NGHIÊN cứu HÌNH THÁI THẬN TRÊN SIÊU âm và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN mắc BỆNH cầu THẬN THƯỜNG gặp tại KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN TH VN

NGHIÊN CứU HìNH THáI THậN TRÊN SIÊU ÂM
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ở BệNH NHÂN
MắC BệNH CầU THậN THƯờNG GặP
TạI KHOA THậN TIếT NIệU BƯNH VIƯN B¹CH
MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN TH VN

NGHIÊN CứU HìNH THáI THậN TRÊN SIÊU ÂM
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ở BệNH NHÂN
MắC BệNH CầU THậN THƯờNG GặP
TạI KHOA THậN TIếT NIệU BƯNH VIƯN B¹CH

MAI
Chun ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đặng Thị Việt Hà

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NB

: Nhóm bệnh

HCTH

: Hội chứng thận hư

ĐTĐ

: Đái tháo đường

THA

: Tăng huyết áp

MLCT

: Mức lọc cầu thận

HSTT

: Hệ số thanh thải

SLE

: Lupus ban đỏ hệ thống

BTM

: Bệnh thận mạn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIÊU........................................................3
1.1. BỆNH LÝ CẦU THẬN..........................................................................3
1.1.1Một vài nét về tình trạng bệnh cầu thận và bệnh thận mạn................3
1.1.2Nhắc lại cấu trúc bình thường của cầu thận........................................4
1.1.3Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh cầu thận...............6
1.1.4Một số bệnh cầu thận thường gặp.......................................................7
1.2 Đánh giá mức lọc cầu thận và chẩn đoán bệnh thận mạn.........................9
1.2. SIÊU ÂM THẬN..................................................................................10
1.2.1. Sơ lược về lịch sử siêu âm:.............................................................10
1.2.2. Giải phẫu thận bình thường.............................................................11
1.2.3. Hệ mạch máu chi phối thận.............................................................12

1.2.4. Sự liên quan....................................................................................12
1.2.5. Kỹ thuật siêu âm thận......................................................................13
1.2.6. Một số nghiên cứu ở nước ngoài và ở Việt Nam về hình thái thận
trên siêu âm...............................................................................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........21
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................21
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................21
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................21
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu....................................................................21
2.2.3 Nơi tiến hành nghiên cứu.................................................................21
2.2.4 Tiến hành nghiên cứu.......................................................................22
2.2.5. Chẩn đoán các bệnh cầu thận thường gặp.......................................22
2.2.6. Chẩn đoán bệnh thận mạn và giai đoạn bệnh thận mạn..................27


2.2.7. Cận lâm sàng...................................................................................28
2.2.8. Phương pháp siêu âm......................................................................29
2.2.9. Những cách thức thực hiện nghiên cứu..........................................30
2.2.10. Trình tự khảo sát siêu âm..............................................................32
2.2.11. Phương pháp đánh giá...................................................................34
2.2.12. Phương pháp xử lý số liệu............................................................35
2.3. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI..............................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................37
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM
NGHIÊN CỨU.............................................................................................37
3.3.1 Đặc điểm lâm sàng...........................................................................37
3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................37
3.2 KẾT QUẢ VỀ HÌNH THÁI THẬN TRÊN SIÊU ÂM..........................39

3.2.1 Kích thước thận................................................................................39
3.2.2Ranh giới tủy vỏ................................................................................40
3.2.3Độ hồi âm của thận...........................................................................40
3.3.MỐI LIÊN QUAN GIỮA HÌNH THÁI THẬN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM
SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.......41
3.3.1 Liên quan giữa hình thái thận với lâm sàng và cận lâm sàng..........41
3.3.2. Liên quan giữa hình thái thận với nguyên nhân gây bệnh IgA.......43
3.3.3 Liên quan giữa hình thái thận với lượng nước tiểu..........................44
3.3.4 Liên quan giữa hình thái thận với thiếu máu...................................45
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng...........................................................................37
Bảng 3.2 Đặc điểm về một số chỉ số huyết học..............................................37
Bảng 3.3 Đặc điểm về một số chỉ số sinh hóa máu.........................................38
Bảng 3.4 Đặc điểm về một số chỉ số xét nghiệm nước tiểu............................38
Bảng 3.5 Kích thước thận trên siêu âm...........................................................39
Bảng 3.6 Thể tích thận trên siêu âm................................................................39
Bảng 3.7 Ranh giới tủy vỏ trên siêu âm..........................................................40
Bảng 3.8 Độ hồi âm của vỏ thận.....................................................................40
Bảng 3.7 Liên quan về kích thước...................................................................41
Bảng 3.8 Tương quan giữa kích thước thận với HSTT creatinine..................41
Bảng 3.9 Liên quan giữa thể tích thận với giai đoạn bệnh..............................41
Bảng 3.10 Tương quan giữa thể tích thận với hệ số thanh thải creatinine......42
Bảng 3.11 Tương quan giữa tỷ lệ nhu mô/xoang với HSTT creatinin............42
Bảng 3.12 Liên quan ranh giới tủy vỏ không rõ với giai đoạn bệnh....................42

