ĐÁNH GIÁ kết QUẢ GIÁO dục sức KHỎE về KIẾN THỨC CHĂM sóc bàn CHÂN của NGƯỜI BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH bắc NINH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THY VN

ĐáNH GIá KếT QUả GIáO DụC SứC KHỏE Về KIếN
THứC
CHĂM SóC BàN CHÂN CủA NGƯờI BệNH ĐáI THáO
ĐƯờNG ĐIềU TRị NGOạI TRú TạI BệNH VIệN ĐA
KHOA
TỉNH BắC NINH
Chuyờn ngnh

: iu dng

Mó s

: 60720501

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Nguyn Th Lan Anh
2. PGS.TS. V Bớch Nga


HÀ NỘI - 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BCBC

Biến chứng bàn chân

BMI

Body Mass Index

BN

Bệnh nhân

CSBC

Chăm sóc bàn chân

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

WHO

World Health Organization

ADA

Hiệp hội đái tháo đường Mỹ

IDF

Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Các khái niệm..............................................................................................................3

1.1.1. Định nghĩa ĐTĐ...............................................................................3
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ..............................................................3
1.1.3. Định nghĩa bàn chân đái tháo đường...............................................3
1.2. Dịch tễ học..................................................................................................................4

1.2.1. Trên thế giới......................................................................................4
1.2.2. Tại Việt Nam.....................................................................................5
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ĐTĐ.........................................6

1.3.1. Bệnh lý thần kinh ngoại biên............................................................6
1.3.2. Tổn thương mạch máu......................................................................6
1.3.3. Nhiễm trùng......................................................................................7
1.3.4. Nguyên nhân khác.............................................................................7
1.4. Triệu chứng của biến chứng bàn chân đái tháo đường................................................8

1.4.1. Các loại vết loét: Có 3 loại...............................................................9

1.4.2. Phân độ bàn chân theo wagner và Meggit.....................................10
1.5. Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành chăm sóc bàn chân ĐTĐ đã được thực hiện
..................................................................................................................................11

1.5.1. Trên thế giới....................................................................................11
1.5.2. Tại Việt Nam...................................................................................12
1.6. Hậu quả của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường...........................................12
1.7. Các biện pháp làm giảm biến chứng bàn chân..........................................................14

1.7.1. Kiểm soát đường máu, huyết áp.....................................................14
1.7.2. Kiến thức tự chăm sóc.....................................................................16
1.8. Một số nghiên cứu hiệu quả chương trình giáo dục về kiến thức chăm sóc bàn chân
của người bệnh tiểu đường.......................................................................................18
1.9. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức về tự chăm sóc loét bàn chân.....................22


1.9.1. Giới.................................................................................................22
1.9.2. Tuổi.................................................................................................23
1.9.3. Thời gian mắc bệnh........................................................................23
1.9.4. Tôn giáo..........................................................................................24
1.9.5. Trình độ học vấn.............................................................................24
1.9.6. Nghề nghiệp....................................................................................25
CHƯƠNG 2....................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................26
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................26

2.1.1. Đối tượng........................................................................................26
2.1.2. Địa điểm..........................................................................................26
2.1.3. Thời gian nghiên cứu......................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................26

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: bán can thiệp.................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện.........................................................26
2.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin:............................................................27
2.2.4. Biến số nghiên cứu..........................................................................29
2.2.5. Kế hoạch thu thập thông tin............................................................29
2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu:...................................................................30
2.4. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................................30

CHƯƠNG 3....................................................................................................32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................32
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................................................32

* Kiến thức chăm sóc bàn chân trước giáo dục sức khỏe........................38
3.2. Kiến thức chăm sóc bàn chân của người bệnh trước và sau can thiệp giáo dục và
một số yếu tố liên quan.............................................................................................39

3.2.1. Tỉ lệ NB tham gia nghiên cứu trả lời đúng từng câu hỏi về chăm sóc
bàn chân..........................................................................................39
3.2.2. Kết quả kiến thức chăm sóc bàn chân trước và sau can thiệp (n
=152)..............................................................................................43


3.2.3. Một số yêu tố liên quan đến kiến thức chăm sóc bàn chân của BN
ĐTĐ................................................................................................44
CHƯƠNG 4....................................................................................................46
BÀN LUẬN....................................................................................................46
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................................................46

4.1.1. Tuổi.................................................................................................46

4.1.2. Giới.................................................................................................47
4.1.3. Trình độ học vấn.............................................................................48
4.1.4. Thời gian mắc bệnh........................................................................49
4.1.5. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu..........................................49
4.2. Kiến thức chăm sóc của người bệnh trước và sau can thiệp giáo dục và một số yếu
tố liên quan...............................................................................................................50

4.2.1. Kết quả kiến thức trước và sau khi giáo dục sức khỏe...................50
4.2.2. Một số yếu tố liên quan tới kiến thức CSBC của ĐTNC.................58
KẾT LUẬN....................................................................................................61
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................64
PHỤ LỤC 1....................................................................................................65


