ĐÁNH GIÁ kết QUẢ rửa và CHUẨN bị THẬN GHÉP lấy từ NGƯỜI CHO SỐNG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

KHUE MANILA

ĐáNH GIá KếT QUả RửA Và CHUẩN Bị THậN
GHéP LấY
Từ NGƯờI CHO SốNG TạI BệNH VIệN HữU NGHị
VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Ma sụ: 60720123
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1.
2.

PGS. TS. HONG LONG
TS.BS. Lấ NGUYấN V


HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ATP

: Adenosin triphosphat

BMI

: Chỉ số khối cơ thể

CBYT

: Cán bộ y tế

CHDCNDL : Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào
CLVT:

: Cắt lớp vi tính

DFG:

: Trì hoãn chức năng thận ghép (Delayed Graft Function)

ĐN

: Động mạch

HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

TM

: Tĩnh mạch

TGTMN

: Thời gian thiếu máu nóng

THA

: Tăng huyết áp

WHO

: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC
Trang
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ

Danh mục hình


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn (STM) là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra,
chiếm tỷ lệ lớn trong cộng đồng, ảnh hưởng đến chất lượng đời sống cũng như
tinh thần của người bệnh, đồng thời là gánh nặng đối với xã hội. Trên thế giới
hiện nay đang áp dụng hai phương pháp điều trị thay thế thận cho những bệnh
nhân bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối là lọc máu ngoài thận (gồm thận nhân
tạo chu kỳ, lọc màng bụng) và ghép thận. Phương pháp ghép thận là phương
pháp phẫu thuật thay thế thận, điều trị cơ bản và hiện đại cho người bệnh suy
thận mạn tính giai đoạn cuối. Khi ghép thận thành công, thận ghép không
những thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc ra khỏi cơ thể mà
còn có khả năng điều hoà huyết áp, bài tiết hormon, điều chỉnh các rối loạn
nước và điện giải, phục hồi chức năng tạo máu, chức năng sinh dục...Sự phục
hồi và cải thiện chất lượng cuộc sống sau ghép là ưu điểm cơ bản nhất của
ghép thận. Mặt khác, về lâu dài, chi phí cho ghép thận thấp hơn so với các biện
pháp còn lại [1].
Những ca ghép thận đầu tiên trên thế giới đã được thực hiện thành công

từ khoảng giữa thế kỷ XX và đến nay đã có những người bệnh sống được trên
40 năm sau ghép thận [1]. Trường hợp ghép thận đầu tiên được thực hiện
thành công trên thế giới vào năm 1954 tại Boston (Hoa Kỳ), do Murray và
Meril thực hiện. Phần lớn các nước khác bắt đầu ghép thận trong những năm
đầu thập niên 70 (Đài Loan 1968, Cuba 1970, Thái Lan 1976...) [1].
Bệnh viện Việt Đức là một trong những cơ sở đi đầu trong nghiên cứu
thành công ghép thận, ghép gan, ghép tim và ghép đồng thời tụy-thận ở Việt
Nam. Ở nước ta thận ghép chủ yếu được lấy từ người sống cho thận [2]. Để
có được một quả thận ghép có chất lượng, ngoài yêu cầu trong quá trình phẫu
thuật: thận lấy ra phải còn nguyên vẹn về hình thể, về cấu trúc mạch máu,
niệu quản phải đủ dài để bảo đảm cho ghép thì vấn đề rửa và bảo quản thận
ghép cũng là một khâu quan trọng ảnh hưởng đến kết quả ghép thận. Yêu cầu


9

của quá trình rửa thận ghép không chỉ đảm bảo sạch hết các tế bào có tính
kháng nguyên, các tế bào máu mà thời gian rửa thận cũng cần càng nhanh
càng tốt để hạn chế tối đa ảnh hưởng của sự thiếu máu lên tế bào thận [3],[4].
Bên cạnh các yếu tố trong quá trình rửa thận như thời gian thiếu máu nóng, áp
lực truyền rửa, kỹ thuật truyền rửa…thì loại dung dịch dùng để rửa thận ghép
cũng góp phần không nhỏ để được một quả thận ghép có chất lượng. Số lượng
bệnh nhân đến ghép thận tại Bệnh viện Việt Đức mỗi năm đều tăng lên trung
bình 150-170 ca/ năm từ các nguồn thận hiến khác.
Xuất phát từ cơ sở khoa học và các thực tiễn trên, đề tài nghiên cứu:
“Đánh giá kết quả rửa và chuẩn bị thận ghép lấy từ người cho sống tại
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” đã được thực hiện nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm giải phẫu thận khi lấy ra từ người cho sống tại Bệnh

2.

viện Hữu Nghị Việt Đức;
Đánh giá kết quả rửa và chuẩn bị thận ghép lấy từ người cho sống
tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu
1.1.1. Hình thể ngoài
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc xương sườn XI và cột sống thắt
lưng, ngay trước cơ thắt lưng, trên mặt phẳng phân giác của góc tạo bởi mặt
phẳng đứng dọc giữa và mặt phẳng đứng ngang. Thận phải thấp hơn thận trái
khoảng 2 cm. Thận có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, được bọc
trong một bao xơ. Thận có hai mặt và hai bờ: Mặt trước: lồi, nhìn ra trước và
ra ngoài; mặt sau: phẳng nhìn ra sau và vào trong; bờ ngoài: lồi; bờ trong: lồi
ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận, nơi động mạch, tĩnh mạch,
niệu quản thận đi qua.
Thận có hai cực: cực trên và cực dưới, trục lớn là đường nối hai cực,
chếch từ trên xuống dưới, ra ngoài và ra sau. Mỗi thận cao 12 cm, rộng 6 cm,
dày 3 cm [5].