Bảng 3.13 Độ hồi âm của vỏ thận với giai đoạn bệnh....................................43
Bảng 3.14 Liên quan giữa thể tích thận với nguyên nhân...............................43
Bảng 3.15 Liên quan giữa độ hồi âm vỏ thận với nguyên nhân......................44
Bảng 3.18 Liên quan giữa ranh giới tủy vỏ không rõ nguyên nhân................44
Bảng 3.16 Tương quan giữa thể tích thận với thể tích nước tiểu....................44
Bảng 3.17 Độ hồi âm vỏ thận với lượng nước tiểu........................................45
Bảng 3.18 Liên quan giữa ranh giới tủy vỏ với lượng nước tiểu....................45
Bảng 3.19 Tương quan giữa thể tích thận với nồng độ hemoglobin...............45
Bảng 3.20 Liên quan giữa hồi âm vỏ thận với thiếu máu...............................46
Bảng 3.21 Liên quan ranh giới tủy vỏ không rõ với thiếu máu......................46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc của thận.............................................................................13
Hình 1.2. Ảnh siêu âm thận bình thường........................................................16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo
dài trên 3 tháng và ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh. Là một hội chứng
lâm sàng và hóa sinh tiến triển qua nhiều năm tháng, làm giảm mức lọc cầu
thận một cách từ từ không hồi phục và kết quả cuối cùng là bệnh thận mạn
giai đoạn cuối [1], [2], [3]. Khi đã giai đoạn cuối bệnh nhân không những
phải chịu các biện pháp điều trị thay thế thận mà còn phải chịu rất nhiều biến
chứng do bệnh thận mạn tính gây nên [4]. Vì vậy việc phát hiện sớm, kịp thời
và dự đốn tiên lượng của tình trạng suy thận sẽ có ý nghĩa quan trọng với
bệnh nhân giúp làm chậm tiến triển của bệnh, bảo vệ và cải thiện được chức
năng thận và đặc biệt có ý nghĩa quan trọng trong phương pháp điều trị cho

bệnh nhân.
Tỷ lệ bệnh thận mạn ngày càng có xu hướng gia tăng. Hiện nay trên thế
giới có khoảng 1,5 triệu người bệnh thận giai đoạn cuối đang được điều trị
thay thế (thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận) và số lượng người này ước
tính sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020. Ở Việt Nam chưa có thống kê cụ thể trên
tồn quốc nhưng ước tính có khoảng gần 6 triệu người dân đang bị suy thận
chiếm 6,73% dân số Việt Nam [5].
Chẩn đoán bệnh là một vấn đề được quan tâm của các nhà thận học bởi
vì ở giai đoạn sớm của bệnh thận mạn chưa có biểu hiện lâm sàng thì việc
điều trị cũng mang nhiều lợi ích. Ở giai đoạn sớm này nếu có kế hoạch điều
trị thích hợp để loại bỏ nguyên nhân dẫn đến bệnh thận mạn và điều trị bảo
tồn tốt có thể làm chậm tiến triển nhanh của bệnh thận mạn.
Một trong những nguyên nhân gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối thường
gặp nhất là bệnh lý cầu thận, bao gồm bệnh cầu thận nguyên phát và bệnh cầu
thận thứ phát, chiếm 30- 45% các trường hợp [6]. Bệnh lý cầu thận có thể xếp


2

loại theo nhiều cách. Ở nghiên cứu này chúng tôi sẽ đề cập đến các bệnh cầu
thận hay gặp ở khoa Thận- Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai bao gồm: Bệnh cầu
thận IgA, Hội chứng thận hư, Viêm cầu thận Lupus, Bệnh thận đái tháo
đường, Bệnh thận tăng huyết áp.
Để chẩn đốn bệnh thận mạn thì dựa vào 2 yếu tố, sự suy giảm mức lọc
cầu thận và tính chất mạn tính [7]. Tính chất mạn thì dựa vào nhiều yếu tố
trong đó có hình thái thận là yếu tố quan trọng. Siêu âm là phương pháp chẩn
đốn hình ảnh khơng xâm lấn, rất phổ biến có ở tất cả các bệnh viện, có thể
làm lại nhiều lần, áp dụng thường quy với bệnh nhân vào viện, độ chính xác
cao và tiện lợi cho việc theo dõi. Ở Việt Nam cho đến nay các cơng trình
nghiên cứu về biến đổi hình thái trên siêu âm thận ở bệnh nhân có bệnh lý cầu

thận và việc tìm hiểu mối liên quan giữa giữa hình thái thận với một số yếu tố
lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trên chưa thực sự nhiều. Do đó
những hiểu biết về vấn đề này sẽ giúp cho việc định ra kế hoạch điều trị nhằm
làm chậm hoặc hạn chế tổn thương thận do bệnh cầu thận là rất cần thiết.
Vì vậy chúng tơi tiến hành làm đề tài: “Nghiên cứu hình thái thận trên
siêu âm và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân măc bệnh cầu thận
thường gặp tại khoa Thận Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu.
1.

