Nghiên cứu xác định đặc điểm vi khuẩn học và tình trạng kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy tại đơn vị hồi sức ngoại khoa bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Viêm phổi liên quan thở máy đã và đang làm tăng chi phí điều trị và
gánh nặng cho hệ thống y tế và cho người bệnh. Mặc dù có nhiều tiến bô
trong việc chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy
vẫn còn cao. Tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao, trong
khi đó với các kháng sinh được cho là có tác dụng cho viêm phổi liên quan
thở máy, nồng đô ức chế tối thiểu (MIC) cũng có xu hướng tăng. Chẩn đoán
viêm phổi liên quan thở máy không kịp thời và lựa chọn liệu pháp kháng sinh
ban đầu không phù hợp cũng góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong. Khuyến cáo của
Hôi các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hôi lồng ngực Hoa Kỳ
(ATS) mới được công bố năm 2016 về chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh
viện/viêm phổi liên quan thở máy đã nhấn mạnh vai trò của chẩn đoán sớm,
điều trị sớm dựa theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu phù hợp
đồng thời có các hướng dẫn về điều trị các tác nhân gây bệnh cụ thể nhằm
giảm tỉ lệ tử vong.
Tại Việt Nam, các công bố mới đây của các trung tâm y tế lớn trong cả
nước cũng đã cho thấy môt bức tranh tương đối rõ ràng về dữ liệu vi sinh vật
gây viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy trong nước. Trong đó
có thể thấy sự gia tăng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nhất là vi khuẩn
Gram âm ở mọi cơ sở điều trị.
Viêm phổi liên quan thở máy còn gọi là viêm phổi thở máy (VPTM) là
môt nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải thường gặp nhất ở các bệnh nhân
được điều trị tại khoa hồi sức tích cực. Tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan thở
máy khoảng 8-28% số bệnh nhân thở máy [1], [2].
Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy luôn khác nhau ở
các bệnh viện, các quốc gia. Trong khi đó đặc điểm vi khuẩn học viêm phổi
bệnh viện nói chung và viêm phổi thở máy nói riêng luôn biến đổi. Vì tính

2

chất luôn biến đổi theo thời gian và khác nhau tại các thời điểm của vi khuẩn
gây bệnh nên đánh giá chủng vi khuẩn hay gặp và tình hình kháng kháng sinh
của chúng tại các khoa hồi sức là việc làm thường niên.
Với những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu xác định
đặc điểm vi khuẩn học và tình trạng kháng kháng sinh của các loại vi
khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy tại đơn vị hồi sức ngoại khoa Bệnh
viện Bạch Mai” với mục tiêu:
1. Xác định vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy tại đơn vị hồi sức
ngoại khoa Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá mức độ nhạy cảm với một số kháng sinh của các vi khuẩn
gây viêm phổi liên quan thở máy.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Viêm phổi liên quan thở máy
1.1.1. Định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy
Viêm phổi liên quan thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh
nhân thở máy qua ống nôi khí quản hoặc mở khí quản mà không có bằng
chứng viêm phổi trước đó [3].
Viêm phổi liên quan đến thở máy sớm là viêm phổi xuất hiện sau khi đặt
NKQ thở máy từ 2-4 ngày.
Viêm phổi liên quan đến thở máy muôn là viêm phổi xuất hiện sau khi
đặt NKQ thở máy từ 5 ngày trở lên.
1.1.2. Tỉ lệ mắc bệnh
1.1.2.1.Trên thế giới

Dựa trên các nghiên cứu về tỉ lệ mắc viêm phổi, Cross và roup cho rằng
bệnh nhân thở máy có nguy cơ viêm phổi bệnh viện lớn hơn 10 lần so với
không thở máy [4]. Nghiên cứu của Cook cho thấy tần suất VPLQTM là 3%
đối với bệnh nhân thở máy trong 5 ngày đầu, 2% từ 6-10 ngày tiếp theo và
1% từ ngày 11 [5]. Tỉ lệ mắc VPLQTM dao đông từ 5-67% tùy theo từng
nghiên cứu, phương tiện chẩn đoán [6].
Ở Mỹ và các nước phát triển: Trong giai đoạn từ 1998 đến 2003, tỉ lệ
viêm phổi liên quan thở máy ở Mỹ và các nước phát triển từ 9 đến 27% [5],
[7]. Các dữ liệu gần đây cho thấy tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máy
khoảng 10%, và không giảm hơn so với các thập kỉ trước [8].
Nghiên cứu phân tích gôp của Muscedere (2010) nhận thấy tỉ lệ tử vong
ở nhóm bệnh nhân có viêm phổi liên quan thở máy là 33,5% so với nhóm
bệnh nhân không bị viêm phổi là 16,0% [9]. Ở các nước đang phát triển: theo
môt nghiên cứu phân tích gôp từ 220 công trình nghiên cứu trong thời gian