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

Cực dưới
Bờ ngoài
Cực trên
Tuyến thượng thận
Động mạch thận
Tĩnh mạch thận
Niệu quản

Hình 1.1. Thận và tuyến thượng thận [6]


11

1.1.2. Hình thể trong
1.1.2.1. Đại thể
Trên thiết đồ cắt ngang thận, thận được bọc trong một bao sợi, ở giữa là
xoang thận, có mạch máu thần kinh, bể thận đi qua và được làm đầy bởi tổ
chức mỡ, bao quanh là nhu mô thận có hình bán nguyệt.
1.1.2.2. Xoang thận
Xoang thận thông ra ngoài rốn thận. Thành xoang thận được bao bọc
bởi mô xơ thận, ăn sâu vào trong tới chỗ nối tiếp với các bao sợi của các đài
nhỏ và các mạch máu, có nhiều chỗ lồi lõm. Chỗ lồi có hình nón gọi là nhú
thận. Đầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ nước tiểu vào đài thận.
Xoang thận có 7 - 14 đài nhỏ, các đài nhỏ họp thành 2 - 3 đài lớn, các đài lớn
tạo thành bể thận [5].
1.1.2.3. Nhu mô thận

Nhu mô thận được chia làm 2 vùng: tủy thận và vỏ thận
- Tuỷ thận:
Tuỷ thận được cấu tạo bởi nhiều khối hình nón gọi là tháp thận hay các
tháp Malpighi (có khoảng 8-12 tháp), đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh
hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Ở phần giữa của thận có 2 - 3 tháp
chung một nhú thận; ở hai đầu thận, có khi 6 - 7 tháp chung nhau 1 nhú.
- Vỏ thận:
Vỏ thận là phần nhu mô bao quanh các tháp thận, màu vàng đỏ, nhạt hơn
vùng tủy, bao gồm:
+ Cột thận (cột Bertin): nằm giữa các tháp thận.
+ Tiểu thuỳ vỏ: từ đáy tháp đến bao sợi. Tiểu thuỳ vỏ gồm 2 phần:
Phần tia: các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên tháp thận, đỉnh hướng ra
bao sợi.
Phần lượn: là phần nhu mô xen lẫn giữa các phần tia [5].


12

Hình 1.2. Hình thể trong của thận
Nguồn: Frank H. Netter, MD (2007) [6]
1.1.2.4. Vi thể
Dưới kính hiển vi, thận được cấu tạo gồm các đơn vị thận, mỗi đơn vị
thận gồm:
- Tiểu thể thận
- Hệ thống ống sinh niệu
1.1.3. Mạch máu nuôi thận
1.1.3.1. Động mạch thận
Động mạch (ĐM) thận xuất phát từ động mạch chủ bụng ngang mức
L1-L2, dưới ĐM mạch mạc treo tràng trên, nằm sau tĩnh mạch (TM) thận,
ĐM thận phải dài hơn ĐM trái. Tới gần rốn thận mỗi ĐM chia 2 ngành: ngành

trước và ngành sau, rồi chia thành 5 nhánh nhỏ vào xoang thận: 1 nhánh đi
sau, 4 nhánh đi trước bể thận. Mỗi nhánh cung cấp máu cho một vùng thận
gọi là phân thuỳ thận.
Thận được chia làm 5 phân thuỳ: phân thùy trên, phân thùy dưới, phân
thùy trước trên, phân thùy trước dưới và phân thùy sau.


13

Các nhánh trước cung cấp cho một khu rộng hơn nhánh sau. Ở giữa hai
khu, có một vùng vô mạch gọi là đường Hyrtl, đường này nằm ở mặt sau,
song song và cách bờ ngoài của thận 1 cm [5].

1.
2.
3.
4.
5.

Động mạch thận
Các nhánh trước
Động mạch niệu quản
Các nhánh gian thùy
Các động mạch cung

Hình 1.3. Động mạch thận
Nguồn: Frank H. Netter, MD (2007) [6].
Số lượng ĐM thận: đa số mỗi thận có 1 ĐM cấp máu. Tuy nhiên số
lượng ĐM thận có thể từ 1-3 ĐM. Bất thường về số lượng ĐM thận theo các
tác giả mặc dù không giống nhau nhưng thận có 1 ĐM đều chiếm tỷ lệ cao

hơn cả (Bảng 1.1) [7],[8]. Trong những bất thường của động mạch thận thì bất
thường về số lượng là hay gặp hơn cả. Sự biến đổi của ĐM thận không nhất
thiết phải đồng hành với biến đổi của TM thận. Chính những bất thường về số
lượng ĐM thận cũng là yếu tố ảnh hưởng đến thời gian và kết quả rửa thận
ghép.
Bảng 1.1. Các dạng bất thường về số lượng động mạch thận
Tác giả
Nguyễn Thị Ánh Hường (2008) [7]
Đoàn Quốc Hưng (2016) [8]
1.1.3.2. Tĩnh mạch thận

