GIÁ TRỊ của PHƯƠNG PHÁP SIÊU âm TIM 3d THÀNH NGỰC và QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI, cấu TRÚC VAN BA lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU THỦY

GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM 3D
THÀNH NGỰC VÀ QUA THỰC QUẢN TRONG
ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI, CẤU TRÚC VAN BA LÁ

Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II


Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Thị Thu Hoài
2. PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CT

: Chụp cắt lớp vi tính

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMP

: Động mạch phổi

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HA

: Huyết áp

NP

: Nhĩ phải


NT

: Nhĩ trái

SA

: Siêu âm

SAT

: Siêu âm tim

SATQTQ

: Siêu âm tim qua thực quản

SATTN

: Siêu âm tim thành ngực

TP

: Thất phải

TQ

: Thực quản

TT

: Thất trái

VBL

: Van ba lá

VĐMC

: Van động mạch chủ

VĐMP

: Van động mạch phổi

VHL

: Van hai lá


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Van ba lá trước kia chưa được sự quan tâm thích đáng của các bác sỹ và
bệnh nhân, các nhà khoa học còn gọi là van bị “bỏ quên” hay van bị “lãng
quên”. Những năm gần đây đánh giá về van ba lá ngày càng nhiều lên, thu hút

được sự chú ý và quan tâm của các đồng nghiệp. Các nhân tố được quan tâm
hiện nay là đánh giá chức năng van ba lá từ đó đánh giá tiên lượng của bệnh
nhân, sự cải thiện sự hiểu biết về giải phẫu cũng như chức năng của van ba lá
và sự tiến bộ của các kỹ thuật trong việc phẫu thuật sửa và thay van ba lá
trọng bệnh hở van ba lá. Hở van ba lá được phân loại là do tổn thương nguyên
phát tại van hoặc là do tự nhiên, và phần lớn hở van cơ năng không ảnh
hưởng đến chức năng van tim. Trước đây người ta tin rằng hở van ba lá cơ
năng xuất phát từ các bệnh bên tim trái, và tình trạng này sẽ được giải quyết
sau khi điều chỉnh các bệnh lý cơ bản, điều này ngày nay đã được chứng minh
là không đúng. Trên thực tế giãn vòng van, hở van ba lá và rối loạn chức năng
thất phải vẫn tiếp tục diễn ra trên bệnh nhân đã phẫu thuật van động mạch chủ
và van hai lá thành công.
Hầu hết hở van ba lá là hở van ba lá tự nhiên không có triệu chứng.
Ngược lại là trạng hở van bá nhiều, các nguyên nhân dẫn đến van ba lá hở
nhiều từ đó dẫn đến một loạt các triệu chứng về tim mạch. Trước kia, các
nhà lâm sàng nghĩ tình trạng van ba lá sẽ được cải thiện hoặc trở về bình
thường sau khi điều chỉnh các bệnh lý cơ bản. Hiện nay điều này đã được
chứng minh là không đúng, nhiều bệnh nhân sau mổ vẫn tiếp tục có giãn
vòng van ba lá sau mổ thay van hai lá hay van động mạch chủ (). Một điều
gây tranh cãi hiện nay là tình trạng hở van ba lá có được chú ý hay chẩn
đoán chính xác trước mổ cùng các van khác như hai lá hay van động mạch


7

chủ không? Nếu có thì sẽ đánh giá van ba lá như thế nào để có thể đưa ra
phương pháp điều trị hợp lý.
Mặc dù có nhiều cách để ghi hình và đánh giá chức năng van ba lá,
nhưng hiện nay siêu âm tim 3D, có dựng hình van tim đã cho thấy đây là một
kỹ thuật tiên tiến để đánh giá van 3 lá. Mọi bệnh nhân trước khi phẫu thuật

đều được đánh giá kỹ lưỡng về cấu trúc và chức năng của van ba lá bằng siêu
âm tim 2D, 3D. Vì sự xuất hiện của hở van ba lá có thể bị ảnh hưởng của các
yếu tố huyết động, và cũng cần thiết phải đánh giá van ba lá trong trạng thái
nghỉ của bệnh nhân. Một điều cần thiết là phải xác định trước phẫu thuật xem
có cần sửa hay thay van ba lá hay không, dựa trên các hình ảnh chất lượng tốt
của siêu âm tim 3D, cũng như đánh giá các yếu tố liên quan đến bệnh nhân và
cuộc mổ.
Siêu âm tim 3D còn đánh giá được chính xác mức độ nặng nhẹ của hở
van ba lá, việc nên hay không nên can thiệp vào van ba lá trong cuộc mổ sửa
chữa hoặc thay thế các cấu trúc bên tim trái.
Nghiên cứu này nhằm mục đích đưa ra một cái nhìn tổng quan về đánh
giá siêu âm tim của hở van ba lá, các thông số có sẵn để phân loại mức độ của
hở van ba lá và các thông số có thể được sử dụng để hỗ trợ bác sĩ phẫu thuật
xem xét can thiệp.
Với mục đích đánh giá chính xác mức độ hở van ba lá giúp phẫu thuật
viên quyết định can thiệp vào van ba lá hay không, chúng tôi tiên hành nghiên
cứu “Giá trị của phương pháp siêu âm tim 3D thành ngực và siêu âm tim
3D qua thực quản trong đánh giá hình thái, cấu trúc van ba lá” với hai
mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu:


8

1.

