TÌM HIỂU các dấu HIỆU dự báo sớm sốt XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG năm 2017 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÚY HẬU

TÌM HIỂU CÁC DẤU HIỆU DỰ BÁO SỚM
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG TẠI BỆNH VIỆN
BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG NĂM 2017-2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÚY HẬU

TÌM HIỂU CÁC DẤU HIỆU DỰ BÁO SỚM
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG TẠI BỆNH VIỆN
BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG NĂM 2017-2019

Chuyên ngành

: Truyền Nhiễm

Mã số

: NT 62723801

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS BÙI VŨ HUY

Hà Nội – 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Sốt xuất huyết Dengue...............................................................................3
1.1.1. Căn nguyên.......................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ...............................................................................................4
1.1.3. Chẩn đoán.........................................................................................5
1.1.4.Điều trị...............................................................................................7
1.1.5.Phòng bệnh.......................................................................................11
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........12
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................12
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................12
2.1.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................12
2.2. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................12
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................12
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................12
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................12

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................12
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện................................12
2.3.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu..........................................................13
2.4. Quy trình thu thập số liệu.........................................................................14
2.5. Sai số và cách khống chế..........................................................................14
2.6. Quản lý và phân tích số liệu.....................................................................15
2.6.1. Thu thập số liệu...............................................................................15
2.6.2. Phân tích số liệu..............................................................................15
2.7. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................15


CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................16
3.1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....................................16
3.2. Mô tả các đặc điểm cận lâm sàng.............................................................18
3.3. Phân tích một số yếu tố tiên lượng nặng..................................................19
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................21
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân loại sốt xuất huyết dengue.....................................................16
Bảng 3.2: Phân bố theo giới............................................................................16
Bảng 3.3: Biểu hiện lâm sàng..........................................................................16
Bảng 3.4: Một số biểu hiện lâm sàng quan trọng theo ngày...........................17
Bảng 3.5: Biểu hiện cận lâm sàng qua từng ngày...........................................18
Bảng 3.6: Phân tích một số yếu tố tiên lượng nặng.........................................19

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các vùng trên thế giới có nguy cơ nhiễm Dengue

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh có tính chất toàn cầu; được coi là
bệnh truyền nhiễm có tốc độ lan truyền nhanh nhất trong số những căn bệnh do
muỗi truyền. Trong nửa thế kỷ qua, tỉ lệ mới mắc tăng lên 50 lần cùng với sự mở
rộng vùng dịch tễ từ nông thôn đến thành thị [1] Bệnh SXHD đã trở nên phổ biến ở
trên 100 quốc gia trên thế giới. 40% dân số thế giới, khoảng 3 tỷ người, đang sống
trong vùng dịch tễ của SXHD [2] Ước tính mỗi năm, trên toàn thế giới, có từ 50 –
200 triệu ca mắc; trong đó 20000 trường hợp tử vong liên quan đến Dengue. Biến
chứng của SXH Dengue nếu không được điều trị đúng cách, tỷ lệ tử vong tăng lên
hơn 20%[5].
Tại Việt Nam, bệnh SXHD có thể xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa
mưa với đỉnh dịch từ tháng 6 đến tháng 10 hàng năm. Bệnh gặp ở cả trẻ em và
người lớn với số lượng ca bệnh ngày càng tăng và phức tạp. Từ năm 2001 tới 2010,
tổng số các ca bệnh được báo cáo tại 19 tỉnh với 592.938 trường hợp bị mắc bệnh.
Năm 2014, Việt Nam đã ghi nhận 43.000 trường hợp ở 53 tỉnh thành với 28 trường
hợp tử vong. Đợt bùng phát dịch năm 2017 cho thấy số lượng lớn các trường hợp
mắc bệnh SXHD trong giai đoạn ngắn và gặp tất cả các đối tượng như trẻ nhỏ,
người già, người trưởng thành, thanh thiếu niên, phụ nữ mang thai,…
Từ năm 2009, để phục vụ tốt hơn việc tiên lượng và theo dõi bệnh nhân ,
WHO đã phân loại các trường hợp nhiễm virus Dengue thành SXHD, SXHD có dấu
hiệu cảnh báo (DHCB) và SXHD nặng [1] SXH Dengue có diễn biến lâm sàng rất
đa dạng và khó dự đoán. Trong khi hầu hết các bệnh nhân tự hồi phục theo diễn
biến của một bệnh cảnh SXHD không nặng thì một tỷ lệ nhỏ tiến triển thành SXH
Dengue nặng, đặc trưng bởi tình trạng thoát huyết tương, có hoặc không có xuất
huyết. Bù dịch đường tĩnh mạch là liệu pháp được lựa chọn, có thể làm giảm tỷ lệ tử
vong xuống dưới 1% ở nhóm SXHD nặng. Nhóm tiến triển từ bệnh không nặng đến