DANH MỤC BẢNG
33
* Trình độ học vấn.........................................................................................34
34
35
36
37
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm về nguồn thông tin tiếp cận....................................37
Biểu đồ 3.7. Kiến thức chăm sóc bàn chân trước GDSK...........................38
Bảng 3.1. Tỉ lệ NB tham gia nghiên cứu trả lời đúng từng câu hỏi về
chăm sóc bàn chân.........................................................................................39
Biểu đồ 3.8. Kết quả kiến thức chăm sóc bàn chân trước và sau can thiệp
43
Bảng 3.2. So sánh đặc điểm chung của BN với kiến thức chăm sóc bàn
chân ĐTĐ.......................................................................................................44

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về Giới tính...............................................................32
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tuổi.......................................................................33
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về trình độ học vấn..................................................34
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh.............................................35
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về nghề nghiệp.........................................................36



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh mạn tính có xu hướng ngày càng tăng. Theo
WHO năm 1985 toàn thế giới có 30 triệu người mắc ĐTĐ, ước tính đến năm
2010 có khoảng 215,6 triệu người bị ĐTĐ. Dự kiến đến năm 2030 con số này
sẽ tăng thành 400 triệu người. ĐTĐ được coi là một trong ba bệnh có tốc độ
gia tăng nhanh nhất thế giới .
ĐTĐ gây ra rất nhiều các biến chứng, một trong số các biến chứng
chiếm tỷ lệ rất cao là biến chứng loét bàn chân. Theo một thông báo của
WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người bị bệnh ĐTĐ có bệnh lý
bàn chân, 20% số người nhập viện do loét bàn chân. Trong số đó có 40 - 70%
phải cắt cụt chân không do chấn thương
Loét bàn chân là một trong những biến chứng mạn tính thường gặp ở
bệnh nhân đái tháo đường, được khởi đầu từ những vết thương rất đơn giản
nhưng do lơ là thiếu chăm sóc mới tạo nên vết loét. Khi xuất hiện loét bàn
chân thì việc chăm sóc trở nên khó khăn, tốn kém và kết quả điều trị thường
không khả quan, dẫn đến hoại tử bàn chân và phải cắt cụt chân bệnh nhân.

Đây là một gánh nặng cho người bệnh, gia đình người bệnh, cho hệ thống
chăm sóc sức khỏe và nguồn lực của hệ thống y tế. Trong khi đó những biến
chứng ở bàn chân của bệnh nhân đái tháo đường có thể hạn chế, phòng ngừa
được nếu người bệnh có kiến thức và tự chăm sóc đôi bàn chân của mình. Với
những bệnh nhân đã có tổn thương bàn chân nếu đươc chăm sóc và điều trị
đúng có thể giúp bệnh nhân tránh được nguy cơ phải cắt cụt. Nguy cơ bị cắt
cụt chân của người bệnh đái tháo đường có thể giảm từ 49% đến 85% nếu có


2

những biện pháp phòng ngừa đúng, giáo dục cho người bệnh biết cách tự
chăm sóc . Vấn đề điều trị và kiểm soát tốt đường huyết của bệnh nhân đái
tháo đường quan trọng bao nhiêu thì việc phòng ngừa các biến chứng, nhất là
biến chứng loét bàn chân đái tháo đường càng trở nên cấp thiết bấy nhiêu.
Các hiệp hội về đái tháo đường trên thế giới đã đưa ra các chương trình
phòng chống loét bàn chân đái tháo đường và đã có rất nhiều nghiên cứu về
kiến thức cũng như hiệu quả giáo dục người bệnh về kiến thức chăm sóc đôi
bàn chân của mình trên thế giới. Tại Việt Nam cũng đã có những nghiên cứu
can thiệp về dự phòng chống loét bàn chân đái tháo đường được thực hiện
trên bệnh nhân ĐTĐ.
Là một trong những khoa lâm sàng trực thuộc bệnh viện Đa Khoa tỉnh
Bắc Ninh, khoa Điều trị ngoại trú đái tháo đường chuyên điều trị và tư vấn
cách chăm sóc cho các bệnh nhân đái tháo đường. Tuy nhiên cho đến thời
điểm hiện tại, khoa chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về kiến thức chăm sóc
bàn chân của người bệnh. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh
giá kết quả giáo dục sức khỏe về kiến thức chăm sóc bàn chân của người
bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc
Ninh năm 2018 với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả kiến thức chăm sóc bàn chân của bệnh nhân đái tháo đường trước
và sau tiến hành giáo dục sức khoẻ.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kiến thức chăm sóc bàn chân của
người bệnh đái tháo đường


