Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ cortisol máu, chức năng tiết cortisol của tuyến thượng thận ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tt

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài luận án
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn hệ thống
điển hình, với các biểu hiện viêm mạn tính ở nhiều khớp ngoại biên,
kèm theo các biểu hiện ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ
khác nhau, diễn biến phức tạp gây hậu quả nặng nề.
Ở bệnh nhân VKDT, tình trạng viêm mạn tính làm thay đổi
nội môi có thể ảnh hưởng đến chức năng các tuyến nội tiết, trong đó
có trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (hypothalamo -pituritinadrenal, HPA). Bệnh nhân VKDT thường dùng glucocorticosteroid
(GC) dài hạn để điều trị bệnh, việc này cũng góp phần làm suy giảm
hoạt động của trục HPA.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đi sâu về cơ chế rối
loạn miễn dịch, sự biến đổi về hormone, miễn dịch tế bào và dịch
thể, liên quan đến biểu hiện lâm sàng, tiến triển và đáp ứng điều trị
của bệnh VKDT. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tập trung vào
sự biến đổi nồng độ cortisol và hormone liên quan đến cơ chế sinh lý
bệnh, mối tương tác giữa các hormone chống viêm nội sinh của cơ
thể người bệnh với giai đoạn và mức độ hoạt động của bệnh VKDT.
Chúng tôi thấy việc nghiên cứu sự biến đổi ngày đêm nồng độ
hormone cortisol và hormone kích thích nó là ACTH trên bệnh nhân
VKDT. Vì vậy, có thể làm sáng tỏ một số hiểu biết trong cơ chế sinh
lý bệnh về mối tương tác giữa chức năng các tuyến nội tiết và mức
độ hoạt động của bệnh VKDT. Trong mọi trường hợp, chúng ta có
thể áp dụng những cách tiếp cận hiệu quả hơn trong điều trị VKDT
tại nước ta. Đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ cortisol máu,
chức năng tiết cortisol của tuyến thượng thận ở bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp” được tiến hành với hai mục tiêu :

1. Khảo sát nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số cortisol/ACTH máu
ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

1


2

2

2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số
cortisol/ ACTH máu với mức độ hoạt động bệnh và giai đoạn bệnh ở
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
* Ý nghĩa khoa học
Định lượng ACTH, cortisol phản ánh được một phần hoạt động
trục HPA với đáp ứng viêm, tìm ra được mối liên quan giữa tình
trạng viêm trong VKDT với tình trạng rối loạn chức năng trục HPA,
diễn biến theo mức độ hoạt động bệnh và giai đoạn tiến triển của
bệnh VKDT.
* Ý nghĩa thực tiễn
- Nồng độ ACTH, cortisol ở 2 thời điểm 8h và 23h ở nhóm dùng
GC có giá trị trung vị giảm hơn so nhóm không dùng GC và nhóm
chứng.
- Có mối tương quan thuận mức độ vừa (r=0,41; r= 0,34) giữa
nồng độ ACTH và cortisol máu cả 2 nhóm không dùng GC, có dùng
GC và mối liên quan giữa tỷ số cortisol/ ACTH máu với mức độ
hoạt động bệnh và giai đoạn bệnh VKDT. Chỉ có mối tương quan đa
biến giữa nồng độ cortisol 8h với nồng độ CRP huyết thanh với
p<0,001.
- Đường cong ROC với điểm cắt nồng độ cortisol máu lúc 8h

≤35,5ng/ml có giá trị chẩn đoán bệnh nhân đã sử dụng GC.
2. Những đóng góp mới của đề tài
1. Định lượng ACTH và cortisol trong huyết tương là 2 trong số 9
chức năng đánh giá tuyến thượng thận. Định lượng ACTH cùng thời
điểm cortisol và định lượng nồng độ ACTH và cortisol lúc 8h sáng
và 23h là nhịp tiết ngày đêm của tuyến thượng thận.
2. Xác định được tỷ số cortisol/ ACTH, một trong những yếu tố
đánh giá mức độ đáp ứng của tuyến thượng thận với kích thích của
ACTH. Đây là tỷ số gián tiếp dùng để đánh giá khả năng đáp ứng

2


3

3

của tuyến thượng thận đối với ACTH với khả năng đáp ứng được
yêu cầu về mặt cơ sở lý luận thay cho test synacthen.
3. Bố cục của luận án
Luận án gồm 124 trang (chưa kể tài liệu tham khảo và mục lục)
nội dung bao gồm các phần: Đặt vấn đề 02 trang, chương 1.Tổng
quan: 32 trang, chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 15
trang, chương 3. Kết quả nghiên cứu: 29 trang, chương 4. Bàn luận:
43 trang, kết luận: 02 trang, khuyến nghị: 01 trang. Luận án có 34
bảng, 5 hình, 12 biểu đồ, 1 sơ đồ, số tài liệu tham khảo là 150 tài liệu
trong đó có 19 tài liệu tiếng Việt và 131 tài liệu tiếng Anh.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về viêm khớp dạng thấp

1.1.1. Khái niệm
VKDT là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với
các biểu hiện tại khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau.
1.1.2. Dịch tễ
VKDT gặp ở tất cả các quốc gia trên thế giới. Việt nam tỷ lệ
mắc bệnh chung là 0,5% dân số trưởng thành, nữ gặp nhiều hơn nam
với tỷ lệ 2-3/1.
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
* Nguyên nhân: gây bệnh chưa rõ ràng, người ta coi VKDT
là một bệnh đều có chung cơ chế tác động thông qua cơ chế rối loạn
đáp ứng miễn dịch.
* Cơ chế bệnh sinh: khởi phát của bệnh được cho là bắt đầu
từ những lympho bào T CD4 nhận diện những kháng nguyên lạ có
đặc tính gây viêm khớp. Sự nhận diện kháng nguyên dẫn tới kích
hoạt một loạt những phản ứng đáp ứng miễn dịch trong đó kích thích
tế bào lympho B sẽ sản xuất ra các tự kháng thể (RF, anti CCP…),
kích thích bạch cầu đơn nhân, đại thực bào sản sinh một loạt các
cytokine gây viêm (TNF- α, IL-1, IL-6) gây kích thích các tế bào
màng hoạt dịch, nguyên bào xơ, tế bào sụn…Tế bào lympho T

3


4

4

phóng thích ra các cytokin hoạt hoá các tế bào nội mô mao mạch
màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế
bào viêm đến khoang khớp. Hậu quả của các quá trình này là hình

thành màng mạch ở màng hoạt dịch (pannus) tăng sinh, xâm lấn vào
sụn, gây huỷ hoại sụn khớp và đầu xương, gây ra hủy khớp, dẫn đến
tình trạng đau dính, cứng và biến dạng khớp.Vai trò của trục HPA
cũng đóng góp không kém phần quan trọng việc điều chỉnh và kiểm
soát các đáp ứng miễn dịch, sự rối loạn chức năng của trục HPA có
liên quan đến bệnh sinh của VKDT.
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng lâm sàng: có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng,
sưng đau nhiều khớp đối xứng ở bàn tay, bàn chân, cổ tay, cổ chân,
khuỷu, gối, vai, háng. Giai đoạn muộn có thể có các biến dạng ở bàn
tay, bàn chân. Các biểu hiện ngoài khớp tổn thương tim, xơ phổi,
thiếu máu mạn tính, hạt thấp dưới da.
* Triệu chứng cận lâm sàng: tốc độ máu lắng, Protein C phản
ứng (CRP) tăng, yếu tố dạng thấp RF (+) ở 70%, anti-CCP, X quang
bàn tay, siêu âm, chụp cộng hưởng từ khớp.

