GIÁ TRỊ TIÊU CHUẨN PAVA TRONG CHẨN đoán cơn TIM NHANH QRS GIÃN RỘNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

VÕ DUY VĂN

GI¸ TRÞ TI£U CHUÈN PAVA
TRONG CHÈN §O¸N C¥N TIM NHANH QRS GI·N
RéNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

VÕ DUY VĂN

GI¸ TRÞ TI£U CHUÈN PAVA
TRONG CHÈN §O¸N C¥N TIM NHANH QRS GI·N
RéNG
Chuyên ngành : Tim mạch

Mã số

: 60 72 0140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHAN ĐÌNH PHONG

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACC

Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of

AHA
AUC
APB
ESC
WCT

Cardiology)
Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association)
Diện tích dưới đường cong (Area Under the Curve)
Ngoại tâm thu nhĩ (Atrial Premature Beats)
Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology)
Cơn tim nhanh phức bộ QRS giãn rộng (Wide QRS Complex

SVT
SVT – A

Tachycardia)
Nhịp nhanh trên thất (Supraventricular Tachycardia)
Nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng (Aberrant

VT
PXT
WPW
AVRT

Supraventricular Tachycardia)
Nhịp nhanh thất (Ventricular Tachycardia)
Nhịp nhanh tiền kích thích (Pre-excited Tachycardia)
Hội chứng tiền kích thích
Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ – thất (Atrioventricular Reentrant

AVNRT

Tachycardia)
Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ – thất (Atrioventricular Nodal

CRT

Reentry Tachycardia)
Liệu pháp tái đồng bộ cơ tim (Cardiac Resynchronisation

ICD

Therapy)
Máy phá trung cấy dưới da (Implantable Cardioverter

RBBB
LBBB
RWPT
PPV
NPV

Defibrillation)
Bloc nhánh phải (Right Bundle Branch Block)
Bloc nhánh trái (Left Bundle Branch Block)
Thời gian đỉnh sóng R (R Wave Peak Time)
Giá trị dự đoán dương tính (Positive Predictive Value)
Giá trị dự báo âm tính (Negative Predictive Value)

MỤC LỤ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Định nghĩa cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng..........................................3
1.2. Nguyên nhân.........................................................................................3
1.2.1. Nhịp nhanh thất................................................................................5
1.2.2. Dẫn truyền lệch hướng.....................................................................5
1.2.3. Hội chứng tiền kích thích.................................................................6
1.2.4. Máy tạo nhịp....................................................................................8
1.3. Các triệu chứng lâm sàng......................................................................9
1.3.1. Cơ năng............................................................................................9
1.3.2. Dấu hiệu thực thể...........................................................................10

1.4. Chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng.........................11
1.4.1. Tiền sử và các dấu hiệu lâm sàng trong chẩn đoán phân biệt cơn
tim nhanh QRS giãn rộng..............................................................11
1.4.2. Tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán nhịp nhanh QRS giãn
rộng................................................................................................12
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29
2.3.2. Cách lấy mẫu nghiên cứu..............................................................29
2.3.3. Quy trình nghiên cứu.....................................................................29
2.4. Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp đo đạc....................................29
2.4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu....................................................29
2.4.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................30


2.4.3. Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt........................................................30
2.4.4. Thăm dò điện sinh lý tim...............................................................34
2.5. Xử lý số liệu.........................................................................................36
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................37
CHƯƠNG 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................38
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................38
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................38
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................40
3.1.3. Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt........................................................41
3.2. Giá trị chẩn đoán của tiêu chuẩn PAVA trong chẩn đoán cơn tim nhanh
QRS giãn rộng.....................................................................................42

3.3. Đánh giá các tiêu chuẩn trong chẩn đoán phân biệt cơn tim nhanh QRS
giãn rộng..............................................................................................43
CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...........................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................46
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Nguyên nhân của nhịp nhanh QRS giãn rộng, đều, đơn dạng..........4
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu...................................38
Bảng 3.2. Đặc điểm hình dạng, thời gian và biên độ sóng trên điện tâm đồ bề
mặt của các bệnh nhân trong nghiên cứu........................................41
Bảng 3.3. Tỷ lệ chẩn đoán đúng của các tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt cơn
nhịp nhanh QRS giãn rộng..............................................................43
Bảng 3.4. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm
tính của các tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán cơn tim nhanh
QRS giãn rộng.................................................................................44


