NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ của BỆNH NHÂN u TUYẾN THƯỢNG THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TRÀ GIANG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN
U TUYẾN THƯỢNG THẬN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TRÀ GIANG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN
U TUYẾN THƯỢNG THẬN
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Bích Nga

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CĐHA

: Chẩn đoán hình ảnh

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DXM

: Dexamethasone

HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HC

: Hội chứng

SÂ

: Siêu âm

TB

: Trung bình

THA

: Tăng huyết áp

TTT

: Tuyến thượng thận


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến thượng thận gồm 2 tuyến nhỏ nằm ở cực trên 2 thận, tiết ra các
hormone có vai trò quan trọng tham gia vào quá trình chuyển hóa đường và
điện giải, điều hòa huyết áp và giúp cơ thể chống stress. TTT là tuyến nội tiết
đóng vai trò sinh mạng của cơ thể.
U tuyến thượng thận là một bệnh tương đối hiếm gặp. Tỷ lệ mắc bệnh
trong dân số chưa được biết rõ. Tỷ lệ phát hiện u tuyến thượng thận khoảng 2
trên một triệu dân, giá trị này có thể thấp hơn thực tế do sự gia tăng của các
khối u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ. Tỷ lệ u thượng thận phát hiện tình
cờ dao động từ 2 – 10%, tăng dần theo tuổi [1], [2]. Bệnh lý u TTT biểu hiện
trên lâm sàng những triệu chứng và hội chứng khác nhau tùy thuộc vào bản
chất của khối u, là vùng tủy hay vùng vỏ, lành tính hay ác tính, tiết hormone
hay không tiết. Khối u thượng thận tăng tiết hormone sẽ gây ra các thay đổi
có thể nhận thấy được trên lâm sàng và xét nghiệm như hội chứng Conn, hội
chứng Cushing, hội chứng Apert – Gallais. Các khối u không tiết thường được
phát hiện tình cờ khi thăm khám các bệnh lý khác ngoài tuyến thượng thận.
Vì vậy, để chẩn đoán u tuyến thượng thận, người ta dựa vào cả lâm sàng, xét
nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. Ngày nay, nhờ có tiến bộ y học, đặc biệt là
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh mà u tuyến thượng thận ngày càng được

phát hiện nhiều hơn, ở giai đoạn sớm hơn tạo thuận lợi cho việc điều trị.
Điều trị u tuyến thượng thận gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa.
Phẫu thuật u tuyến thượng thận được áp dụng ngày càng có nhiều tiến bộ, đặc
biệt là kỹ thuật nội soi, giúp làm giảm các biến chứng do phẫu thuật và rút
ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân. Tuy nhiên, để quyết định thành công
trong điều trị một bệnh nhân u tuyến thượng thận, bệnh nhân cần được chẩn
đoán một cách chính xác, chuẩn bị nội khoa cẩn thận trước mổ và theo dõi sát


6

sau mổ. Do đó, các bác sỹ lâm sàng cần có hiểu biết về u tuyến thượng thận,
đặc biệt phải tùy theo từng loại u TTT tiết ra các loại hormone khác nhau, gây
ra các rối loạn khác nhau mà có biện pháp điều trị thích hợp.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tiến hành ở trên bệnh nhân u TTT.
Tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về u TTT như tác giả Đỗ Trung Quân,
Lê Thị Vân Anh, Dương Thị Mai Chi [3],[4],[5]… Tuy nhiên các nghiên cứu đã
diễn ra khá lâu và để góp phần làm phong phú thêm các nghiên cứu về u TTT,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân u tuyến thượng thận” với 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u tuyến

2.

thượng thận.
Nhận xét kết quả điều trị của một số u tuyến thượng thận thường gặp.
3.

7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử
Tuyến thượng thận (TTT) được Batholomus Eustachius mô tả năm
1563 gồm hai tuyến nhỏ hình chữ V ngược, nằm sát cực trên của thận. Sau
khi Georges Cuvier phân biệt được hai cấu trúc mô tạo nên tuyến thượng thận
năm 1805 từ đó thuật ngữ vỏ, tuỷ thượng thận ra đời và được Emile Huschk
sử dụng lần đầu tiên vào năm 1845. Đến năm 1856, nhà khoa học Charles
Edward đã chứng minh tuyến thượng thận tiết ra các hormone thiết yếu, nếu
loại bỏ cả 2 tuyến thượng thận thì con vật sẽ chết trong vài giờ. Năm 1886,
Felix Frankel lần đầu tiên mô tả một bệnh nhân có khối u tủy thượng thận khi
khám nghiệm tử thi. Và phải đến tận năm 1912, Harvey Cushing đã mô tả các
đặc điểm lâm sàng của cường cortison. Năm 1955, Jerime W Conn đã mô tả
hội chứng cường aldosterone nguyên phát [6].
1.2. Đặc điểm giải phẫu của tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ hình tháp nằm sát cực trên thận.
TTT có hình tháp dẹt, màu vàng nhạt, bờ không đều. Người trưởng thành kích
thước của TTT cao 3 – 5 cm, rộng 2 – 3 cm, và dày khoảng 3 - 8 mm, nặng
tầm 4 – 6 gam [7].
TTT được bọc ngoài bởi một bao xơ, tuyến gồm có 2 phần: phần vỏ ở
ngoài và phần tủy ở trung tâm.Tuyến tủy thượng thận có màu đỏ, chiếm
khoảng 20% trọng lượng của tuyến, được cấu tạo bởi những đám hay dây tế
bào tuyến nối với nhau thành một lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay
tĩnh mạch nhỏ. Tế bào tuyến có hình lớn đa diện nhân nằm ở trung tâm tế bào,
còn gọi là tế bào ưa crôm. Các tế bào này tiết ra các catecholamin là
adrenalin, noradrenalin và dopamine. Ngoài ra trong nhu mô tuyến còn có

