NGHIÊN cứu điều TRỊ BONG VÕNG mạc NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT ĐAI độn CỦNG mạc KHÔNG DÙNG đèn SCHEPENS

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LNG TH HNG THY

NGHIÊN CứU ĐIềU TRị BONG VõNG MạC
NGUYÊN PHáT
BằNG PHẫU THUậT ĐAI ĐộN CủNG MạC
KHÔNG DùNG ĐèN SCHEPENS

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LNG TH HNG THY

NGHIÊN CứU ĐIềU TRị BONG VõNG MạC
NGUYÊN PHáT
BằNG PHẫU THUậT ĐAI ĐộN CủNG MạC
KHÔNG DùNG ĐèN SCHEPENS
Chuyờn ngnh: Nhón khoa

Mó s: CK.62725601
CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn c Anh
2. TS. Nguyn Th Nht Chõu

H NI 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu sinh lý võng mạc, hắc mạc và dịch kính.................................3
1.1.1. Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp và được chia làm 2 phần..................3
1.1.2. Bệnh lý bong võng mạc....................................................................4
1.1.3. Chẩn đoán bong võng mạc................................................................5
1.1.4. Phân loại bong võng mạc..................................................................7
1.1.5. Điều trị bong võng mạc.....................................................................9
1.2. Điều trị bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu thuật đai độn củng mạc
không dùng đèn SCHEPENS....................................................................17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............19
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................19
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................20
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................20
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu..................................................................21
2.2.5. Phương pháp tiến hành....................................................................21

2.2.6. Tiến hành phẫu thuật.......................................................................23
2.2.7. Theo dõi hậu phẫu...........................................................................24
2.2.8. Nhận xét một số yếu tố liên quan, đánh giá kết quả phẫu thuật giải phẫu 24
2.2.9. Xử lý số liệu....................................................................................26
2.2.10. Đạo đức nghiên cứu......................................................................26


Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................27
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng trước điều trị...............................................27
3.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp và mắt bị bệnh...........................................27
3.1.2. Các nguyên nhân gây bong võng mạc............................................27
3.1.3. Vị trí và số lượng và các vết rách võng mạc...................................28
3.1.4. Thời gian bong võng mạc trước điều trị..........................................28
3.1.5. Mức độ bong võng mạc và tình trạng võng mạc vùng hoàng điểm28
3.1.6. Tình trạng thị lực trước điều trị.......................................................29
3.1.7. Tình trạng nhãn áp trước điều trị....................................................29
3.1.8. Điều trị trước vào viện....................................................................29
3.1.9. Tình trạng thể thủy tinh tại thời điểm vào viện...............................29
3.1.10. Khí nở sử dụng trong phẫu thuật...................................................29
3.2. Kết quả điều trị......................................................................................30
3.2.1. Kết quả về giải phẫu........................................................................30
3.2.2. Kết quả chức năng...........................................................................33
3.2.3. Tình trạng thể thủy tinh sau mổ......................................................35
3.2.4. Nhãn áp...........................................................................................36
3.2.5. Thời gian tiêu bóng khí...................................................................36
3.3. Các biến chứng phẫu thuật....................................................................37
3.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật...........................................................37
3.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật của phương pháp phẫu thuật................37
3.3.3. Liên quan giữa biến chứng và loại khí sử dụng..............................37
3.3.4. Bong võng mạc tái phát theo thời gian...........................................38

3.3.5. Tình trạng thể thủy tinh sau mổ......................................................38
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................39
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân................................................................27
Bảng 3.2. Phân bố bong võng mạc theo nguyên nhân....................................27
Bảng 3.3. Phân bố vị trí các vết rách võng mạc theo khúc xạ.........................28
Bảng 3.4. Số lượng vết rách võng mạc...........................................................28
Bảng 3.5. Tình trạng hoàng điểm....................................................................28
Bảng 3.6. Khí nở sử dụng trong phẫu thuật....................................................29
Bảng 3.7. Kết quả giải phẫu theo hình thái rách võng mạc...........................30
Bảng 3.8. Kết quả giải phẫu theo tình trạng võng mạc hoàng điểm...............30
Bảng 3.9. Kết quả giải phẫu theo tình trạng khúc xạ......................................31
Bảng 3.10. Kết quả giải phẫu theo số lượng vết rách võng mạc.....................31
Bảng 3.11. Kết quả giải phẫu sau mổ theo giới...............................................31
Bảng 3.12. Kết quả giải phẫu theo tuổi...........................................................32
Bảng 3.13. Kết quả giải phần theo mắt phải –trái...........................................32
Bảng 3.14. Kết quả giải phẫu theo thời gian bong võng mạc trước điều trị. . .32
Bảng 3.15. Liên quan đến loại khí và bong võng mạc tái phát.......................33
Bảng 3.16. Biến đổi thị lực sau điều trị theo tình trạng hoàng điểm...............33
Bảng 3.17. Biến đổi thị lực sau mổ liên quan đến tình trạng hoàng điểm trên
những mắt phẫu thuật một lần tại thời điểm 3 tháng....................34
Bảng 3.18. Thị lực sau mổ liên quan đến mức độ bong võng mạc tại thời điểm
3 tháng...........................................................................................34
Bảng 3.19. Thị lực sau mổ liên quan đến tình trạng thể thủy tinh tại thời điểm

3 tháng...........................................................................................35
Bảng 3.20. Tình trạng thể thủy tinh.................................................................35
Bảng 3.21. Kết quả các mức thị lực tại thời điểm 3 tháng theo tình trạng võng
mạc hoàng điểm trước điều trị......................................................35


Bảng 3.22. Kết quả thị lực của những mắt bong võng mạc tái phát...............36
Bảng 3.23. Thời gian tiêu bóng khí.................................................................36
Bảng 3.24. Biến chứng trong phẫu thuật.........................................................37
Bảng 3.25. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................37
Bảng 3.26. Liên quan giữa các loại biến chứng với loại khí...........................37
Bảng 3.27. Bong võng mạc tái phát theo thời gian.........................................38
Bảng 3.28. Tình trạng thể thủy tinh.................................................................38


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..............27
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố mắt bị bệnh..............................................................27
Biểu đồ 3.3. Sự biến đổi thị lực của số mắt phẫu thuật 1 lần theo thời gian...33


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ các lớp võng mạc....................................................................3
Hình 1.2. Hình ảnh rách võng mạc....................................................................7
Hình 1.3. Bong võng mạc..................................................................................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các bệnh lý nhãn khoa thì bệnh bong võng mạc là một bệnh nặng
và điều trị khó khăn, đây là một trong những nguyên nhân gây mù lòa và
giảm thị lực trầm trọng. Nếu được phát hiện và điều trị kịp thời thì khả năng chữa
khỏi bệnh và phục hồi thị lực và rất khả quan. Có nhiều nguyên nhân gây bong
võng mạc, trong đó có nguyên nhân do vết rách võng mạc tạo điều kiện cho dịch
kính hóa lỏng thoát qua vết rách, tế bào thần kinh cảm thụ bị tách khỏi lớp biểu
mô sắc tố dẫn đến bong võng mạc là nguyên nhân chủ yếu [1], [2].
Mục đích của điều trị bong võng mạc do vết rách theo J. Gonin (1930)
[3] là phát hiện, hàn gắn các vết rách võng mạc, làm cho võng mạc áp trở lại và
đạt đến mức thấp nhất các biến chứng do phẫu thuật gây ra. Trong điều trị bong
võng mạc thì các yếu tố như gây ra phản ứng viêm dính hắc võng mạc, giữ cho
tế bào thần kinh cảm thụ và lớp biểu mô sắc tố áp vào nhau đóng vai trò rất quan
trọng. Các yếu tố này được tạo ra bằng các kỹ thuật như điện đông, lạnh đông,
quang đông, đai độn, ấn độn, giải phóng sự co kéo dịch kính – võng mạc. Tùy
thuộc vào mức độ bong võng mạc, hình thái vết rách võng mạc, tình trạng dịch
kính – võng mạc, mà lựa chọn các phương pháp phẫu thuật khác nhau như chọc
tháo dịch dưới võng mạc, độn khí nội nhãn, đai/ độn củng mạc, cắt dịch kính kết
hợp với các kỹ thuật hàn gắn vết rách võng mạc [5], [6]
* Phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens bao gồm: Đai
độn củng mạc, khí nở, cắt dịch kính xử lý vết rách võng mạc bằng lạnh đông.
Sau mổ bệnh nhân được hướng dẫn nằm sấp giữ đầu ở tư thế sao cho bóng
khí không nổi lên, vùng võng mạc có vết rách áp lại hình thành nên sự dích
kết dính chắc chắn xung quanh lớp biểu mô sắc tố và lớp thần kinh cảm thụ
võng mạc áp lại trở về bình thường.


2

+ Ưu điểm phẫu thuật đai độn củng mạc, thời gian mổ tương đối nhanh,
bệnh nhân không phải nằm viện lâu, tuy nhiên để đảm bảo sự thành công ở

mức cao nhất của phẫu thuật này thì khâu lựa chọn bệnh nhân và sự phối hợp
của bệnh nhân trong quá trình điều trị là rất quan trọng [8], [9]. Đã có nhiều
tác giả trên thế giới sử dụng nhiều phương pháp điều trị bong võng mạc có
rách. Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu theo các tác giả là không giống nhau,
có những tác giả tỷ lệ thành công rất cao ngay từ lần mổ đầu tiên (80 -95%)
[9], [10], nhưng cũng có tác giả thông báo tỷ lệ thành công là không cao
(54%) [11], (51%).
Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Mắt Trung Ương một số Bác sỹ cũng đã và
đang sử dụng nhiều phương pháp mổ bong võng mạc song mổ bong võng
nguyên phát bằng phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Spechens, tuy
nhiên tới thời điểm hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của
phẫu thuật này do vậy để đánh giá một cách toàn diện chúng tôi tiến hành
“Nghiên cứu điều trị bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu thuật đai độn
củng mạc không dùng đèn Schepens” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả điều trị bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu
thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Schepens

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật đai độn củng
mạc không dùng đèn Schepens


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý võng mạc, hắc mạc và dịch kính

1.1.1. Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp và được chia làm 2 phần
+ Phần ngoài là lớp biểu mô sắc tố.
+ Phần trong là lớp tế bào thần kinh cảm thụ
- Dinh dưỡng của võng mạc được bảo đảm bảo hai nguồn: Động mạch
trung tâm võng mạc nuôi dưỡng lớp tế bào hai cực. Lớp tế bào nón, que và
lớp tế bào biểu mô sắc do sự thẩm thấu từ mao mạch hắc mạc.
- Dịch kính là chất dạng gel, chứa đầy buồng sau của nhãn cầu. Cấu
tạo gồm 99% là nước, có lưới Collagen chất cơ bản giàu axit hyaluronic và tế
bào dịch kính.
- Hắc mạc là một màng mạch máu có nhiều sắc tố làm nhiệm vụ nuôi
dưỡng phần ngoài của võng mạc.
- Cấu tạo võng mạc.

Hình 1.1. Sơ đồ các lớp võng mạc
Nguồn: Ryan’ s retinal imaging and diagnostics


4

1.1.2. Bệnh lý bong võng mạc
1.1.2.1. Khái niệm về bong võng mạc
Bong võng mạc là hiện tượng võng mạc bị tách làm hai phần: Tách giữa
lớp biểu mô sắc tố ra khỏi lớp tế bào thần kinh cảm thụ, giữa hai lớp là dịch
trong khoang dưới võng mạc, bệnh có khuynh hướng phát triển rộng đến bong
toàn bộ.
* Bệnh sinh của bong võng mạc nguyên phát: Có nhiều thuyết nhưng
đáng chú ý là, thuyết co kéo võng mạc của Gonin J (1930). Võng mạc bị co
kéo từ phía dịch kính và bị rách, dẫn đến bong võng mạc. Trên cơ sở thuyết
này Gonin J, đã đưa ra nguyên tắc điều trị là bịt vết rách tạo điều kiện cho
võng mạc áp trở lại. Bong võng mạc là hậu quả của những tổn thương thoái

hoá của dịch kính, võng mạc và hắc mạc, để có bong võng mạc cần có hai
điều kiện chính là:
- Thoái hoá dịch kính dẫn đến bong dịch kính sau: Là một quá trình phức
tạp nhưng điển hình là hai hiện tượng, sự lỏng hoá của dịnh kính và bong dịch
kính sau.
- Vết rách hay lỗ lách võng mạc. Là vết rách, lỗ lách của võng mạc
thường xảy ra do hậu quả của quá trình thoái hoá võng mạc, dịch kính và hắc
mạc. Thoái hoá có thể ở trong võng mạc, dịch kính võng mạc, hay ở hắc võng
mạc, rách thường có nhiều dạng. Vết rách, thường do tác động co kéo của
dịch kính, có thể là vết rách có nắp hay có vạt, đứt chân võng mạc, gây ra do
sự co kéo của vùng nền dịch kính, trên cơ sở võng mạc thoái hoá.
* Tỷ lệ mắc, độ tuổi mắc bệnh bong võng mạc.
- Độ tuổi bong võng mạc thường gặp hơn ở những người trên 40 tuổi,
tuy nhiên bệnh cũng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, về giới tính Nam gặp nhiều
hơn Nữ giới [1].
- Những người khác có nguy cơ bị bong võng mạc gồm:


5

+ Đã từng bị bong võng mạc một bên mắt.
+ Đã phẫu thuật đục thủy tinh thể.
+ Có bệnh hoặc rối loạn về mắt, chẳng hạn như tách võng mạc, viêm
màng bồ đào, cận thị bệnh lý hoặc thoái hóa võng mạc chu biên (lattice
degeneration).
+ Chấn thương mắt.
+ Di truyền: Cũng có một số nghiên cứu không tìm thấy yếu tố di truyền
rõ rệt, nhưng yếu tố gia đình 1- 3% các trường hợp bong võng mạc [13], [14].
Cũng như cận thị có tính chất di truyền nên nguy cơ bong võng mạc cũng cao
hơn ở các gia đình có tiền sử cận thị.

1.1.3. Chẩn đoán bong võng mạc
Triệu chứng của bong võng mạc nguyên phát rất thay đổi, phụ thuộc vào
nguyên nhân, thời điểm đến khám, loại rách, tổn thương dịch kính phối hợp
và bản thân hình thái của bong võng mạc.
1.1.3.1. Triệu chứng cơ năng:
* Bong võng mạc: Cần có hai điều kiện chính là: Sự thoái hoá dẫn đến
bong dịch kính sau, vết rách hay lỗ rách võng mạc.
+ Thoái hoá của dịch kính và bong dịch kính sau: Hiện tượng của
những ngày đầu bệnh nhân nhìn thấy ruồi bay do dịch kính bị vẩn đục, chớp
sáng trong mắt thoáng qua, nhẹ không ở vùng nào rõ rệt khi thay đổi vị trí khi
hoa mắt đó là những chấm nhỏ, nhấp nháy, có màu sắc và ở những vị trí khác
nhau do dịch kính co kéo võng mạc.
+ Dấu hiệu rách võng mạc: Là cảm giác đom đóm lặp đi lặp lại ở một
vùng rõ rệt, chủ yếu là chớp sáng những chớp lóe màu trắng cường độ mạnh ở
vị trí cố định, gặp trong ½ số trường hợp bong võng mạc [13], [15].
+ Xuất huyết dịch kính: Bệnh nhân thấy có những mảng bong trước
mắt hoặc như mưa bồ hóng hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn.


6

+ Dấu hiệu bong võng mạc vùng hoàng điểm: Thị lực giảm nhanh đột
ngột, rối loạn sắc giác, nhìn hình biến dạng.
+ Khuyết thị trường hoặc ám điểm dương tính, khuyết thị trường tương
ứng với vùng võng mạc bị bong nhìn thấy một vùng đen, di động phất phơ lấp
một phần thị trường đối diện với vùng bong võng mạc.
1.1.3.2. Triệu chứng thực thể
- Đo thị lực: Thị lực giảm nhanh, có thể xuất huyết dịch kính hoặc tổn
thương vùng hoàng điểm.
- Đo nhãn áp: Thường nhãn áp hạ.

- Khám sơ bộ thị trường bằng tay cho phép xác định giới hạn bong võng mạc.
- Soi ánh đồng tử. Có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bong.
- Khám dịch kính. Có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo hay
xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính.
- Khám võng mạc. Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc
bong có màu xám hoặc nhạt, các mạch máu võng mạc đi theo các nếp của
võng mạc bong, soi đáy mắt với kính Goldmann 3 mặt gương có thể thấy
được các tổn thương võng mạc chu biên như thoái hóa, vết rách, lỗ, đứt chân
võng mạc.
- Soi thấy hình ảnh hoàng điểm có bong hay không mức độ bong, hoàng
điểm màu vàng nhạt hay tối sẫm.
- Tổn hại trên võng mạc: Xuất tiết, xuất huyết, rối loạn sắc tố.
1.1.3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Siêu âm: Có thể cho thấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay thấp,
bong toàn bộ hay một phần, còn giúp chuẩn đoán xác định bong võng mạc khi
các môi trường trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát được, giúp chuẩn
đoán phân biệt bong võng mạc với tách lớp võng mạc, xác định tình trạng
dịch kính, hắc mạc.
- Hình ảnh bong võng mạc.


7

Rách võng mạc

Bong
võng mạc

TTT

Rách võng mạc

Rách
võng mạc

TTT

Võng mạc tách ra

Hình 1.2. Hình ảnh rách võng mạc
Nguồn: />
Bong võng mạc 2019.
Học viện nhãn khoa
Hình 1.3. Bong võng mạc.
Nguồn: />1.1.4. Phân loại bong võng mạc
1.1.4.1. Phân loại
Có nhiều cách phân loại bong võng mạc Zavalia A (1968) và Bonnet M
(1989) đã chia bong võng mạc thành 2 loại:


8

- Bong võng mạc nguyên phát
Bong võng mạc nguyên phát thường xuất hiện khi có một hay nhiều vết
rách hay lỗ rách võng mạc làm cho dịch kính lỏng thoát ra qua vết rách đó,
tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây sự tách gữa lớp biểu mô sắc tố và lớp
tế bào cảm thụ, đây là loại bong võng mạc thường gặp.
- Bong võng mạc thứ phát
Sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách
của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võng mạc,

dịch kính hay màng bồ đào. Có 2 loại:
+ Bong võng mạc do co kéo (Tractional retinal detachment), do các tổ
chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong mô thần kinh của võng mạc co kéo
gây nên bong võng mạc.
+ Bong võng mạc xuất tiết (Exudative retinal detachment) do sự rối loạn
hàng rào máu – võng mạc hay hắc – võng mạc.
1.1.4.2. Các hình thái của rách võng mạc.
- Rách võng mạc đơn thuần: Là những lỗ hình tròn hoặc bầu dục hoặc
nửa hình tròn màu đỏ ở đáy, nổi bật trên nền xám của bờ vết rách. Chúng
thường là hậu quả của sự giãn mỏng của võng mạc do thoái hóa võng mạc,
không có dây chằng co kéo ở vị trí này.
- Rách võng mạc liên quan đến dịch kính:
+ Vết rách có nắp: Thường có hình liềm, hình móng ngựa hay ngọn giáo
mà đỉnh hướng về cực sau, nắp đầu mảnh rách bị co kéo về phía dịch kính lộ rõ
đáy vết rách có màu đỏ của hắc mạc. Có những sợi dịch kính hoặc dây chằng
luôn dính chặt với nắp này, có khi nắp này hoàn toàn bong ra trong trường hợp
vết rách gần giống như một lỗ tròn mà đằng trước nó phất phơ nắp võng mạc bị
bật ra và trên nó luôn dính với dây chằng dịch kính nhưng đỡ co kéo hơn.


9

+ Đứt chân võng mạc: Đó là những vết nứt ở chu biên, xẩy ra bởi sự co
kéo của nền dịch kính ở giới hạn trước hoặc sau. Sự đứt cổ điển xẩy ra ở Ora
serrata bờ sau của vòng cung răng cưa phù hợp với bờ trước của võng mạc.
Đôi khi sự đứt nằm lùi ra sau Ora serrata với bờ trước còn một mảnh nhỏ
võng mạc. Sự phát triển của đứt chân có thể có giới hạn một vùng tại Ora
serrata hoặc rộng ra ½ chu vi, khi nó đứt rộng thì xẩy đảo lộn võng mạc – một
nửa võng mạc bị kéo xuống có thể che lấp đĩa thị.
1.1.5. Điều trị bong võng mạc

1.1.5.1. Nguyên tắc điều trị
Từ những năm 1930, Gonin J đã đưa ra 3 nguyên tắc phẫu thuật bong
võng mạc:
- Khám đầy đủ, tìm tất cả các vết rách, lỗ rách võng mạc.
- Hàn tất cả các vết rách và lỗ rách võng mạc (là nguyên nhân gây bong
võng mạc). Làm cho võng mạc áp lại đúng giải phẫu tạo điều kiện cho phản
ứng viêm dính hình thành và nuôi dưỡng võng mạc trở lại bình thường.
- Giải phóng võng mạc khỏi những dây chằng và sự co kéo.
Dựa và 3 nguyên tắc trên người ta đã đưa ra nhiều phương pháp để
điều trị bong võng mạc.
1.1.5.2. Các kỹ thuật thực hiện các nguyên tắc trên
* Kỹ thuật gây sẹo dính hắc võng mạc hàn vết rách võng mạc có
nhiều phương pháp.
- Điện đông: Là phương pháp gây dính bằng nhiệt, hiện ít được sử dụng
do tính chất phá hủy tổ chức nặng nề của nó [16],[17].
- Quang đông (Photocoagulation). Dùng tia Laser tạo nhiệt tác động trực
tiếp vào vùng xung quanh vết rách võng mạc tạo ra một viên dính hắc võng
mạc vô khuẩn làm cho vùng võng mạc xung quanh vết rách dính chắc chắn
vào biểu mô sắc tố. Tuy nhiên để làm được quang đông đòi hỏi võng mạc phải


10

áp sát vào hắc mạc phía dưới, do vậy kỹ thuật này thường được sử dụng để
điều trị bổ xung hoặc điều trị dự phòng và thường được thực hiện sau từ 2 đến
3 ngày sau phẫu thuật [17].
- Lạnh đông (Cryotherapy). Là tạo nên sự đông lạnh ở củng mạc đạt đến
lớp ngoài cùng của võng mạc, khác với kỹ thuật điện đông bởi ít tổn thương
mạch máu nên ít có hoại tử do thiếu máu và không làm tổn thương Collagen
cũng như những sợi tạo keo, như vậy ít có tổn thương củng mạc và màng

Bruch, mặc dù vậy lạnh đông làm phá vỡ hàng rào máu võng mạc ngoài. Lạnh
đông là phương pháp gây viêm dính bằng nhiệt lạnh, hiện được sử dụng
thay thế điện đông vì ưu điểm có thể quan sát trực tiếp bằng máy soi đáy
mắt gián tiếp để đảm bảo thao tác chính xác tại chỗ rách và liều vừa đủ,
mặt khác lạnh đông không gây tổn thương nặng nề cho củng mạc. Tuy
nhiên theo nhiều tác giả, lạnh đông quá liều có thể gây di cư tế bào và tăng
sinh dịch kính võng mạc, nguy cơ gây bong võng mạc tái phát. Đặc biệt
chống chỉ định lạnh đông khi bong võng mạc có vết rách to, lộ nhiều biểu
mô sắc tố [18].
* Vai trò của tháo dịch dưới võng mạc: Vấn đề chọc tháo dịch dưới võng
mạc cho đến nay vẫn còn nhiều bàn luận, tuy nhiên với sự bổ trợ của siêu âm
B thì vấn đề này thường được quyết định một cách dễ dàng.
- Khi bong võng mạc dẹt hay thấp thì dịch dưới võng mạc được hấp thụ
nhanh bởi biểu mô sắc tố.
- Cần chọc tháo dịch khi:
+ Bong võng mạc đã lâu, bong cao, nhiều dịch dưới võng mạc.
+ Võng mạc xơ cứng mất đi sự mềm dẻo hoặc sẽ gấp nếp trên trên độn
thì dịch dưới võng mạc khó tiêu [21], [22].
Các biến chứng có thể gặp khi chọc tháo dịch bao gồm: Xuất huyết hắc
mạc, xuất huyết võng mạc, xuất huyết dịch kính, chọc xuyên thủng võng mạc,
kẹt dịch kính võng mạc, phát triển tân mạch hắc võng mạc.


11

* Các kỹ thuật làm cho võng mạc áp lại.
- Ấn độn ngoài củng mạc: Ngoài các liệu pháp gây dính, cần thiết phải
làm cho võng mạc tiếp xúc vào biểu mô sắc tố bằng cách tạo một chỗ tựa
vững chắc ngoài củng mạc đẩy hắc mạc và biểu mô sắc tố vào biểu mô thần
kinh bong. Sử dụng lạnh đông để tạo sẹo hắc võng mạc vĩnh viễn xung quanh

vết rách, đảm bảo đóng lỗ rách lâu dài và phòng bong võng mạc tái phát.
- Độn theo chiều dọc, chỉ định khi có vết rách rộng hình móng ngựa vì ít
nguy cơ gây ra hiện tượng ‘mõm cá’ sau mổ hoặc vết rách cách xa rìa nhiều gây
khó khăn khi khâu cố định vật liệu ấn củng mạc. Thường sử dụng xốp Silicon và
kích thước của xốp phải vượt quá bờ vết rách l-2mm, nghĩa là xốp 5mm đủ để
đóng vết rách rộng 3mm, vết rách lớn cần dùng 2 miếng xốp đặt cạnh nhau hoặc
miếng xốp 12mm. Cắt 1/2 miếng xốp dọc theo chiều dài để làm giảm mức độ ấn
củng mạc mà không cần giảm chiều rộng của xốp. Chỉ khâu cố định xốp được
đặt vào củng mạc rộng hơn chiều rộng của xốp 2 đến 3mm [18].
- Độn theo chiều ngang: Chỉ định với vết rách rộng (80% đến 90%) như
đứt chân võng mạc hoặc trường hợp có nhiều vết rách ở các khoảng cách khác
nhau so với Ora serrata và bong võng mạc không tìm thấy vết rách. Có thể sử
dụng xốp Silicon hoặc Silicon cứng, chiều rộng của vật liệu độn phụ thuộc
vào chiều dài trước sau chứ không phải độ rộng của vết rách võng mạc. Các
mũi khâu cố định vật liệu độn vào củng mạc sao cho vết rách nằm ở đỉnh hoặc
mặt dốc trước của độn. Mũi khâu phía sau phải đặt ở sau vị trí đánh dấu đỉnh
vết rách 3-4mm, mũi khâu trước phải đặt trước vị trí đánh dấu l,5mm. Tiến
hành đo khoảng cách giữa 2 mũi khâu này và lựa chọn vật liệu độn có chiều
rộng ngắn hơn khoảng cách đo được là 2mm [18].
* Phẫu thuật đai độn củng mạc.
- Lịch sử của phẫu thuật đai độn củng mạc được chia làm 2 giai đoạn: trước
thời đại của Jules Gonin (trước năm 1920) và sau đó (sau năm 1920) [17].


