ĐẶC điểm lâm SÀNG và VI SINH vật TRONG VIÊM mũi HỌNG cấp mủnấm HỌNG ở BỆNH NHÂN HIVAIDS tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG HỒNG HẢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH VẬT
TRONG VIÊM MŨI HỌNG CẤP MỦ/NẤM HỌNG
Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN
BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG HỒNG HẢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH VẬT
TRONG VIÊM MŨI HỌNG CẤP MỦ/NẤM HỌNG
Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN
BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

Mã số

: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HOC:
PGS.TS. QUÁCH THỊ CẦN

HÀ NỘI - NĂM 2019


DANH MỤC VIẾT TẮT
AIDS

Acquired immunodeficiency syndrome – Hội chứng suy

HIV

giảm miễn dịch
The human immunodeficiency virus – Vi rút gây suy giảm

WHO

miễn dịch ở người
World health organization – Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1

Chương 1: TỔNG QUAN...................................................................................3
1.1.Bệnh viêm mũi họng cấp...........................................................................3
1.1.1.Nguyên nhân........................................................................................3
1.1.2.Chẩn đoán............................................................................................5
1.1.3.Điều trị.................................................................................................7
1.1.4.Biến chứng của viêm họng..................................................................8
1.2. Bệnh nhân HIV/AIDS..............................................................................8
1.2.1.Bệnh cơ hội ở bệnh nhân HIV/AIDS..................................................8
1.2.2.Bệnh mũi họng ở bệnh nhân HIV/AIDS...........................................10
1.3.Nấm họng................................................................................................11
1.4.Kháng sinh đồ..........................................................................................13
1.5. Quy trình nuôi cấy các bệnh phẩm dịch.................................................17
1.6. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam...............................19
1.6.1.Trên thế giới......................................................................................19
1.6.2.Tại Việt Nam.....................................................................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................23
2.1.Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................23
2.2.Đối tượng nghiên cứu..............................................................................23
2.3.Thiết kế nghiên cứu.................................................................................23
2.4.Cỡ mẫu và chọn mẫu...............................................................................24
2.5.Biến số, chỉ số..........................................................................................24
2.6.Kĩ thuật, công cụ thu thập thông tin và các chỉ tiêu đánh giá..................25
2.7.Quy trình thu thập số liệu........................................................................27
2.8.Sai số và cách khống chế sai số...............................................................28
2.9.Quản lý và phân tích số liệu....................................................................28


2.10.Đạo đức nghiên cứu...............................................................................28
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.....................................................................30
3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm mũi họng cấp mủ/nấm họng ở bệnh nhân

HIV/AIDS......................................................................................................30
3.2. Định danh vi khuẩn/nấm bệnh viêm mũi họng cấp mủ/nấm họng ở bệnh
nhân HIV/AIDS.............................................................................................35
3.3. Phân tích kết quả kháng sinh đồ và đề xuất kháng sinh thích hợp trong
bệnh viêm mũi họng cấp mủ/nấm họng ở bệnh nhân HIV/AIDS.................37
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.....................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi họng cấp tính là viêm cấp tính niêm mạc vùng mũi và họng,
thường kết hợp với viêm amiddan, V.A,... thuộc vòng bạch huyết Waldeyer khi
bệnh nhân còn các tổ chức lympho này. Đây là một bệnh lý cấp tính hay gặp
trong chuyên khoa tai mũi họng, có thể xuất hiện đơn thuần hoặc là biểu hiện
viêm long đường hô hấp trên trong giai đoạn đầu của nhiều bệnh nhiễm trùng
lây [1].
Viêm mũi họng cấp nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến những biến
chứng nghiêm trọng như áp xe amidan, viêm phổi, viêm tai giữa cấp, hay viêm
cầu thận…
Trên thế giới cũng như Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về viêm mũi
họng nhằm xác định đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn/virus và làm
kháng sinh đồ nhằm nâng cao khả năng chẩn đoán chính xác, và đề xuất kháng
sinh đồ thích hợp. Từ đó cải thiện chất lượng điều trị bệnh.
Năm 2018 Wei H.Q và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về đặc điểm vi
khuẩn của viêm mũi họng cấp tái phát. Kết quả cho thấy: Tỷ lệ dương tính với
nuôi cấy là 86,2%. Tổng cộng có 32 mẫu phân lập (25 hiếu khí hoặc khoa học

và 7 yếm khí) đã được thu hồi từ 29 trường hợp viêm mũi họng cấp tính tái
phát. Các vi khuẩn hiếu khí chiếm ưu thế là Streptococcus pneumoniae,
Haemophilusenzae, Moraxella catarrhalis và Staphylococcus aureus. Các vi
khuẩn kỵ khí chiếm ưu thế là Bacteroides Fragilis và Propionibacterium. Các
xét nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của các vi
khuẩn hiếu khí hoặc vi khuẩn này đối với Macrolides (Erythromycin và
Azithromycin) và quinolones (Levofloxacin) lần lượt là 88% và 92%. Tương