1.1.5.

Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp
Chẩn đoán VKDT dựa vào tiêu chuẩn ACR 1987. Gần đây tiêu
chuẩn ACR/EULAR 2010 được sử dụng để chẩn đoán sớm VKDT.
1.1.6. Điều trị
Phối hợp các biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc bao
gồm NSAIDs và Glucocorticoid (GC). Các thuốc điều trị cơ bản
bệnh DMARDs kinh điển và sử dụng các thuốc DMARDs sinh học.
1.2. Một số nghiên cứu về nồng độ cortisol và ACTH ở bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp
1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước
Trần Quang Nam và cs 2011 nghiên cứu 101 bệnh nhân gồm
nhiều bệnh lý trong đó có bệnh VKDT. Lưu Thị Bình và cs (2016)

nghiên cứu BN VKDT, thấy có một tỷ lệ 37,5 % suy tuyến vỏ
thượng thận do dùng GC với nồng độ cortisol < 3 μg/dL.

4


5

5

1.2.2. Nghiên cứu ngoài nước
Gudbjornsson B. và cs (1996) tỷ số hormone cortisol/ ACTH ở
những bệnh nhân VKDT nhóm không được điều trị bằng GC thấp
hơn đáng kể so với nhóm chứng. Ehrhart B.M. và cs (1998) tỷ số
cortisol/ACTH tăng do sự tương tác điều tiết không đầy đủ của trục
tuyến yên vùng hạ đồi và tuyến thượng thận. Straub R.H. và cs
(2002) nồng độ cortisol huyết thanh buổi sáng cao hơn đáng kể ở
nhóm không dùng GC so với các đối tượng khỏe mạnh, nhưng
không có sự khác biệt giữa nồng độ ACTH với nhóm chứng.
Kirwan J.R.và cs (2006) đo lường tác dụng của điều trị GC liều thấp.
Đáp ứng của trục HPA vẫn nằm trong phạm vi bình thường. Straub
R.H. và cs (2008) không được điều trị bằng GC, sự cải thiện trong
DAS28 tương quan nghịch với nồng độ cortisol máu (R = -0,52; P
= 0,011) và tỷ số cortisol/ ACTH (R = - 0,7; P = 0,0002). Lee M.K.
và cs (2013), bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát đều có tỷ
số cortisol /ACTH <3. Li L.và cs (2018) dùng tỷ số cortisol/ACTH
có thể đánh giá chức năng vỏ thượng thận ở các bệnh nhân cường
tiết cortisol.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
140 BN VKDT và nhóm chứng 60 BN không bệnh VKDT, điều
trị tại khoa Nội Cơ X Khớp, Bv Chợ Rẫy từ 4/2014 - 9/2015.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
- Được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn của ACR 1987
- Bệnh VKDT ở nhóm không dùng GC (sử dụng thuốc kháng
viêm, giảm đau thông thường (paracetamol, NSAIDs,dùng GC
tương đương prednisone 5 mg/ngày ngắn hạn, không liên tục < 1
tháng.
- Bệnh VKDT ở nhóm dùng GC (prednisone, prednisolone,
methylprednisolone, hydrocortisone), tương đương prednisone 20
mg/ngày, thời gian dùng liên tục kéo dài > 1 tháng.

5


6

6

- Chấp nhận tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm chứng
Bệnh không bị VKDT: có các bệnh lý thông thường như thoái
hóa khớp, hội chứng đau thắt lưng mạn tính. Tương đồng về tuổi tác,
giới tính với nhóm bệnh VKDT.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ nhóm nghiên cứu
- Đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Những bệnh nhân (BN) có bệnh mạn tính khác kết hợp: suy tim,
bệnh phế quản phổi mạn, tăng huyết áp chưa ổn định, viêm gan, xơ
gan, nghiện rượu, Basedow, viêm khớp phản ứng, suy thận mạn, gút

mạn, đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống…
- Chấn thương, phẫu thuật trong vòng 1 tháng gần đây, có các
bệnh ngoại khoa, bệnh ác tính, u tuyến yên, u tuyến thượng thận
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ nhóm chứng
- Bị bệnh VKDT đã và đang sử dụng GC
- Có bệnh mạn tính khác kết hợp: suy tim, bệnh phế quản phổi
mạn, tăng huyết áp chưa ổn định, viêm gan, xơ gan, nghiện rượu,
Basedow, viêm khớp phản ứng, u tuyến yên, u tuyến thượng thận
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp NC: tiến cứu, mô tả cắt ngang, so sánh nhóm chứng.
- Cỡ mẫu: chọn thuận tiện, những BN được chẩn đoán VKDT.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
Khám lâm sàng BN theo mẫu bệnh án thống nhất, các xét nghiệm
cận lâm sàng thường quy, hướng dẫn, phỏng vấn BN điền vào phiếu
điều tra. Thu thập số liệu và xử lý số liệu theo thuật toán thống kê.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng
- Khai thác bệnh sử tiền sử:
+ Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian phát hiện bệnh, các yếu tố
liên quan hút thuốc, béo phì…thời gian điều trị thuốc GC ?
+ Khám tổng trạng BN: Mạch, huyết áp, chiều cao, cân nặng,