Các dạng động mạch thận
1 ĐM
2 ĐM
3 ĐM
85,2%
81,67%

14,8%
18,33%

0%
0%


14

Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ các mạch máu ở vỏ thận và tuỷ thận.
- Ở vỏ thận, TM thận bắt nguồn từ các tiểu tĩnh mạch hình sao rồi đổ về
tiểu tĩnh mạch gian tiểu thuỳ.

- Ở tuỷ thận, TM thận bắt nguồn từ các tiểu tĩnh mạch cung hay vòm
TM trên tháp.
Các TM ở cả 2 vùng đều đổ về các tĩnh mạch quanh tháp rồi về tĩnh mạch
gian thuỳ, sau đó hợp lại thành tĩnh mạch thận để đổ về tĩnh mạch chủ dưới.

Hình 1.4. Một số dị dạng động, tĩnh mạch thận
Nguồn: Frank H. Netter, MD (2007) [6]
Theo Nguyễn Thị Ánh Hường và Cs (2012) khi nghiên cứu các
ca ghép thận tại Bệnh viện 103 từ tháng 6/1992 đến tháng 3/2012, tác giả thấy
rằng chủ yếu thận ghép có 1 ĐM và 1 TM, tỷ lệ thận ghép có nhiều ĐM và
nhiều TM ít hơn (Bảng 1.2) [2]. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên
cứu của các tác giả trước đó về đặc điểm động mạch thận.
Bảng 1.2. Đặc điểm mạch máu thận lấy cho ghép
Đặc điểm mạch máu thận lấy cho ghép
Thận có 1 ĐM và 1 TM
Thận có 2 ĐM và 1 TM
Thận có 1 ĐM và 2 TM
Thận có 3 ĐM và 2 TM
Thận có 4 ĐM và 1 TM
1.2. Sinh lý bệnh ở người nhận thận và thận ghép
1.2.1. Sinh lý bệnh

Tỷ lệ
80,61%
15,31%
2,04%
1,02%
1,02%

15

Thận nhận khoảng 25% tổng lượng máu cơ thể (cung lượng tim) và có
chức năng lọc độc chất và thuốc trong tuần hoàn. Thận có vai trò rất quan
trọng trong duy trì trương lực (tonicity) dịch cơ thể và điều chỉnh thể tích
ngoại bào, cân bằng acid-base và nồng độ hemoglobin.
Ghép thận dẫn đến một số thay đổi sinh lý ở người nhận suy thận mãn,
mà những người này thường bị tăng thể tích và mất cân bằng điện giải. Lọc
máu định kỳ điều chỉnh những thay đổi này nhưng sinh lý tim mạch ở người
nhận thận không bình thường [9]. Quá tải thể tích là do thừa dịch ngoại bào,
lưu lượng máu cao qua shunt động-tĩnh mạch (FAV) và thiếu máu, còn quá tải
áp lực là do tăng huyết áp [10]. Phù phổi tăng ure máu (uraemic lung) là một
thực thể x-quang đặc trưng bởi sung huyết rốn phổi ở người suy thận mãn.
Sung huyết phổi là do quá tải thể tích dẫn đến giảm oxy máu và giảm thán
khí. Dịch màng bụng sử dụng trong quá trình lọc màng bụng có thể ức chế
vận động cơ hoành với xẹp đáy phổi và tạo shunt.
Thận ghép sẽ bị một số tổn thương sinh lý và miễn dịch. Giai đoạn đầu
của tái tưới máu gây tổn thương vi mạch thận (microvasculature) qua trung
gian các gốc tự do. Nó khởi đầu cho dòng thác tương tác giữa các phân tử
và tế bào bao gồm bám dính bạch cầu, tiết các phân tử gây co mạch từ cả
tiểu cầu và nội mạc. Tổn thương thận sau tái tưới máu còn dẫn đến những
thay đổi bệnh lý khác ở thận ghép, nhưng những vấn đề này hiện chưa hoàn
toàn hiểu rõ.
1.2.2. Trì hoãn chức năng thận ghép (DGF: delayed graft function)
Định nghĩa về “Trì hoãn chức năng thận ghép” (DGF: delayed graft
function) không nhất quán trong y văn. Có ít nhất 18 định nghĩa không đồng
nhất khác nhau trong y văn [11]. Định nghĩa DGF thường gặp nhất là suy thận
ghép, không có chức năng sớm sau ghép dẫn đến phải chạy thận trong vòng 1
tuần sau ghép [12].

