NHẬN xét đặc điểm LOÃNG XƯƠNG TRONG BỆNH TIM bẩm SINH NGƯỜI lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

NGUYỄN THỊ THÚY HOA

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LOÃNG XƯƠNG
TRONG BỆNH TIM BẨM SINH NGƯỜI LỚN
Chuyên ngành

: Tim mạch

Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. ThS. KIM NGỌC THANH
2. PGS.TS. TRƯƠNG THANH HƯƠNG

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

(Chỉ số diện tích bề mặt da cơ thể)

ALHoBLtt

Áp lực dòng hở van ba lá tâm thu

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BSA

Body Surface Area

COĐM

Còn ống động mạch

Shunt T-P

Shunt trái - phải

MLCT

Mức Lọc Cầu Thận

TAĐMP

Tăng áp động mạch phổi

TBS

Tim bẩm sinh

THA

Tăng huyết áp

TLN

Thông liên nhĩ

TLT

Thông liên thất


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN............................................................................................3
1.1 Bệnh tim bẩm sinh người lớn...............................................................................3
1.1.1 Định nghĩa.....................................................................................................3
1.1.2 Phân loại Tim bẩm sinh.................................................................................3
1.2. Bệnh loãng xương...............................................................................................7
1.2.1. Cấu trúc và chức năng của xương.................................................................7
1.2.2 Loãng xương................................................................................................11
1.3. Loãng xương ở bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn...........................................15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................17
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................17
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu................................................17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................................18

2.2.1. Thiết kê nghiên cứu....................................................................................18
2.2.2. Cỡ mẫu.......................................................................................................18
2.2.3. Cách chọn mẫu...........................................................................................18
2.2.4. Nội dung nghiên cứu..................................................................................18
2.2.5. Các chỉ số dùng trong nghiên cứu...............................................................21
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................................23
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.......................................................23
3.1.1. Phân loại TBS.............................................................................................23
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.................................24
3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...........................25


3.2. Tỷ lệ loãng xương và mức độ loãng xương ở bệnh nhân TBS người lớn..........26
3.3. Một số yếu tố liên quan đến loãng xương ở bệnh nhân TBS người lớn.............27
3.3.1 Liên quan với nhóm BN..............................................................................27
3.3.2. Liên quan với SpO2....................................................................................27
3.3.3. Liên quan với tình trạng thiếu máu.............................................................28
3.3.4. Liên quan với EF tt.....................................................................................29
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...............................................................................................30


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu..................................24
Bảng 3.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu...........................25
Bảng 3.3. Mức độ loãng xương ở bệnh nhân tim bẩm sinh..........................................26
Bảng 3.4 Liên quan tỷ lệ LX và T-score trung bình theo nhóm BN..............................27
Bảng 3.5.Liên quan giữa T-score trung bình và SpO2..................................................27
Bảng 3.6. Liên quan giữa T-score trung bình và Hemoglobin......................................28

Bảng 3.7. Liên quan giữa T-score trung bình và EF tt..................................................29


DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.............................................................................2
MỤC LỤC...................................................................................................................... 3
Hình 2.2. Đo mật độ xương bằng kỹ thuật DEXA (máy Hologic Explorer).................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim bẩm sinh (TBS) là dạng khuyết tật bẩm sinh thường gặp, liên
quan đến bất thường cấu trúc tim xuất hiện ngay từ khi mới sinh, gây ra các biến
đổi huyết động ảnh hưởng đến chức năng tim và mạch máu [1]. Các hậu quả
nghiêm trọng của TBS liên quan đến tính chất và mức độ bất thường giải phẫu sinh lý tim, và có thể dẫn đến tử vong ngay khi trẻ ra đời hoặc tiến triển bệnh
một cách từ từ tăng dần đến tuổi trưởng thành. Trong một số nghiên cứu quan sát
ghi nhận tỉ lệ tử vong, và biến cố tim mạch ở bệnh nhân mắc tim bẩm sinh cao
gấp 30 lần người khỏe mạnh [2], [3]. Nhiều bệnh nhân thường xuyên phải nhập
viện điều trị do tình trạng khó thở, tím tái - là hậu quả của suy tim, giảm cung
lượng tim và thiếu oxy mạn tính [4].
Các nguyên cứu trước đây đã chứng minh nguyên nhân chính tác động
đến tiên lượng nặng và điều trị của TBS là mức độ tổn thương cấu trúc tim, tình
trạng quá tải thể tích và rối loạn nhịp tim. Bên cạnh đó, loãng xương cũng là một
yếu tố nguy cơ quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân TBS. LX là một
bệnh lý của xương, được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư
biến cấu trúc của xương, dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương, tức là có nguy cơ
gãy xương. Một số nghiên cứu về loãng xương cho thấy thiếu oxy mạn tính,
phản ứng viêm, các biến đổi về động lực dòng máu, các rối loạn hệ thống thần
kinh - thể dịch, quá tải cung lượng tim kéo dài là các nhân tố thúc đẩy tình trạng

