ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ CHẢY máu SAU đẻ BẰNG CAN THIỆP nội MẠCH tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VŨ ĐỨC THÀNH

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ CH¶Y M¸U SAU
§Î
B»NG CAN THIÖP NéI M¹CH T¹I BÖNH VIÖN
B¹CH MAI

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số

: 8720111

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGUYỄN XUÂN HIỀN


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CMSĐ

: Chảy máu sau đẻ

ĐM

: Động mạch

ĐMCT

: Động mạch chậu trong

ĐMTC

: Động mạch tử cung

TC

: Tử cung

TSM

: Tầng sinh môn

VNMTC
CT

: Viêm niêm mạc tử cung
: Cắt lớp vi tính


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ), theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO), là một trong
năm tai biến sản khoa gây tử vong mẹ, xuất hiện có thể ngay sau khi sổ thai hay sổ
rau, mà cũng có thể xuất hiện muộn trong thời kỳ hậu sản.
CMSĐ được chia làm 2 giai đoạn: Giai đoạn sớm chảy máu trong 24 giờ đầu
sau đẻ thường hoặc sau mổ lấy thai [1] và giai đoạn muộn là chảy máu sau 24 giờ
cho đến 6 tuần sau đẻ hay sau mổ thời kỳ hậu sản [2].
Nguy cơ chảy máu sau đẻ do tổn thương động mạch ( ĐM ) tử cung ( TC ) có
thể dẫn đến hoại tử vùng TC, nếu chảy máu kéo dài có thể dẫn đến suy tuyến yên, suy
buồng trứng, chảy máu nhiều phải cắt tử cung, nặng hơn có thể dẫn đến tử vong mẹ.
Nguyên nhân chảy máu sau đẻ thường đa dạng có thể do đờ tử cung, vỡ tử
cung, chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài răng lược
nhiễm khuẩn tại tử cung, sót rau, viêm niêm mạc tử cung thể chảy máu, nhiễm
khuẩn vết mổ TC, bệnh lý mạch máu, rối loạn đông máu, tổn thương động mạch tử
cung. Trong đó hay gặp nhất là đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung gây chảy máu
và do các tổn thương động mạch tử cung (rách động mạch tử cung, rò động – tĩnh
mạch, thông động – tĩnh mạch mắc phải, giả phình động mạch tử cung) thường gặp
trong trường hợp mổ lấy thai sai kỹ thuật khâu để sót vết mổ tại tử cung, nhiễm
trùng vết mổ khiến cho việc bảo tồn tử cung gặp rất nhiều khó khăn do tổ chức viêm
hoại tử mủn nát không dễ gì cắt lọc và bảo đảm rằng không chảy máu lại khi đã cố
gắng giữ tử cung.
Đã có nhiều phương pháp điều trị CMSĐ muộn khác nhau như: hồi sức tích
cực, điều trị rối loạn đông máu, nạo buồng tử cung cầm máu, mổ cắt tử cung… Đặc
biệt, trong những năm gần đây, nhờ có sự phát triển vượt bậc của khoa học kĩ thuật,

phương pháp nút mạch máu vùng TC ngày càng hiệu quả và an toàn dần trở thành
sự lựa chọn. Nút mạch là một kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu, nhanh, chính xác
để cầm máu - khi xác định cháy máu từ động mạch, cứu sống sản phụ cũng như bảo
tồn tử cung mang lại cơ hội cho khả năng sinh đẻ và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Ưu việt của phương pháp này là thay vì các nhà sản khoa phải mổ, thắt động mạch
bằng con đường từ ngoài vào thì phương pháp nút mạch máu được xem là “thắt


7

mạch” từ trong ra, tìm điểm chảy máu trong khi phẫu thuật thì rất khó khăn vì ổ
bụng rộng, bệnh nhân lại đang trong tình trạng cấp cứu, nhưng khi chụp cắt lớp, tìm
được chính xác điểm chảy máu rồi thì việc can thiệp nút mạch nội mạc sẽ nhanh,
chính xác và an toàn hơn nhiều. Thời gian để tiến hành kỹ thuật chỉ mất khoảng từ
30-45 phút tính từ lúc bệnh nhân nhập viện cấp cứu.
Từ sau khi S.Vedantham năm 1979 đã tiến hành gây tắc động mạch tử cung
cầm máu thành công cho một bệnh nhân CMSĐ đã được cắt tử cung nhưng chảy
máu lại đến nay các phương pháp nút mạch đã điều trị thành công cho rất nhiều
trường hợp. Ngoài hiệu quả trong việc cầm máu thì nhiều nghiên cứu cho thấy việc
gây tắc mạch động mạch tử cung không gây ra các biến chứng sớm như đau đớn, tắc
mạch vùng tiểu khung hay các bộ phận khác, cũng như các biến chứng muộn về rối
loạn kinh nguyệt hay giảm khả năng thụ thai làm tổ cùng với sự phát triển thai nhi
trong tử cung đó.
Tại Bạch Mai, đã có nhiều ứng dụng can thiệp mạch để điều trị một số bệnh
như ho ra máu, chảy máu não, u gan, phì đại tiền liệt tuyến… và trong lĩnh vực sản
phụ khoa điều trị nút mạch trong u xơ tử cung, nút mạch trong các trường hợp chảy
máu trong thời kỳ hậu sản.
Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi quyết định nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá hiệu quả điều trị chảy máu sau đẻ bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viện Bạch
Mai” với 2 mục tiêu nghiên cứu:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh chảy máu sau đẻ trên cắt lớp vi tính có đối chiếu
của chụp mạch.
2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp nút mạch trong điều trị chảy máu sau đẻ.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân chảy máu sau đẻ