Nghiên cứu kích thước thận, ranh giới tủy vỏ, độ hồi âm vỏ, tỷ lệ nhu
mô/xoang bằng siêu âm 2D ở bệnh nhân mắc bệnh cầu thận thường gặp
tại khoa Thận Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai từ T10/2019- T8/2020

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa hình thái thận với đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIÊU
1.1 . BỆNH LÝ CẦU THẬN
1.1.1 Một vài nét về tình trạng bệnh cầu thận và bệnh thận mạn.
Trên thế giới có hàng triệu người bị bệnh cầu thận. Theo thống kê của hệ
thống dữ liệu bệnh thận Hoa Kỳ-USRDS (United States Renal Data System),
năm 2006 ở Hoa Kỳ có 1500 người suy thận giai đoạn cuối trên một triệu dân.
Cũng theo báo cáo trên, tỷ lệ người suy thận giai đoạn cuối trên một triệu dân
trong năm 2006 ở một số nước: Nhật Bản 2000 người, Châu Âu 800 người. Ở

các nước đang phát triển số liệu này rất thay đổi như ở Ấn Độ 400 người, Mỹ
La Tinh hơn 600 người
Ở Việt Nam, theo một điều tra về nhu cầu ghép thận trên một số vùng
dân cư năm 1995, thì tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối là 0,06- 0,08% dân số (600810 người/ 1 triệu dân).
Bệnh cầu thận do đái tháo đường, một dạng của tổn thương cầu thận đơn
độc, ngày càng tăng ở các nước có nền cơng nghiệp phát triển. Trong khi đó,
các bệnh cầu thận liên quan đến nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng, lặp gặp
nhiều ở các nước đang phát triển [8].
Tiến triển của bệnh cầu thận: Ngoài bệnh thận IgA và hội chứng thận hư
có tiên lượng sáng sủa hơn, bệnh thận do viêm thận Lupus, bệnh thận do
ĐTĐ, bệnh thận do tăng huyết áp tổn thương cầu thận không hồi phục và dần
sẽ dẫn đến suy giảm chức năng thận và bệnh thận giai đoạn cuối.
Tỷ lệ mới mắc và hiện mắc là vấn đề khó khăn ở bệnh thận mạn giai
đoạn đầu người bệnh ít đi khám bệnh vì ít khi có triệu chứng lâm sàng. Bệnh
thận mạn trước khi chuyển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối ít khi được


4

thống kê, đăng ký và theo dõi, nhưng tỷ lệ bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần
điều trị thay thế thận thì người ta có thể biết một cách chính xác.
Health and Nutrition Examination Survey tiến hành trên 15.625 người
trưởng thành trên 20 tuổi, công bố năm 2007 là 13%. Cứ mỗi người bệnh
BTM giai đoạn cuối đến điều trị thay thế thận, tương ứng với ngồi cộng
đồng có khoảng 100 người đang bị bệnh thận ở những giai đoạn khác nhau.
Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 1,5 triệu người BTM giai đoạn cuối
đang được điều trị thay Tần suất bệnh thận mạn (BTM) trong cộng đồng theo
nghiên cứu NHANES III (Third National thế thận và số lượng người này ước
đốn sẽ tăng gấp đơi vào năm 2020. Trên thực tế, do chi phí cao của các biện
pháp điều trị thay thế thận nên điều trị thay thế thận chỉ áp dụng chủ yếu

(80%) cho người bệnh tại các nước đã phát triển. Tại các nước đang phát triển
chỉ 10-20% người bệnh BTM giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận và
thậm chí khơng có điều trị thay thế thận, và người bệnh sẽ tử vong khi vào
BTM giai đoạn cuối [9].
1.1.2 Nhắc lại cấu trúc bình thường của cầu thận.
Cầu thận là thành phần của nephron, là đơn vị lọc máu của thận. Cầu
thận bao gồm hai cấu trúc chính là cuộn mao mạch cầu thận và bao. Động
mạch đến đi vào cực mạch cầu thận, rồi phân chia làm 6 nghành. Mỗi
ngành này lại phân chia thành nhiều nhánh mao mạch để tạo thành các múi
mao mạch. Các mao mạch trong cùng một múi nối thơng vơi nhau, nhưng
ít nối thơng với các múi khác. Sau đó các mao mạch lại tập trung thành
động mạch đi và ra khỏi cầu thận ở cực mạch của cầu thận. Bao Bowman
bao bọc lấy cuộn mạch cầu thận, thành bao Bowman gồm một lớp tế bào
dẹt. Bao bọc phía ngồi các quai mao mạch của cuộn mạch là các tế bào
biểu mơ có chân.


5


6

Màng lọc ngăn cách giữa lòng mao mạch và khoang Bowman gồm 3
lớp. Trong cùng là lớp tế bào nội mơ dẹt. Bào tương tế bào nội mơ có các
lỗ, có đường kính khoảng 1000A. Số lượng các lỗ tương bào của tế bào nội
mô cầu thận nhiều hơn ở các tế bào nội mô các mao mạch hệ thống. Lớp
giữa là màng nền mao mạch, màng nền có các khe, các lỗ và lớp tích điện
tích âm. Phía khoang niệu là các tế bào biểu mô, với các chân bám vào
màng nền, tạo ra các khe, có lớp tích điện âm bao phủ các tế bào biểu mô
này. Các lỗ và lớp tích điện âm của màng lọc tạo thành hàng rào ngăn cản

các phân tử lớn và các phân tử mang điện tích âm khơng cho lọt qua.
Mỗi thận có hơn một triệu cầu thận, chiếm khoảng 5% trọng lượng
mỗi thận, và tạo ra trên 1m2 diện tích màng lọc [8].

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh cầu thận


7

Các bệnh cầu thận thường có chung một số dấu hiệu và triệu chứng
thường gặp, bao gồm:
 Hồng cầu niệu: có thể là hồng cầu niệu vi thể, hoặc đái máu đại thể với
hình thể hồng cầu biến dạng. Sự biến dạng của hồng cầu trong nước tiểu nói
lên nguồn gốc của hồng cầu niệu từ thận. Khi lọt qua cầu thận, di chuyển
trong lòng ống thận, hồng cầu phải đi qua các đoạn ống thận có độ thẩm thấu
dịch lọc rất khác nhau, vì vậy làm cho hồng cầu bị biến dạng. Khác với hồng
cầu niệu có nguồn gốc đường tiết niệu (đài thận, bể thận, niệu quản, bàng
quang, niệu đạo) chỉ ở trong môi trường ổn định về độ thẩm thấu nên hình thể
khơng thay đổi.
 Trụ hồng cầu: Đây là dấu hiệu rất có giá trị, nói lên bệnh lý cầu thận.
Do tổn thương các tế bào nhánh lên quai Henle và protein nước tiểu đông đặc
dạng gel khi ở trong môi trường acid của nước tiểu. Chỉ có hồng cầu có nguồn
gốc từ cầu thận mới tạo nên trụ hồng cầu
 Protein niệu: Protein niệu thường có số lượng lớn. Ở người bình
thường protein niệu chỉ được bài xuất với số lượng <30 mg/24h giờ. Bài xuất
protein niệu tăng có thể gặp ở cầu thận bình thường do lọc các protein bất
thường trong hệ tuần hoàn. Nguyên nhân thông thường của protein niệu, đặc
biệt là albumin niệu là do tổn thương cầu thận. Bời vì albumin mang điện tích
âm bình thường khơng được lọc qua cầu thận. Chỉ khi cầu thận bị tổn thương,
làm lớp điện tích âm của cầu thận bị phá hủy thì albumin mới lọt qua được.

 Phù: là triệu chứng thường gặp trong bệnh cầu thận, trong khi bệnh
ống kẽ thận lại khơng phù, chỉ phù khi có suy thận nặng. Phù nặng thường
gặp hội chứng thận hư, gây tràn dịch các màng như màng bụng, màng phổi.
Dịch phù do thận là dịch thấm.
 Tăng huyết áp: Tăng huyết áp gặp khoảng 60% bệnh nhân bị bệnh cầu
thận chưa có suy thận. Khi suy thận tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp lên đến


8

80%. Tăng huyết áp trong bệnh cầu thận do nhiều cơ chế phối hợp: ứ nước, ứ
muối, tăng renin máu, hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm [8].
1.1.4 Một số bệnh cầu thận thường gặp
1.1.4.1 Bệnh cầu thận IgA
Là bệnh lý tổn thương mà đặc trưng mô bệnh học là lắng đọng IgA ở
vùng gian mạch cầu thận lan tỏa, lắng đọng IgA ở thành mạch máu, ở da,
có thể tăng nồng độ IgA trong huyết thanh.
Bệnh thận IgA bao gồm bệnh thận IgA nguyên phát và bệnh IgA kết
hợp với bệnh lý khác (Lupus ban đỏ hệ thống, viêm thành mạch dị ứng,…)
Là tổn thương cầu thận hay gặp nhất trong tổng số các viêm cầu
thận [10]
Bệnh thận IgA ít gây triệu chứng nhưng gây suy giảm chức năng
thận không hồi phục, khoảng 1/3 BN bệnh thận IgA tiến triển thành
BTM giai đoạn cuối trong vòng 10-20 năm [11].
1.1.4.2. Hội chứng thận hư
Là một hội chứng lâm sàng và hóa sinh, xuất hiện khi có tình trạng tổn
thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trung bởi phù,
protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu và có thể đái ra mỡ.
Thận bị tổn thương gây thoát protein từ máu ra nước tiểu [12].
Theo thống kê của các nhà dịch tễ học Mỹ, đối với người trưởng thành,

tần suất mắc HCTH hàng năm là khoảng 155/1000000 người. Tần suất mắc
bệnh chung ở người trưởng thành hàng năm khó xác định chính xác do bệnh
có thể do bệnh khác gây ra
Ở Việt Nam cịn chưa có số liệu thống kê chính xác và đầy đủ về tình
trạng bệnh lý này.
1.1.4.3.Viêm cầu thận Lupus