7

tự, tỷ lệ kháng vi khuẩn đối với kháng sinh-lactamase (penicillin, ampicillin và
cefazolin) cũng lớn hơn 90% (tương ứng 100%, 92% và 92%) [2].
Tại Việt Nam, Lê Hải Nam đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn
học và kết quả kháng sinh đồ trong viêm amidan cấp mủ ở 55 bệnh nhân trẻ
em. Kết quả cho thấy, triệu chứng phổ biến nhất là sốt cao > 38,5 0C (56,4%) ,
đau họng (92,7%). Biến chứng tại chỗ gặp phải là viêm tấy hoặc áp xe amidan
(5,5%). Tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp theo thứ tự là: H. influenzae
(34,5%), Streptococcus (12,7%), S. pneumoniae (7,3%), P. aeruginosa (5,5%).
Các vi khuẩn gây bệnh có tỷ lệ nhạy cảm khác nhau với các kháng sinh được
khuyến cáo cho điều trị như: H. influenzae: Ciprofloxacin (100%), meropenem
(84,2%), amo + acid clavulanic (79,0%). S. pneumoniae: Penicillin (1/4
chủng), vancomycin và ciprofloxacin (cùng 4/4 chủng). Streptococcus:
Vancomycin (7/7 chủng). P. aeruginosa: Ceftazidime, pip/tozobactam và các
kháng sinh nhóm B (cùng 3/3 chủng) [3].
Những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về bệnh mũi họng trên các
đối tượng bệnh nhân, nhưng trên đối tượng người nhiễm HIV/AIDS thì chưa
có nghiên cứu nào riêng biệt về bệnh viêm mũi họng cấp tính. Trong khi đó,
bệnh nhân nhiễm HIV dễ bị viêm mũi họng do hệ thống miễn dịch bị suy
giảm. Triệu chứng viêm mũi họng ở bệnh nhân HIV tương tự như người bệnh

không nhiễm HIV. Tuy nhiên việc chẩn đoán sẽ gặp khó khăn hơn do người
bệnh thường kèm theo các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác [4]. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, vi sinh vật gây bệnh và kháng sinh
đồ trong bệnh viêm mũi họng cấp mủ/nấm họng ở bệnh nhân HIV/AIDS tại
Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh viêm mũi họng cấp mủ/nấm họng ở bệnh
nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.


8

2. Định danh vi khuẩn/nấm, phân tích kết quả kháng sinh đồ và đề xuất
kháng sinh thích hợp trong bệnh viêm mũi họng cấp mủ/nấm họng ở bệnh
nhân HIV/AIDS.
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1.Bệnh viêm mũi họng cấp
Viêm mũi họng cấp tính là viêm cấp tính niêm mạc vùng mũi và họng,
thường kết hợp với viêm amiddan, VA,... thuộc vòng bạch huyết Waldeyer khi
bệnh nhân còn các tổ chức lympho này. Đây là một bệnh lý cấp tính hay gặp
trong chuyên khoa tai mũi họng, có thể xuất hiện đơn thuần hoặc là biểu hiện
viêm long đường hô hấp trên trong giai đoạn đầu của nhiều bệnh nhiễm trùng
lây [1].
1.1.1.Nguyên nhân
Viêm mũi họng đỏ cấp đơn thuần hay kết hợp có bựa trắng, có thể do
vi khuẩn hoặc virus.
+ Do vi khuẩn: chiếm 20-40% tổng số viêm mũi họng gồm:
− Liên cầu bê- ta tan huyết nhóm A,B,C,G, đặc biệt liên cầu tan huyết
be-ta, nhóm A thường đưa tới các biến chứng thấp tim, viêm thận… Biểu hiện
thường thấy niêm mạc họng đỏ, có thể có chấm ban đỏ sẫm, đặc biệt lưỡi gà
sung to, đỏ sẫm. Trên mặt amidan hoặc cả thành sau họng có các bựa trắng

nhợt, không dính, lấy bỏ dễ dàng, dưới không có loét [5].
− Haemophilus influenzae: là trực khuẩn nhỏ, kích thước 0,3 x 0,5 x
0,5μm có thể gặp dạng dài và mảnh ở điều kiện môi trường nuôi cấy không
chuẩn. Bắt màu Gram âm, không di động, không có nha bào, có thể có vỏ hoặc
không. Vỏ của nó có thể chống lại thực bào và bảo vệ vi khuẩn khỏi bị tiêu
diệt sau khi thực bào


9

− Tụ cầu vàng S.aureus là loại cầu khuẩn, đường kính 0.8-1 µm, đứng
thành chùm nho, bắt màu Gram dương, không có lông, không có nha bào và
thường không có vỏ. Ngày nay tụ cầu vàng kháng lại với hầu hết các loại
kháng sinh thường dùng.
− Moraxella catarrhalis
− Các vi khuẩn kị khí: trực khuẩn Gram âm, trực khuẩn Gram dương
+ Do virus: Chiếm 60-80% gồm:
− Adénovirus
− Virus cúm
− Virus para - influenzae
− Virus Coxsakie nhóm A hoặc B trong đó nhóm A gây viêm họng có
bóng nước Herpanginne.
− Virus Herpes gây viêm họng có bóng nước nhưng gây viêm miệng
nhiều hơn ở họng. Mụn nước vỡ, lan ra hợp với nhau thành những mảng loét
không đều, trên mặt có lớp giả mạc mỏng, trắng. Đôi khi có thể thấy cùng với
các vết loét có giả mạc, còn có các đám mụn nước mới mọc khác. Các đám
herpes cũng có thể lan ra ngoài môi, cửa mũi và cả các đám herpes ở da vùng
mắt, má, bộ phận sinh dục [5].
− Virus Zona gây viêm họng có bóng nước Zona. Mụn nước có đặc
điểm là chỉ mcọ ở một bên họng miệng, không bao giờ đi quá đường giữa sang

bên kia. Mụn nước mọc dọc theo đường đi các nhánh thần kinh ở 1/3 trên trụ
trước và trụ sau của amidan, ở màn hầu và hàm ếch nhưng không bao giờ có ở
mặt amidan. Sau vài ngày, các mụn nước vỡ ra, hợp lại thành các đám loét