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất xuôi chiều qua đường phụ và
ngược qua nút nhĩ thất.......................................................................7
Hình 1.2: Cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất ngược chiều qua đường phụ
và xuôi chiều qua nút nhĩ thất...........................................................7
Hình 1.3: Điện tâm đồ mô tả rung nhĩ – WPW.................................................8
Hình 1.4: Tỷ lệ Vi/Vt trong đó Vi thể hiện điện thế đạt được trong 40ms đầu
tiên, Vt thể hiện điện thế đạt được trong 40ms cuối cùng...............13
Hình 1.5: Vị trí ổ phát nhịp trong trường hợp phức bộ QRS của các chuyển

đạo trước tim đồng nhất..................................................................16
Hình 1.6: Hình dạng phức bộ QRS trong trường hợp bloc nhánh điển hình và
không điển hình...............................................................................18
Hình 1.7: Lưu đồ Brugada chẩn đoán phân biệt VT và SVT..........................20
Hình1.8: Lưu đồ Vereckei thứ nhất.................................................................21
Hình 1.9: Lưu đồ aVR Vereckei......................................................................23
Hình 1.10: Mô tả các tiêu chuẩn trong lưu đồ aVR Vereckei LBBB..............24
Hình 1.11: Lưu đồ chẩn đoán phân biệt VT và PXT.......................................25
Hình 1.12: Lưu đồ chẩn đoán cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng được đưa ra bởi
ACC/AHA/ESC năm 2003..............................................................26
Hình 2.1: Vị trí lắp các điện cực tiêu chuẩn....................................................31
Hình 2.2: Cách đo thời gian đỉnh sóng R ở DII trong trường hợp QRS âm
và dương.........................................................................................31
Hình 2.3: Mô tả 3 tiêu chuẩn đầu tiên của lưu đồ aVR Vereckei....................32
Hình 2.4: Mô tả cách đo Vi và Vt....................................................................32
Hình 2.5: Mô tả tiêu chuẩn 4 của lưu đồ Vereckei thứ nhất............................33
Hình 2.6: Pace mapping với 12/12 cặp chuyển đạo giống nhau.....................35
Hình 2.7: Mapping bằng đo hoạt động điện thế thất sớm...............................36
Hình 3.1. Đường cong ROC đánh giá giá trị tiêu chuẩn PAVA.......................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhịp nhanh QRS giãn rộng là một rối loạn nhịp nguy hiểm và thường
gặp trên lâm sàng đòi hỏi chẩn đoán và xử trí kịp thời, nhất là khi tình trạng
bệnh nhân không ổn định [2, 26].
Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây cơn tim nhanh QRS giãn
rộng còn khó khăn do các lưu đồ chẩn đoán phức tạp, khó áp dụng trong khi

đòi hỏi chẩn đoán nhanh đặc biệt trong các trường hợp khẩn cấp. Nhiều tiêu
chuẩn và lưu đồ kinh điển ra đời để chẩn đoán phân biệt các cơn tim nhanh
QRS giãn rộng như Brugada, lưu đồ Vereckei thứ nhất, lưu đồ Vereckei aVR
[18, 19, 24], tuy nhiên những tiêu chuẩn này phải trải qua nhiều bước, sử
dụng tiêu chuẩn hình thái phức tạp hoặc nhiều chuyển đạo để phân tích, vì
vậy khó áp dụng với một số lượng lớn bệnh nhân và khó nhớ lại trong trường
hợp cấp cứu.
Tiêu chuẩn PAVA là một tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán phân biệt
cơn tim nhanh QRS giãn rộng với việc loại bỏ các tiêu chuẩn khó như
phân ly nhĩ thất, hình thái phức bộ QRS đồng thời giới hạn chuyển đạo
phân tích. Áp dụng nguyên lý tốc độ lan truyền xung động hoạt hóa tâm
thất chậm và sử dụng chuyển đạo duy nhất DII, là một tiêu chuẩn dễ áp
dụng trong thực hành lâm sàng [26].
Ở Việt Nam, tiêu chuẩn này chưa được biết đến rộng rãi, chưa có
nghiên cứu đánh giá giá trị của tiêu chuẩn PAVA trong chẩn đoán cơn nhịp
nhanh QRS giãn rộng và so sánh với các lưu đồ kinh điển như Brugada,


2

Vereckei. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Giá
trị của tiêu chuẩn PAVA trong chẩn đoán cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng”
với mục tiêu:
1.