loãng xương ở bệnh nhân TBS. Thực tế, trong báo cáo gần đây của Catherine
Morgan và cộng sự, tỷ lệ người lớn mắc TBS có loãng xương là 30-50% [5].
Tại Việt Nam, mặc dù bệnh TBS ở người lớn đã được quan tâm theo dõi
trong nhiều năm gần đây, tuy nhiên chúng tôi nhận thấy có khoảng trống về


2

nghiên cứu đánh giá tình trạng loãng xương ở nhóm bệnh nhân này. Do đó,
chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét đặc điểm loãng xương trong bệnh nhân
tim bẩm sinh người lớn” với hai mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ loãng xương và mức độ loãng xương ở bệnh nhân tim
bẩm sinh người lớn.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tình trạng loãng xương ở bệnh
nhân tim bẩm sinh người lớn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Bệnh tim bẩm sinh người lớn
1.1.1 Định nghĩa
Bệnh tim bẩm sinh là bệnh cấu trúc và chức năng của tim xuất hiện từ khi sinh ra,
ngay cả khi bất thường đó được phát hiện muộn về sau [1].
BTBS ở người lớn có thể gặp trong các trường hợp sau [2]:
- Bệnh nhân BTBS đã được phẫu thuật từ nhỏ, tuy nhiên vẫn cần được chăm sóc
nội ngoại khoa ở tuổi trưởng thành.
- Bệnh nhân BTBS chưa được phẫu thuật, cần khảo sát về chỉ định điều trị nội
ngoại khoa

- Bệnh nhân BTBS không thể phẫu thuật cần chăm sóc nội khoa suốt đời.
1.1.2 Phân loại Tim bẩm sinh [3]
Ở bệnh nhân TBS người lớn, mức độ nặng của bệnh được định nghĩa bởi: giải
phẫu ban đầu, phẫu thuật sửa chữa, và sinh lý hiện tại. Hệ thống phân loại mới được
xây dựng: ACHD AP (giải phẫu và sinh lý Bệnh TBS người lớn) kết hợp các thay đổi
giải phẫu đã được mô tả trước đây cùng với các thay đổi về sinh lý, việc này có ý nghĩa
tiên lượng ở bệnh nhân TBS.
Bảng 1.1: Các thông số về sinh lý được sử dụng trong phân loại giải phẫu sinh lý
bệnh TBS người lớn.
Biến số
Bệnh mạch chủ

Mô tả
Giãn động mạch chủ phổ biến ở một số dạng của
TBS và sau một số sửa chữa. giãn động mạch chủ
có thể tiến triển suốt đời.
Giãn nhẹ ĐMC được định nghĩa là đường kính tối
đa 3.5-3.9 cm
Giãn mức độ trung bình ĐMC được định nghĩa là


4

đường kính tối đa 4.0-4.9 cm
Giãn động mạch chủ nặng được định nghĩa là
Rối loạn nhịp

đường kính tối đa ≥5.0 cm
Không có RLN: Không có RL nhịp nhĩ hay RL
nhịp thất trên lâm sàng

Các RLN không cần điều trị: nhịp chậm, nhanh nhĩ
hoặc nhanh thất không cần điều trị chống loạn nhịp,
chuyển nhịp hay triệt đốt
RLN đáp ứng với điều trị
RLN dai dẳng, kháng trị

Bệnh van tim kèm theo

Mức độ nhẹ
Vừa
Nặng[4]

Tổn thương cơ quan đích

Thận
Gan
Phổi

Khả năng gắng sức
Thiếu oxy/tím

Giảm oxy máu được định nghĩa là độ bão hòa oxy
mao mạch ≤ 90%
Giảm oxy máu nặng là khi độ bão hòa oxy máu ≤

NYHA

85% khi nghỉ
I
II

III
IV

Tăng áp động mạch phổi

Tang áp phổi là khi áp lực dộng mạch phổi trên
thông tim phải là≥ 25mmHg
Tăng áp động mạch phổi được định nghĩa là áp lực
động mạch phổi ≥ 25mmHg và áp lực mao mạch