4

1995 đến 2008 về nhiễm trùng bệnh viện tại các nước đang phát triển, tỷ lệ
viêm phổi liên quan thở máy là 19,8% - 48,0% với tần suất trung bình là
56,9/1000 ngày thở máy [10]. Khu vực Đông Nam Á: Tại Thái Lan, theo
nghiên cứu của Unahalekhaka (2007) tần suất viêm phổi thở máy là 8,3/1000
ngày thở máy [11].
1.1.2.2.Ở Việt Nam
Tình hình viêm phổi liên quan thở máy có thay đổi tùy vào các bệnh viện
và giai đoạn:
- Trong giai đoạn từ 2004 – 2010: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại
các bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và môt số bệnh viện khác là 21,3% 64,8%.
- Trong giai đoạn từ 2011 – 2015: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại
khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và BV Nhân dân Gia Định

là 30,0 - 55,3% [12], [13], [14], [15]. Tần suất viêm phổi liên quan thở máy ở
Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai năm 2015 là 24,8/1000 ngày thở máy [16].
1.1.3. Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy
1.1.3.1. Các triệu chứng lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi liên quan thở máy trong phần lớn các
nghiên cứu đã công bố đều dựa trên sự biểu hiện của các triệu chứng lâm sàng:
tăng hoặc giảm thân nhiệt, thay đổi số lượng và màu sắc của dịch tiết phế quản,
thay đổi số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, giảm oxy hóa máu [17], [18],
[19], [20]. Tuy nhiên, các dấu hiệu nhiễm khuẩn như sốt, nhịp tim nhanh, tăng
bạch cầu lại không đặc hiệu và có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác [3]. Các
bệnh nhân chấn thương và ngoại khoa, sốt và tăng bạch cầu có thể xuất hiện
trong vòng 72 giờ đầu nhưng có thể không do nhiễm khuẩn. Năm 1994, Meduri
nghiên cứu các nguyên nhân sốt ở bệnh nhân đang thông khí nhân tạo cho thấy
VPLQTM chỉ chiếm 44% [21].


5

Thay đổi tính chất đờm mủ trên lâm sàng chỉ có giá trị hạn chế vì hoàn
toàn mang tính chủ quan và không phải luôn luôn trong bệnh cảnh này. Hơn nữa,
tính chất đờm có thể thay đổi khi có viêm xoang, sặc phải dịch dạ dày, hay lây
nhiễm do các chất tiết từ phía trên đi qua bóng chèn của ống nôi khí quản.
1.1.3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Xquang phổi:
Môt trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VPLQTM là xuất hiện
dấu hiệu tổn thương mới trên phim Xquang phổi, đặc biệt ở những bệnh nhân có
phim Xquang phổi trước đó bình thường. Các thay đổi trên phim Xquang phổi
thể hiện phản ứng viêm tại chỗ do nhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnh
khí trong phế quản, thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên
thùy, xẹp phổi và các thâm nhiễm không đối xứng trên nền phổi có tổn thương

đối xứng trước đó. Nhiều bệnh lý tại phổi cũng biểu hiện tổn thương giống viêm
phổi, bao gồm: phù phổi cấp, nhồi máu phổi, hôi chứng suy hô hấp cấp tiến triển
sẽ làm khó khăn cho việc đánh giá Xquang phổi. Điều này dễ đưa ra chẩn đoán
nhầm với viêm phổi, đó là lý do đa số tác giả đưa ra là phải có hình ảnh thâm
nhiễm mới hoặc kéo dài [22]. Nghiên cứu của Meduri cho thấy các nguyên nhân
trên chiếm tới 25 trong số 45 hình ảnh tổn thương trên phim Xquang [21].
Xét nghiệm vi khuẩn học:
Hiện nay, phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo vệ
(protected speccimen brush - PSB) và rửa phế quản phế nang (broncial
alveolar lavage-BAL) được áp dụng rông rãi và được coi như tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán VPLQTM [23].
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo vệ (PSB): kỹ thuật được
tiến hành qua nôi soi phế quản, đưa chổi quét có bảo vệ vào tận vị trí tổn
thương để lấy bệnh phẩm. Đây là kỹ thuật có đô chính xác cao để chẩn đoán
VPLQTM. Trong môt nghiên cứu phân tích gôp từ 18 nghiên cứu khác nhau


6

trên 795 bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức cấp cứu, đô chính xác của kỹ thuật
này trong chẩn đoán VPLQTM với đô nhạy là 89% và đô đặc hiệu là 94% [6].
Xét nghiệm được coi là dương tính nếu vi sinh vật phát triển với 10 3 khuẩn
lạc (cfu)/ml hoặc hơn.
Kỹ thuật rửa phế quản phế nang (BAL): kỹ thuật được tiến hành thông
qua nôi soi phế quản ống mềm, bơm rửa phế quản phế nang bằng dung dịch
nước muối sinh lý, sau đó lấy mẫu làm xét nghiệm. Kỹ thuật này có đô chính
xác tương tự kỹ thuật PSB trong chẩn đoán VPLQTM [23]. Xét nghiệm được
coi là dương tính nếu vi sinh vật phát triển và mọc với 10 4 khuẩn lạc (cfu)/ml
hoặc hơn với đô nhạy 91% và đô đặc hiệu 78% [24].
Kỹ thuật cấy định lượng dịch hút từ ống nôi khí quản: trong môt nghiên

