ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG TRƯỚC điều TRỊ và yếu tố LIÊN QUAN CHẨN đoán MUỘN của BỆNH NHÂN LAO MÀNG não tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016 2019

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HUN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG TRƯớC ĐIềU
TRị
Và YếU Tố LIÊN QUAN CHẩN ĐOáN MUộN CủA BệNH
NHÂN
LAO MàNG NãO TạI BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 20162019
Chuyờn ngnh : Truyn nhim
Mó s

:

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Duy Cng


HÀ NỘI – 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS

Acquired immuno deficency syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

AFB

Acid fast bacilli (Vi khuẩn kháng cồn kháng toan)

BC

Bạch cầu.

BN

Bệnh nhân.

BK

Baculus Kock (Trực khuẩn lao)

CLVT

Cắt lớp vi tính.

CS

Cộng sự.

HC

Hồng cầu

HIV

Human immunodeficeincy virus.

MGIT

Mycobacteria growth indicator tubes.

SIADH

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormon secrection.

WHO

World health organization.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Vài nét về dịch tễ lao màng não..............................................................3
1.2. Sinh bệnh học của Lao màng não............................................................3
1.2.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.2.2. Đường lây truyền...............................................................................3
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................4
1.2.4. Yếu tố nguy cơ của lao màng não......................................................4
1.3. Triệu chứng lâm sàng..............................................................................5
1.4. Các giai đoạn lâm sàng............................................................................6
1.5. Cận lâm sàng sử dụng trong lao màng não..............................................7
1.5.1. Xét nghiệm dịch não tủy....................................................................7

1.5.2. Các kĩ thuật miễn dịch sử dụng trong chẩn đoán lao.........................8
1.5.3. Các xét nghiệm bổ sung.....................................................................9
1.6. Chẩn đoán Lao màng não......................................................................10
1.6.1. Chẩn đoán xác định.........................................................................10
1.6.2. Chẩn đoán phân biệt........................................................................10
1.7. Một số yếu tố liên quan đến chậm trễ chẩn đoán lao màng não............11
1.8. Các nghiên cứu về lao màng não ở Việt Nam và trên thế giới..............11
1.8.1. Trên thế giới.....................................................................................11
1.8.2. Tại Việt Nam....................................................................................12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........14
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................14
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................14
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................14
2.2. Địa điểm nghiên cứu: BV Bạch Mai.....................................................14
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................14
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................14


2.3.2. Phương tiện thu thập dữ liệu............................................................14
2.3.3. Nội dung nghiên cứu.......................................................................14
2.4. Một số yếu tố liên quan đến chậm chẩn đoán LMN..............................15
2.5. Các kĩ thuật xét nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu......................15
2.6. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................16
2.7. Công cụ xử lí số liệu..............................................................................16
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................17
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................17
3.1.1. Đăc điểm về tuổi- giới.....................................................................17
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo nghề nghiệp...............................................17
3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................17
3.2.1. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn khi vào viện............................17

3.2.2. Các biểu hiện chung của BN lao màng não.....................................18
3.2. Biểu hiện thần kinh ở bệnh nhân lao màng não....................................19
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng..........................................................................19
3.3.1. Đặc điểm dịch não tủy.....................................................................19
3.3.2. Đặc điểm về công thức máu và sinh hóa máu.................................21
3.3.3. Đặc điểm X quang phổi...................................................................22
3.4. Một số yếu tố liên quan đến chậm trễ chẩn đoán LMN........................22
3.4.1. Thời gian từ khi có triệu chứng tới khi chẩn đoán xác định bệnh.. .22
3.4.2. Chẩn đoán trước khi đến viện..........................................................22
3.4.3. Cơ sở y tế bệnh nhân đến khám đầu tiên.........................................23
3.4.4. Tuyến chuyển BN đến BV Bạch Mai..............................................23
3.4.5. Cơ sở chẩn đoán bệnh của tuyến trước............................................23
3.4.6. Phương pháp điều trị của tuyến trước..............................................24
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................25
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi- giới...........................................................17
Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh.......................................17
Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng LMN cho đến khi vào viện...................18
Bảng 3.4: Các biểu hiện thần kinh ở bệnh nhân LMN....................................19
Bảng 3.5: Màu sắc và áp lực dịch não tủy.......................................................19
Bảng 3.6: Số lượng tế bào và protein dịch não tủy khi vào viện....................20
Bảng 3.7: Tỷ lệ trường hợp có DNT điển hình của LMN...............................20
Bảng 3.8: Kết quả tìm BK bằng phương pháp PCR và nuôi cấy DNT...........20
Bảng 3.9: Đặc điểm công thức máu và sinh hóa máu của LMN.....................21

Bảng 3.10: Đặc điểm điện giải đồ của bệnh nhân LMN.................................21
Bảng 3.11: Đặc điểm Xquang ngực của bệnh nhân LMN..............................22
Bảng 3.12: Chẩn đoán tuyến trước..................................................................22
Bảng 3.13: Cơ sở y tế bệnh nhân đến khám đầu tiên......................................23
Bảng 3.14: Tuyến chuyển BN.........................................................................23
Bảng 3.15: Cơ sở chẩn đoán bệnh của tuyến trước.........................................23

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................17
Biểu đồ 3.2: Thời gian phát hiện bệnh............................................................22
Biểu đồ 3.3: Phương pháp điều trị của tuyến trước.........................................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập kỷ gần đây, bệnh lao đang là vấn đề thời sự ảnh
hưởng tới sức khỏe, kinh tế, xã hội của cộng đồng trên toàn thế giới, cùng với
sự phát triển dân số, sự lan tràn của đại dịch HIV/AIDS. Theo ước tính của
WHO (năm 2017), ước tính có khoảng 10 triệu người mới mắc và khoảng
1,33 triệu người tử vong [1]. Bệnh do vi khuẩn Mycobacterium Tuberculosis
gây ra, có tính chất lây truyền, phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó
có Việt Nam. Bệnh có thể mắc ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là lứa tuổi lao động.
Biểu hiện của lao rất đa dạng, có thể gây bệnh ở mọi cơ quan: phổi, nãomàng não, xương khớp,..Trong đó, lao màng não là một trong những thể lao
ngoài phổi hay gặp nhất của bệnh lao và là thể hay gặp nhất của lao ở hệ thần
kinh trung ương.
Lao màng não chiếm 12% trong các thể lao ngoài phổi Biểu hiện lâm
sàng LMN rất đa dạng. Trước đây khi chưa có streptomycin, LMN hầu hết
đều gây tử vong. Đến nay, khi có streptomycin và các thuốc chống lao khác
đang được sử dụng rộng rãi thì LMN vẫn có tỉ lệ tử vong cao, biến chứng nhiều

do không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Vì vậy việc phát hiện kịp thời,
sử dụng đúng thuốc chống lao, kèm theo những tiến bộ của việc hồi sức, chăm
sóc tích cực có thể góp phần nanang cao hiệu quả phòng và điều trị.
Do biểu hiện lâm sàng LMN không điển hình và rất đa dạng, dễ nhầm
lẫn với các căn nguyên khác, trong khi khả năng tìm thấy bằng chứng về vi
khuẩn học cho phép chẩn đoán xác định bệnh là tương đối thấp. Một số kĩ
thuật có độ nhạy cao lại yêu cầu phương tiện hiện đại, giá thành cao như PCR.
Do vậy việc phát hiện sớm LMN vẫn còn là vấn đề khó khăn. Đã có nhiều
nghiên cứu chỉ ra các đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng vủa LMN nhằm
giúp định hướng chẩn đoán bệnh.


2

Bệnh viện Bạch Mai là một trong những sơ sở tuyến cuối tiếp nhận bệnh
nhân viêm màng não nói chung và lao màng não nói riêng. Tuy nhiên, so với
cơ sở chuyên khoa về LMN như BV Lao và bệnh phổi, khả năng chẩn đoán
sớm, xét nghiệm, điều trị còn nhiều hạn chế. Vì vậy, để có thêm kinh nghiệm
chẩn đoán sớm và điều trị bệnh LMN, tôi thực hiện nghiên cứu ‘Đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị và yếu tố liên quan chẩn đoán
muộn của bệnh nhân lao màng não tại bệnh viện Bạch Mai năm 20162019’ với hai mục tiêu:
1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị của bệnh nhân lao
màng não theo giai đoạn bệnh ở bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2019..

2. Một số yếu tố liên quan chẩn đoán muộn Lao màng não.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét về dịch tễ lao màng não.
Trên thế giới, bệnh lao là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.
Từ 11969- 1973, LMN chiếm khoảng 4,5% trong tổng số lao ngoài phổi ở
Hoa Kỳ. Theo báo cáo của CDC, trong 16 năm 1975 đến 1991 có khaonrg
3083 trường hợp mắc LMN, trung bình có 193 trường hợp mắc mỗi năm,
chiếm 4,7 % số trường hợp lao ngoài phổi. Sự gia tăng này có thể là do sự gia
tăng LMN ở bệnh nhân HIV/AIDS và tỉ lệ mắc bệnh lao ngày càng tăng ở trẻ
sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên dân tộc thiểu số [1].
Tại Việt Nam, nước ta là nước đứng thứ 13 trong 20 nước có số bệnh
nhân mắc lao cao trên toàn cầu (WHO, 2018), Trong đó, LMN hiện nay còn
khá phổ biến. Thể bệnh này luôn được đặc biệt quan tâm. Tình hình mắc lao
đặc biệt ở trẻ em, là một chỉ số dịch tễ có giá trị đánh giá tình hình bệnh lao
và hiệu quả chương trình chống lao quốc gia.Kết quả điều trị bệnh còn hạn
chế, tỷ lệ tử vong còn khá cao, khoảng 30% ở nhiều cơ sở điều trị. Các thống
kê nghiên cứu qua nhiều năm ở viện lao và bệnh phổi trung ương cho thấy số
bệnh nhân LMN có xu hướng tăng, chiếm 2-3% số BN vào viện.
1.2. Sinh bệnh học của Lao màng não
1.2.1. Định nghĩa
Lao màng não là bệnh do vi khuẩn lao gây tổn thương ở màng não và não[2]
1.2.2. Đường lây truyền
Vi khuẩn lao chủ yếu theo đường máu và bạch huyết tới màng não và
não để gây tổn thương. Do vậy, lao màng não cũng nằm trong bệnh cảnh của
lao lan tràn theo đường máu, hay phổi hợp với lao phổi, lao kê ở nơi khác.
Một số hiếm trường hợp có thể lan theo đường kế cận từ lao cột sống xâm
nhập màng tủy.[3]

4

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh lao thường phát triển qua 2 giai đoạn, lao màng não thuộc giai
đoạn 2, thường gọi là lao thứ phát (lao sau sơ nhiễm).
Giai đoạn I: trực khuẩn lao trong các hạt nhỏ qua đường hít, xâm nhập vào
hệ hô hấp, tấn công các đại thực bào phế nang phổi. Nhiễm trùng tại chỗ lan tỏa
trong phổi và xâm lấn hạch ngoại vi vùng (đặc trưng trên X quang ngực hình ảnh
hạch rốn phổi).Giai đoạn này có thể ngắn, nhưng có ý nghĩa gieo mầm vi khuẩn
vào các cơ quan khác. Ở những người có lao hoạt động, vi khuẩn lao có thể lắng
đọng vào màng não hay nhu mô não, tạo các ổ nhỏ dưới màng nuôi, tổn thương
này gọi là ổ Rich (theo tên tác giả nghiên cứu Rich và McCordick).
Giai đoạn II: sự gia tăng kích thước và vỡ của ổ Rich vào trong khoang
dưới nhện, khởi phát các triệu chứng của viêm màng não, nếu không điều trị
sẽ dẫn đến tổn thương khu trú trầm trọng và khó hồi phục. Ba quá trình tạo ra
bệnh lí thần kinh sau đó là: tạo dính, viêm mạch máu tắc nghẽn, viêm não hay
viêm tủy. Hiện tượng dính là do chất tiết của màng não gồm các lymphocyte,
plasma, đại thực bào, fibrinogen, đồng thời với sự lắng đọng của vi khuẩn vào
khoang dưới nhện. Sự dính màng não này có thế dẫn tới tắc nghễn dịch não
tủy và gây não úng thủy. Sự dính quanh các hố gian cuống và cấu trúc liên
quan có thể làm tổn thương các dây thần kinh sọ, đặc biệt là các dây thần kinh
II, IV, VI và động mạch cảnh trong. Viêm tắc các mạch máu lớn, nhỏ có thể
dẫn tới nhồi máu và hội chứng sốc.
Nhìn chung, nếu phát hiện và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm, tiên lượng tốt
hơn và có khả năng hồi phục.
1.2.4. Yếu tố nguy cơ của lao màng não.
1. Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây: lao phổi AFB(+).
2. Người có bệnh mạn tính: Đái tháo đường, loét dạ dày- tá tràng, suy
thận mạn tính, suy dinh dưỡng (trẻ nhỏ).

5

3. Nghiện rượu, hút thuốc lá, thuốc lào.
4. HIV.
5. Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài: corticoid, hóa chất điều trị
ung thư.
6. Có tiền sử mắc lao cơ quan khác: lao phổi, lao màng phổi, lao xương,..
1.3. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của lao màng não khá đa dạng và rất phức tạp, các
triệu chứng có thể nghèo nàn hoặc đầy đủ, phụ thuộc vào thời gian đến viện
của bệnh nhân. Lâm sàng điển hình của lao màng não gồm có 3 giai đoạn:
Giai đoạn khởi phát: thường ít triệu chứng, thu thập chủ yếu qua hổi
cứu. Bệnh nhân có biểu hiện: mệt mỏi, kém ăn, gầy sút, rối loạn giấc ngủ…
Giai đoan toàn phát: các triệu chứng điển hình:
Biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng- nhiễm độc
+ Sốt: là triệu chứng sớm, tương đối hằng định,sốt nhẹ hoặc sốt cao, dao
động, tăng lên về chiều và tối, có thể kéo dài> 2 tuần hoặc ngắn hơn (94,4%)
[4]
+ Gầy sút cân: bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém, giảm > trọng lượng cơ thể.
+ Vã mồ hôi trộm (ban đêm).
Hội chứng màng não.
+ Đau đầu: là triệu chứng thường gặp, có thể khu trú hay lan tỏa, liên tục
hay thành cơn, âm ỉ hay du dội, tăng lên khi kích thích (ho, hắt hơi, tiếng
động, ánh sáng…), đau không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường. BN
có thể đi kèm với triệu chứng nằm ở tư thế cò súng.
+ Nôn: nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan bữa ăn (do thần kinh phế
vị bị kích thích.
+ Rối loạn tiêu hóa: Táo bón ở người lớn, tiêu chảy ở trẻ em.
+ Gáy cứng (+), kernig (+), brudzinski (+).

6

Dấu hiệu thần kinh
+ Rối loạn ý thức các mức độ: ý thức u ám, lú lẫn đến hôn mê.
+ Liệt: Liệt dây thần kinh sọ (III, VI, VII), liệt nửa người. Các dấu hiệu
này có thể xảy ra đột ngột hoặc từ từ, không phải lúc nào cũng định khu được
vị trí tổn thương.
+ Rối loạn cơ tròn: bí đái, hoặc tiểu tiện không tự chủ.
Các triệu chứng khác:
+ Co giật: co giật toàn thân hay cục bộ, nếu cục bộ có thể gợi ý vị trí
tổn thương.
+ Triệu chứng gợi ý đến lao các cơ quan khác.
1.4. Các giai đoạn lâm sàng
Theo phân loại cổ điển của hội đồng nghiên cứu y học Anh 1948[5]
[6], diễn biến lâm sàng của LMN được chia thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, có dấu hiệu kích thích màng
não nhưng chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Giai đoạn II: bệnh nhân có rối loạn ý thức nhưng chưa có hôn mê,
có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não.
- Giai đoạn III: bệnh nhân hôn mê, kèm theo liệt thần kinh khu trú hoặc
liệt các dây thần kinh sọ não
Theo Jose A.C.L 2004[7] diễn biến lâm sàng của LMN được chia thành 3
giai đoạn:
- Giai đoạn I: biểu hiện các triệu chứng toàn thân là chính. Có thể gặp mệt
mỏi, chán ăn, gầy sút, sốt nhẹ, thay đổi tính tình (cáu gắt hoặc lãnh đạm), rối
loạn giấc ngủ, suy giảm năng lực học tập hoặc lao động.Về tinh thần, bệnh
nhân hoàn toàn tỉnh táo. Có thể có triệu chứng kích thích màng não như đau
đầu, buồn nôn và nôn nhưng không có triệu chứng thần kinh.

7

- Giai đoạn II: biểu hiện rối loạn tinh thần nhẹ như nhầm lẫn, mất
định hướng về không gian và thời gian, có hội chứng màng não như tam
chứng màng não (đau đầu, buồn nụn, nôn), có dấu hiệu cổ cứng, Kernig, vạch
màng não, có thể có liệt dây thần kinh sọ não.
- Giai đoạn III: Rối loạn ý thức nặng nề người bệnh trong trạng thái mê
sảng hoặc hôn mê, có thể kềm theo liệt nửa người hoặc 2 chi dưới.
Cả hai cách phân loại trên thì dấu hiệu tri giác của người bệnh là
quan trọng nhất để phân loại. Các triệu kèm theo ở từng giai đoạn có khác
nhau tùy tác giả. Ở nước ta chưa có tác giả nào đề cập đến các triệu chứng cụ
thể ở từng giai đoạn bệnh.
1.5. Cận lâm sàng sử dụng trong lao màng não.
1.5.1. Xét nghiệm dịch não tủy
Đây là một xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán bệnh. Do vậy mọi trường
hợp nghi lao màng não đều phải được chọc dò tuỷ sống lấy dịch não tuỷ càng
sớm càng tốt. Các biến đổi về DNT có thể chậm hơn lâm sàng. Vì vậy lần đầu
tiên chọc dò DNT mà kết quả bình thường cũng không thể loại trừ được lao
màng não. Cần chọc dò tiếp theo lần thứ hai, lần thứ ba vào các ngày tiếp theo
để chẩn đoán bệnh.[8]
Đa số các trường hợp LMN áp lực DNT tăng, dịch trong không màu, đôi
khi có màu vàng chanh do có nhiều albumin[9]. DNT có thể đục do phản ứng
tế bào mạnh hoặc do ổ lao khu trú trên bề mặt của màng não vỡ vào khoang
dưới nhện[10]. Albumin trong DNT luôn tăng và thường có tăng không thật
sự song song với tế bào, có thể có phân ly tế bào ở giai đoạn có sự dày dính
màng não. Albumin tăng cao và kéo dài trong điều trị biểu hiện một tiên
lượng không tốt[11]. Lượng đường trong DNT thường giảm nhẹ và thường
không đặc hiệu. Một số ít trường hợp nhất là ở giai đoạn sớm không giảm,

những trường hợp nặng thường giảm nhiều[12]. Lượng muối trong DNT giảm


8

không thường xuyên và có giá trị tham khảo trong chẩn đoán[13]. Số lượng tế
bào trong DNT thường tăng. Mức độ rất khác nhau,thường mức 100-500
TB/ml, trong đó lympho chiếm đa số 60-85% [14].
Xét nghiệm vi khuẩn lao trong DNT: chẩn đoán LMN tìm thấy vi khuẩn
lao trong DNT là tiêu chuẩn vàng.
- Nhuộm soi trực tiếp Ziehl- Neelsen. Là phương pháp đơn giản, nhanh
có kết quả, có thể áp dụng ở các tuyến cơ sở nhưng lại có độ nhạy thấp (cần
>= 10000 vi khuẩn trong 1 ml bệnh phẩm mới phát hiện được) và không phân
biệt được M. tuberculosis với các Mycobacterium khác.
- Nuôi cấy là phương pháp có độ nhạy cao và đặc hiệu giúp định danh vi
khuẩn lao, làm kháng sinh đồ hỗ trợ điều trị. Nuôi cấy dương tính vẫn là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán, nhưng khả năng cấy được vi khuẩn thấp 4060%[15], thời gian nuôi cấy trên môi trường Loewenstein- Jensen phải mất 46 tuần vi khuẩn mới mọc, nếu sử dụng môi trường cải tiến MGIT, BACTEC
thì cũng phải 2 tuần mới mọc. Đây là thời gian khá dài không đáp úng được
yêu cầu chẩn đoán sớm của lao màng não.
- Kĩ thuật PCR: dựa trên sự nhân lên các đoạn acid nucleic đặc hiệu với
M. Tuberculosis có trong bệnh phẩm bằng cách sử dụng các đoạn mồi
oligonucleotit đạc hiều, cho phép nhân bản nhanh đoạn gen mong muốn lên
hàng triệu lần trong thời gian ngắn, cho phép phát hiện nhanh các chủng vi
khuẩn lao từ bệnh phẩm, đặc biệt là LMN.Theo nghiên cứu của Nguyễn
Thị Diễm Hồng (2000) PCR có độ nhạy 72,7%, độ đặc hiệu 91,7%[16]. Hơn
thế nữa, đây là kĩ thuật có chi phí cao, cần có máy móc hiện đại, chỉ có một số
cơ sở y tế nhất định mới có.
1.5.2. Các kĩ thuật miễn dịch sử dụng trong chẩn đoán lao
Miễn dịch tế bào: Hiện nay phản ứng Mantoux vẫn đang được sử dụng ở
hầu hết các cơ sở chẩn đoán bệnh lao như một dấu hiệu chẩn đoán. Kết quả

9

phản ứng dương tính cho phép khẳng định bệnh nhân đã nhiễm lao. Kết quả
âm tính chưa loại trừ được bệnh lao vì phản ứng có thể âm tính giả khi cơ thể
ở trạng thái suy kiệt, suy giảm miễn dịch.Tại VLBP nghiên cứu về LMN ở
người lớn cho biết phản ứng Mantoux dương tính 51%, âm tính 49%[17]
Kĩ thuật ELISA huyết thanh chẩn đoán: nhanh, đơn giản, tuy nhiên còn
gặp nhiều khó khăn do chất lượng kháng nguyên và vi khuẩn M.Tuberculosis
có phản ứng chéo cao. Trong nghiên cứu ứng dụng trực tiếp các bệnh phẩm
lao, độ nhạy của ELISA mới chỉ xấp xỉ phương pháp soi kính trực tiếp nên
vẫn còn hạn chế trong các trường hợp ít vi khuẩn.
Ngoài ra còn một số biện pháp khác như miễn dịch huỳnh quang, miễn
dịch phóng xạ, kỹ thuật ngưng kết latex… để xác định nguyên nhân bệnh lao.
Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ có độ nhạy và đặ hiệu khá cao song đòi hỏi
phương tiện cao, giá thành cao và nguy hiểm, khó có thể áp dụng ở nước ta.
1.5.3. Các xét nghiệm bổ sung.
Chụp X quang phổi: rất cần thiết trong chẩn đoán LMN ở người lớn. Có
thể thấy những dấu hiệu tổn thương như: thâm nhiễm, nốt, xơ, hang, tràn dịch
màng phổi hoặc lao kê chiếm 30 – 70% tổng số mắc LMN ở người lớn[18]
Chụp cắt lớp vi tính sọ não: cũng rất có giá trị trong chẩn đoán LMN đặc
biệt ở những bệnh nhân không có tổn thương phổi trên x quang. Chụp cắt lớp
vi tính sọ não có thể phát hiện các tổn thương ở đáy não, ổ nhồi máu não, giãn
não thất, u não[19].
Chụp MRI sọ não có thể phát hiện dày màng não, tổn thương ở não gợi ý
lao, ngoài ra giúp phân biệt một số bệnh lí khác: u não, sán não, viêm não…
Xét nghiệm công thức máu: thường biểu hiện một tình trạng nhiễm trùng
với số lượng bạch cầu thường không tăng tăng, nhìn chung không đặc hiệu,
một số trường hợp có thể giúp ích phân biệt tình trạng nhiễm trùng do các

nguyên nhân khác.


10

Điện giải đồ: Giai đoạn đầu chưa thay đổi nhiều, giai đoạn sau thường
giảm do bệnh nhân nôn nhiều hoặc do hội chứng tăng tiết ADH bất thường
(SIADH).
Xét nghiệm AFB đờm để tìm bằng chứng có lao phổi, hoặc bệnh phẩm
nghi ngờ lao cơ quan khác.
Soi đáy mắt: Đôi khi thấy được củ lao (củ Bouchut: là những hạt màu
trắng, kích thước trung bình bằng 1/4 đường kính gai thị, có thể thấy 1 hoặc
vài củ), thường thấy khi VMN lao kèm theo lao kê. Đây là những củ lao ở
vùng gai thị, tuy nhiên có thể chưa có lao màng não kèm theo. Sự có mặt của
củ Bouchut sẽ rất có giá trị chẩn đoán VMN - não do lao nếu có kèm theo
thay đổi dịch não tuỷ có tăng lympho bào
1.6. Chẩn đoán Lao màng não.
Sớm và đúng là hai yêu cầu cần thiết trong chẩn đoán LMN. Do vậy, khi
có nghi ngờ trên lâm sàng, cần tiến hành làm xét nghiệm sớm và đầy đủ cho
bệnh nhân, cần phối hợp nhiều loại xét nghiệm để phục vụ chẩn đoán xác
định bệnh.
1.6.1. Chẩn đoán xác định.
Để khẳng định bệnh cần phải tìm thấy bằng chứng vi sinh, tức là kết quả
tìm lao dương tính khi sử dụng các phương pháp chẩn đoán PCR, AFB, nuôi
cấy dich não tủy. Với một số trường hợp lâm sàng và cận lâm sàng điển hình,
việc chẩn đoán là tương đối dễ. Với các trường hợp khó, cần kết hợp nhiều
phương pháp để khẳng định bênh.
Sau khi chẩn đoán xác định bệnh, việc chẩn đoán thể lâm sàng và giai
đoạn bệnh cũng rất quan trọng để tiên lượng bệnh nhân
1.6.2. Chẩn đoán phân biệt

Lâm sàng LMN ở những thể không điển hình có thể nhầm với các bệnh
khác như: Viêm màng não do vi khuẩn, do virus, áp xe não, u não và một số
thể bệnh tâm thần khác.


11

Về tính chất thay đổi DNT có thể dễ nhầm với các nguyên nhân gây
viêm màng não khác như: Viêm màng não mủ đang điều trị dở dang, viêm
màng não virus, do xoắn khuẩn….
1.7. Một số yếu tố liên quan đến chậm trễ chẩn đoán lao màng não.
Thời gian phát hiện bệnh: Ở giai đoạn sớm bệnh không có biểu hiện điển
hình, diễn biến âm thầm nên dễ bỏ qua.
Cơ sở y tế bệnh nhân đến khám bệnh đầu tiên: thường tùy thuộc vào điều
kiện kinh tế của bệnh nhân, sự tin tưởng và trình độ chuyên môn đối với cơ sở
y tế đêbs khám hoặc cơ sở y tế gần nơi cư trú.
Tuyến chuyển bệnh nhân đến BV Bạch Mai.
Chẩn đoán và điều trị của tuyến trước: Việc định hướng đúng chẩn đoán
và điều trị của tuyến trước ảnh hưởng tới thái độ xử trí bệnh nhân, chuyển
bệnh nhân đến đúng các cơ sở y tế có chuyên môn.
1.8. Các nghiên cứu về lao màng não ở Việt Nam và trên thế giới.
1.8.1. Trên thế giới
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về LMN cho biết cơ chế
bệnh sinh, đặc điểm lam sàng, cận lâm sàng, thời gian mắc bệnh thường gặp,
hậu quả của bệnh,.. Từ những nghiên cứu có số lượng bệnh nhân ít như
Romaz JM và CS ở Madrid nghiên cứu 22 ca LMN (1974-1993) cho thấy
LMN luôn được coi là thể bệnh nạng có thể tử vong.Trong 22 ca có 12 nam
và 10 nữ, kết quả điều trị khỏi là 81%, tử vong 31%, di chứng có 27,3%.[23]
Nozaki H và cộng sự ở khoa thần kinh trường đại học Keio-Tokyo trong 7
năm (1987-1994) đã thu nhận 10 ca LMN là người Nhật Bản (4 nam, 6 nữ) từ

17-74 tuổi, trong số đó 9 bệnh nhân đến khám sau 1-20 ngày với triệu chứng
nhức đầu, 1 bệnh nhân đến sau 14 ngày với triệu chứng khó chịu.Có 4 bệnh
nhân cùng với dấu hiệu màng não và thần kinh khu trú như rối loạn tâm thần,
liệt, co giật, rối loạn ý thức. Kết quả DNT của 10 bệnh nhân này cho thấy có


12

90% trường hợp có tăng bạch cầu đơn nhân, xét nghiệm sinh hóa có tăng
protein và 50% trường hợp có giảm [24]
Gần đây có một số tác giả quan tâm nghiên cứu các giai đoạn lâm sàng
của LMN. Nghiên cứu Sengoz G (2005) nghiên cứu 82 ca LMN ở Thổ Nhĩ
Kỳ nhận thấy 28% bệnh nhân vào viện ở giai đoạn I, 59% ở giai đoạn II, 23%
ở giai đoạn III, diễn biến của bệnh liên quan đến lâm sàng, chẩn đoán và điều
trị bệnh ở giai đoạn sớm giúp giảm tỷ lệ tử vong và di chứng cho người bệnh.
[25] Nghiên cứu của Bemer (2005) cho thấy nguy cơ tử vong của bệnh nhân
LMN giai đoạn III cao gấp 4,5 lần giai đoạn I và II[26]
Các nghiên cứu cho thấy không có tử vong và biến chứng rất ít ở giai
đoạn I, tử vong và di chứng nặng nề thường gặp ở giai đoạn III.Việc phát hiện
bệnh ở giai đoạn I khi bệnh nhân còn hoàn toàn tỉnh táo là rất quan trọng giúp
giảm tỷ lệ tử vong và di chứng cho người bệnh.
1.8.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, bệnh lao được biết đến từ rất sớm (thế kỷ 18), nhưng chưa
có nghiên cứu nào về bệnh LMN. Đến năm 1957 các nghiên cứu về LMn mới
được nghiên cứu một cách khoa học với mục đích ứng dụng tiến bộ khoa học
vào chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao.
Hoàng Long Phát và cộng sự qua nghiên cứu về lao ở một số tỉnh phía
bắc từ 1957-1964 cho thấy tỉ lệ tử vong chung của LMN là 20-40%, di chứng
khá trầm trọng khoảng 30-40%. Lao màng não ở tre em gặp nhiều nhất
(50%), ở người lứa tuổi 20-30 chiếm khoảng 50%[27]. Nguyễn Đình Hường

(1991) cho thấy: bệnh nhân hôn mê chiếm 37,84%, 67,57% có lao phối hợp,
kết quả 49,28% điều trị khỏi và có di chứng nhẹ, 41,89% tử vong[28]
Trong các nghiên cứu, tỷ lệ phát hiện được BK trong DNT bằng phương
pháp nuôi cấy là rất thấp: Nguyễn Danh Đồng(2,8%)[4], Hoàng Thái (4%)
[29], Phạm Tiến Thịnh(7,27%)[30]. Tỷ lệ bệnh nhân có lao phối hợp với


13

LMN khác nhau tùy thuộc vào nghiên cứu: 85% tổn thương lao phổi (Nguyễn
Lang, 1963)[31], 24% có lao kê và 64% có tổn thương lao phối hợp (Lê Ngọc
Hưng, 1991)[32].Năm 2000, Nguyễn Thị Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng
kỹ thuật PCR và ELISA trong chẩn đoán lao màng não ở người lớn cho thấy
độ nhạy của PCR là 72.7%, của ELISA là 56.8%, độ đặc hiệu của PCR là
91.7%, Của ELISA là 90.4% và cao hơn hẳn các biện pháp cổ điển như soi
kính, nuôi cấy


14

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định
tại bệnh viện Bạch Mai từ 2016-2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên
- Được chẩn đoán lao màng não với các tiêu chuẩn:
+ Về lâm sàng: Sốt
+ Hội chứng màng não (đau đầu, nôn, táo bón, gáy cứng)

+ Về cận lâm sàng: Dịch não tủy biến loạn kèm theo một trong 2 tiêu
chuẩn 1)Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tủy bằng kĩ thuật nuôi cấy,
PCR. 2) Nuôi cấy DNT âm tính nhưng có bằng chứng bệnh lao ở cơ quan
khác: phổi, hạch, xương khớp,….
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân tuổi <= 15 tuổi.
2.2. Địa điểm nghiên cứu: BV Bạch Mai.
BV Bạch Mai là một bệnh viện tuyến trung ương, có đầy đủ trang thiết
bị hiện đại, đội ngũ cán bộ y tế giỏi, uy tín trong cả nước. Vì vậy, độ chính
xác trong việc chẩn đoán, xét nghiệm có độ tin cậy cao.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt
ngang hồi cứu các trường hợp được lựa chọn.
2.3.2. Phương tiện thu thập dữ liệu: Mẫu bệnh án (Phụ lục).
2.3.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.3.1. Đặc điểm lâm sàng.
- Phân bố về tuổi- giới.
- Phân bố theo nghề nghiệp.


15

- Đặc điểm lâm sàng chung của LMN.
- Đặc điểm triệu chứng thần kinh của LMN.
2.3.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.
- Đặc điểm máu sắc và áp lực DNT.
- Đặc điểm protein và tế bào DNT.
- Đặc điểm sinh hóa và công thức máu cửa DNT.
- Tỷ lệ tìm thấy BK trong nuôi cấy và PCR DNT.
- Đặc điểm về X quang phổi.

2.4. Một số yếu tố liên quan đến chậm chẩn đoán LMN.
- Thời gian chẩn đoán bệnh.
- Cơ sở y tế đầu tiên bênh nhân đến.
- Chuyển tuyến đến BV Bạch Mai.
- Phương pháp điều trị của tuyến trước.
2.5. Các kĩ thuật xét nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu.
- (Xem thực tiễn máy móc tại khoa vi sinh Bạch Mai: PCR, nuôi cấy
MGIT, môi trường lỏng).
- Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, montoux, máu lắng, X quang,
MRI, Siêu âm ổ bugnj được thực hiện tại khoa xét nghiệm và chẩn đoán hình
ảnh BV Bạch Mai.


16

2.6. Sơ đồ nghiên cứu
Sốt+ Hội chứng
màng não

Xquang ngực, AFB DNT,
tế bào DNT, sinh hóa
DNT, XN khác

PCR, nuôi cấy (+)

Đặc điểm lâm sàng, cân
lâm sàng

Một số yếu tố liên quan
đến chậm trễ

chẩn đoán

2.7. Công cụ xử lí số liệu: Phần mềm SPSS.
- Thuật toán T - Test nếu so sánh hai, hay nhiều trung bình.
- Thuật toán khi bình phương nếu so sánh 2 tỷ lệ.
- So sánh có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.


17

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.
3.1.1. Đăc điểm về tuổi- giới.
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi- giới
Tuổi

<20

Giới

30-40

40-50

50-60

>60

Nam

Nữ
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

Làm ruộng

Công nhân

Buôn bán

Khác

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nghề nghiệp
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo nghề nghiệp.
3.2. Đặc điểm lâm sàng.
3.2.1. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn khi vào viện.
Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh
Giai đoạn
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III

Tổng

N

%


18

3.2.2. Các biểu hiện chung của BN lao màng não.
Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng LMN cho đến khi vào viện
Triệ chứng

Tổng

I

II

III

Giai đoạn

(n, %)

(n, %)

(n, %)

(n,%)

Sốt Không sốt
Nhẹ
Vừa
Cao
Mệt mỏi, kém ăn
Gầy sút
Ho kéo dài
Tăng cảm giác đau
Mất ngủ
Đau đầu
Nôn
Táo bón
Tiêu chảy
Gáy cứng
Suy hô hấp


19

3.2. Biểu hiện thần kinh ở bệnh nhân lao màng não.
Bảng 3.4: Các biểu hiện thần kinh ở bệnh nhân LMN
Giai đoạn
Triệu
chứng chưc chứng

TỔng

I

II

III

(n, %)

(n, %)

(n, %)

(n, %)

Rối loạn ý thức
Co giật
Liệt 2 chân
Liệt nửa người
Liệt III
Liệt VI
Liệt VII
Loét
Bí đái
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
3.3.1. Đặc điểm dịch não tủy
Bảng 3.5: Màu sắc và áp lực dịch não tủy
Giai đoạn
Triệu chứng
Màu
sắc

Trong

Vàng
Đục

Áp
lực

Không tăng
Tăng

I

II

III

Tổng

(n,%)

(n,%)

(n,%)

(n,%)


20

Bảng 3.6: Số lượng tế bào và protein dịch não tủy khi vào viện.
Giai đoạn

I

II

III

p (1,2,3)

Tổng (n)

Protein
(g/l)
Số lượngTB
(TB/mm3)
Bảng 3.7: Tỷ lệ trường hợp có DNT điển hình của LMN
Đặc điểm DNT

n

%

Điển hình
Không
điển
hình

VMN mủ
VMN virus
Khác

Bảng 3.8: Kết quả tìm BK bằng phương pháp PCR và nuôi cấy DNT
Phương pháp

Dương tính

Nuôi cấy (n)

n1

PCR(n)

n2

Tỷ lệ %

3.3.2. Đặc điểm về công thức máu và sinh hóa máu.
Bảng 3.9: Đặc điểm công thức máu và sinh hóa máu của LMN
Giai đoạn

I (n)

II(n)

III(n)

Tổng

p