6


7

7

BMI, đo vòng bụng, thời gian cứng khớp buổi sáng, biến dạng khớp?
+ Khám tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, nội tiết...
+ Số khớp lớn, số khớp nhỏ (theo EULAR/ACR 2010)
+ Đánh giá tình trạng đau qua thang đo đau VAS, điểm hoạt tính
bệnh VKDT DAS 28-ESR
- Các xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Tế bào máu ngoại vi, tốc độ lắng hồng cầu-ESR, Protein phản
ứng C (CRP), Urê máu, Creatinin máu.
+ Yếu tố dạng thấp (RF) sử dụng phương pháp miễn dịch đo độ
đục và Kháng thể CCP- Anti CCP sử dụng phương pháp đo ELISA
+ Định lượng cortisol máu 8h, 23h bằng máy Hitachi của Rochecobac 6000, model 727-0189, bằng phương pháp hóa phát quang.
+ Định lượng ACTH 8h và 23h bằng máy Hitachi của Roche
cobac 6000, model 727-0189, bằng phương pháp miễn dịch hóa phát
quang sandwich.
Quy trình lấy mẫu cortisol, ACTH
Bệnh nhân được lấy mẫu máu đo nồng độ cortisol, ACTH cần
đảm bảo không dùng glucocorticosteroid ngoại sinh. Khi đo cortisol
để chắc chắn cortisol đo được là do vỏ thượng thận sản xuất ra. Bệnh
nhân cần ngưng thuốc glucocorticosteroid trong khoảng thời gian
24-48h trước khi đo cortisol máu. Cần giải thích cho người bệnh và
người nhà người bệnh về mục đích của xét nghiệm. Người bệnh cần
phối hợp để lấy máu theo đúng yêu cầu về thời gian và số lượng.
Mẫu máu được lấy bởi Điều dưỡng Khoa Nội Cơ Xương Khớp vào
thời điểm 8h 00 sáng cùng lúc với các xét nghiệm thường qui cơ bản
khác và lấy tiếp theo mẫu máu đo nồng độ Cortisol, ACTH vào thời
điểm 23 h 00. Các mẫu máu đo hormone được giữ trong thùng đá
đưa đến Khoa Sinh Hóa Bệnh viện Chợ Rẫy trong vòng 05 phút sau
khi lấy máu.
+ Chụp X quang quy ước khớp cổ - bàn tay hai bên thẳng
+ Chụp XQ tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm bụng tổng quát

7


8

8

2.3.2. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu
- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT theo ACR 1987
- Chẩn đoán giai đoạn bệnh VKDT theo Steinbroker
- Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII
- Đánh giá điểm hoạt tính bệnh DAS28-ESR
SƠ ĐỒ
KẾ của
NGHIÊN
CỨU
- Chẩn đoán thiếu máu
theoTHIẾT
tiêu chuẩn
WHO 2011
- Đánh giá chức năng vỏ thượng thận: Dựa theo tiêu chuẩn lâm
sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng.
- Các chỉ số xét nghiệm theo chuẩn quy định, xét nghiệm tại khoa
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy (Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế).
2.3.3. Xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0
- Các biến định lượng không có phân phối chuẩn được trình bày
dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị Q1-Q3). Biến được ký hiệu (*)

Nhóm nghiên cứu
2.3.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nhóm chứng
140 BN VKDT
60khoa
BN học
không
-Đề- 70
tài BN
đượckhông
xét duyệt
thông
qua
bởi
Hội
đồng
và VKDT
Hội
dùng GC
Không
sử
dụng
GC
đồng Y đức
Bệnh
- 70
BN viện
dùngChợ
GC Rẫy trước khi triển khai thực hiên.
-BN được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia nghiên cứu

Mục tiêu 1:
Mục tiêu 2:
át nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số cortisol/ACTH máu ở BN VKDT.
Phân tích mối liên quan giữa nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số cortisol/ ACTH máu với mức đ

KẾT LUẬN

8

KIẾN NGHỊ


9

9

9


10

10

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của nhóm nghiên cứu
VKDT cả 2 nhóm

Nhóm chứng
p
Giới, tuổi
n=140
n=60
SL
Tỷ lệ %
SL
Tỷ lệ %
Nam
20
14,3
28
46,7
<0,001
Nữ
120
85,7
32
53,3
≤39
16
11,4
14
23,4
40-49
31
22,1
11
18,3

<0,05
50-59
48
34,3
9
15,0
≥60
45
32,2
26
43,3
Tuổi trung
53,49 ± 12,2
53,± 19,02
bình
20-84
15-84
Nữ giới chiếm tỷ lệ 85.7%, tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 6/1 cao hơn ở
nhóm chứng. Tuổi trung bình của 2 nhóm tương đương nhau.
Biểu đồ 3.1. Các triệu chứng lâm sàng liên quan với tiền sử bệnh
chiếm tỷ lệ cao nhất là nhiễm khuẩn 49,3%, chấn thương 2,1%.
Bảng 3.2 và Bảng 3.3. nhóm không dùng GC thì có vòng bụng
(VB) nam 74,50 ± 11,29cm; VB nữ 79,62 ± 13,45cm; béo bụng (BB)
nam 8,3%; BB nữ 43,1%; BMI 22,24 ± 3,61 kg/m² thấp hơn nhóm
dùng GC và nhóm chứng (NC).Trừ VB, BB nam, với p1,2<0,05, ở
nhóm dùng GC thì có VB nam cao hơn VB nữ, BB nam 50%; BMI
22,52 ± 3,65 kg/m², trừ BB nữ 45,2 % thấp hơn. Mức độ tăng huyết
áp nhóm nghiên cứu thấp hơn nhóm chứng,với P > 0,05.
Bảng (3.4; 3.5; 3.6; 3.7). Thời gian phát hiện bệnh (TGPHB)
từ 1-10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 68.6%, trung bình 3,87±2,72 năm.

Số khớp sưng 9,71 ± 3,95. Số khớp đau 11,55 ± 2,97. VAS 57,75 ±
9,04 mm, CKBS 66,18 ± 9,49 phút. Nhóm nghiên cứu bạch cầu tăng

10


11

11

chiếm 32,9%, hồng cầu giảm 41,1% và Hb giảm 74,3% . Thiếu máu
mức độ nhẹ chiếm cao nhất 73,6% so với NC 70%, với P < 0,05.
Biểu đồ 3.2 và 3.3. Có thiếu máu 87,1%, theo giai đoạn (GĐ)
bệnh ở cả 2 nhóm cao nhất là GĐ I (79,7%), thấp nhất GĐ IV (0,7%).
Bảng (3.8; 3.9 và 3.10). tỷ lệ RF (-) 27,4%, RF(+) 72,6% và
tỷ lệ anti-CCP (-) 41,1%, anti-CCP (+) 58,9%. ESR 1h là 57,53±
40,62, tỷ lệ ESR 1h tăng 78,6%, DAS28-ESR hoạt động bệnh
98,4%, DAS28-ESR là 5,30 ± 1,06.
Biểu đồ (3.4; 3.5). tỷ lệ hoạt động bệnh mức độ mạnh
DAS28-ESR 65,3%. Ở nhóm không dùng GC nồng độ ACTH 8h <
8,92 pg/ml; ACTH 23h < 4,15 pg/mL thấp hơn nhóm dùng GC, cao
hơn nhóm chứng. Ngược lại ACTH 8h: 8,92-22,88 pg/mL và ACTH
8h> 22,88pg/mL cao hơn nhóm dùng GC, thấp hơn nhóm chứng và
nồng độ ACTH 23h:4,15-12,03 pg/mL; ACTH 23h> 12,03 pg/mL
cao hơn nhóm dùng GC, thấp hơn nhóm chứng.
3.2. Nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số cortisol/ACTH máu ở bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp
Bảng 3.11. Nồng độ ACTH và cortisol máu 8h, 23h của các
nhóm nghiên cứu
Đặc