cứu, khi sử dụng phương pháp cấy định lượng dịch hút từ nôi khí quản với
điểm cắt là 106 cfu/ml so sánh với kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng chổi quét có
bảo vệ, phương pháp này có đô nhạy cao hơn 82% so với 64% và đô đặc hiệu
thấp hơn 83% so với 96% [29]. Tuy nhiên, môt số tác giả khác cho rằng khi
cấy định lượng dịch hút từ nôi khí quản, loại vi khuẩn tìm thấy có thể chỉ hiện
diện ở khí quản chứ không thực sự là vi khuẩn gây VPLQĐTM [Error:
Reference source not found].
Kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm ở phế quản tận và phế nang: lấy dịch tiết từ
phế quản tận và phế nang để nuôi cấy có thể bằng nôi soi hoặc lấy “mù” bằng
1 ống dài hai nòng có nút bảo vệ ở đầu xa vào đến tận cây phế quản. Có nhiều
nghiên cứu sử dụng kỹ thuật lấy bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới bằng dụng
cụ này [25], [26], [27], [28]. Kỹ thuật này cho đô nhạy và đô đặc hiệu khá
cao. Nghiên cứu của Pham LH và công sự cho thấy bệnh phẩm lấy bằng
phương pháp này cho kết quả tương tự với kỹ thuật chổi quét có bảo vệ
(protected speccimen brush - PSB) là 74% [28]. Thuận lợi của kỹ thuật này là
ít xâm lấn, không cần nôi soi, giá rẻ, ít ảnh hưởng trao đổi khí, có thể sử dụng


7

đối với các ống nôi khí quản nhỏ. Điểm hạn chế của kỹ thuật này là mẫu bệnh
phẩm do lấy “mù” nên có thể không đưa vào đúng thùy phổi tổn thương, đặc
biệt khi viêm phổi xuất hiện ở phổi trái [29]. Nghiên cứu của Rouby và công
sự cho thấy, có tới 95% ống hút được đưa vào phổi phải trong đó 86% nằm ở
thùy dưới, đó cũng là vị trí thường gặp VPLQTM [29].
1.2. Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy
1.2.1. Căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM trên thế giới
Căn nguyên VK gây VPLQTM thay đổi tùy thuôc khu vực địa lý, thời
gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay
không xâm nhập. Nhiều nghiên cứu cho thấy hơn 60% VPLQTM là do vi

khuẩn hiếu khí Gram âm [2], [30], [31], [32]. Số liệu từ American Thoracic
Society tiến hành ở bệnh nhân thở máy, với các mẫu bệnh phẩm được vô
khuẩn nghiêm ngặt cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm 58% các vi khuẩn
được phát hiện [6]. Thời gian gần đây nhiều khảo sát cho thấy VK Gram
dương đang có xu hướng gia tăng.
Thomas và công sự tiến hành nghiên cứu tiến cứu quan sát bệnh nhân
trong 4 năm, các vi khuẩn phân lập được ở nhóm VPLQTM: Staphylococcus
aureus nhạy cảm với methicillin (9%), Staphylococcus aureus kháng
methicillin (18%), Pseudomonas aeruginosa (18%), Stenotrophomonas
maltophilia (7%), Acinetobacter baumannii (8%) và vi khuẩn khác (9%) [33].
VK gây VP sớm và muôn: các VK thường gây VPBV, VPLQTM sớm
là Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus
nhạy methicillin, Enterobacteriaceae. VK gây VPBV, VPLQTM muôn là
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus
kháng methicillin, các VK Gram âm đa kháng [34], [35]. Sự khác nhau về VK
giữa VPLQTM sớm và muôn do ở nhóm VPLQTM muôn có liên quan đến
việc sử dụng kháng sinh trước đó. Nghiên cứu của Trouillet JL và công sự, khi


8

phân tích đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ mắc phải Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus kháng methicillin,
Stenotrophomonas maltophilia ở 135 bệnh nhân VPLQTM, cho thấy bệnh
nhân thở máy ≥ 7 ngày và dùng kháng sinh phổ rông trước đó làm tăng nguy
cơ mắc phải các vi khuẩn trên [35].
Năm 2009 – 2010, theo báo cáo của CDC, trong số 8474 trường hợp
viêm phổi liên quan thở máy tại Mỹ, các căn nguyên vi khuẩn thường gặp là:
Staphylococcus aureus (24,1%),
Klebsiella species (10,1%),