16

Tỉ lệ DGF dao động từ 2-70% ở những ca ghép thận từ người chết não
và đây là lý do có nhiều định nghĩa. Kết quả tốt nhất là ghép thận từ người
cho sống, tỷ lệ này là 4-10%. Mặc dù, có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật ghép
nhưng tỷ lệ DGF không giảm. Lý do khả dĩ của vấn đề này có thể do tăng số
ca ghép từ người cho được mở rộng tiêu chuẩn và người cho ngừng tim [13].
Sinh lý bệnh cơ bản của DGF có thể liên quan đến người cho, người
nhận hoặc phẫu thuật viên và có thể do các quá trình huyết động (thiếu máu
cục bộ - tái tưới máu) hoặc miễn dịch (đặc biệt là tế bào lympho T). Một yếu
tố quan trọng khác là mất cân bằng giữa cung và cầu oxy trong thận ghép .
Hoại tử ống thận cấp (ATN: acute tubular necrosis) là nguyên nhân
thường gặp nhất của DGF. ATN có thể đã tồn tại ở thời điểm thu thập tạng
ghép nếu thận của người cho chết não bị tổn thương. Thời gian thiếu máu cục
bộ do làm ấm và lạnh kéo dài cũng như cách bảo quản cũng có thể dẫn đến
ATN [14]. Tình trạng huyết động của người nhận trong quá trình ghép thận,
thời gian sau ghép, độ hoàn chỉnh của miệng nối và tổn thương tái tưới máu,
tất cả đều có thể ảnh hưởng đến tưới máu thận ghép và phát triển DGF [15].
Một số nghiên cứu dịch tễ trên các nhóm bệnh nhân khác nhau xác định
có mối tương quan giữa giai đoạn tổn thương thận cấp với kết quả ngắn và dài
hạn, cũng như mối tương quan độc lập giữa tổn thương thận cấp với nguy cơ
tử vong cao hơn [16]. Điều này cũng có thể đúng trong ghép thận. Một khi
thận hiến tặng đã đến đơn vị ghép, đặc điểm của người cho và thận ghép
không còn có thể thay đổi nữa, nhưng kiểm soát huyết động là phần có thể
điều chỉnh trong quá trình này.
Tóm lại, DGF chủ yếu là do ATN, do đó cần tưới máu thận ghép đầy đủ
nhưng đến nay vẫn không thấy điều trị chuyên biệt nào làm giảm tỷ lệ ATN
[17]. Vai trò của bác sĩ gây mê trong phẫu thuật ghép thận là cân bằng hoàn

17

hảo lượng dịch truyền chu phẫu. Điều đó đòi hỏi phải xác định chính xác tình
trạng thể tích nội mạch và đáp ứng dịch truyền của bệnh nhân.
1.3. Sơ lược tiến trình ngoại khoa ghép thận từ người sống cho thận
1.3.1. Phẫu thuật lấy thận ghép
* Nguyên tắc: đây là một phẫu thuật đặc biệt nên cần có một số yêu cầu
trong phẫu thuật cắt thận cho ghép ở người sống là:
+ An toàn tuyệt đối với người cho thận.
+ Hậu phẫu phải nhẹ nhàng không có biến chứng
+ Thận cắt phải được lấy trong những điều kiện lý tưởng, bảo về tối đa
về giải phẫu (chú ý bao mỡ quanh thận, niệu quản), giải phóng cuống mạch
càng dài càng tốt để thuận lợi cho ghép, thời gian thiếu máu nóng càng ngắn
càng tốt [18].
* Kỹ thuật cơ bản:
Phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho sống có thể tiến hành theo nhiều
phương pháp khác nhau như mổ mở lấy thận, nội soi ổ bụng, nội soi sau phúc
mạc…nhưng đều trải qua các bước cơ bản sau:
+ Phẫu tích niệu quản xuống tới sát chỗ bắt chéo động mạch chậu.
+ Bộc lộ tĩnh mạch thận, bờ dưới thân tĩnh mạch thận thường có nhánh
tĩnh mạch sinh dục đổ vào, tiến hành cắt và thắt tĩnh mạch sinh dục, cắt và
thắt nhánh tĩnh mạch thượng thận thường đổ vào bờ trên thân tĩnh mạch thận,
bóc tách mặt sau thân tĩnh mạch, tìm nhánh tĩnh mạch thành lưng thuộc hệ
thống azygos, cắt thắt tĩnh mạch thành lưng; có thể tồn tại 1, 2 hoặc 3 nhánh
thành lưng đổ vào thân tĩnh mạch thận.
+ Bộc lộ động mạch thận: động mạch thận chạy sau thân tĩnh mạch
thận nên khi giải phóng thân tĩnh mạch thận, vén tĩnh mạch xuống dưới bộc lộ
động mạch thận, có nhiều tổ chức bạch huyết quanh động mạch thận; giải
phóng thân động mạch sát thân động mạch chủ, chú ý tôn trọng các nhánh

động mạch vào nhu mô và các cực thận.