đ i ểm

A CTH 8h
(p g/ m L)
AC TH
23h
(p g/ m L)
Cort i sol
8h
(ng/ ml )

11

Nh óm kh ôn g
d ùn g G C (1 )
(n=7 0)
( ± S D; t rung
vị ; IQR )
18,44± 21 ,08
13,25
(6,09- 20,7 4) *
9,24± 10 ,11
5,63
(3 ,7 5- 9 ,7 4) *
7 8,06± 65 ,27
67 ,94
(35 ,7 9- 91,7 0)

Nh óm d ùn g
G C (2)

(n= 70)
( ± S D; t rung
vị; I QR )
8 ,34± 10,56
4 ,89
(2,24- 8,7 4) *
5 ,17 ± 6 ,99
3 ,39
(1,6- 5,89) *
25 ,50± 43,89
14 ,65
(10,05- 22,17 )

Nh óm ch ứn g
(3)
(n= 60)
( ± S D; t rung vị ;
IQR )
19,39± 15 ,2
14,55
(8 ,92- 22 ,88)
11,7 1± 20,14
6,54
(4 ,15- 12,03) *
67 ,9 0± 43,21
60,03
(37 ,7 9- 93 ,94)

P

p1,2<0,001
p 1,3>0 ,05
p2,3<0,001
p1,2<0,05
p 1,3>0 ,05
p2,3<0,05
p1,2<0 .001
p 1,3>0 ,05
p2,3<0,001


12
Cort i sol
23h
(ng/ ml )

12
26,94± 32 ,50
17 ,18
(10 ,87- 29 ,51) *

17 ,95± 20,19
13 ,51
(8 ,81- 21,8 0)

34,28± 34 ,96
23,28
(13 ,44- 40,59) *

p1,2<0,05

p 1,3>0 ,05
p2,3<0,05

(*) Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị-IQR)
Nồng độ ACTH 8h, 23h; cortisol 8h, 23h ở nhóm không dùng
GC theo giá trị trung vị cao hơn nhóm dùng GC và thấp hơn nhóm
chứng, với p1,2<0,001; p1,2<0,05. Ngoại trừ cortisol 8h là 67,94
ng/mL cao hơn nhóm chứng 60,03 ng/mL, với p1,3>0,05.
Nồng độ ACTH 8h, 23h, cortisol 8h, 23h ở nhóm dùng GC
theo theo giá trị trung vị thấp hơn NC, p2,3<0,001, p2,3<0,05
Bảng (3.12; 3.13). Nồng độ cortisol 8h: ở nhóm không dùng
GC ở nam có giá trị trung vị cao hơn nữ,với p1<0,05; VB bình thường
có theo giá trị trung vị cao hơn VB tăng; BMI ≥23 thấp hơn BMI <23.
Nhóm dùng GC ở nam có giá trị trung vị thấp hơn nữ; VB bình
thường có giá trị trung vị thấp hơn VB tăng; BMI ≥23 cao hơn BMI
<23. Nồng độ cortisol 23h: nhóm không dùng GC ở nam có kết quả
tương tự nồng độ cortisol 8h, nhóm dùng GC ở nam có giá trị trung vị
cao hơn nữ; ngoại trừ BMI ≥23 cao hơn BMI <23.
Bảng(3.14; 3.15; 3.16).Thời gian phát hiện bệnh (TGPHB)
càng lâu thì nồng độ cortisol 8h, 23h ở nhóm nghiên cứu có giá trị
trung vị càng giảm, với (P1<0,05; P2<0,05). Nồng độ cortisol 8h,
23h ở nhóm dùng GC theo giá trị trung vị thấp hơn nhóm không
dùng GC,với (p1< 0,001;p2< 0,05). TGPHB càng lâu thì nồng độ
ACTH 8h, 23h, cortisol 8h, 23h ở cả 2 nhóm có giá trị trung vị càng
giảm,với (P1>0,05; P2>0,05).
Bảng 3.17. Giá trị tham chiếu nồng độ ACTH, cortisol ở ngưỡng
tứ phân vị dưới, tứ phân vị trên của nhóm chứng
Nồng độ ACTH (pg/mL),cortisol
(ng/mL)
Tứ phân vị dưới

Tứ phân vị trên
ACTH 8h
8,92
22,88
ACTH 23h
4,15
12,03
Cortisol 8h
37,79
93,94

12


13

13

Cortisol 23h
13,44
40,59
Nồng độ ACTH 8h, 23h, cortisol 8h, 23h: nhỏ hơn tứ phân vị
dưới được xem là giảm tiết; cao hơn tứ phân vị trên được xem là
tăng tiết. Trong khoảng giữa tứ phân vị dưới và tứ phân vị trên xem
như là bình thường.
Bảng 3.18. Tỷ số trung bình nồng độ cortisol /ACTH lúc
8h, 23h ở các nhóm nghiên cứu
Tỷ số:
Cort i sol /A C TH
(nmol / pmol )

Nhóm không
dùng GC (1)
(n= 70)
( ± S D; t rung
vị; I QR )
123 ,81± 260,46
48 ,6(28 ,21124,91 ) *
7 1,31± 139,45
37 ,5(19 ,8678,51 ) *

Nhóm dùng
GC (2)
(n= 70)
( ± S D; t rung
vị; I QR )
62 ,67± 65 ,59
39,14 (18,978,7 2) *
7 1,82± 60,85
51 ,48(27 ,5298,91 )

Nhóm chứng
(3)
(n= 60)
( ± S D; t rung
vị ; IQR )
58,08 ± 45,85
41,7 5(24,8580 ,48)
69,7 1 ± 82,06
45,67 (20,817 8,55) *

P

>0 ,05

>0 ,05

(*) Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị-IQR)
Tỷ số Cortisol/ACTH này được trình bày dưới dạng đơn vị nmol/pmol

Tỷ số cortisol /ACTH máu 8h: ở nhóm không dùng GC theo
giá trị trung vị cao hơn nhóm dùng GC và NC. Ngược lại ở nhóm
dùng GC thấp hơn NC và tỷ số cortisol /ACTH máu 23h nhóm
không dùng GC có giá trị trung vị thấp hơn nhóm dùng GC và NC,
với p>0,05.
Bảng 3.19. Giá trị tham chiếu tỷ số cortisol/ ACTH ở ngưỡng tứ
phân vị dưới, tứ phân vị trên của nhóm chứng
Tỷ số: Cortisol/ACTH
(nmol/pmol )