Pseudomonas aeruginosa (16,6%),

Enterobacter species (8,6%), Acinetobacter

baumannii (6,6%) và Escherichia coli (5,9%) [36]. Nghiên cứu phân tích gôp
của Jones, tổng hợp các nghiên cứu ở châu Âu, Bắc Mỹ và Mỹ La tinh trong
giai đoạn từ 1997 đến 2008 thấy rằng các vi khuẩn hay gặp nhất gây viêm
phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy là Staphylococcus aureus
(28,0%), tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa (21,8%), Klebsiella species
(9,8%), Escherichia coli (6,9%) và Acinetobacter species (6,8%) [37]. Theo
nghiên cứu của Djordjevic tại Serbia (2017), căn nguyên gây viêm phổi bệnh
viện và viêm phổi liên quan thở máy thường gặp nhất ở các khoa Hồi sức là
Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa, chiếm trên 60% [38].
Các vi khuẩn Legionella species, kị khí, nấm, virus, Pneumocystis
carinii cũng được nghiên cứu trong VPLQTM tuy nhiên rất hiếm gặp [37],
[39]. Trên thực tế rất khó xác định các loại vi khuẩn này, cần phải có các kỹ
thuật nuôi cấy đặc biệt. Vi khuẩn kỵ khí gây viêm phổi bệnh viện nhiều hơn
VPLQTM, nguyên nhân thường do bệnh nhân hít phải dịch tiết [3].
VPLQTM do Candida species cũng được báo cáo nhưng hiếm. Ebiary
tiến hành nghiên cứu sinh thiết phổi và giải phẫu tử thi 25 bệnh nhân thở máy
tử vong. Xét nghiệm có 10 bệnh nhân có nấm Candida sp, nhưng chỉ có 2
bệnh nhân thực sự có tổn thương phổi trên kết quả mô bệnh học [40].


9

1.2.2. Tình hình VK gây VPBV và VPLQTM ở Việt Nam
Có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích xác định căn
nguyên gây VPBV, VPLQTM ở nhiều bệnh viện khác nhau trên cả nước. Loại

VK thường gặp nhất gây VPBV và VPLQTM là Pseudomonas aeruginosa và
Acinetobacter baumannii. Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai,
nghiên cứu của Phạm Văn Hiển năm 1996 cho thấy ở BN thở máy, tỉ lệ trực
khuẩn gram âm chiếm 89% trong đó Pseudomonas aeruginosa chiếm 42,8%
[41]. Môt nghiên cứu khác của Giang Thục Anh năm 2004 tiến hành tại khoa
hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai lại cho thấy VK gây VPLQTM chiếm tỉ
lệ cao nhất là Acinetobacter 44%, tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa 21%,
các VK khác là Klebsiella 13%, Staphylococcus aureus 7% [42]. Nghiên cứu
của Vũ Hải Vinh trên 30 BN thở máy có VP (2005), tỉ lệ gặp Acinetobacter
baumanii là 46,6% [43]. Theo Nguyễn Thị Hồng Thủy, VK thường gặp gây
VPLQTM là Acinetobacter chiếm 42% và Pseudomonas aeruginosa là 24%
[44].
Nghiên cứu năm 2004 của Trịnh Văn Đồng trên các bệnh nhân chấn
thương sọ não phải thở máy tại bệnh viện Việt Đức, tác giả nhận thấy
Pseudomonas aeruginosa gây viêm phổi liên quan thở máy chiếm tỉ lệ cao
nhất (33,13%), tiếp đến là Acinetobacter baumannii chiếm tỉ lệ 22,08%,
Staphylococcus aureus chiếm 12,26% [25]. Nghiên cứu năm 2010 tại Khoa
Hồi sức tích cực và Chống đôc bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương thành phố
Hồ Chí Minh của Bùi Nghĩa Thịnh và công sự cho thấy vi khuẩn gây
VPLQTM chủ yếu là Acinetobacter baumannii chiếm 32,3% và Staphylococcus
aureus chiếm 15,4%, tiếp đến là các vi khuẩn khác như Pseudomonas aeruginosa
và Klebsiella pneumoniae [45]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang tại
khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai (2011), vi khuẩn gây VPLQTM là
Acinetobacter baumannii (59%), Klebsiella pneumoniae (17%), Pseudomonas
aeruginosa (7%), nấm (13%) và các vi khuẩn khác [26]. Nghiên cứu của Trần