5

phổi bít ≤ 15mmHg kháng trở mạch phổi > 3 WU
Luồng thông (có ý nghĩa về

Có bằng chứng về việc gian buồng tim sau luồng

mặt huyết động)

shunt
Qp/Qs > 1.5:1

Hẹp động/tĩnh mạch

Tái hẹp sau sửa chữa hẹp eo ĐMC
Hẹp trên van ĐMC
Hẹp trên van ĐMP
Vách ngăn tĩnh mạch
Hẹp nhánh động mạch phổi

Hẹp tĩnh mạch phổi

Về mặt giải phẫu, các tổn thương được chia như sau:
Giải phẫu các tổn thương tim bẩm sinh người lớn
I: Tổn thương đơn giản
- TLN lỗ nhỏ đơn độc
- TLT lỗ nhỏ đơn độc
- Hẹp phổi nhẹ, đơn độc
Các thương tổn đã sửa chữa:
- Còn ống động mạch đã đóng
- TLN lỗ thứ 2 đã bít hoặc TLN thể xoang tĩnh mạch không còn shunt lớn tồn
lưu hay giãn buồng tim
- TLT đã sửa chữa không còn shunt tồn lưu hay giãn buồng tim
II: Tổn thương có độ phức tạp ở mức trung bình
Các tình trạng đã hoặc chưa được sửa chữa
- Đường hầm động mạch chủ, thất Trái
- Bất thường nối tĩnh mạch phổi một phần, hoàn toàn
- Động mạch vành đi ra từ động mạch phổi
- Bất thường nguyên ủy động mạch vành tuef xoang vành đối diện
- Thông sàn nhĩ thât (một phần hoặc toàn bộ, bao gồm cả TLN lỗ thứ phát
- V.v…
III: Tổn thương có độ phức tạp cao


6

-

Tim bẩm sinh có tím
Thất 2 đường ra

Phẫu thuật Fontan
Gián đoạn cung ĐMC
Không lỗ van hai lá

Giai đoạn Sinh lý học
A
NYHA I
Không có di chứng vè huyết động hay giải phẫu
Không RLNT
Khả năng gắng sức bình thường
Chức năng gan, thận, phổi bình thường
B
NYHA II
Di chứng nhẹ về huyết động
Bệnh van tim nhẹ
Luồng thông nhỉ không rõ rang về huyết động
Rối loạn nhịp không cần điều trị
Đáp ứng bất thường về tim mạch hạn chế gắng sức
C
NYHA III
Bệnh van tim vừa đến nặng
Giãn động mạch chủ mức độ trung bình
Hẹp động hay tĩnh mạch
Tím vừa đến nặng
Luồng thông có ý nghĩa
Rối loạn nhịp tim đã kiểm soát được bằng điều trị
Tăng áp phổi từ nhẹ - vừa
Suy giảm chức năng cơ quan đích đáp ứng với điều trị
D

7

NYHA IV
Giãn động mạch chủ nặng
Rối loạn nhịp kháng với điều trị
Thiếu oxy máu nặng ( TBS có tím)
Tăng áp phổi nặng
Hội chứng Eisenmenger
Suy chức năng cơ quan đích dai dẳng
1.2. Bệnh loãng xương
1.2.1. Cấu trúc và chức năng của xương
1.2.1.1. Cấu trúc và chức năng của xương
Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất căn bản (bone
matrix). Chức năng chính của mô xương: vận động, bảo vệ và nội tiết (chuyển hóa).
Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên kết khác
giàu chất glucoaminoglycin, chất căn bản có thể trở thành calci hóa. Mô xương có
xương đặc (xương vỏ) và xương xốp (xương bè). Xương đặc được calci hóa 80 - 90%
khối lượng xương, gặp nhiều ở xương tứ chi. Xương xốp được calci hóa 15 - 25% khối
lượng xương, gặp chủ yếu ở đốt sống cổ (ví dụ cột sống thắt lưng có tỷ lệ xương xốp là
75 - 80%). Xương đặc có chức năng bảo vệ còn xương xốp có chức năng chuyển hóa.
Các tế bào xương:
- Tế bào tạo xương hay tạo cốt bào (osteoblast) có khả năng tổng hợp các thành
phần của nền xương như các sợi collagen và các chất nền, có vai trò quan trọng trong
quá trình calci hóa.
- Tế bào hủy xương hay còn gọi là hủy cốt bào (osteoclast). Các tế bào này tiết các
men tiêu hủy sợi collagen, tiết các acid lactic và acid citric làm hòa tan muối calci, do vậy
chức năng của nó là hủy xương và giải phóng calci vào máu.