10

nông, mặt có giả mạc mỏng che phủ. Zona họng có thể gặp phối hợp với Zona
mặt, tai, mắt [5].
− Epstein Barr Virus (E.B.V) gây bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn
và gây viêm mũi họng cấp tính.
Viêm mũi họng loét
− Chỉ xảy ra ở khoảng 5%.
− Thường bị một bên như
+ Viêm họng cấp Vincent: Thường gặp ở người trẻ hoặc tuổi vị thành
niên. Thường kết hợp trong bệnh cảnh của xoắn khuẩn Vincent và Spirochetes.
Viêm họng ở một bên với các vết loét đau, chủ yếu khu trú ở amidan, không
cứng. Amidan được phủ bởi một lớp màng giả màu vàng xám, không dính, dễ
lấy bỏ. Bệnh nhân có thể sốt hoặc không sốt, nhưng cơ thể rất mệt mỏi [6].
+ Loét họng do giang mai: ngày nay khá hiếm gặp, là thứ phát do giang
mai sinh dục. Được chẩn đoán xác định bằng sinh thiết bệnh phẩm, chẩn đoán
huyết thanh [6].
- Bị cả hai bên như viêm họng do các bệnh về máu như bệnh tăng bạch
cầu đơn nhân, mất bạch cầu hạt, các bệnh rối loạn về đông máu, chảy máu, suy
tuỷ xương, lymphomalin… Cần phải nghĩ tới các bệnh về máu khi viêm họng
có kèm với: chảy máu, kết hợp với viêm lợi chảy máu. Cần thiết phải làm các
xét nghiệm về máu, huyết tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ [6].
1.1.2.Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng

11

Bệnh thường xẩy ra đột ngột với các triệu chứng toàn thân, cơ năng và
thực thể như sau [1]:
− Triệu chứng toàn thân: có thể chỉ sốt vừa 38 0C -39 0C nhưng cũng có
khi sốt cao 40 0C ở trẻ em, ớn lạnh, nhức đầu, đau mình mẩy, mệt mỏi, chán
ăn, không làm việc được…
− Triệu chứng cơ năng: nuốt đau, đau nhói lan lên tai, ho kích thích, lúc
đầu ho khan, sau ho có đờm, thường có ngạt mũi, chảy mũi nước, lúc đầu
trong nhầy, sau đục. Tiếng nói mất trong hay khàn nhẹ…
− Triệu chứng thực thể: niêm mạc họng đỏ rực, tăng xuất tiết, trẻ em,
hay bệnh nhân trẻ tuổi hai amiđan sưng to, sung huyết, hay có những chấm mủ
trắng, bựa trắng phủ trên bề mặt amiđan. Niêm mạc mũi sung huyết, xuất tiết
nhầy, có thể có sưng hạch góc hàm, ấn đau nhẹ…

Cận lâm sàng
Thông thường viêm mũi họng cấp không cần xét nghiệm cận lâm sàng
vì chỉ cần dựa vào triệu chứng toàn thân, cơ năng và đặc biệt khám thực thể
vùng mũi họng là đủ, nhưng nếu viêm mũi họng có xu hướng nặng kéo dài dễ
gây biến chứng thì phải xét nghiệm vi trùng làm kháng sinh đồ thì điều trị có hiệu
quả hơn. Đặc biệt nếu nghi các bệnh lây nhiễm nguy hiểm thì bắt buộc phải xét
nghiệm để phòng dịch như bạch hầu, lao, giang mai,… các xét nghiệm cơ bản
khác cũng có thể làm để tham khảo như công thức bạch cầu, nếu số lượng giảm
và nhiều lympho thì có thể nhiễm virus, số lượng tăng chủ yếu đa nhân trung tính


12

trong nhiễm vi trùng hay giai đoạn bội nhiễm của nhiễm virus. Làm phản ứng
ASLO tìm kháng thể trong nhiễm liên cầu bê-ta [1].
Những yếu tố nghĩ tới viêm họng do liên cầu bê-ta tan huyết nhóm A [6]:
- Khởi phát đột ngột
- Sốt cao 39 - 400C
- Có hạch dưới hàm cả hai bên
- Khám hong thấy có mủ trắng bẩn ở khe, hốc amidan hai bên
- Xét nghiệm máu thấy bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao
- Định lượng ASLO thấy tăng chậm và không liên tục
Ngoài ra còn có xét nghiệm công thức máu. Giai đoạn đầu bạch cầu
trong máu không tăng, nhưng nếu có bội nhiễm khuẩn bạch cầu đa nhân trung
tính tăng cao [6].
Chẩn đoán phân biệt
Cần xác định nguyên nhân chính gây nên viêm mũi họng ở một số
trường hợp như dị vật mũi gây viêm mũi cấp thường chỉ điều trị một bên, viêm
mũi họng trong giai đoạn đầu một số bệnh nhiễm trùng lây như sởi, thủy đậu,
cảm cúm… Lúc này điều trị bệnh chính gây ra là quan trọng chứ không chỉ
triệu chứng về mũi họng… [1]
1.1.3.Điều trị
Nguyên tắc điều trị