10

Hữu Thông cho thấy vi khuẩn gây VPLQTM gặp nhiều nhất là Acinetobacter

baumannii chiếm 49,3%, tiếp đến là Klebsiella pneumoniae chiếm 15,2% và
Pseudomonas aeruginosa chiếm 11%, gặp ít nhất là Streptococcus
pneumoniae chiếm 2,7% [27].
1.3. Tình trạng kháng kháng sinh của VK gây VPLQTM
Tình trạng kháng kháng sinh, đặc biệt ở các khoa hồi sức tích cực là vấn
đề mang tính toàn cầu: xuất hiện ngày càng nhiều và nhanh các chủng VK đa
kháng thuốc. BN VPLQTM mắc phải VK kháng kháng sinh, đặc biệt VK đa
kháng có thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị tăng cao và tỉ lệ tử vong
cao hơn so với BN không mắc phải VK đa kháng [3], [6].
Yếu tố liên quan đến tăng tỉ lệ vi khuẩn đa kháng ở bệnh nhân thở máy
bao gồm: sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó,
nằm viện trên 5 ngày trước viêm phổi thở máy, sốc NK tại thời điểm viêm
phổi liên quan thở máy, phương pháp thay thế thận trước viêm phổi, ngoài ra
hôn mê tại thời điểm nhập viện cũng là môt yếu tố nguy cơ thấp và sử dụng
corticosteroids làm tăng nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc [46].
Vi khuẩn đa kháng kháng sinh là những vi khuẩn Gram âm kháng với ít
nhất 2 kháng sinh trong 3 loại kháng sinh thường dùng để điều trị cho loại vi
khuẩn này [3].
Vi khuẩn kháng toàn bô (PDR: Pan-drug resistant): là những VK gram
âm kháng toàn bô các loại kháng sinh theo kinh nghiệm được khuyến cáo để
điều trị bao gồm cefepim, ceftazidim, imipenem, meropenem, piperacillintazobactam, ciprofloxacin, levofloxacin [33].
Vi khuẩn siêu kháng thuốc (kháng sinh nào trong các nhóm sau: Antipseudomonal sephalosporins, anti-pseudomonal carbapenems, piperacillintazoactam,

ticarcillin/calvulanate,

ampicillin/sulbactam,

ciprofloxacin,

levofloxacin, aminoglycosid, tigecycline, polymyxins. Cơ chế kháng của vi

11

khuẩn siêu kháng thuốc được Young và cs phát hiện đầu tiên năm 1999, vi
khuẩn sinh ra môt loại gen mới có tên “New Delhi metallo – beta –
lactamase” (NDM - 1) [47]. Những vi khuẩn có gen này kháng lại phần lớn
các loại thuốc kháng sinh hiện có, thậm chí là nhóm kháng sinh mạnh nhất.
Vi khuẩn sinh ESBL (Extended spectrum β - lactamases), là các vi khuẩn
Gram âm gây kháng kháng sinh dòng cephalosporin hoạt phổ rông thông qua
men ESBL có nguồn gốc từ plasmid: ESBL là môt loại enzyme β - lactamase
hoạt phổ rông do vi khuẩn sinh ra, có khả năng phá huỷ tác dụng của các
kháng sinh penicillins, cephalosporins, aztreonam. Trên lâm sàng, vi khuẩn
sinh ESBL được coi là đề kháng với toàn bô penicillin, cephalosporin thế hệ
3, cephalosporin thế hệ 4 và aztreonam. Các vi khuẩn này thường có kháng
chéo với aminoglycoside và fluoroquinolon. Các yếu tố nguy cơ của việc
mang vi khuẩn chứa men ESBL bao gồm các bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng
cấp cứu, thông khí nhân tạo, thời gian nằm viện kéo dài, có tiền sử sử dụng
kháng sinh (đặc biệt ceftazidime và aztreonam) hoặc có bệnh kết hợp.
Carbapenems là kháng sinh lựa chọn đầu tay để điều trị vi khuẩn sinh ESBL.
Nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa: Ở Mỹ tần suất
Pseudomonas aeruginosa gây VPBV, VPLQTM kháng với nhiều loại kháng
sinh như piperacillin, ceftazidime, cefepim, imipenem, meropenem,
aminoglycosides và fluoroquinolones ngày môt tăng [3]. Ở Việt Nam, nghiên
cứu của Trịnh Văn Đồng cho thấy Pseudomonas aeruginosa chỉ còn nhạy với
amikacin 80%, cefepim 84%, tazocin và imipenem trên 85% và kháng với
gentamycin và ceftriaxon trên 50% [25]. Tại bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu
của Trần Hữu Thông cho thấy tỉ lệ Pseudomonas aeruginosa đề kháng cao
nhất đối với kháng sinh ceftazidime, cefepime, ampicillin + sulbactam. Đề
kháng khoảng 40% - 50% đối với piperacillin + tazobactam, cefoperazol +

12

sulbactam, và aminoglycosid. Còn nhạy với carbapenems và levofloxacin trên
80% [27].
Tình trạng đề kháng của Acinetobacter baumannii: tần suất
Acinetobacter baumannii gây nhiễm trùng bệnh viện kháng nhiều loại kháng
sinh ngày môt tăng, đặc biệt ở các khoa Hồi sức tích cực, là lý do chính dẫn
đến sự lây truyền của Acinetobacter baumannii tăng lên nhanh chóng trong
những năm gần đây [43], [48]. Trong môt nghiên cứu tại Mỹ hơn 85%
Acinetobacter baumannii nhạy cảm với carbapenems [3]. Ở khu vực châu Á,
Acinetobacter baumannii phân lập được tại Malaysia chỉ nhạy cảm với
polymyxins và amikacin [49]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Hữu Thông
Acinetobacter baumannii gây VPLQTM kháng cao nhất đối với các nhóm
kháng sinh cephalosporin, quinolon, carbapenem (75%), 100% kháng với
cefoperazone, kháng trên 80% đối với ampicillin + sulbactam và piperacillin
+ tazobactam, chỉ có colistin hoàn toàn chưa bị kháng [27].
Staphylococcus aureus kháng methicillin là môt vấn đề đáng báo đông,
hơn 50% trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus liên quan đến khoa Hồi
sức tích cực ở Mỹ là các chủng kháng methicillin [3]. Staphylococcus aureus
kháng methicillin thường là vi khuẩn đa kháng thuốc, kháng sinh lựa chọn
trong các trường hợp này là vancomycin và linezolid. Các yếu tố nguy cơ mắc
phải Staphylococcus aureus kháng methicillin là sử dụng kháng sinh không
đúng, thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng các thủ thuật xâm lấn, bệnh nhân
phẫu thuật, nằm ở khoa Hồi sức tích cực. Tại Việt Nam, năm 2004 nghiên cứu
của tác giả Trịnh Văn Đồng cho thấy Staphylococcus aureus nhạy với
cefotaxime 40%, các kháng sinh khác nhạy trên 60%, imipenem nhạy 95% và
nhạy với vancomycine 100% [25]. Trong nghiên cứu của Trần Hữu Thông,
toàn bô Staphylococcus aureus đều kháng methicillin, kháng toàn bô βlactam, kể cả carbapenems, chỉ nhạy với vancomycin [27]. Theo Phạm Hồng

13

Nhung, hầu hết các chủng Staphylococcus aureus kháng với penicillin [50]. Tỉ
lệ Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) gia tăng trong vòng 10
năm (năm 2003 là 15,6% và năm 2013 tỉ lệ MRSA trên 44,9%). Theo các số
liệu ở bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện 115 TP. HCM, Staphylococcus aureus
phân lập được ở các bệnh viện này kháng hoàn toàn với methicillin (MRSA
100%) [51], [52].
Klebsiella pneumoniae là tác nhân gặp ở bệnh nhân không thở máy hơn
là bệnh nhân thở máy [3]. Tuy nhiên những năm gần đây sự xuất hiện những
chủng Klebsiella pneumoniae gây VPLQTM ngày càng tăng [3],[66],[71],
[72], đặc biệt là những chủng tiết men ESBL chúng kháng với nhiều loại
kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và nhóm aminoglycosides nhưng còn
nhạy với carbapenems [3],[61],[65]. Nghiên cứu tại các nước châu Á,
Klebsiella pneumoniae kháng hơn 40% với ceftazidime, hơn 30% với
ciprofloxacin và đô nhạy cao với imipenem và doripenem [69]. Tuy nhiên
môt nghiên cứu từ 43 quốc gia từ năm 2007-2012 Klebsiella pneumoniae
kháng với nhóm carbapenems hơn 17% [77].
Escherichia coli gây VPLQTM chiếm tỷ lệ ít hơn so với các vi khuẩn khác.
Vi khuẩn này còn nhạy cảm tốt với kháng sinh, nhạy trên 65% với cephalosporin
thế hệ 3, trên 57% với gentamycin và 100% với tazocin và imipenem [7]. Tuy
nhiên những năm gần đây Escherichia coli kháng với nhiều loại kháng sinh,
kháng 46,4-54,9% với nhóm fluoroquinolon, trên 44% với ceftriaxone và
ceftazidime, nhạy với carbapenems trên 95% [74],[75],[76].


14

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy.
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy
Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy khi sau 48 giờ đặt nôi khí quản
xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi
theo các tiêu chuẩn sau:
Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:
Ít nhất môt trong các dấu hiệu sau:
- Nhiệt đô >38oC hoặc < 36oC loại trừ các nguyên nhân khác.
- Tăng bạch cầu (> 12 G/l) hoặc giảm bạch cầu (< 9 G/l).
- Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên
nhân khác.
Và ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
- Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc
tăng nhu cầu hút đờm.
- Ho hoặc ho tăng lên hoặc khó thở hoặc thở nhanh.
- Khám phổi có ran.
- Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm khí máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần
thở máy.
Tổn thương trên phim phổi:
Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và
không mất đi nhanh. Có thể chụp Xquang phổi hoặc cắt lớp vi tính ngực. Các
dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.


15

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trư
- Bệnh nhân có bằng chứng viêm phổi từ trước: sốt, tăng bạch cầu, thâm
nhiễm phổi…
- Bệnh nhân được đặt nôi khí quản từ tuyến trước.
- Bệnh nhân đang dùng hóa trị liệu gây giảm bạch cầu.
- Bệnh nhân có các bệnh lý gây suy giảm miễn dịch.
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: đơn vị hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Bạch Mai.
- Thời gian: từ tháng
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
- Cỡ mẫu: mẫu thuận tiện, chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Máy thở phòng hồi sức.
- Ống hút dịch phế quản 2 nòng bằng cách luồn sonde hút số 6Fr là nòng
trong vào sonde hút số 14Fr là nòng ngoài.
- Máy theo dõi: nhịp tim, nhịp thở, SpO2.
- Máy phân tích khí máu.
- Máy chụp Xquang tim phổi tại giường.
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân thở máy trên 48 giờ có triệu chứng nghi ngờ viêm phổi liên
quan thở máy được lấy dịch phế quản bằng ống 2 nòng. Bệnh phẩm sau khi
lấy được gửi đến khoa Vi sinh để nuôi cấy, phân lập vi khuẩn. Sau khi xác
định được vi khuẩn thì làm kháng sinh đồ để xác định các mức đô nhạy cảm
của vi khuẩn với kháng sinh.


16

2.2.3.1. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm
Người lấy bệnh phẩm phải tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn:
- Đôi mũ và đeo khẩu trang
- Rửa tay ngoại khoa
- Mặc áo, đi găng vô khuẩn
- Sát khuẩn ống nôi khí quản hoặc ống mở khí quản
- Trải toan vô khuẩn
- Đưa ống hút dịch phế quản 2 nòng qua ống nôi khí quản hoặc ống mở
khí quản, đô dài ống hút đẩy vào bằng chiều dài ống nôi khí quản công thêm
10cm đẩy sâu vào phế quản thùy, khi chạm thành phế quản đẩy nòng trong
của ống ra.
- Dùng bơm tiêm 50ml hút liên tục 3 lần qua nòng trong của ống. Rút
nòng trong của ống ra 5cm, giữ nòng trong nằm trong nòng ngoài để tránh bôi
nhiễm vi khuẩn rồi rút cả 2 nòng ra ngoài.
- Sau khi rút ra ngoài thì rút nòng trong ra khỏi nòng ngoài.
- Dùng bơm tiêm chứa natri clorid 0,9% bơm đuổi dịch đã hút ở nòng
trong vào ống nghiệm vô khuẩn. Pha loãng dịch hút được với natri clorid
0,9% thành tỉ lệ 1/10.
- Bệnh phẩm lấy được gửi khoa Vi sinh.
2.2.3.2. Tại khoa Vi sinh
- Nhuôm Gram, soi trực tiếp.
- Nuôi cấy vào các môi trường để xác định loại vi khuẩn.
- Làm kháng sinh đồ để xác định mức đô nhạy cảm của vi khuẩn gây
bệnh với kháng sinh theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán hoặc phương
pháp xác định nồng đô ức chế tối thiểu.
- Kết quả trả về sau 48-72 giờ với vi khuẩn ái khí và sau 5-7 ngày với vi
khuẩn kị khí.


17

2.2.3.3. Kháng sinh đồ
Phương pháp khoanh giấy khuếch tán
- Kháng sinh được thấm vào những khoanh giấy tròn đặt tại môt điểm
trên đĩa thạch đã dàn đều vi khuẩn. Kháng sinh từ khoanh giấy khuếch tán ra
môi trường xung quanh. Nơi có kháng sinh, vi khuẩn không phát triển được
gọi là vùng ức chế.
- So sánh với bảng giới hạn đường kính vùng ức chế có sẵn để đáng giá
mức đô nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh theo 3 mức đô:
 S (Sensitive): nhạy cảm
 I (Immidiate): trung gian
 R (Resistant): đề kháng
Phương pháp nồng độ ức chế tối thiểu (MIC: minimum inhibitory
concentration)
- Sử dụng để xác định đô nhạy cảm của vi khuẩn với vancomycin và
colistin.
- Nồng đô kháng sinh tăng dần trong môi trường nuôi cấy, khi đạt đến
nồng đô nhất định nó sẽ ức chế được sự phát triển của vi khuẩn, và bằng mắt
thường đã có thể xác định điều này.
- Kết quả MIC của các chủng sẽ được so sánh với nồng đô ranh giới để
phân biệt 3 mức đô nhạy cảm, kháng hay trung gian.
2.2.3.4. Thu thập số liệu
Các thông số chung
- Tuổi, giới
- Bệnh lý nguyên nhân và lý do đặt nôi khí quản thở máy
- Đánh giá mức đô nặng của chấn thương bằng thang điểm ISS
- Sử dụng kháng sinh trước khi viêm phổi
Các thông số trong quá trình điều trị:

18

- Nhiệt đô cơ thể: số liệu được thu thập hàng ngày theo bệnh án nghiên cứu.
- Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu các điểm 48 giờ sau thở máy.
- Xquang phổi: khi bệnh nhân vào viện và sau khi thở máy 48 giờ.
- Số lượng, tính chất đờm: đánh giá theo các mức đô ít, nhiều; đánh giá
màu sắc trong, đục.
- Xét nghiệm khí máu: giá trị PaO 2/FiO2 vào ngày thứ nhất và 48 giờ sau
thở máy.
2.2.3.5. Các tiêu chí nghiên cứu
Mục tiêu 1:
- Xác định các vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy.
- Xác định môt hay nhiều loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy.
- Xác định vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy sớm và muôn.
- Xác định vi khuẩn Gram âm, Gram dương gây viêm phổi liên quan thở máy.
Mục tiêu 2:
- Xác định mức đô nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây viêm
phổi liên quan thở máy.


19

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
3.1.1. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi
Nhóm tuổi

Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

(18-44)

(45-59)

(≥ 60)

n
Tỷ lệ %
Tuổi

X ± SD

Min- Max

3.1.2. Đặc điểm về giới
Nam

Nữ

Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới

Tổng


20

3.1.3. Bệnh lý phải thở máy
Bảng 3.2. Bệnh lý phải thở máy
CTSN

CTB

ĐCT

CTCS

Tổng

n
Tỷ lệ %
(CTSN: chấn thương sọ não, CTCS: chấn thương cột sống,
CTB: chấn thương bụng, ĐCT: đa chấn thương)
3.1.4. Viêm phổi liên quan đến thở máy sớm và muộn
Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện viêm phổi
Thời gian xuất hiện

X ± SD

VPLQTM (ngày)

Min-Max

18
16
14

12
10
8
6
4
2
0
N

gà

y

3
N

gà

y

4
N

gà

y

5
N

gà

y

6
N

gà

y

7
N

gà

y

8
N

gà

y

9
N

y
gà

10
N

y
gà

12
N

y
gà

15
N

y
gà

16
N

y
gà

18

Biểu đồ 3.2. Thời gian xuất hiện viêm phổi
Bảng 3.4. Viêm phổi liên quan đến thở máy sớm và muộn
n

VPLQTM sớm
VPLQTM muôn
Tổng
3.1.5. Thời gian thở máy
Bảng 3.5. Thời gian thở máy

Tỷ lệ (%)


21

Thời gian thở máy

Min- Max

(ngày)

X ± SD

3.2. Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy
3.2.1. Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy chung
Bảng 3.6. Số loại vi khuẩn gặp mỗi lần nuôi cấy
Số loại vi khuẩn mỗi lần nuôi cấy
1 loại vi khuẩn
2 loại vi khuẩn
3 loại vi khuẩn
4 loại vi khuẩn
Tổng
1 loại vi khuẩn
3 loại vi khuẩn

n

2 loại vi khuẩn
4 loại vi khuẩn

Biểu đồ 3.3. Số loại vi khuẩn mỗi lần nuôi cấy.

Tỷ lệ %


22

Bảng 3.7. Vi khuẩn kết hợp với nấm mỗi lần nuôi cấy
n

Tỷ lệ %

Vi khuẩn
Vi khuẩn kết hợp với nấm
Tổng
Vi khuẩn

Vi khuẩn với nấm

Biểu đồ 3.4. Vi khuẩn kết hợp với nấm mỗi lần nuôi cấy
Bảng 3.8. Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy chung
Tác nhân VK

Trực

Gr(-)

n

Tỷ lệ %

khuẩn

Vi khuẩn Gr (+)
Nấm
Tổng
Bảng 3.9. Vi khuẩn sinh men ESBL
Vi khuẩn

Chung
ESBL +
ESBL ESBL +

Sớm

Muôn


23

ESBL ESBL +
ESBL 3.2.2. Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy sớm và muộn
Bảng 3.10. Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy sớm và muộn
Tác nhân VK

Viêm phổi sớm Viêm phổi muôn

p


24

3.3. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi liên quan
đến thở máy
3.3.1. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter baumannii
Bảng 3.11. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter baumannii
Nhạy (%)
C
S
M

Trung gian (%)
C
S
M

Kháng (%)
C
S
M

Ticarcillin+
clavulanic
Piperacillin+
tazobactam

Ceftazidime
Cefepime
Ceftriaxone
Imipenem
Meropenem
Gentamycin
Amikacin
Tetracycline
Levofloxacin
Ciprofloxacin
Cotrimoxazole
Colistin
(C: chung cho 2 nhóm, S: viêm phổi sớm, M: viêm phổi muôn)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Kháng
Trung gian
Nhạy

Biểu đồ 3.6. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter

baumannii


25

3.3.2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
Nhạy (%)
C
S
M

Trung gian (%)
C
S
M

Kháng (%)
C
S
M

Ticarcillin+
clavulanic
Piperacillin+
tazobactam
Ceftazidime
Cefepime
Imipenem
Meropenem

Gentamycin
Amikacin
Levofloxacin
Ciprofloxacin
Cotrimoxazole
Colistin
(C: chung cho 2 nhóm, S: viêm phổi sớm, M: viêm phổi muôn)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Kháng
Trung gian
Nhạy

Biểu đồ 3.7. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas
aeruginosa
3.3.3. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Staphylococcus aureus
Bảng 3.13. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Staphylococcus aureus
Kháng sinh

Nhạy (%)

Trung gian (%)

Kháng (%)