8

những sợi giao cảm trước hạch, sợi trục của các tiền nơron giao cảm tới tạo
sinap với các tế bào tuyến và một số nơron hạch.
Vỏ thượng thận chiếm 85% thể tích tuyến gồm những tế bào biểu mô
lớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp. Vỏ thượng thận có màu vàng phân
chia thành 3 lớp xếp đồng tâm với nhau từ ngoài vào trong: lớp cung, lớp bó
và lớp lưới. Lớp cầu là lớp tế bào rất mỏng nằm ở ngoài cùng, tiết ra các
hormone vỏ chuyển hóa muối nước mà đại diện là aldosterone. Lớp bó nằm ở
giữa và lớp lưới nằm trong cùng tiết cortisol, các hormone vỏ chuyển hóa
đường khác và hormone sinh dục là androgen [8].
1.3. Đặc điểm sinh lý tuyến thượng thận [8]
1.3.1. Hormone vỏ thượng thận
1.3.1.1. Phân loại
Các hormone vỏ TTT là hợp chất steroid được chia làm 3 nhóm dựa
vào tác dụng chính. Trong đó 2 nhóm đóng vai trò quan trọng nhất là nhóm
hormone chuyển hóa đường và nhóm hormone chuyển hóa muối nước.
* Nhóm hormone vỏ chuyển hóa đường: Cortisol chiếm 95% tổng hoạt
tính và có vai trò quan trọng nhất. Corticosterone có tác dụng yếu hơn chiếm
4% tổng hoạt tính. Các hormone tổng hợp (cortisone, prednisolone,
dexamethasone) tác dụng mạnh gấp 1 – 30 lần cortisol.
* Nhóm hormone vỏ chuyển hóa muối nước: Aldosterone có tác dụng
rất mạnh chiếm 90% tổng hoạt tính và có vai trò quan trọng nhất. Các
hormone khác (desoxycorticosterone, corticosterone, cortisol, cortisone) tác
dụng lên chuyển hóa muối nước yếu.
* Nhóm hormone sinh dục: androgen.
1.3.1.2. Vận chuyển và thoái hóa hormone vỏ thượng thận
Trong máu 94% lượng cortisol tồn tại dưới dạng kết hợp, chủ yếu với
globulin và một lượng nhỏ gắn với albumin. Chỉ 6% lượng cortisol dưới dạng

9

tự do. Ở mô đích cortisol có tác dụng và bị phá hủy trong vòng 1 – 2 giờ còn
aldosterone trong khoảng 30 phút. Cortisol được bài tiết theo nhịp và nồng độ
của nó dao động trong ngày, cao nhất vào buổi sáng (6 – 8h) và thấp nhất
xung quanh nửa đêm. Nồng độ cortisol khoảng 12 µg/dl, mức bài tiết trung
bình (TB) là 15 – 20 mg/ngày. Người Việt Nam trưởng thành nồng độ cortisol
khoảng 150 – 600 nmol/l.
Androgen chỉ gắn lỏng lẻo với protein huyết tương và khoảng 50%
dưới dạng tự do. Nồng độ aldosterone trong máu bình thường khoảng 6 ng/dl,
mức bài tiết là 150 – 250 µg/24h.
Hormone TTT có vai trò quan trọng đối với cơ thể như điều hòa huyết
áp (HA), tham gia vào chuyển hóa và giúp cơ thể chống stress.
1.3.1.3. Tác dụng và điều hòa bài tiết cortisol
• Tác dụng
* Tác dụng lên chuyển hóa
- Tác dụng lên chuyển hóa glucid: tăng tạo đường mới, giảm tiêu thụ
glucose ở gan, giảm nhẹ mức tiêu thụ glucose ở các tế bào trong cơ thể nên có
tác dụng làm tăng đường huyết và có thể gây đái tháo đường.
- Tác dụng lên chuyển hóa protid: tăng thoái hóa và giảm tổng hợp
protein, tăng vận chuyển acid amin vào tế bào gan và làm tăng quá trình sinh
tổng hợp protein ở gan, tăng nồng độ acid amin huyết tương, giảm vận
chuyển acid amin vào tế bào trừ tế bào gan.
- Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ, tăng
nồng độ acid béo huyết tương, tăng oxy hóa acid béo tự do để tạo ra năng lượng.
Khi được bài tiết quá nhiều làm tăng lắng đọng mỡ và rối loạn phân bố mỡ.
* Tác dụng chống stress: Trong tình trạng stress, ngay lập tức nồng độ
ACTH tăng trong máu, sau đó vài phút sự bài tiết cortisol cũng tăng lên giúp

cơ thể chống stress. Đây là tác dụng có tính chất sinh mạng của cortisol. Các


10

loại stress làm tăng cortisol máu là: chấn thương, nhiễm khuẩn cấp, quá nóng
hoặc quá lạnh, phẫu thuật (PT), căng thẳng thần kinh quá mức… Cơ chế
chống stress của cortisol vẫn chưa rõ.
* Tác dụng chống viêm: Giảm tất cả các giai đoạn của quá trình viêm:
Làm bền vững màng lysosome, giảm giải phóng các enzym phân giải protein
từ các mô viêm. Ức chế phospholipase A2, là enzym tham gia vào quá trình
tổng hợp prostaglandin, leukotrien, những chất gây giãn mạch, tăng nhiệt độ,
tăng tính thấm thành mạch.
* Tác dụng chống dị ứng: Cortisol không ảnh hưởng đến phản ứng kết
hợp kháng nguyên – kháng thể nhưng có tác dụng ức chế giải phóng
histamine, chất trung gian hóa học gây ngứa, giãn mạch, tăng tính thấm thành
mạch, do đó làm giảm hiện tượng dị ứng.
* Tác dụng lên tế bào máu và hệ thống miễn dịch: giảm bạch cầu ái
toan và bạch cầu lympho, giảm kích thước các mô lympho trong cơ thể, giảm
sản xuất lympho T và kháng thể, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, giảm hiện
tượng loại bỏ mảnh ghép, tăng sản sinh hồng cầu.
* Tác dụng khác: tăng bài tiết acid dạ dày, tăng áp lực nhãn cầu, ức chế
hình thành xương.
• Điều hòa bài tiết cortisol: Cortisol được bài tiết nhiều hay ít phụ thuộc
vào nồng độ ACTH. ACTH tăng thì cortisol được bài tiết nhiều, ngược lại nếu
ACTH giảm thì cortisol được bài tiết ít.
1.3.1.4. Tác dụng và điều hòa bài tiết aldosterone
• Tác dụng
Aldosterone thuộc nhóm mineralcorticoid – nhóm hormone chuyển hóa
muối nước. Aldosterone giúp giữ HA và sự cân bằng natri – kali trong cơ thể.

