KếT QUả điều TRị CAN THIệPVàPHẫU THUậT TRONG VIÊM tụy HOạI tử KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN cơ học tại BệNH VIệN BạCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

èNH TI

KếT QUả ĐIềU TRị CAN THIệP Và PHẫU
THUậT
TRONG VIÊM TụY HOạI Tử KHÔNG DO NGUYÊN
NHÂN CƠ HọC TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 8720104

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. BS. Nguyn Ngc Hựng
2. GS.TS. Nguyn Ngc Bớch

H NI - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BA

: Bệnh án

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTSI

: Điểm đánh giá độ nặng viêm tụy cấp

DLOB

: Dẫn lưu ổ bụng

ĐM

: Động mạch

ERCP

: Nội soi chụp mật tụy ngược dòng

HSTC

: Hồi sức tích cực

MRI

: Cộng hưởng từ hạt nhân

MTTD

: Mạch treo tràng dưới

PCD

: Percutanous catheter drainage(Dẫn lưu qua da)

ETD

: Endoscopic transluminal drainage
(dẫn lưu xuyên thành dạ dày)

MARPN

: Minimal Access Retroperitoneal Pancreatic
Necrosectomy (Lấy tổ chức hoại tử sau phúc
mạc qua đường mở nhỏ)

ETN

:Endoscopic transluminal Necrosectomy (nội soi
xuyên thành dạ dày lấy tổ chức hoại tử)

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

TM

: Tĩnh mạch

TMTT

: Tĩnh mạch trung tâm

VARD

:Video Assisted Retroperitoneal Debridemrnt
(Phẫu thuật nội soi hỗ trợ lấy tổ chức hoại tử)

VTC

: Viêm tụy cấp

VTHT

: Viêm tụy hoại tử

CTSI

: CT severity index


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy, là bệnh phổ
biến, tỷ lệ mắc bệnh ở Anh là khoảng 40 người trên 100000 dân và đang gia
tăng trong những năm gần đây [1], ở Châu Âu cứ 100000 người có 20-70
người bị viêm tụy cấp, tỷ lệ tử vong 3-8%. VTC đã tăng từ 40/100000 người
năm 1998 lên 70/100000 năm 2002 ở Mỹ. Tại Mỹ năm 2009, VTC là bệnh lý
đường tiêu hóa có chi phí điều trị cao nhất, chiếm 2,6 tỷ đô la. Hầu hết VTC
sẽ hồi phục hoàn toàn, tuy nhiên khi tiến triển thành VTC hoại tử thì để lại
hậu quả rất nặng nề, viêm tụy hoại tử chiếm tỉ lệ từ 10 – 20% số trường hợp
viêm tụy cấp [2], viêm tụy được chẩn đoán nặng khi có tình trạng suy tạng
hoặc nhiễm trùng, tỉ lệ tử vong được báo cáo là chiếm từ 14 – 25% [3] tỷ lệ tử
vong có thể lên tới 50% [1].
Viêm tụy hoại tử gây ra bởi nguyên nhân cơ học (sỏi mật, giun chui ống
mật,…), do rượu, tăng triglicerit máu, ngoài ra còn một tỉ lệ đáng kể viêm tụy
hoại tử không rõ nguyên nhân.
Ở nước ta, bệnh lý viêm tụy hoại tử xuất hiện ngày càng nhiều đặc biệt
là không do nguyên nhân cơ học. Trong quá khứ, phẫu thuật được chỉ định
hầu hết các trường hợp viêm tụy hoại tử. Những năm gần đây Việt Nam ứng
dụng những tiến bộ thiết bị kĩ thuật hiện đại ( siêu âm, CLVT, CHT,…) không
những góp phần chẩn đoán chính xác viêm tụy hoại tử không do nguyên nhân
cơ học mà còn có ý nghĩa tiên tiên lượng, thay đổi thái độ trong điều trị viêm
tụy hoại tử, vai trò của điều trị nội khoa và điều trị can thiệp tối thiểu và phẫu
thuật đóng vai trò quan trọng giúp hạn chế được tiến triển nặng của bệnh,

giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng và tử vong của bệnh nhân viêm tụy
hoại tử


6

Vì những thay đổi trong điều trị viêm tụy cấp hoại tử hiện nay ngày
càng thu hút được sự quan tâm của bác sĩ và người bệnh. Nhằm nâng cao hơn
nữa chất lượng chẩn đoán và điều trị trong viêm tụy cấp hoại tử, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu: “Kết quả điều trị can thiệp và phẫu thuật trong
viêm tụy hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện Bạch Mai”
với hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp viêm tụy
hoại tử không do nguyên nhân cơ học bằng can thiệp và phẫu thuật

2.

tại bênh viện Bạch Mai giai đoạn từ 01/2017 – 12/2019
Đánh giá kết quả điều trị viêm tụy hoại tử các trường hợp viêm tụy
hoại tử không do nguyên nhân cơ học bằng can thiệp và phẫu thuật
tại bênh viện Bạch Mai giai đoạn 01/2017 – 12/2019