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các khái niệm
1.1.1. Định nghĩa ĐTĐ
Theo ADA 2011: Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa
đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính kết quả từ thiếu hụt
insulin tuyệt đối, tương đối hoặc cả hai. Tình trạng tăng đường huyết mạn tính
kéo dài dẫn đến việc rối loạn chức năng và suy nhiều cơ quan đặc biệt là mắt,
thận, thần kinh, tim và mạch máu .
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Theo tiêu chuẩn của ADA 2011
- Đường máu lúc đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) trong 2 buổi sáng liên
tiếp (nhịn ăn từ 8 – 14h) hoặc
- Đường máu sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose đường
uống ≥ 11,1 mmol/l hoặc
- Đường máu bất kỳ ≥11,1 mmol/l và bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng
của tăng đường máu như uống nhiều, đái nhiều, ăn nhiều, gầy sút nhiều hoặc
- HbA1C ≥ 6,5% (xét nghiệm này được làm bằng phương pháp sắc kí

lỏng cao áp).
1.1.3. Định nghĩa bàn chân đái tháo đường
Bàn chân đái tháo đường theo định nghĩa của WHO và sự thống nhất của
nhóm chuyên gia quốc tế về bàn chân đái tháo đường là nhiễm trùng, loét và/
phá hủy các mô sâu có kết hợp với những bất thường về thần kinh và các mức
độ khác nhau của bệnh mạch máu ngoại biên ở chi dưới .


4

1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Trên thế giới
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2017, IDF ước tính
có một trong 11 người trưởng thành (20-79 tuổi) bị đái tháo đường (425 triệu
người). Trong số đó có 1 trong 2 người trưởng thành (20-79 tuổi) bị đái tháo
đường không được chẩn đoán (trên 212 triệu người). Có khoảng 12% chi phí
cho y tế của toàn thế giới được chi cho đái tháo đường (727 tỷ USD). Ngoài
ra, cũng theo báo cáo cứ 1 trong 6 trẻ sinh ra (16,2%) bị ảnh hưởng bởi đái
tháo đường thai kỳ và 3/4 (chiếm 79%) số người bị đái tháo đường sống ở các
quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Theo IDF ước tính đến năm 2045 sẽ có
1.106.500 trẻ em và trẻ vị thành niên bị đái tháp đường tuýp 1 và 2 trong 10
người trưởng thành (20-79 tuổi) sẽ bị đái tháo đường (629 triệu người). Trong
khi đó thì chi phí y tế lên đến con số kỷ lục là sẽ vượt quá 776 tỷ USD .
Một báo cáo khác khi sử dụng mô hình bệnh lý trên máy vi tính ước
dùng để ước tính số ca tử vong do bệnh đái tháo đường cho năm 2013 ở người
bị bệnh đái tháo đường có độ tuổi từ 20-79. Mô hình này đã ước tính rằng trên
toàn cầu tỷ lệ tử vong sẽ là 8,4% do bệnh đái tháo đường tương đương gần
5,1 triệu người tử vong. Một phân tích độ nhạy về nguy cơ tương đối giảm
20% cho thấy tỷ lệ tử vong do bệnh đái tháo đường nằm ở khoảng 5,1% tổng
số tử vong (3,3 triệu người chết) và 10,1% (6,6 triệu người chết). Tỷ lệ tử

vong do bệnh đái tháo đường cao nhất là 25,7% ở phụ nữ Đông Nam Á từ 50
đến 59 tuổi. Số ca tử vong do tiểu đường cao nhất là ở các nước có số dân
lớn: 1271.000 người tử vong ở Trung Quốc, 1065.000 người chết ở Ấn Độ,
386.400 ở Indonesia, 197.300 ở Liên bang Nga và 192.700 ở Hoa Kỳ. Kết
quả cuối cùng cho thấy cứ 12 ca tử vong thì có 1 ca tử vong do nguyên nhân
bệnh đái tháo đường ở người lớn .


5

Ước tính rằng, vào thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường tuýp 2, hơn
10% bệnh nhân có một hoặc hai yếu tố nguy cơ bệnh chân như bệnh lý thần
kinh ngoại biên (PN) hoặc bệnh mạch ngoại vi (PVD) . Gánh nặng về biến
chứng bàn chân của bệnh tiểu đường được dự kiến sẽ tăng lên khi tỷ lệ hiện
mắc toàn cầu tăng lên của đái tháo đường tuýp 2. Trên toàn thế giới, 3% -10%
người bị tiểu đường có loét chân (DFU); nguy cơ suốt cuộc đời phát triển
DFU là 15% . Tỷ lệ loét chân ở Châu Phi khác nhau giữa các vùng và đã được
ước tính là từ 4% đến 19% .
1.2.2. Tại Việt Nam
Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở
thành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố
Huế), nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ
hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo
đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6%. Tỷ lệ rối loạn dung
nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9%
(năm 2003). Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh
không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho
thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% .
ĐTĐ gây ra rất nhiều các biến chứng, một trong số các biến chứng
chiếm tỷ lệ rất cao là biến chứng loét bàn chân. Theo một thông báo của

WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người bị bệnh ĐTĐ có bệnh lý
bàn chân, 20% số người nhập viện do loét bàn chân. Trong số đó có 40 - 70%
phải cắt cụt chân không do chấn thương .
Tại Việt Nam tỷ lệ cắt cụt chân của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ
cũng khá cao chiếm khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ .


6

Đối với bệnh nhân ĐTĐ khi đã có biến chứng và phải cắt cụt chân, đây là một
vấn đề nan giải cả về mặt kinh tế, xã hội và y tế. Chi phí cho điều trị tăng cao
do phải kiểm soát đường huyết tốt, kèm theo kháng sinh phòng nhiễm khuẩn,
chăm sóc bàn chân. Đặc biệt, tình trạng cắt cụt chân làm cho bệnh nhân tàn
phế, mất khả năng lao động và làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm tuổi
thọ…
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ĐTĐ
Loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là kết quả từ nhiều tác động đồng thời
do nhiều nguyên nhân góp phần: tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch
máu, nhiễm trùng và chấn thương…
1.3.1. Bệnh lý thần kinh ngoại biên
Yếu tố nguy cơ loét chân ở người bị tiểu đường bị bệnh lý thần kinh
ngoại biên chiếm 47,5% . Tuổi càng lớn hoặc thời gian mắc bệnh càng lâu thì
nguy cơ biến chứng thần kinh càng tăng. Trong đó, những người bị đái tháo
đường tuýp 1 có thể phát hiện sau 5 năm hoặc ở bệnh nhân đái tháo đường
tuýp 2 được phát hiện ngay tại thời điểm mới chẩn đoán. Biến chứng thần
kinh do đái tháo đường hiếm khi gây tử vong nhưng lại là thủ phạm chính gây
tàn phế và là nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chân ở các bệnh nhân này.
Biến chứng thần kinh ngoại biên làm giảm khả năng cảm nhận các cảm
giác như: sờ chạm, đau đớn, nóng và lạnh. Do đó, người bệnh sẽ không thể
cảm nhận được bàn chân của mình đã bị tổn thương. Y học gọi đó là hiện

tượng “mất cảm giác bảo vệ”. Người bệnh có thể giẫm lên một cái đinh hay
một viên sỏi, hoặc bị trầy xước bàn chân mà vẫn đi cả ngày không hề hay
biết, chỉ khi chân sưng to lên hoặc nhiễm trùng nặng hoặc một ngày nào đó
mà người bệnh chợt phát hiện ra và việc điều trị lúc đó là cực kỳ khó khăn.
1.3.2. Tổn thương mạch máu


7

Các bệnh nhân đái tháo đường dễ bị xơ vữa động mạch, các mạch máu bị
hẹp hoặc tắc sẽ làm giảm lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể. Tỷ lệ
người bệnh bị loét bàn chân có mắc bệnh mạch ngoại biên là 15% . Hiện
tượng kém nuôi dưỡng do máu ít đến sẽ làm hạn chế khả năng điều trị khỏi
nhiễm trùng và chữa lành các vết loét.
1.3.3. Nhiễm trùng
Bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân nguy cơ tiến triển đến cắt cụt là 10
-30% nhưng khi có nhiễm trùng thì tiên lượng cắt cụt lên đến 60% .
Lượng đường trong máu cao góp phần làm cho sự phát triển của vi
khuẩn được thuận lợi hơn. Do đó, các vết thương trên bệnh nhân đái tháo
đường dễ bị nhiễm trùng và lâu lành hơn so với người bình thường. Đồng
thời, đường máu cao và tuần hoàn máu kém làm cho các phản ứng bảo vệ
chống nhiễm trùng ở các bệnh nhân này diễn ra chậm hơn và kém hiệu quả
hơn. Đa số các bệnh nhân đái tháo đường ở Việt Nam là những người lao
động trực tiếp tại các cánh đồng hoặc nhà máy, họ tiếp xúc với nguồn vi
khuẩn rất lớn, vì vậy chỉ cần một vết thương nhỏ cũng có thể gây ra nguy cơ
loét và lan rộng ổ nhiễm trùng.
1.3.4. Nguyên nhân khác
- Đi giày, tất không phù hợp dễ gây tổn thương cho bàn chân. Kèm với
nó là tổn thương mạch máu, làm mạch máu bị xơ cứng, máu đến nuôi những
vùng xa cơ thể như lòng bàn chân kém… quá trình lành vết thương kém.

- Bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết thường suy giảm khả
năng đề kháng của cơ thể, làm tăng nguy cơ các biến chứng.
- Béo phì làm tăng áp lực lên bàn chân.
- Biến chứng về mắt trên bệnh nhân đái tháo đường dẫn đến giảm thị lực,


8

làm người bệnh dễ ngã, gây tổn thương bàn chân và khó phát hiện những biến
đổi trên bàn chân.
- Đa số trên bệnh nhân đái tháo đường có rối loạn mỡ máu, gây xơ vữa
các động mạch cấp máu cho chân.
1.4. Triệu chứng của biến chứng bàn chân đái tháo đường
- Thần kinh:
+ Cảm giác: nóng rát, châm chích, dị cảm, nhiều khi mất cảm giác đau,
nóng hoặc ngược lại đau buốt nhiều.
+ Triệu chứng ở bàn tay.
+ Vận động: yếu cơ.
+ Tự động: giảm tiết mồ hôi -> da khô, dày.
- Mạch máu:
+ Chân lạnh.
+ Đau cách hồi ở bắp chân hoặc bàn chân: triệu chứng đau xuất hiện
sau khi người bệnh đi bộ một khoảng cách, giảm khi nghỉ.
+ Đau khi nghỉ, đặc biệt về đêm: Đau khi nghỉ do thiếu máu thường ở
ngọn chi do kết hợp bệnh mạch máu ngoại vi và giảm tưới máu. Triệu chứng
có thể giảm một phần hay hoàn toàn khi BN buông thõng chân, tưới máu sẽ
tốt hơn do ảnh hưởng trọng lực.
+ Triệu chứng khác: mất mạch (mạch mu chân, mạch chày sau), yếu
liệt, dị cảm, tím tái khi giơ chân lên cao.
+ Da khô, bóng, bong vảy, teo mỡ dưới da, mất lông bàn chân và ngón

chân, móng dày lên, móng thường bị nhiễm nấm, cục chai.
+ Vết loét, hoại tử.
- Cơ xương:


9

+ Thay đổi hình dáng bàn chân cấp tính hoặc mạn tính, kèm phù và
không có tiền sử chấn thương.
+ Yếu các cơ bàn tay.
- Da:
+ Vết thương rất đau hoặc không đau.
+ Vết thương không lành hoặc lành chậm, hoại tử.
+ Thay đổi màu sắc da (xanh tím, đỏ).
+ Chân bong vảy, ngứa hoặc khô.
+ Nhiễm trùng nhiều lần ,.
1.4.1. Các loại vết loét: Có 3 loại
* Loét do tổn thương thần kinh:
- Dấu hiệu:
+ Thường xuất hiện ở vùng chịu nhiều áp lực bàn chân. Những vị trí
này, vết chai chân dễ hình thành và phát triển; rồi thiếu máu thêm vào đó sẽ
hình thành ổ loét và hoại tử.
+ Mép ổ loét do tổn thương thần kinh thường dày; nền vết loét có mô
hạt màu đỏ; dịch tiêt từ ít đến trung bình.
+ Bệnh nhân bị mất cảm giác đau.
+ Khám thấy mạch nảy
- Xử trí vết loét thần kinh:
+ Dùng miếng xốp rộng hơn vết thương 2 cm để làm giảm áp lực lên
vùng tổn thương.
+ Nếu vết loét có nhiều dịch thì không nên sử dụng đệm giảm áp.

+ Thoa gels vào chỗ da bị dày lên (lưu ý không thoa gels vào kẽ ngón chân).
+ Cắt lọc chai chân.


10

+ Không dùng loại băng kín.
+ Dùng miếng đệm phụ sẽ làm tăng áp lực và kín vết thương.
+ Giảm áp lực bằng đệm giảm áp, giày dép phù hợp, khuôn xơ chế.
+ Bệnh nhân cần được giữ chân khô ráo. Khi tắm hướng dẫn bệnh nhân
rửa riêng chân.
+ Bệnh nhân hạn chế đi lại.
* Loét do thiếu máu cục bộ:
- Dấu hiệu:
+ Thường xuất hiện ở các ngón chân và mép bàn chân.
+ Ổ loét khô, có mô hạt màu xanh xám hoặc đóng vảy
+ Bệnh nhân có cảm giác đau
+ Mạch đập yếu hoặc không sờ thấy
- Xử trí vết loét do bệnh lý mạch máu:
+ Gels được chống chỉ định khi có thiếu máu cục bộ
+ Không cắt lọc
+ Không dùng băng ép
+ Khi tắm bệnh nhân cần giữ chân khô và rửa riêng chân
+ Thận trọng với các loại băng để phòng ngừa các vết rách da
*Loét do tổn thương thần kinh và thiếu máu cục bộ:
Là quá trình hỗn hợp giữa loét do tổn thương thần kinh và thiếu máu cục bộ
1.4.2. Phân độ bàn chân theo wagner và Meggit
- Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân.
- Độ 1: Loét nông ở những nơi chịu sự tì đè lớn (mô út, mô cái, gót chân).
- Độ 2: Loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh, nhưng

chưa có tổn thương xương.
- Độ 3: Có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe. Có thể có viêm xương.


11

- Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân.
- Độ 5: Hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân.
1.5. Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành chăm sóc bàn chân ĐTĐ đã
được thực hiện
1.5.1. Trên thế giới
Các biến chứng ở chân được coi là hậu quả nghiêm trọng của bệnh đái
tháo đường, gây ra mối đe dọa về y tế và kinh tế.
Biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là do sự kết hợp của bệnh lí mạch
máu ngoại vi, bệnh lí thần kinh ngoại vi, nhiễm trùng cơ hội và chấn thương.
Qua nghiên cứu của Al Sayah cho thấy những người mắc bệnh đái tháo
đường có 18% mắc bệnh lý thần kinh ngoại biên, 28% mắc bệnh mạch máu
ngoại vi, loét/nhiễm trùng 6% và cắt cụt 1,4%.
Tỷ lệ biến chứng của biến chứng bàn chân đái tháo đường là 3,3% với
khoảng tin cậy 95%, trong khi tỷ lệ loét chân, hoại tử và cắt cụt chân là
2,05%, 0,19%, và 1,06%. Tỷ lệ biến chứng của chân gia tăng theo tuổi và thời
gian bệnh đái tháo đường chủ yếu giữa các bệnh nhân nam .
Một nghiên cứu cắt ngang dựa vào cộng đồng của Dinesh về kiến thức
và phương pháp tự chăm sóc bệnh tiểu đường ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2
ở nông thôn Sullia, Karnataka. Kết quả chỉ có 24,25% có kiến thức tốt. Trong
số các phương pháp chăm sóc, chăm sóc bàn chân là khu vực bị bỏ rơi nhiều
nhất . Cũng trong nghiên cứu khác khoảng 29,3% số người được hỏi có kiến
thức tốt, 40% có kiến thức thỏa đáng và 30,7% có kiến thức kém về chăm sóc
bàn chân. Trong khi chỉ có 14% người trả lời có thực hành tốt về chăm sóc bàn
chân, 54% có thực hành thỏa đáng và 32% có thực hành kém .

Theo nghiên cứu của Desalu , Trong số 352 bệnh nhân tiểu đường,


12

30,1% có kiến thức tốt và 10,2% có thực hành tốt về chăm sóc bàn chân. Đa
số (78,4%) bệnh nhân thực hành kém có kiến thức về chăm sóc bàn chân kém.
Một nghiên cứu nữa cho thấy 67,2% người bệnh có kiến thức kém về
chăm sóc bàn chân. Các vấn đề về chân như hoại tử, loét chân xảy ra ở 27,2%
và điểm số thấp hơn ở những người có các biến chứng này. Nói chung điểm
số về nhận thức về các nguyên tắc chung về chăm sóc chân và các sự kiện cơ
bản về biến chứng chân là rất thấp.
1.5.2. Tại Việt Nam
Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Vân kết quả kiến thức chăm sóc bàn
chân ĐTĐ của BN đạt mức tốt chiếm tỷ lệ (84,5%), bệnh nhân có kiến thức ở
mức độ trung bình chiếm (12,2%), bệnh nhân cho kết quả về kiến thức chăm
sóc bàn chân ở mức kém chiếm tỷ lệ thấp (3,3%).
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Đào về kiến thức, thái độ và hành
vi tự chăm sóc bàn chân của người bệnh kết quả là 41,5% người bệnh có kiến
thức đúng.
Nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến hành vi chăm sóc bàn chân ở
bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 tại Thái Nguyên tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức tốt về
chăm sóc bàn chân là 21,3% .
1.6. Hậu quả của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường
Hội chứng loét bàn chân do tiểu đường bao gồm sự suy giảm mô chân ở
xa mắt cá chân có liên quan đến bệnh thần kinh và bệnh mạch vành ở bệnh
nhân tiểu đường là nguyên nhân chính gây cắt cụt.
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), việc quản lí và chăm sóc cơ bản cho
bệnh nhân ĐTĐ sẽ ngăn chặn được đến 80% các ca phẫu thuật cắt bỏ bàn
chân ĐTĐ . BN thường chỉ đến bệnh viện vào giai đoạn cấp của bệnh cho nên

13

nếu không có kiến thức, thực hành đúng thì chính khoảng thời gian tự chăm
sóc ở nhà là nguy cơ dẫn tới các vấn đề về bàn chân. Vì vậy, ngoài việc kiểm
soát tốt đường huyết, chế độ dinh dưỡng và lối sống hợp lý, BN ĐTĐ còn cần
biết chăm sóc bàn chân (CSBC) đúng cách, toàn diện.
Những người mắc ĐTĐ có nguy cơ bị cắt cụt chân lớn gấp 25 lần người
bình thường . Theo tài liệu của Sở y tế Australia, 15% bệnh nhân ĐTĐ sẽ bị
loét bàn chân trong cuộc đời của họ. Trên thế giới, cứ 30 giây lại có một ca
cắt cụt chân-hậu quả của bệnh ĐTĐ. 70-85% ca phẫu thuật cắt bỏ chân bắt
nguồn từ một vết loét chân. 50% trường hợp phải phẫu thuật bên chân còn lại
trong vòng 2-5 năm . Cũng theo một nghiên cứu khác trong số các trường hợp
cắt bỏ chân ở bệnh viện công ở Oman trong giai đoạn 2002-2013, 47,3%
được thực hiện trên bệnh nhân tiểu đường . Theo nhóm công tác quốc tế về
bàn chân ĐTĐ, ở các quốc gia thu nhập thấp, chi phí điều trị loét bàn chân
ĐTĐ phức tạp có thể tương đương từ 5 đến 7 năm thu nhập, có khả năng hủy
hoại tài chính của BN và gia đình họ .
Một nghiên cứu tiến cứu được tiến hành trên bệnh nhân bị loét chân do
bệnh tiểu đường tại Bệnh viện Madinah . Tổng cộng có 112 bệnh nhân được
nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu, kết quả 68% chữa lành hoàn toàn,
27,7% trải qua cắt cụt và 4,5% tử vong trong giai đoạn này (P <0,05).
Một nghiên cứu về tỷ lệ tử vong do nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân
đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ có liên quan ở Ả Rập Xê Út cho kết quả
tỷ lệ bệnh nhân tử vong tăng gần gấp đôi (18,5%) ở những bệnh nhân bị loét
chân do tiểu đường và gấp 3 lần (32,2%) ở bệnh nhân cắt cụt chân so với bệnh
nhân không có biến chứng bàn chân đái tháo đường (10,7%).
Việt Nam là một nước đang phát triển, việc tuyên truyền giáo dục cho

14

BN phòng chống biến chứng của bệnh ĐTĐ chưa được nổi bật, đặc biệt là
BCBC. Trong quá trình theo dõi 5 năm tại Bệnh viện Trung ương Huế,
Nguyễn Hải Thủy và cộng sự đã thấy rằng tỷ lệ bệnh lý chung của bàn chân ở
bệnh nhân ĐTĐ là 9,8%. Năm 2004 tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, trong
tổng số BN nhập viện tỷ lệ loét bàn chân là 1,9% và tăng lên 4,1% vào năm
2007 . Nghiên cứu về BCBC của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy
người Việt Nam có BCBC vào viện ở những giai đoạn muộn. Tỷ lệ cắt cụt chi
do BCBC ở Việt Nam cũng rất cao, xấp xỉ 40% trên tổng số người có biến
chứng bàn chân ĐTĐ. Điều này dẫn đến những hậu quả nặng nề, ngoài việc
chi phí điều trị cao, thì thời gian điều trị ngoại trú cũng dài hơn người bị ĐTĐ
không bị BCBC trung bình là 2 tháng .
1.7. Các biện pháp làm giảm biến chứng bàn chân
1.7.1. Kiểm soát đường máu, huyết áp
Một nghiên cứu trên động vật về ảnh hưởng của tăng đường huyết trên
sự nhạy cảm của mô thiếu máu cục bộ đến hoại tử, sử dụng mô hình động vật
chân sau thiếu máu cục bộ nghiêm trọng. Nhà nghiên cứu gây ra cùng một
mức độ thiếu máu cục bộ ở cả chuột tăng đường huyết gây tăng bạch cầu và
gây tăng đường huyết bằng cách phục hồi các động mạch bên ngoài, xương
đùi và các động mạch nguy hiểm. Lưu lượng kế Doppler laser sau phẫu thuật
của bàn chân thiếu máu cục bộ cho thấy mức độ giảm tưới máu da ở cả hai
động vật tăng đường huyết và euglycemic. Tuy nhiên, nghiên cứu đã tìm thấy
tỷ lệ hoại tử chân tay cao hơn đáng kể ở chuột tăng đường huyết so với chuột
euglycemic (71% so với 29%, hô hấp). Trong nghiên cứu đã tiết lộ rằng tăng
đường huyết mỗi lần làm tăng tính nhạy cảm với hoại tử chân tay trong điều
kiện thiếu máu cục bộ. Kết quả của nghiên cứu có thể giúp hiểu rõ hơn về

15

bệnh lý của các vết thương tiểu đường tiến triển và nhấn mạnh tầm quan trọng
của kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt ở những bệnh nhân bị thiếu máu cục
bộ nghiêm trọng .
Các hướng dẫn hiện hành cho việc quản lý bệnh tiểu đường ở người lớn
đã đề nghị kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt, với mục tiêu hemoglobin A1c
là 7,0%. Bằng chứng ngày càng tăng đã chỉ ra rằng kiểm soát đường huyết
nghiêm ngặt làm giảm nguy cơ phát triển các biến chứng của hệ thống cơ
quan liên quan đến bệnh tiểu đường. Nồng độ hemoglobin A1c cao đã được
giả định là một yếu tố nguy cơ cho các biến chứng sau khi phẫu thuật chân và
mắt cá chân tự chọn. Để kiểm tra giả thuyết này, nghiên cứu đã xem xét các
cơ sở dữ liệu hành chính và lâm sàng quốc gia của Bộ Cựu chiến binh trong
khoảng thời gian 6 năm (tháng 1 năm 2008 đến tháng 12 năm 2013). Trong
thời gian này, 21.854 bệnh nhân đái tháo đường đã được đo nồng độ
hemoglobin A1c trong vòng 1 năm trước khi trải qua phẫu thuật chân và mắt
cá chân. Sau đó nghiên cứu xác định những bệnh nhân đã trải qua biến chứng
sau phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật bàn chân hoặc mắt cá chân
bằng cách sử dụng Phân loại quốc tế về bệnh, sửa đổi lần thứ chín, mã số. Các
biến chứng được phân loại thành 4 nhóm: nhiễm trùng, chữa lành vết thương,
suy cơ học và tim mạch / phổi. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật 30 ngày tổng
thể là 3,2%. Biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng (42,3%), tiếp theo là
suy cơ học (33,4%), tim mạch/phổi (18,4%), và chữa lành vết thương (5,8%).
Giá trị trung bình hemoglobin A1c của bệnh nhân trải qua biến chứng là
6,29% so với 6,11% đối với bệnh nhân chưa từng trải qua 1 trong 4 biến
chứng (p <0,001). Phân tích hồi quy logistic cho thấy rằng mỗi 1% tăng
hemoglobin A1c, tỷ lệ phát triển biến chứng tăng 5%. Đáng kể hơn là 1,78 lần


16

tăng nguy cơ phát triển biến chứng cho bệnh nhân bị bệnh thần kinh
(khoảng tin cậy 95% 1,45 đến 2,20; p = 0,0001). Thậm chí đáng chú ý hơn
là nguy cơ liên quan của các biến chứng sau phẫu thuật chân và mắt cá
chân cho những bệnh nhân bị bệnh kèm theo. Bệnh nhân đã chứng minh
được 3,08 lần nguy cơ phát triển biến chứng khi bệnh nhân có 2 đến 3 tình
trạng bệnh kèm theo với đái tháo đường (khoảng tin cậy 95% 2,42 đến
3,92; p = 0,0001). Điều tra quan sát hồi cứu hiện tại đã chứng minh sự
kiểm soát đường huyết ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng sau mổ trong phẫu
thuật mắt cá chân và phẫu thuật mắt cá chân .
Một nghiên cứu đánh giá sự liên quan của huyết áp như là một yếu tố dự
báo loét bàn chân ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 đã được thực hiện trên 1.945
bệnh nhân ngoại trú đái tháo đường týp 2 mà không bị loét chân tại đường cơ
sở. Loét chân sự cố đã được xác định thông qua hệ thống xuất viện của khu
vực, trong đó có mã ICD của các chẩn đoán hiện tại. Trong thời gian theo dõi
trung bình +/- SD (4.2 +/- 2.2) năm, 86 vết loét đã được quan sát. Sau khi điều
chỉnh các yếu tố gây nhiễu, các nhóm cao nhất của huyết áp có nguy cơ loét
chân gấp 2,39 lần (95% CI 1,14-5,02). Huyết áp cao đại diện cho một yếu tố dự
đoán độc lập của loét chân ở bệnh nhân tiểu đường; thông số này cần được xem
xét để phân tầng nguy cơ loét do thiếu máu cục bộ hoặc thần kinh .
1.7.2. Kiến thức tự chăm sóc
Các biến chứng liên quan đến các vấn đề về chân là phổ biến ở những
bệnh nhân tiểu đường ở các nước đang phát triển. Các can thiệp chăm sóc bàn
chân là công nghệ thấp và đòi hỏi ít vốn. Các can thiệp chăm sóc bàn chân ở
các nước đang phát triển cần bao gồm các chương trình giáo dục cho bệnh
nhân và chuyên gia (ví dụ như vệ sinh chân, điều trị vết chai, nhận thức về


17

nhiễm trùng chức năng và chăm sóc tổn thương da); tiếp cận với giày dép phù
hợp; và các phòng khám đa ngành. Tất cả ba can thiệp có thể tiết kiệm chi
phí, chủ yếu là do chi phí can thiệp thấp và các biện pháp can thiệp có thể làm
giảm nguy cơ loét chân và cắt cụt, tốn kém. Áp dụng các biện pháp can thiệp
này cho những bệnh nhân có nguy cơ cao, chẳng hạn như những người có ít
nhất một vết loét hoặc cắt cụt chân trước đó, sẽ tiết kiệm nhiều hơn .
Trong nghiên cứu của Đặng Thị Hằng Thi cho thấy tỷ lệ người bệnh biết
các yếu tố nguy cơ dẫn đến loét bàn chân chỉ đạt 34%, điều này phản ánh hiểu
biết của bệnh nhân về biến chứng bàn chân còn kém. Hơn nữa tỷ lệ người
bệnh biết cách phát hiện sớm biến chứng bàn chân bằng khám chân định kỳ
và kiểm tra bàn chân thường xuyên chỉ đạt 32,3%. Như vậy có thể thấy kiến
thức về nhận biết dấu hiệu sớm của loét bàn chân và cách phát hiện sớm biến
chứng bàn chân giúp người bệnh đi khám sớm là rất kém. Cũng trong nghiên
cứu này khi xét mối tương quan giữa kiến thức chung và thực hành chăm sóc
bàn chân cho kết quả tỷ lệ thực hành chung không đạt yêu cầu ở nhóm có kiến
thức chung không đạt yêu cầu cao gấp 5,65 lần so với nhóm có kiến thức chung
đạt yêu cầu (p < 0,05). Như vậy những người bệnh có kiến thức đạt yêu cầu thì
thực hành tốt hơn những bệnh nhân có kiến thức chưa đạt yêu cầu. Do đó cần
tăng cường giáo dục kiến thức về bệnh đến người bệnh đái tháo đường .
Cũng trong nghiên cứu can thiệp của Huỳnh Quốc Thắng về đánh giá
hiệu quả một số giải pháp can thiệp trong phòng chống loét chân cho bệnh
nhân đái tháo đường tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai năm 2011, thực hiện
trên 954 bệnh nhân ĐTĐ đang khám và khống chế đường huyết tốt tại
BVĐKĐN. Nhóm 1 gồm 320 bệnh nhân được giáo dục sức khỏe về phòng
chống loét bàn chân ĐTĐ và nhóm 2 gồm 634 BN chỉ điều trị ĐTĐ thông