9

Là một bệnh tự miễn, tổn thương nhiều cơ quan đa dạng về triệu chứng
lâm sàng khu trú hoặc hệ thống. Là một bệnh cảnh nặng nề, khó điều trị, tiên
lượng chủ yếu phụ thuộc vào thuốc, thuốc điều trị thường độc cho thận và
phải dùng dài ngày.
Theo thống kê của một số nghiên cứu nước ngồi thì tỷ lệ sống sót sau
10 năm là 70% và sau 20 năm là khoảng 60% ở những bệnh nhân được điều
trị tốt.
Phần lớn bệnh nhân Lupus khơng có biểu hiện lâm sàng về thận khi
khởi phát
Ở Việt Nam tỷ lệ tổn thương thận do Lupus gặp ở các nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ tương đối cao: Nguyễn Xuân Sơn (1995) nghiên cứu cho thấy có
74% bệnh nhân Lupus có tổn thương thận. Đỗ Thị Liệu thấy rằng tổn thương
thận thường gặp ở bệnh nhân Lupus và suy thận lúc nhập viện là 63,7% ở các
mức độ khác nhau (2002) [13].
Tiên lượng: xấu, phụ thuộc vào loại tổn thương mô bệnh học cầu thận,
viêm cầu thận lupus loại IV thì 50% bệnh nhân suy thận mạn sau 10 năm tiến
triển bệnh [6].
1.1.4.4 Bệnh thận đái tháo đường
Tại Nhật Bản nguyên nhân hàng đầu gây BTM giai đoạn cuối là đái tháo
đường (43%) [11].

Là bệnh lý tổn thương thận thứ phát do đái tháo đường
Biểu hiện lâm sàng bao gồm triệu chứng của bệnh đái tháo đường đi trước,
sau một thời gian xuất hiện thêm triệu chứng của bệnh thận. Tổn thương
mô bệnh học thận đặc trưng bởi tích lũy các chất rỉ và tạo thành hình hạch
ở cầu thận, dẫn tới xơ hóa cầu thận. Tiến triển của bệnh thận thận phụ
thuộc vào mức độ kiểm soát glucose máu.
1.1.4.5 Bệnh thận tăng huyết áp


10

Tổn thương thận do tăng huyết áp là tăng huyết áp gây tổn
thương mạch máu thận dẫn tới xơ hóa thận
Khoảng 50% bệnh nhân tăng huyết áp thứ phát có nguyên nhân là do
bệnh của thận. Ngược lại khoảng 10% bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn
cuối phải lọc máu chu kỳ là do tăng huyêt áp nguyên phát. Thận vừa là nạn
nhân vừa là nguyên nhân của tăng huyết áp. Liên quan giữa tăng huyết áp
và bệnh lý thận tạo nên một vòng xoắn bệnh lý
1.2 Đánh giá mức lọc cầu thận và chẩn đoán bệnh thận mạn
Là rất quan trọng để chẩn đoán bệnh thận mạn. Để đo mức lọc cầu thận
cần phải do độ thanh thải của một số chất mà chất này lọc tự do qua ống thận,
không được tái hấp thu hay bài tiết ở ống thận. Inuline là chất lí tưởng để
đánh giá mức lọc cầu thận tuy nhiên do hạn chế về mặt kĩ thuật nên trong thực
hành lâm sàng hàng ngày nên dựa vào hệ số thanh thải creatinine như một
chất chỉ dẫn của mức lọc cầu thận [14].
Để đánh giá chính xác hệ số thanh thải creatin nội sinh cần phải định
lượng creatinine trong máu và trong nước tiểu 24h và tính theo cơng thức.
Trong thực tế việc thu nước tiểu 24h cịn gặp nhiều khó khăn nên trong
thực tế lâm sàng để đánh giá chức năng thận thường dựa vào cơng thức ước
đốn mức lọc cầu thận chỉ dựa vào Creatinin máu và các chỉ số nhân trắc.

Từ năm 1976, hai tác giả Crokcroft và Gault đã đưa ra công thức tính
tốn độ thanh thải như sau:[15]
HSTT (nam giới) = (140 – tuổi) x cân nặng/0,814 x Creatinin máu
(mcmol/l)
Ở nữ kết quả nhân 0,85
Mức lọc cầu thận tính theo cơng thức trên cần hiệu chỉnh với diện tích da
cơ thể
Gần đây các nước Âu Mỹ sử dụng công thức ước đoán MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease Study).