Đánh giá giá trị chẩn đoán của tiêu chuẩn PAVA trong chẩn đoán
phân biệt cơn tim nhanh QRS giãn rộng

2.

Đánh giá và so sánh giá trị chẩn đoán của một số tiêu chuẩn điện tâm
đồ chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS giãn rộng


3


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng
Nhịp nhanh phức bộ QRS giãn rộng được định nghĩa là khi tần số tim ≥
100 chu kỳ/phút và phức bộ QRS ≥ 120 ms [2]
Phức bộ QRS giãn rộng xảy ra khi sự hoạt hóa tâm thất xảy ra chậm
bất thường, thường do rối loạn nhịp xảy ra bên ngoài hệ thống dẫn truyền
bình thường và phía dưới nút nhĩ thất (Nhịp nhanh thất – Ventricular
Tachycardia) hoặc do bất thường trong hệ thống His – Purkinje (Nhịp
nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng – SVT A). Ít gặp hơn là hội chứng
tiền kích thích với cơn nhịp nhanh trên thất dẫn truyền qua đường phụ hoạt
hóa trực tiếp tế bào cơ tâm thất.
1.2. Nguyên nhân
Nhịp nhanh thất (Ventricular Tachycardia, VT) là nguyên nhân phổ biến
gây ra nhịp nhanh QRS giãn rộng, đặc biệt là những bệnh nhân có tiền sử
bệnh lý tim mạch. VT chiếm đến 80% tất cả các trường hợp WCT [1,2] và
90% bệnh nhân có bệnh lý tim mạch như nhồi máu cơ tim trước đây [2]
Nguyên nhân phổ biến thứ 2 của WCT là nhịp nhanh trên thất với dẫn
truyền bất thường trong tâm thất (SVT with anormal intraventricular
conduction, SVTs), chiếm 15 – 25% [2]. Trong đó đa số là nhịp nhanh trên

5

thất dẫn truyền lệch hướng (SVT with aberrant conduction – SVT A) chiếm
15 – 20%, khi sự dẫn truyền chậm xảy ra trong hệ thống dẫn truyền cơ tim.
Sự dẫn truyền chậm có thể không xảy ra trong hệ thống His – Purkinje mà ở
trong các tế bào cơ tim, do dẫn truyền cơ – cơ với tốc độ chậm, xảy ra ở bệnh
cơ tim phì đại, tâm thất phì đại và giãn, bệnh lý tim bẩm sinh [1, 2, 6, 7]. Một
nguyên nhân khác ít gặp hơn của SVTs là cơn nhịp nhanh trên thất do tiền
kích thích (Preexcited SVT) có thể dẫn đến cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ
thất kiểu Antidromic với dẫn truyền xuôi qua đường phụ, chiếm 6% WCT.
Ngoài ra, máy tạo nhịp tim cũng cần được xem xét khi phân tích điện
tâm đồ QRS giãn rộng vì các thiết bị tạo nhịp hiện nay khó nhận biết trên bản
ghi điện tâm đồ.
Bảng 1.1. Nguyên nhân của nhịp nhanh QRS giãn rộng, đều, đơn dạng
Các dạng rối loạn nhịp
I. Nhịp nhanh thất
II. Nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền tâm thất bất thường
1. Nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng
1.1. Bloc nhánh trước đó
1.2. Bloc nhánh cơ năng
2. Hội chứng tiền kích thích với dẫn truyền xuôi chiều qua
đường phụ)
2.1. Cơn AVRT kiểu Antidromic
2.2. Nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ hoặc cơn AVNRT với
đường dẫn truyền phụ
3. SVT với dẫn truyền chậm trong cơ tim
3.1. Tâm thất dày và/hoặc giãn
3.2. Bệnh cơ tim

