NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của SIÊU âm đàn hồi mô TRONG CHẨN đoán các THỂ dưới TYP UNG THƯ vú

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HUYN

NGHIÊN CứU GIá TRị CủA SIÊU ÂM ĐàN HồI MÔ
TRONG CHẩN ĐOáN CáC THể DƯớI TYP UNG THƯ
Vú

Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

:

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Thu Hng

H NI 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4
1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến vú...................................................................4
1.1.1. Giải phẫu...........................................................................................4
1.1.2. Sinh lý của vú....................................................................................4

1.2. Bệnh học ung thư vú................................................................................5
1.3. Siêu âm Bmode và siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán tổn thương vú......6
1.3.1. Siêu âm mode - B tuyến vú...............................................................6
1.3.2. Siêu âm đàn hồi mô tuyến vú............................................................7
1.4. Nghiên cứu về siêu âm mode-B và siêu âm đàn hồi mô tuyến vú trên thế
giới và Việt Nam.......................................................................................10
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới.................................................................10
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam.................................................................11
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........13
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu..........................................................13
2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................13
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu......................................................................13
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................13
2.2.3. Cỡ mẫu............................................................................................13
2.3. Phương pháp nghiên cứu........................................................................14
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................14
2.3.2. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu................................................14
2.3.3. Thiết lập các biến số nghiên cứu.....................................................14
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................22
2.3.5. Quản lý thông tin, phân tích và xử lý số liệu..................................22
2.3.6. Sai số và cách khắc phục.................................................................24


2.3.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................25
3.1. Đặc điểm chung......................................................................................25
3.1.1. Đặc điểm hình ảnh của siêu âm B-mode.........................................25
3.1.2. Đặc điểm chung của tổn thương.....................................................25
3.1.3. Các loại tổn thương trên siêu âm....................................................25
3.1.4. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm B-mode...................................25

3.1.5. Đặc điểm hình dạng........................................................................25
3.1.6. Đặc điểm trục..................................................................................25
3.1.7. Đặc điểm đường bờ.........................................................................26
3.1.8. Đặc điểm cấu trúc âm của tổn thương............................................26
3.1.9. Đặc điểm cấu trúc âm phía sau tổn thương.....................................26
3.2. Phân loại hình ảnh trên siêu âm B-mode................................................27
3.3. Đặc điểm hình ảnh trên siêu âm đàn hồi mô..........................................27
3.3.1. Siêu âm đàn hồi mô mức biến dạng................................................27
3.3.2. Siêu âm đàn hồi mô sóng biến dạng...............................................28
3.4. Giá trị chẩn đoán ung thư vú của phương pháp siêu âm B-mode, siêu
âm đàn hồi tuyến vú và kết hợp cả hai phương pháp................................28
3.5. Gía trị chẩn đoán dưới typ mô học ung thư vú của siêu âm đàn hồi mô......29
3.5.1. Siêu âm đàn hồi mô mức biến dạng................................................29
3.5.2. Siêu âm đàn hồi mô sóng biến dạng...............................................30
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các thuật ngữ mô tả tổn thương tuyến vú trên siêu âm theo BIRADS 2013...................................................................................15
Bảng 2.2. Bảng đề nghị phân loại BI-RADS trên siêu âm..............................19
Bảng 3.1. Đặc điểm hình dạng tổn thương của nhóm UTV và không UTV. 25
Bảng 3.2. Đặc điểm trục tổn thương của nhóm UTV và không UTV.............25
Bảng 3.3. Đặc điểm đường bờ tổn thương của nhóm UTV và không UTV.....26
Bảng 3.4. Đặc điểm cấu trúc âm của nhóm UTV và không UTV...................26
Bảng 3.5. Đặc điểm cấu trúc âm thành sau của nhóm UTV và không UTV....26
Bảng 3.6. Phân độ BI-RADS trên siêu âm B-mode........................................27
Bảng 3.7. Phân loại điểm đàn hồi theo thang điểm của Tsukuba....................27

Bảng 3.8. Tỷ số căng trên siêu âm đàn hồi mô mức biến dạng ở nhóm UTV và
không UTV...................................................................................27
Bảng 3.9. Độ cứng và tỷ số giữa độ cứng của tổn thương/ nhu mô lành có
cùng độ sâu ở nhóm UTV và nhóm không UTV..........................28
Bảng 3.10. Phân loại BI-RADS trên siêu âm mode-B phối hợp với Strain
Elastography đối chiếu với kết quả mô bệnh học.........................28
Bảng 3.11. Giá trị của các phương pháp.........................................................28
Bảng 3.12. Siêu âm B-mode kết hợp với siêu âm đàn hồi mô Shear wave
đối chiếu kết quả mô bệnh học với ngưỡng cut-off độ cứng là
80 kPascal....................................................................................29
Bảng 3.13. Siêu âm B-mode kết hợp với siêu âm đàn hồi mô Shear wave đối
chiếu với kết quả mô bệnh học với ngưỡng cut-off tỷ số độ cứng
giữa tổn thương/ nhu mô lành cùng độ sâu là 3,3.........................29


Bảng 3.14. Phân loại điểm đàn hồi theo thang điểm của Tsukuba của các
dưới typ........................................................................................29
Bảng 3.15. Tỷ số căng trên siêu âm đàn hồi mô mức biến dạng ở các dưới typ...30
Bảng 3.16. Độ cứng và tỷ số giữa độ cứng của tổn thương/ nhu mô lành có
cùng độ sâu ở các dưới typ ung thư vú.........................................30


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tư thế bệnh nhân...............................................................................6
Hình 1.2. Hướng cắt trên siêu âm......................................................................7
Hình 1.3. Minh hoạ siêu âm đàn hồi mức biến dạng: tỷ số căng giữa tổn
thương và mô mỡ trước tuyến .........................................................9
Hình 1.4. Minh họa công thức tính vận tốc sóng biến dạng..............................9
Hình 2.1. Đối chiếu thang điểm màu siêu âm đàn hồi mô của Tsukuba.........20
Hình 2.2. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................22

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là căn bệnh hay gặp, đứng hàng đầu trong số các ung
thư ở nữ giới, chiếm một phần rất lớn trong gánh nặng ung thư toàn cầu: theo
GLOBOCAN năm 2012 trên toàn thế giới có khoảng 1,7 triệu ca UTV mới mắc
(chiếm khoảng ¼ các bệnh ung thư) và có 522.000 ca tử vong. Tại Mỹ năm
2012, ghi nhận khoảng 230.000 ca mới mắc và 42.000 ca chết vì ung thư vú [1].
Ở Việt Nam, theo số liệu của Chương trình mục tiêu phòng chống ung
thư năm 2010 UTV với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 29,9/100.000 dân, trong
đó tỷ lệ mắc UTV tại TP Hồ Chí Minh là 21/100.000 còn ở Hà Nội là
39,4/100.000 dân, đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ và tăng gần gấp đôi
so với năm 2000 với số ca mới mắc là 12,533, trong có 5339 ca tử vong [2].
(Toàn bộ đoạn bôi đỏ này giống tất cả các luận văn khác, em cần phải
thay đổi đoạn này khác, bây giờ không kịp, lần tới em thay: đại loại như, UTV
ngày càng trẻ hóa, trên TG tuổi UTV bắt đầu từ bao giờ, hiện nay ở VN ra
sao…, do vậy cần phải sử dụng siêu âm phối hợp vì đa phần bệnh nhân trẻ có
tuyến vú đặc….bla…bla)
Chẩn đoán được sớm và chính xác UTV sẽ giúp cho việc điều trị bệnh
thành công. Siêu âm B-mode là một phương pháp có giá trị cao để chẩn đoán
UTV, đã được áp dụng rộng rãi và được hội Chẩn đoán hình ảnh Mỹ
(American College of Radiology - ACR) đưa vào trong “Hệ thống dữ liệu và
báo cáo kết quả chẩn đoán hình ảnh tuyến vú” (Breast imaging report and data
system, BI-RADS) [3]. Việc phân loại theo BI-RADS sẽ giúp các nhà điều trị
định hướng hành động xử trí trên lâm sàng.
Tổn thương BI-RADS 3 nhiều khả năng là lành tính, được khuyến cáo
nên theo dõi ngắn hạn. Vì trong nhóm này vẫn có khoảng ≤2 % nguy cơ là ác
tính, nên đôi khi khiến rất nhiều BN bị lo lắng và phải đến viện nhiều lần. Tổn

2

thương BI-RADS 4a có nguy cơ ác tính thấp (>2% đến ≤ 10%), tuy nhiên
sinh thiết kim hay chọc hút tế bào bằng kim nhỏ vào tổn thương được khuyến
cáo cho tất cả BN trong nhóm BI-RADS 4. Trên siêu âm B mode, việc phân
loại giữa BIRADS 3 và BIRADS 4a nhiều khi không hề dễ dàng ở những tổn
thương dạng khối có tăng sáng phía sau nhưng bờ không đều hoặc có thành
phần góc cạnh hoặc ở những trường hợp nhân xơ không điển hình, đặc biệt là
những tổn thương nhỏ. Do vậy có một tỷ lệ BN phải làm thủ thuật chẩn đoán
xâm lấn không cần thiết. Việc phân độ chính xác tổn thương BI-RADS 3 và
4a sẽ mang lại lợi ích lớn đối với bản thân người bệnh, cũng như định hướng
đúng đắn hơn về xử trí cho các bác sĩ điện quang can thiệp và bác sỹ lâm
sàng. Để nâng cao độ chính xác chẩn đoán, siêu âm đàn hồi mô (SAĐHM)
mức biến dạng Strain Elastography (SE) đã được giới thiệu (Ophir và cộng
sự) [4]. Đây là kỹ thuật không xâm lấn được dùng để đánh giá độ cứng của
mô. Mô ung thư thường cứng hơn tuyến vú bình thường, và người ta tin rằng,
điều này được thấy từ giai đoạn sớm của ung thư. Các nghiên cứu trên thế
giới đã chỉ ra rằng: siêu âm đàn hồi mô khi kết hợp với các phương tiện chẩn
đoán khác (siêu âm, XQ tuyến vú) sẽ làm tăng hoặc giảm 1 độ BIRADS tùy
thuộc vào điểm đàn hồi của tổn thương được khảo sát, và do đó có thể hạn
chế những sinh thiết không cần thiết cho bệnh nhân đồng thời chỉ ra điểm sinh
thiết phù hợp nhất. Tuy nhiên, theo các nghiên cứu gần đây có một số yếu tố
ảnh hưởng tới phiên giải kết quả SAĐHM, ví dụ như kinh nghiệm của người
làm, các loại đàn hồi mô được sử dụng, kích thước của khối u ….Ở Việt nam,
SAĐHM đã được sử dụng, tuy nhiên chưa có sự thống nhất giữa các trung tâm,
kinh nghiệm của bác sỹ siêu âm có sử dụng SAĐHM chưa đồng đều, việc đánh
giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cũng như sự so sánh giữa những ngoài làm
khác nhau cũng như giữa các lần làm khác nhau là chưa được lưu ý tới. Do vậy

việc sử dụng SAĐHM chưa mang lại hiệu quả cao dẫn đến phương pháp này
chưa được quan tâm và chưa được áp dụng chuẩn và rộng rãi.


3

Hơn nữa, các nghiên cứu gần đây trên thế giới cũng chỉ ra rằng các thể
dưới typ mô học khác nhau của ung thư vú cũng sẽ có độ cứng khác nhau.
Việc phân định thể dưới typ mô học có ý nghĩa quan trọng trong điều trị bởi
vì các dưới typ mô học sẽ có protocol điều trị khác nhau. UTV có thụ thể nội
tiết đáp ứng rất tốt với hóa trị, đáp ứng với điều trị hormone, hay UTV thể
HER 2 dương tính sẽ được điều trị đích, từ đó có thể giúp bênh nhân được
điều trị bởi phác đồ phù hợp. Sử dụng SAĐHM là phương pháp thăm khám
không xâm lấn để có thêm thông tin cho các thể dưới typ mô học phân tử sẽ
góp phần lớn trong tiên lượng bệnh.
Tại Việt Nam, chưa ghi nhận có đề tài nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy
chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị của siêu âm đàn hồi mô
trong chẩn đoán các thể dưới typ ung thư vú” để bước đầu làm rõ tính ứng
dụng trên lâm sàng của phân loại các thể dưới typ ung thư vú của siêu âm đàn
hồi mô, với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư vú trên siêu âm đàn hồi tuyến vú
nén và sóng biến dạng .

2.

Đánh giá giá trị chẩn đoán ung thư vú siêu âm đàn
hồi tuyến vú nén và sóng biến dạng và đánh giá các
yếu tố ảnh hưởng tới phiên giải kết quả.

3.

Đánh giá giá trị chẩn đoán các thể dưới typ ung thư vú của siêu âm
đàn hồi tuyến vú nén và sóng biến dạng.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến vú
1.1.1. Giải phẫu
Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2-6 theo trục
ngang và giữa bờ ngoài xương ức với đường nách trước theo trục dọc.
Hình dạng và kích thước của vú rất thay đổi giữa các cá thể, khi mang
thai và cho con bú. Toàn bộ vú được bao bởi cân ngực nông, cân này
liên tục với cân nông Camper ở bụng. Mặt dưới của vú nằm trên cân
ngực sâu, cân này che phủ phần lớn ngực và cơ răng trước. Hai lớp cân
này nối với nhau bởi tổ chức xơ (dây chằng Cooper), là phương tiện
nâng đỡ tự nhiên cho vú. Núm vú thường nằm ở khoang liên sườn 4,
giao với đường 1/3 ngoài xương đòn, là nơi đổ ra của khoảng 5-10 ống
dẫn sữa.
1.1.2. Sinh lý của vú
Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của
Estrogen và Progesteron, hai hormone này kích thích phát triển tuyến
vú và chịu sự điều hòa của FSH và LH. Vú phát triển bình thường là
kết quả của sự cân đối hai hormone Estrogen và Progesteron trong cơ
thể. Estrogen làm tăng sinh ống tuyến sữa, phát triển và tăng cường
phân bào tại nang sữa, tăng sự phân bào, tăng thẩm thấu qua thành

mạch ở mô liên kết. Progesteron làm thay đổi biểu mô vú trong pha
hoàng thể của chu kỳ rụng trứng. Các ống tuyến vú giãn ra, các tế bào
biểu mô nang sẽ biệt hóa thành các tế bào chế tiết. Ngoài ra, tuyến vú


5

còn chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố khác như prolactin, androgen,
glucocorticoid.
1.2. Bệnh học ung thư vú
- Khoảng 80% ung thư vú có ER dương tính, điều đó có nghĩa là các tế bào

ung thư phát triển để đáp ứng với hormon estrogen. Và tương tự với khoảng 65%
ung thư vú có PR dương tính đồng nghĩa với các tế bào ung thứ phát triển để đáp
ứng với một loại hormon khác là progesteron. Các khối u có ER/PR dương tính đáp
ứng với liệu pháp hormon tốt hơn các khối u có ER và PR âm tính.
- Có khoảng 20% các bệnh nhân ung thư vú mà tế bào ung thư sản sinh
ra quá nhiều một loại protein có tên là Her2. Chúng có chức năng thúc đẩy
các tế bào u phát triển mạnh mẽ, tăng khả năng tái phát sau điều trị phẫu
thuật. Nếu bệnh nhân có Her2 dương tính thì sẽ đáp ứng với các thuốc điều trị
đích như trastuzumab. Việc phát hiện ra thụ thể này và điều trị trastuzumab
cho bệnh nhân sẽ làm giảm nguy cơ tái phát bệnh sau điều trị.
- Ki67 là kháng nguyên ở nhân tế bào, hiện diện ở kỳ hoạt động của tế
bào (G1, S, G2 và phân bào), không có ở kỳ nghỉ ngơi. Gen Ki67 nằm trên
nhánh dài của nhiễm sắc thể số 10 (10q25). Trong ung thư vú Ki67 có tương
quan mạnh với độ mô học cao. Tỷ lệ Ki67 dương tính càng cao thì nguy cơ tái
phát bệnh càng lớn, thời gian sống càng ngắn.
- Dựa trên kết quả làm hóa mô miễn dịch của thụ thể estrogen (ER), thu
thể progesteron (PR), HER 2 và kháng nguyên Ki67 thì ung thư biểu mô ống
xâm nhập (DIC) được chia làm 5 dưới typ đó là:

 Luminal A (ER + , PR + , Hеr2/neu - negative, Ki-67 <15%)
 Luminal B (ER +, PR + , Hеr2/neu-, Ki-67> 15%)
 Luminal B (ER + , PR + , Неr2/neu + , Ki-67> 15%)


6

 Non-luminal (Her2/neo-enriched)
 Triple-negative (ER-, PR-, He2/neu - negative, Ki-67> 15%)
1.3. Siêu âm Bmode và siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán tổn thương vú
Siêu âm là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất và thường được chỉ
định đầu tiên do tính tiện lợi và an toàn của thăm khám. Có nhiều phương
pháp siêu âm vú được áp dụng bao gồm B mode, Doppler, 3D và đàn hồi mô
1.3.1. Siêu âm mode - B tuyến vú.
1.3.1.1. Sơ lược về sự phát triển kỹ thuật siêu âm tuyến vú
Từ năm 1952 Wild và Neal D đã sử dụng siêu âm tần số cao để phát hiện
thay đổi cấu trúc bình thường của vú và siêu âm vú bắt đầu được sử dụng
rộng rãi sau năm 1970 với những trang thiết bị đặc biệt để mô tả hình ảnh vú.
Siêu âm vú không thể thay thế chụp vú mà chỉ đóng vai trò hỗ trợ. Tuy
vậy, siêu âm vú rất có giá trị trong ba chỉ định đặc biệt sau:
- Đánh giá những khối u sờ thấy trên lâm sàng nhưng không thấy hoặc
không thể hiện rõ trên phim chụp X-quang tuyến vú.
- Đánh giá khối u phát hiện trên phim chụp.
- Đánh giá trong những vú tạo hình
Ngoài ra siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt nang hay khối đặc, điều mà
XQ không hoặc khó đánh giá được [7]
1.3.1.2. Kỹ thuật siêu âm tuyến vú
- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, hai tay giơ cao lên trên, bàn tay để ngửa
dưới gáy, thở nhẹ nhàng, bộc lộ 2 tuyến vú. Có thể kê nhẹ vùng sau lưng để

ngực bệnh nhân hơi nhô ra trước
- Siêu âm từng bên vú có so sánh đối chiếu với bên đối diện để chẩn đoán
- Đầu dò phẳng, tần số cao 10-13MHz, tối thiểu 7,5MHz.


7

Hình 1.1. Tư thế bệnh nhân [8]

Hình 1.2. Hướng cắt trên siêu âm [8]
Đầu dò được quét từ trên xuống dưới và ngược lại ở tất cả các phần tư
tuyến vú và vùng trung tâm. Có thể thực hiện kỹ thuật thăm khám quét đầu dò
theo hình nan hoa xe đạp từ trung tâm ra ngoại vi hoặc ngược lại. Cũng có thể
thăm khám siêu âm tuyến vú bằng cách quét đầu dò theo hình xoáy ốc thuận
và ngược chiều kim đồng hồ [7], [9].
Khi thấy hình ảnh bất thường trên SA cần thay đổi cường độ sóng âm để
phân biệt rõ là nang hay khối đặc, thay đổi tiêu điểm sóng âm để có hình ảnh
tổn thương là rõ nét nhất, thực hiện các mặt phẳng cắt ngang, dọc, chếch
nhằm bộc lộ rõ tổn thương để đo kích thước không gian ba chiều.
1.3.2. Siêu âm đàn hồi mô tuyến vú.
Siêu âm đàn hồi là phương tiện kỹ thuật mới có giá trị trong các hệ thống
siêu âm gần đây. Kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng vào lâm sàng từ năm 2003.


8

Các thuộc tính cơ học của mô mềm phụ thuộc vào
- Các khối phân tử cấu thành nên chúng (mỡ, sợi …)
- Cách thức cấu trúc vi thể và đại thể.
- Tình trạng đường bờ của cấu trúc.

 Chính các thuộc tính này đã quy định cho mô đặc tính cứng và đàn hồi.
Có hai loại kỹ thuật ghi hình đàn hồi:
- Ghi hình động siêu âm đàn hồi dựa trên mức biến dạng (kỹ thuật đè
nén) – Strain elastography
- Ghị hình động siêu âm đàn hồi dựa trên sóng biến dạng (Shear wave)
1.3.2.1. Siêu âm đàn hồi mức biến dạng (Strain elastography)
- Nguyên lý của kỹ thuật ghi hình đàn hồi dựa trên mức biến dạng (Strain
elastography) gồm có hai bước:
 Áp một lực nén lên mô cần khảo sát
 Tín hiệu tần số radio trước và sau khi áp lực nén được phát đi, sau đó
được thu nhân và xử lý.
- Kỹ thuật thực hiện:
 Bệnh nhân nhịn thở.
 Đặt đầu dò vuông góc với mặt da, hướng cắt đầu dò theo trục
tuyến sữa
 Ép đầu dò với lực thật nhẹ (mức dịch chuyển đầu dò 1-2mm)
 Ghị nhận hình khi thả ép.
 Chọn hình (yếu tố chất lượng cao nhất)
- Các đặc điểm hình ảnh đánh giá trên siêu âm đàn hồi strain elastography


9

 Đo tỷ số căng (Strain ratio): so sánh lực nén lên mô bệnh lý và mô
bình thường bao quanh (mô mỡ, nhu mô tuyến vú bình thường…). Mô bình
thường sẽ có độ nén cao hơn mô bệnh lý (mềm hơn mô bệnh lý)
 Tỷ số chiều dài (Length ratio): Tỷ lệ kích thước thương tổn trên hình
đàn hồi so sánh với kích thước thương tổn trên B-mode: Các nghiên cứu trước
đây đã chỉ ra rằng tổn thương lành tính sẽ nhỏ hơn trên siêu âm B-mode so
với siêu âm đàn hồi, trong khi tổn thương ác tính thì lớn hơn. Tổn thương

được đo cùng một vị trí trên cả đàn hồi lẫn trên B-mode.
 Tsukuba đề nghị thang điểm đàn hồi 5 bậc với quy ước màu đỏ là
mềm, màu xanh dương là cứng. Thang điểm 1 đến 5 dựa trên phổ màu bên
trong tổn thương tương quan với mô xung quanh, điểm càng cao thì khả năng
ác tính càng cao.

Hình 1.3. Minh hoạ siêu âm đàn hồi mức biến dạng: tỷ số căng giữa tổn
thương và mô mỡ trước tuyến [10]
1.3.2.2. Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (Shear wave elastography)
- Nguyên lý của kỹ thuật: Tạo sóng âm biến dạng trong cơ thể bằng cách
dùng chùm tiêu điểm ( focused beams) của năng lượng âm với đầu dò quy
ước. Khi sóng biến dạng ( Shear wave) di chuyển trong cơ thể, gặp nơi mô bị
cứng, tốc độ sóng âm sẽ tăng lên.


10

Hình 1.4. Minh họa công thức tính vận tốc sóng biến dạng
cs – vận tốc sóng biến dạng, G – shear modulus đại diện cho độ cứng
của mô, �: tỷ trọng của mô � mô càng cứng (G càng cao) thì vận tốc sóng
càng lớn [11]
- Dòng máy GE với kỹ thuật ShearWave Elastography tạo sóng âm biến
dạng tần số thấp (low-frequency shear waves) trong cơ thể bằng cách dùng
chùm tiêu điểm (focused beams) của năng lượng âm với đầu dò 9MHz và hoàn
toàn an toàn cho bệnh nhân. Khi shear waves di chuyển trong cơ thể, gặp nơi mô
bị cứng, tốc độ sóng âm sẽ tăng lên. Tốc độ truyền của một sóng shear wave
trong mô liên quan trực tiếp với độ đàn hồi mô (Young’s modulus).
- Định lượng độ cứng của mô: mô mềm : xanh dương, mô cứng : đỏ
- Đo độ cứng của mô: đo đạc độ cứng của mô có thể đạt được với một
ROI (region of interest) nhỏ, nhận biết chỗ cứng nhất với mã hóa màu đỏ và

mềm với mã hóa màu xanh. Cần đo đạc ở những vùng cứng nhất bên trong
tổn thương và xung quanh tổn thương. Đơn vị kết quả đo là kPa hoặc có thể
đổi sang m/s.


11

1.4. Nghiên cứu về siêu âm mode-B và siêu âm đàn hồi mô tuyến vú trên
thế giới và Việt Nam
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới
- Khuyến cáo của liên đoàn siêu âm thế giới về siêu âm đàn hồi mô tuyến
vú “WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound
elastography: Part 2: breast” (2014) [12]:
 Đã có những bằng chứng thuyết phục rằng siêu âm đàn hồi mô định
tính (bán định lượng)- strain elastography có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho
chẩn đoán phân biệt giữa u lành và ác cũng nhưng những tổn thương không u
( non-mass abnormalities)
 Nhiều phương pháp đọc ( thang điểm 5, tỷ số chiều dài, tỷ số căng)
đã được chứng minh là có giá trị.
 Giá trị ngưỡng (cut-off value) đối với siêu âm đàn hồi mô vận tốc
sóng biến dạng là 80kPa(5,2m/s) được dùng để phân biệt giữa BI-RADS 3 và
BI-RADS 4a với độ đặc hiệu cao.
 Giá trị lớn nhất của siêu âm đàn hồi là giúp phân định tổn thương
giữa BI-RADS 3 và 4a như thế nó sẽ làm tăng hoặc giảm độ BI-RADS. Siêu
âm đàn hồi cần thiết phải kết hợp với hình ảnh B-mode, và không được sử
dụng đơn độc.
- Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng có mối liên hệ về độ
cứng của tổn thương ung thư với các thứ typ của nó. Tuy nhiên các nghiên
cứu đều chưa chỉ ra được sự liên quan cụ thể như thế nào và khẳng định cần
thêm các nghiên cứu khác với số lượng bệnh nhân lớn hơn để tìm ra mối liên

quan cụ thể này.
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam


12

Ở Việt Nam đã có những nghiên cứ về siêu âm đàn hồi mô tuyến vú tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào đề cập về mối liên quan giữa độ cứng và của
tổn thương ung thư vú và dưới typ của nó:
- Nghiên cứu giá trị siêu âm đàn hồi bán định lượng (Semi-quantitative
trong chẩn đoán u vú) của Jasmine Thanh Xuân (2017) có 93 bệnh nhân có u
vú, trong đó 67 lành, 26 ung thư vú. Giá trị dự đoán dương tính của siêu âm
đàn hồi mức biến dạng là 92,8% và độ chính xác là 82,3% [13]
- Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (SE) hay siêu âm đàn hồi ARFI cũng
góp phần hạ bậc trong phân loại BIRADS u vú, giúp giảm bớt những sinh
thiết không cần thiết, chọn lựa vị trí sinh thiết, hữu ích trong chẩn đoán phân
biệt khối u vú lành và ác tính. Nghiên cứu giá trị siêu âm đàn hồi ARFI trong
chẩn đoán u vú lành và ác tính của Trần Ngân Châu đã đưa ra vận tốc sóng
biến dạng tăng ở u vú ác tính với giá trị cut-off là 3,55m/s, có độ nhạy 90,9%
và độ đặc hiệu 93,8% [14]
Vai trò của siêu âm đàn hồi trong đánh giá u tuyến vú của Lưu Phương
Thanh [15].


13


14

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch
Mai trong thời gian từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 7 năm 2020.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Các trường hợp phụ nữ mọi lứa tuổi đến khám tại bệnh viện Bạch Mai,
trong thời gian từ tháng 7/ 2019 – 7/2020, có tổn thương vú (sờ thấy được hoặc
không sờ thấy), có chỉ định siêu âm tuyến vú, thấy có tổn thương, được tiến hành
sinh thiết và có kết quả mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả phụ nữ đến khám, phát hiện tổn thương ở vú, được phân loại BIRADS 2,3,4,5 trên siêu âm, được thực hiện siêu âm đàn hồi tuyến vú, sau đó được
sinh thiết vào tổn thương, có kết quả xét nghiệm mô bệnh học, được nhuộm hóa
mô miễn dịch để xác định dưới typ đồng ý tham gia nhóm nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không có kết quả xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn
dịch, không có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.3. Cỡ mẫu


15

Chọn mẫu áp dụng theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, theo tiêu
chuẩn lựa chọn kể từ ngày bắt đầu thu thập số liệu cho đến tháng 7/2019
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.3.2. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu.
- Phiếu nghiên cứu mẫu, hồ sơ bệnh án.

- Máy siêu âm S2000 sử dụng 2 đầu dò 15MHz để thực hiện kỹ
thuật siêu âm B-mode và siêu âm đàn hồi mức biến dạng Strain
elastography; đầu dò 9MHz để thực hiện siêu âm đàn hồi sóng biến
dạng Shear wave elastography.
- Dữ liệu hình ảnh thu nhận từ kỹ thuật siêu âm B-mode và kỹ
thuật siêu âm đàn hồi mô được lưu trên máy vi tính.
- Kết quả mô bệnh học, hóa mô miễn dịch của từng bệnh nhân.
2.3.3. Thiết lập các biến số nghiên cứu
2.3.3.1. Biến số nghiên cứu đặc điểm chung.
- Tuổi bệnh nhân.
- Lý do vào viện:
 Nhóm không có triệu chứng lâm sàng (đi khám tình cờ phát hiện tổn
thương vú)


16

 Nhóm có triệu chứng lâm sàng: sờ thấy u, chảy dịch núm vú, đau vú,
tắc sữa … hoặc tái khám sau điều trị ung thư vú trước đó (ví dụ như bệnh
nhân K vú đã cắt một bên vú, lần này phát hiện tổn thương vú còn lại).


17

2.3.3.2. Đặc điểm hình ảnh trên siêu âm B-mode
Bảng 2.1. Các thuật ngữ mô tả tổn thương tuyến vú
trên siêu âm theo BI-RADS 2013
Nhu mô tuyến

Khối

a.
Vú mỡ đồng nhất
b.
Vú xơ tuyến đồng nhất
c.
Vú không đồng nhất
Hình dạng

a. Tròn

b. Bầu dục

c. Không đều
Đường bờ

a. Rõ
b. Không rõ: không rõ ràng, gập góc, đa cung nhỏ, tua gai

Hướng
a. Trục lớn song song với bề mặt da
b. Trục lớn không song song với bề mặt da


18

Cấu trúc âm

a. Trống â m

b. Tăng âm.
c. Phức hợp nang hoặc tổ chức đặc

d. Đồng âm

e. Giảm âm

f. Âm hỗn hợp
Đặc điểm âm phía sau
a. Không có âm phía sau

b. Tăng âm phía sau


19

c. Bóng cản âm phía sau

d. Kiểu kết hợp

Vôi hóa

a. Không có vôi hóa
b. Có vôi hóa:
- Vôi hóa trong khối

- Vôi hóa ngoài khối

- Vôi hóa trong ống tuyến.