nặng rất khó xác định, tuy nhiên đây là vấn đề cần được quan tâm vì điều trị thích
hợp có thể ngăn ngừa sự nặng lên của tình trạng lâm sàng [1] Một số phương pháp
đã được dùng để chẩn đoán Sốt Dengue, tuy nhiên thiếu một phương tiện chính xác


2

để dự đoán mức độ nghiêm trọng ở giai đoạn đầu của bệnh. Vì bệnh nhân bị SXHD
nhẹ có thể tiến triển thành SXHD nặng ở giai đoạn sau[6]. Với mong muốn tìm hiểu
các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của SXHD, từ đó tìm hiểu các dấu hiệu dự
báo ở bệnh nhân SXHD nặng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Tìm hiểu các
dấu hiệu dự báo sớm sốt xuất huyết Dengue nặng tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
trung ương từ năm 2017-2019” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue ở
người lớn tại Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương trong năm 2017-2019.
2. Tìm hiểu các dấu hiệu dự báo bệnh sốt xuất huyết Dengue nặng ở người
lớn tại Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương trong năm 2017-2019.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sốt xuất huyết Dengue
Sốt xuất huyết Dengue là một vấn đề sức khỏe có tính chất toàn cầu. Theo
WHO, ước tính có tới 3.6 tỷ người hiện đang sống tại các khu vực nhiệt đới và cận
nhiệt – nơi có nguy cơ lây nhiễm virus Dengue [4], [5],[6]; hàng năm, có khoảng 50
– 200 triệu người nhiễm virus Dengue; trong đó, 500.000 ca SXHD nặng và hơn
200.000 ca tử vong [7].

Hình 1.1. Các vùng trên thế giới có nguy cơ nhiễm Dengue [8].
Năm 2012, Dengue một lần nữa được WHO coi là bệnh quan trọng nhất trong
số các bệnh do muỗi truyền [4],[8],[9], trở thành gánh nặng cho nhiều quốc gia trên
thế giới, trong đó có Việt Nam.
1.1.1. Căn nguyên
Virus Dengue thuộc nhóm Flavivirus họ Flaviridae, loài Arborvirus. Virus
Dengue hình cầu đường kính 35-50 nm, đối xứng hình khối, chứa 1 sợi ARN.


4

Virus Dengue có 4 týp huyết thanh: D1, D2, D3, D4. Giữa các týp huyết thanh
có hiện tượng ngưng kết chéo. Tại Việt Nam trong những năm qua có sự lưu hành
của cả 4 týp virus Dengue, tuy nhiên phổ biến hơn cả là virus Dengue týp 2 [10].
1.1.2. Dịch tễ [10]
1.1.2.1.Nguồn bệnh
Người bệnh và các động vật linh trưởng.
1.1.2.2.Vật chủ trung gian
Côn trùng trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti, ngoài ra muỗi Aedes
albopictus cũng có khả năng truyền bệnh. Muỗi Aedes phân bố khắp mọi nơi từ
nông thôn đến thành thị, đồng bằng, ven biển đến miền núi. Muỗi thường sống ở
nơi bùn lầy nước đọng trong nhà hay ở lùm cây, ngọn cỏ.
Muỗi Aedes aegypti cái đốt vào ban ngày, chủ yếu vào sáng sớm và chiều tối.
Sau khi hút máu người bệnh, muỗi cái có thể truyền bệnh ngay nếu hút máu người
lành. Nếu không có cơ hội truyền bệnh, virus tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa
và tuyến nước bọt của muỗi và chờ dịp truyền sang người khác.
Muỗi Aedes đẻ trứng, sau đó trứng phát triển thành bọ gậy. Bọ gậy thường
sống trong các dụng cụ chứa nước gia đình hay ở ngoài nhà như rãnh nước, ao hồ.
Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa.
1.1.2.3.Cơ thể cảm nhiễm

Tất cả mọi lứa tuổi đều có nguy cơ mắc bệnh như nhau. Tuy nhiên ở những
vùng dịch lưu hành nặng thì đối tượng mắc bệnh chủ yếu là trẻ em dưới 15 tuổi, tập
trung ở lứa tuổi từ 5-9 tuổi.
1.1.2.4.Mùa dịch
Tại Việt Nam, mùa dịch ở miền Bắc thường bắt đầu từ tháng 6-7 và đạt đỉnh
cao vào các tháng 8, 9, 10, 11. Ở miền Nam, dịch có xu hướng xuất hiện quanh
năm, từ tháng 4 số lượng người bệnh có xu hướng tăng lên và đạt đỉnh cao vào các
tháng 6,7,8.


5

1.1.3. Chẩn đoán
1.1.3.1.Lâm sàng [10]
Bệnh SXHD thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua 4 thời kỳ: thời kỳ ủ
bệnh, thời kỳ khởi phát, thời kỳ toàn phát và thời kỳ hồi phục. Bệnh có thể tiến triển
nhanh từ SXHD sang SXHD nặng.
* Thời kỳ nung bệnh
Từ 3 – 15 ngày, không có biểu hiện lâm sàng.
* Thời kỳ khởi phát
Người bệnh sốt cao ( 39 – 40oC), đột ngột, liên tục. Kèm theo các biểu hiện
nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. Ở trẻ nhỏ đôi khi
sốt cao gây co giật.
Khám lâm sàng phát hiện da xung huyết hoặc phát ban dát đỏ, nghiệm pháp
dây thắt dương tính. Ở cuối giai đoạn này, một số người bệnh có thể có xuất huyết
dưới da dạng chấm nốt, hoặc chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
* Thời kỳ toàn phát
Từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh. Các dấu hiệu hoặc triệu chứng của
giai đoạn khởi phát có vẻ thuyên giảm hơn.
Khám lâm sàng phát hiện được một hoặc nhiều dấu hiệu sau:

- Biểu hiện thoát huyết tương (do tăng tính thấm thành mạch), thường từ ngày thứ
3 đến ngày thứ 7 của sốt, kéo dài khoảng 24 – 48 giờ: tràn dịch các khoang ảo cơ thể
(màng phổi, màng bụng, nề mi mắt,…), biểu hiện của hội chứng sốc (nếu thoát huyết
tương nặng  biểu hiện: vật vã, bứt rứt/li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ
hoặc mất, huyết áp kẹt, tụt hoặc không đo được, lượng nước tiểu ít).
- Các biểu hiện xuất huyết: Xuất huyết dưới da (dạng chấm, nốt, hoặc mảng
xuất huyết bầm tím), xuất huyết niêm mạc (chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu, với phụ
nữ có thể thấy kinh nguyệt dài hoặc sớm hơn kỳ hạn), xuất huyết nội tạng (xuất
huyết tiêu hóa, phổi, não,…)
- Gan to, đau.
- Biểu hiện suy tạng: viêm gan nặng, suy thận cấp, viêm não, viêm cơ tim,…


6

Bệnh có thể biểu hiện bệnh cảnh của SXHD, cũng có thể chuyển thành SXHD
nặng, thậm chí có sốc kết hợp suy tạng nặng. Sốc thường vào ngày thứ 3 đến ngày
thứ 7 của bệnh, và trước khi chuyển sang SXHD có shock, người bệnh thường có
một số dấu hiệu cảnh báo.
* Thời kỳ lui bệnh
Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu
nhiều. Người bệnh ăn ngon miệng và thèm ăn là dấu hiệu tiên lượng tốt. Trong
trường hợp có sốc, bệnh thường ổn định trong vòng 48 – 72 giờ. Có thể thấy các
dấu hiệu của hiện tượng tái hấp thu dịch, như khó thở thuyên giảm, dịch ở các
khoang màng bụng, màng bụng giảm nhanh,…
1.1.3.2.Xét nghiệm [10]
* Xét nghiệm không đặc hiệu:
- Tiểu cầu: giảm dưới 100.000/mm3, thường gặp từ ngày thứ 3 của bệnh trở đi.
- Dung tích hồng cầu (hematocrit) tăng trên 20% (bình thường dung tích hồng
cầu: 0.38 – 0.40)  biểu hiện sự cô đặc máu, thoát huyết tương.

- Tràn dịch màng bụng, màng phổi (lâm sàng, X-quang phổi và siêu âm) hoặc
giảm albumin trong máu là bằng chứng của sự thoát quản huyết tương.
- Bạch cầu: bình thường hoặc hạ.
- Giảm protein và natri trong máu, hay gặp ở người bệnh có sốc.
- Transaminase huyết thanh tăng.
- Trong sốc kéo dài thường có toan chuyển hóa.
- Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) trong huyết thanh giảm.
- Xét nghiệm đông máu và tiêu fibrin: giảm fibrinogen, prothrombin, yếu tố
VIII, VII, antithrombin II và alpha-antiplasmin. Trong trường hợp bệnh nặng có tình
trạng giảm prothrombin phụ thuộc vitamin K, như các yếu tố V, VII, X.
* Xét nghiệm chẩn đoán sự có mặt của virus Dengue
- Xét nghiệm xác định virus: Xét nghiệm huyết thanh phát hiện kháng nguyên
NS1.
- Huyết thanh chẩn đoán:


7

+ Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể IgM kháng Dengue để chẩn đoán
nhiễm Dengue cấp tính. Xét nghiệm thường dương tính từ ngày thứ 5 kể từ khi có sốt.
+ Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể IgG thường tăng cao vào ngày thứ
14 sau khi nhiễm Dengue, nên chỉ có giá trị chẩn đoán hồi cứu.
1.1.3.3. Chẩn đoán thể bệnh
Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới
năm 2009):
- Sốt xuất huyết Dengue.
- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
- Sốt xuất huyết Dengue nặng.
1.1. Sốt xuất huyết Dengue
a) Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
- Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất
huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
- Da xung huyết, phát ban.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
b) Cận lâm sàng
- Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.
- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.
- Số lượng bạch cầu thường giảm.
1.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các
dấu hiệu cảnh báo sau:


8

- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
- Gan to > 2 cm.
- Nôn - nhiều.
- Xuất huyết niêm mạc.
- Tiểu ít.
- Xét nghiệm máu:
+ Hematocrit tăng cao.
+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch,
huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định
truyền dịch kịp thời.
1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:
- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết
Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.
- Xuất huyết nặng.
- Suy tạng.
a) Sốc sốt xuất huyết Dengue
- Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi
các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh
nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp
hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít.
- Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch:


9

+ Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ,
huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã
li bì.
+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp
không đo được.
b) Xuất huyết nặng
- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết
trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình
trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy
đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.
- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm
như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày,
tá tràng, viêm gan mạn.
c) Suy tạng nặng
- Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.

- Suy thận cấp.
- Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não).
- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
2. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue
2.1. Xét nghiệm huyết thanh
- Xét nghiệm nhanh:
+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.
+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.
- Xét nghiệm ELISA:
+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh.