Mô tả tổn thương van ba lá bằng siêu âm tim 3D thành ngực và qua

2.

thực quản.
So sánh với phương pháp siêu âm tim 2D và chụp cắt lớp vi tính.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ VAN BA LÁ

1.1.1. Cấu tạo của van ba lá liên quan đến siêu âm tim
Bộ máy van ba lá tương tự như cấu tạo của các van nhĩ thất khác bao
gồm các lá van, dây chằng, cơ nhú, một vòng van và phía trên là cơ tim của
nhĩ phải phía dưới là cơ tim của thất phải. Có rất ít mô sợi góp phần vào vòng
van ba lá, dẫn đến di động nhiều trong chu chuyển tim và dễ bị giãn.
Van ba lá có diện tích lớn nhất và có vị trí cao nhất trong các van với
diện tích vòng van là 8-12 cm 2. Van ba lá có ba lá van; trước, sau và vách, với
lá trước là lớn nhất [24].
Hình dạng của các lá van, dây chằng và cơ nhú là rất khác nhau. Lá
vách là lá ít thay dổi nhất, những lá khác có sự thay đổi, thường có một vài khía
mép van và nhiều chỗ nối []. Ba cơ nhú thường tồn tại, tuy nhiên những cơ này
quá khác nhau về kích thước và số lượng, phần sau có lúc không có [25].
Tương tự như van hai lá, vòng van của van ba lá có hình yên ngựa
không phẳng, với các điểm cao và thấp. Như lá vách nhỏ khá cố định với vách


9

ngăn bên dưới, sự giãn nở được cho là xảy ra chủ yếu ở kích thước vách
ngăn-bên. Sự giãn nở này dẫn đến một vòng van hình tròn và phẳng hơn, góp
phần vào cơ chế sinh lý bệnh của hở van ba lá cơ năng [28].
1.1.2. Bệnh lý liên quan đến van ba lá

Van ba lá có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều điều kiện, tuy nhiên phổ biến
nhất, và do đó có liên quan nhất đến siêu âm tim là tình trạng hở van ba lá.
a.

Hở ba lá
Các hướng dẫn gần đây nhất của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ phân loại

cơ chế hở của van ba lá theo nguyên nhân: do cơ chế nguyên phát hoặc do cơ
chế chức năng.
Hở van ba lá do nguyên nhân nguyên phát liên quan đến khuyết điểm
của chính các lá van. Điều này bao gồm bệnh thấp khớp, bệnh myxomatous
và carcinoid. Bệnh Ebstein's, viêm nội tâm mạc, chấn thương và những tình
trạng do người thầy thuốc gây nên bao gồm thay đổi lá van ba lá do máy tạo
nhịp tim [27] là quá trình có thể gây nên hở van ba lá nguyên phát.
Cho đến nay, cơ chế chức năng của hở van ba lá là cơ chế bệnh lý phổ
biến nhất chiếm 75% trường hợp hở van ba lá. Nguyên nhân bao gồm bệnh
tim bên trái (rối loạn chức năng hoặc bệnh van tim) dẫn đến tăng áp phổi, các
nguyên nhân khác gây tăng áp phổi và bất kỳ bệnh lý nào của thất phải (bệnh cơ
tim, thiếu máu cục bộ thất phải, nhồi máu thất phải, nhồi máu phổi, giãn nhĩ phải
gây rung nhĩ). Nguyên nhân phổ biến nhất của hở van ba lá chức năng gặp phải
trong phẫu thuật tim là do bệnh van và rối loạn chức năng tim trái.
Hở mức độ nhẹ (từ rất nhẹ đến nhẹ) của van ba lá phổ biến với tỷ lệ dân
số lên tới 65-75% và thậm chí có thể được gọi là hở van ba lá sinh lý. Siêu âm


10

tim của hở van ba lá như vậy cho thấy các lá van bình thường, không có sự
giãn của thất phải và một luồng phụt ngược trung tâm được định vị vào một
vùng nhỏ tiếp giáp với van có thểnhỏ không tồn tại trong suốt tâm thu [26].

+ Hở van ba lá do thầy thuốc gây nên
Sự phổ biến ngày càng tăng của các thiết bị được đặt xuyên qua van ba
lá, chẳng hạn như máy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung tim có thể dẫn đến
một mức độ hở van ba lá do thầy thuốc. Các biến chứng liên quan như viêm
nội tâm mạc nhiễm khuẩn có thể dẫn đến phá hủy các lá van đáng kể và hở ba
lá nghiêm trọng hơn. Rất hiếm khi, các biến chứng liên quan đến các thiết bị
này có thể dẫn đến hẹp ba lá


11

Hình 1.1: Siêu âm tim qua thực quản 3D của dây dụng cụ qua van ba lá

Hình 1.2: Ảnh 3D của hở van ba lá có dây điện cực của thiết bị khử rung tim

+ Sự hở van ba lá do dẫn truyền cơ tim
Tạo nhịp thất phải không đồng bộ có thể làm sớm xuất hiện hở van ba
lá, với cách giải quyết tiếp theo là ngừng tạo nhịp tim [29]. Chỉ định này nên
được xem xét khi hở van ba lá xuất hiện mới hoặc xấu đi được quan sát sau
CPB vì tạo nhịp có thể đóng góp gây ra tình trạng này.
b.

Hẹp ba lá


12

Vì van ba lá lớn nhất trong các van tim, hẹp van ba lá đáng kể là ít
gặp. Nguyên nhân bao gồm bệnh thấp tim và carcinoid, viêm nội tâm mạc, tắc
nghẽn do khối u hoặc hiếm khi là do dị tật bẩm sinh [19].

c.

Bệnh bẩm sinh
Một số bệnh tim bẩm sinh (congenital heart disease-CHD) có thể dẫn

đến rối loạn chức năng của van ba lá. Chúng bao gồm bệnh Ebstein, hẹp lỗ
van ba lá và các bất thường nhĩ thất khác.
Bệnh Ebstein có thể dẫn đến hở van ba lá đáng kể. Những phát hiện
quan trọng là một lá trước lớn và sự dịch chỗ bám của van ba lá vào thất phải
gây ra tình trạng nhĩ hoá thất phải và làm giảm thể tích thất phải còn lại
[31]. Hẹp lỗ van ba lá là một bất thường tim bẩm sinh hiếm gặp dẫn đến
không có van ba lá. Tình trạng này thường xảy ra với hạ huyết áp của thất
phải, thông liên thất và thông liên nhĩ [34].
1.2. Siêu âm tim trong đánh giá van tim

1.2.1. Nguyên lý siêu âm tim
Siêu âm là những rung động cơ gới có cùng bản chất với các âm thanh
nghe được (20Hz-20KHz) và có tần số từ 20KHz-1GHz.
Tuy nhiên trong y học người ta sử dụng tần số sóng từ 1-10 MHz. Sóng
siêu âm chỉ lan truyền trong môi trường vật chất có tính chun giãn và có thể
biến dạng được.
Ở một môi trường đã cho, tốc độ lan truyền (V) là hằng định, ta có
công thức sau:
V=Fxλ


13

Trong đó thì F là tần số, λ là độ dài của bước sóng. Mối liên hệ trên là
rất quan trọng vì nó cho kết quả:

- Nếu tần số tăng, độ dài của sóng giảm kết quả là độ phân giải hình
ảnh tốt hơn (hình rõ nét hơn).
- Nếu tần số tăng, chùm sóng siêu âm sẽ yếu đi và làm cho độ xuyên
sóng siêu âm kém có ngĩa là sẽ không cho phép thăm dò được tổ chức ở sâu.
Mối liên hệ F và λ: F = 2 MHz thì λ = 0,77 mm
F = 5 MHz thì λ = 0,31 mm
F = 10 MHz thì λ = 0,15 mm
Siêu âm là vô hại không có ảnh hưởng tới sức khỏe con người vì thế có
thể lặp đi lặp lại nhiều lần.
1.2.2. Siêu âm TM - mode(Time motion mode)
Dùng để thể hiện sự chuyển động cùng phương với tia siêu âm của các
vật thể theo thời gian bằng cách thể hiện hình ảnh B-mode theo diễn biến thời
gian với các tốc độ quét khác nhau. Kết quả là nếu nguồn hồi âm đứng yên thì
sẽ tạo ra đường thẳng ngang qua màn hình, còn nếu mặt phản hồi chuyển
động song song với phương của tia siêu âm thì sẽ nhận được đường cong
phản ánh sự chuyển động của mặt phản hồi
1.2.3. Siêu âm tim hai bình diện
Kỹ thuật này cho phép thăm khám tim theo hai bình diện, do thời gian
thực nên nó cho hình ảnh giải phẫu vận động tim theo mặt phẳng định trước.
Chùm tia siaau âm truyền theo đầu dò quyets cấu trúc tim ở góc chọn (30-90 o)


14

nó cho hình ảnh hai chiều theo góc quạt. Hình ảnh góc quạt được thực hiện
theo theo hai kỹ thuật: cơ học và điện tử.
Quyét cơ học: hình ảnh hai chiều tạo ra từ sự xoay cơ học hay là vận
động tới lui của một hay nhiều tinh thể thạch anh. Để có được hình ảnh Mmode phải tắt quét hình quạt. Hiện nay các máy thế hệ mới không còn sử
dụng đầu dò kiểu này nữa.
Quyết điện tử: hình ảnh siêu âm 2D hình thành từ hoạt hóa điện cao tốc

cảu nhiều tinh thể thạch anh tiếp nối nhau. Hệ thông máy này cho phiếp sử
dụng đồng thời siêu âm M-mode và hình ảnh động 2D. Có thể ghi đồng thời
siêu âm Doppler với siêu âm M-mode và siêu âm 2D.
1.2.4. Siêu âm Doppler tim
Siêu âm Doppler tim cho phép thực hiện thăm dò huyết động không
xâm lấn. Đánh giá mức độ hẹp van tim thông qua xác định độ chênh áp qua
van, diện tích lỗ van: có mối liên hệ giữa độ chênh áp qua van và tốc độ cực
đại của dòng chảy ở chỗ hẹp. Trong thực tế độ chênh áp tối đa tính trên
Doppler bằng 4 lần bình phương tốc độ dòng chảy cực đại qua chỗ hẹp. Độ
chênh áp trung bình thực hiện khi chuyển tốc độ dòng chảy thành đường cong
áp lực. Độ chênh áp này thấy tương quan với độ chênh áp trung bình thây trên
thông tim. Tất cả độ chênh áp phải được đọc tùy theo lưu lượng máu qua chỗ
hẹp. Độ nặng của hẹp van bị đánh giá tăng thêm trong trường hợp có hở van
phối hợp hoặc là bị đánh giá nhẹ đi trong trường hợp cung lượng tim thấp.
Tính độ chênh áp được thực hiện nhờ Doppler liên tục bởi lẽ tốc độ dòng
chảy thường vượt quá khả năng của Doppler xung có tần số thấp.
1.2.5. Siêu âm tim 3D


15

1.2.5.1. Nguyên lý siêu âm tim 3D
Nguyên lý siêu âm tim 3D là tái tạo hình ảnh dựa trên các hình ảnh 2D
thành phần. Siêu âm 3D hoạt động dựa vào việc thu nhập các dữ kiện thể tích
trên tập hợp các hình ảnh trong không gian của nhiều mặt cắt. Hình ảnh
Doppler màu cũng được lồng vào hình ảnh giải phẫu 3D.
Siêu âm 3D thời gian thực (real-time): cùng một lúc, đầu dò thu
nhận được các dữ liệu 3 chiều, với hình ảnh tim đang co bóp, từ bất kỳ
góc quét nào.
Có thể thực hiện siêu âm 3D bằng đường qua thành ngực cũng như qua

thực quản ở cả người lớn lẫn trẻ em. Nhờ siêu âm 3D ta có thể thăm khám chi
tiết cấu trúc giải phẫu của tim, đánh giá các van tim ở cả trục dọc lẫn ngang
cũng như từ cả mặt trên và mặt dưới van, và các góc độ khác nhau. Có thể
phát hiện bất thường hình dáng chức năng tim do các bệnh khác nhau như
bênh tăng huyết áp , bệnh tim thiếu máu cục bộ. Đặc biệt khi thực hiện siêu
âm tim 3D và cản quang thì là một tham dò có giá trị cho phép đánh giá
khuếch tán cơ tim, sâu hơn nữa ta có thể tính được bằng đơn vị gam và tỷ lệ
phần trăm thực sự của cơ tim thất trái thiếu máu cục bộ. Loại siêu âm này có
triển vọng và đặc biệt có ích trong phẫu thuật tim vì ó giúp phẫu thuật viên
đặt kế hoạch trước khi mổ do siêu âm tim 3D cho thấy cấu trúc thực, chi tiết
về hình thái của từng thành phần tim bị bệnh.
Kỹ thuật siêu âm tim 3D có độ chính xác cao trong việc đánh giá chức
năng thất trái nhất là nhờ đầu dò thế hệ loại ma trận quét ảnh hình tháp thay vì
cắt từng nhát cắt mỏng. Như vậy sẽ tính được thể tích tâm thu và tâm trương của
thất theo chế độ thực với thời gian (vì trước đây phải chờ thời gian dựng hình).
Kỹ thuật này này lợi điểm là không xâm nhập và khác với các kỹ thuật khác là


16

không cần phải giả định hình dáng cấu trúc thất. Người ta cũng đã chứng minh là
siêu âm tim 3D dùng để đánh giá chức năng thất trái và thất phải có độ chính xác
cao hơn khi so sánh với hình ảnh cộng hưởng từ. Cách tính thể tích buồng tim,
khối lượng cơ tim, chức năng tim đã được hợp thức hóa.
1.3. SIÊU ÂM TIM ĐÁNH GIÁ VAN BA LÁ

1.3.1. Đánh giá van ba lá trên siêu âm tim qua thành ngực (TTE)
Đánh giá van ba lá được thực hiện phổ biến nhất là với hình ảnh siêu
âm qua thành ngực (TTE). Những lợi ích của phương thức này bao gồm:
không xâm lấn, có thể được lặp lại một cách dễ dàng và thoải mái và ít rủi ro

cho bệnh nhân.
Siêu âm qua thành ngực sử dụng bốn cửa sổ hình ảnh chính: cạnh ức,
dưới sườn, từ mỏm và trên hõm ức.Trong số này, các cửa sổ chính để hiển thị
van ba lá là mặt cắt trục dài cạnh ức, bốn buồng từ mỏm và dưới sườn, tuy
nhiên không có cửa sổ nào trong số này có thể thấy hình ảnh của tất cả các lá
van ba lá[26]. Hướng dẫn AHA / ACC hiện tại xác định độ giãn vòng van
trong không gian hình ba chiều, trong đó sửa chữa van ba lá nên được cân
nhắc khi giãn vòng van lớn hơn 40 mm hoặc lớn hơn 21 mm / m 2 dựa trên
cách đo vòng van trên mặt cắt 4 buồng ở siêu âm tim qua thành ngực [32].
Cả 4 cửa sổ này cũng được sử dụng để chụp ảnh 3D trên siêu âm tim
thành ngực, có thể hiển thị đồng thời cả ba lá van của van ba lá [33]. 3D siêu âm
tim thành ngực cung cấp chế độ xem chi tiết về cấu trúc van ba lá ở phần lớn
bệnh nhân, tuy nhiên, nó vẫn phụ thuộc vào hình ảnh 2D đầy đủ và rõ nét [34].
1.3.2. Đánh giá van ba lá trên siêu âm tim qua thực quản (TEE)


17

Mặc dù hầu hết bệnh nhân bị bệnh van tim chuẩn bị phẫu thuật tim đã
có SATTN trước phẫu thuật, việc thực hiện SATQTQ toàn diện vẫn rất quan
trọng. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng có thể phát hiện thêm các tổn thương
phối hợp trên SATQTQ và hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật và ra quyết định
phẫu thuật.
Vị trí thuận lợi của đầu dò SATQTQ, cho phép chụp ảnh độ phân giải
cao hơn so với SATTN với sự phân định cấu trúc giải phẫu được cải thiện.
Sau khi chèn, đầu dò TEE có bốn vị trí đầu dò tiêu chuẩn và các mặt
phẳng hình ảnh liên quan, trong thực quản và dạ dày:
•

Thực quản trên (UE): mặt phẳng hình ảnh này được sử dụng để

chụp ảnh động mạch chủ lên và các mạch lớn liên quan bao gồm
các tĩnh mạch phổi;

•

Thực quản giữa (ME): máy bay này cung cấp tầm nhìn tốt nhất về
4 buồng tim. Phần lớn các hình ảnh TEE thu được trong mặt
phẳng này;

•

Mặt cắt dạ dày (TG): sâu hơn mặt phẳng VHL, trong dạ dày. Đây là
vị trí có thể quan sát được các mặt cắt ngang qua TT và TP;

•

Mặt cắt dạ dày sâu TG: sâu hơn so với mặt cắt dạ dày. Mặt cắt này
được sử dụng chủ yếu để căn chỉnh lấy van động mạch chủ đo
chênh áp qua van ĐMC bằng SA Doppler.

Mặc dù thường được coi là một phương pháp không xâm lấn, nhưng
SATQTQ đi kèm với những rủi ro riêng. Có một số chống chỉ định tuyệt đối
và tương đối đối với việc sử dụngSATQTQ. Tỷ lệ biến chứng chung của
SATQTQ và sử dụng trong phẫu thuật là 0,2%


18

1.4. SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ TÂM THẤT PHẢI

Tâm thất phải đóng vai trò quan trọng trong tử suất và bệnh suất tim
mạch. Đánh giá kích thước và chức năng thất phải khá phức tạp, do đặc điểm
giải phẫu hình lưỡi liềm đặc biệt. Sự tập trung quá mức vào tâm thất trái, cũng
như kết quả khác biệt giữa những kỹ thuật thăm dò khác nhau, càng làm cho
vấn đề siêu âm thất phải gặp nhiều khó khăn và thiếu sự đồng thuận. Gần đây,
Hội siêu âm tim Hoa Kỳ phối hợp với Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu và
Hội siêu âm tim Canada, đã công bố khuyến cáo chuẩn hóa các phương pháp
đo kích thước và chức năng thất phải ở người lớn. Phần tiếp theo của bản
khuyến cáo này cung cấp các giá trị tham chiếu cập nhật kích thước tâm thất
phải và hầu hết các thông số chức năng tâm thu, tâm trương thất phải, có thể
thay thế cho các khuyến cáo trước đó.
1.4.1. Khuyến cáo chung về lượng giá tâm thất phải
Tất cả các nghiên cứu lâm sàng cần đánh giá chức năng thất phải một
cách toàn diện. Trên siêu âm, tâm thất phải nên được khảo sát ở nhiều mặt cắt,
đánh giá bằng cả các thông số định tính và định lượng, bao gồm đường kính
thất phải và nhĩ phải, các chỉ số phản ánh chức năng tâm thu thất phải: FAV,
vận tốc vòng van ba lá trong thì tâm thu (S’), vận động vòng van ba lá trong
thì tâm thu (TAPSE), phân suất diện tích thất phải (RIMP). Ngoài ra cần đánh
giá thêm áp lực tâm thu thất phải, thông qua phổ Doppler vận tốc dòng hở ba
lá và ước tính áp lực nhĩ phải dựa vào kích thước và sự thay đổi theo hô hấp
của tĩnh mạch chủ dưới. Nếu có thể làm được siêu âm 3D, nên bổ sung những
chỉ số khác như thể tích và phân số tống máu thất phải 71. Bảng 7 và 9 tóm tắt
các phương pháp đo, cũng những ưu điểm và hạn chế của từng thông số. Bảng
8 và 10 liệt kê các giá trị tham chiếu, dưới dạng trị số trung bình và độ lệch
chuẩn ở người lớn bình thường, không có bệnh tim hoặc phổi (Phụ bảng 7).


19

Khuyến cáo này sử dụng cùng phương pháp với các khuyến cáo về tâm thất

phải trước đây, theo đó nghiên cứu đa phân tích được áp dụng cho tất cả các
thông số.
Không phải tất cả các giá trị được khuyến cáo đều giống với kết quả
được công bố từ Khuyến cáo trước 71. Trên cơ sở những dữ liệu mới xuất bản,
đã có những thay đổi nhỏ về giá trị tham chiếu của đường kính thất phải, S’,
TAPSE và RIMP, hay giá trị của thể tích và phân số tống máu thất phải dựa
trên siêu âm 3D (Bảng 8 và 10). Hầu hết các kết quả đều không được hiệu
chỉnh theo giới, diện tích da, chiều cao 72

– 75

. Vì vậy, những bệnh nhân có

chiều cao, hay diện tích da quá lớn, hoặc quá nhỏ làm kết quả đo vượt quá giá
trị tham chiếu, đòi hỏi bác sỹ phải chú thích rõ trong bảng kết quả siêu âm.
Một số nhóm đối tượng khác như bệnh nhân tim bẩm sinh, hay vận động viên
các môn đòi hỏi độ bền, cũng không có các giá trị tham chiếu tương ứng 76.
1.4.2.Cửa sổ Doppler và hình ảnh cơ bản
Những mặt cắt cơ bản để đánh giá kích thước thất phải, chức năng tâm
thu và tâm trương thất phải, áp lực thất phải tâm thu bao gồm: Mặt cắt 4
buồng từ mỏm tim, mặt cắt 4 buồng tập trung vào thất phải, và mặt mặt cắt 4
buồng sửa đổi (Hình 7A), mặt cắt trục dọc và trục ngắn cạnh ức, mặt cắt
buồng nhận thất phải cạnh ức, mặt cắt dưới bờ sườn 71. Trong hầu hết trường
hợp, mặt cắt định khu vào thất phải có ưu điểm hơn mặt cắt 4 buồng từ mỏm
vì quan sát được toàn bộ thành tự do của thất phải. Vì vậy khuyến cáo sử
dụng các mặt cắt tập trung vào thất phải, để đo đạc các giá trị của thất phải.
Hình 7A và Bảng 7 chỉ ra những mặt cắt khác nhau, cũng như các phương
pháp đo được khuyến cáo.
1.4.3. Đo lường thất phải

20

1.4.3.1. Đo kích thước thất phải
Việc lượng hóa kích thước thất phải là cần thiết giúp làm giảm sai số do
ước lượng bằng mắt và giữa các người làm khác nhau 77. Đo đạc kích thước
thất phải bằng siêu âm tim hai bình diện gặp một số khó khăn do thất phải có
hình dạng đặc biệt, không có các mốc giải phẫu cụ thể được sử dụng để đo
đạc. Phương pháp đo vẫn đang được sử dụng mặt cắt 4 buồng từ mỏm có
nhiều sai số khi đo kích thước thất phải và diện tích thất phải khi thay đổi vị
trí đầu dò và xoay đầu dò (Hình 7B). Mặt cắt đánh giá tốt nhất kích thước thất
phải là mặt cắt 4 buồng tập trung vào thất phải, đầu dò có thể đặt ở phía bên
hoặc về sát xương ức (Hình 7A hoặc bảng 7). Điều chỉnh đầu dò để mỏm thất
trái ở chính giữa của diện quạt của mặt cắt và bộc lộ kích thước lớn nhất của
vùng đáy thất phải. Trường hợp khó quan sát thành tự do thất phải do kích
thước lớn hoặc do che khuất bởi xương ức sẽ ảnh hưởng tới sự chính xác của
việc đo kích thước thất phải. Các dữ liệu gần đây đề xuất sử dụng chỉ số kích
thước thất phải theo diện tích da cơ thể, tuy nhiên đa số các nghiên cứu này
lại không sử dụng mặt cắt tập trung vào thất phải và thường sử dụng giá trị
diện tích thất phải hơn là kích thước thất phải 73,74. Các giá trị tham khảo kích
thước thất phải được liệt kê ở Bảng 8. Nhìn chung, được coi là giãn thất phải
khi kích thước thất phải vùng đáy > 41mm và kích thước thất phải vùng giữa
> 35mm ở mặt cắt tập trung vào thất phải.
1.4.3.2. Đo thể tích thất phải
Siêu âm tim 3 chiều cho phép đánh giá thể tích thất phải (Hình 8) mà
không bị ảnh hưởng bởi các hạn chế của phương pháp đo truyền thống trên
siêu âm 2 bình diện. mặc dù có những khó khăn về mặt kỹ thuật, đặc biệt
những bệnh nhân có hình ảnh không rõ nét hoặc thất phải giãn quá lớn,
phương pháp siêu âm 3 chiều vẫn ước tính được khá chính xác thể tích cuối
tâm thu và cuối tâm trương thất phải, trên cơ sở đó tính ra phân suất tống máu

thất phải.


21

Việc sử dụng siêu âm tim 3 chiều vào đánh giá thất phải được khuyến
cáo bởi Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu và Hội siêu âm tim Hoa Kỳ 61. Khi
đánh giá thể tích thất phải, điều quan trọng là phải lựa chọn được nhát cắt
đánh giá thể tích thất phải tối đa và tối thiểu ở cuối tâm trương và cuối tâm
thu. Vùng bè cơ và dải điều hòa được tính vào trong buồng thất phải. Khi viền
thể tích thất phải trên các nhát cắt động, cần di chuyển theo sự dịch chuyển
của nội mạc cũng như vòng van ba lá trong chu chuyển tim.
Siêu âm tim 3D có xu hướng ước tính thể tích thất phải thấp hơn so với
cộng hưởng từ78, tuy nhiên có giá trị tương tự cộng hưởng từ trong việc xác
định mối tương quan giữa thể tích thất phải và phân suất tống máu với tuổi và
giới72. Khi đánh giá bằng siêu âm tim 3D, nữ giới có chỉ số thể tích thất phải
thấp hơn và phân suất tống máu cao hơn75. Thể tích thất phải giảm dần khi
tuổi bệnh nhân tăng thêm. Ước tính cứ tăng thêm 10 tuổi thì thể tích thất phải
cuối tâm thu giảm 5ml, thể tích thất phải cuối tâm trương giảm 3ml. Đồng
thời phân suất tống máu cũng tăng khoảng 1% sau mỗi 10 năm 75. Người ta đã
tiến hành phân tích gộp trên tất cả các nghiên cứu để đi đến bảng giá trị tham
chiếu về thể tích và phân suất tống máu thất phải như trong Bảng 8 và Bảng
10. Các chi tiết về yếu tố tuổi, giới, diện tích da cơ thể được liệt kê trong Phụ
bảng 875. Trên hình ảnh cộng hưởng từ, người ta còn thấy thể tích thất phải bị
ảnh hưởng bởi chủng tộc72. Điều này chưa có số liệu trên siêu âm tim 3D.
Khuyến cáo: Kích thước thất phải cần được đánh giá thường quy bằng
siêu âm tim 2D sử dụng nhiều cửa sổ mặt cắt khác nhau, để đưa ra các số
liệu cả về định tính và định lượng. Ở các trung tâm có kinh nghiệm siêu âm
tim 3D, khi việc đánh giá thể tích thất phải có vai trò quan trọng trong lâm
sàng, nên khuyến khích đánh giá thể tích thất phải bằng phương pháp siêu

âm tim 3D.
Theo các số liệu đã xuất bản hiện tại, giá trị tham chiếu giới hạn trên


22

của thể tích thất phải cuối tâm trương ở nam giới là 87ml/m 2; ở nữ giới là 74
ml/m2; thể tích thất phải cuối tâm thu ở nam giới là 44 ml/m 2 và ở nữ giới là
36 ml/m2. Tuy nhiên vẫn cần các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn nữa.

Bảng 1.1. Khuyến cáo siêu âm đánh giá kích thước thất phải
Hình ảnh siêu âm

Phương pháp khuyến cáo

Kích thước thất phải Kích thước thất phải
(vùng buồng nhận)*
vùng đáy (RVD1): kích
thước ngang lớn nhất
vùng 1/3 đáy vùng buồng
nhận thất phải cuối thì
tâm trương đo ở mặt cắt
tập trung vào thất phải

Ưu điểm

Hạn chế

Kích thước thất phải
có thể bị đánh giá

thấp hơn thực tế do
thất phải có hình dạng
Có nhiều dữ trăng lưỡi liềm
liệu đã xuất
bản
Kích thước thất phải
đo bằng phương pháp
này bị ảnh hưởng bởi
Kích thước thất phải
quay đầu dò và các
vùng giữa (RVD2)=
mặt cắt khác nhau
đường kính ngang thất
đánh giá thất phải; để
phải đoạn 1/3 giữa vùng
cho phép so sánh giữa
buồng nhận thất phải,
các nghiên cứu khác
khoảng giữa mỏm thất
nhau, bản kết quả siêu
phải và vị trí đo RVD1,
âm nên nêu rõ các
ngang mức cơ nhú, đo
thông số được đo đạc
cuối thì tâm trương
ở mặt cắt nào

Kích thước thất phải
vùng đường ra*

Dễ đo đạc
Đơn giản
Nhanh

Đường kính đường ra Dễ đo đạc
thất phải đoạn gần = Đơn giản
khoảng cách từ thành Nhanh
trước thất phải đến chỗ
nối của vách liên thất và
van ĐMC ở mặt cắt trục
dọc cạnh ức hoặc tới van

Kích thước đường ra
thất phải đoạn gần
phụ thuộc vào vị trí
nhát cắt và thay đổi
giữa các lần đo so với
kích thước ĐRTP


23

động mạch chủ ở mặt cắt
trục ngắn cạnh ức ở cuối
thì tâm trương
Đường kính đường ra
thất phải đoạn xa= kích
thước ngang đo ngay
trước van động mạch

phổi

ở cuối thì tâm

trương.

đoạn xa.
Nguy cơ ước tính
dưới mức hoặc quá
mức nếu mặt cắt
ĐRTP bị chéo
Kích thước ĐRTP có
thể không chính xác
trong trường hợp có
biến dạng thành ngực
và cột sống
Xác định viền nội
mạc thành trước thất
phải thường không
được rõ
nét
Chưa có giá trị về giới
hạn bình thường.
Thông số có tính chất
cục bộ, có thể không
phản ánh được kích
thước toàn bộ thất phải
(ước lượng quá mức
hoặc dưới mức)

24

Diện tích thất phải
(vùng buồng nhận)

Đường viền nội mạc Tương đối dễ Gặp khó khăn trong
trường hợp hình ảnh
bằng tay từ vòng van ba đo đạc
thành tự do thất phải
lá thành bên đi theo
không rõ nét
thành tự do thất phải đến
mỏm thất phải, đi xuống
Khó đo trong trường
ở vách liên thất tới vòng
hợp có nhiều bè cơ thất
van ba lá vùng giữa tại
phải
cuối thì tâm trương và
cuối thì tâm thu
Kích thước thất phải
sẽ bị ước lượng thấp
Các vùng cơ bè, cơ nhú
đi nếu nhát cắt bị
và dải điều hòa được tính
ngắn hơn so với bình
vào bên trong diện tích
thường.
thất phải

Do thất trái có chuyển
động xoắn và thất
phải có dạng trăng
khuyết nên hình ảnh
thất phải cuối tâm
trương có thể không
giống với mặt cắt thất
phải cuối tâm thu
Có thể không phản
ánh chính xác kích
thước toàn thể thất
phải (ước lượng dưới
mức hoặc quá mức)
Phụ thuộc

Thể tích thất phải trên

Ghi hình ở chế độ 3D

Phương

pháp
vào chất


25

siêu âm 3D

multibeat, giảm độ sâu và duy nhất đánh

góc quét (đạt độ phân giải giá thể tích
theo chiều dọc >20toàn diện thất
phải bao gồm
25 thể tích/ giây) cho cả phần buồng
phép đánh giá toàn bộ thể nhận và phần
tích buồng thất phải
đường ra và
vùng mỏm
Tính năng tự động phát
hiện thời điểm cuối tâm Không
phụ
trương và cuối tâm thu
thuộc vào ước

lượng hình ảnh, nhịp
tim đều và sự phối
hợp của bệnh nhân
Cần có phương tiện
để thực hiện siêu âm
tim 3D và phải được
đào tạo

Giá trị tham chiếu có
đăng trên một vài xuất
đoán hình dạng bản
Phần cơ bè và dải điều thất phải.
hòa được tính trong
buồng thất phải
Có giá trị
tương đương

phương pháp
đo trên cộng
hưởng từ