12

Thời kỳ trước Gonin J, các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bong võng
mạc đều chưa chính xác và không có tính thuyết phục, nên điều trị bong võng
mạc vẫn chưa có hiệu quả và bong võng mạc vẫn được coi là bệnh có tỷ lệ mù
lòa cao. Năm 1903, Mueller đã giới thiệu phương pháp làm ngắn củng mạc để

giảm thể tích nhãn cầu [23]. Do tỷ lệ biến chứng cao và khó làm nên
Blascovics đã thay bằng phương pháp cắt lớp củng mạc năm 1912, và sau đó
được phổ biến bởi Shapland (1951-1953), Dellaporta (1951 - 1957) và
Paufique (1952) [23]. Trong kỹ thuật này, hai phần ba lớp củng mạc phía
ngoài ở trên vết rách võng mạc được phẫu tích và cắt bỏ. Mép củng mạc được
khâu lại, nền củng mạc lộn ra ngoài tạo thành một gờ hắc củng mạc và điện
đông lỗ rách võng mạc (nhưng sau này được thay thế bằng lạnh đông hoặc
quang đông). Phương pháp này không chỉ làm ngắn củng mạc mà còn có hiệu
quả đai độn củng mạc.
Năm 1920, Gonin J báo cáo trường hợp đầu tiên phẫu thuật thành công
bằng cách hàn vết rách võng mạc vào lớp biểu mô sắc tố và hắc mạc phía
dưới. Tác giả cho rằng nguyên nhân gây bong võng mạc là do các vết rách
võng mạc và nguyên tắc điều trị cơ bản là bịt tất cả các vết rách võng mạc. Và
từ năm 1929, học thuyết bong võng mạc do vết rách và nguyên tắc phẫu thuật
của Gonin J đã được áp dụng trên toàn thế giới và làm tăng đáng kể tỷ lệ
thành công của phẫu thuật bong võng mạc.
Năm 1937, Jess sử dụng gạc để tạo ra tác dụng đai độn ấn củng mạc ở
trên chỗ rách võng mạc [17], [23]. Năm 1949, Custodis là người đầu tiên thực
hiện phẫu thuật đai độn củng mạc với chất liệu ngoại lai để lại vĩnh viễn. Năm
1951, Schepens là người đầu tiên tiến hành phẫu thuật đai độn củng mạc tại
nước Mỹ. Với kính soi đáy mắt gián tiếp, Schepens có thể phát hiện và khu
trú chính xác mép sau của các vết rách. Khác với Custodis, Schepens còn dẫn
lưu dịch dưới võng mạc. Năm 1956, Schepens đã mô tả việc sử dụng ống


13

polyethylene đặt dưới vạt củng mạc. Mặc dù hiệu quả nhưng vì ống
polyethylene cứng nên nó có thể ăn mòn củng mạc và chui vào trong mắt. Do
đó, Schepens đã thay thế bằng chất liệu silicon mềm hơn ống polyethylene

nên ít gây ăn mòn củng mạc [17].
Năm 1965, Lincoff đã sửa đổi quy trình Custodis bằng việc sử dụng xốp
silicon thay thế cho polyviol, dùng loại kim tốt hơn để khâu củng mạc, và
lạnh đông thay cho nhiệt điện [17], [23].
Từ đó đến nay, quy trình phẫu thuật đai độn củng mạc không ngừng
được hoàn thiện để đạt hiệu quả tối đa cùng với sự phát triển mạnh mẽ của
các vật liệu đai độn cũng như trang thiết bị phục vụ công tác khám và điều trị
bong võng mạc [24].
+ Ở Việt Nam: Từ năm 1960 – 1975 bong võng mạc cho đến nay được
áp dụng nhiều phương pháp phẫu thuật đai độn ngoài củng mạc với nhiều vật
liệu sinh học như sụn tai, gân cơ, vỏ củng mạc, nhưng tỷ lệ thành công cũng
rất tốt. Đai củng mạc phẫu thuật này có thể làm giảm co kéo dọc theo vùng
nền dịch kính, sử dụng xốp Silicon hoặc Silicon cứng. Phẫu thuật này được
chỉ định khi có tăng sinh dịch kính giai đoạn sớm như có các nếp gấp cố định,
mép sau của vết rách võng mạc bị cuộn mép, hoặc nếp gấp co kéo ở xích đạo,
phẫu thuật này cũng thường được chỉ định trong bong võng mạc trên mắt
không có thể thủy tinh hoặc mắt đặt thể thủy tinh nhân tạo vì những mắt này
có nguy cơ cao của bệnh dịch kính võng mạc tăng sinh và vì những vết rách
mới hoặc vết rách bị bỏ sót sau phẫu thuật, đôi khi cũng chỉ định cho bệnh
nhân cận thị nặng, đặc biệt khi có thoái hóa rào rộng hoặc thấy vết rách võng
mạc nằm ngoài vùng bong võng mạc, hoặc trong trường hợp không tìm thấy
vết rách võng mạc cũng chỉ định làm đai củng mạc [17].
- Qui trình phẫu thuật đai độn củng mạc.
Mục đích của phẫu thuật đai độn củng mạc là làm cho các bờ vết rách
võng mạc áp vào lớp biểu mô sắc tố ở phía dưới, từ đó hạn chế dịch chảy vào


14

khoang dưới võng mạc, tạo điều kiện để lớp biểu mô sắc tố và hắc mạc hấp

thu dịch dưới võng mạc. Trong phẫu thuật đai độn, một vật liệu trơ được khâu
vào củng mạc và tạo ra lực ấn củng mạc vào trong buồng dịch kính. Lạnh
đông được sử dụng để tạo sẹo hắc võng mạc vĩnh viễn xung quanh vết rách,
đảm bảo vết rách đóng lâu dài và phòng bong võng mạc tái phát sau này.
• Gây tê: Gây tê tại chỗ bằng cách tiêm thuốc gây tê cạnh nhãn cầu hoặc
hậu nhãn cầu [17]. Ưu điểm của gây tê tại chỗ là giảm thời gian phẫu thuật, ít
chảy máu, hồi phục sau mổ nhanh hơn, tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật giảm.
• Chuẩn bị trước mổ: Giãn đồng tử thật tốt bằng thuốc giãn đồng tử
dạng tra mắt có tác dụng dài và ngắn như tropicamide và cyclopentolate. Làm
sạch vùng da xung quanh mắt và tra Betadine 5% đến 10% để hạn chế nguy
cơ nhiễm trùng sau mổ.
• Đường vào: Phẫu tích và cắt kết mạc, bao tenon 360° ở sát rìa giác
củng mạc hoặc cách rìa 4mm. Đường vào sát rìa có một số ưu điểm như đóng
và mở nhanh hơn, cần ít chỉ khâu hơn, che phủ vị trí phẫu thuật tốt hơn, ít
chảy máu, không làm ngắn cùng đồ, ít nguy cơ dính mi cầu, ít gây dính bao
tenon vào củng mạc sau mổ nên phẫu thuật thuận lợi hơn so với đường vào
cách rìa 4mm [17]. Sau đó tách bao tenon và củng mạc ra gần hậu cực bằng
kéo đầu cong, luồn chỉ dưới 4 cơ trực và buộc lại.
• Xác định vị trí vết rách: Khám tỷ mỷ tìm vết rách võng mạc.
• Hàn vết rách võng mạc: Sự kết dính chắc chắn giữa võng mạc và lớp
biểu mô sắc tố hoặc màng Bruch là cần thiết để đảm bảo hàn vết rách võng
mạc và duy trì lâu dài sự áp lại của võng mạc. Gần đây, lạnh đông là phương
pháp được sử dụng nhiều nhất cùng với đai độn củng mạc để tạo ra sự hàn
gắn này. Lạnh đông khu trú phá hủy mao mạch hắc mạc, lớp biểu mô sắc tố
và đoạn ngoài của tế bào cảm thụ. Sau vài tuần sẹo hắc võng mạc sẽ hình
thành chắc chắn [26], Để có sự kết dính vững chắc về mặt mô học thì cả lớp


15

biểu mô sắc tố và lớp võng mạc cảm thụ đều phải bị lạnh đông vì sau này sẽ
xuất hiện các liên kết chặt giữa tế bào Muller và lớp biểu mô sắc tố hoặc
màng Bruch [25, 26]. Nếu chỉ lạnh đông lớp biểu mô sắc tố đôi khi có thể gây
ra sự kết dính vừa đủ. Nhung bằng chứng thực nghiệm chỉ ra rằng cách điều
trị nhu vậy chỉ tạo ra sự kết dính giữa lớp võng mạc cảm thụ và lớp biểu mô
sắc tố yếu nhu ở vùng võng mạc không bị bong. Vì vậy nên tránh lạnh đông
vết rách khi võng mạc chưa áp trở lại vào biểu mô sắc tố, nhiều trường hợp
nếu võng mạc bong cao phẫu thuật viên cần tháo dịch bong trước khi lạnh
động. Không nên lạnh đông ở trong vết rách vì nó không làm tăng mức độ kết
dính mà chỉ làm giải phóng nhiều sắc tố vào dịch kính và dịch dưới võng mạc
gây ra bệnh lý dịch kính võng mạc tăng sinh. Khi lạnh đông, võng mạc sẽ
chuyển sang màu trắng, thường lạnh đông 1 vùng võng mạc khoảng 2-3mm
quanh bờ vết rách là đảm bảo cho sự kết dính vừa đủ.
• Khi làm đai củng mạc cần thận trọng không nên kéo đai quá chặt
có thể gây đau sau mổ mạn tính, sự xâm nhập của đai vào trong nhãn
cầu hoặc hoại tử bán phần trước. Trong hầu hết các trường hợp, mức độ
ấn củng mạc vào buồng dịch kính khoảng lmm là đủ để giải phóng co
kéo dịch kính, nhưng mức độ ấn vào củng mạc nhiều hơn (2 đến 3mm)
được khuyến cáo ở những bệnh nhân có bệnh dịch kính võng tăng sinh
[18]. Chỉ có thể giải phóng tối đa sự co kéo dịch kính võng mạc nếu đai
củng mạc được làm ở vùng nền dịch kính sau tức là cách Ora serrata 23mm. Trong trường hợp co kéo dich kính mạnh, có thể làm đai ở vị trí
tương ứng với nếp gấp vùng xích đạo hoặc một hàng các vết rách nhỏ.
Các vết rách phải nằm ở đỉnh hoặc ở mặt dốc phía trước của đai. Nếu
vết rách rộng hơn kích thước đai, có thể đặt thêm 1 miếng độn theo
chiều dọc ở dưới đai củng mạc. Trường hợp có nhiều vết rách ở các
khoảng cách khác nhau, có thể sử dụng độn theo chiều ngang phối hợp
với đai củng mạc hoặc sử dụng xốp Silicon đường kính 5 hoặc 7,5mm


16

hoặc Silicon cứng có chiều rộng là 4mm. Nếu không tìm thấy vết rách
thì tiến hành lạnh đông nền dịch kính ở vùng võng mạc bong [17].
• Cắt dịch kính được thực hiện trên những mắt bong võng mạc
nặng như bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc, bong võng
mạc có vết rách khổng lồ, bong võng mạc do co kéo…Von Graefe và
Deutschmann là những nhà lâm sàng đầu tiên có chủ trương cắt dịch
kính và / hoặc cắt võng mạc để điều trị bong võng mạc. Từ đó đến nay
nhờ sự phát triển mạnh mẽ của các vật liệu đưa vào buồng dịch kính,
cũng như dụng cụ phẫu thuật, nguồn sáng nội nhãn, camera nội nhãn và
máy sinh hiển vi phẫu thuật điều khiển bằng chân do đó đã giải quyết
được các hình thái bong võng mạc khó, nâng tỷ lệ thành công của phẫu
thuật bong võng mạc hiện nay là 90 – 95% [18].
• Tiêm vào buồng dịch kính, không khí hoặc khí nở (gas) qua Pars
plana để phục hồi lại nhãn áp nếu như nhãn cầu quá mềm sau khi chọc
tháo dịch và để đảm bảo vật liệu ấn củng mạc ở đúng vị trí. Nếu vết
rách võng mạc đã đóng hoàn toàn nhờ tác dụng của ấn độn củng mạc
thì chỉ cần tái tạo nhãn áp bằng dung dịch nước muối sinh lý là đủ. Tuy
nhiên, nếu vết rách vẫn chưa nằm áp hẳn trên đai và vết rách khu trú
trong vòng 240° phía trên thì nên tiêm khí gas với 2 mục đích: phục hồi
ngay nhãn áp và đóng vết rách sau mổ (ấn độn trong). Nếu tiêm quá nhiều
khí nở sẽ làm nhãn áp tăng cao cấp tính có thể làm tắc động mạch trung
tâm võng mạc, phòi kẹt võng mạc vào vị trí tháo dịch, vỡ nhãn cầu ở vùng
thành nhãn cầu yếu hoặc đứt chỉ khâu ở củng mạc. Nếu bệnh nhân được
gây mê và sử dụng Oxit nitơ thì phẫu thuật viên phải theo dõi sát nhãn áp
sau mổ và tránh tiêm 1 lượng lớn bất kỳ loại khí nở nào [17], [18].
Từ năm 1990 đến nay: Nhờ sự áp dụng các kỹ thuật tiên tiến trên thế giới
như lạnh đông, quang đông, cắt dịch kính, đã mang lại kết quả điều trị bong
võng mạc tốt hơn theo báo cáo của Đỗ Như Hơn 2002 [5], [6]. Các biện pháp

17

khám phát hiện sớm những tổn thương dẫn đến bong võng mạc và điều trị dự
phòng đã được áp dụng góp phần hạn chế hậu quả của bệnh bong võng mạc.
1.2. Điều trị bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu thuật đai độn củng
mạc không dùng đèn SCHEPENS.
* Đèn Schepens là đèn soi đáy mắt gián tiếp:
+ Ưu điểm: Đèn Schepens là một đèn soi đáy mắt gián tiếp vào vùng
võng mạc trong lúc phẫu thuật Schepens có thể phát hiện và khu trú chính xác
mép sau của các vết rách võng mạc, nên phẫu thuật xử lý các vết rách cũng dễ
dàng và ánh sáng đèn di động theo được, đánh dấu vết rách võng mạc.
+ Nhược điểm: Đèn Schepens hệ thống chiếu sáng không chuyên sâu,
không thuận lợi cho các phẫu thuật viên trong lúc mổ, đèn treo trên trán hay lệch
vị trí mổ nên phẫu thuật viên mổ phải chỉnh đèn bằng tay không tự động trong
lúc mổ liên quan đến khâu vô khuẩn, gây khó chịu hình ảnh trong lúc mổ.
* Kính hiển vi phẫu thuật:
Là một kính hiển vi có hệ thống chiếu sáng chuyên sâu cho tất cả các
phẫu thuật, hệ thống đèn chiếu sáng tự động, kính hiển vi phẫu thuật nhìn ánh
sáng trực tiếp vết rách trong lúc phẫu thuật, kính hiển vi phẫu thuật khác với
đèn Schepens không phải đánh dấu vết rách, bàn đạp đa chức năng để di
chuyển dễ dàng hệ thống đèn. Do vậy trong phương pháp phẫu thuật này
chúng tôi chọn phẫu thuât đại độn củng mạc không dùng đèn Schepens.
* Phẫu thuật bong võng mạc.
Năm 1911 Ohm lần đầu tiên bơm khí nội nhãn điều trị bong võng mạc,
tuy nhiên tại thời điểm này tác giả chưa hiểu về cơ chế bong võng mạc, không
khí được bơm qua Pars plana nên tạo thành vết rách mới [19].
Năm 1938 Roossenget điều trị một số lượng lớn bệnh nhân bong võng
mạc sau khi đã chọc tháo dịch và nhiệt độ đông nhưng tỷ lệ bong võng mạc
tái phát vẫn cao (77%) [16].