10

+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể
(gấp 4 lần).
2.2. Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện
ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).
1.1.4.Điều trị
Theo phác đồ Bộ Y Tế năm 2011 [11]
1.1.4.1. Điều trị SXHD
Có thể điều trị ngoại trú (Nên xem xét cho nhập viện đổi với các cơ địa đặc biệt
như trẻ nhũ nhi trẻ béo phì, trẻ có các bệnh lý kèm theo, hoặc nhà ở xa cơ sở y tế).
* Điều trị triệu chứng
- Thuốc hạ nhiệt: Paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg/lần, cách
nhau mỗi 4-6 giờ.
+ Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h.
+ Không dùng Aspirin (acetyl salicylic acid), Analgin, Ibuprofen để điều tộ vì
có thể gây xuất huyết, toan máu.
- Lau mát

* Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước
oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh...) hoặc nước
cháo loãng với muối.
1.1.4.2. Điều trị SXHD có DHCB
- Chỉ định truyền dịch:
+ Xem xét truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu
hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.
+ Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%

Sốt xuất huyết Dengue cảnh báo có chỉ định truyền dịch
Truyền tĩnh mạch ban đầu
(Ringer lactat hoặc NaCl 0,9% 6-7 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-3 giờ)


11

CẢI THIỆN
(Hct giảm, mạch, HA ổn định,
lượng nước tiểu nhiều)

Giảm lượng truyền TM
5ml/kg cân nặng/giờ truyền
trong 1-2 giờ

CẢI THIỆN

Giảm lượng truyền TM 3ml/kg
cân nặng/giờ truyền trong 1-2
giờ

CẢI THIỆN

Ngừng truyền dịch khi mạch, HA ổn
định, bài niệu tốt (thường không quá 2448 giờ)
1.1.4.3. Điều trị SXHD có shock

KHÔNG CẢI THIỆN
(Hct tăng, mạch nhanh, HA hạ
hoặc kẹt, lượng nước tiểu ít).

Chỉ định truyền CPT
1520ml/kg cân nặng/giờ (theo Sốc
SXH Dengue)


12

* Điều trị SXH có shock
Sốc sốt xuất huyết Dengue:
- Cần chuẩn bị các dịch truyền sau
+ Ringer lactat.
+ Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%)
+ Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)).
- Cách thức truyền
+ Phải thay thế nhanh chóng lượng huyết thanh mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung
dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ.
+ Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 1 giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại
hematocrit:
(α) Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ
và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền

xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền
xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5
giờ; và 3 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng và
hematocrit.
(β) Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết
áp hạ hay kẹt, tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử.
Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá
lại:
• Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10
ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ. Sau đó nếu sốc tiếp tục cải thiện và
hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg cân nặng/giờ,
rồi đến 5 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 2-3 giờ.
Theo dõi tình trạng người bệnh, nếu ổn định thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch
điện giải (xem chi tiết trong phụ lục 2).
• Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết
định cách thức xử trí.
Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên
35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định
truyền máu. Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân nặng/1 giờ.


13

Chú ý: Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết
nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit một hoặc hai giờ một lần và CVP.
SỐC
Mạch nhanh, HA kẹt, lượng nước tiểu giảm

Truyền TM ban đầu NaCl 0.9% hoặc RL
Tốc độ 15 – 20 ml/kg/giờ . Truyền trong 1 giờ.

CẢI THIỆN
Truyền NaCl 0.9% hoặc RL
Tốc độ 10 ml/kg/giờ
Truyền 1-2 giờ
CẢI THIỆN
Truyền NaCl 0.9% hoặc RL
Tốc độ 7.5 ml/kg/giờ
Truyền trong 1-2 giờ

KHÔNG CẢI THIỆN
HA hạ/kẹt, mạch nhanh, lượng nước
tiểu giảm, Hct tăng cao

Cao phân tử (CPT)
Tốc độ 15-20ml/kg/giờ - truyền trong 1 giờ

CẢI THIỆN

KHÔNG CẢI THIỆN

CẢI THIỆN
Truyền NaCl 0.9% hoặc RL
Tốc độ 5 ml/kg/giờ
Truyền trong 4-5 giờ

CPT: 10ml/kg/giờ
Truyền trong 1-2 giờ

CẢI THIỆN

CẢI THIỆN
Truyền NaCl 0.9% hoặc RL
Tốc độ 3 ml/kg/giờ
Truyền trong 4-6 giờ

CPT 7.5–5 ml/kg/h
hoặc NaCl 0.9%, RL
7.5-10 ml/kg/h.
Truyền 2-3 giờ (tùy tình
hình người bệnh)

CPT:10 –20 ml/kg/giờ
Đo CVP

KHÔNG CẢI THIỆN

Hct giảm dù còn
trên 35%
Truyền máu
10ml/kg/giờ

Hct tăng tiếp
tục truyền CPT

CẢI THIỆN
NGỪNG TRUYỀN: Khi HA, mạch, Hct bình
thường, tiểu nhiều.


14

* Điều trị SXH có shock nặng
SỐC
Mạch không bắt được, HA = 0

Bơm trực tiếp RL hoặc NaCl 0.9%
20ml/kg/15 phút

Mạch rõ, HA hết kẹt

HA kẹt hoặc hạ

CPT 10 ml/kg/giờ
Truyền 1 giờ

CPT 15-20 ml/kg/giờ
Truyền 1 giờ

Xử trí như SXHD có
dấu hiệu cảnh báo

Mạch không bắt được, HA=0

Bơm CPT 20ml/kg/15ph
Đo CVP

Khi đo được HA, lấy được
mạch

* Điều trị xuất huyết nặng:

Truyền máu và các chế phẩm máu
- Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi
cần.
- Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:
+ Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh
(mặc dù còn trên 35%).


15

+ Xuất huyết nặng
b) Truyền tiểu cầu
- Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng.
- Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm3 mặc dù chưa có xuất huyết có thể truyền
tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.
c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn đông
máu dẫn đến xuất huyết nặng.
3.3. Điều trị suy tạng nặng
a) Tổn thương gan, suy gan cấp
- Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy nếu thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quản thở máy
sớm nếu người bệnh có sốc kéo dài.
- Hỗ trợ tuần hoàn:
+ Nếu có sốc: chống sốc bằng NaCl 9% hoặc dung dịch cao phân tử, không dùng
Lactat Ringer.
+ Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu hoặc 2/3 nhu cầu khi người bệnh
có rối loạn tri giác.
- Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, tiêm tĩnh mạch chậm 12ml/kg glucose 30% và duy trì glucose 10-12,5% khi truyền qua tĩnh mạch ngoại
biên hoặc glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện
giải).
- Điều chỉnh điện giải:

+ Hạ natri máu:
Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10 ml/kg truyền tĩnh
mạch trong 1 giờ.
Natri máu từ 120-125 mmol/L không hoặc kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3%/610ml/kg truyền tĩnh mạch trong 2-3 giờ.
+ Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống.


16

- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm: Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 12mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC).
- Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH):
+ Huyết tương tươi đông lạnh 10-5 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu.
+ Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L.
+ Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000/mm3.
+ Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x 3 ngày.
- Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x 3 lần/ngày hoặc omeprazole 1
mg/kg x 1-2 lần/ngày.
- Rối loạn tri giác/co giật:
+ Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày.
+ Chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1 - 0,2mg/kg
TMC. Chống chỉ định: phenobarbital.
+ Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose,
metronidazol, neomycin (gavage).
- Kháng sinh toàn thân phổ rộng. Tránh dùng các kháng sinh chuyển hóa qua gan
chẳng hạn như pefloxacine, ceftraxone.
- Không dùng paracetamol liều cao vì gây độc tính cho gan.
- Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hô hấp
hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí
máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờ để điều
chỉnh kịp thời các bất thường nếu có.

b) Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn và chạy thận nhân tạo khi có chỉ định và huyết
động ổn định. Lọc máu liên tục nếu có biểu hiện suy đa tạng đi kèm hoặc suy thận
cấp huyết động không ổn định. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong sốt xuất huyết suy
thận cấp.
- Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa.


17

+ Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.
+ Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L).
+ Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1).
- Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu >
200 mg% và hoặc creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%.
3.4. Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa
- Suy tim ứ huyết, cao huyết áp.
- Phù phổi cấp.
- Chỉ định lọc máu liên tục trong sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa tạng kèm
suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định.
3.5. Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật
- Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, nếu thất bại CPAP áp lực thấp 4-6cmH2O, nếu thất bại thở
máy.
- Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc thì điều trị theo phác đồ chống sốc và dựa vào
CVP.
- Chống co giật.
- Chống phù não.
- Hạ sốt.
- Hỗ trợ gan nếu có tổn thương.
- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan.
- Bảo đảm chăm sóc và dinh dưỡng.

- Phục hồi chức năng sớm.
3.6. Viêm cơ tim, suy tim: vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá
thể tích tuần hoàn.


18

4. Thở oxy: Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.
5. Sử dụng các thuốc vận mạch.
- Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí.
- Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung
ương đã trên 10 cm nước thì truyền tĩnh mạch.
+ Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.
+ Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì
nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.
6. Các biện pháp điều trị khác
- Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%,
nên cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định
chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.
* Điều trị suy tạng nặng:
* Điều trị khác:
- Thở oxy
- Điều chỉnh điện giải, thăng bằng kiềm toan và đường máu
- Sử dụng các thuốc vận mạch
1.1.5.Phòng bệnh [10]
Biện pháp phòng bệnh chủ yếu dựa vào phòng chống vec-tơ truyền bệnh. Bao
gồm:
- Các biện pháp tác động môi trường: diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi
trưởng thành, vệ sinh môi trường, loại bỏ ổ chứa nước đọng…
- Bảo vệ cá nhân: tránh muỗi đốt bằng: dùng màn, dùng hương muỗi, bình xịt

muỗi, sử dụng áo quần chống muỗi…


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2019.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả những bệnh nhân người lớn được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue
Gồm toàn bộ bệnh nhân >18 tuổi, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD theo hướng
dẫn chẩn đoán, điều trị SXHD của Bộ y tế Việt Nam 2011[11]


Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
1. BN được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue:
 Bệnh nhân có sốt và có đủ 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
 Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
 Da xung huyết, phát ban.
 Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
 Có biểu hiện xuất huyết (chấm xuất huyết, chảy máu chân răng, chảy máu
cam…)
 Có kết quả xét nghiệm NS1 (+)/hoặc IgM (+)

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện


20

2.3.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu
Nhóm
biến
số
Thông
tin
chung

Tên biến

Loại

Giới

Định tính

Nhị
phân

Tuổi

Định
lượng

Rời rạc

Tháng nhập
Định tính
viện
Ngày của
bệnh khi vào Định tính
viện
Đặc
điểm
lâm
sàng

Định nghĩa

Số ngày có
sốt

Định
lượng

Tính chất sốt Định tính
Da sung
huyết

Định tính

Đau đầu

Định tính

Buồn nôn

Định tính

Nôn

Định tính

Nhức hốc mắt Định tính
Đau cơ

Định tính

Đau khớp

Định tính

Xuất huyết
dưới da
Chảy máu
chân răng
Chảy máu
cam

Định tính

Định tính
Định tính

Nam- nữ

Danh
muc

1,2,3,4,5,6,7,8,9
10,11,12

Danh
mục

1,2,3,4,5,6,7,8,9,
10

Rời rạc

1,2,3,...,10

Danh
mục

Sốt đột ngột,
liên tục, Sốt
từng cơn

Nhị
phân

Nhị
phân
Nhị
phân
Nhị
phân
Nhị
phân
Nhị
phân
Nhị
phân
Nhị
phân
Nhị
phân
Nhị
phân

Có/không
Có/ không
Có/ không
Có/ không
Có/ không
Có/ không
Có/ không
Có/ không
Có/ không
Có/ không

Phương
pháp thu Công cụ
thập
Bệnh án
Tra cứu
nghiên
thông tin
cứu