13

Tứ phân vị dưới

Tứ phân vị trên

24,85

80,48

20,80

78,55


14

14

Tỷ số cortisol/ACTH được trình bày dưới dạng đơn vị nmol/pmol
Tỷ số cortisol/ ACTH 8h, 23h nhỏ hơn tứ phân vị dưới được
xem là giảm; cao hơn tứ phân vị trên được xem là tăng. trong
khoảng giữa tứ phân vị dưới và tứ phân vị trên xem như là bình
thường.
Biểu đồ 3.7 và 3.8. Tỷ số cortisol /ACTH máu 8h<24,85 nhóm
dùng GC chiếm tỷ lệ % cao hơn nhóm không dùng GC và NC, tỷ số
cortisol /ACTH máu 8h: 24,85-80,48: cả 2 nhóm thấp hơn NC. Ở nhóm
không dùng GC tỷ số cortisol /ACTH máu 8h> 80,48 và cortisol /ACTH
lúc 23h> 78,55 cao hơn nhóm có dùng và NC và tỷ số cortisol /ACTH
23h<20,80 thấp hơn nhóm dùng GC và NC; tỷ số cortisol /ACTH lúc
23h: 20,80-78.55 cao hơn nhóm dùng GC và tương đương NC.
Bảng 3.20. Tương quan đa biến giữa nồng độ cortisol lúc 8h sáng
với CRP, anti-CCP, RF, DAS28-ESR và VAS
Biến độc lập
hệ số Beta
giá trị p
Constant (hằng số) = 17,72
0,711
CRP
0,38

<0,001
Anti-CCP
0,14
>0,05
RF
0,075
>0,05
DAS28-ESR
0,062
>0,05
VAS
-0,059
>0,05
Tương quan đa biến giữa nồng độ Cortisol lúc 8h sáng với
một số chỉ số của bệnh VKDT cho thấy chỉ có nồng độ CRP huyết
thanh là có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Bảng 3.21. tương quan đa biến giữa nồng độ ACTH lúc 8h với
một số chỉ số của bệnh VKDT cho thấy chỉ có nồng độ CRP huyết
thanh, với (p<0,001, p<0,05).

14


15

15

Biểu đồ 3.9: Đồ thị đường cong ROC của nồng độ cortisol máu lúc
8h đối với các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có dùng GC
Điểm cắt nồng độ cortisol máu lúc 8h sáng ≤35,5ng/mL có giá

trị chẩn đoán BN đã sử dụng GC với độ nhạy: 77,1%; độ đặc hiệu:
91,4%; Giá trị 35,5 ng/mL là điểm cắt tối ưu nhất so với các điểm
cắt khác. Diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,828 với p<0,001.
Biểu đồ 3.10. Với điểm cắt nồng độ ACTH máu 8h ≤10,0
pg/ml có giá trị chẩn đoán BN đã sử dụng GC

Biểu đồ 3.11. Mối tương giữa nồng độ ACTH 8h và nồng độ cortisol
8h ở nhóm không dùng corticoid
Có mối tương quan thuận giữa nồng độ ACTH 8h và nồng độ
cortisol 8h ở nhóm không dùng GC, với r= 0,41 ; p< 0,001

15


16

16

Biểu đồ 3.12. Mối tương giữa nồng độ ACTH 8h và nồng độ cortisol
8h ở nhóm có dùng corticoid
Có mối tương quan thuận giữa nồng độ ACTH 8h và nồng độ
cortisol 8h ở nhóm có dùng GC với hệ số tương quan r= 0,34 ; p<
0,005.
Bảng (3.22; 3.23; 3.24). Tương quan đa biến giữa tỷ số
cortisol/ACTH 8h với một số chỉ số của bệnh VKDT cho thấy không
có chỉ số nào có ý nghĩa thống kê. Nồng độ ACTH 8h: ở nhóm
không dùng GC có mức độ hoạt động bệnh mạnh giá trị trung vị
16,78pg/mL cao hơn mức độ hoạt động bệnh vừa 11pg/mL và nhẹ
3,71pg/mL. Ở nhóm dùng GC với mức độ hoạt động bệnh mạnh có
giá trị trung vị cao hơn BN có mức độ hoạt động bệnh vừa và nhẹ.

Nồng độ ACTH 23h: cả 2 nhóm có ý nghĩa tương tự nồng độ ACTH
8h, với p2> 0,05.
Bảng 3.25. Nồng độ cortisol 8h của các nhóm nghiên cứu với
mức độ hoạt động bệnh
Nhóm dùng GC (2) n=66
Mức độ hoạt động bệnh
Nhóm không dùng GC (1) n=59
( ± SD;trung vị-IQR )
( ± SD;trun g vị-IQR) (ng/mL)
(ng/mL)

16


AS 28 ESR

17

17

Nhẹ (2,6-<3,2)

25,39 ± 8,18
24,81 (9,17-46,52)

72,93 ± 132,22
20,51 (2,94-309) *

Vừa (3,2-5,1)

47,95±34,34
45,59(14,09-69,76)

15,29 ± 9,19
14,81 (3,17-36,54)

Mạnh (>5,1)

100,35±74,6
72,93(46,87-133,75)

25,49 ± 36,64
14,78 (5,93-166) *

p2> 0,05
p
p1> 0,05
(*) Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị-IQR)
Nồng độ cortisol 8h: ở nhóm không dùng GC có mức độ hoạt
động bệnh càng mạnh thì có giá trị trung bình càng cao so với BN có
mức độ hoạt động bệnh vừa và nhẹ, ở nhóm dùng GC có mức độ
hoạt động bệnh càng mạnh thì có giá trị trung vị càng thấp so với BN
có mức độ hoạt động bệnh vừa và nhẹ, với p1,2> 0,05.
Bảng 3.26. Nồng độ cortisol 23h ở cả 2 nhóm có mức độ hoạt
động bệnh càng mạnh thì có giá trị trung vị càng cao so với mức độ
hoạt động bệnh vừa và nhẹ.
Bảng 3.27. Tỷ số nồng độ cortisol/ACTH 8h, 23h của các nhóm
nghiên cứu với mức độ hoạt động bệnh
Tỷ số cortisol/ACTH
(nmol/pmol)

Nhóm không
Nhóm dùng
dùng GC (1) n=59
GC (2) n=66
DAS 28ESR
( ± SD;trun g vị( ± SD;trung
MĐHĐB
IQR)
vị-IQR)
Vừa (3,25,1)
Mạnh (>5,1)

17

72,79±100,09
32,04(22,4880,86)
158,03±332,82
49,58(34-162,25)
*

50,49±48,72
28,59(20,8862,78)
61,73±68,91
39,38(18,7677,28) *


18

18
p

p1>0,05
p2>0,05
42,46±37,86
63,98± 41
Vừa (3,229,57 (12,1552,72(42,105,1)
90,09)
81,75)
90,88±180,56
78,54±68,11
Mạnh (>5,1)
42,26(24,4554,36(27,2691,22) *
116,4)
p
p1>0,05
p2>0,05
(*) Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị-IQR)
Tỷ số cortisol/ACTH này được trình bày dưới dạng đơn vị
nmol/pmol
Nồng độ cortisol/ACTH 8h, 23h ở nhóm không dùng GC và
nhóm dùng GC với mức độ hoạt động bệnh mạnh thì tỷ số
cortisol/ACTH có giá trị trung vị cao hơn so với mức độ hoạt động
bệnh vừa, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
(p1>0,05, p2>0,05).
Bảng 3.28 và bảng 3.29. Nồng độ ACTH 8h, 23h ở nhóm
không dùng GC có giá trị trung vị tăng dần theo GĐ bệnh. Ngược lại
nồng độ ACTH 8h, 23h ở nhóm dùng GC có giá trị trung vị giảm dần
theo GĐ bệnh, với p2>0,05. Nồng độ cortisol 8h, 23h ở cả 2 nhóm có
giá trị trung vị giảm dần theo GĐ bệnh.
Bảng 3.30. Tỷ số nồng độ cortisol /ACTH 8h, 23h của các nhóm

nghiên cứu theo giai đoạn bệnh
Tỷ số
Cortisol/ACTH
(nmol/pmol)

Tổn thương
khớp theo
Steinbroker
Gđ1

18

Nhóm không
dùng GC (1)
n=70
( ± SD;t rung vịIQR)
129,57± 283,05
49,25 (27,54134,64) *

Nhóm dùng
GC(2) n=70
( ± SD;trung
vị-IQR)
60,53±67,81
38,77 (19,6975,25)*


19

19

115,14±144,59
48,79±55,58
47,95 (30,0318,81(8,98180,94) *
83,74)*
53,14±62,54
94,86±59,68
Gđ 3-4
31,71(4,1369,45(47,4677,65)*
153,80)
p
p1>0,05
p2>0,05
75,44±153,25
69,96±56,62
Gđ1
39,43 (18,3351,36(27,6282,36)*
107,84)
50,99±42,32
64,59±76,09
Gđ2
35,93 (24,5937,19(12,9678,16)
88,82)*
56,65±58,40
90,12±80,09
Gđ 3-4
32,96 (8,7963,02(35,8880,58)*
167,65 )
p
p1>0,05

p2>0,05
(*) Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị-IQR)
Tỷ số cortisol/ACTH được trình bày dưới dạng đơn vị nmol/pmol
Tỷ số cortisol/ACTH 8h, 23h: ở nhóm không dùng GC có giá
trị trung vị giảm dần theo GĐ bệnh, với p1>0,05, ở nhóm dùng GC
có giá trị trung vị ở GĐ 1, 2 thấp hơn GĐ 3-4, tuy nhiên với
p2>0,05.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
Giới tính, tuổi: nữ chiếm tỷ lệ 85,7%; nam chiếm 14,3%, tuổi
Gđ2

< 60 chiếm 67,9%; > 60 tuổi 32,1%, tuổi TB 53,49 ± 12,2 . Kết quả
của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả các nghiên cứu khác.
TGPHB 3,87 ± 2,72 năm, số khớp sưng 9,71 ± 3,95; số khớp
đau 11,55± 2,97, thời gian cứng khớp buổi sáng (TGCKBS) 66,18 ±
9,49 phút, mức độ đau VAS (mm) 57,75 ± 9,04 mm. So với Imran
M.Y. và cs (2015) số khớp sưng 2,6 ± 3,18; Số khớp đau 4,54 ± 4,35.

19


20

20

Tỷ lệ thiếu máu 87,1%, ESR giờ đầu: 57,53 ± 40,62 mm;
RF(+) chiếm 72,6%. Tổn thương xương khớp GĐ I chiếm cao nhất
79,7%. Theo Isik A.và cs (2007) RF (+) 84,1%, ESR: 42,5 ± 26,9mm.

Imran M. Y. và cs (2015) RF (+) 100%.
*Kết quả DAS 28 – ESR: 5,30 ± 1,06, mức độ hoạt động bệnh
mạnh chiếm 65,3%; mức độ hoạt động bệnh vừa 31,2%; mức độ
hoạt động bệnh nhẹ 2,4%. Theo Son K.M. và cs (2011), Trần Thị
Minh Hoa (2011) kết quả tương tự chúng tôi.
4.2. Nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số cortisol/ACTH máu ở bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp
4.2.1. So sánh nồng độ ACTH và cortisol máu 8h, 23h giữa các
nhóm nghiên cứu
Nồng độ cortisol 8h, 23h ở nhóm không dùng GC theo giá trị
trung vị lần lượt: (67,94; 17,18)ng/mL cao hơn nhóm dùng GC
(14,65; 13,51) ng/ml và thấp hơn NC (60,03; 23,28)ng/mL. Ngoại
trừ cortisol 8h có giá trị trung vị 67,94 ng/mL cao hơn NC 60,03ng/
mL,với p1,3>0,05. Theo Kanik K.S. và cs (2000), Mirone L. và cs
(1996); và Straub R.H. và cs (2002) kết quả của chúng tôi thấp hơn.
Nồng độ cortisol 8h, 23h ở nhóm dùng GC theo giá trị trung vị lần
lượt (14,65; 13,51) ng/mL thấp hơn NC theo giá trị trung vị lần lượt
(60,03; 23,28) ng/mL. Lưu Thị Bình và cs (2016), Trần Quang Nam
và cs (2014) và cả Kirwan J.R. và cs (2006) kết quả của chúng tôi
thấp hơn.
Nồng độ ACTH lúc 8h ở nhóm không dùng GC, theo giá trị
trung vị 13,25pg/mLthấp hơn NC 14,55 pg/mL và nồng độ ACTH
lúc 23h thấp hơn NC. Kết quả của chúng tôi tương đồng với Kanik
K.S. và cs (2000); Zoli A. và cs (2002) và thấp hơn Straub R.H.và cs
(2002). Nồng độ ACTH 8h, 23h ở nhóm dùng GC theo giá trị trung
vị thấp hơn nhóm không dùng GC. Theo Gudbjornsson B. và cs
(1996) kết quả tương đồng với chúng tôi.
Nồng độ cortisol 8h ở nhóm không dùng GC ở nam 124,24 ±
88,79 ng/ml cao hơn nữ 68,51 ± 55,62 ng/mL. Ở nhóm dùng GC ở

20


21

21

nam giá trị trung vị 13,74 ng/mL thấp hơn nữ 14,95 ng/mL.VB bình
thường có giá trị trung vị thấp hơn VB tăng. Nồng độ cortisol 23h ở
nhóm không dùng GC ở nam có giá trị trung vị 23,05 ng/m L cao
hơn nữ 16,97 ng/mL. Theo Zoli A. và cs (2002) kết quả khác với
chúng tôi nên so sánh một số tác giả khác.
Nồng độ cortisol 8h ở nhóm dùng GC ≥ 1 tháng giá trị trung
vị 14,78 ng/mL thấp hơn nhóm không dùng GC 69,76 ng/mL,
tương tự kết quả nồng độ cortisol 23h. Theo Kirwan J.R. và cs (2006)
có một số điểm tương đồng với chúng tôi. Lưu Thị Bình và cs (2016)
có kết quả ngược lại.
Nồng độ ACTH 8h ở nhóm không dùng GC theo TGPHB < 1
năm có giá trị trung vị 17,98 pg/mL cao hơn TGPHB ≥ 1 năm là
11,14 pg/m L tương tự kết quả nồng độ ACTH 23h. Nồng độ
cortisol 8h ở nhóm không dùng GC theo TGPHB <1 năm 78,20 ±
63,64 ng/mL cao hơn TGPHB >1 năm 77,95 ± 67,46 ng/mL, tương
tự kết quả nồng độ cortisol 23h. Theo Straub R.H.và cs (2002) và
Kanik K.S.và cs (2000) cho kết quả tương tự chúng tôi. Nồng độ
cortisol 8h ở nhóm có dùng GC theo TGPHB <1 năm có giá trị
trung vị cao hơn TGPHB >1 năm, tương tự kết quả nồng độ nồng
độ cortisol 23h.
Nồng độ ACTH 8h < 8,92 pg/mLở nhóm dùng GC chiếm tỷ lệ
cao nhất 77,1% so với không dùng GC 32,9% và NC 25%. Nồng độ
cortisol 8h< 37,79 ng/mL ở nhóm dùng GC chiếm tỷ lệ cao nhất

92,9% so với nhóm không dùng GC 27,1% và NC 25%, với
p2,1<0,001; p2,3<0,001 cao hơn Trần Quang Nam và cs (2014) 71%
và Lưu Thị Bình và cs (2016) 37,5%.
4.2.2.Tỷ số trung bình nồng độ cortisol/ACTH lúc 8h, 23h ở các
nhóm nghiên cứu
Tỷ số cortisol/ACTH máu 8h ở nhóm không dùng GC theo giá
trị trung vị 48,6nmol/pmol cao hơn nhóm dùng GC 39,14nmol/pmol
và NC 41,75nmol/pmol. Theo Woo Y.S. và cs (2005) và Machado
M.C. và cs (2016), kết quả tương tự chúng tôi. Theo Lee M.K. và cs

21


22

22

(2013), đánh giá áp dụng IQR như chúng tôi. Tỷ số cortisol /ACTH
máu 8h<24,85 ở nhóm không dùng GC theo IQR dưới chiếm 20%
thấp hơn nhóm dùng GC 31,4% và NC 25%. Tỷ số cortisol /ACTH
lúc 23h<20,80 ở nhóm không dùng GC theo IQR dưới 24,3% thấp
hơn nhóm có dùng GC 32,9% và NC 25%. kết quả tương tự so với
cortisol /ACTH máu 8h.
4.2.3. Tương quan đa biến giữa nồng độ cortisol, ACTH và tỷ số
cortisol/ACTH lúc 8h với CRP, anti-CCP, RF, DAS28-ESR và VAS

Có mối tương quan thuận giữa nồng độ ACTH 8h và nồng độ
cortisol 8h ở nhóm không dùng GC và nhóm có dùng GC theo thứ tự
r = 0,41, r = 0,34 với (p< 0,001, p< 0,005). Theo Kanik K.S. và cs
(2000), Erturk E.và cs (1998), kết quả tương tự chúng tôi. Tương

quan đa biến giữa nồng độ cortisol, ACTH lúc 8h với một số chỉ số,
chỉ có CRP huyết thanh là có ý nghĩa với p<0,001. Theo
Gudbjornsson B. và cs (1996) kết quả tương tự chúng tôi. Với điểm
cắt nồng độ cortisol máu 8h ≤35,5ng/mL có giá trị chẩn đoán BN đã
sử dụng GC là điểm cắt tối ưu nhất so với các điểm cắt khác.Theo
Erturk E.và cs (1998);Trần Quang Nam và cs (2014) ngưỡng điểm
cắt của cortisol khác với chúng tôi.
4.3. Mối liên quan giữa nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số cortisol /
ACTH với mức độ hoạt động bệnh, giai đoạn bệnh viêm khớp
dạng thấp
4.3.1. Nồng độ ACTH, cortisol, tỷ số cortisol / ACTH ở các nhóm
nghiên cứu với mức độ hoạt động bệnh
Nồng độ ACTH 8h ở nhóm không dùng GC có mức độ hoạt
động bệnh mạnh, giá trị trung vị 16,78 pg/mL cao hơn mức độ hoạt
động bệnh vừa 11,0 pg/mL và mức độ hoạt động bệnh nhẹ 3,71
pg/mL, tương tự kết quả nồng độ ACTH 8h nhóm dùng GC.Nồng độ
ACTH 23h ở nhóm không dùng GC có mức độ hoạt động bệnh
mạnh giá trị trung vị 6,19 pg/mL cao hơn mức độ hoạt động bệnh
vừa 5,93 pg/mL và nhẹ 3,81 pg/mL. Ở nhóm dùng GC có mức độ
hoạt động bệnh mạnh giá trị trung vị cao hơn mức độ hoạt động

22


23

23

bệnh vừa và nhẹ. Theo Carlesso L.C. và cs (2016), Straub R.H.và cs
2008 đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo DAS28 sẽ làm rõ thêm

cho nghiên cứu chúng tôi.
Nồng độ cortisol 8h nhóm không dùng GC có mức độ hoạt
động bệnh mạnh 72,93 ng/mL cao hơn mức độ hoạt động bệnh vừa
45,59ng/mL và mức độ hoạt động bệnh nhẹ 24,81 ng/mL. Ở nhóm
dùng GC có mức độ hoạt động bệnh mạnh có giá trị trung vị thấp
hơn mức độ hoạt động bệnh vừa và nhẹ. Theo Lưu Thị Bình và cs
(2016) có kết quả ngược lại nồng độ cortisol 23h ở cả 2 nhóm có
mức độ hoạt động bệnh mạnh giá trị trung vị cao hơn mức độ hoạt
động bệnh vừa và mức độ hoạt động bệnh nhẹ. Ở nhóm không dùng
GC tỷ số cortisol /ACTH 8h, 23h với mức độ hoạt động bệnh vừa có
giá trị trung vị thấp hơn mức độ hoạt động bệnh mạnh. Ở nhóm dùng
GC với mức độ hoạt động bệnh vừa tỷ số cortisol /ACTH 8h có
GTTV 28,59nmol/pmol thấp hơn mức độ hoạt động bệnh mạnh
39,38nmol/pmol, với mức độ hoạt động bệnh vừa tỷ số cortisol
/ACTH 23h có giá trị trung vị thấp hơn mức độ hoạt động bệnh
mạnh.Theo Zautra A.J. và cs (1994), Straub R.H. và cs (2008) kết quả
tương tự chúng tôi.
4.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ ACTH, cortisol, tỷ số cortisol /
ACTH ở các nhóm nghiên cứu với giai đoạn tổn thương khớp
theo Steinbroker
Nồng độ ACTH 8h nhóm không dùng GC ở GĐ1, 2 có giá trị
trung vị thứ tự (12,81; 14,24) pg/mL thấp hơn GĐ3-4 là 18,03 pg/mL,
và nồng độ ACTH 23h ở GĐ 1,2 có GTTV thấp hơn GĐ 3-4. Ở nhóm
có dùng GC nồng độ ACTH 8h ở GĐ 1, 2 có giá trị trung vị giảm dần
theo GĐ và nồng độ ACTH 23h ở GĐ1,2 có giá trị trung vị cao hơn
GĐ3-4.Theo Yousri N.A. và cs (2017), Pincus T. (2015), Cutolo M.
và cs (2018), kết quả tương tự chúng tôi. Nồng độ cortisol 8h, 23h ở
nhóm không dùng GC ở GĐ1, 2 có giá trị trung vị giảm dần. Ở nhóm
có dùng GC nồng độ cortisol 8h, 23h có giá trị trung vị giảm dần theo
GĐ. Theo Cutolo M. và cs (2018), Buttgereit F. và cs (2011), kết quả

23


24

24

ý nghĩa tương tự chúng tôi. Tỷ số cortisol /ACTH 8h, 23h ở nhóm
không dùng GC có giá trị trung vị giảm dần theo GĐ. Ở nhóm dùng
GC tỷ số cortisol/ACTH 8h ở GĐ1,2 có giá trị trung vị thứ tự
(38,77;18,81) nmol/pmol thấp hơn GĐ3-4 là 69,45 nmol/pmol, tỷ số
cortisol/ACTH 23h ở GĐ1,2 thấp hơn GĐ3-4. Theo Lee M.K.và cs
(2013), Li L. và cs (2018) có kết quả ý nghĩa tương tự chúng tôi.
KẾT LUẬN
1. Nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số cortisol/ACTH máu ở bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp

₋ Nồng độ ACTH, cortisol ở 2 thời điểm 8h và 23h ở nhóm dùng GC
₋
₋

₋
₋

₋

có giá trị trung vị giảm hơn so nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p2,3<0,001, p2,3<0,05).
Nồng độ ACTH, cortisol máu ở 2 thời điểm 8h và 23h nhóm dùng

GC thấp hơn nhóm không dùng GC, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê (p1,2<0,001; p1,2<0,05).
Nồng độ ACTH, cortisol ở 2 thời điểm 8h và 23h ở nhóm không
dùng GC có giá trị trung vị giảm hơn so với nhóm chứng, trừ
cortisol 8h là 78,06 ± 65,27 ng/mLcó giá trị cao hơn so với 67,90 ±
43,21ng/mL, với (p1,3>0,05).
Tỷ số trung bình nồng độ cortisol/ACTH 8h ở nhóm không dùng GC
là cao nhất, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Nồng độ ACTH, cortisol và tỷ số cortisol /ACTH lúc 8h, 23h nhóm
dùng GC ở ngưỡng tứ phân vị dưới chiếm tỷ lệ cao nhất so với nhóm
không dùng GC và nhóm chứng (p2,1<0,001; p2,3<0,001). Ngoại
trừ tỷ số cortisol /ACTH 8h, 23h, với P>0,05.
2. Mối liên quan giữa nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số cortisol/
ACTH máu với mức độ hoạt động bệnh và giai đoạn bệnh viêm
khớp dạng thấp
Bệnh nhân VKDT mức độ hoạt động nhẹ (cả nhóm dùng và không
dùng GC) nồng độ ACTH 8h, 23h có giá trị trung vị thấp hơn so với
bệnh nhân có mức độ hoạt động vừa và mạnh.

24


25

25

₋ Bệnh nhân VKDT mức độ hoạt động nhẹ không dùng GC nồng độ
₋
₋
₋

₋

₋

₋

cortisol 8h, 23h có giá trị trung vị thấp hơn so với bệnh nhân mức độ
hoạt động vừa và mạnh.
Bệnh nhân VKDT mức độ hoạt động nhẹ có dùng GC nồng độ
cortisol 8h cao hơn nhưng nồng độ cortisol 23h lại thấp hơn so với
bệnh nhân mức độ hoạt động vừa và mạnh, với p2>0,05.
Nồng độ ACTH 8h, 23h ở nhóm không dùng GC theo trung vị có
khuynh hướng tăng dần theo GĐ bệnh. Ngược lại nồng độ ACTH
8h, 23h ở nhóm dùng GC có khuynh hướng giảm dần theo GĐ bệnh.
Nồng độ cortisol 8h, 23h ở nhóm không dùng GC, nhóm có dùng
GC theo trung vị có khuynh hướng giảm dần theo GĐ bệnh, giảm
nhất là GĐ 3 và 4.
Tỷ số cortisol/ACTH 8h, 23h ở nhóm không dùng GC, nhóm dùng
GC tăng theo mức độ hoạt động bệnh, với p1>0,05, p2>0,05.
- Có mối tương quan thuận mức độ vừa (r=0,41; r= 0,34)giữa nồng
độ ACTH và cortisol máu cả 2 nhóm không dùng GC, có dùng GC.
- Đường cong ROC với điểm cắt nồng độ cortisol máu lúc 8h
≤35,5ng/mL có giá trị chẩn đoán bệnh nhân đã sử dụng GC với độ
nhạy: 77,1%; độ đặc hiệu: 91,4%. AUC là 0,828 với p<0,001.
- Chỉ có mối tương quan đa biến giữa nồng độ cortisol lúc 8h
sáng với nồng độ CRP huyết thanh với p<0,001.
KIẾN NGHỊ
Mặc dù GC vẫn được coi là một biện pháp hữu hiệu để kiểm soát
tình trạng viêm của bệnh nhân VKDT, nhưng việc sử dụng GC cho
những bệnh nhân VKDT cần phải cá thể hóa, chỉ dùng khi cần thiết

(Điều trị bắc cầu hay điều trị các đợt bùng phát của bệnh), phải tối
ưu hóa các điều trị cơ bản (điều trị nền) và tránh lạm dụng GC.
Với những bệnh nhân VKDT có các biểu hiện lâm sàng có gợi ý suy
thượng thận hoặc đã bị bệnh lâu ngày, cần thiết định lượng ACTH,
cortisol để có những điều chỉnh phù hợp. Nồng độ cortisol và ACTH
biến đổi khác nhau trên các bệnh nhân VKDT tùy mức độ hoạt động
bệnh và thời gian mắc bệnh..., điều này có thể góp phần làm gia tăng

25