13

Nhiều tác giả trong và ngoài nước đều thống nhất rằng tất cả mọi viêm
mũi họng đỏ cấp, có chấm mủ trắng hay bựa trắng trên bề mặt amiddan đều
phải điều trị như viêm mũi họng đỏ cấp do liên cầu khi chưa có xét nghiệm
phân loại vi khuẩn hay virus. Đó là điều trị kháng sinh, hạ sốt, kháng viêm,
giảm đau, sát trùng họng và nhỏ mũi sát khuẩn, co mạch, chống dị ứng… [1]
Sơ đồ / Phác đồ điều trị

Dù chưa có xét nghiệm vi trùng, virus, kháng sinh đồ, kháng virus đồ thì
chúng ta cũng phải điều trị kháng sinh ngay cho kịp thời, khi có kết quả xét
nghiệm (thường sau 3,4 ngày) ta lại điều chỉnh phù hợp kháng sinh đồ [1]
− Kháng sinh.
− Hạ sốt giảm đau.
− Giảm viêm.
− Điều trị kháng sinh theo đúng kháng sinh đồ.
− Chế độ ăn uống và sinh tố nâng cao thể trạng.
Điều trị cụ thể
+ Kháng sinh [1]:
− Peniciline V uống 50-100 UI/kg cho trẻ, 3 triệu UI cho người lớn, chia
3 lần trong ngày kéo dài trong 10 ngày.
− Peniciline chậm loại Benzathin-Peniciline G liều 600.000UI cho trẻ <
30kg 1,2 triệu UI cho trẻ > 30kg và 2,4 triệu UI cho người lớn.
− Cephalosporine thế hệ 1, hoặc Peniciline A (Amoxicilline) trong 10 ngày.


14

− Trường hợp bệnh nhân dị ứng với Peniciline thì có thể thay thế nhóm
Macrolide như Rulide, Zithromax, Dynabac, hay Josacine trong 5-7 ngày.
− Tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ nếu có kết quả xét nghiệm sớm,
phải thay đổi thuốc kịp thời.

Hạ sốt, giảm đau, kháng viêm [1]
− Paracetamol, Anphachymotrypsine, Aspirine… cho liều phù hợp với
trẻ em và người lớn, uống sau ăn, lưu ý hỏi tiền sử viêm dạ dày tá tràng để
chống chỉ định vì hầu như tất cả các thuốc giảm đau hạ sốt đều có nguy cơ
chảy máu dạ dày và hệ thống đường tiêu hóa.
1.1.4.Biến chứng của viêm họng

− Biến chứng tại chỗ: viêm tấy, áp xe quanh amiđan, áp xe thành sau,
thành bên họng, biến chứng viêm mũi xoang cấp, viêm tấy hoại thư vùng cổ
họng ít gặp, nhưng nếu gặp thì tiên lượng rất nặng.
− Biến chứng gần: viêm thanh khí phế quản, viêm phổi, viêm tai giữa
cấp, viêm xoang cấp.
− Biến chứng xa: viêm cầu thận, viêm khớp, viêm màng tim, choáng
nhiễm độc liên cầu, hoặc có thể nhiễm trùng máu…
1.2. Bệnh nhân HIV/AIDS
1.2.1.Bệnh cơ hội ở bệnh nhân HIV/AIDS
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) lây nhiễm vào các tế bào
của hệ thống miễn dịch, phá hủy hoặc làm suy giảm chức năng của chúng.
Nhiễm vi-rút dẫn đến suy giảm dần hệ thống miễn dịch, dẫn đến "suy giảm


15

miễn dịch". Hệ thống miễn dịch được coi là thiếu khi nó không còn có thể
hoàn thành vai trò chống nhiễm trùng và bệnh tật. Nhiễm trùng liên quan đến
suy giảm miễn dịch nghiêm trọng được gọi là "nhiễm trùng cơ hội", vì chúng
lợi dụng hệ thống miễn dịch suy yếu [7].
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) là một thuật ngữ áp dụng
cho các giai đoạn nhiễm HIV tiến triển nhất. Nó được xác định bởi sự xuất hiện
của hơn 20 bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc ung thư liên quan đến HIV [7].
Giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS theo WHO và Bộ Y tế có 4 giai đoạn [8], [9]:
 Giai đoạn 1: không triệu chứng
 Giai đoạn 2: Triệu chứng nhẹ
 Giai đoạn 3: Triệu chứng tiến triển (tiền AIDS)
 Giai đoạn 4: Triệu chứng nặng (AIDS)
Người nhiễm HIV có thể không có triệu chứng lâm sàng trong trung
bình 10 năm. Tuy nhiên sau đó, hầu hết bệnh nhân đều có các triệu chứng cho

thấy tiến triển của bệnh [10].
Khi HIV làm suy yếu hệ miễn dịch của cơ thể sẽ khiến cho cơ thể mất đi
khả năng chống lại bệnh tật. Do vậy cơ thể có thể mắc những can bệnh vốn
không mấy khi ảnh hưởng tới những người khoẻ mạnh. Người ta gọi đó là
nhiễm trùng cơ hội (OI - Opportunistic Infections).
Bệnh nhân dương tính với HIV thường tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh, từ
bệnh phổ biến đến các bệnh hiếm, và nguy cơ này phụ thuộc vào mức độ tế
bào CD4 trong máu. Người bị nhiễm HIV/AIDS thường bị mắc các bệnh


16

nhiễm trùng cơ hội như các bệnh ở phổi, các bệnh về hệ thống thần kinh, các
bệnh ở đường tiêu hoá, các bệnh ở da, niêm mạc. Người nhiễm HIV/AIDS
cũng thường mắc các bệnh ung thư Sarcoma Kaposi và u lympho [10].
Các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS [11]:
 Các bệnh do nấm:
+ Bệnh do nấm Candida như: nấm miệng, nấm thực quản, nấm sinh dục
+ Bệnh do nấm Cryptococcus: nhiễm nấm huyết, viêm màng não
+ Bệnh do nấm Penicillin marneffei: gây các tổn thương da, nhiễm nấm
huyết, nấm phổi
+ Viêm phổi do Pneumocyctis
 Các bệnh do ký sinh trùng đơn bào:
+ Viêm não do Toxoplasma
+ Tiêu chảy do ký sinh đơn bào (Cryptosporidium Microsporidia
Isospora)
 Các bệnh do vi khuẩn:
+ Bệnh do phức hợp Mycobacterium avium (MAC)
+ Viêm đa cơ mủ
+ Viêm phổi và màng phổi

+ Viêm màng não vi khuẩn
+ Nhiễm trùng huyết


17

+ Các bệnh tiêu chảy do vi khuẩn
 Các

bệnh

do

vi

rút:

Herpes

simplex,

Herpes

zoster,

Cytomegalovirus, u mềm lây, sùi mào gà sinh dục (do HPV).
1.2.2.Bệnh mũi họng ở bệnh nhân HIV/AIDS
Hầu hết các bệnh tai mũi họng ở bệnh nhân HIV đều do nhiễm trùng,
tình trạng gây ra bởi các mầm bệnh phổ biến tấn công và hệ thống miễn dịch
đã suy yếu của người bệnh. Nhìn chung, bệnh nhân nhiễm HIV dễ bị viêm mũi

họng do hệ thống miễn dịch bị suy giảm. Triệu chứng viêm mũi họng ở bệnh
nhân HIV tương tự như người bệnh không nhiễm HIV. Tuy nhiên việc chẩn
đoán sẽ gặp khó khan hơn do người bệnh thường kèm theo các bệnh nhiễm
trùng cơ hội khác [4].
Tình trạng nhiễm virus herpes gây các tổn thương vùng miệng với
những chum mụn nước nhỏ vỡ ra gây loét và đau đớn là phổ biến. Nấm men
thuộc loại Candida là một thành phần của hệ vi khuẩn tự nhiên của khoang
miệng của con người, hiện diện ở 20% đến 50% người trưởng thành. Sự suy
yếu của hệ thống miễn dịch liên quan đến nhiễm HIV có xu hướng dẫn đến sự
xâm nhập của nấm men trong khoang miệng. Dạng thường gặp nhất là nấm
candida giả mạc, xuất hiện dưới dạng vết trắng có đường kính 1 - 2 mm, đôi
khi lớn hơn, trên niêm mạc của khoang miệng. Các vết trắng này có thể được
loại bỏ, nhưng gây đỏ bề mặt hoặc thậm chí chảy máu niêm mạc. Nấm miệng
thường làm giảm vị giác và gây cảm giác nóng rát [10].
Bệnh viêm mũi xoang cấp tính hoặc mạn tính cũng thường xảy ra ở những
bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do HIV tỷ lệ dao động từ 30-68%. Bệnh nhân
cũng có các triệu chứng sốt, đau đầu và chảy nước mũi có mủ [10], [12].


18

Hạch bạch huyết ở cổ là phát hiện thường gặp nhất ở bệnh nhân HIV
dương tính. Prasad và cộng sự đã phát hiện ra ở 42% bệnh nhân HIV bị nhiễm
trụng tai mũi họng có tìm thấy các hạch bạch huyết ở cổ [13], [12].
1.3.Nấm họng
Nấm họng chủ yếu là nấm Cadida, thấy cả ở miệng và họng nên thường
được gọi chung là nấm Cadida miệng – họng [5].
Nấm Cadida là loại nấm hạt men, các hẹt men hình cầu, đường kính 35um, cũng có các sợi nấm không có màu sắc gọi là sợi nấm giả. Trong họ
Cadida, loại gây bệnh quan trọng nhất là Cadida albicans, còn cá loại khác rất
hiếm. Nấm Cadida thường ký sinh ở miệng, họng, đường tiêu hoá nhưng khi

có yếu tố thuận lợi sẽ gây bệnh [5].
Các yếu tố thuận lợi [1]:
Các yếu tố về môi trường: mất cân bằng sinh thái, chuyển dịch vùng khí
hậu, suy thoái môi trường, thiên tai.
Các yếu tố làm suy giảm sức đề kháng của con người: điều trị hoá chất,
tia xạ, kháng sinh phổ rộng, corticoid, đặc biệt bệnh nhân bị suy giảm miễn
dịch mắc phải (HIV/AIDS), bệnh nhân cấy ghép phủ tạng phải dung thuốc ức
chế miễn dịch, các bệnh do rối loạn nội tiết như tiểu đường, suy tuyến giáp.
Triệu chứng [5]
Cơ năng: đau nhói ở vùng trong họng – miệng là dấu hiệu luôn có và có sớm,
đau không ảnh hưởng nhiều đến nuốt nhưng gây khó chịu như loạn cảm họng.
Thực thể: Khám họng – miệng dễ dàng thấy những đám trắng, mỏng,
mềm như lớp bựa, kem trên niêm mạc và dung đè lưỡi hay que bông gạt đi dễ


19

dàng. Dưới lớp giả mạc trắng, niệm mạc đỏ, sung huyết nhưng không có các
vết trợt, loét.
Các triệu chứng chỉ mang tính chất gợi ý, để xác định chính xác cần làm
thêm các xét nghiệm cận lâm sàng.
Chẩn đoán cận lâm sàng [1]
Để xác định viêm họng do nấm cần phải dựa vào một hoặc nhiều xét
nghiệm như xét nghiệm vi nấm, xét nghiệm mô bệnh học, xét nghiệm huyết
thanh học, xét nghiệm sinh học phân tử. Tuy nhiên để các xét nghiệm này có
độ chính xác cao, việc lấy bệnh phẩm cũng đòi hỏi phải thật chính xác, cần
phải lấy bệnh phẩm ở nơi có tổn thương (màng giả và loét, sùi, hoại tử) để làm
các xét nghiệm
Xét nghiệm vi nấm
− Soi trực tiếp: Là phương pháp cho kết quả nhanh nhưng chưa thật

chính xác. Khi thấy sợi nấm hoặc các tế bào nấm men nảy chồi cùng với các
sợi nấm và các sợi nấm giả thì có thể xác định đó là nấm gây bệnh, nếu chỉ
thấy bào tử nấm thì không kết luận đó là nấm gây bệnh.
− Nuôi cấy nấm được coi là xét nghiệm xác định nếu thấy có khóm nấm
thuần nhất mọc. Nuôi cấy còn cho phép định danh nấm gây bệnh, làm cơ sở
cho việc lựa chọn thuốc điều trị.
Xét nghiệm mô bệnh học
− Xét nghiệm mô bệnh học vừa có giá trị chẩn đoán xác định bệnh, vừa có
giá trị chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác của thanh quản, Vì vậy không nên
thực hiện xét nghiệm này riêng rẽ mà phải kết hợp với các xét nghiệm vi nấm.


20

− Khi thấy có tổn thương loạn sản tế bào cần có kế hoạch theo dõi lâu
dài để phát hiện sớm ung thư thanh quản
Chẩn đoán phân biệt [5]:
Bạch sản: cũng có đám giả mạc trắng ở họng – miệng, những đám này
thường nhỏ, đôi khi có đường kính vài cm, khô, dày hơn. Đặc biệt là chúng
không thể được lấy đi bằng lau, quệt dễ dàng như trong nấm Cadida. Về mô
bệnh học, bạch sản là hiện tượng tăng sừng hoá, tuy nhiên từ 2%-6% thấy có
laonj sản ở giai đoạn sớm của ung thu biểu mô.
Hồng sản: Cũng giống như bạch sản, nó được xác định bởi những nốt
ban đỏ, rõ rệt trên niêm mạc họng miệng.
Để điều trị nấm họng cần sử dụng các thuốc kháng nấm hiệu quả kết
hợp với tăng sức đề kháng của cơ thể. Có thể dùng Itraconazol 200mg/ngày,
thời gian trung bình 2-6 tuần. Hoặc dung Fluconazol 150mg (viên) trong 2
ngày đầu, một viên 150mg cho các tuần tiếp theo, với thời gian điều trị trung
bình 2 - 4tuần. Nên xét nghiệm men gan sau mỗi 2 tuần điều trị, nếu men gan
tăng thì cần dùng thêm thuốc fortex hoặc eganeen. Nếu men gan tăng cao thì

phải ngừng thuốc kháng sinh chống nấm, hội chẩn với chuyên gia tiêu hóa để
điều trị tiếp [1].
1.4.Kháng sinh đồ
Kháng sinh đồ là kỹ thuật đo khả năng của một loại kháng sinh ức chế
sự phát triển của vi khuẩn invitro.
Mục đích kỹ thuật kháng sinh đồ:
Nhằm hướng dẫn cho các bác sỹ lâm sàng chọn lựa kháng sinh tốt nhất
cho từng bệnh nhân


21

Kỹ thuật kháng sinh đồ:
Có hai nhóm kĩ thuật kháng sinh đồ:
+ Định lượng: Kỹ thuật kháng sinh pha loãng trong thạch hoặc canh thang
nhằm xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh đối với vi khuẩn.
+ Định tính: Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong
thạch theo phương pháp Kirby- Bauer.
- Phương pháp Kirby- Bauer (khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong
thạch).
Nguyên lý: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn
thử nghiệm được đánh giá dựa vào vùng ức chế tạo ra xung quanh khoanh giấy
thấm kháng sinh. Khi đặt khoanh giấy kháng sinh trên bề mặt thạch, kháng
sinh sẽ khuếch tán vào trong thạch; càng xa khoanh giấy, nồng độ kháng sinh
càng giảm. Sự phát triển của vi khuẩn sẽ bị ức chế khi kháng sinh đạt đến một
nồng độ nhất định. Dựa vào đường kính vùng ức chế và điểm gãy trong tài liệu
hướng dẫn phiên giải kết quả kháng sinh đồ, mức độ nhạy cảm có thể phân
chia thành phân loại S (susceptible - nhạy cảm), I (intermediate - trung gian),
R (resistant - đề kháng) hoặc NS (non-susceptible - không nhạy cảm) (R - đề
kháng - Resistan) [14].

-Kháng sinh đồ pha loãng (kĩ thuật kháng sinh đồ định lượng)
Nguyên lý: Kháng sinh được hoà đều trong môi trường lỏng hoặc môi
trường đặc nên tại bất kỳ điểm nào trong môi trường, nồng độ kháng sinh đều
như nhau. Kháng sinh được pha loãng thành nhiều nồng độ khác nhau (thường
là pha loãng theo cấp số nhân). Một lượng vi khuẩn nhất định như nhau được
cấy vào môi trường có nồng độ kháng sinh khác nhau. Ở nồng độ kháng sinh


22

nào còn thấy vi khuẩn phát triển là vi khuẩn có khả năng đề kháng với kháng
sinh tại nồng độ đó. Nồng độ kháng sinh pha loãng nhất có khả năng ức chế được
sự phát triển của vi khuẩn được gọi là nồng độ ức chế tối thiểu. Giá trị MIC cho
biết nồng độ kháng sinh cần đạt được tại ổ nhiễm trùng để có thể ức chế được căn
nguyên gây bệnh. Tuy nhiên, giá trị MIC không phải là một giá trị tuyệt đối. Giá
trị MIC thực có khi nằm giữa nồng độ ức chế tối thiểu có được khi đọc kết quả
thử nghiệm và nồng độ kháng sinh thấp hơn ngay sát giá trị của MIC đọc kết quả.
Ví dụ, khi pha loãng kháng sinh theo cấp số nhân bậc hai, thử nghiệm xác định
MIC cho giá trị là 16 ug/ml nhưng giá trị MIC thực có thể nằm trong khoảng
giữa của 16 ug/ml và 8 ug/ml. Dựa vào giá trị MIC và điểm gãy trong bảng
chuẩn, mức độ nhạy cảm có thể phân chia thành phân loại S (susceptible - nhạy
cảm), I (intermediate - trung gian), R (resistant - đề kháng) hoặc NS (nonsusceptible - không nhạy cảm) (R - đề kháng - Resistan) [14].
Để đáp ứng trên lâm sàng thường chỉ dùng kỹ thuật kháng sinh đồ
khoanh giấy khuyếch tán theo phương pháp Kirby- Bauer (định tính).
Đọc kết quả kháng sinh đồ
Có 3 mức độ: nhạy cảm, trung gian và đề kháng của từng loại vi khuẩn.
- Nhạy cảm (Sensitivity): nghĩa là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn có thể điều
trị được với liều thông thường đã được khuyến cáo.
-Trung gian (Intermediate):là kiểu kháng trong đó với những nồng độ ức
chế tối thiểu của một kháng sinh thường đạt được trong máu và tổ chức cho

đáp ứng thấp hơn so với kiểu nhậy cảm
- Đề kháng (Resistan): các chủng vi khuẩn không bị ức chế bởi bất cứ
nồng độ nào của thuốc mà cơ thể có thể chấp nhận được.


23

Cơ sở lựa chọn kháng sinh thử nghiệm
Việc lựa chọn các loại kháng sinh thích hợp nhất cho thử nghiệm và báo
cáo kết quả kháng sinh đồ tốt nhất được dựa trên sự phối hợp giữa phòng xét
nghiệm cùng sự tham vấn của các bác sĩ truyền nhiễm, với Khoa dược, Hội
đồng thuốc và điều trị và Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn của bệnh viện. Tất
cả các khuyến cáo thử nghiệm các kháng sinh cho từng nhóm vi khuẩn đã
được minh chứng hiệu quả trong phòng xét nghiệm. Tuy nhiên, lựa chọn
kháng sinh nào cho thử nghiệm và báo cáo kết quả còn được cân nhắc dựa trên
tính hiệu quả trên lâm sàng của thuốc, tỷ lệ đề kháng thuốc của vi khuẩn, việc
giảm thiểu tối đa sự xuất hiện các chủng kháng thuốc, chi phí và các chỉ định
lâm sàng của thuốc được FDA công nhận và những hướng dẫn mới nhất về các
nhóm thuốc lựa chọn hàng đầu và nhóm thuốc thay thế cho điều trị. Lựa chọn
các loại thuốc kháng sinh cho thử nghiệm có thể sử dụng cho mục đích chống
nhiễm khuẩn. Các kháng sinh khi được xếp trong cùng một ô thì có kết quả
phiên giải và hiệu quả lâm sàng tương tự nhau. Trong ô đó, các kháng sinh
được nối với nhau bằng từ “hoặc” có nghĩa là các kháng sinh này có hiện
tượng đề kháng chéo và nhạy cảm chéo. Do đó, kết quả thử nghiệm của một
kháng sinh có thể sử dụng để phiên giải cho các kháng sinh khác
Các nhóm kháng sinh
Các kháng sinh được chia thành các nhóm A, B, C, U, O và inv cho mục
đích lựa chọn thử nghiệm và lựa chọn báo cáo [14], [15]:
Nhóm A gồm các kháng sinh thích hợp cho cả thử nghiệm thường qui,
thử nghiệm ưu tiên và báo cáo thường qui các kết quả đối với từng nhóm vi

khuẩn.


24

Nhóm B gồm các kháng sinh có thể thử nghiệm cùng với các kháng sinh
nhóm A nhưng báo cáo các kết quả được thực hiện một cách chọn lọc cho từng
trường hợp cụ thể. Ví dụ như khi vi khuẩn đề kháng các kháng sinh cùng loại
trong nhóm A, cần báo cáo kết quả kháng sinh thuộc nhóm B. Các tiêu chí
khác có thể cân nhắc khi báo cáo bao gồm nguồn gốc bệnh phẩm (ví dụ
cephalosporins thế hệ 3 dùng cho trực khuẩn đường ruột phân lập từ dịch não
tuỷ hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole dùng cho các vi khuẩn phân lập từ
nước tiểu), tình trạng đa nhiễm khuẩn, nhiễm trùng ở nhiều vị trí, các trường
hợp bệnh nhân bị dị ứng thuốc, không dung nạp thuốc, không đáp ứng với các
kháng sinh trong nhóm A hoặc dùng cho mục đích chống nhiễm khuẩn.
Nhóm C bao gồm các kháng sinh thay thế hoặc bổ sung có thể cần thử
nghiệm tại các cơ sở có tồn tại các chủng gây dịch đề kháng với các kháng
sinh ưu tiên thử nghiệm hoặc dùng trong điều trị đối với các bệnh nhân có tiền
sử đề kháng một số thuốc được ưu tiên lựa chọn cho điều trị ban đầu, hoặc
điều trị các vi khuẩn bất thường (ví dụ, chloramphenicol dùng cho Salmonella
spp., phân lập ngoài ruột) hoặc như là một công cụ hỗ trợ dịch tễ học cho công
tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
Nhóm U (ví dụ nitrofurantoin và các quinolone) thường chỉ dùng trong
điều trị nhiễm trùng tiết niệu. Các kháng sinh này thường không được báo cáo
thường qui cho các căn nguyên nhiễm trùng phân lập được ở các ổ nhiễm
trùng khác. Các kháng sinh khác có chỉ định rộng hơn có thể được bao gồm
trong nhóm U trong điều trị các tác nhân gây viêm tiết niệu (ví dụ,
Pseudomonas aeruginosa).
Nhóm O (“other” - khác) gồm các kháng sinh có tác dụng lâm sàng đối
với một nhóm vi khuẩn, nhưng thường không phải là lựa chọn cho thử nghiệm

thường qui.


25

Nhóm Inv (“Investigational” - nghiên cứu) gồm các kháng sinh đang
trong quá trình nghiên cứu, chưa được FDA thông qua sử dụng ở Mỹ
1.5. Quy trình nuôi cấy các bệnh phẩm dịch
Nguyên tắc: sử dụng môi trường đĩa thạch giàu chất dinh dưỡng để nuôi
cấy và phân lập vi khuẩn. Vi khuẩn được định danh dựa vào đặc điểm hình thái
học nuôi cấy, một số tính chất chuyển hôá, và có thể kết hợp với tính chất
kháng nguyên [16].


Các bước thực hiện [16]:
- Chuẩn bị:
Lấy, bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm theo quy định của phòng xét

nghiệm vi sinh.
Tiếp nhận bệnh phẩm: Quan sát tình trạng dụng cụ chứa bệnh phẩm,
nhãn ống/lọ đựng bệnh phẩm, phiếu chỉ định xét nghiệm, đối chiếu các thông
tin trên phiếu chỉ định và ống/lọ.
Tiêu chuẩn từ chối mẫu: bệnh phẩm không có nhãn, phiếu chỉ định
không đầy đủ, đối chiếu không phù hợp giữa phiếu chỉ định và nhãn; bệnh
phẩm thiếu số lượng, thể tích, có dấu hiệu đổ vỡ, rò rỉ; bệnh phẩm đưa đến
phòng xét nghiệm muộn, không có chất bảo quản.
- Thực hiện: Quan sát mẫu và lưu thông tin, thực hiện nhuộm Gram,
nuôi cấy phân lập theo quy trình kỹ thuật, lưu giữ bệnh phẩm, đọc các đĩa
thạch sau ủ ấm.
- Định danh vi khuẩn: trả kết quả theo quy trình trả kết quả