3.3. Bệnh tim bẩm sinh
4. Do thuốc hoặc rối loạn nước điện giải

Tỷ lệ
80%
15 – 25%
15 – 20%

1 – 5%


6

4.1. Thuốc chống loạn nhịp IA, IC, Amiodarone
4.2. Rối loạn điện giải: Tăng kali máu
III. Máy tạo nhịp
Như vậy, nguyên nhân chính của WCTs là VT và SVT – A, nên chẩn
đoán phân biệt chính của WCT là phân biệt VT và SVT – A, các nguyên nhân
còn lại như hội chứng tiền kích thích, thuốc, rối loạn điện giải, máy tạo nhịp
chỉ chiếm 1 – 5% WCTs [1,2,7]
1.2.1. Nhịp nhanh thất
Nhịp nhanh thất là một rối loạn nhịp nhanh nguồn gốc từ tâm thất, được
định nghĩa là khi có từ 3 ngoại tâm thu thất trở lên đi liên tiếp với tần số ≥ 100
chu kỳ/phút [1, 2].
VT thường xuất phát trong các tế bào cơ tâm thất, ngoài hệ thống dẫn
truyền của tim, dẫn đến hoạt hóa trực tiếp tâm thất. Do đó, sự hoạt hóa tâm
thất diễn ra với tốc độ, trình tự khác với bình thường, dẫn đến phức bộ QRS
rộng và hình thái bất thường.
1.2.2. Dẫn truyền lệch hướng
Sự dẫn truyền xung động trên thất có thể bị chậm trễ hoặc bloc ở bó

nhánh hoặc phần xa hệ thống Purkinje tạo ra phức bộ QRS giãn rộng và bất
thường, hiện tượng này là dẫn truyền “lệch hướng”.
Dẫn truyền lệch hướng có thể xuất hiện trong điều kiện bình thường,
hoặc trong một số điều kiện nhất định, như khi tần số tim tăng lên


7

- Ở bệnh nhân với bloc nhánh phải, bloc nhánh trái hoặc chậm dẫn
truyền trong thất không đặc hiệu trong điều kiện trước đó, bất kì cơn nhịp
nhanh trên thất nào đều có phức bộ QRS giãn rộng. Sự xuất hiện dẫn truyền
bất thường ở bản ghi điện tâm đồ cơ bản trước đó không chứng minh cơn nhịp
nhanh là SVT, nhưng sự giống nhau giữa phức bộ QRS trong WCT và lúc
nhịp xoang dẫn đến khả năng cao WCT là do SVT
- Ở bệnh nhân phức bộ QRS hẹp trong điều kiện cơ bản và trở nên rộng
hơn lúc nhịp nhanh, dẫn truyền bình thường trong nhịp xoang nhưng lệch
hướng trong cơn tim nhanh. Nguyên nhân phổ biến là do xung động đã nhanh
chóng lan truyền đến các sợi dẫn truyền trước khi chúng hồi phục hoàn toàn
từ xung động trước đó. Ngoài ra, sự hồi phục chậm trễ còn có thể do bệnh lý
của hệ thống His – Purkinje, rối loạn điện giải như tăng Kali máu, thuốc
chống loạn nhịp đặc biệt là nhóm IC
1.2.3. Hội chứng tiền kích thích
Trong hội chứng tiền kích thích, dẫn truyễn Nhĩ – Thất có thể qua hệ
thống dẫn truyền bình thường hoặc qua đường phụ, hai con đường này tạo ra
cấu trúc giải phẫu cho việc hình thành vòng vào lại, tạo ra cơn nhịp nhanh
vòng vào lại nhĩ – thất.
Cơn AVRT có thể biểu hiện ở bệnh nhân có hay không có hội chứng tiền
kích thích trên điện tâm đồ (Hội chứng WPW với đường phụ ẩn), có thể biểu
hiện bằng cơn tim nhanh phức bộ QRS rộng hoặc hẹp

8

- Nếu sự dẫn truyền xuôi chiều qua đường phụ và ngược chiều qua nút
nhĩ thất hoặc đường phụ thứ 2, phức bộ QRS sẽ giãn rộng và hình thái bất
thường, đây là cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất ngược chiều (Antidromic
AVRT). Cơn Antidromic AVRT rất khó để chẩn đoán phân biệt với với cơn
tim nhanh thất vì sự hoạt hóa tâm thất đều xảy ra ngoài hệ thống dẫn truyền
nhĩ thất bình thường, và đều hoạt hóa tâm thất trực tiếp.


9

Hình 1.1: Cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất xuôi chiều qua đường phụ và
ngược qua nút nhĩ thất. APB (Atrial premature beat): Ngoại tâm thu nhĩ.
Antidromic AVRT: Cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ – thất xuôi qua đường
phụ (Kiểu “Antidromic”)
- Nếu sự dẫn truyền xung động qua tâm thất xuôi chiều qua nút nhĩ thất
và ngược chiều qua đường phụ, phức bộ QRS sẽ hẹp (trừ trường dẫn truyền
lệch hướng), cơn nhịp nhanh này còn được gọi là cơn AVRT xuôi chiều
(Orthodromic AVRT). Trong trường hợp dẫn truyền lệch hướng, cơn
Orthodrmic AVRT sẽ tạo ra cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng

Hình 1.2: Cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất ngược chiều qua đường phụ
và xuôi chiều qua nút nhĩ thất. APB (Atrial premature beat): Ngoại tâm thu


10

nhĩ. Orthodromic AVRT: Cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ – thất ngược qua

đường phụ (Kiểu “Orthodromic”)
Bên cạnh đó, ở những bệnh nhân có đường dẫ truyền phụ, có thể xuất
hiện nhiều hình thái cơn nhịp nhanh trên thất khác nhau như nhịp nhanh nhĩ,
rung nhĩ, cuồng nhĩ… Các xung động từ tâm nhĩ sử dụng đường phụ để đẫn
truyền xung động xuống tâm thất. Khi đó, phức bộ QRS có thể rộng hoặc hẹp,
phụ thuộc vào hoạt hóa tâm thất qua hệ thống dẫn truyền bình thường hay qua
con đường phụ.

Hình 1.3: Điện tâm đồ mô tả rung nhĩ – WPW

1.2.4. Máy tạo nhịp


11

Khi tâm thất được hoạt hóa bởi thiết bị tạo nhịp, phức bộ QRS thường
giãn rộng
- Hầu hết các thiết bị tạo nhịp thất qua đường tĩnh mạch đặt điện cực ở thất
phải, tạo ra phức bộ QRS dạng bloc nhánh trái. Điển hình, trên điện tâm đồ bề
mặt có sóng R ở chuyển đạo DI, thể hiện vector khử cực từ phải sang trái
- Liệu pháp tái đồng bộ cơ tim (CRT) tạo nhịp ở cả 2 tâm thất. Mặc dù
CRT tạo ra phức bộ QRS hẹp hơn phức bộ QRS cơ bản của bệnh nhân nhưng
vẫn rộng hơn 120 ms. Điện tâm đồ bề mặt điển hình thường có sóng Q hoặc
QS ở chuyển đạo DI, thể hiện hoạt hóa thất từ trái sang.
Nhận biết phức bộ QRS do máy tạo nhịp là một thách thức, đặc biệt là
trong cơn nhịp nhanh. Bên cạnh các đặc điểm về hình thái, “Spike” tạo nhịp
có thể được nhận biết, đó là một tín hiệu điện nhanh, hẹp, thể hiện sự khử cực
tế bào cơ tim. Với các thiết bị tạo nhịp cũ, đơn cực, Spike máy thường lớn và
dễ thấy, tuy nhiên, ở máy tạo nhịp hai buồng, spike máy tạo nhịp thường nhỏ
hơn và khó nhận biết trên điện tâm đồ bề mặt.

Đứng trước một bệnh nhân có máy tạo nhịp hoặc ICD có cơn WCT, cần
đặt ra các chẩn đoán phân biệt:
- Nhịp nhanh xoang hoặc các hình thái khác của SVTs, thiết bị nhận cảm
tần số nhĩ nhanh và phát nhịp thất với tần số cao, tạo ra WCT.


12

- Nhịp kích thích tâm thất có thể dẫn ngược qua nút nhĩ thất về tâm nhĩ,
tạo ra tín hiệu và được máy tạo nhịp nhận cảm, tạo ra một xung động tạo nhịp
ở tâm thất, QRS giãn rộng. Chu kỳ này lặp lại, tạo ra nhịp nhanh trung gian
máy tạo nhịp
1.3. Các triệu chứng lâm sàng
1.3.1. Cơ năng
Bệnh nhân trong cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng biểu hiện nhiều triệu
chứng khác nhau phụ thuộc vào tần số tim, các bệnh lý tim mạch đi kèm, cơn
nhịp nhanh là do VT hay SVT, bệnh nhân WCT điển hình thường có các triệu
chứng sau:
- Đánh trống ngực
- Đau ngực
- Khó thở
- Ngất hoặc thỉu
- Ngừng tuần hoàn
1.3.2. Dấu hiệu thực thể
Không có dấu hiệu thực thể nào là đặc hiệu cho WCT, những dấu hiệu
phổ biến bao gồm:


13

- Tần số tim nhanh: Theo định nghĩa, bệnh nhân có tần số tim ≥ 100 chu
kỳ/phút
- Tụt huyết áp: Bệnh nhân có thể tụt huyết áp, đặc biệt là những bệnh
nhân có bệnh lý tim mạch khó dung nạp được tình trạng nhịp tim nhanh, tụt
áp dẫn đến nhiều hậu quả khác nhau trong đó có thay đổi ý thức.
- Thiếu Oxy và rales phổi: Những bệnh nhân sung huyết phổi và suy tim
cấp do WCT sẽ có biểu hiện thiếu Oxy tổ chức và rales phổi khi thăm khám
lâm sàng, đây thường là những bệnh nhân có bệnh lý tim thực tổn từ trước
- Bằng chứng của phân ly nhĩ – thất: Phân ly nhĩ thất xuất hiện trong
75% trường hợp WCT nhưng không dễ để nhận biết [3,4,5]. Trong phân ly
nhĩ thất, hoạt động nhịp nhàng và đồng bộ của tâm nhĩ và tâm thất bị mất, tạo
ra các dấu hiệu đặc trưng cho phân ly nhĩ thất có thể nhận biết được. Sự xuất
hiện của phân ly nhĩ thất gợi ý WCT là do VT. Mặc dù phân ly nhĩ thất chẩn
đoán điển hình trên điện tâm đồ, nhưng thăm khám thực thể trên lâm sàng có
thể phát hiện được các dấu hiệu:
+ Sự dao động đáng kể của huyết áp do sự thay đổi mức độ đóng góp
của nhĩ trái vào thể tích đổ đầy thất trái, thể tích nhát bóp, cung lượng tim.
+ Thay đổi cường độ và sự xuất hiện của tiếng tim T1
+ Sóng Canon A: Đây là những sóng tĩnh mạch cảnh trong không đều và
không liên tục với cường độ lớn hơn sóng bình thường. Chúng phản ánh sự


14

hoạt hóa tâm thất và tâm nhĩ đồng thời, dẫn đến tâm nhĩ co bóp chống lại van
ba lá lúc đóng. Một sóng A có thể thấy được trong một vài cơn nhịp nhanh
trên thất, nhưng chúng rất đều và xuất hiện thường xuyên, các sóng như vậy
phản ánh sự co bóp đồng thời của nhĩ và thất trong mỗi nhát bóp, điều này được
thấy trong cơn nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất điển hình kiểu chậm –
nhanh, khi mà khoảng RP là ngắn nhất, và dấu hiệu này được gọi là frog sign.

1.4. Chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng
1.4.1. Tiền sử và các dấu hiệu lâm sàng trong chẩn đoán phân biệt cơn tim
nhanh QRS giãn rộng
1.4.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trong chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh
QRS giãn rộng
Bệnh nhân có tiền sử đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết
có giá trị dự báo dương tính cho VT > 95% [8]. Tuy nhiên, có 10% bệnh nhân
VT không có bệnh lý tim thực tổn [10].
Bệnh nhân trẻ tuổi ít khả năng có VT hơn, những bệnh nhân > 35 tuổi,
có giá trị dự báo dương tính 85% và độ nhạy 92% cho chẩn đoán VT [2, 8].
Nếu cơn nhịp nhanh tái phát trong khoảng thời gian trên 3 năm, nhiều
khả năng là SVT [11]. Nếu cơn nhịp nhanh lần đầu xuất hiện sau nhồi máu cơ
tim gợi ý nhiều cơn tim nhanh thất [2]
1.4.1.2. Dấu hiệu thực thể trong chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS
giãn rộng


15

Phân ly nhĩ thất là tiêu chuẩn lâm sàng có giá trị nhất trong chẩn
đoán nhịp nhanh thất. Sóng “Cannon” A, sự thay đổi cường độ tiếng tim
T1, sự thay đổi trị số huyết áp tâm thu không liên quan đến hô hấp là
những biểu hiện lâm sàng của phân ly nhĩ thất [3,4]. Phân ly nhĩ thất có
độ đặc hiệu 100%, tuy nhiên độ nhạy của nó thấp và chỉ xuất hiện 20 –
50% các trường hợp VT [5].
Nghiệm pháp Valsava, xoa xoang cảnh hay adenosine có thể tạo điều
kiện thuận lợi để làm sáng tỏ cơ chế của WCT. Sự kết thúc của cơn nhịp
nhanh gợi ý mạnh mẽ WCT là do SVT[13], mặc dù cơn tim nhanh thất do cơ
chế “lẫy cò” như cơn tim nhanh thất vô căn vùng đường ra cũng có thể kết
thúc bởi các nghiệm pháp trên[14, 15, 16]. Trong trường hợp các rối loạn nhịp

không chấm dứt, những nghiệm pháp trên có thể làm sáng tỏ cơ chế của
WCTs bằng cách bộc lộ rõ hơn tình trạng phân ly nhĩ thất trong VT, làm chậm
tần số nút xoang hoặc tần số nhĩ trong nhịp nhanh xoang hoặc nhịp nhanh nhĩ
tự động hoặc làm giảm tần số thất trong rung nhĩ, cuồng nhĩ do làm tăng ức
chế nút nhĩ thất [2]
Mặc dù VT có khả năng gây ra tụt áp và huyết động không ổn định hơn
so với SVT, nhưng sự ổn định về mặt huyết động không giúp chẩn đoán phân
biệt VT và SVTs, bởi có một tỷ lệ đáng kể VT và phần lớn SVT có huyết
động ổn định [12]
1.4.2. Tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán nhịp nhanh QRS giãn rộng
1.4.2.1. Những nguyên lý cơ bản trong chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh
QRS giãn rộng


16

1. Nếu hình thái của phức bộ QRS tương đồng với dạng bloc nhánh
hoặc phân nhánh điển hình, WCT là do SVT dẫn truyền lệch hướng. Nếu hình
thái của phức bộ QRS bất thường, khác với dạng BBB điển hình, WCT là do
VT hoặc hội chứng tiền kích thích. Nguyên lý này được áp dụng trong tiêu
chuẩn số 4 của Brugada, tiêu chuẩn số 3 của lưu đồ Vereckei thứ nhất
2. Hầu hết VT có tốc độ hoạt hóa tâm thất khởi đầu chậm, gần với vùng
khởi phát dẫn đến dẫn truyền cơ – cơ, điều này làm kéo dài đáng kể thời gian
phức bộ QRS hoặc thời gian nhánh nội điện, khi so sánh giữa VT và SVTs.
Nguyên lý này được áp dụng trong tiêu chuẩn 2 của lưu đồ Brugada, tiêu
chuẩn PAVA mà chúng tôi đang tiến hành nghiên cứu
3. Mối tương quan giữa hoạt hóa tâm thất phần khởi đầu và phần kết
thúc là khác nhau giữa VT và SVT – A. Trong SVT – A, tốc độ hoạt hóa khởi
đầu luôn nhanh do nó xảy ra trong hệ thống His – Purkinje bình thường, và sự
chậm dẫn truyền gây ra phức bộ QRS giãn rộng xảy ra ở phần giữa và phần

tận cùng của phức bộ QRS, trong VT thì ngược lại, sự hoạt hóa tâm thất khởi
đầu thường chậm do dẫn truyền cơ – cơ, đến khi lan đến hệ thống His –
Purkinje thì tốc độ dẫn truyền tăng lên, vì thế tốc độ hoạt hóa tâm thất tăng
lên. Vì thế trong SVT – A,Vi/Vt ≥ 1. [18, 19]. Nguyên lý này được áp dụng
trong 2 lưu đồ chẩn đoán của Vereckei.


17

Hình 1.4: Tỷ lệ Vi/Vt trong đó Vi thể hiện điện thế đạt được trong 40ms đầu
tiên, Vt thể hiện điện thế đạt được trong 40ms cuối cùng. Nếu Vi/Vt < 1, chẩn
đoán cơn tim nhanh thất (VT)
4. Trong SVT – A, cả phần hoạt hóa vách liên thất và phần chính tâm
thất sau đó, vector khử cực luôn hướng xa chuyển đạo aVR, vẽ nên phức bộ
QRS âm ở chuyển đạo aVR, vì thế sóng R hay Rs khởi đầu không thể xuất
hiện ở chuyển đạo aVR. Hướng vector này còn tạo ra sóng R ở ít nhất 1
chuyển đạo trước tim trong SVT – A, vì thế sự vắng mặt của phức bộ RS ở
chuyển đạo trước ngực gợi ý mạnh mẽ rằng WCT là do VTs. Nguyên lý này
được áp dụng trong tiêu chuẩn 1 của Brugada, tiêu chuẩn 2 của lưu đồ aVR
Vereckei, hoặc tiêu chuẩn trục vô định trong chẩn đoán cơn tim nhanh thất.
5. Hướng của vector khử cực vách liên thất ban đầu và phần chính tâm
thất trong SVT và trong nhịp xoang là khác nhau tạo ra phức bộ QRS cả âm


18

và dương ở các chuyển đạo tim. Vì thế nếu phức bộ QRS đồng nhất ở các
chuyển đạo trước tim, tức là đơn pha và cùng âm (QS) hoặc cùng dương (R)
thì gợi ý đây là VT [2]
6. Phân ly nhĩ thất gợi ý VT với độ đặc hiệu 100% [5], nguyên lý này

được áp dụng trong tiêu chuẩn số 3 Brugada hoặc số 1 của lưu đồ Vereckei
thứ nhất.
1.4.2.2. Những tiêu chuẩn cổ điển trong chẩn đoán VT
o Độ rộng của phức bộ QRS [2,5,8,20, 27]

Độ rộng của QRS cũng cho thấy có tác dụng trong chẩn đoán VT. Năm
1978, Wellens và cộng sự nhận thấy 70% VT có QRS > 140ms, ngược lại tất
cả SVT có QRS < 140ms, mặc dù không có ai trong nghiên cứu này có Bloc
nhánh từ trước.
Vị trí ổ phát nhịp của VT đóng vai trò quan trọng trong độ rộng của
QRS. Nếu rối loạn nhịp bắt nguồn từ thành bên tự do của tâm thất, sự hoạt
hóa tâm thất chậm dẫn đến phức bộ QRS giãn rộng. Phức bộ QRS trở nên hẹp
hơn khi ổ phát nhịp gần hoặc ngay trong vách liên thất, nơi có hệ thống His –
Purkinje. Nếu QRS > 160 ms trong LBBB hoặc > 140 ms trong RBBB thì
nhiều khả năng, WCT là do VT. Tuy nhiên, nếu phức bộ QRS < 140 ms cũng
không loại trừ được VT do vị trí khởi phát của nó có thể rất gần với hệ thống
dẫn truyền bình thường của tim.