18

+ Kẹp cắt niệu quản, kẹp cắt động mạch, tĩnh mạch thận (chú ý cắt các
mạch máu đủ dài) [18].
1.3.2. Rửa thận ghép
Thận sau khi được lấy ra khỏi cơ thể người cho ngay lập tức được
chuyển sang bàn rửa đã được chuẩn bị trước, phối hợp chặt chẽ giữa các
nhóm kỹ thuật đảm bảo thời gian thiếu máu nóng cho thận ngắn nhất. Đây là
một khâu quan trọng trong quá trình ghép thận, có tác dụng làm thông lòng
mạch máu thận, tránh tắc nghẽn các mao mạch nhỏ, kéo dài thời gian chịu
đựng thiếu máu cho thận ghép, đảm bảo kết quả tốt cho cuộc ghép [18].
1.3.3. Phẫu thuật ghép thận
Ghép thận được thực hiện với một ê kíp riêng và phối hợp nhịp nhàng
với hai ê kíp lấy và rửa sao cho khi quả thận được rửa xong là có thể đưa vào
cơ thể người nhận để tiến hành khâu nối mạch máu được ngay.
1.4. Rửa và bảo quản thận ghép lấy từ người cho sống
Vấn đề bảo quản tạng ghép đã được nhiều tác giả đề cập đến từ lâu.
Trong đó, Belzer F.O. và Collins là một trong những người đi đầu trong lĩnh
vực này với những phát triển mang tính bước ngoặt vào cuối những năm 1960
[19]. Thận người cho khi được cắt rời khỏi cơ thể sẽ bị cô lập ở nhiệt độ
thường, các tế bào thận bị tổn thương dẫn tới suy giảm và mất chức năng.
Hơn nữa, sự tồn đọng các tế bào máu trong lòng mạch thận không những gây
ảnh hưởng tới việc tưới máu trở lại khi ghép, mà còn là yếu tố kích thích các
đáp ứng miễn dịch của người nhận dẫn tới thương tổn tổ chức thận và kích
thích cơ thể sinh kháng thể chống thải ghép. Chính vì vậy, rửa thận là một
khâu quan trọng, ảnh hưởng không nhỏ đến thành công của cuộc ghép [3].

19

1.4.1. Mục đích
Rửa thận ghép nhằm làm sạch máu trong lòng mạch thận, tránh tắc
nghẽn trong các mao mạch nhỏ, loại các tế bào có mang tính kháng nguyên.
Ngoài ra rửa thận còn có tác dụng hạ thấp nhiệt độ thận, kéo dài sự chịu đựng
trong điều kiện thiếu máu, cung cấp các chất điện giải để hạn chế quá trình
phù và hoại tử tế bào thận [3],[4],[20]. Sự lưu thông trong lòng mạch máu phụ
thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian thiếu máu nóng, loại dịch rửa thận, thời
gian rửa, áp lực rửa…Ngoài ra, tác giả G. Ruedas (1980) khi nghiên cứu các
biến đổi trong rửa thận trên thực nghiệm, thấy rằng để đảm bảo cho kết quả
rửa thận tốt, vấn đề cơ bản là mạch máu thận phải lưu thông. Chính bởi vậy,
trong rửa thận, tác giả còn chú ý đến hiện tượng co thắt mạch trong thận. Với
thời gian thiếu máu nóng ngắn, áp dụng kỹ thuật truyền rửa thận nhỏ giọt qua
động mạch thận. Những trường hợp có hiện tượng co thắt mạch trong thận
mà truyền rửa giỏ giọt không đạt kết quả cần bơm rửa dưới áp lực [21] .
1.4.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả rửa và bảo quản thận ghép
1.4.2.1. Yếu tố thời gian thiếu máu nóng
Trong quá trình phẫu thuật lấy thận, khoảng thời gian từ khi bắt đầu
kẹp ĐM thận cho đến khi bắt đầu truyền dung dịch làm lạnh vào thận ghép
được gọi là thời gian thiếu máu nóng (TGTMN) [22]. Thận lấy ra khỏi cơ thể
chuẩn bị cho ghép chịu tác động của nhiều yếu tố trong đó có TGTMN. Theo
tác giả Lê Trung Hải (2009) thời gian thiếu máu nóng trong ghép thận thông
thường từ 1-5 phút [23]. Đây là thời gian có ảnh hưởng khá lớn đến kết quả
rửa thận, thời gian này càng ngắn, sự kết vón của các tế bào máu trong lòng
mạch càng ít, việc rửa thận ghép đạt hiệu quả tốt hơn, thời gian ngắn hơn.
Ngược lại, TGTMN càng dài, tình trạng đông vón tế bào trong lòng mạch
tăng lên gây bít tắc mạch máu thận làm giảm kết quả rửa thận cũng như kéo
dài thời gian rửa thận. Nguyễn Hồng Hà (1996) nghiên cứu các yếu tố ảnh