8

- Cốt bào (osteocyte) chính là tế bào xương đã kết liền với xương trong quá
trình tạo xương và khoáng hóa. Tế bào này được tạo thành từ osteoblast, là tế bào
chiếm tỷ lệ cao nhất ở xương đang phát triển và giữ vai trò quan trọng trong việc trao
đổi calci giữa xương và dịch ngoại bào do tiết ra Osteocalcin.[5]
1.2.1.2 Sự tái tạo xương
Quá trình tạo - hủy xương: là một quá trình liên tục, suốt đời và có kiểm soát.
Chu trình này bắt đầu khi xương cũ bị đào thải và sau đó xương mới được thay thế.
Đối với xương đặc, tế bào hủy xương tạo ra một hốc (đào thải xương cũ). Đối với
xương xốp, các tế bào hủy xương hoạt động trên bề mặt của xương. Phần lớn quá trình
chuyển hóa xương xảy ra ở xương xốp và trên bề mặt của nội cốt mạc của xương đặc.
Bình thường hai quá trình này được duy trì một cách cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi.
Từ tuổi này trở lên hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn
đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc biệt giai đoạn mãn kinh gây nên tình
trạng LX[5]
1.2.1.3 Các hormon ảnh hưởng đến chu trình chuyển hóa của xương
-

Hormon làm giảm hủy xương: Calcitonin, Estrogen

-

Hormon tăng hủy xương: PTH/PTHrP, Glucocorticoid, hormon tuyến giáp, liều
cao vitamin D.

-

Hormon tăng tái tạo xương: hormon tăng trưởng, chuyển hóa vitamin D,
Androgen, Insulin, liều thấp PTH/PTHrP.

-

Hormon giảm tạo xương: Glucocorticoid
Trong các nội tiết tố trên thì 3 loại nội tiết tố đóng vai trò quan trọng trong chu

chuyển xương đó là hormon: PTH, calcitonin và vitamin D đặc biệt là 1,25dihydroxyvitamin D (1,25-D). Các nội tiết tố này tương tác với nhau và gây tác động
đến sự chuyển hóa trong xương, thận, ruột nhằm điều hòa nồng độ canxi và phospho
trong máu về mức độ bình thường.


9

- Vitamin D: vitamin D là một kích thích tố secosterol có 2 dạng: nội sinh
(vitamin D3), ngoại sinh (vitamin D2). Vitamin D3 còn gọi là cholecalciferol, kết tinh
trong da từ 7-dehydrocholesterol dưới ảnh hưởng của bức xạ tử ngoại, vitamin D2
được sản sinh bởi tia tử ngoại của một số cây cỏ và có thể được hấp thu qua ăn uống.
Trong gan, tiền vitamin D chuyển hóa thành 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D], đây là
dạng lưu hành chính của vitamin D trong máu và có thời gian bán hủy dài, do đó nồng
độ 25(OH)D là một chỉ điểm tốt nhất về mức độ vitamin D. Cơ chế tác động của
25(OH)D lên xương rất phức tạp: vitamin D cần thiết cho sự hấp thu canxi và phospho từ
ống tiêu hóa do đó đẩy mạnh quá trình khoáng hóa, vitamin D cũng ảnh hưởng đến quá
trình hủy xương khi ở liều cao, vitamin D kiểm soát sự kích hoạt của các protein xương,
đáng chú ý nhất là các osteocalcin. vitamin D kích hoạt phiên mã của osteocalcin và chi
phối đến hoạt động của việc phiên mã các gene liên quan đến collagen loại 1 và alkalin
phosphatase.[6]
- Calcitonin: là một hormon được tiết ra từ tuyến cạnh nang giáp, chất này gắn
với các tế bào hủy xương và làm giảm hoạt động của chúng, tạo điều kiện để các tế bào
hủy xương làm tăng thêm khối xương.
- PTH: là hormon được tiết ra từ tuyến cận giáp giúp điều hòa nồng độ canxi

bằng cách làm tăng hấp thu canxi từ ruột và giảm sự mất canxi từ nước tiểu, ở nồng độ
cao PTH làm mất chất xương.
- Ngoài 3 nội tiết tố trên, các nội tiết tố khác, cytokin và yếu tố tăng trưởng
(growth factor) cũng đóng vai trò quan trọng trong việc điều tiết canxi. Các nội tiết tố
khác đó là insulin, nội tiết tố nam (androgen) và nội tiết tố tuyến giáp (thyroid hormon)

[5].
1.2.1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương, chuyển hóa xương
- Hút thuốc lá và uống rượu: Cả thuốc lá và rượu đều liên quan đến tăng tỉ lệ
mất xương và gãy xương [7],[8].


