VAI TRÒ của SIÊU âm TIM 3d QUA THỰC QUẢNỞ BỆNH NHÂN VIÊM nội tâm mạc NHIỄM KHUẨN có CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT tại VIỆN TIM MẠCH¬ BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2019 2020

1

ĐỀ CƯƠNG
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

PHẠM THỊ NỤ

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM 3D QUA THỰC QUẢN Ở
BỆNH NHÂN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN CÓ
CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TẠI VIỆN TIM MẠCH
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 2019- 2020
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2019
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

PHẠM THỊ NỤ

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM 3D QUA THỰC QUẢN Ở
BỆNH NHÂN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN CÓ
CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TẠI VIỆN TIM MẠCH
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 2019- 2020
Chuyên ngành: Nội Tim mạch
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.

Hà Nội - 2019

TS.BS. Nguyễn Thị Thu Hoài


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VNTMNK

:

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

2D TEE

:

Siêu âm tim 2D qua thực quản

2D TTE

:

Siêu âm tim 2D qua thành ngực

3D TEE

:

Siêu âm tim 3D qua thực quản

3D TTE

:

Siêu âm tim 3D qua thành ngực

SAQTQ

:

Siêu âm tim qua thực quản

SAQTN

:

Siêu âm tim qua thành ngực

ALĐMP

:

Áp lực động mạch phổi

Dd

:

Đường kính thất trái tâm trương

ĐLC

:

Độ lệch chuẩn

ĐMC

:

Động mạch chủ

ĐMP

:

Động mạch phổi

Ds

:

Đường kính thất trái tâm thu

ĐTĐ

:

Điện tâm đồ

HoBL

:

Hở ba lá

HoC

:

Hở chủ

HoP

:

Hở phổi

HoHL

:

Hở hai lá

NT

:

Nhĩ trái

TB

:

Trung bình

TNT

:

Tiểu nhĩ trái

TSTTd

:

Thành sau thất trái tâm trương

TSTTs

:

Thành sau thất trái tâm thu

TT

:

Thất trái

VLTd

:

Vách lên thất tâm trương

VLTs

:

Vách liên thất tâm thu


MỤC LỤC


5

MỤC LỤC


7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm v ới
thương tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim, đặc trưng bởi những tổn
thương loét và sùi ở các van tim. Ban đầu được mô tả vào năm 1885 bởi
Osler , là một bệnh rất nặng, nếu không được phát hiện và đi ều tr ị s ớm
thường dẫn đến tử vong. [1]
VNTMNK gây ra gánh nặng về kinh tế lớn cho xã hội trên toàn th ế gi ới,
với tỷ lệ mắc bệnh ở Hoa Kỳ từ 10.000 đến 15.000 tr ường h ợp m ỗi năm.
Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu thống kê về tỷ lệ VNTMNK, theo
Đặng Văn Chung (1976) tại khoa Nội Bệnh Viện Bạch Mai thì VNTMNK
chiếm 4,3% tổng số bệnh tim mạch.
Theo tác giả Nguyễn Hữu Ước tỷ lệ mắc VNTMNK khoảng 3-5
ca/100.000 người/năm. Tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc càng tăng, c ụ th ể v ới
người < 50 tuổi - thì tỷ lệ mắc là 3,6 ca/100.000 người/năm; còn v ới
người > 65 tuổi là 15 ca /100.000 người/năm. Mặc dù đã có nhi ều ti ến
bộ trong kỹ thuật chẩn đoán và chiến lược điều trị, nh ưng tỷ lệ t ử vong
chung do VNTMNK vẫn rất cao, tới 20-25%. [2], theo tác giả Trần Thị
Phương Thúy ( Năm 1996) tỷ lệ tử vong 26,6% [3], theo Nguyễn Đình
Minh ( Năm 2000) theo dõi 45 bệnh nhân VNTMNK trong 18 tháng tại
Viện Tim Mạch tỷ lệ tử vong 24,4% [4]
Nguyên nhân gây bệnh có nhiều chủng vi khuẩn khác nhau, hàng đầu là
cầu khuẩn gram(+) (thế giới) và liên cầu (Việt Nam). Tổn th ương tại tim
đa dạng. Chiến lược điều trị phối hợp giữa điều trị nội khoa và can thiệp
phẫu thuật khi có chỉ định với mục đích điều trị ngoại khoa về c ơ bản là
lấy bỏ những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị n ội khoa