1.1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ
CMSĐ bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu sau khi sổ thai mà lượng máu
chảy ra vượt quá 500ml máu sau đẻ thường hoặc ≥1000ml sau mổ đẻ hoặc có ảnh
hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ [3],[4],[5].
CMSĐ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần của thời kỳ hậu
sản [2].
Tuy vậy việc đánh giá tình trạng máu mất tương đối chủ quan, không chính xác
và có thể sản phụ chống chọi được với sự mất máu hay không còn phụ thuộc nhiều
yếu tố, chẳng hạn như: tình trạng sức khỏe hiện tại, sản phụ có thiếu máu trước đó
hay không, giảm khối lượng tuần hoàn do mất nước hay tiền sản giật. Do vậy tình
trạng mất máu trên lâm sàng cần được xử trí cấp cứu khi lượng máu mất lớn 1/3
lượng máu cơ thể (Lượng máu trong cơ thể (ml) = trọng lượng cơ thể x 80) hoặc
khi có thay đổi các chỉ số sinh tồn [6].
1.1.2. Phân loại chảy máu sau đẻ
- CMSĐ sớm: chảy máu trong vòng 24 giờ sau đẻ
- CMSĐ muộn: chảy máu từ sau 24 giờ đến đến 6 tuần sau đẻ.
1.1.3. Nguyên nhân chảy máu sau đẻ
- CMSĐ sớm: Đờ tử cung, sót rau, rau bong non, chấn thương đường sinh dục,…
- CMSĐ muộn: sót rau, viêm niêm mạc tử cung, rối loạn đông máu, tổn thương
mạch máu sau mổ lấy thai ( rách mạch máu, dò động tĩnh mạch tử cung, thông động
tĩnh mạch, giả phình động mạch tử cung,…)…

1.2. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục liên quan với chảy

máu sau đẻ
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cho tử cung và cấp máu cho tử cung
1.2.1.1. Giải phẫu tử cung, sinh lý tử cung
Tử cung là một tạng nằm trong chậu hông vùng tiểu khung nối thông bên
ngoài qua âm đạo, là nơi chứa thai. Bình thường khi chưa có thai thì kích thước tử


cung khoảng dài 6cm rộng 2cm và nơi rộng nhất khoảng 4cm. Tử cung hình tam
giác ngược, phía trước là bàng quang, phía sau là trực tràng. Khi có thai, cùng với
quá trình lớn lên của thai thì tử cung cũng tăng kích thước rất nhiều, gấp cả gần
chục lần so với bình thường . đi cùng với sự phát triển này thì hệ thống mạch máu
cung cấp máu cho tử cung để nuôi dưỡng cho thai cũng phát triển theo [7].
Cấu tạo tử cung gồm 3 lớp:
Lớp thanh mạc ở phía ngoài cùng, vùng thân tử cung thì lớp thanh mạc này
dính liền với phúc mạc thành một lớp. Lớp cơ tử cung ở giữa có sự khác biệt giữa
đoạn thân với đoạn eo và cổ tử cung.
+ Vùng thân có 3 lớp cơ:
Lớp cơ dọc ở ngoài cùng
Lớp cơ đan hay cơ rối là những thớ cơ đan chéo nhau quấn quanh mạch máu
và chính nhờ lớp cơ này bóp chặt lấy các mạch máu khi tử cung co lại sau đẻ mà
máu được cầm lại.
Lớp cơ vòng nằm phía trong cùng.
+ Vùng eo tử cung chia làm 2 lớp, lớp cơ vòng ở phía trong, lớp cơ dọc ở phía ngoài.
Bình thường khi không có thai thì đoạn eo tử cung chỉ có chiều dài khoảng
0,5cm, nhưng khi có thai thì cùng với sự phát triển của thai, kích thước tử cung
trong đó bao gồm cả eo tử cung cũng to lên rất nhanh, ngấm nước dưới tác dụng của
nội tiết tố thai nghén làm cho các tế bào cơ to lên gấp hàng chục lần. Đặc biệt khi
đến những tuần thai cuối của thời kỳ mang thai thì đoạn dưới tử cung thành lập rõ,

ngày càng dài và mỏng dần. Cùng với đặc điểm phúc mạc đoạn này là phúc mạc
trượt dễ bóc tách để đẩy bàng quang ra khỏi đoạn dưới tạo điều kiện dễ dàng cho
việc phẫu thuật lấy thai đi cùng với sự phát triển này thì hệ thống mạch máu cung
cấp máu cho tử cung để nuôi dưỡng cho thai cũng phát triển theo.
Cấu tạo tử cung gồm 3 lớp:
Lớp thanh mạc ở phía ngoài cùng, vùng thân tử cung thì lớp thanh mạc này
dính liền với phúc mạc thành một lớp. Lớp cơ tử cung ở giữa có sự khác biệt giữa
đoạn thân với đoạn eo và cổ tử cung.