Thiếu toàn bộ hormone vỏ thượng thận sẽ dẫn đến chết trong vài ngày đến vài
tuần. Đây là tác dụng có tính sinh mạng của aldosterone.


11

* Tăng tái hấp thu ion natri và tăng bài xuất ion kali ở tế bào ống thận
Aldosterone tác dụng trên tế bào ống lượn xa và ống góp thông qua
hoạt hóa hệ gen làm tăng tổng hợp enzyme và protein vận tải, đặc biệt là Na+K+-ATPase, làm tăng tái hấp thu ion Na+ và tăng thải ion K+. Do đó,
aldosterone không gây ra tác dụng ngay tức khắc và phải sau nhiều giờ mới
đạt hiệu quả tối đa. Khi sự sản xuất aldosterone giảm xuống quá thấp, cơ thể
mất quá nhiều Na+ và giữ lại quá nhiều K+, dẫn đến tình trạng hạ Na+ máu
và tăng K+ máu, gây ra các biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu như mệt
mỏi, lẫn lộn, co giật, tình trạng nặng có thể gây ra những rối loạn nhịp tim
nặng đe dọa tính mạng.
* Tác dụng lên thể tích dịch ngoại bào và huyết áp động mạch
Aldosterone làm tăng tái hấp thu ion Na+ và nước cũng được di chuyển
thụ động theo làm tăng thể tích dịch ngoại bào và tăng HA. Nồng độ
aldosterone tăng cao có thể làm tăng thể tích dịch ngoại bào 5 – 15% và HA
tăng 15 – 25 mmHg. Ngược lại, khi nồng độ aldosterone giảm xuống quá
thấp, một lượng lớn ion Na+ sẽ bị mất qua đường nước tiểu, thể tích dịch
ngoại bào cũng giảm và có thể gây hạ HA.
* Tác dụng lên tế bào ống tuyến mồ hôi và tuyến nước bọt.
Aldosterone cũng có tác dụng tăng tái hấp thu Na+ và tăng bài xuất K+
ở tế bào ống tuyến mồ hôi và tuyến nước bọt. Tác dụng này đặc biệt quan
trọng trong môi trường nóng làm giảm lượng muối mất qua đường mồ hôi.
• Điều hòa bài tiết
3 yếu tố chủ yếu tham gia điều hòa bài tiết aldosterone là nồng độ Na+,
nồng độ K+ và hệ thống renin – angiotensin:
- Tăng nồng độ K+ dịch ngoại bào làm tăng bài tiết aldosterone.

- Tăng hoạt động của hệ thống renin – angiotensin trong trường hợp mất
máu cũng làm tăng bài tiết aldosterone.


12

- Tăng nồng độ Na+ dịch ngoại bào làm giảm nhẹ nồng độ aldosterone.
Sự bài tiết aldosterone không bị ảnh hưởng trong suy thượng thận (STT) thứ
phát. Nồng độ K+ và hệ thống renin – angiotensin có hiệu lực mạnh nhất
trong điều hòa bài tiết aldosterone.
1.3.1.5. Tác dụng của androgen
Với chức năng bình thường của tuyến sinh dục, androgen từ vỏ thượng
thận chỉ chiếm một lượng nhỏ và không gây ra các biểu hiện bất thường. Sự
bài tiết quá mức androgen vỏ thượng thận làm dương vật to và phát triển các
đặc tính sinh dục phụ thứ phát trước tuổi dậy thì ở nam và gây hiện tượng
nam hóa ở nữ.
1.3.2. Hormone tủy thượng thận
Hormone tủy thượng thận gồm adrenalin và noradrenalin có tác dụng
giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm. Bình thường trong máu có khoảng
80% là adrenalin và 80% là noradrenalin.
1.3.2.1. Tác dụng của các hormon tủy thượng thận
Adrenalin và noradrenalin trong máu khi đưa đến các cơ quan đích gây
ra các tác dụng gần giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm, nhưng tác dụng
kéo dài hơn, từ 5 – 10 phút. Adrenalin và noradrenalin khi đến tế bào đích gắn
vào các receptor có trên màng tế bào đích tạo thành phức hợp hormon –
receptor, phức hợp này hoạt hoá một chuỗi các phản ứng hóa học tiếp theo.
Tại mô đích có hai loại receptor tiếp nhận đó là α receptor và β receptor.
Noradrenalin kích thích chủ yếu lên α receptor, tác dụng lên β receptor rất
yếu. Trong khi đó adrenalin lại kích thích cả α và β receptor tương đương
nhau. Vì vậy tác dụng của hai hormon này phụ thuộc chủ yếu vào receptor có

ở cơ quan đích.
* Tác dụng của adrenalin
- Trên cơ tim: Làm tim đập nhanh, làm tăng lực co bóp của cơ tim.
- Trên mạch máu: Làm co mạch dưới da, giãn mạch vành, mạch não,
mạch thận và mạch cơ vân do đó làm tăng huyết áp tối đa.


13

- Trên các cơ trơn khác: Làm giãn cơ trơn ruột non, tử cung, phế quản,
bàng quang, giãn đồng tử.
- Làm tăng mức chuyển hoá của toàn bộ cơ thể.
- Làm tăng phân giải glycogen thành glucose ở gan và cơ.
* Tác dụng của noradrenalin
Nhìn chung noradrenalin có tác dụng giống adrenalin nhưng tác dụng
trên mạch máu thì mạnh hơn, noradrenalin làm co mạch toàn thân làm tăng cả
huyết áp tâm thu và cả huyết áp tâm trương. Các tác dụng lên tim, lên cơ trơn,
chuyển hoá yếu hơn adrenalin.
1.3.2.2 Điều hoà bài tiết
Trong điều kiện cơ sở hormon adrenalin và noradrenalin được bài tiết ít
nhưng trong tình trạng stress, lạnh, đường huyết giảm hoặc kích thích hệ giao
cảm thì tuyến tuỷ thượng thận tăng bài tiết cả hai hormon này. Nồng độ
adrenalin trong máu ở điều kiện cơ sở là 170 – 520 pmol/l, còn nồng độ
noradrenalin là 0,3 – 28 nmol/l.
1.4. Dịch tễ học u tuyến thượng thận
1.4.1. Trên thế giới
* Tuổi và giới
Một nghiên cứu tại Ý cho tỷ lệ u TTT ở nữ nhiều hơn ở nam 1,4 lần,
tuổi mắc bệnh từ 15 – 86, trung bình là 58 tuổi [2], [9]. Hội chứng Cushing
độ tuổi trung bình khi nhập viện lần đầu là 41,4 tuổi và tỷ lệ nữ/nam là 3/1

[10], [11]. Theo tác giả Di Dalmazi và cộng sự thì tỷ lệ nữ : nam ở bệnh nhân
với hội chứng Cushing là 11,6:1. Tuổi TB là 43,9 (19 – 77) [12]. Một nghiên
cứu hồi cứu 10 năm từ 2008 đến 2018 ở nước Anh cho thấy ở u tủy thượng
thận tỷ lệ nữ chiếm 59% và tuổi trung bình là 54,5 năm (20 – 85) [13].
* Tỷ lệ mắc bệnh
U TTT là một bệnh hiếm gặp. Tỷ lệ mắc bệnh u TTT phát hiện tình cờ
dao động từ 2 – 10%, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi,


14

tuy nhiên u TTT ở trẻ em là cực kỳ hiếm [14], [15]. Tỷ lệ mắc u tủy tuyến
thượng thận trong dân số là cực kỳ thấp khoảng 1,5 – 1,6 trên 10000 dân, tỷ lệ
đó là 20 – 60 trên 10000 bệnh nhân bị tăng huyết áp. Tỷ lệ của u TTT tăng tiết
aldosterone trong dân số chung chưa được biết đến, chiếm tỷ lệ khoảng từ 5%
– 10% bệnh nhân THA, đặc biệt trong nhóm THA kháng thuốc, tỷ lệ mắc u
TTT tăng tiết aldosterone lên tới 20% [15]. Một nghiên cứu ở Đan Mạch từ
năm 1977 – 1981 ước tính tỷ lệ mắc u TTT có tăng tiết aldosterone là 0,8 trên
một triệu dân hằng năm [16].
Tỷ lệ mắc bệnh của HC Cushing thay đổi tùy thuộc vào quần thể
nghiên cứu, dao động từ 0,2 – 5 người trên 1 triệu dân hàng năm. Tỷ lệ HC
Cushing do u vỏ TTT lành tính khoảng 0,6 người/1 triệu dân [10], [11], [17].
1.4.2. Tại Việt Nam
Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ mắc u TTT trên
toàn bộ dân số. Nghiên cứu của Lê Thị Vân Anh năm 2006, u TTT gặp ở nữ
nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ : nam là 1,4:1. Tuổi mắc bệnh từ 18 – 78 tuổi, chủ
yếu 41 – 60 tuổi. Theo tác giả Đỗ Trung Quân, bệnh lý u TTT cũng gặp ở nữ
nhiều hơn nam [3], [4].
1.5. Phân loại bệnh lý do u tuyến thượng thận gây ra
* Theo hoạt động chế tiết hormone:

- U vỏ TTT tăng tiết cortisol.
- U vỏ TTT tăng tiết aldosterone.
- U vỏ TTT tăng tiết androgen.
- U TTT không tiết.
- U tủy TTT (Pheochromocytoma)
* Theo phân loại của WHO năm 2017, phân loại u tuyến thượng thận
dựa vào giải phẫu bệnh gồm: [18]


15

- Khối u vỏ TTT
+ U tuyến lành tính của thượng thận
+ Ung thư biểu mô thượng thận
+ Khối u dây rốn (Sex cord stromal tumours): U tế bào Granulosa, U tế
bào Leydig.
+ Khối u dạng adenoma (Adenomatoid tumour)
+ U trung mô và mô đệm: U tủy, u tế bào Schwannoma
+ U máu
+ U thứ phát
- Các khối u của tủy thượng thận và cận hạch
+ U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)
+ U hạch giao cảm
+ U hạch phó giao cảm
+ U thần kinh của TTT: Ung thư tế bào thần kinh (Neuroblastoma,
Ganglioneuroblastoma), u tế bào thần kinh đệm (Ganglioneuroma).
+ U tủy thượng thận và u thần kinh kết hợp
+ U cận hạch và u thần kinh kết hợp.
Do tỷ lệ của từng loại u TTT là nhỏ cho nên trong phạm vi nghiên cứu
của chúng tôi xin giới thiệu đặc điểm của một số u TTT thường gặp.

1.6. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến thượng thận
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của u vỏ tuyến thượng thận
U vỏ TTT có thể có hoạt động chế tiết hormone hoặc không. Nếu có
hoạt động chức năng sẽ gây ra các triệu chứng bởi sự dư thừa hormone như
HC Cushing, HC Conn và HC Apert – Gallais. Những khối u không tiết
thường không có biểu hiện lâm sàng và được phát hiện một cách tình cờ.


16

1.6.1.1. U vỏ tuyến thượng thận tăng tiết cortisol: Hội chứng Cushing
HC Cushing do u vỏ TTT thuộc nhóm HC Cushing không phụ thuộc
ACTH, chiếm 15 – 20% HC Cushing không do thuốc.
* Cơ chế bệnh sinh hội chứng Cushing do u tuyến thượng thận [19]
U TTT gây tăng tiết cortisol, tuyến yên sẽ bị ức chế và giảm tiết ACTH,
do đó phần tuyến bình thường bên còn lại sẽ bị teo nhỏ. Các nghiệm pháp ảnh
hưởng lên trục dưới đồi – tuyến yên như nghiệm pháp ức chế (NPUC)
Dexamethasone (DXM) liều cao không gây đáp ứng trên u TTT.
* Triệu chứng lâm sàng [20], [21], [22], [23]
Biểu hiện lâm sàng của HC Cushing đa dạng, tiến triển từ từ nên hầu
hết BN không nhận ra những triệu chứng sớm.
- Thay đổi hình thể và béo do tăng lắng đọng mỡ là triệu chứng thường
gặp nhất. Đây là một trong những biểu hiện sớm nhất, thấy ở hầu hết BN, thể
hiện bằng sự tăng cân hoặc khó duy trì cân nặng. Rối loạn phân bố mỡ với
tăng lắng đọng mỡ chủ yếu ở nửa trên cơ thể, tích mỡ ở thân, mặt tròn như
mặt trăng, ở trên xương đòn gây ra dấu hiệu cổ áo, ở hố thái dương, gáy gây
ra dấu hiệu cổ trâu.
- Những thay đổi ở da thường gặp là đỏ da và da mỏng. Do teo lớp
thượng bì và tổ chức dưới da kết hợp với giãn mạch dưới da. Vết rạn da đỏ
tím rộng từ 0,5 – 2 cm, lõm so với mặt da, thường ở bụng, mông, đùi, nếp lằn

vú, nách, khoeo, trường hợp nặng có thể rạn da toàn thân.
Đây là dấu hiệu đặc trưng của HC Cushing. Một phần do teo tổ chức
dưới da và ngoài ra, do tác dụng ức chế miễn dịch của cortisol máu tăng cao
làm vết thương lâu liền, dễ bị nhiễm khuẩn da, niêm mạc, móng do nấm.
- Rậm lông và nhiều mụn trứng cá do tăng tiết androgen, gặp chủ yếu ở
nữ. Lông tơ mọc nhiều ở mặt, ngực, bụng, vú, đùi và tóc cũng rậm hơn, tóc
mai mọc thấp. Triệu chứng nam hóa chủ yếu gặp ở carcinoma TTT.


17

- THA cũng là triệu chứng thường gặp, tăng cả HA tối đa và tối thiểu.
Các biến chứng tim, mắt, não, thận do THA góp phần làm bệnh nặng thêm và
tăng tỷ lệ tử vong.
- U vỏ TTT tăng tiết cortisol, ức chế sự tiết GnRH – hormone hướng
sinh dục từ vùng dưới đồi và làm giảm tác dụng của hormone này lên các
tuyến sinh dục, làm nồng độ estrogen giảm thấp [24]. Phụ nữ bị mất kinh
hoặc rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, âm vật to hiếm gặp. Nam giới thường
giảm khả năng tình dục, một số lông mọc thêm, vú to.
- Rối loạn tâm thần: hưng phấn hoặc trầm cảm với biểu hiện dễ xúc
động, chán nản, mất ngủ, lo lắng, giảm trí nhớ và sự tập trung, có hành vi bất
thường, đôi khi nguy hiểm đến tính mạng. Những thay đổi này tỷ lệ với nồng
độ cortisol trong máu. Những BN này dễ bị chẩn đoán nhầm với bệnh lý tâm
thần khi chưa có biến đổi hình thể rõ ràng.
- Yếu cơ, teo cơ gốc chi nhưng cơ lực ngọn chi vẫn bình thường. Do
tăng quá trình dị hóa, giảm quá trình tổng hợp protein và hạ kali máu.
- Loãng xương cũng là triệu chứng hay gặp. BN thường bị đau xương,
đau cột sống, đau các xương dài, có thể gãy xương bệnh lý. Người trẻ bị
loãng xương phải nghĩ đến HC Cushing.
- Sỏi đường tiết niệu, đôi khi có cơn đau quặn thận điển hình.

* Triệu chứng cận lâm sàng
• Xét nghiệm cơ bản
- Công thức máu: có thể tăng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit tăng
nhẹ, có thể giảm nhẹ bạch cầu lympho và bạch cầu ưa acid.
- Sinh hóa máu: đa số trường hợp bình thường, có thể gặp kiềm hóa
máu, hạ kali máu, tăng đường huyết sau ăn, rối loạn dung nạp glucose, đái
tháo đường ít gặp hơn. Calci máu bình thường, có thể tăng calci niệu.


18

•Xét nghiệm hormone [21]
- Định lượng cortisol máu 8h, 20h: Bình thường: 8h: 120 – 620 nmol/l,
20h: 90 – 460 nmol/l. Trong HC Cushing có sự tăng tiết cortisol liên tục dẫn
đến mất nhịp ngày đêm.
- Định lượng cortisol tự do niệu 24h: Bình thường: 50 – 250 nmol/24h.
Tăng trong HC Cushing.
- Định lượng 17 – OHCS niệu 24h: Bình thường 5,5 – 28 nmol/24h.
Tăng trong HC Cushing.
- Định lượng cetosteroid niệu 24h: Bình thường: 14 – 52 nmol/24h ở
nữ, 22 – 28 nmol/24h ở nam. Tăng trong HC Cushing.
- Định lượng ACTH máu 8h: Bình thường: 7,2 – 63,3 pg/ml.
+ < 10 pg/ml: Giảm trong u TTT.
+ > 20 pg/ml: Tăng trong HC Cushing phụ thuộc ACTH.
• Nghiệm pháp chẩn đoán:
Các NPUC DXM được Liddle đưa ra năm 1960 để chẩn đoán xác định
và chẩn đoán nguyên nhân của HC Cushing.
* Nguyên lý chung: DXM có tác dụng ức chế tuyến yên làm giảm tiết
ACTH, do đó làm giảm cortisol trong huyết tương và trong nước tiểu, chứng
tỏ hoạt động của trục dưới đồi – tuyến yên – TTT là bình thường. Trong HC

Cushing, sự tiết cortisol là không ức chế được.
* NPUC DXM liều thấp qua đêm [25], [26], [27]
- Chỉ định: BN có nồng độ cortisol máu cao hơn bình thường hoặc có
rối loạn nhịp tiết ngày đêm.
- Mục đích: Dùng để chẩn đoán HC Cushing
- Cách tiến hành: Ngày thứ nhất: định lượng cortisol máu 8h và cho BN
uống 1 mg DXM lúc 23h. Ngày thứ hai: định lượng cortisol máu 8h (M1).
- Đánh giá kết quả:


19

+ M1 < 50 nmol/l: loại trừ HC Cushing.
+ M1 ≥ 138 nmol/l: chẩn đoán HC Cushing. 80 – 90% BN có HC
Cushing có đáp ứng bất thường.
- Một số yếu tố ảnh hưởng: dùng estrogen, phenytoin niệu, rifampicin,
phenobarbital làm tăng chuyển hóa của DXM hoặc BN bị suy thận, stress,
mắc các bệnh lý nội khoa nghiêm trọng.
* Nghiệm pháp ức chế Dexamethasone liều thấp trong 2 ngày
- Mục đích: Dùng để chẩn đoán HC Cushing trong trường hợp không
làm nghiệm pháp liều thấp qua đêm hoặc nghiệm pháp liều thấp qua đêm cho
kết quả nghi ngờ.
- Cách tiến hành: Ngày thứ nhất: định lượng cortisol máu 8h. Ngay sau
khi lấy máu cho BN uống 0,5 mg DXM mỗi 6h trong vòng 48h. Ngày thứ ba:
định lượng cortisol máu 8h (M1).
- Đánh giá kết quả:
+ M1 < 50 nmol/l: loại trừ HC Cushing.
+ M1 ≥ 138 nmol/l: chẩn đoán HC Cushing.
- Nghiệm pháp này ít được sử dụng trên lâm sàng do độ nhạy chỉ
khoảng 50 –55% và thời gian làm nghiệm pháp kéo dài.

• Chẩn đoán hình ảnh
Năm 1977, M. Belan lần đầu tiên áp dụng CLVT trong chẩn đoán u
TTT, sau đó nhiều kỹ thuật đã được sử dụng. Ở Việt Nam, CĐHA là phương
tiện hữu hiệu để chẩn đoán u TTT. Trong một thời gian dài, siêu âm (SÂ) là
phương pháp chủ yếu được sử dụng để thăm dò hình thái u TTT. Nghiên cứu
của Đỗ Ngọc Giao năm 1999 đã kết luận độ nhạy của phương pháp này là
86% [28]. Hạn chế của siêu âm có thể do vướng hơi ở ruột, dạ dày, BN béo
bụng khó phát hiện những khối u < 2cm. Tuy nhiên đây là một phương pháp
an toàn, rẻ tiền và dễ áp dụng.


20

Chụp CLVT, MRI TTT giúp chẩn đoán chính xác tới 90% các trường
hợp, thấy được khối u kích thước < 1cm và cho biết cấu trúc cơ bản của
TTT. Trên CLVT, khối u vỏ TTT điển hình thường có giới hạn rõ, tỷ trọng
đồng nhất [29]. Để gợi ý chẩn đoán u TTT là adenoma hay carcinoma TTT
trên CLVT, người ta sử dụng đơn vị Hounsfield (HU). Adenoma thường có
giá trị thấp ≤ 10 – 14 đơn vị HU, carcinoma thường có giá trị > 18 đơn vị
HU [1], [30]. Mặc dù vậy, CLVT không thể chẩn đoán xác định một khối u
TTT là lành tính hay ác tính cũng như không phân biệt được u tăng tiết hay
không tăng tiết. Nhưng nếu TTT bên đối diện teo có thể gợi ý một tổn
thương tăng tiết [31].
Trên phim MRI, khối u vỏ TTT đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu so
với gan; trên T2 khối u thường đồng hoặc hơi tăng tín hiệu so với gan. Một số
u tuyến tăng tín hiệu đáng kể so với gan trên T2W và trùng với sự xuất hiện
của TTT, tổn thương ác tính và pheochromocytoma.
• Các thăm dò khác:
- Soi đáy mắt, thị lực: hậu quả của THA.
- Chụp XQ:

+ XQ tim – phổi: có thể thấy bóng tim to do THA.
+ XQ xương: có thể thấy xẹp đốt sống, gẫy xương sườn.
+ XQ hệ tiết niệu: có thể thấy sỏi tiết niệu.
- Điện tâm đồ: có thể thấy dày thất trái, thiếu máu cơ tim, hạ kali máu.
- SÂ tim: đánh giá chức năng tâm thu thất trái, dày thất trái.
- Đo mật độ xương: phát hiện loãng xương dựa vào T-score.
* Biến chứng [32], [33], [34]
Biến chứng làm tăng tỷ lệ tử vong ở những BN có HC Cushing gấp 4
lần so với những người cùng tuổi và giới. Các biến chứng bao gồm:


21

- Các yếu tố nguy cơ tim mạch như: THA, rối loạn dung nạp glucose và
đái tháo đường, béo phì, rối loạn mỡ máu... Tăng 20 mmHg huyết áp tâm thu
(HATT) hoặc 10 mmHg huyết áp tâm trương (HATTr) làm tăng gấp đôi tử
vong do thiếu máu cơ tim và đột quỵ [35].
- Loãng xương gây gãy xương bệnh lý, hay gặp nhất là xẹp đốt sống.
Tỷ lệ loãng xương ở người lớn tuổi với HC Cushing là 50%.
- Thay đổi tâm lý và nhận thức. Tăng nguy cơ nhiễm trùng.
* Tiên lượng
- Tiên lượng tốt đối với adenoma TTT sau khi phẫu thuật (PT).
- Cắt hoàn toàn TTT 2 bên sẽ xuất hiện HC Nelson sau 10 – 15 năm.
1.6.1.2. U vỏ tuyến thượng thận tăng tiết aldosterone: Hội chứng Conn
Các biểu hiện lâm sàng của HC Conn đã được Jerome W. Conn mô tả
từ năm 1955 với đặc điểm THA, tăng thải kali qua nước tiểu, hạ kali máu
nặng, kiềm chuyển hóa và các triệu chứng thần kinh – cơ liên quan đến sự
tăng nồng độ aldosterone. Bệnh xuất hiện do u tế bào vỏ TTT (lớp cầu) gây
tăng tiết adosterone. Đa số trường hợp gặp u 1 bên, hiếm khi 2 bên hoặc ung
thư. Là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của THA thứ phát ở lứa

tuổi trung niên, chiếm 6 – 13% quần thể THA [36], [37]. Gồm 2 type chính:
- Type 1: cường aldosteron nguyên phát do u tế bào TTT 1 bên.
- Type 2: cường aldosteron nguyên phát do quá sản thượng thận 2 bên.
* Triệu chứng lâm sàng
- Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 30 – 60, nữ nhiều gấp 2 lần nam. BN
thường đến khám vì các triệu chứng của THA và hạ kali máu.
- THA: HA cao thường xuyên, tăng cả HA tối đa và tối thiểu. HA
thường tăng vừa, ít khi THA ác tính, cũng có trường hợp HA không tăng.
THA là do hiện tượng tăng tái hấp thu ion natri ở ống thận và tăng thể tích


22

dịch ngoại bào. Có thể gây biến chứng ở tim, mắt, não, thận do aldosterone
làm phá hủy mạch máu, làm mạch ngoại vi xơ hóa, dầy lên.
- Hạ kali máu là triệu chứng thường gặp. Cường aldosterone gây tăng
đào thải ion K+ và H+ ở ống thận dẫn đến mất kali máu. Biểu hiện gồm dị
cảm đầu chi, mỏi cơ, chuột rút, yếu cơ, đôi khi có liệt chu kì do mất kali trong
và ngoài màng tế bào cơ, đái nhiều, uống nhiều.
- Ngoài ra, có thể có biểu hiện tổn thương cơ quan đích do THA như
dày thất trái, suy tim, suy thận, nhìn mờ, tai biến mạch máu não. Phù hiếm
gặp, biến chứng thận do THA ít gặp hơn so với THA nguyên phát.
* Triệu chứng cận lâm sàng
• Xét nghiệm cơ bản
- Điện giải đồ máu:
+ Kali máu hạ < 3,5 mmol/l: do mất kali qua nước tiểu.
+ Natri máu tăng do tăng tái hấp thu ion natri ở ống thận.
- Kali niệu 24h > 25 mmol: tăng thải kali qua đường niệu.
- Khí máu động mạch: kiềm chuyển hóa.
- Magie giảm trong trường hợp hạ kali máu nặng.

• Xét nghiệm hormone
- Aldosterone máu (PAC) 8h sáng và sau hoạt động 4h: Vài ngày trước
khi lấy máu BN được ăn đầy đủ muối (120 mmol/ngày tương đương 2 gam).
Nếu ăn ít muối cơ thể sẽ tăng tiết aldosterone và làm sai lệch kết quả.
+ PAC 8h > 20 ng/dl và sau hoạt động 4h không tăng: adenoma TTT.
+ PAC 8h < 20 ng/dl và sau hoạt động 4h tăng: quá sản thượng thận.
- Hoạt độ renin máu (PRA): Giảm trong cường aldosterone nguyên phát.
Giá trị tham khảo:
+ Tư thế đứng thẳng < 4,00 – 37,52 pg/ml.
+ Tư thế nằm ngửa < 4,00 – 23,7 pg/ml.


23

- Tỷ lệ aldosterone/renin (ARR): dao động 20 - 40 ng/dl mỗi ng/ml.h
tùy thuộc vào tư thế và thời gian trong ngày. ARR bị ảnh hưởng nhiều bởi
điều kiện thử nghiệm [38]. Nên ngừng thuốc lợi tiểu ít nhất 6 tuần và các
thuốc có ảnh hưởng khác ít nhất 2 tuần trước khi đo ARR.
Theo Kumar B. và Swee M., mặc dù chưa có ngưỡng nào được thiết lập
nhưng ARR ≥ 30 và PAC > 15 ng/dl được sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán
cường aldosterone nguyên phát với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 91% [39]. PAC
> 400 pmol/l và PRA ≤ 0,5 pmol/ml/h gợi ý cho một u TTT [40].
• Các nghiệm pháp chẩn đoán [41] Hướng dẫn thực hành lâm sàng
của hội Nội tiết khuyến nghị 4 nghiệm pháp chẩn đoán gồm: nghiệm pháp ức
chế fludrocortisone, nghiệm pháp Captopril, nghiệm pháp ức chế bằng muối
uống hoặc truyền. Mặc dù nghiệm pháp ức chế fludrocortisone đáng tin cậy
nhất nhưng tiến hành phức tạp, tốn kém, trong khi đó 3 nghiệm pháp còn lại
độ nhạy, độ đặc hiệu khá cao và có tính khả thi hơn.
* Nghiệm pháp Captopril: Lấy máu định lượng aldosterone lần 1 và
cho BN uống 50mg captopril. Sau uống 90 phút, lấy máu định lượng

aldosterone lần 2. Bình thường aldosterone máu sau uống thuốc giảm 20% so
với trước khi uống (< 410 pmol/l). Ở BN có cường aldosterone nguyên phát,
aldosterone máu không giảm sau khi uống thuốc với độ nhạy 90 – 100%, độ
đặc hiệu 50 – 80%.
* Nghiệm pháp ức chế bằng muối uống: BN được ăn muối vào mỗi bữa
ăn trong 3 ngày. Sau đó, định lượng aldosterone và natri niệu 24h. Nếu
aldosterone niệu > 39 nmol/24h và natri niệu > 250 nmol/24h chứng tỏ
aldosterone không bị ức chế và có cường aldosterone nguyên phát.
* Nghiệm pháp ức chế bằng truyền muối đường tĩnh mạch: BN được
truyền muối đẳng trương với tốc độ 500 ml/h trong 2 – 4h. Định lượng
aldosterone máu trước và sau khi truyền dịch.


24

- Nếu aldosterone máu sau truyền > 280 pmol/l: aldosterone không bị
ức chế, có cường aldosterone nguyên phát.
- Nếu aldosterone < 140 pmol/l: loại trừ chẩn đoán.
• Chẩn đoán hình ảnh
U vỏ TTT tăng tiết aldosterone thường nhỏ nên khó phát hiện trên SÂ.
CLVT và MRI ổ bụng giúp phát hiện vị trí, kích thước khối u và liên quan với
các tạng xung quanh. Kích thước u TB 1,6 – 1,8 cm, 15 – 20% là các nốt <
1cm. Trên CLVT khối u có xu hướng giảm tỷ trọng (0 – 10HU) và ngấm
thuốc mạnh sau tiêm (40 – 60 HU) [42]. Độ nhạy trên CLVT khoảng 58 –
88%. Trên MRI, khối u giảm hay đồng tín hiệu so với nhu mô gan trên T1,
đồng hay tăng nhẹ tín hiệu trên T2.
• Các thăm dò khác
- Điện tâm đồ: thường thấy dày thất trái do THA, sóng T âm hoặc xuất
hiện sóng U do hạ kali máu, đôi khi có rối loạn nhịp tim.
- SÂ tim: đánh giá dày thất trái, chức năng tâm thu thất trái.

- XQ tim phổi: thất trái to hoặc tim to toàn bộ do suy tim.
- Soi đáy mắt, đo thị lực phát hiện tổn thương mắt do THA.
* Tiên lượng: Adenoma có tiên lượng tốt, phụ thuộc vào việc chẩn
đoán và điều trị sớm. 2/3 các trường hợp THA sau điều trị có HA trở về bình
thường. So với điều trị nội khoa, phẫu thuật giúp cải thiện tình trạng THA và
hạ kali máu tốt hơn [43].
1.6.1.3. U vỏ TTT tăng tiết androgen: Hội chứng Apert – Gallais
HC nam hóa do u tiết androgen ở phụ nữ là kết quả của việc sản xuất quá
mức androgen từ những khối u lành tính hay ác tính được tìm thấy ở buồng
trứng hoặc TTT. Khối u TTT sản xuất androgen rất hiếm gặp và đa số là ung thư
biểu mô tuyến. Phần lớn là do tăng sản lớp lưới của tuyến thượng thận. Sự thiếu
hụt bẩm sinh các enzyme, chủ yếu là 21 – hydroxylase gây tăng tiết androgen và


25

giảm tiết cortisol. Triệu chứng nam hóa thường được đặc trưng bởi rậm lông,
mất kinh, phì đại âm vật, ở trẻ em trước tuổi dậy thì biểu hiện nam tính với
dậy thì sớm sai lệch. Các triệu chứng rậm lông diễn biến nhanh và trầm trọng
xuất hiện sau 30 tuổi cũng như các dấu hiệu nam hóa khác là những gợi ý của
một khối u.
Xét nghiệm nồng độ androgen khó có thể phân biệt những phụ nữ
rậm lông là có u hay không. Nồng độ testosterone máu tăng cao là biểu
hiện của sự hiện diện khối u. Giá trị của các nghiệm pháp động còn tranh
cãi. CĐHA gồm CLVT, MRI và xạ hình với 131I– iodomethylnorcholesterol
có thể khó khăn trong việc phát hiện các khối u kích thước nhỏ hoặc khối
u tiết androgen lạc chỗ.
1.6.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của u tủy tuyến thượng thận
Frankel mô tả lần đầu tiên vào năm 1886, đó là u tạo nên bởi tế bào ưa
crôm của tủy thượng thận bài tiết ra catecholamine. Chiếm tỷ lệ 0,1 – 0,6 %

bệnh nhân THA [44]. Pheochromocytome lành tính chiếm 60 – 70%, ác tính
10%, 10 - 15% pheochromocytome có ở nhiều vị trí, nằm trong bệnh cảnh
bệnh lý đa u nội tiết: multiplinendocrine neoplasia (MEN) bao gồm hai thể:
Hội chứng Sipple (MEN IIA) và hội chứng Gorlin (MEN IIB). Những
pheochromocytome mang tính cách gia đình và di truyền qua nhiễm sắc thể
trội chiếm 10% bao gồm bệnh Von Hippel Lindau, u xơ thần kinh Von
Recklinghausen và xơ hóa dạng củ Bourneville.
* Lâm sàng
THA là triệu chứng thường gặp. THA kịch phát gặp trong 30% các
trường

hợp,

với

những

cơn

đột

ngột,

tăng

trên

200

mmHg.

Ba dấu hiệu gợi ý: hay còn gọi là tam chứng Menard gồm: nhịp tim nhanh,
đau đầu và nhất là ra nhiều mồ hôi, BN thường kết hợp với đau ngực, bụng,
lưng, nhợt nhạt đôi khi ngất. Cơn THA có thể là nguồn gốc của tai biến mạch