SO SÁNH TÍNH CHÍNH xác của các PHƯƠNG PHÁP SIÊU âm TIM 2d3d QUA THÀNH NGỰC và QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ hở HAI lá có CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TẠ THỊ DINH

SO SÁNH TÍNH CHÍNH XÁC CỦA
CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM 2D/3D
QUA THÀNH NGỰC VÀ QUA THỰC QUẢN TRONG
ĐÁNH GIÁ HỞ HAI LÁ CÓ CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP

Chuyên ngành: Nội tim mạch
Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS.BS. Nguyễn Thị Thu Hoài
2. GS.TS. Đỗ Doãn Lợi

HÀ NỘI –2017


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
HoHL

:Hở hai lá

VNTMNK :Viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn
ĐMC

:Động mạch chủ

HoBL

:Hở ba lá

ĐMP

:Động mạch phổi

2D TTE

:Siêu âm tim 2D qua thành ngực

2D TEE

:Siêu âm tim 2D qua thực quản

3D TTE

:Siêu âm tim 3D qua thành ngực

3D TEE

:Siêu âm tim 3D qua thực quản

NT

:Nhĩ trái

TT

:Thất trái

TNT

:Tiểu nhĩ trái

ĐTĐ

:điện tâm đồ

HoC

:Hở chủ

HoP

:Hở phổi

TB

:Trung bình

ĐLC

:Độ lệch chuẩn

TSTTd

: Thành sau thất trái tâm trương

TSTTs

: Thành sau thất trái tâm thu

VLTd

: Vách lên thất tâm trương

VLT

s: Vách liên thất tâm thu

Dd

:Đường kính thất trái tâm trương

Ds

:Đường kính thất trái tâm thu

ALĐMP

:áp lực động mạch phổi

SHoHL - 4B:Diện tích dòng hở hai lá trên mặt cắt 4 buồng ở mỏm
SHoHL - 3D TEE:Diện tích dòng hở hai lá trên siêu âm 3D TEE
SHoHL – TD:Diện tích dòng hở hai lá trên mặt cắt trục dọc cạnh ức

MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC CÁC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Van hai lá là van nối liền nhĩ trái và thất trái, giúp máu đi theo hướng
từ nhĩ trái xuống thất trái. Bộ máy van hai lá được cấu tạo bởi hai lá van,vòng
van,dây chằng và các cột cơ. Các tổn thương của bộ máy van hai lá rất đa
dạng, có thể gặp ở vòng van, lá van, dây chằng hoặc cột cơ. Hậu quả cuối
cùng của các tổn thương là dẫn đến tình trạng hẹp hai lá,hở hai
lá(HoHL),hoặc hẹp hở hai lá phối hợp.
Trong những năm gần đây, cơ cấu bệnh tim mạch ở nước ta đã có
nhiều thay đổi . Tuy nhiên, các bệnh lý van tim nói chung và đặc biệt là bệnh
lý van hai lá vẫn là bệnh thường gặp. Bệnh lý van hai lá gặp ở khoảng 50%
trong số những bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa tim mạch của các bệnh
viện,trong đó tỷ lệ hở hai lá chiếm 5-24%.
Bệnh hở van hai lá là tình trạng van đóng không kín trong thời kì tâm

thu, làm cho một lượng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái trong
thời kì tâm thu.
Về điều trị bệnh lý hở hai lá:ngoài điều trị nội khoa thì điều trị can
thiệp (sửa van hoặc phẫu thay van) hở hai lá đóng vai trò rất quan trọng,góp
phần tích cực trong cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ngày một
tốt hơn.Song để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất thì việc xác
định chính xác mức độ hở,cơ chế hở van,mức độ tổn thương van,tình trạng
van và tổ chức dưới van của van hai lá,các tổn thương phối hợp khác là rất
quan trọng và cần thiết với người thầy thuốc lâm sàng.
Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước như:nghiên cứu của
Phạm Hồng Thi “ Nghiên cứu các tổn thương tim trong bệnh lý van hai lá
mắc phải bằng siêu âm tim qua đường thực quản ” đã chỉ ra rằng:siêu âm tim
qua đường thực quản phát hiện các tổn thương tim của bộ máy van hai lá (hở
hai lá,các tổn thương van và tổ chức dưới van,sa van,tổn thương dây chằng....)