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHOANG SAU PHÚC MẠC LIÊN

QUAN ĐẾN TỤY
1.1.1. Giới hạn và phân chia khoang sau phúc mạc
Tụy nằm hầu hết ở khoan sau phúc mạc [4]. Khoang sau phúc mạc là
một cấu trúc giải phẫu được cấu tạo nên bởi phúc mạc thành và cân ngang [5],
[6]. Khoang sau phúc mạc là một khoang nằm phía sau phúc mạc và phía
trước của cân ngang. Nó được chia thành các ngăn (Hình 1), chứa các khoang
nhỏ hơn được phân chia bởi các cân và có thể thông với trong ổ bụng và tiểu
khung. a) Các ngăn bên: đây là một cặp không đối xứng chứa thận và các cơ
quan khác. Mỗi bên được chia bởi cân thành ba khoang riêng biệt: khoang
trước thận, khoang quanh thận và khoang sau thận. Khoang trước thận chứa
một phần của đại tràng lên, đại tràng xuống, tá tràng và tụy. Khoang quanh
thận chứa thận, tuyến thượng thận, niệu quản, mạch máu và bạch huyết.
Khoang sau thận chỉ chứa tổ chức liên kết. b) ngăn mạch máu trung tâm kéo
dài từ D12 đến L4 - L5, nằm giữa và sau hai khoang thận, nằm trước cột sống
chứa động mạch chủ bụng và các nhánh của nó, tĩnh mạch chủ dưới và mạch
máu liên kết, chuỗi bạch huyết và thân giao cảm bụng. c) hai khoang đối xứng
phía sau chứa cơ thắt lưng lớn nối với cơ vuông thắt lưng và đôi khi là cơ thắt
lưng nhỏ.
1.1.2. Sự liên kết giữa các khoang sau phúc mạc
* Khoang trước thận
Có rất nhiều đường liên kết khác nhau giữa khoang trước thận với mạc
treo và khung chậu được tóm tắt trong hình 1.4 hình 1.5 mô tả sự liên kết giữa
nang giả tụy và đại tràng xuống.


8

* Khoang quanh thận
Có một đường liên kết giữa 2 khoang quanh thận với nhau dưới dạng
kệnh Kneeland [7]. Mindell mô tả trong nghiên cứu của mình một trường hợp

mà chất cản quang đã bị chặn khỏi sự lan rộng giữa các khoang qua kênh này
bởi khối phình động mạch chủ bụng lớn, và nó đã lan qua bờ trước đoạn chia
của các động mạch chậu [7] ]. Dịch hoại tử có khả năng lan rộng lên: về phía
vùng trần gan và trung thất, một số trường hợp tình trạng hoại tử tụy và tổ
chức lân cận lan xuống tiểu khung và có thể lên đến vùng trần gan, kích thích
gây phản ứng tràng dịch màng phổi.
* Khoang sau thận
Khoang này liên kết với mỡ tiền phúc mạc bằng cách chạy dọc theo cân
sau, kết hợp với thành phúc mạc, các cân bên và cân chéo tạo nên 1 khoang
trống để 2 khoang sau thận có thể thông với nhau [8]. Một đường thông khác
giữa 2 khoang là khung chậu đi dọc theo niệu quản, giống như đường thông
giữa 2 khoang trước thận. Chính vì vậy, trong viêm tụy hoại tử, các tổ chức
phần mềm quanh tụy nằm sau phúc mạc hoại tử hóa lỏng có thể tạo dòng chảy
hoại tử tử khoang trước thận đến khoang quanh thận và sau thận và thông
thương 2 bên với nhau.
1.2. Nguyên nhân của viêm tụy cấp hoại tử
Hiện nay VTC hoại tử ở không do nguyên nhân cơ học ở nước ta ngày
càng tăng. Nhiều nghiên cứu đều thống nhất VTC hoại tử do nhiều nguyên
nhân gây ra [9],[10],[11],[12].
1.2.1. Nguyên nhân cơ học
1.2.2. Nguyên nhân do rượu
- Là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến viêm tụy hoại tử


9

1.2.3. Nguyên nhân khác
- Sau phẫu thuật, do chấn thương
- Do rối loạn chuyển hóa (tăng tryglycerit máu, tăng canxi máu: như u tuyến

giáp, cường cận giáp...)
- Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận.
- Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai.
- Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus
- Do thuốc: sulfonamid, 6MP, furosemid, ethanol, oestrogen...
- Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại tử,

Schonlein Henock...
- Tụy đôi gây rối loạn bài tiết dịch tụy qua ống Wirsung và Santorini.

- Viêm tụy hoại tử không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15%-20% các
trường hợp [13]
1.3. Chẩn đoán viêm tụy cấp hoại tử
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Dấu hiệu cơ năng: Đau bụng phù hợp với viêm tụy cấp (thường khởi
phát cấp tính, đau dữ dội, đau thượng vị xuyên ra sau lưng) [14]
Nôn bí trung đại tiện: Kèm theo đau bụng, bệnh nhân thường nôn hoặc
buồn nôn. Bệnh nhân không đánh hơi, không đi ngoài, bụng chướng và đầy
tức khó chịu do liệt ruột cơ năng. [15] [16],[17] [18]
- Sốt: Bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử thương sốt, sốt cao và kéo dài. Thường

không phân biệt được sốt trong viêm tụy hoại tử vô khuẩn hoăc viêm tụy hoại
tử có biến chứng nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử hoặc quanh tụy hoặc áp xe
tụy nếu chỉ dựa vào đặc điểm sốt.
1.3.1.2. Triệu chứng toàn thân
* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hình
thái học [15]


10

- Viêm

tụy hoại tử nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứng

viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng [19]
- Hội

chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2 tiêu chuẩn

trong các tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:
+ Mạch >90 lần/phút;
+ Nhiệt độ (trực tràng) <36oC hoặc >38oC;
+ Bạch cầu máu <4.000 hoặc 12.000/mm3;
+ Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PCO2 <32 mmHg;
1.3.1.3. Triệu chứng thực thể
Bụng trướng: Bụng trướng đều, hay gặp ở vùng trên rốn, gõ trong,
không có dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bò.
Đau bụng có phản ứng thành bụng: Thường đau vùng trên rốn, kèm
theo phản ứng thành bụng. PƯTB có khi mạnh như co cứng thành bụng dễ
nhầm với thủng ổ loét dạ dày tá tràng
Điểm sườn lưng đau: Đặc biệt là bên trái. Dấu hiệu này được Robson
và Korte mô tả năm 1906
1.3.1.4. Các triệu chứng khác:
Khối vùng trên rốn: căng đau ranh giới không rõ ràng, có khi lan xuống
hai bên sườn.
Dịch màng phổi: rất hay gặp tràn dịch màng phổi bên trái, có khi cả 2
bên vơi hội chứng ba giảm vùng thấp đáy phổi.
Vết bầm tím dưới da: mảng tím ở mạng sườn (dấu hiệu Grey-Turner)
hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen), là dấu hiệu nặng biểu hiện của hoại tử

chảy máu vùng tụy và quanh tụy.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Huyết học:
- Số lượng BC tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
- Hồng cầu, hematocrit tăng do cô đặc máu hoặc giảm nếu VTC hoại tử có chảy

máu.


11

1.3.2.2. Xét nghiệm sinh hóa
Amylase máu: Amylase máu tăng rất sớm, chỉ khoảng 1-2h sau cơn đau
đầu tiên và đạt mức cao nhất trong vòng 24-48h, sau đó giảm dần và trở lại bình
thường trong khoảng 1 tuần [20]. Trong một số trường hợp amylase máu
không tăng (do quá thời kỳ tăng hoặc trong thể hoại tử toàn bộ nhu mô tụy
Amylase niệu: Tăng là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán. Amylase niệu
thường tăng muộn hơn so với amylase máu nhưng kéo dài nên ngoài tác dụng
chẩn đoán còn để theo dõi tiến triển của bệnh [21]
Lipase máu: Là XN có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn amylase máu.
Đồng thời, lipase máu tăng kéo dài hơn amylase nên có tác dụng chẩn đoán và
theo dõi bệnh tốt hơn. Tuy nhiên, việc xét nghiệm định lượng lipase máu
phức tạp và tốn thời gian hơn việc đinh lượng amylase máu nên còn ít được
sử dụng trong chẩn đoán. Bình thường lipase dưới 250U/l.
Các xét nghiệm thông thường khác:
Ure máu: tăng do mất nước và là tăng ure máu trước thận.
Đường máu: tăng do hiện tượng tụy hoại tử dẫn đến giảm tiết
insulin,tăng tiết catecholamin và glucagon.
Canxi máu: canxi máu giảm có thể do tác dụng với acid béo tạo thành
các vết nến, là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh nặng.

LDH (Lactico dehydrogenase): tăng trong VTCHT và nhiều bệnh khác
như nhồi máu cơ tim, viêm màng não. Trong VTC hoại tử nồng độ LDH tăng
trên 350U/L thì tiên lượng nặng.
CRP (C protein reactive): CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng.
Men Transaminase (SGOT, SGPT): trong VTC hoại tử SGOT tăng cao
hơn so với SGPT và tăng gấp 5 lần bình thường. Cần phân biệt với tăng
transaminase trong bệnh lý gan mật SGPT > SGOT.
Bilirubin máu: có thể tăng trong trường hợp VTC có suy đa tạng, tắc mật.


12

Định lượng amylase và lipase dịch ổ bụng: qua chọc dò ổ bụng hoặc
trong lúc mổ có thể thấy nồng độ amylase và lipase cao. Nồng độ các men
này cao có thể tiên lượng mức độ nặng nhẹ của bệnh.
1.3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh


Siêu âm: Viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần.
Bờ tụy nham nhở, không đều. Nhu mô tụy không đồng âm, có ổ giảm âm
hoặc rỗng âm biểu hiện ổ hoại tử xen lẫn những mảng tăng âm của chảy máu.
Hình ảnh áp xe tụy: Khối ít âm và trống âm, bờ viền dày không đều.
Trong khối có hình tăng âm do mủ và các tổ chức hoại tử, có khí trong khối dịch.
Dòng chảy ngoài tụy: có thể quan sát thấy ở vùng xung quanh tụy, ở
hậu cung mạc nối, khoang cạnh thận trước trái, rãnh đại tràng và hố chậu.
Dịch tự do ổ bụng: Khoang lách thận, gan thận hay túi cùng Douglas.