11

HSTTml/phút/1,73m2(MDRD)=186,3x[Creatinin máu(umol/l)/76,26 x
0,885]-1,154 x tuổi -0, 203 x (0,742 nếu là nữ).
Cơng thức trên có thể cho kết quả ngay lập tức trên diện tích da
với máy tính điện tử
Theo KDIGO 2012 (Kidney Diesease Improving Global Outcomes).
Bệnh thận mạn (chronic kidney diasease) là những bất thường về cấu trúc
hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng đến sức khỏe người
bệnh [16].
1.2. SIÊU ÂM THẬN
1.2.1. Sơ lược về lịch sử siêu âm:
Siêu âm là một trong những đổi mới trọng đại về ghi hình y học những
năm 1970. Nó dựa trên ngun tắc thăm dị cơ thể người dựa trên sóng siêu
âm. Siêu âm là xét nghiệm khơng gây tổn thương, chi phí thấp và thu được
kết quả tốt nhờ những tiến bộ nhanh chóng về kỹ thuật [17].
Trong những năm 1970, xuất hiện những ảnh chụp siêu âm phản hồi
bằng các đầu dò quét cơ học, trên đó vận động của sóng được điều khiển bằng
một động cơ cho phép quay đươc rất nhiều ảnh trong một giây và quan sát

được ngay trong thời gian thực tế các mô đang vận động [18].
Trong những năm 1980, chất lượng hình ảnh cịn được cải thiện thêm
nhờ sự cả tiến các đầu dị [17].
1.2.2. Giải phẫu thận bình thường
A, Hình dạng và kích thước
Thận có hình dạng quả đậu với 2 mặt (mặt trước, mặt sau), hai bờ (bờ
trong, bờ ngồi), hai cực (cực trên, cực dưới) kích thước thận dà 12cm, rộng
6cm, đường kính trước sau 3cm [19].
B, Vị trí và trục thận
Hai thận định vị ở 2 bên cột sống trong nghách cạnh cột sống , do hợp
theo hình thể của ngách cạnh cột sống mà trục dài thận (trục nối cực dưới và


12

cực trên), lệch 1 góc khoảng 150 độ với trục cột sống, thận hướng từ sau ra
trước khi đi từ cực trên xuống cực dưới, trục ngắn của thận hướng ra trước là
bờ trong của thận định vị phía trước hơn so với bờ ngòa của thận [18].
C, Cấu trúc bên trong
Trên mặt cắt vành của thận và đi từ ngoài vào trong cho thấy bao thận là
bao xơ áp sát bên ngồi của nhu mơ thận, nhu mơ thận gồm 2 phần , vỏ thận
và tháp tủy thận, trong cùng là xoang thận [20].
 Vỏ thận: Phần vỏ thận là phần rìa bên ngồi của nhu mơ, đi từ bao thận
đến đáy của tháp thận và phần bao bọc hai bên tháp thận còn gọi là trụ
Bertin. Trong vỏ thận chứa chủ yếu là cầu thận, các ống lượn, mô kễ và
hệ mạch máu.
 Tủy thận: Phần tủy thận có dạng hình tháp với đỉnh hướng về xoang
thận và đáy hướng ra ngoại vi, chủ yếu cấu tạo bởi ống góp và phần
thẳng của quai Henle
 Xoang thận: Ở mặt trong của thận, nơi có chứa rốn thận là vị trí mà

mạch máu, bạch mạch, thần kinh vào chi phối thận. Ngồi ra bên trong
xoang thận cịn có hệ thống ống góp nhận nước tiểu.
1.2.3. Sự liên quan
Thận nằm trong hố bao gồn chủ yếu là mỡ bao bọc xung quanh thận
nên gọi là khoang mỡ quanh thận- giới hạn trước của hố thận là mạc cạnh
thận trước, giới hạn sau là mạc cạnh thận trước, giới hạn sau là mạc cạnh thận
sau [18]. Những mối liên quan quan trọng của mỗi thận là:
 Thận Phải: Phía trong – trên của cực trên được phủ bởi tuyến thượng
thận P, gần như toàn bộ mặt trước tiếp xúc với gan P, phần mặt trước
còn lại tiếp xúc với đại tràng, tá tràng và ruột non.
 Thận Trái: mặt trước trong của cực trên được phủ bởi tuyến thượng
thận, bờ ngoài và mặt trước ngồi thì tiếp xúc với lách, mặt trước thì
tiếp xúc với tụy, dạ dày, đại tràng xuống và ruột non


13

 Mặt sau của 2 thận tiếp xúc với cơ hoành, cung sườn hoành trong và ngoài,
mặt trước của cơ đái chậu, cơ lưng vuông và cân cơ ngang bụng [19].