8
được, sửa lại van hoặc thay van tim … Theo tác giả Trần Vũ Minh Thư tỉ
lệ phẫu thuật ở bệnh nhân VNTMNK chiếm 62% [5]
Siêu âm tim là một tiêu chuẩn chính và phương tiện hữu ích dùng đ ể
chẩn đoán VNTMNK, trong đó SAQTQ được dùng nhằm nâng cao chẩn
đoán, tránh bỏ sót và những trường hợp nghi ngờ chẩn đoán.
SAQTQ được thực hiện và báo cáo lần đầu tiên bởi Side và Gosling vào
năm 1971, đến năm 1977 Hisanaga và cộng sự đã ứng dụng đầu dò c ơ
học cho hình ảnh siêu âm 2D
Kỹ thuật siêu âm tim 3D mới được áp dụng trong lĩnh v ực tim m ạch t ại
Việt Nam vào năm 2011. Phương tiện nổi trội để xác định cấu trúc giải
phẫu và chức năng của tim đã mở ra một kỷ nguyên trong chẩn đoán
hình ảnh bệnh tim mạch
SAQTQ là phương pháp thăm dò Siêu âm Doppler tim và các mạch máu
lớn trong trung thất bằng đầu dò được đưa vào trong lòng th ực quản và
dạ dày giúp chẩn đoán các bệnh tim mạch: van tim, cơ tim, màng ngoài
tim, các mạch máu cạnh tim, bệnh động mạch chủ, các bệnh tim bẩm
sinh... với độ chính xác cao do ưu điểm chính là độ phân gi ải hình ảnh
rất cao. Ưu điểm chính: chất lượng hình ảnh tốt do chùm tia siêu âm
không bị cản trở (thành ngực, phổi, mỡ...), đầu dò siêu âm có t ần s ố cao
(5-7 MHz) để thăm dò gần, do vậy cho hình ảnh v ới độ phân gi ải cao
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu được th ực hiện tại nhiều trung
tâm khác nhau về ứng dụng của 3D TEE trong bệnh lý tim m ạch nói
chung, VNTMNK nói riêng như nghiên cứu của các tác gi ả Carlos Nicolás
Pérez-García CN ( Năm 2007) [6], Sachin Hansalia ( năm 2009) [7],
Steven L.Schwartz ( năm 1994) [8], NAVIN C. NANDA ( năm 1995) [9].

9
Các nghiên cứu đều cho thấy phương pháp 3D TEE có độ chính xác cao
và có lợi thế hơn 2D TEE trong đánh giá tổn thương, hình thái gi ải ph ẫu
van tim.Đặc biệt SAQTQ giúp cho các bác sĩ phẫu thuật có góc nhìn chi
tiết và toàn diện hơn từ đó định hướng rõ ràng hơn trong cuộc ph ẫu
thuật.
Tại Việt Nam, 3D TEE được triển khai tại Viện Tim Mạch Việt Nam t ừ
tháng 2 năm 2018. Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Kim Chi năm 2002
tại Viện Tim Mạch Bệnh Viện Bạch Mai đã khẳng định được vai trò phát
hiện sùi trong chẩn đoán VNTMNK rất cao [10]. Về vai trò của 3D TEE
được đánh giá cao trong một số bệnh lý như thông liên nhĩ, bệnh van hai
lá [11], [12]
Nhưng cho đến nay, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào về vai trò
của 3D TEE về bệnh VNTMNK có chỉ định phẫu thuật.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Vai trò của siêu âm tim
3D qua thực quản ở bệnh nhân viêm nội tâm m ạc nhiễm khu ẩn có
chỉ định phẫu thuật” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hình thái và các tổn thương tim bằng siêu âm tim 2D/3D
qua thực quản ở bệnh nhân VNTMNK có chỉ định phẫu thuật.
2. Đối chiếu kết quả đánh giá hình thái và tổn thương tim b ằng
siêu âm 2D qua thành ngực, siêu âm 2D/3D qua thực qu ản v ới k ết
quả phẫu thuật .


10
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ VNTMNK
1.1.1. Định nghĩa
VNTMNK là tình trạng viêm có loét và sùi, thường xảy ra (nhưng không phải

bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ
trước. [13]

1.1.2. Tình hình mắc bệnh của bệnh lý VNTMNK tại Việt Nam
Ở Việt Nam 1993- 2003 tỷ lệ mắc bệnh 3- 6/ 100.000 người, tuổi trung bình
36- 69, tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi ( 5/ 100.000 người ở độ tuổi < 50, 15/
100.000 người ở độ tuổi > 65 tuổi, tỷ lệ nam/ nữ 2:1, tỷ lệ tử vong trung bình
trong bệnh viện 16% ( 11%- 26%). [13]


11
Tại Bệnh Viện Bạch Mai từ năm 2012- 2017 có 292 bệnh nhân được chẩn
đoán VNTMNK, trong đó 19, 52% có tiền sử bệnh van tim; 6,85% bệnh tim
bẩm sinh; 8,22% mang van nhân tạo; 8,9% có tiền sử phẫu thuật. [14]
Dựa vào y văn và mô tả hồi cứu trên một số bệnh nhân viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn tại bệnh viện Việt Đức từ 1 /2009 đến 9 /2010. Kết quả: Viêm
nội tâm mạc nhiễm khuẩn chiếm khoảng 3-5 ca / 100.000 người / năm; và
1% / năm sau mổ thay van tim. Tỷ lệ tử vong vẫn rất cao > 20%. [2], [3], [4]
1.1.3. Nguyên nhân. [15] [16]
1.1.3.1. Tác nhân
Trong đa số trường hợp vi khuẩn gây bệnh là liên cầu khuẩn, theo kinh điển
đó là loại Viridans, ngoài ra còn do nhiều loại vi khuẩn khác, phân loại liên
cầu khuẩn theo mức độ gây tan huyết và phân lập các nhóm A, B, C, G nhạy
cảm với Penicillin và các nhóm H, K, N cần Penicillin liều rất cao, liên cầu
khuẩn D ( tràng khuẩn huyết) hay Streptococcus fecalis ít nhạy cảm với
Penicillin liều thông dụng.
Tụ cầu khuẩn: Hay gặp sau nạo phá thai,đối tượng tiêm chích ma túy, thường
gặp tổn thương tại van ba lá.
Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu.
Trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Brucella, mủ xanh, Corynebacterium,

Vibriofoetus.
Nấm Actynomycès, Candida Albecans: hay gặp ở cơ thể giảm miễn dịch,
dùng kháng sinh lâu ngày


12
HACEK: Haemophilus Parainfluenzae, Actinobacccilus
actinomycetemcomitants, Cadiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kinggella kingae.
1.1.3.2. Đường vào
- Nhiễm khuẩn răng miệng
- Nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai, thủ thuật
không được vô khuẩn như đặt catheter, tiêm truyền, chạy thận
nhân tạo...
- Nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn tiết niệu: do phẫu thuật
hệ tiết niệu, sỏi bàng quang...
- Nhiều trường hợp không tìm thấy đường vào
1.1.3.3. Vai trò của bệnh tim từ trước
- VNTMNK tiên phát thường ít gặp, bệnh thường xảy ra trên
bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước.
- Tiền sử bệnh thấp 50- 80 % các trường hợp.
-

Van nhân tạo và thiết bị trợ tim (máy tạo nhịp tim vĩnh
viễn và máy khử rung tim) là những yếu tố nguy cơ đáng
kể đối với VNTMNK. Tỷ lệ cấy ghép các thiết bị này đã
tăng đáng kể trong vài thập kỷ qua. Do đó, các van và
thiết bị nhân tạo có liên quan đến tỷ lệ ngày càng tăng
của các trường hợp VNTMNK . Ví dụ, trong một nghiên
cứu gần đây gồm 2.781 người trưởng thành ở 25 quốc gia

13
có VNTMNK xác định, 20% có van nhân tạo và 7% có thiết
bị trợ tim.
- VNTMNK gặp trong bệnh tim bẩm sinh: theo Maud Abbott
7,7 % và theo Priedberg khoảng 10%.
- Thường gặp là còn ống động mạch, thông liên thất, van động
mạch chủ 2 lá van, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallott,...
- Thông liên nhĩ hiếm gặp VNTMNK.
1.1.4. Sinh lý bệnh trong bệnh VNTMNK. [16]

a. Các mầm bệnh được tiếp cận với máu, ví dụ thông qua catheter, sử dụng thuốc tiêm hoặc
từ nguồn nha khoa. b Các mầm bệnh bám vào một khu vực có bề mặt van tim bất thường. c
Một số mầm bệnh, chẳng hạn như S. aureus , có được sự tiếp cận nội bào vào nội mô
van. d Sùi được tạo ra bằng cách chôn vùi sinh vật tăng sinh trong các phân tử huyết
thanh. các vi hạt có thể tách ra để tạo thành phôi. Điều này có thể dẫn đến các biến chứng


14
như đột quỵ do thiếu máu cục bộ, phình động mạch và nhồi máu hoặc áp xe tại các vị trí từ
xa. Hình được điều chỉnh từ Werdan et al. Cơ chế của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:
tương tác giữa mầm bệnh và vật chủ. Nat Rev Cardiol . 2014;

Về mặt thực nghiệm, nội mô van bình thường có khả năng chống lại sự xâm
nhập của vi khuẩn khi xâm nhập nội mạch . Do đó, sự phát triển của
VNTMNK đòi hỏi sự xuất hiện đồng thời của một số yếu tố độc lập: sự thay
đổi bề mặt van tim để tạo ra một vị trí phù hợp để gắn vào vi khuẩn; nhiễm
khuẩn huyết với một sinh vật có khả năng bám vào và xâm lấn mô van; và tạo
ra khối bị nhiễm bệnh hoặc sùi bằng cách 'chôn vùi' sinh vật tăng sinh trong

các phân tử huyết thanh (ví dụ, fibrin) và tiểu cầu.

Cơ chế gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
1) Viêm nội tâm mạc do huyết khối không do vi khuẩn. 2) Vi khuẩn liên kết với đông
máu và xâm chiếm nó trong quá trình nhiễm khuẩn thoáng qua. Các monocytes giải
phóng yếu tố mô và cytokine. 3) Nhiều tiểu cầu bị thu hút và trở nên kích hoạt và sùi
phát triển. 4) Các tế bào nội mô bị nhiễm trùng và có thể bị ly giải bởi các sản phẩm


15
vi khuẩn, hoặc vi khuẩn có thể tồn tại bên trong các tế bào. b Vùng van do hậu quả
của tổn thương nội mô viêm. 1) Các tế bào nội mô được kích hoạt thể hiện các
integrins thúc đẩy sự lắng đọng cục bộ của fibronectin; vi khuẩn như S. aureus . 2) Vi
khuẩn là các tế bào nội mô và nội mô giải phóng yếu tố mô và cytokine, gây đông
máu và thúc đẩy quá trình viêm và hình thành sùi. 3) Các tế bào nội mô bị nhiễm
bệnh có thể bị ly giải bởi các sản phẩm vi khuẩn hoặc vi khuẩn có thể tồn tại bên
trong các tế bào. Hình được điều chỉnh từ Werdan et al. Cơ chế của viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn: tương tác giữa mầm bệnh và vật chủ. Nat Rev Cardiol . 2014;

1.2.

CHẨN ĐOÁN BỆNH VNTMNK

1.2.1. Lâm sàng
Sốt, có thể sốt nhẹ và liên tục, hoặc rét run, kéo dài gặp ở 90 % các trường
hợp VNTMNK.
Tiếng thổi mới xuất hiện ở tim gặp khoảng 85% các trường hợp
Mệt mỏi, xanh tái, gầy sút cân,lách to, thiếu máu
Suy tim
Đốm xuất huyết dưới da, mắt, cơ

Nốt Roth
Nốt osler
Tổn thương Janeway
Tai biến mạch não
Phình vi mạch não
Thiếu máu hoặc tắc mạch chi
Viêm khớp
Các dấu hiệu tăng ure máu
Ngón tay dùi trống


16
1.2.2. Cận lâm sàng
Tình trạng thiếu máu
Tình trạng viêm: tăng bạch cầu, máu lắng, CRP, Procalcitonin
Cấy máu dương tính
Bất thường dịch não tủy
Hồng cầu niệu, protein niệu, trụ niệu
Tăng ure máu
Tăng Globulin gramma
Nhiễm toan
Tăng yếu tố dạng thấp, giảm bổ thể và phức hợp miễn dịch trong máu
Tìm kháng thể kháng tụ cầu trong máu
XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng
Siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản
CT scan sọ não
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa vào tiêu chuẩn DUKE cải tiến ( Theo cả
AHA và ESC)
* Tiêu chuẩn chính (ESC 2015)

● Cấy máu dương tính:
- Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt:
·Streptococcusviridans, Streptococcus
HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc

bovis,

nhóm


17
·Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có m ột ổ nhiễm
nguyên phát, hoặc
- Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những mẫu cấy máu dương tính một
cách dai dẳng:
·≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc
·cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (m ẫu đầu và mẫu cu ối
lấy cách nhau ≥ 1 giờ), hoặc
- Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng
độ kháng thể IgG kháng pha 1 > 1:800.
● Hình ảnh dương tính:
- Siêu âm tim dương tính:





Sùi;
Áp-xe, giả phình, dò trong tim;
Thủng hoặc phình lá van;

Hở một phần mới xuất hiện của van nhân tạo.

- Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát hiện b ởi
PET/CT với 18F-FDG (chỉ khi van nhân tạo đã được thay vào hơn 3 tháng)
hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ.
- Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim.
* Tiêu chuẩn phụ
‒ Bệnh tim có sẵn, tiêm chích ma túy.
‒ Sốt từ 380 C trở lên.
‒ Nhồi máu tắc ĐM lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình m ạch
hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn th ương
Janeway.
‒ Viêm cầu thận, nốt Osler, vệt Roth, yếu tố dạng thấp.
‒ Cấy máu dương tính nhưng không đủ để là tiêu chuẩn chính, bằng


18
chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang hoạt động tương ứng
với VK gây bệnh (1 lần dương tính: TC coagulase(‒)/ VK không gây
VNTM).
‒ Siêu âm nghi ngờ nhưng không đủ là tiêu chuẩn chính.
Chẩn đoán xác định:
‒ Cấy được VK trong sùi, cục tắc mạch, ápxe, hoặc
‒ Hai tiêu chuẩn chính, hoặc
‒ Một tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc Năm tiêu chuẩn
phụ.
Nghi ngờ VNTMNK (có dấu hiệu VNTMNK nhưng không đủ để
chẩn đoán xác định nhưng cũng không thể loại trừ).
‒ Một chính và một phụ, hoặc
‒ Ba phụ

Loại trừ VNTMNK:
‒ Khẳng định một chẩn đoán khác, hoặc
‒ Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh, hoặc
‒ Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh, hoặc
‒ Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên
1.3. ĐIỀU TRỊ
1.3.1. Điều trị nội khoa. [17]
Điều trị kháng sinh: mục đích là tiệt trừ vi khuẩn ở tổn thương sùi do đó
cần đảm bảo nguyên tắc sau:
Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, liều cao, phối hợp2 loại kháng
sinh


19
Bắt đầu điều trị kháng sinh sớm
Nên dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, đường tiêm bắp có thể dùng với
kháng sinh loại Aminoglucoside, đường uống chỉ dùng trong trường hợp
đặc biệt như gặp khó khăn khi truyền tĩnh mạch kéo dài.
Lựa chọn kháng sinh có tác dụng tối ưu trên cơ sở những kết quả xét
nghiệm.
Thời gian điều trị kháng sinh trung bình: 4- 6 tuần, nhóm Aminoside
không qua 2 tuần.
Liệu pháp kháng sinh còn phải thích ứng với bệnh cảnh lâm sàng và yếu tố
cơ địa của từng bệnh nhân.
1.3.2. Điều trị ngoại khoa. [13]
Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho viêm n ội tâm mạc nhi ễm
khuẩn là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không th ể đi ều tr ị n ội
khoa được, sửa lại van hoặc thay van bị tổn th ương.
Chỉ định điều trị ngoại khoa cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là một
quyết định khó khăn nhưng rất cần thiết trong một số hoàn c ảnh. Khi

chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố và phải chú ý tới th ời đi ểm can
thiệp
Chỉ định phẫu thuật trong VNTMNK (ESC 2015).
Chỉ định phẫu thuật
A. SUY TIM

điểm

Thời

Class


20
VNTMNK trên van nguyên gốc hoặc van nhân tạo ở vị trí
van động mạch chủ hoặc van 2 lá với hở van cấp n ặng,
tắc nghẽn hoặc dò, gây phù phổi kháng trị hoặc choáng khẩn
tim
VNTMNK trên van nguyên gốc hoặc van nhân tạo ở vị trí
van động mạch chủ hoặc van 2 lá với hở van nặng hoặc
tắc nghẽn gây các triệu chứng suy tim hoặc dấu hiệu siêu
âm tim của dung nạp huyết động kém (van 2 lá đóng sớm
hoặc tăng áp phổi)

Tố i

I

Khẩn

I

Khẩn

I

B. NHIỄM KHUẨN KHÔNG KIỂM SOÁT ĐƯỢC
Nhiễm khuẩn tại chỗ không kiểm soát được (áp-xe, giả
phình, dò, sùi tăng kích thước)
Nhiễm khuẩn do nấm hoặc vi khuẩn đa kháng thuốc
Cấy máu dương tính dai dẳng dù đã dùng kháng sinh
thích hợp

Khẩn/CT

I

Khẩn

Iia

VNTMNK trên van nhân tạo do tụ cầu khuẩn hoặc vi
khuẩn Gram âm ngoài HACEK
Khẩn/CT

Iia

C. NGỪA THUYÊN TẮC
VNTMNK van động mạch chủ hoặc van 2 lá với sùi lớn (>
10 mm), bệnh nhân bị một hoặc nhiều đợt thuyên tắc

mạch mặc dù đã dùng kháng sinh thích hợp

Khẩn

I

VNTMNK van động mạch chủ hoặc van 2 lá với sùi lớn (>
10 mm) kèm suy tim, nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc áp-xe

Khẩn

I

Sùi rất lớn (> 15 mm)

Khẩn

Iib


21
Ghi chú:Mổ tối khẩn là mổ trong vòng 24 giờ, mổ khẩn là mổ trong vòng
vài ngày, mổ chương trình (CT) là mổ sau khi đã dùng kháng sinh ít nh ất
1-2 tuần.
Chỉ định điều trị ngoại khoa của viêm nội tâm mạc nhi ễm khuẩn
tim phải[ 20]
KHUYẾN CÁO
Điều trị ngoại khoa nên
được xem xét trong các tình
huống sau: • Vi trùng kho

tiêu diệt ( như nấm) hoặc
nhiễm khuẩn huyết >7 ngày
( vd tụ cầu vàng, trực khuẩn
mủ xanh..) dù đã dùng
kháng sinh đầy đủ , hoặc
• Mảnh sùi van 3 lá dai dẳng
>20mm sau tắc mạch phổi
tái lại co hay không co suy
tim phải kèm theo, hoặc
• Suy tim phải thứ phát do
hở van 3 lá nặng đáp ứng
kém với lợi tiểu.

1.3.

CLASS
Iia

LEVEL
C

SIÊU ÂM TIM

Siêu âm tim là một phương pháp thăm dò không xâm ph ạm, tin cậy, đ ơn
giản, giúp cho ta khảo sát hình thái, chức năng và huy ết động h ọc của
các buồng tim, vách tim, màng ngoài tim, các mạch máu lớn n ối v ới tim.
Năm 1932, Dussik là người đầu tiên sử dụng siêu âm để kh ảo sát não.
Edler và Hertz đã ghi được sự hoạt động của van 2 lá bằng ph ương pháp
siêu âm từ năm 1954. Hiệu ứng Doppler - siêu âm để đo tốc đ ộ dòng
máu ra đời từ năm 1957. Vào những năm 60 của thế kỷ XX, siêu âm ki ểu

2 bình diện tĩnh ra đời và với sự ra đời của công nghệ đi ện t ử-m ạch t ổ


22
hợp, mạch vi xử lý thì siêu âm kiểu 2 bình diện động đã đ ược ứng dụng
vào lâm sàng.
Năm 1976 L. Frazin ghi hình lần đầu siêu âm M- mode qua th ực qu ản, 1
năm sau đó K. Hisanaga ghi hình đầu tiên siêu âm tim 2D qua th ực qu ản,
đầu dò đa mặt cắt qua thực quan chế tạo năm 1985
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, ứng dụng của siêu âm 3D
đã bắt đầu được nghiên cứu, ngày nay được ứng dụng trong lâm sàng v ới
tiến bộ nhảy vọt của kỹ thuật thu hình cho phép thu đ ược hình ảnh th ật
với thời gian.
Nguyên lý của siêu âm tim:
Là những rung động cơ giới có cùng bản chất với các âm thanh nghe
được ( 20 Hz- 20 KHz) và có tần số từ 20 KHz- 1GHz.
Tuy nhiên trong y học người ta sử dụng tần số sóng 1- 10 MHz, sóng
siêu âm chỉ lan truyền trong môi trường vật chất có tính chun giãn và có
thể biến dạng được.
Đối với người lớn dùng đầu dò có tần số thấp 2- 5MHz, đ ối v ới tr ẻ em
dùng tần số 4-7 MHz, với mạch máu dùng tần số cao 5- 15MHz.
Các kiểu siêu âm:
• A- Mode
• M- Mode
• B- Mode
• Siêu âm ba bình diện
• Hình ảnh hòa âm mô.
Các loại siêu âm tim thường được sử dụng trên lâm sàng:
* Phân loại theo nguyên lý hoạt động:
- Siêu âm tim một chiều: thăm dò các thành phần giải phẫu của tim

23
bởi một chùm siêu âm duy nhất.
- Siêu âm 2 chiều: thấy được những nhát cắt về mặt giải phẫu của
tim. Hình ảnh thấy được gần giống như giải phẫu thực của nó do sự
quét nhanh từ đầu dò của nhiều chùm siêu âm và do tác dụng tồn l ưu
ánh sáng trên màn hình.
- Siêu âm Doppler: bằng hiệu ứng Doppler, người ta đã đ ưa vào s ử
dụng Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu, Doppler t ổ ch ức giúp
cho khảo sát được biến đổi hình thái, chức năng và huy ết động của tim.
* Phân loại theo vị trí làm siêu âm tim:
- Siêu âm tim qua thành ngực.
- Siêu âm tim qua thực quản.
Siêu âm tim qua thành ngực được xem là phương tiện chẩn đoán hình
ảnh đầu tiên cần thực hiện trong tất cả các trường hợp nghi VNTMNK
(khuyến cáo class I theo cả AHA lẫn ESC). Siêu âm tim qua th ực quản
được khuyến cáo trong các trường hợp:


24

Siêu âm tim (qua thành ngực và qua thực quản) còn có vai trò quan tr ọng
trong theo dõi bệnh nhân được điều trị nội khoa: khi nghi ng ờ có bi ến
chứng mới xuất hiện (khuyến cáo class I) và để theo dõi sự thay đổi kích
thước của sùi (khuyến cáo class IIa). Siêu âm tim qua th ực quản trong
khi mổ được chỉ định cho tất cả bệnh nhân VNTMNK được điều trị ngoại
khoa (khuyến cáo class I). Siêu âm tim qua thành ngực đ ược ch ỉ định sau
khi chấm dứt liệu trình kháng sinh cho tất cả bệnh nhân nh ằm đánh giá
hình thái và chức năng tim và van tim (khuyến cáo class I).

Tổn thương tại tim trong siêu âm tim ở VNTMNK [20]
Tổn thương
Sùi

Giải phẫu
Hình ảnh siêu âm tim
Khối sùi xâm lấn nội tâm Khối di động hay không di
mạc hay xâm lấn sâu trong động trên van tim, trong cấu
cơ tim
trúc nội tâm mạc khác…


25
Abces

Giả phình
Thủng
Đứt
Phình van
Nứt van nhân tạo

Hốc xung quanh van tim với
hoại tử và chảy mủ không
thông thương với cấu trúc
tim và mạch máu
Hốc cạnh van thông thương
với tim và mạch máu

Một vùng quanh van dày,

đồng nhất đậm âm hoặc
rỗng âm

Nứt van nhân tạo

Hở cạnh van qua siêu âm
tim qua thành ngực hay thực
quản có thể kèm vận động
giật của van nhân tạo

Khoảng trống siêu âm ở
quanh van, đập theo nhịp
tim, có dòng màu bên trong
Sự mất liên tục tổ chức nội Sự mất liên tục tổ chức nội
tâm mạc
tâm mạc phát hiện qua phổ
Doppler màu
Giữa 2 hốc là một lỗ thủng
Doppler màu cho thấy sự
thông thương 2 hốc cạnh
nhau (lỗ thủng)
Phình hình túi trên van
Hình túi lồi lên trên van

1.3.1. Siêu âm tim qua thành ngực trong VNTMNK
Có 3 hệ thống Doppler:
•
•
•

Doppler xung
Doppler liên
Doppler màu
Trên siêu âm kiểu TM sùi phát hiện dưới dạng cấu trúc
đậm âm, di động, gắn vào tổ chức nội mạc hoặc van tim
nhưng không cản trở vận động của van tim, đậm âm sáng
-

hơn tổ chức nội mạc của van tim.
Trên siêu âm 2D: Sùi là một khối âm dội bất th ường hình
tròn hoặc thuôn dài treo lửng lẳng trên nội mạc van tim,
tổ chức này có âm dội sáng hơn tổ chức nội mạc van tim.