Chụp cắt lớp vi tính

∗ Hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm tụy hoại tử:

Ban đầu, nhu mô tụy hoại tử trên CT có hình ảnh đồng nhất, các vùng
hoại tử dần trở nên không đồng nhất sau thời gian bị hóa lỏng. Hoại tử quanh tụy
khó được chẩn đoán dựa trên CT vì khó đánh giá có hoặc không có tưới máu của
chất béo. Thường sau 4 tuần hoại tử tổ chức quanh tụy sẽ dễ đánh giá hơn
Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng điểm đánh giá độ nặng VTC hoại tử
dựa vào CT, phát triển dựa vào mức độ hoại tử, mức độ viêm và các ổ tụ dịch,
gọi là “CT severity index” (CTSI). Phương pháp này được coi là “tiêu chuẩn
vàng” để xác định tình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ của VTHT qua
đó giúp tiên lượng bệnh. Điểm phân loại mức độ nặng chia làm 3 nhóm chính
(0-3, 4-6, 7-10 điểm) liên hệ mật thiết với tỷ lệ tử vong và sự phát triển các
biến cố tại chỗ. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong là 23% với bất kì mức
độ hoại tử nào, 0% nếu không có hoại tử, và có mối liên quan chặt giữa độ
hoại tử trên 30% với tỷ lệ biến chứng và tử vong. Bệnh nhân có CTSI là 0-1


13

điểm không có biến chứng trong khi các bệnh nhân có CTSI từ 7-10 điểm có
tỷ lệ tử vong là 17% và tỷ lệ biến chứng là 92%. Các bệnh nhân có CTSI > 5
điểm gia tăng 8 lần nguy cơ tử vong, 17 lần nguy cơ nằm viện kéo dài so với
các bệnh nhân có CTSI < 5 điểm [22],[23]
Bảng 1.1. Bảng phân loại của Balthazar[24]
Mức độ VTC

Điểm mức độ viêm

Độ A: Tụy bình thường

0

Độ B: Tụy to toàn bộ hay từng phần,
đường viền bờ tụy còn rõ nét

1

Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh
tụy và mất đường viền của bờ tụy

2

Độ D: Có ổ dịch quanh tụy

3

Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy

4

Mức độ hoại tử

Điểm mức độ hoại tử

Không hoại tử

0

Hoại tử < 30% tụy

2

Hoại tử 30-50% tụy

4

Hoại tử > 50% tụy

6

Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử
Tổn thương
Các tổn thương mạch máu trong trường hợp VTHT chảy máu


Chụp cộng hưởng từ: ít có ý nghĩa trong viêm tụy cấp hoại tử



Các thăm khám khác

∗ Chụp bụng không chuẩn bị:

Không cho phép nhìn thấy hình ảnh trực tiếp của tụy. Trong viêm tụy
hoại tử có thể thấy những dấu hiệu không đặc hiệu như:
Giãn giới hạn một quai ruột ở vùng lân cận với tụy, có thể là một đoạn


14

đại tràng ngang hoặc một đoạn ruột non, thường gọi là quai ruột cảnh vệ.
Hình các quai ruột chướng hơi biểu hiện của liệt ruột cơ năng, xóa
bóng cơ đái chậu do xâm lấn khoang sau phúc mạc. Tràn dịch màng phổi hay
gặp tràn dịch màng phổi trái.
1.4. Biến chứng của viêm tụy hoại tử
1.4.1. Biến chứng toàn thân
Biến chứng toàn thân của viêm tụy hoại tử có thể đi từ suy giảm tuần
hoàn, suy hô hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những
thể tối cấp với tỷ lệ tử vong rất cao. Tử vong sớm do viêm tụy hoại tử thường
do suy đa tạng, trong khi tử vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn
[19],[25],[26],[27] [28]
1.4.2. Biến chứng trong ổ bụng
- Ổ dịch khu trú:Thường thấy ở quanh tụy phía trước tụy, khoang gan thận, lách

thận. Những ổ dịch này thường không có vách
- Ổ hoại tử tụy: Là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết, dịch

máu cũ, tổ chức hoại tử của tụy tạo thành chất dịch màu đỏ nâu hoặc xám đen
lẫn những mảnh tổ chức hoại tử. Những ổ này có thể ở trong nhu mô tụy hoặc
lan tỏa toàn bộ tụy, lan ra xung quanh theo dòng chảy và kênh thông với nhau
giữa các khoang sau phúc mạc, tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc
nối và theo các rãnh đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas.
- Áp xe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc ở gần tụy, trong có những mảng tổ chức

hoại tử. Thương tổn hình thành từ những ổ hoại tử nhiễm trùng thường xuất
hiện vào tuần thứ 3-4 của bệnh. Bệnh nhân thường sốt cao dao động. Chọc dò
dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp CT hút ra mủ, nuôi cấy có thể có vi
khuẩn hoặc vô khuẩn [29]

15

- Nang giả tụy cấp tính:Là những ổ dịch tụy màu vàng nhạt hoặc nâu. Nang giả

tụy có vỏ là tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt. Khác với nang thật, mặt trong vỏ
nang giả tụy không có lớp niêm mạc che phủ. Thường gặp một nang giả tụy
nhưng cũng có khi gặp hai hoặc nhiều nang, sự thoái lui có thể xảy ra nhưng
hiếm gặp sau 8 tuần. Nang giả tụy có thể gây các biến chứng như: chèn ép
gây tắc mật, tắc ruột, có thể chảy máu trong nang hoặc chảy máu tiêu hóa, vỡ
vào trong ổ bụng, bội nhiễm và trở thành áp xe.
- Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hóa: Men tụy được giải phóng từ ổ viêm có tính

chất phá hủy rất mạnh gây tổn thương các tạng xung quanh như tá tràng, đại
tràng ngang...gây thủng ruột, hoại tử ruột dẫn đến viêm phúc mạc.
- Biến chứng mạch máu:

Giả phồng động mạch: hiếm gặp nhưng rất nặng bởi vì có thể vỡ. Siêu
âm màu, chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, CHT có thể chẩn đoán và chẩn
đoán phân biệt với nang giả. Khối giả phồng thường phát triển từ động mạch
lách, động mạch tụy, hoặc một nhánh động mạch tụy
1.5. Phân loại viêm tụy hoại tử theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012
(APCWG)
Hội nghị Atlanta 1992 đã đưa ra thống nhất quốc tế về phân loại viêm
tụy cấp. Hội nghị phân loại Atlanta đã trải qua gần 20 năm, chứng minh được
sự hữu ích trong phân loại nhưng nhiều khái niệm, định nghĩa còn chưa rõ ràng
và chưa được chấp nhận hoặc sử dụng trong cộng đồng các nhà tụy học (nội
khoa, phẫu thuật và chẩn đoán hình ảnh). Sự hiểu biết về sinh lý bệnh học của
VTC hoại tử, tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán tổn thương nhu
mô tụy và quanh tụy, sự phát triển của can thiệp tối thiểu dựa vào chẩn đoán
hình ảnh, nội soi và kỹ thuật phẫu thuật cho các trường hợp biến chứng đã tạo

ra sự cần thiết phải thay đổi và cập nhật từ phân loại Atlanta 1992


16

Các vấn đề toàn cầu quan tâm trong phân loại là:
1.Đánh giá mức độ nặng trong lâm sàng.
2.Đánh giá tổn thương trong chẩn đoán hình ảnh.
3.Phân biệt giữa hoại tử tụy đơn thuần và hoại tử quanh tụy.
Và đặc biệt chỉ ra không có mối tương quan trực tiếp giữa đặc điểm
lâm sàng và đặc điểm tổn thương hình thái học của tụy trong giai đoạn sớm
của bệnh. Giai đoạn này hầu hết đều sử dụng mô tả hình thái học trong chẩn
đoán hình ảnh và trong phẫu thuật. Sự hiểu biết rất khác nhau giữa các chuyên
gia về tụy học, đặc biệt là về tổn thương tại tụy và quanh tụy [15]. Đó là điều
kiện bắt buộc cần có sử sửa đổi và cập nhật.
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng
* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hình
thái học [15]
- Viêm

tụy hoại tử nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứng

viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng.
- Hội

chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2 tiêu chuẩn

trong các tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:
+ Mạch >90 lần/phút;
+ Nhiệt độ (trực tràng) <36oC hoặc >38oC;

+ Bạch cầu máu <4.000 hoặc 12.000/mm3;
+ Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PCO2 <32 mmHg;
+ Ngoài ra, nếu bệnh nhân viêm tụy hoại tử trên cơ địa: suy thận, bệnh
lý tim mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là viêm tụy hoai tử nặng.
* Giai đoạn sau 1 tuần
Sau 1 tuần, viêm tụy hoại tử nặng được định nghĩa khi có suy ít nhất 1
tạng và kéo dài trên 48 giờ (tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng dựa vào thang
điểm Marshall chung cho quần thể bệnh nhân viêm tụy và thực hiện ở tất cả


17

các đơn vị, như lâm sàng, điều trị. Với bệnh nhân nằm ở HSTC cần sử dụng
thang điểm SOFA để đánh giá vào theo dõi suy tạng.
Suy tạng được định nghĩa khi điểm Marshall hoặc điểm SOFA cho tạng
đó ≥ 2 điểm.
Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ.


18

1.5.2. Phân loại theo tổn thương hình thái của VCT hoại tử [15]
CUTE
PANCREATITIS

Interstitial edematous pancreatitis
(IEP)
(Viêm tụy thể phù)

RES

OLU
TION

Necrotizing pancreatis
(gland of peripancreatic tissue)*Pseudocyst
Viêm tụy hoại tử
(Nang giả)
EARLY (WEEKS 1-4)
10%

(Sterile) Acute peripancreatic
fluid collection
INFECTION
Hoại tử
*(APFC)
(Nhiễm trùng)
Change in management

Acute necrotic
collection
*(ANC)
(Viêm tụy tụ dịch hoại
tử cấp

(Thay đổi trong quản
lý)
Walled-off necrosisLATE
(WON)
(>4 WEEKS)
(Hoại tử vách hóa)

90%

2013 Revised Atlanta Classification
1.6. Điều trị viêm tụy hoại tử
Điều trị VTC hoại tử phải kết hợp giữa điều trị nội khoa và ngoại khoa,
không có một loại điều trị riêng biệt đặc hiệu nào.
1.6.1. Điều trị can thiệp và phẫu thuật
Điều trị viêm tụy cấp hoại tử được điều trị theo phương pháp bậc thang,
tóm tắt bằng 3D: Delay, Drain và Debride. Trong đó, Delay (trì hoãn), bệnh
nhân được trì hoãn can thiệp và phẫu thuật tối đa, tuân thủ theo nguyên tắc 4


19

tuần, điều trị hồi sức, kháng sinh đến khi dịch, tổ chức hoại tử vỏ hóa. Drain (dẫn
lưu) bằng các biện pháp: dẫn lưu qua da (Percutanous catheter drainage – PCD),
dẫn lưu xuyên thành dạ dày (Endoscopic transluminal drainage – ETD).
Debride (Cắt lọc) bao gồm: Lấy tổ chức hoại tử sau phúc mạc qua
đường mở nhỏ (Minimal Access Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy MARPN), phẫu thuật nội soi hỗ trợ lấy tổ chức hoại tử (Video Assisted
Retroperitoneal Debridement - VARD), nội soi xuyên thành dạ dày lấy tổ
chức hoại tử (ETN – Endoscopic transluminal Necrosectomy), mổ mở cắt lọc
tổ chức hoại tử
Hiệu quả của phương pháp bậc thang đã được chứng minh đem lại kết
quả tối ưu hơn nhiều so với mổ mở ngay từ đầu. Biến chứng nặng và tử vong
từ 69% xuống còn 44% so với mổ mở ngày từ đầu, các biến chứng lâu dài
như suy tụy, tiểu đường từ 38% xuống còn 16%, chi phí điều trị cho VTHT
cũng giảm đến 12%. Phương pháp tiếp cận này khác với mổ mở truyền thống,
thay vì lấy tổ chức hoại tử thì chúng ta chỉ tiến hành kiểm soát nguồn nhiễm
khuẩn. Việc thành lập nhốm đa chuyên khoa: ngoại khoa, nội tiêu hóa, chẩn
đoán hình ảnh và hồi sức là rất cần thiết.

1.6.1.1. Can thiệp qua da (PCD)
Năm 1998, Freeny và cộng sự lần đầu tiên mô tả dẫn lưu qua da dưới
hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh để giải quyết tạm thời tình trạng nhiễm
trùng và hơn một nửa số lượng bệnh nhân được điều trị với kỹ thuật trên [29].
Kể từ đó PCD như là một lựa chọn đầu tiên để điều trị [30] [31]. Thậm chí
phương pháp này có thể cho phép can thiệp sớm khi thời điểm sớm các
phương pháp mổ mở có thể có tỷ lệ tử vong rất cao [32]
1.6.1.2. Phương pháp nội soi ổ bụng
Phương pháp nội soi không được sử dụng rộng rãi và chưa nhiều
nghiên cứu đề cập đến kỹ thuật này [33]. Parekh đã mô tả kỹ thuật nôi soi hỗ


20

trợ để dẫn lưu ổ hoại tử tụy trên 19 bệnh nhân. Chỉ định cho bệnh nhân hoại
tử, suy tạng tiến triển hay triệu chứng kéo dài. Tỷ lệ thành công 77% tuy
nhiên tỷ lệ tử vong lên tới 11% và tỷ lệ biến chứng 58% (rò tụy, nhiễm trùng
vết mổ và hoại thư) [29]. Có thể tạo đường hầm bằng cách đặt 1 stent kim
loại, sau đó tiến hành cắt lọc nội soi nhiều lần là một biện pháp ngày càng
được sử dụng để thay thế phương pháp mổ mở [34]
1.6.1.3. Phương pháp dẫn lưu ổ áp xe sau phúc mạc
Phương pháp này thực chất là biến đổi của phương pháp soi ổ bụng và
bao gồm các biến đổi về kỹ thuật sử dụng một đường rạch qua da, thường
được hướng dẫn dưới siêu âm và CT. Nội soi ống tiêu hóa, tiết niệu thậm chí
nội soi ổ bụng được sử dụng để cung cấp cái nhìn trực tiếp vùng hoại tử. Tiếp
đó một đường rach sẽ được thực hiện ở sườn lưng trái hoặc dưới sườn trái 57cm. Mở vào và rửa ổ hoại tử được thực hiện cho đến khi giải quyết hết hoại
tử. Kỹ thuật trên được mô tả như mở ổ hoại tử sau phúc mạc có trợ giúp của
nội soi (VARD)
1.6.1.4. Nội soi ống tiêu hóa
Có 2 phương pháp: dẫn lưu ổ hoại tử qua nội soi hoặc lấy tổ chức hoại

tử qua nội soi.
Dẫn lưu ổ hoại tử tụy qua nội soi ống tiêu hóa được sử dụng rộng rãi
như một phương pháp can thiệp tối thiểu. Phương pháp có thể chọc thủng trực
tiếp vào chỗ phồng lên khi soi nhìn thấy hoặc sử dụng siêu âm nội soi để xác
định ổ hoại tử [35]. Phương pháp sử dụng siêu âm nội soi giúp thực hiện kỹ
thuật chính xác hơn. Dưới hướng dẫn của nội soi, một kim cỡ 19 và 1 guide
kim loại được chọc vào ổ hoại tử sau đó bơm bóng dãn lên tới 8mm, sau đó
đặt 2 hoặc hơn stent nhựa có đầu cong vào ổ, rửa ổ hoại tử bằng 1 lít nước
muối sinh lý trong vòng 24h. Bakker và cộng sự nghiên cứu 2 nhóm dẫn lưu
qua nội và phẫu thuật thấy dẫn lưu qua nội soi giảm phản ứng viêm rõ qua


21

xét nghiệm IL-6, đặc biệt trong 24h đầu. Điều này cũng phản ánh qua suy đa
tạng (0%-50%), rò tụy (10% & 70%), tỷ lệ chết và biến chứng cũng giảm
nhiều (20% & 80%) [36]. Khi các phương pháp trên vẫn chưa hiệu quả-> tiến
hành lấy tổ chức hoại tử qua nội soi. Đường vào nang được mở rộng, tổ chức
hoại tử được lấy ra bằng các dụng cụ đặc biệt. Sau khi lấy thì chỗ mở được
đặt stent hoặc ống thông vào dạ dày.
1.6.1.5. Phương pháp phối hợp (Hybrid Approach)
Gần đấy, phương pháp “step-up” trong quy trình điều trị cấp hoại tử
nhiễm trùng đang trở nên phổ biến. phương pháp này sử dụng dẫn lưu qua da
hoặc qua nội soi để làm giảm tình trạng nhiễm độc. Nếu phương pháp này
thất bại trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn, bước tiếp theo sẽ sử dụng dẫn lưu
ổ hoại tử sau phúc mạc tối thiểu, VARD hoặc đặt ống cứng qua nội soi. Mục
đích chính của phương pháp này là kiểm soát nhiễm độc. Phương pháp làm
giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong
1.6.1.6. Phẫu thuật
*. Chỉ định phẫu thuật:

Trước đây chỉ định mổ VTC hoại tử được lựa chọn cho cả hoại tử vô
khuẩn và hoại tử nhiễm khuẩn. Trong những năm trước, bệnh nhân VTC hoại
tử được chỉ định mổ sớm cho nên tỷ lệ chết còn cao. Vì lý do này chỉ định mổ
sớm trong hoại tử vô khuẩn đã không còn [37] [38] [39] [40] [18]. Chỉ định
mổ khi có biến chứng hẹp dạ dày, tắc mật. Với bệnh nhân hoại tử nhiễm
trùng, sai lầm khi cho rằng tỷ lệ chết lên tới 100% nếu không được phẫu thuật
cấp cứu [38].
Quan niêm rằng hoại tử nhiễm trùng yêu cầu phải phẫu thuật cũng đã
thay đổi bởi nhiều nghiên cứu. Điều trị kháng sinh đơn thuần có thể giải quyết
tình trạng nhiễm trùng, tránh được phẫu thuật. Chỉ định mổ trong VTC hoại tử
không tính đến kích thước, vị trí và mức độ lan tỏa của vùng hoại tử. Bất cứ


22

khi nào cần cố gắng trì hoãn can thiệp phẫu thuật. Can thiệp nên được thực
hiện ít nhất 30 ngày khi khởi phát triệu chứng. Chỉ định phẫu thuật sớm phụ
thuộc vào tình trạng lâm sàng, khi tình trạng nhiễm trùng xẩy ra trong 14 ngày
đầu, can thiệp nên được trì hoãn, chỉ định can thiệp khi có thủng tạng rỗng,
hội chứng tăng áp lực ổ bụng hoặc chảy máu nặng [41]. Việc điều trị kháng
sinh, trì hoãn thời gian can thiệp cho phép hình thành vỏ và phân giới tổn
thương với các tạng xung quanh của các ổ áp xe quanh tụy. Do đó tạo điều
kiện dễ dàng cho can thiệp và giảm nguy cơ biến chứng.
Tóm lại chỉ định phẫu thuật phải thật cân nhắc thật kỹ, cố gắng trì hoãn
tối đa có thể.
Mặc dù phẫu thuật trong giai đoạn sớm tỷ lệ chết có thể lên tới 65%,
tuy nhiên phẫu thuật trong giai đoạn muộn lại thấp hơn, khoảng 27%, thậm chí
10-20% phụ thuộc vào các trung tâm. Đường mổ có thể dưới sườn hoặc đường
trắng giữa. Vào khoang sau phúc mạc có thể qua mạc nối nhỏ, mạc nối lớn
hoặc qua mạc treo đại tràng, dẫn lưu tối đa các ổ hoại tử và bảo tồn tối đa các

mô còn sống, tránh gây chảy máu và tổn thương đường tiêu hóa. Cắt túi mật và
dẫn lưu đường mật được chỉ định trong trường hợp có sỏi túi mật [42],[43].
Hai kỹ thuật mổ mở được mổ tả:[1] Sandwich technique: mở vết dẫn
lưu rộng, đặt các mesh hoặc gạc làm sạch tổ chức hoại tử. bệnh nhân được
đưa vào nhà mổ sau 48h một lần để làm sạch tổ chức hoại tử cho đến khi tổ
chức hạt mọc lên thay thế các khoang do hoại tử gây nên. Vết thương có thể
được phủ bởi các loại băng đặc biệt đặt ở mép của cân. Vết thương có thể
đóng thì hai khi tổn thương hoại tử đã hồi phục [29],[42] Rửa liên tục sau
mổ: vùng hoại tử được đặt vào hai hoặc hơn các ống dẫn lưu. Nên đặt các ống
kích cỡ khác nhau, ống nhỏ để cho nước rửa vào, ống to cho nước ra. Trong
hai kỹ thuật này thì hầu hết các tác giả đều chọn kỹ thuật thứ hai [29]


23

Phẫu thuật có thể gây các biến chứng trong mổ như thủng tạng, suy
tạng, nhiễm trùng, chảy máu. Biến chứng lâu dài có thể gặp thoát vị, rò tiêu
hóa, hẹp đường tiêu hóa, rò tụy. Ngoài ra biến chứng lâu dài về suy tụy nội
tiết và ngoại tiết cũng có thể gặp.
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN VỀ VIÊM TỤY HOẠI TỬ KHÔNG DO
NGUYÊN NHÂN CƠ HỌC TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.7.1. Trên thế giới
Cuối những năm 1800, có hai trường phái trong việc điều trị VTHT khi
cả Senn và Fitz miêu tả bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của bệnh này:
- Năm 1866 Senn với tư cách là một phẫu thuật viên đã tán thành quan

điểm phẫu thuật.Quan điểm này của ông dựa trên hai cơ sở:
* Thứ nhất: Phẫu thuật lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử, tránh việc tụy tiếp tục
giải phóng các men tiêu protein và lipid, dừng quá trình tiến triển VTC.
* Thứ hai: Phẫu thuật giúp lấy bỏ các độc tố và các tổ chức hoại tử do

đó các chất này không bị hấp thụ vào hệ thống tuần hoàn, cơ thể bệnh nhân
tránh được tình trạng nhiễm độc.
- Năm 1889 Fitz với quan điểm của một nhà giải phẫu bệnh cho rằng:
phẫu thuật không mang lợi cho người bệnh và thậm chí có thể gây hại. Theo
Fitz tổn thương VTC có ba giai đoạn là phù, hoại tử mỡ và hoại tử tuyến tụy.
Những rối loạn toàn thân (sốc, suy hô hấp, suy thận) và nhiễm khuẩn là các
yếu tố chính đe dọa tính mạng bệnh nhân. Những nhận xét này rất xác đáng,
sau này đó chính là cơ sở để đi đến thống nhất giữa những người làm ngoại
khoa và hồi sức, đó là: ban đầu VTC nên được điều trị bằng nội khoa, can
thiệp phẫu thuật chỉ được đặt ra khi xuất hiện những bằng chứng hoại tử
nhiễm trùng và suy đa tạng.
Vào đầu thế kỷ 20, phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng rộng rãi
để điều trị VTC:


24

Paxton và Payne (1948) [44]thông báo kết quả điều trị phẫu thuật
VTCHT và nhận thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm phẫu thuật cao hơn nhóm không
được phẫu thuật.
Năm 1959, Chau [45] và cộng sự ở New York thông báo một trường
hợp VTC được điều trị cắt một phần tuyến tụy đã khỏi bệnh.
Với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, sự hiểu biết về cơ chế
bệnh sinh của VTC cũng như những tiến bộ trong điều trị hồi sức, từ năm trở
lại đây điều trị VTC chủ yếu là điều trị nội khoa, phẫu thuật được chỉ định rất
hạn chế.
Năm 2011,Van SanTvoort và cộng sự [46] đã nghiên cứu trên 639 bệnh
nhân viêm tụy hoại tử, trong đó có 240 bệnh nhân được điều trị can thiệp và
phẫu thuật với tỉ lệ tử vong là 27%, bao gồm 32 bệnh nhân điều trị phẫu thuật
nội soi cấp cứu sớm có tỉ lệ chết 78%, Thời gian giữa nhập viện và can thiệp

muộn hơn có tỉ lệ chết thấp hơn: 0 đến 14 ngày, 56%; 14 đến 29 ngày, 26%;
và 29 ngày, 15% (P<0.01). Dẫn lưu bằng catheter thường là biện pháp can
thiệp đầu tiên (63% các trường hợp), và trường hợp không phải sử dụng them
phương pháp can thiệp khác là 35%. Phương pháp dẫn lưu đầu tiên có tỉ lệ
biến chứng thấp hơn cắt lọc tổ chức hoại tử đầu tiên (42% vs 64%, P < 0,03).
Van SanTvoort và cộng sự đưa ra kết luận: khoảng 62% bệnh nhân bị viêm
tụy hoại tử có thể được điều trị mà không cần can thiệp và tỷ lệ tử vong thấp.
Ở những bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng, trì hoãn can thiệp và dẫn lưu ống
thông như là phương pháp điều trị đầu tiên giúp cải thiện kết quả.
1.7.2. Tại Việt Nam
Bệnh VTC được công bố đầu tiên tại Việt Nam là của Mayer-May, tiếp
theo là của GS Hồ Đắc Di, Vũ Đình Tụng, Tôn Thất Tùng.
Năm 1945 GS Tôn Thất Tùng [47] đã phân tích và trình bày một cách
toàn diện về đặc điểm lâm sàng, đối chiếu lâm sàng và giải phẫu bệnh từ đó


25

đưa ra những minh chứng về căn nguyên bệnh sinh của VTC. Ông phân loại
VTC thành hai thể là VTC thể phù và VTC thể hoại tử chảy máu. Tôn Thất
Tùng chủ trương điều trị phẫu thuật nhất là VTC thể hoại tử. Khi mổ ông chủ
trương làm tối thiều mà không cắt tụy
Năm 1994, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn và cs [48] nhận xét kết
quả điều trị 228 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ mổ giảm đi
15% và tỷ lệ tử vong là 25%.
Năm 2006, Nguyễn Thanh Long [49] nghiên cứu 117 BN VTCHT với
tỷ lệ tử vong là 18,4%, nguyên nhân chủ yếu do sốc và suy đa tạng.
Năm 2008, Trần Công Hoan [50] nghiêm cứu giá trị của siêu âm và
chụp CLVT trong chẩn đoán và tiên lượng VTC, theo đó VTC không nguyên
nhân cơ học từ bậc A-D được điều trị bảo tồn, chỉ đặt vấn đề phẫu thuật với

tổn thương bậc E, hoặc mức độ trầm trọng từ 7-10 điểm.
Năm 2011, Trần Quế Sơn [10] Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học tại Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức từ 2005- 2010