ĐÁNH GIÁ kết QUẢ xạ TRỊ 3d BỆNH NHÂN UNG THƯ vòm HỌNG GIAI đoạn t1 2n0m0 tại BỆNH VIỆN k

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

PHM èNH KHANH

ĐáNH GIá KếT QUả Xạ TRị 3D BệNH NHÂN UNG
THƯ
VòM HọNG GIAI ĐOạN T1-2N0M0 TạI BệNH VIệN
K
Chuyờn ngnh

: Ung th

Mó s

: 8720108

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Ngụ Thanh Tựng


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: Ủy ban liên kết về ung thư Mỹ

(American Joint Committee on Cancer)

BC

: bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

Cis

: Cisplatin

GĐ

: Giai đoạn

IMRT

: Xạ trị điều biến liều
(Intensity-Modulated Radiation Therapy)

MBH

: Mô bệnh học

NC

: Nghiên cứu

RECIST

: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng của khối u đặc
(Response Evaluation Criteria in solid tumors)

UICC

: Ủy ban phòng chống ung thư quốc tế
(International Union Against Cancer Committee)

UT

: Ung thư

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTVH

: Ung thư vòm họng

VMAT

: xạ trị điều biến cung thể tích
(Volumetric-modulated arc therapy)

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới
(World Health Orgnization)

TMH

: Tai Mũi Họng


M

T

: Khối u (Tumor)

N

: Hạch (Node)

: Di căn (metastasis)


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm họng (UTVH) là một trong những ung thư (UT) phổ biến,
năm 1993 Cơ quan nghiên cứu ung thư Quốc tế (IARC) xếp UTVH vào 1
trong 5 bệnh UT hay gặp [10]. Ở nước ta nói riêng và trên thế giới nói chung,
cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về căn bệnh này.
Về mặt dịch tễ học, các thống kê đã cho thấy hiện nay trên thế giới hình
thành 3 khu vực địa lý có tỉ lệ mắc ung thư vòm khác nhau rõ rệt. Khu vực có
tỉ lệ mắc cao gồm miền nam Trung Quốc và các nước vùng Đông nam châu
Á. Khu vực có tỷ lệ trung bình và có xu hướng tăng là các nước vùng Bắc
Phi. Khu vực có tỷ lệ mắc thấp mắc thấp gồm châu Âu, châu Mỹ [9,47,51].
Nước ta UTVH là 1 trong những bệnh có tỷ lệ mắc cao, hằng năm
Bệnh viện K nhận điều trị trung bình khoảng 500 - 600 trường hợp. Theo
thống kê ung thư Hà Nội, UTVH là loại hay gặp nhất trong các UT vùng tai
mũi họng (TMH) và đứng hàng thứ 5 trong 10 loại UT phổ biến ở Việt Nam
[1]. Về mặt mô bệnh học, đại đa số là ung thư biểu mô (UTBM) trong đó
UTBM không biệt hóa chiếm phần lớn các trường hợp (Việt Nam 86,6%;
Hồng Kông 90%; trong khi ở Pháp chỉ là 45%) [9,16]. Đây là đặc điểm riêng
biệt của UTVH ở khu vực Đông Nam Á. Loại mô bệnh học này rất nhạy cảm
với tia xạ cũng như hóa trị, tuy nhiên rất hay di căn xa, điều này là nguyên
nhân chủ yếu dẫn đến thất bại trong điều trị [16,53]
Về mặt chẩn đoán bệnh, trước đây do phương tiện chẩn đoán còn thô sơ
nên ung thư vòm thường phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn, ngày nay với sự
phát triển của chuyên ngành tai mũi họng, hệ thống nội soi ống cứng, ống
mềm ngày càng phổ biển nên tỉ lệ bệnh nhân được phát hiện bệnh sớm ngày
càng cao. Vấn đề đánh giá, xếp loại giai đoạn nhìn chung vẫn chưa được
thống nhất, mặc dù đã sử dụng phân loại theo TNM nhưng cũng thay đổi khi


6

áp dụng ở từng thời kỳ (cụ thể ở Hồng Kông là nơi có tỷ lệ UTVH rất cao
thường áp dụng phân loại riêng). Hệ thống xếp loại lâm sàng TNM thường sử
dụng hiện nay là của UICC/AJCC – 2010 hoặc 2017, tuy nhiên xếp loại này
đòi hỏi phải có hệ thống trang thiết bị hiện đại như CT, MRI.
Việc điều trị UTVH ở Việt Nam nói riêng, cũng như trên thế giới nói
chung vẫn chủ yếu là xạ trị. Hiện nay trên thế giới áp dụng kết hợp giữa hóa
chất và xạ trị tùy tính chất và giai đoạn bênh. Phương pháp này đã thu được
nhiều kết quả tốt, làm tăng tỷ lệ sống thêm và hạn chế được di căn xa
[37,42,49]. Một NC hồi cứu lớn ở Hồng Kông cho thấy tỉ lệ đáp ứng hoàn
toàn sau 5 năm ở giai đoạn I từ 87-94%, giai đoạn II từ 74-84%.
Do những biến chứng nặng nề để lại sau xạ trị nên từ năm 1980 đến
nay cùng với sự phát triển của khoa học, công nghệ thông tin, việc tính toán
trường chiếu, liều xạ dần được vi tính hóa, các phương pháp xạ mới như Xạ
trị 3D, Xạ trị điều biến liều (IMRT), Xạ trị điều biến cung thể tích (VMAT)
lần lượt ra đời thay thế cho xạ Cobalt. Các phương pháp này đã thay đổi nhiều
kết quả điều trị. Bệnh viện K hiện tại cũng đã trang bị hệ thống máy xạ trị gia
tốc thay thế cho máy xạ trị với nguồn Co-60 để điều trị cho bệnh nhân
UTVH. Đặc biệt những bệnh nhân giai đoạn sớm, chưa có di căn hạch, xạ trị
đơn thuần với máy gia tốc đem lại kết quả kiểm soát bệnh cao, hạn chế các
biến chứng do xạ và hóa chất gây ra. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đi sâu
vào vấn đề này.
Từ những thực tế nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết
quả xạ trị 3D bệnh nhân ung thư vòm giai đoạn T1-2N0M0 tại Bệnh viện
K” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vòm họng giai
đoạn T1-2N0M0.