hưởng đến kết quả rửa thận ứng dụng trong ghép thực nghiệm và lâm sàng,


20

tác giả thấy trong TGTMN trên thực nghiệm từ 50 giây trở ra, giải phẫu bệnh
lý của thận đã bắt đầu xuất hiện hiện tượng ngưng kết máu trong lòng mạch,
gây cản trở dòng chảy, dẫn đến thận rửa không sạch, trong thận xuất hiện hiện
tượng rối loạn chuyển hóa do thiếu oxy, đông vón máu trong lòng mạch gây
tổn thương không hồi phục trong tế bào thận, nhất là tế bào cầu thận và ống
thận [3]. Chính bởi vậy, trong ghép thận, TGTMN càng ngắn càng tốt.
Tại Bệnh viện Quân Y 103, tác giả Nguyễn Thị Ánh Hường và Cs
(2012) khi nghiên cứu 100 ca ghép thận từ tháng 6/1992 đến tháng 3/2012
thấy rằng thời gian thiếu máu nóng trung bình trong phẫu thuật mổ mở là 2,6
± 1,3 (phút), nhanh hơn trong phẫu thuật nội soi là 3,0 ± 0,5 (phút) [2]. Thái
Minh Sâm và Cs (2000) nhận xét về 16 trường hợp rửa và bảo quản thận
trong ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy bằng dung dịch Euro Collins, tác giả
thấy rằng TGTMN trung bình là 1 phút 40 giây, trong đó TGTMN dài nhất là
4 phút [24]. Sự phối hợp chặt chẽ giữa các kíp lấy thận, rửa thận và ghép thận
trong phẫu thuật đảm bảo thời gian thiếu máu cho thận ngắn nhất.
1.4.2.2. Yếu tố nhiệt độ dịch lưu giữ thận ban đầu
Bảo quản các cơ quan nói chung và bảo quản thận ghép nói riêng,
phương pháp thông dụng nhất là phương pháp làm lạnh. Phương pháp này
được phát triển đầu tiên bởi Collins G. vào năm 1969, sau khi tạng lấy ra khởi
cơ thể người cho đã rửa sạch, được bảo quản lạnh trong thùng đựng nước đá ở
nhiệt độ 4 [25]. St Peter S.D và Cs (2002) [26] khi nghiên cứu bảo quản thận
và gan bằng phương pháp truyền rửa, tác giả cho rằng nguyên lý cơ bản và
quan trọng của phương pháp bảo quản lạnh là làm chậm các quá trình tiêu thụ
nguồn năng lượng Adenosin triphosphat (ATP) của tế bào tạng ghép đến mức
thấp nhất. Đồng thời, nó cũng làm giảm sự tổn thương tế bào đến mức thấp

nhất sau khi nguồn dự trữ ATP bị cạn kiệt. Tác giả đã chỉ ra rằng, khi nhiệt độ
bảo quản tạng ghép giảm 10 thì chuyển hóa của tế bào giảm từ 1,5 - 2 lần so
với mức bình thường nhưng ở nhiệt độ 1, tế bào vẫn có sự hoạt động [26].


21

Các tác giả đánh giá hiệu quả của phương pháp đạt ở cả hai phương diện, về
mặt sinh lý là giảm sự hoạt động phân hủy tế bào, về mặt cấu trúc là làm
chậm sự biến đổi cấu trúc của tế bào trong khoảng thời gian thiếu máu. Trong
môi trường lạnh, mức tiêu thụ ATP của mô sẽ giảm xuống đồng thời cũng làm
giảm dự trữ năng lượng của tế bào do sự giảm hoạt động các enzym và làm tê
liệt bơm của màng tế bào [27]. Bàn về yếu tố nhiệt độ bảo quản tạng ghép có
rất nhiều nghiên cứu khác nhau. Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng bảo
quản ở nhiệt độ thấp sẽ làm giảm sự chuyển hóa và nhu cầu sử dụng oxy của
mô. Tuy nhiên bảo quản tạng ghép nói chung và bảo quản thận ghép nói riêng
thì nhiệt độ bao nhiêu là tốt nhất? Diuwe P. và Domagala P. (2014) khi nghiên
cứu về việc bảo quản thận ghép bằng phương pháp rửa máy, tác giả thấy rằng
ở nhiệt độ dưới 10, mức tiêu thụ oxy của mô chỉ bằng 5% so với mức tiêu thụ
thông thường [28]. Theo Peter J.M. và Stuart J.K. (2014) lại thấy rằng, khi
bảo quản thận ở nhiệt độ dưới 4 thì mức chuyển hóa của tế bào chỉ còn 5 - 8%
so với mức thông thường của tế bào [29]. Latchana N. Và Cs (2015) lại thấy
rằng khi nhiệt độ giảm đến 15 thì nhu cầu sử dụng oxy của tế bào giảm 21%
so với mức bình thường [30]. Bên cạnh những ưu điểm của phương pháp bảo
quản lạnh thì việc làm lạnh thận quá nhanh ở nhiệt độ thấp, bơm

bị tê liệt

làm tăng nồng độ ion nội bào, dẫn tới thẩm thấu nước vào nội bào. Điều này
làm cho tế bào căng trương lên, gây tổn thương màng tế bào không hồi phục,

đồng thời với sự hoạt động của một số enzym tiêu protein, các gốc oxy tự do,
các cytokin và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu cũng làm tế bào thận bị tổn thương ,
[28]. Đồng thời, sự giảm trao đổi giữa ion và làm cho nồng độ ion tăng
trong nội bào càng làm cho áp lực thẩm thấu trong nội bào tăng lên [29]. Trên
cơ sở đó, để giảm tối đa mức độ tổn thương và biến đổi cấu trúc của thận
ghép do ảnh hưởng của TGTMN, Bộ Y tế đã xây dựng được quy trình rửa và
bảo quản thận ghép, trong đó thận ghép được lấy ra bảo quản trong khay đá ở
4[18].


22

1.4.2.3. Dịch rửa thận ghép
Mặc dù rửa và bảo quản thận ghép trong điều kiện lạnh có thể làm giảm
nhu cầu sử dụng oxy của thận nhưng điều kiện lạnh và thiếu máu cũng gây ra
một số tác hại tới tế bào thận như rối loạn chuyển hóa, pH giảm dẫn tới tế bào
chết và hoại tử. Để khắc phục hậu quả này, nhiều nhà khoa học đã đưa ra
nhiều loại dịch rửa và bảo quản thận ghép khác nhau. Các dung dịch này
ngoài yêu cầu làm lạnh, rửa sạch các tế bào máu trong lòng mạch, còn cần có
tác dụng cung cấp các chất điện giải làm giảm quá trình phù tế bào trong thời
gian thiếu máu, duy trì sự cân bằng gradien nồng độ trong và ngoài tế bào,
cung cấp năng lượng dự trữ cho tế bào, là một dung dịch đệm acid để chống
lại sự chuyển hóa yếm khí trong tế bào do thiếu oxy [31]. Hiện nay có rất
nhiều dung dịch rửa và bảo quản thận ghép như dung dịch Euro-Collins (EC),
dung dịch University of Wisconsin (UW), dung dịch Custodiol (HTK)...Trong
đó, dung dịch HTK là dung dịch được sử dụng rộng rãi hơn cả. Dung dịch
HTK được đề xuất bởi H.J. Brettschneider (Đức) dựa trên nguyên lý cơ bản
của tác dụng đệm rất mạnh của histidine và hai chất nền là tryptophan và
ketoglutarate [32]. Việc đánh giá tác dụng của các dung dịch đã được nhiều
tác giả đề cập đến trong đó tập trung vào sự hạn chế chức năng thận sau ghép.

Lynck R.J và Cs (2008) khi nghiên cứu so sánh tác dụng của dung dịch HTK
và dung dịch UW trong bảo quản thận ghép, tác giả thấy rằng dung dịch HTK
có tác dụng giảm 70% các yếu tố nguy cơ làm giảm chức năng thận sau ghép
[30]. Trong nghiên cứu của Agarwal A. Và Cs (2006), tác giả thấy rằng việc
bảo quản thận ghép bằng dung dịch HTK hay dung dịch UW là không có sự
khác biệt về sự sống của thận ghép cũng như sự sống của bệnh nhân nhận
thận sau ghép, trong đó bảo quản thận ghép bằng dung dịch HTK thì sự sống
của thận ghép là 92% và sự sống của bệnh nhân nhận thận ghép là 95%, còn
bảo quản thận ghép bằng dung dịch UW thì sự sống của thận ghép đạt 84% và
sự sống của bệnh nhân nhận thận ghép là 94% [33]. Nghiên cứu của De Bore


23

J. Và Cs (1999) cũng chỉ ra rằng trong bảo quản thận ghép, việc sử dụng dung
dịch HTK hay UW đều có tỷ lệ bị hạn chế chức năng mô ghép như nhau là
33% [34]. Theo tác giả Lê Thế Trung (2002) khi tiến hành ghép thận lấy từ
người cho sống với thời gian thiếu máu lạnh từ 1-3 giờ, có thể truyền rửa thận
ghép bằng Ringer lactat [35]. Trên thế giới, Ringer lactat là dịch rửa được sử
dụng đầu tiên trong lĩnh vực ghép tạng lấy từ người cho sống từ thập niên 60
[36]. Đây là loại dịch đẳng trương được sử dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế,
thành phần gồm Na+: 130mmol/l, K+: 4mol/l, Ca++:1 - 3mmol/l, Cl-: 108
mmol/l, lactat: 28mmol/l với áp lực thẩm thấu 278m0smo/l, gần xấp xỉ áp lực
thẩm thấu của máu là 295 m0smo/l. Nhiều nghiên cứu có sử dụng dung dịch
Ringer lactat để rửa và bảo quản thận ghép nhưng chỉ làm dung dịch nền và
với thời gian thiếu máu nóng ngắn để rửa và bảo quản thận ghép như Tan H.P.
và Cs (2007) khi tiến hành nghiên cứu sử dụng dung dịch Ringer lactat có
heparin và procain lạnh ở 5để rửa và bảo quản thận ghép cho 266 ca phẫu
thuật đã thu được các kết quả rất khả quan. Trong nghiên cứu này, tác giả thấy
rằng, với thời gian thiếu máu nóng ngắn ( < 5 phút) thì việc rửa và bảo quản

thận bằng dung dịch Ringer lactat có heparin và procain đều cho kết quả tốt,
thận có chức năng ngay sau ghép, không có trường hợp nào suy giảm hay hạn
chế chức năng [36]. Islam M.K và cộng sự (2010) cũng tiến hành nghiên cứu
rửa và bảo quản thận ghép ở các nước đang phát triển sử dụng dung dịch
Hartmann làm dung dịch nền, trong đó có thêm Na+, K+, Ca++, Mg++, manitol,
insulin, sulfat, lactat, bicarbonat. Tác giả tiến hành truyền rửa, bảo quản nhóm
gồm 14 thận ghép, so sánh với nhóm truyền rửa bằng dung dịch Hartmann,
dung dịch Collin, cũng thu được nhiều kết quả [37].
Dung dịch Collins (Euro - Collins) hoặc dung dịch Celsior hiện nay
được sử dụng nhiều nhất trong bảo quản thận, gan và tụy, có hiệu quả trong
bảo quản tim, phổi và trở thành dung dịch duy nhất được sử dụng cho tất cả
các tạng. Dung dịch này có áp lực thẩm thấu cao so với môi trường trong tế