+ Vùng thân có 3 lớp cơ:
Lớp cơ dọc ở ngoài cùng
Lớp cơ đan hay cơ rối là những thớ cơ đan chéo nhau quấn quanh mạch máu
và chính nhờ lớp cơ này bóp chặt lấy các mạch máu khi tử cung co lại sau đẻ mà
máu được cầm lại.
Lớp cơ vòng nằm phía trong cùng.
+ Vùng eo tử cung chia làm 2 lớp, lớp cơ vòng ở phía trong, lớp cơ dọc ở phía ngoài.
Bình thường khi không có thai thì đoạn eo tử cung chỉ có chiều dài khoảng
0,5cm, nhưng khi có thai thì cùng với sự phát triển của thai, kích thước tử cung
trong đó bao gồm cả eo tử cung cũng to lên rất nhanh, ngấm nước dưới tác dụng của
nội tiết tố thai nghén làm cho các tế bào cơ to lên gấp hàng chục lần. Đặc biệt khi
đến những tuần thai cuối của thời kỳ mang thai thì đoạn dưới tử cung thành lập rõ,
ngày càng dài và mỏng dần. Cùng với đặc điểm phúc mạc đoạn này là phúc mạc
trượt dễ bóc tách để đẩy bàng quang ra khỏi đoạn dưới tạo điều kiện dễ dàng cho
việc phẫu thuật lấy thai.
1.2.1.2. Giải phẫu mạch máu cấp máu cho tử cung
 Động mạch chậu trong
Động mạch chậu trong (ĐMCT) là một trong hai nhánh tách ra từ động mạch
chậu chung. Thông thường ĐMCT chia hai nhánh: nhánh trước và nhánh sau.
Nhánh sau chia ra động mạch mông trên cấp máu cho các cơ vùng mông và nhánh

âm hộ trong cấp máu cho âm hộ. Nhánh trước chia thành nhiều nhánh gồm: động
mạch tử cung, động mạch âm đạo, nhánh trực tràng giữa, nhánh bịt, các nhánh động
mạch mông trong và mông dưới. Trong khoảng 30% trường hợp, các nhánh mạch
này lại còn nguyên ủy ở ngang mức chỗ chia nhánh trước và nhánh sau của động
mạch chậu trong.
 Động mạch tử cung
Tách ra từ nhánh trước của động mạch chậu trong. ĐMTC dài khoảng 105cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung, thành 3 đoạn:


- Đoạn thành bên chậu hông: nằm sau mặt trong cân cơ bịt có phúc mạc phủ lên, tạo
nên giới hạn dưới của hố buồng trứng.
- Đoạn đáy dây chằng rộng: chạy ngang từ ngoài vào trong tại nền dây chằng rộng,
bắt chéo niệu quản ở vị trí cách cổ tử cung khoảng 1,5cm.
- Đoạn bờ trên tử cung: khi chạy sát bờ bên của tử cung thì ĐMTC chạy ngược lên
trên theo bờ bên tử cung dưới dạng xoắn như lò xo giữa hai lá dây chằng rộng, khi
tới sừng tử cung thì ĐMTC bắt chéo phía sau dây chằng tròn để quặt ra ngoài nối
tận với nhánh tận của động mạch buồng trứng.
Trên đường đi ĐMTC chia các nhánh cung cấp máu cho:
- Niệu quản: tách ra ở nền đây chằng rộng.
- Bàng quang âm đạo
- Cổ tử cung.
- Thân tử cung.
- Đáy tử cung.
Đến sừng tử cung thì ĐMTC cho hai nhánh tận để tiếp nối với nhánh vòi tử
cung ngoài và nhánh buồng trứng ngoài của ĐM buồng trứng.
 Động mạch buồng trứng.
Tách ra từ động mạch chủ dưới chỗ xuất phát của ĐM thận, chạy xuống dưới
và hơi chếch ngoài, nằm sau phúc mạc rồi bắt chéo trước ĐM chậu ngoài để rồi
chạy theo dây chằng thắt lưng buồng trứng tới đầu trên của buồng trứng thì chia làm
3 nhánh gồm:

- Nhánh vòi tử cung ngoài cấp máu cho vòi tử cung.
- Nhánh nối ngoài nối với nhánh nối trong của ĐMTC
- Nhánh buồng trứng ngoài cấp máu cho buồng trứng.
1.2.1.3. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch tử cung đi song song với ĐM tử cung và cuối cùng đổ vào tĩnh mạch
chậu trong, các tĩnh mạch nối thông qua đám rối chậu hông và âm đạo.
1.2.1.4. Thần kinh
Thần kinh tử cung âm đạo tách ra từ đám rối hạ vị dưới, đi trong dây chằng tử
cung cùng tới đoạn eo tử cung.


Hình 1.1: Các mạch máu vùng tiểu khung
(Nguồn ảnh Atlas Anatomy Human)

Hình 1.2: Động mạch tử cung và động mạch buồng trứng
(Nguồn ảnh Atlas Anatomy Human)


1.2.2. Diễn biến hậu sản thường [7].
Sản dịch là những chất từ trong đường sinh dục, đặc biệt từ trong tử cung
chảy ra gồm:
- Máu cục, máu loãng trong buồng tử cung chảy ra ở niêm mạc tử cung đặc biệt vùng
rau bám.
- Mảng niêm mạc tử cung thoái triển, sản bào, các tế bào cổ tử cung âm đạo bị thoái
hóa bong ra.
Tính chất: Trong 3 ngày đầu sản dịch gồm máu cục nhỏ và loãng nên có màu
đỏ sẫm, 4-8 ngày sau sản dịch loãng hơn, gồm chất nhầy lẫn huyết nên có màu lờ
máu cá. Từ ngày thứ 8 trở đi sản dịch không có máu, chỉ là tính chất dịch trong,
vàng của huyết tương.
Bình thường sản dịch không bao giờ có mủ, mùi tanh nồng, pH kiềm, nếu

nhiễm khuẩn có mủ, mùi hôi.
Số lượng sản dịch thay đổi tùy người, trong 10 ngày đầu trung bình 1500gram,
ra nhiều ngày thứ nhất, ngày thứ hai. Từ ngày thứ 15 sản dịch hết hẳn.
1.3. Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ

1.3.1. Đờ tử cung
Đờ tử cung nguyên nhân là do chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ nhanh, tử cung
căng giãn quá mức, đẻ chỉ huy, sinh nở nhiều lần,… Sau khi sinh, cơ tử cung
thường thắt chặt hoặc co lại để bong rau. Sự co hồi này giúp siết chặt các mạch máu
gắn với bánh rau và giúp ngăn chảy máu. Nếu cơ tử cung không co đủ mạnh, máu
vẫn tiếp tục chảy tự do dẫn đến mất máu quá nhiều.
Triệu chứng chính của đờ tử cung là tử cung không co hồi và mềm, nhão sau
khi sinh. Đờ tử cung là một trong những nguyên nhân phổ biến gây chảy máu sau
đẻ chiếm 75-90% [8].
1.3.2. Viêm nội mạc tử cung chảy máu
Viêm niêm mạc tử cung có thể xảy ra sớm trong vòng 24-48 giờ sau đẻ hoặc
viêm niêm mạc tử cung xảy ra muộn từ 3-6 ngày trong thời kỳ hậu sản.


Nguyên nhân gây viêm nội mạc tử cung do sót rau, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ
kéo dài, do thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn hoặc do
khâu vô khuẩn không tốt trong quá trình phẫu thuật mổ lấy thai hoặc trong thời gian
hậu phẫu… Người ta có thể phân loại VNMTC thành:
- Viêm niêm mạc tử cung gặp ở những sản phụ đẻ đường âm đạo xảy ra 3-4 ngày sau
đẻ. Nguyên nhân thường gặp sau kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo không đảm
bảo vô khuẩn và do sót rau.
- Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai biểu hiện sớm, mức độ bệnh nặng hơn trong
đẻ đường âm đạo. Tỷ lệ viêm niêm mạc TC sau mổ lấy thai cũng cao hơn khoảng 20
lần so với đẻ đường âm đạo. Theo Eschenback D.A (1991) VNMTC sau mổ lấy thai
cao gấp 10-20 lần đẻ đường âm đạo.

Dấu hiệu lâm sàng điển hình là ra máu âm đạo ít một, kéo dài, sản dịch hôi và
bẩn. Nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời bằng kháng sinh khỏi rất nhanh và
không để lại biến chứng gì, ngược lại, nếu phát hiện muộn có thể dẫn đến các hình
thái nhiễm trùng nặng hơn như viêm niêm mạc tử cung chảy máu, viêm cơ tử cung,
viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết.
1.3.3. Nhiễm khuẩn tại vết mổ tử cung trong phẫu thuật mổ lấy thai
Do khâu vô khuẩn không tốt trong phẫu thuật hoặc trong thời kỳ hậu phẫu
làm nhiễm khuẩn tại vết mổ, làm cho vết mổ không liền tốt được. Trong trường hợp
nhiễm trùng nặng có thể gây bục vết mổ vào đúng vị trí của động mạch sẽ gây ra
tình trạng chảy máu cấp với triệu chứng lâm sàng là ra máu âm đạo đỏ tươi. Triệu
chứng lâm sàng bệnh nhân thường ra máu kéo dài từ 2 đến 3 tuần sau mổ lấy thai,
có thể kèm theo sốt hoặc không nhưng luôn có dấu hiệu sản dịch hôi và bẩn, tử
cung co hồi kém. Nhiễm khuẩn tử cung và gây bục vết mổ cũng đã xảy ra trên
những bệnh nhân mổ lấy thai chủ động quá sớm khi cổ tử cung chưa mở do đó dễ
dẫn đến bế sản dịch sau mổ, một cơ hội thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.
1.3.4. Rối loạn đông máu
Theo Phạm Thị Xuân Minh rối loạn đông máu chiếm tới 6,3% trong các
nguyên nhân gây CMSĐ [9].


- Giảm Fibrinogen hay gặp trong: Rau bong non, tắc mạch ối, tiền sản giật, sản giật…
- Các bệnh về đông máu khác như: Xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm gan vius cấp tính,
Hemophilie… Các bệnh về rối loạn đông máu có thể gây nên CMSĐ muộn sau khi
đẻ vài ngày.
1.3.5. Tụ máu TSM, tụ máu thành bụng, tụ máu vết mổ
Khối máu tụ gây chảy máu một phần do chấn thương đường sinh dục, một
phần do khối máu tụ thành bụng sau mổ lấy thai do kỹ thuật đóng vết mổ thành
bụng chưa tốt còn để sót mạch máu. Cũng có khi khối máu tụ do đóng vết mổ tử
cung lấy thai không tốt hoặc trường hợp bị rách phức tạp khâu phục hồi bỏ sót góc
gây khối máu tụ ở đoạn dưới tử cung.

1.3.6. Bệnh lý mạch máu
Mạch máu TC tổn thương dạng thông động – tĩnh mạch, giả phình mạch có thể
gặp do mắc phải hoặc bẩm sinh hay trong một số trường hợp bệnh lý tiền sản giật có
liên quan đến chảy máu sau đẻ…
1.3.7. Ngoài ra một số trường hợp CMSĐ
- Do tổn thương cổ tử cung, cùng đồ, âm đạo, âm hộ chiếm khoảng 8-20 %
CMSĐ (có thể đơn độc hoặc phổi hợp với đờ tử cung) [10]. Động mạch hay bị tổn
thương nhất là động mạch TC, âm đạo, thẹn trong [11] [12].
1.4. Chẩn đoán CMSĐ

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Sau đẻ hay sau mổ đẻ bệnh nhân có ra máu âm đạo kéo dài ít một, đôi khi có thể ra
máu đỏ tươi nhiều thành đợt.
- Máu chảy ra ngoài âm đạo có thể nhiều hay ít tùy tổn thương. Có thể thấy ra máu đỏ
tươi lẫn máu cục. Hơn nữa cục máu được tống ra ngoài, nếu đem cân chỉ đại diện
cho 50% lượng máu mất thực sự, chưa kể lượng máu còn đọng lại trong buồng tử
cung.
- Máu sản dịch mùi thường hôi (nếu bệnh nhân có viêm niêm mạc tử cung).
- Bệnh nhân có thể có sốt, người mệt mỏi.
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể


- Thể trạng nhiễm trùng, có thể có dấu hiệu của tình trạng thiếu máu do mất
máu nhiều, như da xanh, niêm mạc nhợt.
- Khám âm đạo thấy sản dịch hôi và bẩn lẫn với máu, có thể máu đỏ tươi lẫn máu cục
do chảy máu nhiều.
Tử cung có thể co hồi kém hơn bình thường. Cổ tử cung hé mở.
Có khi thăm âm đạo sờ thấy khối máu tụ ngang mức đoạn dưới TC (tương
đương với vết mổ TC).

1.4.2. Phân loại CMSĐ
1.4.2.1. Dựa vào thời gian chảy máu
+ Chảy máu giai đoạn sớm: Trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ (đẻ đường âm đạo
hoặc sau phẫu thuật lấy thai) [1].
+ Chảy máu giai đoạn muộn: Sau 24 giờ đến 6 tuần sau đẻ (bao gồm cả đẻ
thường và sau phẫu thuật lấy thai) [2]. Theo Vissher- HC [13] thì nguyên nhân thường
gặp nhất của CMSĐ muộn là do thoái triển vùng rau bám (abnormal involution of the
placental) sót rau gặp 10-15% CMSĐ muộn. Ngoài ra còn do tổn thương mạch máu
TC. Theo Newton.M [14] CMSĐ muộn hay gặp tuần thứ 12 sau đẻ chiếm 1-3%.
1.4.2.2. Dựa vào khối lượng máu mất: thì phân loại theo Gable SG (1991) có
4 mức độ khác nhau [15].
Mức độ Khối lượng
máu mất (ml)
1
≤ 900

Khối lượng máu mất so với
khối lượng tuần hoàn (%)
≤ 15

2

1200 – 1500

20 -25

3

1800 – 2100

30 – 35

4

≥ 2400

≥40

Triệu chứng
lâm sàng
Ít thay đổi
Mạch tăng, nhịp thở
tăng, huyết áp giảm
nhẹ, đầu chi
vẫn ấm
Huyết áp tụt, mạch
nhanh nhỏ, rét run,
đầu chi lạnh
Sốc, mạch nhanh và
huyết áp không đo
được, thiểu niệu
hoặc vô niệu.