8

đều chính xác hơn siêu âm tim qua thành ngực; có nhiều nghiên cứu được
thực hiện tại nhiều trung tâm khác nhau về ứng dụng của siêu âm 3D qua
thành ngực trong đánh giá tổn thương bộ máy van hai lá như nghiên cứu của
Zamorano (2004) , nghiên cứu của Sugeng L (2006) ,nghiên cứu của Binder
(2000), nghiên cứu của Delabays (2004),các nghiên cứu đều cho thấy đây là
phương pháp có độ chính xác cao trong đánh giá tổn thương bộ máy van hai
lá;nghiên cứu của Ben Zerky S đã chỉ ra rằng siêu âm 3D qua thực quản có lợi
thế hơn siêu âm 2D qua thực quản trong việc xác định cấu trúc giải phẫu của
hở hai lá.
Tại Việt Nam,siêu âm 3D qua thực quản được triển khai tại Viện Tim Mạch
Việt Nam từ tháng 06 năm 2017. Cho đến nay,chúng tôi nhận thấy chưa có
nghiên cứu nào tiến hành so sánh tính chính xác của các phương pháp siêu âm

tim kể trên ở bệnh nhân có bệnh lý hở van hai lá(HoHL) có chỉ định can thiệp
được công bố.Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “So sánh tính chính xác của
các phương pháp siêu âm tim2D /3D qua thành ngực và qua thực quản
trong đánh giá hở van hai lá có chỉ định can thiệp”, nhằm 2 mục tiêu cụ
thể như sau:
Mục tiêu nghiên cứu:

1. So sánh tính chính xác của các phương pháp siêu âm tim 2D/3D
qua thành ngực và qua thực quản trong đánh giá hở van hai lá có
chỉ định can thiệp(đối chiếu với kết quả phẫu thuật).

2. Nghiên cứu các tổn thương tim ở bệnh nhân hở hai lá bằng siêu âm
tim 3D qua thực quản(đối chiếu với siêu âm tim 2D qua thành
ngực).


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ HỞ HAI LÁ
1.1.1.Định nghĩa: Hở van hai lá (HoHL) được xác định là tình trạng khi có
một luồng máu trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái do van hai lá đóng không
kín trong thời kỳ tâm thu.
1.1.2. Tình hình mắc bệnh của bệnh lý van hai lá tại Việt Nam
Các bệnh lý van hai lá là bệnh van tim thường gặp nhất ở nước ta. Theo
Trần Đỗ Trinh và cộng sự, trong số 6.420 bệnh nhân điều trị tại Viện Tim
Mạch Việt Nam từ năm 1984 - 1989 thì các bệnh lý van hai lá chiếm tỷ lệ cao
nhất (66%) so với các bệnh lý tim mạch khác .Thống kê của Viện Tim Mạch
năm 1996 thì hẹp hở hai lá đứng hàng đầu (21,4%), tiếp đến là hở hai lá

(16%) .
1.1.3.Nguyên nhân:
Bệnh lý lá van:
- Di chứng thấp tim: xơ hóa, dầy, vôi, co rút lá van.
- Thoái hóa nhầy: thường kèm theo van di động quá mức (võng, sa van)
-Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) gây thủng lá van, co rút lá van.
-Phình lá van do dòng hở van ĐMC (do VNTMNK) tác động lên van 2 lá.
-Thoái hóa xơ vữa
- Bẩm sinh:
+Xẻ van 2 lá: đơn thuần hoặc phối hợp (thông sàn nhĩ thất).
+Van 2 lá có hai lỗ van.
- Bệnh cơ tim phì đại: van 2 lá di động ra trước trong kỳ tâm thu.


10

Bệnh lý vòng van 2 lá:
- Dãn vòng van:
+Dãn thất trái do bệnh cơ tim dãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp.
- Vôi hóa vòng van:
+Thoái hóa ở người già, thúc đẩy do tăng huyết áp, đái đường, suy thận.
+Do bệnh tim do thấp, hội chứng Marfan, hội chứng Hurler.
Bệnh lý dây chằng:
- Thoái hóa nhầy gây đứt dây chằng.
- Di chứng thấp tim: dày, dính, vôi hóa dây chằng.
Bệnh lý cột cơ:
- Nhồi máu cơ tim gây đứt cột cơ nhú.
-Rối loạn hoạt động cơ nhú:
+Thiếu máu cơ tim: cụm cơ nhú trước được cấp máu từ nhánh mũ và
nhánh liên thất trước, cụm cơ nhú sau từ nhánh xuống sau (PDA).

+ Bệnh lý thâm nhiễm cơ tim: amyloid, sarcoid.
-Bẩm sinh: dị dạng, van hình dù...
1.1.4. Giải phẫu bình thường và giải phẫu bệnh lý của van hai lá.
1.1.4.1. Giải phẫu bình thường van hai lá.
Bộ máy van hai lá là một chỉnh thể giải phẫu gồm vòng van, hai lá
van,các dây chằng và hai cơ nhú được gắn kết với nhau một cách tinh tế để
hai lávan vừa được gắn vào vòng van, vừa được đính xuống đỉnh hai cơ nhú
nhờ các dây chằng. Mặt khác, giữa hai lá van còn có các khe với độ nông sâu
khác nhau, trong đó hai khe sâu nhất tạo nên hai vùng mép của van.
- Vị trí: van hai lá được gắn vào lỗ nhĩ thất bên trái, lá van trước nằmlệch
sang bên trái còn lá van sau nằm lệch sang bên phải.
- Hướng lỗ van hai lá: theo chiều từ trước ra sau, từ phải sang trái và từ
trên xuống dưới.
- Hai lá van gồm lá trước và lá sau, van thanh mảnh, độ dày van 1 - 3mm.


11

+ Lá trước (hay lá van lớn): khá đàn hồi, vùng gắn vào vòng van hai lá
khoảng 33mm, mặt trên lá van trước hay mặt tâm nhĩ lên tiếp với vách liên
nhĩ, mặt dưới hay mặt tâm thất liên tiếp với thành động mạch chủ. Lá van này
ngăn cách vòng van hai lá và vòng van động mạch chủ. Theo phân vùng
Carpentier, lá trước của van hai lá được phân thành 3 vùng là vùng
trước(A1), vùng giữa (A2) và vùng sau (A3).
+ Lá sau (hay lá van nhỏ): hình tứ giác, nhỏ hơn nhưng có chỗ bám
rộng hơn trên vòng van, khoảng 55mm. Lá sau cũng có hai mặt, mặt trên
hay mặt nhĩ, mặt dưới hay mặt thất và cũng được phân thành 3 vùng trước
(P1)giữa (P2) và sau (P3) theo phân vùng của Carpentier.
- Vòng van hai lá: nằm giữa nhĩ trái và thất trái và là nơi bám của hai lá
van, hình bầu dục, 1/3 phía trước là nơi bám của lá trƣớc, 2/3 phía còn lại là

nơi bám của lá sau. Đường kính vòng van khoảng 30mm.
- Hệ thống dưới van: gồm các dây chằng và hai cột cơ nhú của van hai
lá. Các dây chằng này xuất phát từ đầu mút hai cột cơ nhú trong thất trái là cột
cơ trước bên và sau giữa và gắn vào hai lá van.
- Hai mép van: gồm mép trước bên và mép sau giữa, nơi phân cách lá
trước và lá sau của van hai lá. Khi van hai lá mở tối đa, khoảng cách hai bờ
van khoảng 30mm và diện tích bờ tự do của van từ 4-6cm2.


12

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu van và phân vùng van hai lá theo Carpentier
(AC: mép trước; PC: mép sau).
1.1.4.2. 4 Tổn thương giải phẫu tron bệnh van hai lá
Các tổn thương giải phẫu trong bệnh lý van hai lá có thể ở vị trí của
mép,van, lá van, vòng van và/ hoặc tổ chức dưới van của van hai lá.
- Mép van: thường bị dính ở cả hai mép làm diện tích lỗ van nhỏ lại,
hoặc có thể dày, xơ cứng, vôi hoá một hoặc cả hai mép van. Một số
trường hợp có thể rách mép (thường gặp do tai biến sau nong van).
- Lá van: thường dày ít hoặc nhiều, co rút ngắn lại do dính làm van
cứng và hạn chế di động, cũng có khi thấy vôi hoá một phần hoặc toàn
bộ lá van. Ngoài ra còn có thể gặp tổn thương sùi, rách hoặc thủng trong
VNTMNK hoặc thoái hoá nhày do loạn dưỡng gây sa van.
- Dây chằng: thường bị dày lên, co ngắn, dính với nhau thành từng đám,
có thể bị xơ hoá, vôi hoá. Ngược lại, có những trường hợp dây chằng dài, giãn
hoặc đứt dây chằng gây sa van vào nhĩ trái.
- Vòng van: thường giãn ra và méo đi làm nặng thêm quá trình hở van.
- Cột cơ nhú: có thể co rút hoặc bị đứt.
1.1.5. Sinh lý bệnh trong bệnh hở van hai lá
Ở những bệnh nhân HoHL, do van hai lá đóng không kín trong thì tâm

thu nên sẽ có một lượng máu từ thất trái phụt ngược lên nhĩ trái. Trong thời
kỳ tâm trương, máu từ nhĩ trái xuống thất trái sẽ bao gồm máu của chu
chuyển tim bình thường và lượng máu do trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái
trong hở hai lá.
- HoHL cấp tính: gây tăng thể tích cuối tâm trương thất trái, tăng độ dài
sợi cơ, tăng tiền gánh, tăng co bóp cơ tim theo định luật Frank – Staling, hậu
quả là gây tăng áp lực đổ đầy thất trái và gây ứ huyết phổi. Hậu gánh giảm do
máu dồn ngƣợc lại nhĩ trái trong thì tâm thu càng làm thất trái co bóp mạnh


13

hơn nhưng máu vẫn giảm. Nếu bệnh nhân dung nạp được thì sẽ chuyển sang
giai đoạn HoHL mạn tính.
- HoHL mạn tính: thất trái giãn và phì đại, sức ép lên thành tim dần trở
về bình thường và hậu gánh không còn giảm nhiều như trong hở hai lá cấp
tính.Tiền gánh vẫn còn cao làm nhĩ trái giãn to. Thất trái không co bóp tăng
động như trước nhưng vẫn còn ở mức bình thường cao. Rối loạn chức năng thất
trái sẽ tiến triển âm thầm trong nhiều năm mặc dù không có hoặc có rất ít triệu
chứng. Những thông số kinh điển để đánh giá chức năng tim như phân số tống
máu (EF), tỷ lệ co ngắn cơ... sẽ vẫn ở ngưỡng bình thường trong một thời gian
dài do tăng tiền gánh và hậu gánh thấp. Lâu dần buồng thất trái giãn to và HoHL
nhiều gây nên một vòng xoắn gây giảm khả năng co bóp của thất trái và sẽ dẫn
đến mất bù. Khi các triệu chứng cơ năng đã rõ thì chức năng tâm thu thất trái có
thể suy giảm không hồi phục. Lúc này, tiên lượng của bệnh nhân đã tồi hơn rất
nhiều cho dù có phẫu thuật thay van hoặc sửa van hai lá
1.1.6. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý hở van hai lá .
1.1.6.1.Lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng

- Phù phổi (khó thở khi nghỉ, khi nằm) hoặc sốc tim (do giảm thể tích
tống máu) là triệu chứng chính của hở van 2 la nặng, cấp, mới xuất hiện.
- Hở van 2 lá mạn tính thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì
trong nhiều năm ngoài một tiếng thổi ở tim. Đợt tiến triển của HoHL thường
kèm theo khó thở khi gắng sức, nặng hơn sẽ là khó thở khi nằm và cơn khó
thở kịch phát về đêm. Lâu ngày sẽ xuất hiện triệu chứng suy tim trái, cũng
như các triệu chứng suy tim phải do tăng áp động mạch phổi.
- Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của dãn nhĩ trái.
- Mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim).

 Triệu chứng thực thể


14

Sờ: Mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt; mỏm tim
đập lệch trái khi thất trái dãn.
Nghe tim:
-Tiếng tim: T1 thường mờ (HoHL mạn) nhưng cũng có thể bình thường
nếu do sa van 2 lá hoặc rối loạn hoạt động dây chằng. T2 thường tách đôi
rộng (do phần chủ của T2 đến sớm), mạnh khi có tăng áp động mạch phổi.
Xuất hiện tiếng T3 khi tăng dòng chảy tâm trương. Đôi khi có thể nghe thấy
tiếng T4 nhất là trong đợt HoHL cấp.
-Tiếng thổi tâm thu: toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ
nhất ở mỏm, lan ra nách (thổi giữa tâm thu nếu do sa van 2 lá hoặc rối loạn
chức năng cơ nhú). Tiếng thổi tâm thu này có thể ngắn, đến sớm khi HoHL
cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái. Tuy vậy nếu áp lực nhĩ trái
tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ thổi tâm thu nữa. Cần chẩn đoán phân
biệt tiếng thổi toàn tâm thu của HoHL với hở ba lá (HoBL) và thông liên thất.
-Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải (tĩnh mạch cổ

nổi, gan to, cổ chướng, phù chi dưới) xuất hiện khi bệnh tiến triển nặng.
1.1.6.2. Cận lâm sàng.

 Điện tâm đồ
Điện tâm đồ chỉ cho thấy các biểu hiện không đặc hiệu như dày nhĩ trái,
dày thất trái, rung nhĩ đều có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của HoHL.

 Chụp X quang ngực
Phim chụp X quang ngực thường có dãn thất trái và nhĩ trái nếu hở van 2
lá mạn tính. Hình ảnh phù khoảng kẽ và phù phế nang thường gặp khi hở van
2 la cấp hoặc khi đã suy thất trái nặng.

 Siêu âm Doppler tim
Siêu tâm tim (qua thành ngực và qua thực quản) đóng vai trò rất quan
trọng, được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hở


15

van 2 lá. Mức độ hở hai lá trên siêu âm Doppler tim thường chia làm 4 độ (từ
1/4 đến 4/4): nhẹ (1/4), vừa (2/4), nhiều (3/4) và rất nhiều (4/4).
-Siêu âm Doppler màu chẩn đoán hở van 2 lá bằng hình ảnh dòng màu
phụt ngược về nhĩ trái. Rất nhiều thông số thu được nhờ siêu âm Doppler màu
được dùng để chẩn đoán mức độ hở van 2 la (xem bảng) như diện tích và độ
rộng của dòng phụt ngược; cường độ phổ Doppler liên tục; vận tốc tối đa của
dòng chảy qua van 2 lá, diện tích hở hiệu dụng và thể tích dòng hở... Thông
thường nhất là độ HoHL có thể ước tính dựa vào sự lan của dòng màu phụt
ngược vào nhĩ trái.
-Siêu âm Doppler xung: có thể giúp đánh giá mức độ hở van 2 lá khi
dùng cửa sổ Doppler xác định mức độ lan rộng của dòng phụt ngược vào nhĩ

trái. Trong những trường hợp HoHL nặng, có thể dựa vào dòng chảy tĩnh
mạch phổi: hiện tượng đảo ngược phổ tâm thu.
- Siêu âm tim qua thành ngực cũng cho phép đánh giá nguyên nhân gây
hở van 2 la. Nếu dòng hở hai lá kiểu trung tâm kèm theo cấu trúc van 2 lá
bình thường cho thấy dòng hở hai lá cơ năng, thường là hậu quả của dãn vòng
van 2 lá do dãn thất trái hoặc do hạn chế vận động của lá sau van 2 la do rối
loạn vận động vùng thất trái ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành. Nếu dòng
hở hai lá lệch tâm kèm theo bất thường cấu trúc van 2 lá cho thấy dòng hở
thực tổn (thực thể). Ở những bệnh nhân hở van 2 la thực thể, siêu âm tim cần
đánh giá có hay không tình trạng vôi hóa vòng van, vôi hóa lá van, thừa mô lá
van, sự di động của các lá van... là các yếu tố quyết định khả năng sửa được
van 2 lá. Phân loại của Carpentier. cho phép xác định các đặc điểm giải phẫu
và sinh lý của van để giúp phẫu thuật viên quyết định chiến lược sửa van 2 lá:
rối loạn hoạt động của van được mô tả dựa trên di chuyển của mép van so với
mặt phẳng của van 2 la: typ 1: bình thường; typ 2: tăng quá mức, như trong


16

bệnh sa van 2 la; typ 3A: hạn chế trong cả thời kỳ tâm thu và tâm trương; typ
3B: hạn chế trong thời kỳ tâm thu.
-Siêu âm tim còn cho phép đánh giá ảnh hưởng của hở van 2 lá làm dãn
các buồng tim trái (nhĩ, thất trái), đánh giá kích thước, chức năng các buồng
tim trái, phân số tống máu thất trái, áp lực động mạch phổi (ước tính qua vận
tốc của dòng hở van ba lá)... Cần lưu ý rằng bất thường bộ máy van 2 lá cũng
có thể gặp khi hở van 2 lá nặng và thất trái khi có bệnh tim thiếu máu cục bộ
nặng nề cũng gây hở van 2 la nặng, bởi vậy khi có sự không hợp lý giữa các
thông số, hoặc khi cửa sổ siêu âm qua thành ngực không đủ rõ để đánh giá,
cần đánh giá mức độ hở hai lá bằng các phương tiện khác như thông tim, chụp
cộng hưởng từ hoặc siêu âm tim qua thực quản.

 Thông tim
Chụp buồng thất trái cho phép ước lượng mức độ hở van 2 lá theo phân
độ của Seller thành các mức độ: (i) 1/4: Chỉ có vệt cản quang mờ vào nhĩ trái,
không đủ viền rõ hình nhĩ trái; (ii) 2/4: Cản quang tràn khắp nhĩ trái nhưng
đậm độ không bằng thất trái, mất đi nhanh chóng sau 2-3 nhát bóp; (iii) 3/4:
Đậm độ cản quang ở nhĩ trái và thất trái bằng nhau; (iv) 4/4: Cản quang ở nhĩ
trái đậm hơn ở thất trái, xuất hiện cả cản quang ở tĩnh mạch phổi.
Thông tim kết hợp với chụp động mạch vành cũng dùng để khảo sát
đồng thời bệnh động mạch vành khi hở van 2 lá ở những bệnh nhân có nguy
cơ bệnh mạch vành cao như tuổi cao, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp...: bệnh
nhân nam tuổi ≥40, nữ tuổi ≥50 dù không có triệu chứng hoặc yếu tố nguy cơ
của bệnh mạch vành cũng nên chụp động mạch vành trước mổ.


17

1.1.7. Điều trị bệnh hở van hai lá.

1.1.7.1. Điều trị nội khoa
Những bệnh nhân hở van 2 lá không có triệu chứng, nhịp xoang, kích
thước chức năng thất trái và nhĩ trái bình thường, áp lực động mạch phổi bình
thường có thể gắng sức mà không có hạn chế gì. Tuy nhiên với những bệnh
nhân đã dãn thất trái (≥60mm), tăng áp lực ĐMP hoặc có bất kỳ rối loạn chức
năng thất trái nào thì không thể tham gia vào các gắng sức mang tính đối
kháng (thi đấu thể thao)...
Đối với những bệnh nhân hở van 2 lá mạn tính chưa có triệu chứng lâm
sàng thì không có phác đồ điều trị nội khoa cụ thể, cũng không có thử nghiệm
lâm sàng nào để đánh giá về hiệu quả của điều trị nội khoa bằng các thuốc
dãn mạch. Nếu không có tăng huyết áp thì chưa có chỉ định để dùng thuốc

dãn mạch hay ức chế men chuyển ở những bệnh nhân hở hai lá chưa có triệu
chứng, chức năng thất trái còn bù. Tuy nhiên với nhóm hở van 2 lá cơ năng


18

hoặc do bệnh tim thiếu máu cục bộ, thì điều trị giảm tiền gánh cũng có tác
dụng.
Bệnh nhân hở van 2 lá khi có rối loạn chức năng tâm thu thất trái được
điều trị rối loạn chức năng tâm thu thất trái bằng ức chế men chuyển, chẹn
bêta giao cảm (đặc biệt là carvedilol) hay tạo nhịp hai buồng thất... đều làm
giảm độ nặng của hở hai lá cơ năng.
Các triệu chứng suy tim cũng có thể được điều trị bằng các thuốc:
- Các thuốc giảm hậu gánh, đặc biệt là ức chế men chuyển, làm giảm thể
tích dòng hở và tăng thể tích tống máu. Nhóm này cũng có tác dụng với bệnh
nhân HoHL do bệnh lý van tim có triệu chứng đang chờ mổ.
- Thuốc lợi tiểu và nhóm Nitrate có tác dụng tốt trong điều trị ứ huyết
phổi.
- Rung nhĩ phải được điều trị kiểm soát tần số thất bằng các thuốc chống
loạn nhịp, nhất là Digitalis và thuốc chẹn â giao cảm, chẹn kênh canxi và đôi
khi là amiodarone. Bệnh nhân hở van 2 lá có rung nhĩ phải được điều trị
chống đông duy trì INR trong khoảng từ 2-3.
Vai trò của thuốc với bệnh nhân HoHL mạn tính do bệnh van tim, chưa
có triệu chứng, nói chung còn cần nhiều thử nghiệm chứng minh nhất là về
khả năng làm chậm tiến triển của HoHL hoặc phòng rối loạn chức năng thất
trái. Điều trị các thuốc giảm hậu gánh quá tích cực có thể làm lu mờ các triệu
chứng, từ đó đưa ra các quyết định sai lầm về thời điểm và biện pháp can
thiệp.
Phải dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho tất cả trường hợp
HoHL do bệnh van tim ngoại trừ hở do dãn thất trái mà các van tim bình

thường.
Cần chú ý phòng thấp thứ phát cho những bệnh nhân hở van 2 lá do thấp.
1.1.7.2.Điều trị ngoại khoa.


19

 Phẫu thuật sữa chữa van hai lá.
Được áp dụng cho các trường hợp HoHL nặng đơn thuần hoặc hẹp hở
nhưng hở là chính, van và tổ chức dưới van còn chưa dày nhiều và chưa vôi
hoá nhiều, còn khả năng hồi phục van được, chức năng tim còn tốt EF ≥ 50%.
Sửa chữa van và bộ máy dưới van: phẫu thuật tạo hình van hai lá bằng
cách đánh đai, khâu kẹp vòng van hai lá, vùi dây chằng vào cột cơ cho bớt dài
hoặc kỹ thuật “edge to egde”.

 Phẫu thuật thay van hai lá:
Chỉ định khi van và tổ chức dưới van đã bị tổn thương nặng nề, không
còn đảm bảo được chức năng bình thường của van tim nữa. Kinh điển là cắt
bỏ bộ máy van hai lá tổn thương và thay bằng bộ máy van hai lá nhân tạo. Có
hai loại van nhân tạo:
- Van cơ học (van bi, van đĩa, van hai cánh…): bằng kim loại, là loại van
được sử dụng cho đa số bệnh nhân. Nhược điểm khi thay van cơ học là phải
dùng thuốc chống đông suốt đời.
- Van sinh học (van lợn, van làm từ ngoại tâm mạc của bê…): van sinh
học thường được sử dụng cho các trường hợp:
+ Bệnh nhân có nhiều nguy cơ chảy máu, chống chỉ định dùng thuốc
kháng Vitamin K.
+ Bệnh nhân không điều trị thường xuyên được thuốc kháng vitamin K.
+ Bệnh nhân cao tuổi.
Với van sinh học, bệnh nhân không cần dùng thuốc chống đông lâu dài,

chỉ cần điều trị chống đông trong 3 tháng đầu. Tuy nhiên, tuổi thọ của van
thấp, tỷ lệ thoái hoá van sau 10 năm cao.


20

1.2.Siêu âm 2D qua thành ngực(2D TTE)
1.2.1.Siêu âm tim kiểu 2D và TM
Với siêu âm tim kiểu 2D và TM,chúng ta có thể đánh giá các tổ tim
thương như:

- Mức độ hẹp van hai lá.
- Mức độ tổn thương của van và tổ chức dưới van.
- Sự thay đổi kích thước của các buồng tim.
- Huyết khối ở các buồng tim hay tổn thương sùi ở các van tim,nội mạc.
Song siêu âm tim kiểu 2D và TM lại không thể:

- Đánh giá chính xác mức độ HoHL ,cũng như mức độ hở các van khác.
- Đánh giá chính xác áp lực động mạch phổi
- Đánh giá độ chênh áp giữa NT và TT
1.2.2.Siêu âm Doppler tim:bao gồm cả Doppler xung,Doppler liên tục và
xung được mã hóa bằng màu đã góp phần hoàn thiện,bổ xung cho những
thông tin cần được đánh giá mà siêu âm tim kiểu TM và 2D không làm được
như đã trình bày ở trên.
Siêu âm Doppler tim qua thành ngực có một số ưu,nhược điểm sau:
Ưu điểm:Siêu âm tim qua thành ngực là kỹ thuật thăm dò không chảy
máu,đơn giản,có thể tiến hành làm nhiều lần,cho biết mức độ tổn thương
van,tổ chức dưới van,đánh gía áp lực trong buồng tim,áp lực động mạch
phổi,hướng dòng phụt ngược trong hở hai lá........
Nhược điểm:siêu âm tim qua thành ngực bị hạn chế bởi một số yếu tố

như:

- Bệnh phổi mạn tính:dày dính màng phổi,khí phế thũng,tâm phế mạn hay các
biến dạng lồng ngực sẽ hạn chế cửa sổ siêu âm,thành ngực dày cũng ảnh
hưởng ít nhiều,làm cho chúng ta không nhìn rõ thấy nhiều cấu trúc của tim.


21

- Các trường hợp các tiểu nhĩ trái nằm quặt ra sau bị che lấp bởi nhĩ trái,động
mạch phổi,cũng như khi tư thế tim quay trái sẽ khó tách được hình ảnh tiểu
nhĩ trái ra khỏi các cấu trúc khác của tim do đó rất khó phát hiện được huyết
khối TNT.

- Không phát hiện được một cách chính xác những mảnh sùi nhỏ trong
tim,những huyết khối nhỏ(≤ 2mm) trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái,không đánh
giá được một cách chi tiết tình trạng van và tổ chức dưới van.
1.3.Siêu âm tim 2D qua thực quản.
Siêu âm tim qua thực quản là phương pháp thăm dò các cấu trúc của
tim và một số mạch máu lớn trong trung thất,với đầu dò siêu âm được gắn vào
ống nội soi mềm,được đưa vào trong lòng thực quản,dạ dày.
1.3.1.Chỉ định và chống chỉ định
1.3.1.1.Chỉ định.

- Các bệnh van tim và van nhân tạo:
• Hẹp van hai lá:khảo sát bộ máy van hai lá.
• Hở van hai lá:đánh giá tình trạng van và tổ chức dưới van,mức
độ hở và cơ chế gây hở van.

• Hở van động mạch chủ:xem xét tình trạng van, tổn thương van.

• Van nhân tạo:đánh gía mức độ hở van,huyết khối tại van,hoạt
động của van nhân tạo....

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:xem xét tổn thương sùi,áp xe van và
/hoặc vòng van,phình van....

- Bệnh động mạch chủ ngực:
• Phình ,tách động mạch chủ ngực.
• Hẹp eo động mạch chủ...
- Tìm huyết khối trong: buồng tim,tĩnh mạch phổi,động mạch phổi...


22

- Tìm các khối u,âm cuộn tự nhiên trong buồng tim..
- Bệnh vách liên nhĩ:
• Phình vách liên nhĩ
• Thông liên nhĩ.
- Bệnh tim bẩm sinh:thông liên thất,tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ.....
- Đánh giá chức năng thất trái trong:
• Gây mê,hồi sức
• Chăm sóc tăng cường:bệnh nhân trong tình trạng sốc,nhồi máu
cơ tim..

- Trong khi làm thủ thuật can thiệp,phẫu thuật tim:
• Trong khi thông tim:nong van bằng bóng qua da,bít lỗ thông liên
nhĩ bằng dù...

• Trong phẫu thuật:khảo sát kết quả phẫu thuật.phát hiện bọt khí
trong máu...

- Khảo sát dòng tĩnh mạch phổi trong suy chức năng tâm trương thất
trái,trong HoHL nhiều...
1.3.1.2.Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối:
• Nuốt khó
• Nghẽn thực quản
• Lỗ dò,rách,thủng thực quản
• Túi thừa,khối u thực quản
• Hẹp thực quản
• Bệnh cột sống cổ làm bệnh nhân không gập cổ được.
- Chống chỉ định tương đối:


23

• Mới mổ dạ dày-thực quản.
• Giãn tĩnh mạch thực quản.
• Xuất huyết dạ dày
• Suy tim giai đoạn cuối
• Bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu tim mạch
• Bệnh nhân không hợp tác,bệnh nhân mới ăn no.
1.3.2.Tai biến của siêu âm tim qua thực quản:thường rất nhẹ và ít.Theo
kinh nghiệm của một số tác giả tỷ lệ biến chứng là 3.3%,trong đó biến chứng
nặng là 0.18%-0.5%.Biến chứng theo thứ tự thường gặp là:buồn
nôn,nôn,giảm oxi máu thoáng qua,nhịp nhanh trên thất,co thắt khí quản.....
1.3.3.Gỉai phẫu thực quản và sinh lý của quá trình nuốt.
1.3.3.1.Gỉai phẫu thực quản.

24

Hình 1.2:Liên quan giữa thực quản và cơ quan khác trong lồng ngực
1.3.3.2.Sinh lý học của quá trình nuốt:quá trình nuốt gồm có 3 thời kì chính
diễn ra ở miệng,hầu,thực quản

- Kỳ miệng:lưỡi co lại và ép đẩy thức ăn vào hạ họng.
- Kỳ hạ họng:một phản xạ co cơ xảy ra đẩy thức ăn vào thực quản.Thời kỳ này
kéo dài <1 giây.

- Kỳ thực quản:cơ vòng phía trên giãn ra,đẩy thức ăn vào sâu trong thực
quản.Các co thắt nhu động sau đó của thực quản sẽ đưa thức ăn xuống dạ dày.


25

Nguyên tắc của đặt ống nội soi vào thực quản là đẩy nhẹ đầu dò vào thời
kỳ thư giãn nhu động thực quản.Thời kỳ này xảy ra ngay sau thời kỳ co thắt
nhu động.
1.3.4.Tương quan giữa giải phẫu của tim và mặt cắt siêu âm tim qua
đường thực quản:siêu âm tim qua đường thực quản có ba mặt cắt chính
1.3.4.1.Các mặt cắt qua dạ dày

 Các mặt cắt qua dạ dày của tim trái:Đầu dò ở vị trí thân dạ dày,ngang
mức đầu dò các cung răng 35-40mm,cho ta quan sát được sự vận động
của thành tim trái và đánh giá bộ máy van hai lá.

- Chùm siêu âm ở vị trí 0- 60 độ:cho mặt cắt theo trục ngang thất trái và
thất phải.Tại vị trí này có thể đo đường kính thất trái,chức năng thất trái

và nhận xét vận động của thành tim trái,đồng thời cũng nhìn thấy thành
trước bên thất phải và vách liên thất ,qua đó quan sát kích thước và vận
động của thành thất phải,vách liên thất.Vị trí này giúp phát hiện các
khối u và huyết khối trong buồng tim,sự bất thường của cột cơ nhú...

- Chùm siêu âm ở vị trí 90-100 độ:thấy được hình ảnh cắt dọc thất
trái,thấy rõ tiểu nhĩ trái,nhĩ trái,hai lá van hai lá,dây chằng,hai cột cơ
nhú và thất trái.Qua đó phát hiện các tổn thương của bộ máy van hai
lá,phát hiện huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái.

- Chùm siêu âm ở vị trí 120-130 độ:khi xoay đầu dò ngược chiều kim
đồng hồ,đồng thời gấp nhẹ đầu dò về phía trước ta thấy mặt cắt ba
buồng tim,toàn bộ thất trái cắt dọc,buồng tống máu thất trái,hai lá van
hai lá,động mạch chủ lên và một phần thất phải.Vị trí này cho ta phát
hiện thêm các tổn thương của van động mạch chủ,đường ra thất trái và
động mạch chủ lên...