Hình 1.1. Cấu trúc của thận
Giải phẫu thận bình thường
1.2.4. Kỹ thuật siêu âm thận
Để thu được hình ảnh siêu âm tốt nhất cần chuẩn bị bệnh nhân trước khi
làm siêu âm.
 Bệnh nhân cần ăn nhẹ từ hôm trước và tránh các thức ăn dễ sinh hơi
để ruột ít hơi
 Uống nước và nhịn tiểu trước khi làm siêu âm để bàng quang đầy
nước tiểu
Vị trí đặt đầu dị siêu âm thận

 Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu dị có thể đặt theo mặt phẳng ngang
hướng phải – trái, hoặc nằm dọc theo hướng trên dưới, hoặc chếch trên xuống


14

và từ trong ra ngoài tùy theo muốn cắt ngang hay cắt dọc thận. Ở tư thế này
có thể bị hơi quai ruột làm mờ hình ảnh.
 Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng phải hoặc nghiêng trái, đầu dò có thể
đặt theo mặt phẳng dọc (đường nách giữa) hoặc ngang.
 Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, có thể bị các cơ lưng ảnh hưởng đến
hình ảnh.
Hình ảnh siêu âm thận
1.2.5.1. Hình dạng
Trên mặt cắt vành chuẩn qua rốn thận, thận có hình quả đậu, trên mặt
cắt ngang thận có hình bầu dục nhưng lõm vào ở mặt trong do sự hiện diện
của xoang thân.
1.2.5.2. Đường vỏ và bao thân
Bao thận tạo nên hình ảnh đường bờ phân cách nhu mơ thận với tổ
chức xung quanh, do đặc tính là mơ liên kết xơ nên bao thận hình thành một
mặt phản hổi sóng âm mạnh, cho hình ảnh đường viền mảnh sắc nét có độ hồi
âm tăng đến mức rất sáng [18].
1.2.5.3. Nhu mơ thận
Đặc tính mơ học của nhu mô thận ở 2 vùng vỏ-tủy đều khác nhau, điều
kiện này được phản ánh trên hình ảnh siêu âm là sự khác nhau về độ hồi âm
của 2 vùng này
Độ hồi âm của vỏ thận thường kém hơn hoặc bằng độ hồi âm của nhu
mô gan (hoặc lách) do các tán xạ- từ các cấu phần của vỏ thận như cầu thận,
ống thận, mạch máu và mô kẽ,
Trong khi đó tháp thận- tủy thận, với số mặt phẳng phản hồi ít hơn ,chỉ

có các ống góp và ống này lại sắp xếp có trật tư nên các tháp thận có độ hồi
âm giảm hơn rất nhiều so với độ hồi âm của vỏ thận.


15

Nhờ sự khác biệt về hồi âm này mà trên hình ảnh siêu âm người khám
có thể nhận biết hình dạng của vùng vỏ và tủy thận [18], [21].
1.2.5.4.Ranh giới vỏ thận- tủy thận
Do sự khác biệt về độ hồi âm giữa vỏ thận và tủy thận nên trên hình
ảnh siêu ân ranh giới vỏ - tủy dễ dàng nhận biết được, và đặc tính khác biệt vỏ
tủy là dấu hiệu siêu âm cơ bản để đánh giá bệnh lý nhu mơ thận.
1.2.5.5. Xoang thận
Bình thường được nhìn thấy trên hình ảnh siêu âm như vùng tiếp nối
với nhu mơ thận đến mặt trong của thận, xoang thận có độ hồi âm rất tăng,
mức độ tăng âm này là do sự phản hồi sóng âm mạnh của thành phần mỡ bao
quanh các cấu phần của rốn thân (mạch máu, hệ ống góp, thần kinh, hệ bạch
huyết) [16], [22].

Hình 1.2. Ảnh siêu âm thận bình thường
1.2.5.6.Các số đo khi khảo sát thận


16

Kích thước thận phụ thuộc vào lứa tuổi, tầm vóc cơ thể,. Sự khác biệt về
các kích thước tươn ứng giữa 2 thận được coi là đáng kể khi lớn hơn 2cm [28].
Kích thước thận bình thường ở người Brazil theo tác giả Fernendes
MM (2011) [31]:
Thận P: dài 11,9 ± 0,8 cm, rộng 5,6 ± 0,5 cm

Thận T: dài 12,5 ± 0,8 cm, rộng 6,0 ± 0,4 cm
Kích thước thận người bình thường ở Thái Lan [18]:
Thận P: dài 9,2 ± 0,9 cm, rộng 4,5 ± 0,3 cm, dày 3,3 ± 0,3 cm
Thận T: dài 9,5 ± 1,1 cm, rộng 4,5 ± 0,3 cm, dày 3,3 ± 0,5 cm
Tác giả Okoye IJ (2006) nghiên cứu trên 309 người khỏe ở Nigeria
thấy kích thước thận [25].
Thận: Dài P 10,33 ± 0,7 cm, dài T 10,45 ± 0,63 cm
Dài T 1,91 ± 0,2 cm, dày T 1,95 ± 0,19 cm
Theo tác giả Hà Hồng Kiệm kích thước thận bình thường ở người Việt
Nam:
Thận dài 9-11 cm, rộng 5-6 cm, dày 2,5-3,5
Để tính thể tích thận, người ta đưa ra cơng thức khi xem thận có dạng
ovale [17].
V = 523 x A x B x C
A: chiều dài B:chiều rộng

C: bề dày

Một chỉ số được áp dụng để đánh giá thận qua siêu âm là tỷ lệ giữa
nhu mô thận và xoang thận được tính bằng cơng thức [21]:
Chiều rộng nhu mơ trước + chiều rộng nhu mô sau
chiều rộng Của xoang thân
Tỷ lệ này bình thường là 1.5
1.2.5.6.Siêu âm trong: Bệnh cầu thận IgA, Hội chứng thận hư, Viêm cầu thận
Lupus, Bệnh thận đái tháo đường, Bệnh thận tăng huyết áp.


17

 Bệnh cầu thận IgA, Hội chứng thận hư:

Nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả siêu âm liên quan với tổn
thương mô bệnh học thận. Chiều dài thận và độ tăng âm của vỏ thận
được xác định chủ yếu bởi teo ống, xơ hóa cầu thận, khơng có mối liên
quan độ tăng âm vỏ thận với xơ hóa kẽ. Đo độ dày nhu mơ hoặc vỏ
thận ít có giá trị.
Tổn thương nhu mô thận do bởi hệ thống của phản ứng miễn
dịch xảy ra ở các mao mạch cầu thận, những biến đổi này có thể thấy là
tăng sinh tế bào, thâm nhiễm bạch cầu, dày màng đáy, trụ hóa và xơ
hóa và các biến đổi thứ phát trên ống thận, mơ kẽ. Hình ảnh siêu âm
của viêm cầu thận giai đoạn đầu cho thấy kích thước thận có thể bình
thường hoặc gia tăng, gia tăng này rõ rệt của vỏ thận điều này làm nổi
bật lên sự phân biệt vỏ- tủy thận giai đoạn sau thì kích thước thận giảm
[28], [29].
 Viêm cầu thận Lupus:
Siêu âm có độ nhạy 95% trong việc phát hiện viêm thận SLE đã
được chứng minh lâm sàng. Hai bất thường chính về siêu âm, bao gồm
kích thước thận bất thường và độ hồi âm vỏ thận, tương quan tốt với
mức độ suy thận (được ghi nhận lâm sàng) do viêm thận lupus. Nếu chỉ
sử dụng kích thước thận sẽ tạo ra nhiều kết luận âm tính giả, vì suy thận
thường xảy ra ở những quả thận có kích thước bình thường. Chỉ có kích
thước thận lớn hoặc nhỏ mới tương quan tốt với mức độ suy thận. Các
yếu tố lâm sàng cho thấy sự liên quan của thận ít nghiêm trọng hơn ở
bệnh nhân có độ hồi âm vỏ thận loại 1 so với những người có độ vang
vỏ thận loại 2 và 3. Siêu âm bình thường đã phân loại đúng tất cả các
bệnh nhân khơng có bằng chứng về bệnh thận ngoại trừ một trường
hợp.


18

Quan trọng hơn, siêu âm phân loại đúng bệnh nhân bị viêm thận
lupus đã được chứng minh bằng sinh thiết là bất thường mặc dù có thể
có độ thanh thải creatinin bình thường theo tuổi. Điều này chứng minh
rằng siêu âm này có khả năng chứng minh các kiểu nhu mô bất thường
sớm trước khi suy giảm độ thanh thải creatinine [30].
 Bệnh thận đái tháo đường:
Đánh giá siêu âm kích thước thận là một phương pháp hữu ích để
đánh giá sự tiến triển ở bệnh nhân xơ hóa cầu thận do đái tháo đường.
Trong các nghiên cứu của đã phát hiện ra rằng hầu hết những người
mắc bệnh tiểu đường loại 2 mắc bệnh thận mạn tính đều có thận nhỏ,
điều đó có nghĩa là họ bị bệnh thiếu máu cục bộ, tăng trương lực hoặc
viêm thận kèm theo. Siêu âm thận ở bệnh nhân mắc bệnh thận đái tháo
đường có chiều dài và độ dày lớn hơn so với những người bị viêm cầu
thận mạn tính và ít thay đổi hơn so với bình thường [31].
 Bệnh thận tăng huyết áp:
Nhiều nghiên cứu đã chỉ rõ có sự biến đổi về độ phân biệt tủy vỏ
theo hướng giảm và mất, đồng thời đã thấy xuất hiện một tỉ lệ không
nhỏ thay đổi độ hồi âm vỏ thận, tủy thận theo hướng bất thường. Kết
quả này gợi mở ra giả thuyết rằng sự thay đổi hồi âm chủ mô thận cũng
như sự giảm phân biệt tủy vỏ thận sẽ xuất hiện sớm hơn sự thay đổi của
kích thước thận trên bệnh nhân tăng huyết áp [32].
 Bệnh thận mạn là tình trạng khơng hồi phục của các tổn thương bệnh lý
qua quá trình bị tác động lâu dài và trầm trọng cho dù nguyên nhân gì
gây nên suy thận thì hình ảnh siêu âm của thận lúc này là: thận co rút
teo nhỏ, tăng độ hồi âm và có liên quan đến mức độ trầm trọng của
bệnh trên lâm sàng, mất sự phân biệt tủy vỏ
1.2.6. Một số nghiên cứu ở nước ngồi và ở Việt Nam về hình thái thận
trên siêu âm