Đánh giá lượng máu mất là rất quan trọng, tuy nhiên do nhiều lý do khác nhau
mà việc xác định chính xác lượng máu mất không phải là dễ dàng, dễ bỏ sót hoặc
đánh giá không chính xác. Chính vì vậy dựa vào xét nghiệm công thức máu và các
dấu hiệu lâm sàng cũng có thể phân ra các mức độ mất máu: nhẹ, vừa, nặng để có
chỉ định truyền máu kịp thời [16].
Mức độ

mất máu
Nhẹ
Vừa
Nặng

Toàn trạng
Bình thường
Dấu hiệu ban
đầu của sốc
Sốc

Mạch

HA tối đa Hồng cầu

(l/phút)
90-100

(mmHg)
>100

(T/l)
>3

100-120

90-100

>120

<90

Hemoglobine Hematocrit
>110

>35

2,5-3

90-110

30-35

<2,5

<90

<30

1.4.3. Các dấu hiệu cận lâm sàng
- Công thức máu cho thấy tình trạng thiếu máu với mức độ khác nhau tùy theo lượng
máu mất. Các xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit để đánh giá tình trạng
mất máu, xét nghiệm bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính để đánh giá tình
trạng nhiễm trùng ở những bệnh nhân CMSĐ muộn, đồng thời để theo dõi và đánh
giá hiệu quả điều trị.
- Đông máu cơ bản: các xét nghiệm PT (Prothrombin Time), APTT (Activated Partial
Thromboplastin Time), INR (International Normalized Ratio) và Fibrinogen cần
được làm để đánh giá tình trạng đông máu. Rối loạn đông máu có thể là nguyên
nhân gây CMSĐ hoặc là hậu quả trong trường hợp CMSĐ gây mất máu nặng.
- CRP tăng cao

Các xét nghiệm chức năng gan, thận: men gan (SGPT, SGOP), Ure và
Creatinin để đánh giá ảnh hưởng của bệnh đến toàn trạng của bệnh nhân.
- Siêu âm thấy TC to do sau đẻ TC chưa co hồi về kích thước bình thường hoặc do
chảy máu làm TC co hồi không tốt. Dấu hiệu dịch trong buồng TC thể hiện bằng
hình ảnh giảm âm dạng dịch đồng nhất hoặc không đồng nhất, số lượng nhiều hay
ít. Dấu hiệu này có thể là bình thường vì sản dịch còn ứ đọng lại trong buồng TC
sau đẻ. Máu cục thể hiện bằng hình ảnh tăng âm trong buồng TC, kích thước máu
cục thể hiện trên siêu âm cũng góp phần đánh giá mức độ chảy máu.


18

- Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler rất có giá trị trong việc đánh giá các tổn thương
mạch máu sau đẻ. Các tổn thương này thường xuất hiện sau mổ đẻ hoặc sau các thủ
thuật nạo, hút thai nhưng cũng có thể gặp sau đẻ đường âm đạo. Các tổn thương
mạch máu gồm có: rách ĐM, Rò động- tĩnh mạch TC, thông động – tĩnh mạch mắc
phải, giả phình ĐMTC [17],[18],[19],[20].
Đặc điểm hình ảnh của giả phình ĐM là khối giảm âm phát hiện trên siêu âm
tổng quát được lấp đầy bởi phổ màu trên siêu âm Doppler và có phổ tín hiệu của
ĐM trên Doppler xung.
Với dị dạng thông – động tĩnh mạch TC mắc phải, các cấu trúc hình ống giãn
có tín hiệu màu, trên Doppler xung xuất hiện dòng nối ở vị trí có luồng thông. Các
dạng tổn thương mạch máu khác như rách ĐM hay rò động – tĩnh mạch TC thường
khó phát hiện trên siêu âm.

Hình 1.3: Giả phình ĐMTC [21]


19

Hình 1.4: Dị dạng thông động tĩnh mạch TC mắc phải [22]

Hình 1.5: Giả phình ĐMTC [21]
- Cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (Multi Detector Computed
Tomography –MDCT) có giá trị cao trong việc phát hiện loại tổn thương và vị trí
tổn thương mạch so với chụp mạch máu [23].
- Cộng hưởng từ: Phương pháp cộng hưởng từ ít được sử dụng trong các trường hợp
CMSĐ do thời gian thăm khám kéo dài và không mang lại nhiều thông tin hơn chụp
CLVT.
- Chụp động mạch: là tiêu chuẩn vàng, vừa có giá trị chẩn đoán nguyên nhân chảy
máu sau đẻ, đặc biệt là trường hợp CMSĐ muộn do tổn thương mạch máu (Rách
ĐMTC, rò động- tĩnh mạch TC, thông động – tĩnh mạch mắc phải, giả phình
ĐMTC), vừa có thể cầm máu rất hiệu quả. Tuy vậy, chụp mạch là một phương pháp
xâm phạm, có nguy cơ tai biến cho BN nên cần cân nhắc trong chỉ định, thường chỉ
tiến hành phương pháp can thiệp mạch khi có chỉ định nút mạch để điều trị.


20

Hình 1.6: Giả phình ĐMTC [24]
1.4.4. Giá trị của Chụp cắt lớp vi tính trong CMSĐ
1.4.4.1 Cắt lớp vi tính hậu sản thường [8].
Lòng tử cung sau sinh chứa ít dịch và mảnh vụn máu là vùng giảm tỉ trọng,
cục máu đông tăng tỉ trọng ở khu vực trung tâm. Khí trong tử cung được nhìn thấy
trong giai đoạn sớm và có thể tồn tại đến 3 tuần sau đẻ. Các động mạch tử cung và
buồng trứng rõ hơn trong thời kì hậu sản vì lưu lượng máu tăng lên trong thai kì.
Sau mổ đẻ với đường rạch ngang trên xương mu 2-3 cm. Các vết rạch ngang
thấp được xác định kém trên hình ảnh CT axial vì các vết rạch này song song với
mặt phẳng hình ảnh CT vì vậy CT sagittal hữu ích trong việc đánh giá gián đoạn tử
cung cũng như khối máu tụ tại vị trí vết mổ.

Hình 1.7: Hình ảnh CT hậu sản thường


21

Hình 1.8: Sự gián đoạn tử cung tại vết mổ trên CT sagittal
1.4.4.2. Chỉ định lâm sàng của CT trong CMSĐ
Chỉ định lâm sàng cho Multidetector CT ở bệnh nhân bị chảy máu sau đẻ
Chỉ định lâm sàng
Multidetector CT
Nghi ngờ chảy máu trong ổ bụng
Nguồn chảy máu ngoài tử
cung( khối máu tụ thành bụng, tổn
thương động mạch) phát hiện vị trí
chảy máu và mạch máu gây ra chảy
máu lập cây mạch máu để can
Không thể gây tắc động mạch tử cung

thiệp hay phẫu thuật.
Đánh giá các động mạch tiềm năng

hoặc thất bại trong thắt động mạch chậu

khác đến tử cung và động mạch

trong

chậu trong không được đánh giá ban

Vỡ tử cung không hoàn toàn

đầu
rách cơ tử cung và chảy máu trong ổ
bụng

1.4.4.3. Vai trò của CT trong CMSĐ
- Cung cấp thông tin về vị trí giải phẫu của các động mạch gây chảy máu, loại
tổn thương mạch máu và khối máu tụ.
- Loại trừ các nguyên nhân khác gây xuất huyết sau sinh và cung cấp cây mạch
máu hỗ trợ can thiệp mạch


22

- CT ít xâm lấn, ít tốn thời gian và độ nhạy cao hơn so với chụp động mạch
trong phát hiện chảy máu hoạt động [25] [26].

Hình 1.9 :Giả phình động mạch tử cung trái [24].
1.5. Biến chứng của CMSĐ

1.5.1. Thiếu máu
CMSĐ kéo dài trước hết là bệnh nhân bị thiếu máu. Tùy mức độ mất máu mà
bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu từ nhẹ đến nặng.
1.5.2. Tử vong cho mẹ
CMSĐ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ nhất là ở các nước đang
phát triển[27],[28],[29],[30],[31].


23

1.5.3. Hội chứng Sheehan
CMSĐ muộn kéo dài dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyến
yên biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến
thượng thận, mất sữa.
Hội chứng Sheehan ít gặp, tỷ lệ 1/10.000 ca đẻ [32],[33].
1.5.4. Mất khả năng sinh sản do cắt tử cung.
Nếu chảy máu tái lại nhiều lần sẽ buộc phải cắt tử cung để bảo tồn tính mạng
người mẹ.
1.5.5. Các hậu quả khác
Sự mất máu nhiều sẽ ảnh hưởng tới sức khỏe, tinh thần của sản phụ, có thể gây
suy gan, suy đa tạng, rối loạn đông máu và tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn hậu sản.
Bên cạnh đó, sự truyền máu trong điều trị CMSĐ còn có thể gây nên mắc các
bệnh lây truyền qua đường máu: viêm gan B, HIV…
1.6. Thái độ xử trí

- Cần có chẩn đoán sớm về tình trạng nhiễm khuẩn và tình trạng thiếu máu để điều trị
kịp thời vì nếu được chẩn đoán sớm và điều trị sớm thì bệnh thường khỏi rất nhanh
và tử cung được bảo tồn, ngược lại nếu điều trị muộn, khi đã chảy máu nhiều thì
nguy cơ phải cắt tử cung là rất cao.
- Dựa vào dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân như dấu hiệu đặc trưng của sắp xảy ra
CMSĐ có thể sai lạc và có thể làm chậm việc chăm sóc đúng cách vì phụ nữ khỏe
mạnh có thể mất khoảng 20% thể tích máu không có thay đổi về huyết áp hoặc dấu
hiệu sinh tồn [34].
1.6.1. Điều trị nội khoa
- Kháng sinh liều cao phối hợp.
- Thuốc co hồi tử cung Oxytocin va Ergometrin.
- Hạ sốt kháng viêm.
- Bồi phụ nước và điện giải, truyền máu nếu thiếu máu…
1.6.2. Điều trị sản khoa

- Nạo buồng tử cung trong trường hợp có sót rau.


24

- Nong cổ tử cung khi có bế sản dịch hoặc nong sau đó hút.
- Hút buồng tử cung khi trong buồng tử cung có dịch.
1.6.3. Cắt tử cung cầm máu.
Cắt tử cung là phương pháp xử trí triệt để CMSĐ, là phương sách cuối cùng
nhằm cứu sống sản phụ.
Theo nghiên cứu của Clark SL [35] tỷ lệ cắt tử cung do CMSĐ là 14% đối với
trường hợp đẻ đường dưới và 86% đối với những trường hợp mổ lấy thai.
Theo Nguyễn Đức Vy [28] nghiên cứu trên 134 trường hợp chảy máu sau đẻ
có 74 trường hợp phải cắt tử cung (chiếm 55,2%). Trong đó có 6 trường hợp phải
cắt tử cung hoàn toàn (4,5%) và 68 trường hợp cắt tử cung bán phần (50,7%).
1.6.4. Can thiệp nút mạch
1.6.4.1. Lịch sử phát triển
Can thiệp nội mạch để cầm máu đã được nghiên cứu từ những năm 1960
nhưng mãi đến năm 1979 thì S. Vedantham [36] lần đầu tiên tiến hành nút mạch
thành công cho một trường hợp chảy máu sau đẻ, để cho đến năm 1997 ông và các
cộng sự đã gây tắc mạch cầm máu thành công 100% cho 49 trường hợp chảy máu
nặng sau đẻ đường âm đạo và với 18 trường hợp sau mổ lấy thai thì tỷ lệ thành công
là 85%. Sau đó nhiều tác giả khác như JP.Pelage [19], LG.Eriksson[37]… cũng áp
dụng phương pháp này để cầm máu sau đẻ và kết luận rằng đây là một phương pháp
an toàn và có hiệu quả trong điều trị chảy máu sau đẻ [38],[39].
Can thiệp kịp thời là rất quan trọng để tăng tỷ lệ thành công của nút mạch
trong CMSĐ. Với việc phát hiện và hành động sớm, tỷ lệ thành công có thể hơn
90% [40].
Tại Việt Nam, phương pháp gây tắc mạch được nhiều tác giả áp dụng để điều
trị các bệnh lý về mạch máu ở não, phổi, gan… nhưng việc áp dụng nút mạch trong

các bệnh lý sản phụ khoa trong đó có chảy máu sau đẻ là còn rất hạn chế.
1.6.4.2. Chỉ định và chống chỉ định
 Chỉ định
- Những bệnh nhân chảy máu sau đẻ
Các bệnh nhân này thường được chỉ định sau khi điều trị nội khoa không có
kết quả, không cầm được máu mà vẫn muốn giữ lại tử cung.


25

- Chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch thấy tổn thương mạch máu
 Chống chỉ định
- Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang
- Những bệnh nhân chảy máu nặng do vỡ tử cung, nhất là vỡ tử cung phức tạp, mất
máu nặng do rau cài răng lược.
- Những trường hợp mất máu nặng có dấu hiệu sốc cần cân nhắc và chỉ nút mạch khi
bệnh nhân đã được hồi sức tốt, huyết động đã ổn định, được bảo đảm và giám sát
của bác sỹ hồi sức trong suốt quá trình nút mạch.
 Vật liệu nút mạch:
Có nhiều loại vật liệu nút mạch khác nhau nhưng nhìn chung thì được chia
làm 2 nhóm: Vật liệu tự tiêu và vật liệu không tự tiêu [41],[42],[43].
-

Vật liệu tự tiêu:
Hay còn gọi là chất gây tắc mạch tạm thời với chất Gelatin sponge (Gelfoam)
là vật liệu được dùng phổ biến trong can thiệp nút mạch cấp cứu.
Vật liệu này một dạng keo xốp thường dùng để chèn ép vào các diện bóc tách
rỉ máu trong quá trình phẫu thuật để tạo ra cục máu đông cầm máu. Vật liệu này tự
tiêu trong thời gian từ 3 tuần cho đến 3 tháng và do tính chất không cản quang nên
thường được trộn với thuốc cản quang để bơm qua ống thông trong can thiệp mạch.

-

Vật liệu không tiêu
Hay còn gọi là các chất tắc mạch vĩnh viễn.
Các hạt nhựa PVA (Poly Vinyl Alcohol) có kích thước to nhỏ khác nhau từ
100 đến 1200 µm. Thể tích của các hạt tăng lên khi gặp nước, thường được sử dụng
để nút những mạch có kích thước nhỏ, như nút những khối u tăng sinh mạch như u
xơ tử cung.
Cyanoarcylat (Histoacryl) là một chất keo sinh học có khả năng tự trùng hợp,
tự đông đặc do cấu tạo hóa học của nó có chứa nhiều điện tử nên khi tiếp xúc với
các chất ion hóa (máu, tế bào nội mô mạch máu) sẽ xảy ra hiện tượng trùng hợp,
gây đông đặc tắc mạch. Do thời gian xảy ra đông đặc của chất này rất nhanh (tính
bằng giây) nên khi sử dụng vật liệu này đòi hỏi phải có hệ thống đồng trục, bơm
trong thời gian ngắn và tránh trào ngược có thể gây dính ống.