10

- Yếu tố cơ học: bất động kéo dài trên 6 tháng hoặc du hành vũ trụ ở trạng thái
không trọng lượng [9].
- Tuổi: tuổi càng cao, mật độ xương càng giảm. Ở người già, có sự mất cân
bằng giữa tạo xương và hủy xương do: giảm chức năng tạo cốt bào, giảm hấp thu canxi
ở ruột và thận [10].
- Các thuốc gây tăng nguy cơ loãng xương: có mối liên quan phụ thuộc liều với
nguy cơ gãy xương khi dung corticoid kéo dài, liều thấp (2,5 mg prednisolone/ngày)
cũng lien quan đến tang nguy cơ gãy xương [11]. Tăng nguy cơ loãng xương liên quan
đến việc dùng các thuốc chống đông như: heparin không phân đoạn [12], heparin
TLPT thấp [13], Warfarin. Và các thuốc ảnh hưởng xấu đến chuyển hóa xương:
cylosporin, vitamin A, lợi tiểu quai, thuốc dung trong hóa trị (metrothexate, ifosfamide,
imatinib), thuốc chống động kinh, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng virus, PPIs

[14], …
- Các thuốc có thể có tác động tích cực lên chuyển hóa xương[15]: lợi tiểu
thiazide, statins[16], nitrates, thuốc ức chế thụ thể beta…

1.2.2 Loãng xương
1.2.2.1 Định nghĩa loãng xương [17]
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO) 1993: LX là một bệnh lý của
xương, được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của
xương, dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương, tức là có nguy cơ gãy xương. Do vậy, cần
đo mật độ xương để đánh giá nguy cơ gãy xương.
Định nghĩa WHO 2001: LX được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của
xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương. Chất
lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương,
độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương. Trong các
thông số này chu chuyển xương đóng một vai trò quan trọng.


11

Các thông số về sức mạnh của xương hiện đang được nghiên cứu trong phòng
thí nghiệm để tìm ra các chỉ số có thể ứng dụng trên lâm sàng. Hiện nay, mật độ xương
(được đo bằng phương pháp sử dụng tia X năng lượng kép, được gọi là DEXA: DualEnery X-ray Absorptionmetry) vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LX trên lâm sàng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán của LX của WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density: mật độ
xương) tính theo T-score. T-score của một cá thể là chỉ số BMD của cá thể đó so với
BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn, trên cơ sở đó có các giá trị BMD như sau:
+ Bình thường:

T-score ≥ -1,0

+ Giảm mật độ xương:

-2,5 < T-score < -1

+ Loãng xương:

T-score ≤ -2,5

+ Loãng xương nặng:

T-score ≤ -2,5 và có gãy xương

1.2.2.2 Phân loại loãng xương [17]
LX được chia làm 2 loại: LX nguyên phát và LX thứ phát.
LX nguyên phát:
+ Typ 1 (LX sau mãn kinh): nguyên nhân chính là do thiếu hụt estrogen. Thường
gặp ở phụ nữ đã mãn kinh vài năm, khoảng từ 50 - 60 tuổi. Tổn thương chủ yếu là mất
chất khoáng ở xương xốp (xương bè), biểu hiện bằng sự lún xẹp các đốt sống, gãy xương
tại đốt sống hoặc gãy xương Pouteau-Colles.
+ Typ 2 (LX tuổi già): loại này gặp cả ở nam và nữ, thường trên 70 tuổi. Mất
chất khoáng toàn thể cả xương xốp (xương bè) và xương đặc (xương vỏ). Biểu hiện
chủ yếu là gãy cổ xương đùi, xuất hiện muộn, thường sau 75 tuổi ở cả nam và nữ.
LX thứ phát: Là loại LX tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc một số
thuốc gây nên trong đó có xơ gan, sẽ được đề cập kỹ trong các phần tiếp theo.
1.2.2.3 Phương pháp đo mật độ xương [5]
a) Đo hấp thụ photon đơn (Single Photon Absortiometry-SPA)11
Kỹ thuật này do Cameron và cộng sự phát minh vào năm 1963.


12

-

Nguyên lý: sử dụng nguồn tia gamma phát ra từ Iode 125 chiếu vào vùng
xương cần thăm dò. Sự hấp thu nặng lượng khác nhau của xương và mô

mềm cho phép tính được khối lượng chất khoáng trên vùng tia chiếu qua.
Kết quả được tính bằng g/cm, thời gian thăm dò trong 15 phút. Phương
pháp này có độ chính xác cao, tỷ lệ sai só 4-5%, tia xạ yếu (5-10 mrem).
Kỹ thuật nà thường áp dụng để đo khối lượng xương ở ngoại vi như
xương gót.

-

Ưu điểm: máy gọn nhẹ, liều tia thấp, sử dụng thuận lợi trong các nghiên
cứu cộng đồng.

-

Nhược điểm: chỉ đo được mật độ xương ngoại vi, không đo được vị trí
trung tâm như xương đùi, cột sống nên giá trị lâm sàng không cao.

b) Đo hấp thụ photon kép (Dual Photon Absortiometry – DPA)
Được phát minh từ những thập niên 1960-1970 và được Mazess cùng cộng sự
phát triển.
-

Nguyên lý: Sử dụng 2 nguồn photon có mức năng lượng khác nhau là 40
kev và 100 kev. Nguồn phát xạ thường là Gadolinium 153 (Gdl153). Với 2
nguồn photon này, hệ số hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho
phép đánh giá chính xác khối lượng xương. Kết quả được tính bằng
lượng chất khoáng trên một đơn vị diện tích vùng được quét (g/cm2).
Liều tia là 5 mrem, thời gian thăm dò khoang 20 phút, sai số 3-6% tùy
từng vị trí đo.

-

Ưu điểm: cho phép nghiên cứu bất kỳ vị trí nào của xương.

-

Nược điểm: thời gian thă dò dài, không đánh giá được tách biệt giữa
phần xương đặc và phần xương xốp.

c) Phương pháp đo mật độ xương bằng siêu âm
Siêu âm là một phương pháp đo mật độ xương tương đối mới. Phương pháp này
không đòi hỏi có nguồn phóng xạ.


13

-

Nguyên tắc: chùm tia siêu âm hướng trực tiếp vào vùng sẽ đo. Sự hấp thụ
sóng âm cho phép đánh giá mật độ xương. Kết quả không chính xác bằng
các phương pháp khác. Xương gót, vị trí xương ngoại vi duy nhất để
đánh giá nguy cơ gãy xương. Xương gót là xương bè có chu chuyển
xương cao. Đó là xương dễ nghiên cứu, bao gồm 75 – 90% xương bè,
một mô xương xốp, đáp ứng tốt với các thay đổi của tuổi tác, bệnh tật và
điều trị.

-

Bộ phận biến âm của máy phát và nhận sóng siêu âm đi qua xương gót.
Từ các tín hiệu nhận được, máy đưa ra ba thông số siêu âm: tốc độ lan
truyền âm SOS (Speed Of Sound – SOS) và mức độ giảm diêu âm dải

rộng BUA (Broadband Ultrasound Attentuation – BUA) và chỉ số định
lượng siêu âm Stiffnesss, là sự kết hợp của SOS và BUA. Hệ thống phần
mềm của máy sẽ tự động tính mật độ xương từ giá trị QUI này.

-

Do đo mật độ xương ở vị trí ngoại vi (gót chân), kỹ thuật này không nhạy
bằng DEXA vì kết quả đo ở gót chân vẫn có thể bình thường trong khi
các vị trí trung tâm như háng và cột sống đã bất thường một cách đáng
kể. Thêm nữa, thay đổi mật độ xương ở gót chân chậm hơn so với háng
và cột sống do vậy, đo mật độ xương bằng siêu âm không được sử dụng
để theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân.

d) Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính
Ruegsegger và cộng sự tìm ra phương pháp này năm 1976.
-

Nguyên lý: Dựa vào đặc tính hấp thụ khác nhau của tổ chức canxi hóa
với nguồn tia xạ ion hóa, với những lát cắt 8-10mm đi qua trung tâm các
thân đốt sống từ L1 – L5. Tỷ trọng khoáng của xương được so sánh với
một phantom đi kèm chứa K2HPO4 hoặc CaCO3 ở các nồng độ khác
nhau. Kết quả được tính bặng g/cm3. Thời gian thăm dò 15 phút, tỷ lệ sai
số 5 – 10%.


14

-

Ưu điểm cho biết tỷ trọng khoáng thực 3 chiều của xương. Thành phần

xương đặc và xốp được đánh giá một cách biệt lập, có thể đo được mật
độ xương toàn bộ có thể. Tuy nhiên thường dùng để đánh giá mật độ
xương cột sống.

-

Nhược điểm: Giá thành cao, nguồn tia xạ cao.

e) Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn (SXA)
Kỹ thuật được Kelly và cộng sự sử dụng năm 1994, dung để đo mật độ xương ở
những vị trí ngoại vi, kỹ thuật này cho phép đo những vị trí tranh dùng chất
phóng xạ. Tuy nhiên do chỉ đo mật đôh xương ở ngoại vi nên giá trị lâm sang
không cao.
f) Phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Enery X-ray
Absorptiometry - DEXA)
Đây là kỹ thuật tiên tiến, giá trị chẩn đoán cao được Mazess và Wahner (1988),
Stein và công sự (1988) công bố.
Có nhiều phương pháp đo mật độ xương, nhưng phương pháp đo hấp thụ tia X
năng lượng kép (Dual Enery X-ray Absorptiometry - DEXA) là được dùng trong chẩn
đoán LX và được sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng và trong các nghiên
cứu dịch tễ học.
Nguyên lý: Nguồn tia trong phương pháp này là nguồn tia Gama phát ra từ một
đồng vị phóng xạ được thay thế bởi nguồn phát tia X. Nguồn photon phát xạ lớn gấp
500 - 1000 lần so với phương pháp DPA (Dual Photon Absorptionmetry: đo hấp thụ
photon kép), vì vậy độ chính xác cao hơn so với DPA.
Ưu điểm: thời gian thăm dò ngắn (từ 5 - 7 phút), độ chính xác cao, sai số là 1%,
phát xạ với liều không đáng kể khoảng 2 - 4 mrem. Phương pháp này cho phép đo mật
độ xương ở nhiều vị trí như: cột sống, cổ xương đùi và toàn cơ thể. Nó có thể đo mật
độ xương ở mặt chiếu phía sau nên đánh giá chính xác được phần bè của xương đốt

15

sống mà không bị sai lệch bởi các yếu tố như gai xương, canxi hóa của động mạch chủ.
Kết quả: Máy tự động cho ta biết các chỉ số sau:
T-score: So sánh MĐX của BN với MĐX của người trẻ, cùng giới và cùng
chủng tộc.
Z-score: So sánh MĐX của BN với MĐX của người cùng tuổi, cùng giới và
cùng chủng tộc. Phương pháp DEXA được WHO đánh giá tốt, có độ chính xác
cao và lượng tia X vào cơ thể thấp hơn so với phương pháp hấp thụ photon và
phương pháp chụp cắt lớp định lượng.
1.3. Loãng xương ở bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn
Bệnh tim bẩm sinh (TBS) là khuyết tật phổ biến nhất, mỗi 100 trẻ sơ sinh sống có 1
trẻ có khuyết tật TBS. Nhờ có sự phát triển của phẫu thuật và can thiệp tim mạch Nhi
mà hiện tại, trên 85% bệnh nhi có TBS sống đến tuổi trưởng thành.[18]. Số lượng
người trưởng thành có TBS là khoảng 2.3 triệu người, lớn hơn số lượng bệnh nhân nhi
mắc TBS 1.9 triệu[19]. Ở Hoa kỳ, năm 2010, có 1,4 triệu bệnh nhân TBS người lớn
trong khi đó, có 1 triệu trẻ em có bệnh TBS. Số lượng này ở Việt Nam ước tính là
khoảng 2.8 triệu người[20]. Kỳ vọng sống và chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân
TBS đã được cải thiện mạnh mẽ trong thời gian qua. Số lượng bệnh nhân TBS phát
triển đến tuổi trưởng thành ngày càng nhiều hơn, điều này dẫn đến việc thay đổi mô
hình bệnh tật ở nhóm bệnh nhân này. Họ chịu ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ mắc
các bệnh mạn tính. Đã có các nghiên cứu ghi nhận được sự gia tang nguy cơ tử vong ở
các bệnh nhân TBS người lớn mắc Suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thiếu máu,
xơ gan… [21].


16

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán Tim bẩm sinh người lớn khám và điều trị tại khoa
Q2, Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 01/07/2019 đến
01/07/2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân Tim bẩm sinh người lớn có đủ các tiêu chuẩn sau:
Được chẩn đoán xác định có bệnh tim bẩm sinh theo tiêu chuẩn chẩn đoán [22]
Lứa tuổi: người lớn (≥ 18 tuổi). [23]
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau sẽ được loại trừ khỏi nghiên cứu:
Có thai, trong thời kỳ hậu sản hoặc đang cho con bú.
Phụ nữ đã mãn kinh hoặc > 50 tuổi (loãng xương sau mãn kinh); nam giới > 70 tuổi
(loãng xương tuổi già)
Đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến MĐX: corticoids, các thuốc ức chế
miễn dịch (vd cycolsprine), thuốc chống động kinh, đang điều trị hóa chất do các bệnh
lý ác tính, heparin,
Có các bệnh kèm theo ảnh hưởng đến mật độ xương:
+ Rối loạn nội tiết – chuyển hóa: cường cận giáp (nguyên phát, thứ phát),
đái tháo đường, suy thượng thận, hội chứng Cushing, …
+ Bệnh lý đường tiêu hóa: bệnh gan rượu, bệnh Celiac, viêm gan mạn tính,
cắt dạ dày, viêm ruột mạn tính, hội chưng kém hấp thu, nuôi dưỡng
đường tĩnh mạch, bệnh lý đường mật mạn tính, …
+ Bệnh huyết học: bạch cầu cấp, thalassemia, hemophylia, đa u tủy xương,
…


17

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kê nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang:
Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu.
Z1- α/2: giá trị tương ứng của hệ số giới hạn tin cậy với độ tin cậy là
99% là 2.58.
p: tỷ lệ ước định, p = 0.5.
d: độ chính xác tuyệt đối của p, d = 0.1.

Theo đó, cỡ mẫu được tính là n = 96. Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là
96. Thực tế, số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là
2.2.3. Cách chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: tất cả bệnh nhân TBS người lớn đến khám và điều trị tại
đơn vị Tim Bẩm sinh – Q2, viện Tim mạch trong thời gian từ 07/2019 đến hết tháng
06/2020.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
Thu thập số liệu được tiến hành theo sơ đồ nghiên cứu.
[sơ đồ]
Các thông tin thu thập được ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất.
Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được:
a) Hỏi tiền sử và thông tin cá nhân
i) Thông tin cá nhân: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp
ii) Chỉ số nhân trắc: cân nặng, chiều cao
iii) Các bênh kèm theo
iv) Các bảng điểm yếu tố nguy cơ loãng xương:

18

b) Khám lâm sáng
i) Cơ năng: mức độ suy tim theo thang điểm NYHA, các triệu chứng của bệnh
TBS, các triệu chứng của bệnh loãng xương.
ii) Thực thể: triệu chứng của bệnh TBS: tím, ứ huyết, tiếng thổi tại tim, SpO2,
huyết áp; triệu chứng của bệnh loãng xương: đau nhức trong xương dài, gãy
xương, xep đốt sống
c) Cận lâm sàng:
i) Các xét nghiệm sinh hóa:
(1) CTM
(2) ĐMCB
(3) Creatinin
(4) AST, ALT
(5) Protein toàn phần, Albumin
(6) Canxi toàn phần, PTH
-

Xét nghiệm được tiến hành tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai.

ii) Siêu âm tim qua thành ngực được tiến hành tại Phòng Siêu âm - Viện tim
mạch quốc gia Việt Nam.
iii) Đo mật độ xương:
-

Đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép:
+ Địa điểm thực hiện: Trung tâm Ung bướu và Y học hạt nhân Bệnh
viện Bạch Mai.
+ Thiết bị đo: Sử dụng máy DEXA Hologic Explorer do Mỹ sản xuất.
+ Kỹ thuật đo: Bệnh nhân nằm trên bàn, máy tự động dịch chuyển

đến vị trí cần đo và tự động chọn các thông số cần đo như liều
lượng, tốc độ đo. Kỹ thuật viên điều khiển máy để máy hoạt động
theo đúng qui trình đã được cài đặt từ trước lúc đo để hoàn thành
phép đo.


19

Hình 2.1. Đo mật độ xương bằng kỹ thuật DEXA (máy Hologic Explorer).
- Vị trí đo: Cột sống thắt lưng và cổ xương đùi. Đây là 2 vị trí theo khuyến cáo
của WHO để chẩn đoán LX.
+ Tại CSTL: Chỉ số MĐX được đo từ vùng đốt sống từ L1 đến đốt sống L4.
+ Tại cổ xương đùi: Chỉ số MĐX được đo ở vùng cổ xương đùi, mấu chuyển lớn
và điểm giữa hai mấu chuyển.
- Phân tích kết quả: Kết quả được tính bằng lượng chất khoáng trên một đơn vị
diện tích vùng quét (g/cm2). Kết quả cuối cùng được tính bằng các giá trị trung bình
các chỉ số ở các vùng được đo. MĐX được hiển thị bằng chỉ số T-score và Z-score.
+ Kết quả MĐX được thu thập theo mẫu sau: