Trong

suốt quá trình chiếu bệnh nhân được bảo vệ mắt, sinh dục.
-

Sau khi chiếu bệnh nhân sử dụng dưỡng ẩm, hạn chế tiếp xúc với ánh sáng
mặt trời.

-

Lần chiếu tiếp theo bệnh nhân được đánh giá tác dụng không mong muốn.
Nếu có đỏ da xung quanh móng: Độ 1 giữ nguyên liều; độ 2 giảm 20%
liều cho lần chiếu tiếp đồng thời cho bôi corticoid tại tổn thương đỏ; độ 3,
4 dừng điều trị kết hợp thêm với thuốc giảm đau không steroid. Khi hết
triệu trứng có thể chiếu lại cho bệnh nhân nhưng giảm 20% liều.


25

-

Bệnh nhân được theo dõi đánh giá chỉ số NAPSI ở thời điểm nghiên cứu
và sau 8, 16, 24 lần chiếu hoặc vào thời điểm bất kì nếu bệnh nhân đạt
NAPSI75.
o Nếu không đạt NAPSI75 sau 24 lần chiếu, ngừng điều trị chiếu tia →

chuyển sang phương pháp điều trị toàn thân khác.
o Nếu bệnh nhân đạt NAPSI75 ở thời điểm bất kì sẽ được chuyển phác

đồ điều trị duy trì.
o Chiếu duy trì: Chiếu 1 lần/tuần trong 4 tuần  chiếu 2 tuần 1 lần.

- Bệnh nhân tự đánh giá đáp ứng lâm sàng trước và sau môi 4 tuần theo
thang điểm: 0, không thay đổi; 1, thay đổi tốt, có cải thiện ( cải thiện >0,
<50%); 2, thay đổi rất tốt (cải thiện 50-75%); 3, sạch hoàn toàn tổn
thương.
2.4.3. Xử lý số liệu
-

Số liệu được mã hóa và xử lý theo chương trình SPSS 20.0.

-

Các số liệu định lượng được biểu hiện dưới dạng trung bình ± SD.

-

Các số liệu định tính được biểu hiện dưới dạng tỉ lệ phần trăm.

-

Kiểm định so sánh
o Đối với biến định tính sử dụng test so sánh χ2. Trong trường hợp mẫu

nhỏ hơn 5 thì sử dụng test χ2 có hiệu chỉnh Fisher.
o Đối với biến định lượng so sánh các giá trị bằng test t.
o Các so sánh có ý nghĩa thống kê với p <0,05.

2.4.4. Địa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
2.4.5. Thời gian nghiên cứu
-

Thời gian tiến hành: từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2020.
Thời gian lấy số liệu: từ tháng 4/2019 đến tháng 10/2020.