2.

Đánh giá kết quả xạ trị 3D (3D CRT) trên các bệnh nhân nghiên cứu.


7

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ VÒM HỌNG
Trường hợp UTVH có chẩn đoán bằng mô bệnh họng lần đầu tiên được
báo cáo ở châu Âu năm 1800 [46]
Theo các tài liệu thì các khối u vùng đầu cổ đã được ghi nhận ở Trung
Quốc từ thế kỷ thứ 6. Báo cáo đầu tiên được đăng trên tạp chí y học Trung
Quốc năm 1921.
Năm 1924 các nhà giải phẫu bệnh ở Singapore báo cáo 45 trường hợp
UTVH đầu tiên có xác cẩn bằng mô bệnh học ở châu Á [46].
Ở Việt Nam bệnh UTVH bắt đầu được nghiên cứu từ sau năm 1955,
trước đoc chưa có tài liệu nói về bệnh này.
1.2. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.2.1. Dịch tễ học
Một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở đầu và cổ là ung thư
vòm họng. Đây là một bệnh ác tính và tỷ lệ mắc bệnh phụ thuộc vào địa lý và
chủng tộc. Ung thư biểu mô vòm họng đã được báo cáo ở hầu hết các nơi trên
thế giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi, không phân biệt giới tính. Ung thư này
có sự mất cân bằng phân bố địa lý, 81% các trường hợp mới xảy ra ở châu Á
và 9% ở châu Phi; phần còn lại đã được báo cáo những nơi khác trên thế giới.
Các nước Đông Nam Á chiếm 67% gánh nặng ung thư toàn cầu. Ngoài sự
thay đổi về địa lý, một số nhóm chủng tộc có thể có nguy cơ bị ung thư vòm
họng cao. Ví dụ: trên đảo Bidayuh Borneo, Nagas ở Bắc Ấn Độ và Inuits ở

Bắc Cực, với tỉ mắc lên tới 16/100.000 mỗi năm ở nam giới. Tỷ lệ đàn ông


8

mắc bệnh cao gấp hai đến ba lần so với phụ nữ. Nhóm tuổi cao nhất mắc bệnh
là từ 50 đến 60 tuổi. Người cao tuổi có nguy cơ tái phát cao hơn và tỷ lệ sống
thấp hơn. Tỷ lệ tử vong cao nhất đã được quan sát thấy ở những người trên 85
tuổi. Ung thư vòm họng thường được chẩn đoán khi đã ở giai đoạn tiến triển.
Tiên lượng cho ung thư vòm họng giai đoạn tiến triển là rất yếu. Tuy nhiên,
ung thư vòm họng có khả năng chữa khỏi ở giai đoạn đầu. Sàng lọc để phát
hiện bệnh trong giai đoạn đầu sẽ cho kết quả điều trị được cải thiện rất đáng
kể. Thông tin về sự xuất hiện, tử vong và các yếu tố nguy cơ trong các
chương trình phòng bệnh là rất quan trọng.
Năm 2015, có 86.691 trường hợp mắc ung thư vòm họng trên toàn thế
giới (60.896 trường hợp ở nam và 25.795 trường hợp ở nữ, Tỷ lệ giới tính =
2,36). Tỷ lệ mắc ung thư vòm họng tiêu chuẩn trên thế giới là 1,2/100.000
(1,7/100.000 ở nam và 0,7/100.000 ở nữ). Năm quốc gia có số ca mắc ung thư
vòm họng cao nhất bao gồm Trung Quốc với 42.100 trường hợp, Indonesia
với 13.084 trường hợp, Việt Nam với 4.931 trường hợp, Ấn Độ với 3.947 và
Malaysia với 2.030 trường hợp. Tại Singapore, ung thư vòm họng là loại ung
thư phổ biến thứ 8 ở nam giới, với tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi là 9,5/100.000
dân mỗi năm. Ở Indonesia, tỷ lệ mắc tương đối cao, ít nhất 5,7/100.000 ở nam
và 1,9/100.000 ở nữ. Cần lưu ý rằng tỷ lệ chính xác của ung thư vòm họng ở
Indonesia là không rõ ràng do ghi chép ung thư không đầy đủ. Tỷ lệ mắc ung
thư vòm họng thấp nhất đã được báo cáo từ Hoa Kỳ, Châu Mỹ và Châu Âu.
Ung thư vòm họng ở châu Âu và Bắc Mỹ chiếm ít hơn 1% trong tất cả các
ung thư. Sự phân bố địa lý này cho thấy sự khác biệt trong bệnh lý của ung
thư vòm họng và dịch tễ học ở những khu vực này. Tỷ lệ mắc ung thư vòm
họng cao ở các quốc gia này là do tiếp xúc với tất cả các loại yếu tố nguy cơ

9

liên quan đến bệnh ung thư này và ngân sách dành cho y tế giảm. Chẩn đoán
bệnh ở giai đoạn tiến triển và không tiếp cận được với điều trị, ung thư di căn
được quan sát nhiều hơn ở những khu vực này
Cũng vào năm 2015, có 50.831 trường hợp tử vong do ung thư vòm
họng trên toàn thế giới (35.756 trường hợp tử vong ở nam giới và 15.075
trường hợp tử vong ở nữ giới, tỷ lệ trên giới tính = 2,37). Tỷ lệ tử vong chuẩn
hóa đối với ung thư vòm họng trên thế giới là 0,7/100.000 dân (1,0/100.000 ở
nam và 0,4/100.000 ở nữ). Năm quốc gia có số ca tử vong cao nhất do ung
thư vòm họng bao gồm Trung Quốc với 21.300 ca tử vong, Indonesia với
7.391 trường hợp, Việt Nam với 2.885 người chết, Ấn Độ với 2.836 người
chết và Thái Lan với 1114 trường hợp tương ứng. Một trong những nguyên
nhân chính gây tử vong ở Indonesia là 80% bệnh nhân ung thư vòm họng tại
thời điểm chẩn đoán ban đầu đang ở giai đoạn tiến triển của bệnh. Tại
Singapore, những bệnh nhân lớn tuổi được chẩn đoán ở giai đoạn 2 hoặc giai
đoạn 3 có nguy cơ tái phát cao hơn và tỷ lệ sống thêm thấp hơn [33].
Ở Việt Nam: Theo ghi nhận của Ung thư ở Hà Nội thì UTVH là bệnh
đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư vùng đầu cổ và đứng hàng thứ 4 trong
các trong các loại ung thư nói chung ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ở nam giới là
7,5/100.000 dân/năm, ở nữ là 3,2/100.000 dân/năm. Đây là bệnh được quan
tâm không chỉ vì tỷ lệ mắc cao mà còn vì bênh chủ yếu gặp ở độ tuổi lao động
sung mãn, mặt khác khi bệnh ở giai đoạn sớm, tỷ lệ chữa khỏi cao [1,6].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ:
Virus Epstein-barr
Năm 1966 Old và các cộng sự lần đầu tiên tìm thấy trong huyết thanh
của những bệnh nhân UTBM không biệt hóa vòm họng có tăng kháng thể

10

IgG, IgA kháng lại kháng nguyên vỏ (VCA) và kháng nguyên sớm (EA) của
virus Epstein – Barr. Gen của virus Epstein – barr cũng được tìm thấy trong
bệnh phẩm sinh thiết từ khối u vòm họng.
Trong nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có một mối liên quan rất mạnh mẽ
đã được chứng minh giữa ung thư biểu mô vòm họng và nhiễm EBV. Khoảng
30 phiên bản của gen EBV nằm trong nhân của các tế bào ác tính. Hầu hết các
phiên bản là các nhiễm sắc thể tròn nhỏ, được gọi là episomes. Những
episome này trong một số trường hợp ở liền kề với các phiên bản DNA virus.
Mối liên kết này dẫn đến việc sử dụng các phương pháp mới trong các xét
nghiệm huyết thanh học virus để chẩn đoán và sàng lọc ở nhóm dân số có
nguy cơ cao. Nồng độ kháng thể IgA cao với kháng nguyên capsid của EBV
và kháng nguyên sớm (EA) ở những khu vực có tỷ lệ mắc bệnh vòm họng cao
là một công cụ sàng lọc có giá trị[16].
Các nghiên cứu gần đây về hóa mô miễn dịch cho thấy kháng nguyên
nhân (EBNA-1) được bộc lộ ở hầu hết những bệnh nhân UTVH có dương tính
với virus Epstein – Barr
Yếu tố di truyền và chủng tộc
Những người có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư, đặc biệt là tiền sử
gia đình mắc bệnh ung thư vòm họng, có nguy cơ mắc ung thư vòm họng cao
hơn 4 đến 10 lần. Các nghiên cứu được thực hiện ở miền Nam Trung Quốc đã
tiết lộ vai trò của sự kết hợp di truyền với các tác động môi trường trong sự
phát triển của ung thư vòm họng. Ở miền Nam Trung Quốc, có ba nhóm dân
tộc chính: Quảng Đông, Phúc Kiến-Teochiu (Minan-Chaoshan) và Hakka. Tỷ
lệ mắc ung thư vòm họng cao nhất được nhìn thấy ở người Quảng Đông và
thấp nhất ở Phúc Kiến-Teochiu và Hakka. Đặc điểm nổi bật của phân bố dân

11

tộc trong dân số Quảng Đông là yếu tố di truyền, nhưng không nên bỏ qua vai
trò kết hợp của di truyền với lối sống và các yếu tố môi trường [16].
Người ta thấy trong số những người Trung Quốc sống ở Mỹ thì thế hệ
thứ hai sinh ra ở Mỹ có tỷ lệ mắc UTVH thấp hơn thế hệ thứ nhất sinh ra ở
châu Á, ngược lại những người da trắng sinh ra ở Đông Nam Châu Á tăng
nguy cơ mắc bệnh hơn những người sinh ra ở Mỹ. Dickson và Flores báo cáo
134 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ mắc ở những người Trung Quốc sinh ra ở
Phương Đông là 20,5/100.000 dân/năm so với 1,32/100.000 dân/năm ở người
Trung Quốc sinh ra ở Canada.
Các nghiên cứu về di truyền học gần đây cho thấy có liên quan giữa
mất gen ức chế u nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 13 ở những bệnh
nhân UTVH người Trung Quốc.
Cá ướp muối và các thực phẩm khác
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận việc tiêu thụ cá được bảo quản bằng
muối là một trong những yếu tố nguy cơ gây ung thư. Trong dân số Trung
Quốc, nguy cơ mắc ung thư biểu mô vòm họng thấp hơn ở những người tiêu
thụ ít cá ướp muối hàng tuần so với những người sử dụng thường xuyên. Nhìn
chung, thấp hơn khoảng 1,4 đến 3,2 lần. Nguy cơ tương đối thay đổi từ 1,8
đến 7,5 đối với những người tiêu thụ hàng ngày. Nguy cơ ung thư vòm họng
liên quan đến các thực phẩm bảo quản khác, bao gồm thịt, trứng, trái cây và
rau quả, gia tăng ở miền Nam Trung Quốc, Đông Nam Á, Bắc Phi / Trung
Đông và người bản địa Bắc Cực. Những thực phẩm bảo quản này cũng có liên
quan đến những người ở những khu vực có tỷ lệ mắc bệnh thấp ở miền Bắc
Trung Quốc và Hoa Kỳ [16].


12

Credit và Ho năm 1972 đã nêu lên mối liên hệ giữa ăn nhiều cá muối và
các thức ăn bảo quản bằng muối (dưa, trứng, các loại củ) khi còn nhỏ dẫn tới
tăng nguy cơ mắc UTVH, có tới 90% các bệnh nhân UTVH ở Hồng Kông có
tiền sử ăn nhiều cá muối. Chất N-nitrosodimethylamine là chất gây UT đường
hô hấp trên ở chuột có trong cá muối [30].
Gen kháng nguyên bạch cầu ở người
Nghiên cứu liên quan đến gen về ung thư vòm họng tập trung vào các
gen kháng nguyên bạch cầu của người. Ở những người có alen HLA yếu khi
có EBV, các kháng nguyên có khả năng làm tăng nguy cơ ung thư vòm họng.
Ở những người có alen HLA mạnh khi có EBV, nguy cơ mắc bệnh ung thư
này thấp hơn. Trong phân tích tổng hợp về dân số miền Nam của Trung Quốc,
có bằng chứng về mối liên quan tích cực của bệnh ung thư vòm họng với
nguy cơ gia tăng ở HLA-A2, B14, B46 và mối liên hệ ngược với HLA-A11,
B13 và B22 [16].
Tiền sử các bệnh hô hấp
Hầu hết các nghiên cứu cho thấy nguy cơ phát triển ung thư vòm họng ở
những người bị viêm mũi mãn tính, viêm xoang, polyp mũi hoặc nhiễm trùng
tai, là gần gấp đôi so với người thường. Những phát hiện này chỉ ra rằng viêm
lành tính và nhiễm trùng đường hô hấp có thể làm cho chất nhầy mũi họng dễ bị
ung thư hơn. Ngoài ra, một số vi khuẩn có thể làm giảm quá trình chuyển đổi
nitrat thành nitrite, dẫn đến tạo thành hợp chất gây ung thư N-nitroso [16].
Uống rượu và hút thuốc lá
Tiêu thụ rượu có liên quan đến ung thư vòm họng một cách phức tạp.
Kết quả phân tích tổng hợp gần đây cho thấy tiêu thụ rượu cao có liên quan
đến sự gia tăng đáng kể nguy cơ ung thư vòm họng


13

Nhiều nghiên cứu đã nhấn mạnh rằng hút thuốc lá có liên quan đến ung

thư vòm họng. Mô hình của mối quan hệ giữa hút thuốc và nguy cơ ung thư
vòm họng phụ thuộc vào liều. Kết quả phân tích cho thấy nguy cơ mắc bệnh
ung thư ở người hút thuốc cao hơn 60% so với người không hút thuốc [16].
Môi trường và nghề nghiệp
Tiếp xúc với bụi gỗ được biết đến là một yếu tố rủi ro đối với ung thư
vòm họng. Kết quả của một nghiên cứu trên 29.000 công nhân gỗ ở Anh và
Hoa Kỳ cho thấy mối liên quan giữa phơi nhiễm với bụi gỗ và tăng nguy cơ
ung thư biểu mô vòm họng. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tiếp xúc với
formaldehyd làm tăng nguy cơ ung thư vòm họng. Ngoài ra, các nghiên cứu
của IARC năm 2005 và hai phân tích tổng hợp đề cập đến mối quan hệ liều
đáp ứng giữa formaldehyd và nguy cơ phát triển ung thư vòm họng. Tiếp xúc
với các hóa chất hoặc chất kích thích khác, chẳng hạn như hơi nước, khói và
hóa chất, sản phẩm dễ cháy, bụi bông hoặc dung môi như axit phenoxy và
chlorophenol, làm tăng nguy cơ ung thư vòm họng [16].
Tuổi và giới
Tỷ lệ mắc ung thư vòm họng ở nam giới cao gấp 2 đến 3 lần so với phụ
nữ. Sự khác biệt giữa nam và nữ có thể là do thói quen sinh hoạt khác nhau
(ví dụ: tiêu thụ thuốc lá) hoặc khác biệt sinh học. Trong các nhóm nguy cơ
thấp, tỷ lệ mắc ung thư vòm họng phù hợp với việc tăng tuổi. Ngược lại, ở các
nhóm có nguy cơ cao, tỷ lệ mắc tăng ở nhóm tuổi từ 50 đến 59, và sau đó
giảm. Điều này là do thực tế là các nhóm này đã tiếp xúc với các tác nhân gây
ung thư trong giai đoạn đầu đời. Ung thư vòm họng có thể mất vài thập kỷ để
phát triển các tế bào ác tính, và sau đó các dấu hiệu mới xuất hiện. Do đó, tiếp
xúc với chất gây ung thư trong giai đoạn đầu đời có thể có ảnh hưởng đáng kể
đến tỷ lệ mắc bệnh ung thư này [16].


14

Tình trạng kinh tế xã hội

Trong số các nhóm dân số có nguy cơ mắc bệnh vòm họng, bao gồm
Nam Trung Quốc, người bản địa ở Đông Nam Á và Ả Rập, ở Bắc Phi, tầng
lớp xã hội có mức sống thấp hơn có liên quan đến nguy cơ mắc ung thư vòm
họng cao hơn. Việc tiêu thụ thực phẩm đã qua lưu trữ được biết đến là một
trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với ung thư vòm họng. Mối
quan hệ giữa tầng lớp xã hội và các yếu tố nguy cơ ung thư vòm họng, như
tiếp xúc với bụi và hút thuốc ở Hoa Kỳ, đã được báo cáo [16].
1.3. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU
1.3.1. Giải phẫu vòm mũi họng
Vòm họng là một khoang mở nằm ngay dưới nền sọ và ngay sau hốc
mũi, nó có dạng không gian 3 chiều không đều với 6 thành:
- Thành trước: Được tạo nên bởi hai cửa mũi sau liên quan ở trước với
hốc mũi, hố mắt, xoang hàm và xoang sàng, được tách ở giữa bởi vách ngăn mũi.
Qua cửa mũi sau sòm tiếp cận với tận cùng phía sau của cuốn mũi thư 2 và 3.
- Thành sau: Liên tiếp vơi nóc vòm, nằm ngay ở mức 2 đốt sống cổ
đầu tiên, bên cạnh mở rộng tạo nên giới hạn sau của hố Rosenmuller.
- Thành trên (hay còn gọi là nóc vòm): Hơi cong úp xuống, tương
đương với thân xương chẩm và mỏm nền của xương bướm.
- Thành dưới: Hở và được hình thành bởi màn hầu mềm, trải rộng từ
bờ sau của xương vòm miệng tới bờ tự do của màn hầu.
- Hai thành bên: Tạo nên bởi một mảnh cân cơ, có lỗ vòi Eustachi
thông với tai cùng với gờ vòi và phía sau là hố Rusenmuller (nơi thường là vị
trí xuất phát của các khối u thành bên).


15

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu của vòm họng
1.3.2. Giải phẫu hệ thống hạch cổ
Theo Rouvière hạch cổ gồm có các chuỗi; dưới cằm, dưới hàm, cổ

trước, cổ bên. Đáng chú ý nhát là nhóm hạch nằm giữa cơ nhị thân và thân
giáp lưỡi mặt, ở đây có hạch Kuttner được coi là một hạch chính. Tất cả
các mạng lưới bạch huyết ở vùng sau họng, vùng vòm mũi họng, vùng
Amydale, hạch dưới hàm, dưới cằm đều đổ về dãy hạch cảnh trong. Nhóm
gai tiếp nhận bạch mạch của các hạch dưới cơ nhị thân, hạch châm và đổ
vào dãy cổ ngang. Nhóm hạch cổ ngang nhận bạch mạch của nhóm gai,
bạch mạch của bộ phận trong lồng ngực, ở chi trên. Nhóm hạch thượng
đòn cũng liên quan đến vùng cổ.


16

Hình 1.2. Phân loại các nhóm hạch vùng cổ
1.3.3. Liên quan của vòm và hệ thống hạch cổ
Niêm mạc vòm vừa phủ bởi biểu mô đường thở, vừa phủ bởi biểu mô
đường tiêu hóa, theo nhiều tác giả chính chỗ chuyển tiếp của hai loại biểu mô
này là nơi xuất phát phổ biến của các khối u ác tính vòm họng. Vòm là vùng
có mạng lưới mạch máu và lưới bạch huyết dày đặc, các nang lympho ở niêm
mạc vòm tập trung chủ yếu ở nóc và quanh vời Eustachi vì vậy khí có tổn
thương ác tính ở vòm tế bào ung thư theo mạng lưới bạch mạch này và bạch
huyết li tâm để xuống đổ và hạch Kuttner. Khi hạch Kuttner đã bị thâm
nhiễm rồi, các tế bào ác tính tiếp tục xâm lấn và di căn sang hạch bên cạnh.
Theo Rabiscong dòng bạch huyết vùng cổ chảy chậm, một khi hạch đã bị xâm
lấn thì các bạch huyết dễ dàng chảy ngược dòng trở lại và tạo khả năng di căn,
vì vậy nhóm hạch dưới hàm, nhóm gai thường là những nhóm bị tổn thương


17

sau nhóm hạch cảnh trong (Kuttner) bị thâm nhiễm. Cứ theo cách lan tràn như

vậy của các tế bào ác tính, các nhóm hạch cổ ngang và thượng đòn ít bị di căn
hơn và khi có di căn là biểu hiện sự tiến triển xấu của bệnh, vì hạch thượng
đòn theo hệ bạch huyết khác dễ dẫn đến di căn xa [18,23].
1.4. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Theo mô tả ban đầu của Ho từ Hồng Kông, lâm sàng UTBMVH có ba
loại (Ho 1970) bao gồm: (1) loại xâm lấn là chủ yếu, (2) loại di căn là chủ yếu
và (3) loại hỗn hợp. Trong loại chủ yếu xâm lấn, mô hình chính của tiến triển
bệnh là xâm lấn tại chỗ. Di căn đến các hạch bạch huyết vùng cổ là không có
hoặc không thể. Tuy nhiên, sự lan truyền theo đường máu đến các vị trí xa
như cột sống, phổi và gan có thể xảy ra khi khối u xâm lấn vào xoang tĩnh
mạch nền. Trong loại di căn là chủ yếu, có di căn sớm đến các hạch bạch
huyết vùng cổ. Lan truyền theo đường mạch máu thường xảy ra sau khi di căn
hạch vùng cổ. Các vị trí phổ biến nhất của di căn là xương, phổi, gan, và các
hạch trung thất. Trong loại hỗn hợp, sự xâm lấn của các cấu trúc lân cận và di
căn có thể xảy ra đồng thời hoặc tuần tự.
1.4.1.1. Khối vùng cổ:
Đây là triệu chứng phổ biến nhất khiến bệnh nhân đến viện khám và
43% bệnh nhân có khối vùng cổ một hoặc hai bên khi khám thực thể. Trong
gần như tất cả các trường hợp, các khối vùng cổ phía trên lớn hơn các khối
vùng cổ giữa và dưới. Các khối vùng cổ trên thường to hơn các khối vùng cổ
dưới, cho thấy sự lan rộng có trật tự theo hướng sọ não. Các khối vùng cổ to
ra thường không gây đau trừ khi nó đi kèm với quá trình viêm nhiễm [19].


18

1.4.1.2. Triệu chứng ở mũi
Các triệu chứng ở mũi phổ biến nhất bao gồm chảy máu mũi, chảy máu
mũi một hoặc hai bên và chảy dịch lẫn máu cửa mũi sau, khoảng 30% bệnh

nhân có các triệu chứng này. Một số bệnh nhân có thể bị chảy máu cam hoặc
khịt khạc và ho ra đờm dính máu vào buổi sáng. Do tắc nghẽn mũi, bệnh nhân
thường xuyên nói chuyện bằng mũi. Đa số các triệu chứng này có thể bị nhầm
lẫn với viêm xoang hoặc viêm mũi. Khi có các triệu chứng này, cần phải kiểm
tra kỹ vòm họng [19].
1.4.1.3.Triệu chứng ở tai
Triệu chứng tai phổ biến nhất là giảm thính lực dẫn truyền do tràn dịch
tai giữa do tắc nghẽn vòi Eustachian. Giảm thính lực thường là một bên tai. Vì
viêm tai giữa nặng là tương đối hiếm gặp ở người lớn so với trẻ em nên khi có
thính lực dẫn truyền một bên có thể là một dấu hiệu cảnh báo của ung thư
biểu mô vòm. Do vậy, việc kiểm tra kỹ lưỡng mũi họng là cần thiết nếu viêm
tai giữa không rõ trong 2 - 3 tuần ở người trưởng thành. Các triệu chứng phổ
biến khác bao gồm ù tai, có thể xảy ra ở khoảng 1/3 bệnh nhân mắc
UTBMVH. Ù tai trong UTBMVH thường là một bên [19].
1.4.1.4. Triệu chứng thần kinh
Các triệu chứng thần kinh thường là biểu hiện của bệnh tiến triển tại
chỗ. Tùy thuộc vào mức độ xâm lấn của khối u nguyên phát, bất kỳ dây thần
kinh sọ nào cũng có thể bị tổn thương.


19

Bảng 1.1. Tỷ lệ báo cáo của chứng đau dây thần kinh sọ khác nhau
giữa các nghiên cứu.

Tổn thương các dây thần kinh sọ não có thể xảy ra với một hoặc nhiều
dây thần kinh sọ. Các dây thần kinh sọ hay bị tổn thương nhất là dây thần
kinh V và VI, tổn thương các dây thần kinh này sẽ dẫn đến dị cảm hoặc tê
mặt và nhìn đôi tương ứng, là kết quả của sự xâm lấn khối u của vào xoang
hang (dây thần kinh V và VI nằm ở vị trí thấp hơn trong xoang hang và nằm

gần vòm vòm mũi họng). Tổn thương dây thần kinh III trong trường hợp bệnh
tiến triển hơn nhưng chỉ tổn thương thần kinh III sẽ không bao giờ xảy ra mà
không có sự tổn thương của dây V và VI. Sự liên quan của các dây thần kinh
sọ não IX, X, XI và XII có thể xảy ra khi bệnh tiến triển tại chỗ [19].


20

1.4.1.5. Triệu chứng ở mắt
Giai đoạn muộn khi u xâm lấn rộng sẽ gây chèn ép, tổn thương dây
thần kinh chi phối vận động mắt làm bệnh nhân lác, nhìn đôi, sụp mi, giảm
hoặc mắt bị đẩy lồi ra trước (liệt dây thần kinh sọ II, III, IV, VI) [19].
1.4.1.6. Đau đầu
Đau đầu có thể xảy ra ở bệnh nhân UTBMVH khi u xâm lấn nền sọ.
Đau đầu thường một bên và ở vị trí thái dương. Đau đầu liên quan đến
UTBMVH thường là do sự kích thích màng não của nhánh thứ hai của dây
thần kinh V. Bệnh nhân có thể cảm thấy đau khi nâng đầu lên do hậu quả của
sự xâm lấn vào các cơ trước sống hoặc hạch sau hầu [19].
1.4.1.7. Hội chứng cận u
Tuy ít gặp nhưng NC của Teo và CS năm 1989 cho thấy có 1% BN
UTVH có biểu hiện viêm da cơ đi kèm và cứ 10 BN có viêm da cơ thì 03
trong số này có UTVH sau này. Các tổn thương da bao gồm tang sừng, bóng
nước hồng li ti. Vị trí đầu tiên thường gặp ở mặt và mi mắt, kế đến xuống cổ,
vai và chi trên. Yếu cơ thường xảy ra sau các biểu hiện về da
1.4.1.8. Các triệu chứng khác
Lee [27], 1-5% Bn có biểu hiện di căn xa trước khi có các triệu chứng
của vòm họng. Biểu hiện của di căn xa thường gặp nhất là triệu chứng của cột
sống ngực, triệu chứng của di căn gan, phổi.
1.4.2. Khám lâm sàng
Nội soi Tai Mũi Họng bằng ống soi cứng hoặc ống soi mềm để phát

hiện sự bất thường hoặc thấy u trong vòm kết hợp sinh thiết u làm xét nghiệm
MBH xác định chẩn đoán. Nhày nay các phương tiện chẩn đoán này đã trở
nên rất phổ biến.


21

Khám phát hiện những triệu chứng, hội chứng tổn thương các dây thần
kinh sọ não
Khám bằng tay phát hiện hạch cổ di căn
Khám toàn thân đánh giá tính trạng chung.
1.4.3. Khám cận lâm sàng
1.4.3.1. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp CT-Scanner đáy sọ và não cho phép đánh giá chính xác sự xâm
lấn của u vòm ở vùng đáy sọ, xác định rất tốt khi có tổn thương xương cũng
như đánh giá tính trạng của mô não. Không những phản ánh tình trạng của u,
qua CT có thể kiểm tra khoảng cạnh hầu và hạch đáy sọ. CT còn được sử
dụng cho việc lập kế hoạch điều trị một cách chính xác góp phần cải thiện kết
quả điều trị.
Chụp Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) giúp đánh giá u khi u vòm có
hahcj dưới nền sọ, đặc biệt theo tư thế đứng dọc, trong những trường hợp tổn
thương phần mềm thì phương pháp này có giá trị hơn CT tuy nhiên do giá
thành cao nên việc sử dụng còn hạn chế.
Chụp CT ngực tìm di căn
Chụp đồng vị phóng xạ giúp đánh giá di căn xương
Siêu âm ổ bụng đánh giá tình trạng di căn gan, hạch ổ bụng
Chụp PET CT đánh giá sự di căn toàn thân
1.4.3.2. Huyết học
Đánh giá tình trạng toàn thân qua công thức máu gồm: hồng cầu, bạch
cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố

Các phản ứng huyết thanh tìm hiệu giá kháng nguyên kháng thể với
virus Epstein-barr (IgA/VCA) trước, trong và sau điều trị có tác dụng để đánh
giá tiên lượng bệnh [16,38,].


22

1.4.3.3. Chẩn đoán tế bào và mô bệnh học
Xét nghiệm tế bào bong trong trường hợp bệnh nhân bị khít hàm hoặc
để kiểm tra tế bào ác tính còn sót lại sau điều trị
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm accs tế bào ác tính,
giúp định hướng tìm u nguyên phát [17,38].
Xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm mô bệnh học (tiêu chuẩn vàng)
qua mảnh sinh thiết khối u ở vòm trước khi điều trị.
1.4.4. Chẩn đoán
Để chẩn đoán chính xác UTVH cần phối hợp nhiều phương pháp: hỏi
kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách cẩn thận, phối hợp các phương
pháp cận lâm sàng, tránh bỏ sót những trường hợp sớm, đánh giá chuẩn xác
giai đoạn bệnh để có thái độ đúng khi lập kế hoạch điều trị góp phần quan
trọng để cải thiện kết quả điều trị.
1.4.5. Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh
1.4.5.1. Nguyên tắc đánh giá giai đoạn

* Lâm sàng
Đánh giá dựa trên hỏi bệnh sử, thăm khám liên quan đến u, soi trực tiếp
hoặc nội soi và chẩn đoán hình ảnh [7]. Thăm khám lâm sàng bao gồm kiểm
tra 12 đôi dây thần kinh sọ não, các hạch cổ có thể sờ được (vị trí chi tiết,
đường kính lớn nhất và biên thấp nhất của hạch cổ), kiểm tra để loại trừ các
tổn thương di căn xa có thể thăm khám được. Nội soi (trực tiếp hoặc gián
tiếp) đánh giá xâm lấn u (vào hốc mũi, họng miệng hoặc hạ họng). Sinh thiết

23

để có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học. Kiểm tra thường quy công thức
máu, chức năng gan thận (nên bao gồm cả phosphatase kiềm).
* Hình ảnh
Nghiên cứu hình ảnh cắt ngang bao gồm vùng mũi họng và hạch cổ rất
cần thiết trong đánh giá giai đoạn trong ung thư vòm mũi họng [7]. Cộng
hưởng từ (MRI) hữu ích hơn do độ tương phản mô mềm cao hơn và độ nhạy
tốt hơn trong phát hiện xâm lấn/ lan rộng nền sọ, nội sọ. Chụp cắt lớp vi tính
có tiêm thuốc cản quang, các lát cắt mỏng với mặt phẳng ngang (axial) và mặt
phẳng đứng ngang (coronal) là một thay thế. Cần đánh giá cả tình trạng hạch
vùng (kích thước lớn nhất trong không gian ba chiều, vị trí cũng như vị trí
thấp nhất mà hạch xâm lấn tới).
Tìm các di căn xa được khuyến cáo cho bệnh nhân có hạch dương tính
hoặc bệnh tiến triển tại chỗ (T3-4), những ca có triệu chứng, dấu hiệu và/hoặc
xét nghiệm sinh hóa gợi ý có di căn xa. Chụp xạ hình cắt lớp positron (PET)
toàn thân với 18F-fiuorodeoxyglucose (18F-FDG) kết hợp CT (PET-CT) ngày
càng được sử dụng vì độ nhạy cao trong phát hiện di căn xa và ung thư thứ
hai cũng như bổ sung thông tin từ kết quả cộng hưởng từ trong đánh giá tình
trạng hạch và độ hấp thu chuẩn cực đại (SUVmax) còn là một yếu tố dự báo
độc lập bổ sung. CT lồng ngực và tầng trên ổ bụng (hoặc chụp X quang ngực
và siêu âm bụng) và xạ hình xương là có thể được thay thế.
Hệ thống xếp loại TNM được khởi xướng từ Denoix (Pháp) từ năm
1943 để đánh giá khối u ác tính
Theo Schwaab (1983) trong UTVH cho tới nay có nhiều cách phân loại
khác nhau (Ho’s; Changsha; Chinese 1992; American Joint Committee on

24

Cancer và International Union Against Cancer,…) đa số phân loại này chỉ
khác nhau về chi tiết [16,26,38].
Ngày nay thường hay sử dụng hệ thống phân loại TNM của Mỹ (AJCC
2010) [15]:
T (khối u nguyên phát)
TX: Không đánh giá được u nguyên phát
T0: không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
T1: U còn giới hạn ở vòm hoặc u xâm lấn tới họng miệng và/hoặc
khoang mũi nhưng chưa lan tới cửa mũi sau.
T2: khối u lan tới cửa mũi sau.
T3: khối u xâm lấn cấu trúc xương nền sọ và/hoặc các xoang mũi trước.
T4: khối u mở rộng ra tới nội sọ và/hoặc xâm lấn thần kinh sọ, hạ
họng, ổ mắt, hoặc xâm lấn tơi hố thái dương/khoang nhai.
N (hạch vùng)
NX: không đánh giá được di căn hạch vùng
N0: không có di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch một bên cổ, kích thước không quá 6cm, ở trên hố
thượng đòn và/hoặc không cùng bên hoặc cả 2 bên, hạch sau hầu, kích thước
dưới 6cm.
N2: di căn hạch 2 bên cổ, kích thước dưới 6cm, trên hố thượng đòn
N3: di căn hạch trên 6cm và/hoặc tới hố thượng đòn.
M (di căn xa)
MX: không đánh giá được di căn xa
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa
Nhóm giai đoạn:

25

0:

TisN0M0

I:

T1N0M0

II:

T1N0M0; T2N0-1M0

III: T1-2N2M0, T3N0-2M0
IVA: T4N0-2M0
IVB: Any T, N3, M0
IVC: Any T, any N, M1
Ngày nay với sự phát triển của máy xạ trị, các phương pháp xạ trị mới
như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị điều biến cung thể tích (VMAT) đã
dẫn đến những thay đổi về xếp loại giai đoạn trong UTVH, hệ thống phân loại
AJCC 8th 2017 đã có những thay đổi so với AJCC 7th 2010:
Các thay đổi trong AJCC 8th [7] được tóm tắt ở bảng dưới:
Bảng 1.2. Tóm tắt thay đổi trong AJCC 8th [7]
Thay đổi

Chi tiết

Cấp độ

bằng chứng

Giai đoạn T0: khi Epstein-Barr virus (EBV) dương tính
T
nhưng không có u vòm và hạch cổ. Nhóm giai
III
đoạn của T0 cũng được xác định cùng cách với T1
(hoặc TX)
T2: Khối u xâm lấn khoảng cận hầu và/hoặc mô
mềm liền kề (cơ chân bướm trong, cơ chân bướm II
ngoài, cơ xương trước sống)
Các tiêu chuẩn T4 trước đây “khoang nhai” và “hố
thái dương” đã được mô tả cụ thể (chi tiết vị trí II
giải phẫu của mô mềm) để tránh sự mơ hồ.
Giai đoạn Tiêu chuẩn N3b trước đây là hạch thượng đòn đã II
N
được thay đổi thành hạch cổ thấp (như được định