24

bào làm giảm quá trình phù tế bào. Phối hợp với hạ nhiệt độ, thì thận có thể
bảo quản được tới 48h sau khi lấy tạng. Nhưng đối với gan, tụy thì thời gian
bảo quản chỉ trong vòng 8h nên đòi hỏi nhóm lấy tạng và nhóm ghép phải
phối hợp chặt chẽ với nhau.
Đối với dung dịch UW có thể bảo quản gan và tụy tới 12 - 18 giờ, tuy
nhiên qua 12 giờ thì sẽ tăng nguy cơ tổn thương đường mật [23]. Nhưng đối
với thận thì khả năng bảo quản của hai dịch này là như nhau. Nhưng tỷ lệ
chậm phục hồi chức năng sau ghép thì dung dịch UW thấp hơn chỉ bằng 1/3
so với bảo quản bằng Euro-Collins. Một dung dịch bảo quản mới là Celsior có
một vài ưu điểm hơn so với UW nhưng về kết quả lâm sàng lại không như
trong thực nghiệm.
Dung dịch Bretschneider's HTK solution (Custodiol) có ưu điểm là độ
nhớt thấp và ít gây kết dính bạch cầu. Hiện nay dung dịch này ngày càng
được sử dụng rộng rãi đối với các tạng đặc trong ổ bụng.

Dung dịch Euro-Collins
Nồng độ ion trong dịch bảo quản tương đương như trong tế bào cho
phép bảo quản tạng được tốt hơn. Loại dịch ra đời sớm nhất là dung dịch
Collin. Dung dịch này chứa nồng độ cao K +, magnesium, phosphate, sulphate,
và glucose. Dung dịch Euro-Collins được xây dựng từ dung dung dịch Collin
với nồng độ cao potassium (110 mM), phosphate (60 mM), glucose (180
mM). Tạng được bảo quản bằng Euro-Collins đạt được chất lượng tốt hơn.
Đối với thận ghép nó làm giảm đáng kể tỷ lệ chậm hoạt động chức năng thận
sau ghép. Dung dịch này cũng phù hợp cho bảo quản tim, gan và phổi.

Dung dịch Ross-Marshall citrate


25

Ross-Marshall citrate là dung dịch có thành phần tương tự như dung
dịch Collin, nhưng có thay đổi là citrate thay thế cho phosphate, mannitol
thay thế cho glucose. Citrate có tác dụng như một chất đệm cùng với
magnesium làm ổn định môi trường ngoài màng tế bào. Nó ít được sử dụng
trên lâm sàng.
Dung dịch Bretschneider histidine tryptophan ketoglutarate
Dung dịch này xuất phát từ dung dịch bảo quản tim (làm liệt tim) khi
phẫu thuật tim hở. Bretschneider histidine tryptophan ketoglutarate (HTK)
cũng có hiệu quả trong bảo quản gan và thận. Thành phần của nó bao gồm:
histidine (200 mM), mannitol (30 mM), tryptophan và alpha-ketoglutaric acid.
Nó cũng chứa nồng độ thấp sodium, potassium và magnesium. Histidine tác
dụng như một chất đệm, còn tryptophan, histidine và mannitol tác động với
oxygen nguyên tử làm tiêu các chất trong chuyển hóa yếm khí. Dung dịch này
cũng cải thiện chức năng thận ghép tương tự như Euro-Collins. Trong những
năm gần đây dung dịch này được sử dụng nhiều hơn. Tuy nhiên, nó tăng nguy

cơ viêm tụy sau ghép tụy. Tác dụng của nó vẫn chưa được khẳng định rõ ràng.
Dung dịch Phosphate-buffered sucrose solution
Dung dịch này chứa 140mmol/L sarcrore và NaOH, dihydrogen
phosphate là chất đệm. Trên thực nghiệm nó bảo quản thận chó trong 3 ngày
nhưng trên thực tế lâm sàng nó vẫn chưa được sử dụng cho người.
Dung dịch University of Wisconsin
University of Wisconsin (UW) là dung dịch dùng để bảo quản thận,
gan, tụy. Nó được coi là dung dịch chuẩn cho bảo quản thận, gan và có tác
dụng kéo dài thời gian thiếu máu lạnh, giúp cho vận chuyển tạng đi xa tới nơi
có bệnh nhân nhận. Dung dịch này cũng rất hiệu quả trong việc bảo quản ruột
non và tim. Thành phần của dung dịch này tương đối phức tạp bao gồm: