Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và một số kiểu gen vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm streptococcus suis điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương (2015 – 2018) tttv

1
A. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Streptococcus suis (Liên cầu lợn) là cầu khuẩn Gram dương có
khả năng lây từ động vật (chủ yếu là lợn) sang người qua thói quen ăn
uống thực phẩm sống và vết xây xước trên da trong quá trình giết mổ,
chế biến thịt lợn. Bệnh có khả năng thành dịch với tỷ lệ tử vong cao từ
12,8% đến 27,9%. Bệnh nhân nhiễm S. suis sau khi ra viện có thể để lại
các di chứng nặng nề như điếc từ 50% - 66,4%, rối loạn tiền đình
(22,7%), một số hoại tử cắt cụt chi. Những biến chứng này rất ít khả
năng hồi phục, dẫn đến những gánh nặng lớn về sức khoẻ cũng như
kinh tế cho bệnh nhân. Tại Việt Nam, bệnh do S. suis đang là một vấn
đề thời sự trong chuyên ngành Truyền Nhiễm do những yếu tố về dịch
tễ rất đặc biệt và hậu quả trên lâm sàng rất nặng nề nếu bệnh nhân
không được chẩn đoán và điều trị sớm. Bệnh xếp hàng thứ 6/10 bệnh
truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất. Hiện nay, tình trạng S.
suis kháng gần như hoàn toàn với các kháng sinh hay sử dụng trong
chăn nuôi dẫn đế nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn trên người. Các gen
kháng thuốc và các gen liên quan tới độc lực của vi khuẩn cũng đã được
nghiên cứu trên Thế giới. Ở Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu tập trung
ở phía Nam. Đến nay, mặc dù bệnh lưu hành rộng rãi nhưng chưa có
một nghiên cứu nào trong nước đánh giá tổng thể về đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng cũng như một số yếu tố độc lực của
vi khuẩn cũng như phân bố các yếu tố này trên các thể lâm sàng. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 3 mục tiêu:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các thể bệnh do
Streptococcus suis gây ra ở người.
2. Xác định các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân bị bệnh
do Streptococcus suis.
3. Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh và phát hiện một
số gen kháng thuốc, gen độc lực của Streptococcus suis.

TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Do sự phân bố các thể lâm sàng giữa các vùng miền ở Việt Nam
rất khác nhau nên cần có một bức tranh tổng quan về đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng cũng như các yếu tố tiên lượng tử vong của bệnh
nhân nhiễm S. suis để từ đó giúp cho các bác sĩ lâm sàng không bỏ sót,
tiếp cận chẩn đoán và điều trị đúng, giảm nguy cơ tử vong cho bệnh
nhân. Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi thiếu sự kiểm
soát dẫn đến tăng nguy cơ S. suis kháng thuốc trên người cùng với đó là
sự xuất hiện các chủng có độc lực cao từ lợn sẽ khiến cho việc điều trị
gặp rất nhiều khó khăn. Bởi vậy, việc nghiên cứu các kiểu gen, gen


2
kháng thuốc, gen liên quan đến độc lực của S. suis trên người là hết sức
cần thiết.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án có độ dài 124 trang. Chia làm 4 chương (Tổng quan:
30 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 23 trang; Kết quả: 32
trang; Bàn luận: 34 trang. Có 40 bảng; 8 biểu đồ; 10 hình; 115 tài liệu
tham khảo (cả Tiếng Anh và Tiếng Việt, trong đó 35% tài liệu từ năm
2014 trở lại đây)
B. NỘI DUNG LUẬN ÁN
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm vi sinh vật và cơ chế gây bệnh của Streptococcus suis
Vào thập niên 1950, Streptococcus suis lần đầu tiên phát hiện tại
Anh và Hà Lan gây bệnh trên lợn. Vi khuẩn có hình cầu, bắt mầu gram
dương, hiếu kị khí tuỳ tiện. Vi khuẩn lây qua đường ăn uống thực phẩm
sống và các vết xây xước trên da khi tiếp xúc với lợn nhiễm bệnh trong
quá trình giết mổ, chế biến thực phẩm sống. S. suis phá vỡ các rào cản
biểu mô, tiếp cận và tồn tại trong máu, xâm nhập lan tràn đến các cơ

quan khác nhau, và gây ra phản ứng viêm tại các cơ quan đó. Ngoài ra,
S. suis còn có khả năng đi qua hàng rào máu-não xâm nhập vào hệ thần
kinh trung ương gây ra bệnh cảnh viêm màng não.
1.2. Dịch tễ học nhiễm streptococcus suis ở người
Trên Thế giới, trường hợp nhiễm khuẩn do S. suis ở người đầu
tiên được mô tả vào năm 1968 tại Đan Mạch. Từ đó, số lượng các
trường hợp bệnh được báo cáo trên toàn thế giới tăng lên rất nhiều ở các
nước bao gồm: Hà Lan, Bỉ, Đan Mạch, Anh, Pháp, Đức, Thuỵ Điển,
Canada. Đặc biệt ở khu vực Châu Á như Hồng Kông, Đài Loan, Trung
Quốc, Thái Lan và Việt Nam chiếm 90,2%. Bệnh có khả năng gây dịch,
điển hình là 2 vụ dịch lớn ở Trung Quốc năm 1999 và 2005 với số
người mắc lớn và tỷ lệ tử vong cao. Tại Việt Nam, trường hợp nhiễm S.
suis đầu tiên được mô tả vào 11/1996 với bệnh cảnh viêm màng não. Kể
từ đó, các ca bệnh do S. suis gây bệnh trên người được báo cáo khắp 3
miền của đất nước. Theo Cục y tế dự phòng – Bộ y tế, tính đến năm
2016, tỷ lệ mắc S. suis ở người là 0,007/100,000 dân, bệnh đứng hàng
thứ 6 trong 10 bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất.
1.3. Các thể lâm sàng của nhiễm S. suis và yếu tố tiên lượng tử vong
Streptococcus suis gây bệnh trên người với bệnh cảnh lâm sàng
đa dạng như viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn,
viêm nội tâm mạc...Trong đó, viêm màng não mủ do S. suis chiếm tỷ lệ
68% trong các bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm khuẩn do S. suis quan sát
được trên toàn thế giới. Điếc là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh


3
nhân viêm màng não do S. suis với tỷ lệ xung quanh 50%, và khả năng
hồi phục rất thấp. Sốc nhiễm khuẩn thường diễn biến rất nhanh và tỷ lệ
tử vong rất cao từ 60% đến 80% tuỳ từng nghiên cứu. Các yếu tố như
rối loạn đông máu, suy đa tạng, bệnh lý nền cũng như thời gian ủ bệnh

ngắn là các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm S. suis.
1.4. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nhiễm Streptococcus suis
Chẩn đoán nhiễm S. suis thường dựa vào các biểu hiện lâm sàng
của viêm màng não (sốt, đau đầu, rối loạn ý thức, cứng gáy, buồn nôn,
nôn…), nhiễm khuẩn huyết (sốt, đau mỏi cơ, ban xuất huyết hoại tử, mạch
nhanh…) cùng với đó là các xét nghiệm xác định căn nguyên như nuôi cấy
hoặc PCR dương tính. Điều trị đặc hiệu bằng các kháng sinh nhóm
betalactam cùng các điều trị hỗ trợ khác như thở máy, lọc máu…
1.5. Kháng kháng sinh và các yếu tố độc lực của S. suis
S. suis kháng gần như hoàn toàn với các kháng sinh sử dụng
trong chăn nuôi như tetracycline, erythromycin, một số chủng bắt đầu
kháng với ceftriaxon và fluoroquinolone. Các gen kháng thuốc, cũng
được tìm thấy như erm(B) (erythromycin), cat (chloramphenicol),
tet(M), tet(O), tet(L) (tetracyclin). Các yếu tố độc lực chủ yếu ở S. suis
typ 2, typ lây bệnh trực tiếp từ động vật sang người. Các nghiên cứu
trên thế giới cho thấy có 3 yếu tố độc lực chính bao gồm: protein phóng
thích muramidase - protein muramidase-released protein (MRP) do gen
mrp mã hoá, suilysin do gen sly mã hoá, yếu tố protein ngoại bào extracellular factor (EF) do gen epf mã hoá.
1.6. Kĩ thuật sinh học phân tử và ứng dụng nghiên cứu S. suis
Công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới ra đời đã thực sự tạo ra
những bước đột phá so với công nghệ Sanger về thời gian, chất lượng
và chi phí cho quá trình giải trình tự gen. Dựa vào việc giải toàn bộ
trình tự bộ gen của S. suis đã giúp xác định được các typ huyết thanh
gây bệnh, xác định MLST (Multilocus sequence typing), các gen kháng
thuốc cũng như các gen liên quan đến độc lực.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bao gồm 221 bệnh nhân được
chẩn đoán nhiễm S. suis thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
1. Tuổi > 16, không phân biệt giới tính

2. Có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết và/hoặc viêm
màng não
3. Cấy máu/dịch não tủy và/hoặc PCR máu/dịch não tuỷ dương
tính với S. suis.
4. Đồng ý tham gia nghiên cứu.


4
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
1. Bệnh nhân có thêm kết quả vi sinh hoặc sinh học phân tử nhiễm
thêm vi khuẩn khác ngoài S. suis
2. Bệnh nhân có bệnh lý nền suy gan, suy thận trước khi bị bệnh
3. Bệnh nhân đồng nhiễm HIV, HCV, HBV
4. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu tại bất kì thời
điểm nào trong quá trình tiến hành nghiên cứu
2.2. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu.
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ các bệnh
nhân đáp ứng được tiêu chuẩn chọn mục 2.1.1, điều trị tại Bệnh
viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 05/2015 đến tháng
05/2018.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định nhiễm S. suis sẽ
được phân vào 3 nhóm: (1) Viêm màng não, (2) Nhiễm khuẩn huyết có
viêm màng não và (3) Sốc nhiễm khuẩn. Tiến hành đánh giá, phân tích
các đặc điểm chung cũng như so sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, các yếu tố tiên lượng, gen kháng thuốc, gen độc lực, typ huyết
thanh (sero type),
2.4.1. Các bước tiến hành
a) Mục tiêu nghiên cứu 1: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng chung và các thể bệnh do Streptococcus suis gây ra ở người

– Các thể bệnh do S. suis gây ra ở người: Dựa vào biểu hiện lâm sàng
cùng với kết quả nuôi cấy hoặc PCR các loại bệnh phẩm chúng tôi
sẽ tiến hành phân loại các thể bệnh trong nghiên cứu như sau:
 Viêm màng não: là những bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng
của VMN + xét nghiệm nuôi cấy và/hoặc PCR dịch não tuỷ (+)
với S. suis.
 Nhiễm khuẩn huyết có viêm màng não: là những bệnh nhân lâm
sàng có đồng thời biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết và viêm
màng não cùng với cả 2 bệnh phẩm máu + dịch não tuỷ dương
tính với S. suis.
 Sốc nhiễm khuẩn: là những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng
của sốc nhiễm khuẩn + ít nhất 1 xét nghiệm (nuôi cấy hoặc
PCR trong máu và/hoặc dịch não tuỷ) dương tính với S. suis.
 Các thể bệnh ghi nhận được sẽ được thống kê số lượng, phần trăm
và vẽ bảng hoặc biểu đồ biểu diễn phù hợp.
– Đặc điểm lâm sàng: Chúng tôi tiến hành tìm hiểu những đặc điểm
lâm sàng chung của toàn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu cũng


5
như những đặc điểm lâm sàng riêng của từng thể bệnh. So sánh
các đặc điểm riêng giữa 3 thể bệnh về tiền sử phơi nhiễm (ăn
uống, tiếp xúc..), các triệu chứng cơ năng (sốt, đau đầu, đau mỏi
người, buồn nôn, nôn, ỉa chảy...), triệu chứng thực thể (rối loạn
tri giác, gáy cứng, kernig...)
– Đặc điểm cận lâm sàng: Chúng tôi tiến hành ghi nhận và so sánh
các chỉ số cận lâm sàng giữa 3 thể bệnh bằng việc so sánh trung
bình hoặc trung vị của các chỉ số xét nghiệm (sử dụng các kiểm
định khi bình phương, kiểm định Kruskal-wallis...). Các xét nghiệm
được làm bao gồm: các xét nghiệm thường quy, các xét nghiệm xác

định căn nguyên gây bệnh, các xét nghiệm theo dõi điều trị.
b) Mục tiêu nghiên cứu 2: Phân tích các yếu tố tiên lượng tử vong ở
bệnh nhân bị bệnh do Streptococcus suis
Bệnh nhân trong nghiên cứu sẽ được chia làm 02 nhóm dựa vào
kết quả điều trị
1. Nhóm sống: là những bệnh nhân được điều trị khỏi và những
bệnh nhân được điều trị có kết quả tiến triển tốt, toàn trạng đỡ
sau đó chuyển tuyển tuyến dưới điều trị theo theo nguyện vọng
của bệnh nhân và người nhà.
2. Nhóm tử vong: là những bệnh nhân tử vong tại bệnh viện hoặc
những bệnh nhân quá trình điều trị bệnh không cải thiện, diễn biến
nặng, không qua khỏi và người nhà bệnh nhân xin về để tử vong
tại nhà.
Chúng tôi sử dụng phân tích đơn biến và đa biến các đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử tiếp xúc, bệnh lý nền giữa 2 nhóm để
tìm ra các yếu tố tiên lượng tử vong của bệnh nhân.
Kết quả điều trị: Tỷ lệ tử vong, số ngày điều trị trung bình, di
chứng (điếc, liệt, tâm thần, hoại tử cắt cụt chi khi ra viện).
c) Mục tiêu nghiên cứu 3: Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh
và phát hiện một số gen kháng thuốc, gen độc lực của Streptococcus
suis
Chúng tôi tiến hành xác định mức độ nhạy cảm của S. suis với
kháng sinh bằng kháng sinh đồ, đo MIC bằng kĩ thuật E-test (thanh Etest của hãng Biomerieux-Pháp) theo hướng dẫn của CLSI M100.
Xác định gen kháng thuốc, gen độc lực cũng, các typ huyết
thanh và kiểu gen theo MLST dựa vào phân tích trình tự bộ gen của S.
suis sau khi sử dụng kĩ thuật giải trình tự gen thế hệ mới bằng máy
Miseq, mồi chạy trong kít chuẩn bị thư viện NexteraXT của hãng
Illumia – Mỹ. Kết quả được kiểm tra, phân tích cùng với các chuyên gia
của Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Trường Đại học Oxford – Vương Quốc
Anh đặt tại Hà Nội (OUCRU).

6
–

Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh của S. suis: xác định độ
nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh thường sử dụng trên lâm
sàng (ampicillin, penicillin, ceftriaxon, levofloxacin, linezolid,
vancomycin) và sử dụng trong chăn nuôi (erythromycin,
clindamycin, tetracycllin). Tính tỷ lệ phần trăm kháng cũng như
nhạy cảm.
– Xác định một số gen kháng thuốc, plasmids và gen độc lực: Chúng
tôi tiến hành xác định các gen kháng thuốc, gen độc lực thông qua
việc tìm trong ngân hàng dữ liệu về gen sau:
 Với gen kháng: từ ARG-ANNOT (Antibiotic Resistance
Gene-ANNOTation), CARD (Comprehensive Antibiotic
Resistance Database, Resfinder;
 Với gen độc lực: từ VFDB (Virulence Factor Database);
– Xác định typ huyết thanh, MLST (Multilocus sequencing type) và
cây phân loài: Xác định typ huyết thanh cho S. suis dựa vào vùng
vỏ polysaccharide (capsular polysaccharide - CPS) – nơi mã hóa
các gen vùng locus cps cho tổng hợp chức năng sinh học. Tiến hành
tải cơ sở dữ liệu về gen cps của S. suis từ hệ thống theo đường dẫn
sau: https:// github.com/streplab/SsuisSerotyping_pipeline. Xác
định phân loại MLST của các chủng S. suis phân lập được dựa vào
7 gen chức năng cơ bản (gen giữ nhà-house keeping gene). Đem so
sánh với cơ sở dữ liệu trên trang web: của S.
suis.
 Tiến hành phân tích sự phân bố các typ huyết thanh và các kiểu gen
trong các thể bệnh lâm sàng cũng như sự phân bố chung trong toàn

bộ nhóm nghiên cứu.
 So sánh trình tự toàn bộ bộ gen của các chủng MSLT với nhau và
với chủng tham chiếu.
2.5. Các tiêu chuẩn, kĩ thuật sử dụng trong nghiên cứu
– Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn: Theo
Surviving Sepsis Campaign (2012)
– Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng não trên lâm sàng: Theo
Principles and Practice of Infectious Diseases (2013).
– Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu: Theo thang điểm AUDIT-C
của WHO (2001) và phát triển bởi Frank (2008). Bệnh nhân được
chẩn đoán nghiện rượu khi có tổng điểm ≥ 4 đối với nam và ≥ 3 đối
với nữ
– Kĩ thuật xác định Streptococcus suis bằng Realtime PCR: Sử
dụng cặp mồi và probe cho gene cps2 để xác định S. suis


7
Primers:
 cps2JF (5’- GGTTACTTGCTACTTTTGATGGAAATT-3’)
 cps2JR (5’-CGCACCTCTTTTATCTCTTCCAA-3’)
o Probe: (FAM-TCAAGAATCTGAGCTGCAAAAGTGTCAAATTGATAMRA). Hãng Bioresearch (Mỹ)
+ Máy sử dụng: 7500 Fast Realtime PCR (Applied Biosystem – Mỹ)
+ Qui trình Realtime PCR cho gen cps2 (theo quy trình tại khoa
xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW và OUCRU Hà Nội
– Kĩ thuật nuôi cấy, định danh S. sui: Thiết bị: Máy cấy máu Bactec
9050/9120: Bactec Dickinson, Mỹ; và một số máy móc của Anh,
Đức, Pháp; Môi trường thạch máu cừu, Socola (Oxoid, Anh). Tiến
hành định danh vi khuẩn bằng hệ thống máy Vitek 2 compact
Biomeriux, Pháp.
– Kĩ thuật kháng sinh đồ và xác định MIC bằng E-test: Sử dụng các

thiết bị và dải giấy kháng sinh (E-test): của hãng Bio merieux,
Pháp. Diễn giải và báo cáo kết quả (theo CLSI M100)
– Kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới và phân tích số liệu sử dụng
phần mềm tin sinh học: Theo quy trình hiện đang thực hiện tại
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương và Đơn vị nghiên cứu lâm
sàng Trường Đại học Oxford của Anh.
2.6. Thu thập số liệu: Số liệu được thu thập thông qua bệnh án nghiên
cứu mẫu được thiết kế sẵn
2.7. Phân tích và xử lí số liệu: Số liệu nghiên cứu được phân tích và xử
lý bằng phần mềm SPSS 16.0, STATA với các thuật toán ứng dụng.
2.8. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
2.9. Thời gian nghiên cứu: 3 năm từ tháng 05/2015 đến tháng 05/2018.
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu đã được thông qua hội
đồng y đức của trường Đại học Y Hà Nội cũng như hội đồng y đức
của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
o

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu có 221 bệnh nhân thoả mãn tiêu
chuẩn. Nam giới chiếm chủ yếu (92%). Tuổi trung bình của nhóm
nghiên cứu là 53,5 tuổi, nhóm tuổi từ 40 – 60 chiếm tỷ lệ cao nhất
69,23%. Bệnh chủ yếu xuất hiện từ tháng 4 đến tháng 10 hàng năm
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
– Đặc điểm về tình trạng phơi nhiễm


8
Bảng 3.1. Tình trạng phơi nhiễm
Tiền sử phơi nhiễm

Tần số (n=221)
Tỉ lệ %
Phơi nhiễm qua tiếp xúc
59
26,70
41
18,55
 Giết mổ lợn
11
4,98
 Chế biến thực phẩm sống
7
3,17
 Chăn nuôi lợn
Phơi nhiễm qua ăn uống
46
20,81
41
18,55
 Ăn tiết canh
5
2,26
 Ăn các thực phẩm sống khác
Ăn uống + tiếp xúc
12
5,43
Không rõ
104
47,06
Có 117 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 52,94%) có tiền sử phơi nhiễm

với nguồn lây. Trong đó, ăn tiết canh lợn chiếm tỉ lệ cao nhất với
23,08%. Có 47,06% bệnh nhân không rõ tiền sử phơi nhiễm.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
– Các thể lâm sàng.

18.10%

46.15%
35.75%

Viêm màng não

NKH có VMN

Sốc nhiễm khuẩn

Biểu đồ 3.1. Các thể lâm sàng của bệnh
Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu là viêm màng não.
NKH có VMN là 35,8%. sốc nhiễm khuẩn chiếm 18,1%.
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng chung
Triệu chứng cơ năng
Số BN (n=221)
Tỷ lệ %
Sốt
221
100
Đau đầu
197
89,14
Rét run

151
68,33
Buồn nôn
139
62,90
Nôn
132
59,73
Đau mỏi cơ
121
55,00


9
Triệu chứng hay gặp của bệnh nhân nhiễm S. suis là sốt, đau
đầu và rét run.
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng của từng thể
NKH có
Sốc nhiễm
p
VMN
khuẩn
Triệu chứng
cơ năng
n=102
n=79
n=40
(%)
(%)
(%)

102
79
40
Sốt
(100)
(100)
(100)
63
53
35
Rét run
0,01
(61,76)
(67,09)
(87,50)
52
43
26
Đau mỏi cơ
0,35
(51,49)
(54,43)
(65,00)
96
72
29
Đau đầu
0,001
(94,12)
(91,14)

(72,5)
76
49
14
<0,00
Buồn nôn
1
(74,51)
(62,03)
(35,00)
66
46
20
Nôn
0,26
(64,71)
(58,23)
(50,00)
9
14
25
<0,00
Ỉa chảy
1
(8,82)
(17,72)
(62,50)
(Kiểm định khi bình phương)
Triệu chứng đặc trưng trong nhóm viêm màng não là đau đầu,
buồn nôn và nôn. Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường có biểu hiện rét

run, đau mỏi cơ và ỉa chảy.
– Triệu chứng thực thể
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể chung
VMN

Triệu chứng thực thể
Số BN (n=221)
Tỷ lệ %
Kernig (+)
171
77,38
Rối loạn ý thức
133
60,18
(Glasgow<15)
Refill >2 giây
78
38,42
Nhịp thở >20 l/p
71
32,13
Ban xuất huyết hoại tử
55
24,89
Dấu hiệu kernig (+) và rối loạn ý thức là triệu chứng hay gặp ở


10
bệnh nhân nhiễm S. suis
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể của từng thể

NKH có Sốc nhiễm
VMN
p
VMN
khuẩn
Triệu chứng
n=102
n=79
n=40
thực thể
(%)
(%)
(%)
97
60
14
Kernig (+)
<0,001
(95,1)
(75,95)
(35,00)
68
48
17
Rối loạn ý thức
<0,001
(G<15)
(66,67)
(60,76)
(42,05)

1
5
24
Chi lạnh
<0,001
(0,98)
(6,33)
(60,00)
6
16
33
Ban xuất huyết hoại tử
<0,001
(5,88)
(20,25)
(82,5)
26
29
23
Refill >2 giây
0,002
(25,49)
(36,71)
(63,89)
(Kiểm định khi bình phương)
Phần lớn các bệnh nhân VMN đều có Glasgow dưới 15 điểm và
dấu hiệu kernig (+). Nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, các triệu chứng
chiếm tỷ lệ cao gồm: ban xuất huyết hoại tử, Refill >2 giây và chi lạnh
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
– Kết quả sinh hoá máu.

Bảng 3.6. Biến đổi sinh hóa máu
VMN
Sinh hóa
Creatinin ≥
120 (mol/l)
BilirubinTP >
17 (mmol/l)
AST ≥ 40
(UI/l)
ALT ≥ 37
(UI/l)

Tần số
(%)
5
(4,90)
21
(20,59)
52
(50,98)
60
(58,82)

NKH có
VMN
Tần số
(%)
16
(20,25)
36

(45,57)
55
(69,62)
55
(69,62)

Sốc nhiễm
khuẩn
Tần số
(%)
37
(92,5)
38
(95,00)
39
(97,50)
37
(92,50)

Tổng
(n=221)
Tần số
(%)
58
(26,24)
95
(42,99)
146
(66,06)
152

(68,78)

p

<0,001*
<0,001
<0,001
<0,001

(Kiểm định khi bình phương; *Kiểm định Fisher’s exact)


11
Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có sự suy giảm chức năng gan thận
đáng kể so với nhóm bệnh nhân VMN.
– Kết quả đông máu
Bảng 3.7. Biến đổi xét nghiệm đông máu
Sốc
nhiễm
Tổng
p
khuẩn
Đông máu
Tần số
Tần số
Tần số
Tần số
(%)
(%)
(%)

(%)
30
33
37
100
PT< 70 (%)
<0,001
(29,41)
(41,77)
(92,5)
(45,25)
0
7
31
38
Fibrinogen <
<0,001
2 (g/l)
(0)
(8,86)
(77,5)
(17,19)
44
47
37
128
D-Dimer
<0,001
>500 (ng/l)
(43,14)

(59,49)
(92,5)
(57,92)
(Kiểm định khi bình phương)
Nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có sự giảm PT%, fibrinogen
và tăng D-dimer, APTTs rõ rệt so với các bệnh nhân ở 2 nhóm còn lại
3.1.4. Kết quả điều trị
– Tỷ lệ tử vong: Tỉ lệ tử vong của chung là 14,03%. Tỉ lệ tử vong trong
nhóm sốc nhiễm khuẩn là 60%. Có 35,26% bệnh nhân tử vong trong 24
giờ đầu tiên sau nhập viện.
– Các biến chứng khi ra viện: Biến chứng điếc của nhóm nghiên cứu
là 44,8%.
3.2. Các yếu tố tiên lượng tử vong của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.8. Mô hình hồi quy các yếu tố dịch tễ liên quan đến tử vong
Giá trị
Giá trị
Đặc điểm
OR 95% CI
aOR 95% CI
p
p
Phơi nhiễm
Không do ăn
1
1
uống
3,7 1,7 8,2
1,5
Do ăn uống
<0,001 3,37

7,51 <0,001
6
2
3
2
Nghiện rượu
VMN

NKH có
VMN


12
Không

1
1
2,1
4,6
0,7
Có
1
0,05 1,72
3,82 0,18
5
3
7
Bệnh nhân phơi nhiễm qua ăn uống có xu hướng tử vong cao
gấp 3,37 lần so với các bệnh nhân có nguy cơ khác
Bảng 3.9. Mô hình hồi quy các yếu tố lâm sàng liên quan đến tử vong

Đặc điểm
Tiêu chảy
Không
Có

OR

Giá trị
aOR
p

95% CI

1

95% CI

Giá trị
p

1

6,23 2,78

13,9
3

Ban xuất huyết hoại tử
Không
1

17,5
44,3
Có
6,97
9
8

<0,001

1,30 0,45 3,80

0,63

1
<0,001

32,9
9,59 2,79 9

<0,001

Bệnh nhân có ban xuất huyết hoại tử có nguy cơ tử vong cao
gấp 9,59 lần.
Bảng 3.10. Mô hình hồi quy chức năng gan, thận liên quan đến tử vong
Chức năng gan,
thận
Ure (mmol/l)
≤7,5
>7,5
Creatinin (μmol/l)

<120

Đơn biến
OR

95 CI

Đa biến
p

aO
R

95 CI

1
1
21,7
<0,00
0,1
6,36 74,54
1,00
8,32
8
1
2

p

1,00

1
49,7 14,2 174,2 <0,00 21,7 2,9 162,2 <0,00
≥120
8
2
4
1
8
2
3
1
Bilirubin TP (mmol/l)
≤17
1
1


13
>17
AST (UI/l)
<40
≥40
ALT (UI/l)
<37
≥37

17,1
<0,00
1,0

5,02 58,46
4,30
17,47 0,04
3
1
6
1
1
19,1
143,3
0,1
2,56
0,004 2,41
32,44 0,51
4
5
8
1

1

7,90 1,83 34,13 0,01 1,63

0,2
12,37 0,64
1

Các bệnh nhân có Creatinin ≥120 μmol/l và Bilirubin TP >17
UI/l có nguy cơ tử vong cao hơn các bệnh nhân khác (OR lần lượt là
21,78 và 4,3; p<0,05).

Bảng 3.11. Mô hình hồi quy tình trạng đông máu liên quan đến tử vong
Đơn biến
Đa biến
Đông máu
OR
95% CI
p
aOR 95% CI
p
PT (%)
≥70
1
1
<0,00
<70
15,30 4,49 52,13
4,44 0,70 28,16 0,11
1
Fibrinogen (g/L)
≥2
1
1
<0,00
<2
21,37 8,66 52,72
7,68 2,64 22,32 <0,001
1
D-dimer (ng/l)
≤500
1

1
<0,00
>500
8,40 2,47 28,57
3,12 0,80 12,23 0,10
1
Các bệnh nhân có chỉ số Fibrinogen tại thời điểm nhập viện <2
g/L có nguy cơ tử vong cao hơn gấp 7,68 lần so với các bệnh nhân có
kết quả ≥2 g/L (p<0,001)
3.3. Tình trạng kháng kháng sinh và kết quả sinh học phân tử.
Trong nghiên cứu có 80 mẫu bệnh phẩm phân lập được đủ tiêu
chuẩn làm giải trình tự toàn bộ bộ gen (Wholegenomes sequencing).
3.3.1. Tình trạng kháng kháng sinh của S. suis
– Theo kháng sinh đồ


100%
90%
80%
70%
60%
50%
4 0%
30%
20%
10%
0%

100% 100% 100% 100%

100% 100%

14

24 %

23%

0%

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của S. suis
Các kháng sinh erythromycin, clindamycin và tetarcylin có độ
nhậy rất thấp, trong đó tetracylin có độ nhậy bằng 0. Các kháng sinh
còn lại bao gồm penicilin, ampicilin, ceftriaxone, linezolid, levofloxacin
và vancomycin đều có độ nhậy 100%.
– Tình trạng xuất hiện các gen kháng thuốc.

Biểu đồ 3.3. Tần xuất xuất hiện các gen kháng thuốc
Các gen kháng thuốc phổ biến nhất bao gồm ant(6) với tỉ lệ
78,75%, tet(B) với 75% và erm(B) với 60%. Tiếp đến là tet(O) với 28,75%
và aph(3) với 21,25%.


15
3.3.2. Phân bố các typ huyết thanh
– Phân bố các typ huyết thanh
Bảng 3.12. Phân bố các typ huyết thanh (Serotype)
Typ huyết
thanh
2

14
1/2

Viêm
NKH có
màng não
VMN
n=37
n=28
(%)
(%)
35
26
(94,59)
(92,86)
2
2
(5,41)
(7,14)
0
0
(0,00)
(0,00)

Sốc nhiễm
khuẩn
n=15
(%)
13
(86,67)

0
(0,00)
2
(13,33)

Tổng
n=80
(%)
74
(92,50)
4
(5,00)
2
(2,50)

p

0,05

Chủ yếu bệnh nhân có typ huyết thanh 02. Chỉ duy nhất nhóm
sốc nhiễm khuẩn có typ huyết thanh 1/2 (chiếm 13,33%).
3.3.3. Phân bố các sequence type (MLST).
– Phân bố các sequence type
Bảng 3.13. Phân bố sequence type trong các nhóm bệnh nhân
Viêm
NKH có Sốc nhiễm
màng
Tổng
VMN
khuẩn

não
ST
p
n=37
n=28
n=15
n=80
(%)
(%)
(%)
(%)
29
25
11
65
ST1
(78,38)
(89,29)
(73,33)
(81,25)
6
2
1
9
ST665
(16,22)
(7,14)
(6,67)
(11,25)
1

1
0
2
ST105
(2,70)
(3,57)
(0,00)
(2,50)
0
0
1
1
ST25
0,08
(0,00)
(0,00)
(6,67)
(1,25)
1
0
0
1
ST28
(2,70)
(0,00)
(0,00)
(1,25)
1
0
1

2
ST chưa xác định
(2,7)
(0,00)
(6,67)
(2,50)
Kiểu gen ST1 chiếm chủ yếu (81,25%). Không có sự khác biệt
về việc phân bố các kiểu gen giữa các nhóm bệnh. ST25 và ST28 là 2


16
kiểu gen mới. Có 02 mẫu chưa xác định được sequence type.
3.3.4. Sự xuất hiện các gen độc lực
– Phân bố các gen độc lực
Bảng 3.14. Phân bố các gen độc lực
Viêm
NKH có Sốc nhiễm
Tổng
VMN
khuẩn
Gen độc màng não
p
lực
n=37
n=28
n=15
n=80
(%)
(%)
(%)

(%)
37
28
14
79
mrp
0,11
(100)
(100)
(93,33)
(98,75)
36
28
14
78
epf
0,41
(97,3)
(100)
(93,33)
(97,50)
35
28
14
77
sly
0,42
(94,59)
(100)
(93,33)

(96,25)
32
19
9
60
salK/R
0,08
(86,49)
(67,86)
(60,00)
(75,00)
Chủ yếu gặp các gen độc lực mrp, epf và sly trong các mẫu bệnh phẩm
phân lập được. Không có sự khác biệt về việc phân bố gen độc lực giữa
các nhóm bệnh.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
.1.1.
Đặc điểm về tuổi, giới tính và phân bố theo tháng
– Đặc điểm về tuổi
Nghiên cứu trên 221 bệnh nhân trong nghiên cứu, kết quả cho thấy
phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi trung niên từ 40 – 60 tuổi, chiếm 69,23%. Độ
tuổi trung vị của bệnh nhân là 53 tuổi. Kết quả này tương đồng với một số
nghiên cứu khác đã được công bố trên thế giới, như ở Trung Quốc tuổi mắc
S. suis trung vị là 54 tuổi, Thái Lan là 52,9 tuổi. Tại Việt Nam, nghiên cứu
của tác giả Hồ Đặng Trung Nghĩa tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ
Chí Minh trên 101 bệnh nhân cũng cho kết quả tương tự (trung vị là 50
tuổi). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa khẳng định S. suis
thường gặp ở các đối tượng độ tuổi trung niên (trên 40 tuổi), trong khi đó
rất hiếm gặp ở các độ tuổi trẻ (dưới 30 tuổi).
– Đặc điểm về giới.

Nam giới trong nghiên cứu chiếm chủ yếu (92%). Về giới tính,
có rất ít sự khác biệt giữa các nghiên cứu đã được thực hiện so với kết
quả của chúng tôi. Nam giới chiếm 72,2 – 80,6% trong các phân tích
tổng hợp các nghiên cứu đã thực hiện trên thế giới. Tại Việt Nam, các
đối tượng hành nghề có nguy cơ cao bao gồm chăn nuôi lợn, giết mổ


17
lợn phần lớn đều là nam giới, đồng thời, thói quen ăn uống và sử dụng
thực phẩm sống (tiết canh lợn, nem, thịt lợn tái) cũng tập trung chủ yếu
ở đối tượng này.
– Phân bố theo tháng trong năm
Phân bố theo mùa, thống kê cho thấy các ca bệnh có xu hướng
cao hơn vào các tháng mùa hè và mùa thu từ tháng 4 – tháng 10. Kết
quả này tương đồng với báo cáo của tác giả Wertheim khi các ca bệnh
cũng tập trung chủ yếu vào tháng 5 và tháng 7 trong năm 2007. Tuy
nhiên, vẫn cần thêm các bằng chứng nghiên cứu với cỡ mẫu lớn và địa
bàn đa dạng hơn để khẳng định S. suis là bệnh có phân bố theo mùa tại
nước ta.
4.1.2. Đặc điểm về đường lây nhiễm và bệnh lý nền của nhóm nghiên cứu
– Đường lây nhiễm.
Về đường lây truyền S. suis, có 52,94% trường hợp báo cáo
được ghi nhận về đường lây truyền trước khi nhập viện. Trong đó, phơi
nhiễm do ăn uống các thực phẩm từ lợn mà chủ yếu là tiết canh là yếu
tố nguy cơ phổ biến nhất, tiếp đến là tiếp xúc thông qua giết mổ lợn.
Điều này phù hợp với các báo cáo khác tại Việt Nam khi S. suis lây
truyền qua ăn uống thực phẩm từ lợn sống thường chiếm tỉ lệ cao nhất.
Theo Hồ Đăng Trung Nghĩa (2009), tỉ lệ có phơi nhiễm với các thực
phẩm từ lợn không qua nấu chín là 48%. Báo cáo phân tích tổng hợp
kết quả của 21 nghiên cứu đã được thực hiện trên thế giới cho thấy, yếu

tố nguy cơ do nghề nghiệp ở các nghiên cứu báo cáo ca bệnh là khoảng
58,6% và từ các nghiên cứu có cỡ mẫu lớn là 25%. Kết quả từ nghiên
cứu này một lần nữa cho thấy dự phòng lây truyền S. suis qua đường sử
dụng các thực phẩm từ lợn không được nấu chín đóng vai trò quan
trọng trong việc giảm thiểu nguy cơ gây bệnh. Trong đó, các can thiệp
nhằm nâng cao kiến thức, đồng thời thay đổi các tập quán ăn uống
không lành mạnh cần được chú trọng trong bối cảnh gia tăng các ca
nhiễm liên cầu lợn tại Việt Nam.
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các thể bệnh do S. suis gây
ra ở người.
4.2.1. Các thể bệnh lâm sàng.
Viêm màng não là thể lâm sàng phổ biến nhất trong nhóm bệnh
nhân nghiên cứu chiếm 46,1%, thể nhiễm khuẩn huyết có viêm màng
não là 35,7%, thể sốc nhiễm khuẩn chiếm 18%. Các thể lâm sàng được
xác định từ các nghiên cứu trên thế giới có sự khác biệt đáng kể giữa
các quốc gia và giữa các thiết kế nghiên cứu và phương pháp chẩn đoán
khác nhau. Theo tác giả Wangsomboonsiri (2008), viêm màng não
chiếm 52%, tiếp đến là nhiễm khuẩn huyết với 27% và sốc nhiễm khuẩn


18
là 12%. Tại Trung Quốc, tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn lên tới 64% trong vụ
dịch tại Giang Tô và 28,9% trong vụ dịch tại Tứ Xuyên. Điều này cho
thấy tính chất gây bệnh cũng như phân bố các chủng gây bệnh khác
nhau giữa các quốc gia.
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng
a) Các triệu chứng cơ năng.
100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng
đầu tiên là sốt, kết qủa này tương tự vụ dịch ở Tứ Xuyên – Trung Quốc.
Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện có sự khác biệt đáng kể

giữa các bệnh nhân viêm màng não và nhóm bệnh nhân có sốc nhiễm
khuẩn. Ở nhóm bệnh nhân viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết có
viêm màng não, các triệu chứng phổ biến cơ năng nhất bao gồm đau
đầu, buồn nôn và nôn. Trong khi đó, nhóm sốc nhiễm khuẩn có triệu
chứng hay gặp là rét run, đau mỏi cơ và ỉa chảy. So sánh với các báo
cáo trên thế giới và Việt Nam, có thể thấy sự tương đồng đáng kể về
triệu chứng nhập viện ở các bệnh nhân viêm màng não. Nghiên cứu của
tác giả Anusha van Samkar (2015), đau đầu chiếm 95% và nôn/buồn
nôn chiếm 65%. Trong vụ dịch tại Giang Tô, Trung Quốc năm 2005, tỉ
lệ bệnh nhân viêm màng não có triệu chứng đau đầu là 85,7%. Tại Việt
Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoàng Mai trên 151 bệnh
nhân viêm màng não tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh
báo cáo tỉ lệ các triệu chứng đau đầu là 94%, nôn là 66,2%
b) Các triệu chứng thực thể.
Chúng tôi gặp 60,18% bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tri giác
với thang điểm Glasgow < 15 điểm. Kết quả này có sự tương đồng với
nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Mai trên 151 bệnh nhân là 69,8%.
Tỉ lệ về các dấu hiệu màng não trong các nghiên cứu quốc tế và tại Việt
Nam cũng báo cáo tỉ lệ tương tự, trong đó, viêm màng não là 93% trong
nghiên cứu của Anusha van Samkar, 90,5% trong nghiên cứu của G.
Wang và 94% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Mai.
Ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của
chúng tôi, các triệu chứng điển hình có sự khác biệt đáng kể so với các
bệnh nhân có VMN. Các triệu chứng thực thể chiếm tỉ lệ cao nhất bao
gồm chi lạnh và xuất hiện ban xuất huyết hoại tử lần lượt chiếm tỷ lệ
60% và 82,5%. Các nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân nhiễm S. suis có
sốc nhiễm khuẩn khá hiếm trên hệ thống y văn thế giới, trong khi đó, tại
Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào thực hiện một cách hệ thống trên thể
lâm sàng này. Nghiên cứu trong vụ dịch tại Tứ Xuyên, Trung Quốc, chi
lạnh (79%) và ban xuất huyết hoại tử (61%). Trong khi đó, nghiên cứu

tại Thái Lan của tác giả Fongcom và cộng sự lại cho thấy ban xuất


19
huyết hoại tử chiếm 95%. Ban xuất huyết hoại tử là một triệu chứng hay
gặp ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do S. suis. Tính chất ban xuất huyết
hoại tử trong nghiên cứu của chúng tôi là ban màu tím đen, ban dạng
dát, tập trung thành mảng, đám, thường xuất hiện đầu tiên là cánh tai,
vùng đầu, mặt, cổ, sau lan xuống ngực bụng và toàn thân. Kết quả này
có thể là bằng chứng quan trọng trong việc xác định sớm các trường
hợp sốc nhiễm khuẩn do S. suis và là cơ sở cho các bác sĩ lâm sàng đưa
ra các chiến lược điều trị và chăm sóc phù hợp nhằm giảm thiểu tử vong
và nâng cao hiệu quả điều trị ở bệnh nhân nhiễm liên cầu lợn.
4.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng
a) Đặc điểm sinh hoá máu.
Các chỉ số bất thường về chức năng gan, thận có sự khác biệt rõ
rệt giữa nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn so với hai nhóm còn lại. Trên
90% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tỷ lệ bất thường về chức năng gan
thận. Kết quả trong nghiên cứu chúng tôi tương đồng với các nghiên
cứu đã được thực hiện tại Thái Lan và Trung Quốc. Nghiên cứu của tác
giả Hongjie Yu và cộng sự báo cáo tỉ lệ bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có
suy giảm chức năng gan và thận lần lượt là 90% và 59%, cao hơn so với
nhóm bệnh nhân không bị sốc nhiễm khuẩn (68% và 3%). Tại Thái Lan,
nghiên cứu của tác giả Fongcon năm 2009 cũng báo cáo kết quả tương
tự khi các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có sự tăng mạnh men gan,
Creatinin và Bilirubin toàn phần. Những tổn thương gan, thận nặng nề
trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có sự tương đồng với bệnh cảnh lâm
sàng của bệnh nhân. Đa số bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn của chúng tôi có
triệu chứng thiểu niệu hoặc vô niệu, một số bệnh nhân phải tiến hành
lọc máu nhằm cải thiện và hỗ trợ chức năng thận.

b) Đặc điểm về đông máu.
Các chỉ số về đông máu cũng có sự khác biệt rất rõ rệt giữa các
nhóm bệnh. Ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tỷ lệ bất thường các
chỉ số đông máu như PT%, Fibrinogen, D-dimer cao hơn hẳn 2 nhóm
còn lại (VMN, NKH có VMN). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100%
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn đông máu nội mạch rải rác
(DIC), trong khi đó tỷ lệ này trong vụ dịch ở Tứ Xuyên – Trung Quốc là
79,7%. Kết quả trên cho thấy, ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do S.
suis có sự rối loạn đông máu rất nặng nề, sự tăng tiêu thụ các yếu tố
đông máu dẫn đến chảy máu, tăng cao của D-dimer phản ánh tình trạng
đông máu nội mạch rải rác, cùng với các yếu tố khác làm tăng quá trình
nặng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
4.3. Kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng tử vong
4.3.1. Tỷ lệ tử vong.


20
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân S. suis trong nghiên cứu là
14,03%, trong đó 35,26% bệnh nhân tử vong trong vòng 24 tiếng sau
khi nhập viện. Tỷ lệ tử vong trong nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là
60%. So sánh với một số nghiên cứu khác đã thực hiện, tỉ lệ tử vong
trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với từng nghiên cứu.
Theo tác giả Vũ Thị Lan Hương (2018), tỉ lệ tử vong trung bình ở bệnh
nhân nhiễm liên cầu lợn là 12,8%. Nghiên cứu báo cáo tỉ lệ tử vong cao
nhất là của tác giả Fongcom (2009) là 27,9%. Trong đó, tỉ lệ tử vong ở
bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn là 80%. Tại Trung Quốc, Hongjie Yu
(2006), tỉ lệ tử vong là 18,1%. Như vậy có thể thấy rằng so với các
nghiên cứu đã được thực hiện tại Việt Nam, kết quả từ nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy tỉ lệ tử vong cao hơn đáng kể. Lý giải cho sự khác
biệt này là do các nghiên cứu trên không bao gồm các bệnh nhân có sốc

nhiễm khuẩn, trong khi đó tỉ lệ bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trong
nghiên cứu của chúng tôi là 18%. Một điểm đáng lưu ý nữa là nghiên
cứu của chúng tôi được tiến hành tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung
ương, là tuyến cuối cùng cao nhất điều trị các bệnh Truyền nhiễm, đa số
các bệnh nhân điều trị ở đây đều có tình trạng nặng, vượt quá khả năng
điều trị của các bệnh viện tuyến dưới, và bệnh nhân thường được
chuyển đến muôn, do đó tỷ lệ tử vong ở các bệnh viện tuyến trung ương
chuyên khoa thường cao hơn.
4.3.2. Biến chứng của bệnh nhân nhiễm S. suis.
a) Biến chứng điếc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng điếc là 44,8%.
Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu khác đã được thực hiện
tại Việt Nam và trên thế giới. Một số nghiên cứu đã báo cáo các biến
chứng lâm sàng do nhiễm liên cầu lợn ở người chủ yếu là điếc và rối
loạn tiền đình. Báo cáo về tỉ lệ điếc sau điều trị ở bệnh nhân thường
rất khác biệt giữa các nghiên cứu, từ đến 6% đến 100% với tỉ lệ
trung bình là khoảng 39%. Tại Việt Nam, biến chứng điếc lần lượt là
66,4% và 27,3%.
b) Biến chứng hoại tử chi.
Một biến chứng chúng tôi chưa thấy y văn trên thế giới đề cập
đến đó là hoại tử chi do S. suis. Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến
chứng hoại tử đầu chi gặp ở 6 bệnh nhân, trong đó 4 bệnh nhân có bệnh
cảnh sốc nhiễm khuẩn, nhưng dẫn đến phải cắt cụt đầu chi gặp ở 3 bệnh
nhân chiếm tỷ lệ 1,36%. Những bệnh nhân này sau một thời gian điều
trị thoát sốc hoặc tiến triển đỡ bắt đầu xuất hiện tím các đầu chi, rồi
chuyển thành màu đen hoại tử khô từ đốt giữa và đốt xa các ngón.
Những bệnh nhân này, các đầu chi thường không bảo tồn được và buộc


21

phải cắt cụt.
4.3.3. Các yếu tố tiên lượng tử vong
a) Các yếu tố dịch tễ học lâm sàng
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong cao hơn ở các bệnh
nhân có phơi nhiễm qua đường ăn uống so với các bệnh nhân phơi
nhiễm qua tiếp xúc chăn nuôi, giết mổ hoặc buôn bán. Nghiên cứu
của tác giả Wangsomboonsiri thực hiện tại Thái Lan cho thấy các
bệnh nhân tiếp xúc trực tiếp với lợn sống (giết mổ, chăn nuôi) có tỉ
lệ tử vong cao hơn các bệnh nhân nhiễm liên cầu lợn qua ăn uống
(p=0,016). Sự khác biệt này có thể lý giải do sự không đồng nhất về
đặc điểm dịch tễ và chủng giữa hai nghiên cứu. Trong bối cảnh tại
Việt Nam, đây là một phát hiện quan trọng khi phần lớn các ca
nhiễm liên cầu lợn là qua ăn tiết canh sống hoặc các thực phẩm từ
lợn chưa được chế biến kĩ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phơi
nhiễm qua ăn uống cũng chiếm trên một nửa các trường hợp xác định
được tiền sử phơi nhiễm.
b) Yếu tố lâm sàng
Về các đặc điểm lâm sàng, chúng tôi nhận thấy các triệu chứng
tiêu chảy, có ban xuất huyết hoại tử có sự khác biệt giữa nhóm sống và
nhóm tử vong. Khi đưa vào mô hình hồi quy đơn biến và đa biến, chúng
tôi nhận thấy ở bệnh nhân có ban xuất huyết hoại tử thì tỷ lệ tử vong có
xu hướng cao gấp 9,59 lần bệnh nhân không có ban (p<0,001).
c) Các yếu tố cận lâm sàng
Trong nghiên cứu này, khi so sánh biểu hiện suy thận giữa 2
nhóm, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân ở nhóm tử vong có biểu hiện suy
thận nặng hơn nhóm sống. Sau khi đưa vào phân tích đa biến, chúng tôi
nhận thấy bệnh nhân có chỉ số creatinin ≥120 μmol/l sẽ có nguy cơ tử vong
cao gấp 21,78 lần bệnh nhân không suy thận (p<00,01). Rối loạn đông máu
nặng là bệnh cảnh lâm sàng thấy rõ ở nhóm bệnh nhân tử vong. Sự tăng
tiêu thụ fibrinogen trong nhóm tử vong có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự của Wittaya
Wangsomboonsiri năm 2008. Mô hình hồi quy đa biến cho thấy, ở bệnh
nhân có tăng tiêu thụ fibrinogen với giá trị <2 g/L sẽ có nguy cơ tử vong
gấp 7,68 lần bệnh nhân có fibrinogen ≥2 g/L (p<0,001).
4.4. Tình trạng kháng kháng sinh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% chủng S. suis phân lập
được còn nhạy cảm với kháng sinh kháng sinh nhóm beta lactam. Ngoài
ra, chúng tôi cũng gặp 100% các chủng còn nhạy cảm với các nhóm
kháng sinh khác như linezolid, levofloxacin và vancomycin, các kháng
sinh nhóm này thường được dùng trong những trường hợp bệnh nhân có


22
bội nhiễm phổi do đặt ống nội khí quản, hoặc nhiễm trùng nghi ngờ do
các can thiệp thủ thuật qua da trong hồi sức tích cực như đặt catheter,
lọc máu liên tục….Điều này cho thấy, với những bệnh nhân nặng, có
biến chứng, việc sử dụng phối hợp thêm các nhóm kháng sinh phổi rộng
khác cũng không có ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị S. suis. Nghiên cứu
của chúng tôi cho kết quả tương đồng với nghiên cứu của Ngô Thị Hoa
(2011), theo tác giả này 100% còn nhạy cảm với penicillin, ceftriaxon
và vancomycin. Một nghiên cứu mới nhất ở Thái Lan năm 2019 trên 27
chủng S. suis phân lập ở người cũng cho kết quả tương tự của chúng tôi
với 100% các chủng nhạy cảm với kháng sinh nhóm betalactam như
ampicillin, penicillin, cephalosporin thế thệ 3 cũng như nhóm
levofloxacin và vancomycin. Điều này cho thấy sự tương đồng về sự
nhạy cảm với kháng sinh của các chủng S. suis gây bệnh ở Việt Nam
cũng như các nước khu vực, đặc biệt là Thái Lan. Tuy nhiên, chúng tôi
cũng bắt gặp tỷ lệ các chủng S. suis có đề kháng cao với các nhóm
kháng sinh thường được sử dụng trong chăn nuôi như erythromycin
(76,3%), clindamycin (73,5%) và tetracyclin (97,6%). Nghiên cứu của

chúng tôi có kết quả tương tự như như nghiên cứu của Suganya
Yongkiettrakul (2019), tác giả này nhận thấy tỷ lệ kháng của S. suis với
các nhóm kháng sinh trên lần lượt là erythromycin (70,4%),
clindamycin (81,5%) và tetracyclin (100%). Nghiên cứu của Athey và
cộng sự năm 2016 cũng cho thấy tetracyclin kháng 96% và
erythromycin kháng 98%.
4.5. Kết quả một số gen của S. suis trong nghiên cứu
4.5.1. Một số gen kháng kháng sinh của S. suis
Trung Quốc, Ye và cộng sự (2008) đã nhận thấy tất cả chủng S.
suis phân lập trên người đề kháng với tetracylin và 97,27% số chủng S.
suis này có sự hiện diện của gen tet(O) và một chủng (0,08%) chứa gen
tet(M). Tại Ý, Manzin và cộng sự (2008) ghi nhận có sự hiện diện của
gen tet(W) trong các chủng S. suis phân lập trên người. Tại Việt Nam,
gen tet(O) được xác định với tỷ lệ 21,6%, tet(L) (3,3%), tet(M) (84,3%).
Gen erm(B) được phát hiện với tỷ lệ 94,7% so với số chủng kháng
erythromycin. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương đồng
với các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam khi tỉ lệ xuất hiện tet(M)
(75%), tet(O) (28,75%) và erm(B) (60%). Sự xuất hiện của cả ba gen
này đều có sự liên quan đến kháng thuốc ở 2 loại kháng sinh là
erythromycin và tetracylin ở bệnh nhân. Một điểm mới trong nghiên
cứu này là trong 80 mẫu bệnh phẩm được phân lập, có tới 78,75%
mang gen kháng thuốc ant(6), đây là gen kháng thuốc chưa từng
được đề cập trong các nghiên cứu đã thực hiện tại Việt Nam. Các
nghiên cứu tại Trung Quốc đã chứng minh các gen kháng thuốc bao


23
gồm tetO, ermB, ant6 và aphA đóng vai trò quan trọng trong việc
hình thành đa kháng thuốc tetracycline, erythromycin và các thuốc
thuộc nhóm aminoglycoside.

4.5.2. Typ huyết thanh của các chủng phân lập được
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các chủng thuộc typ
huyết thanh 2, tỉ lệ chiếm tới 92,25%. Typ 14 chiếm tỉ lệ thấp hơn với
5% và typ1/2 với 2,5%, đặc biệt trong đó, typ 1/2 chỉ xuất hiện ở các
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu
của Nguyễn Thị Hoàng Mai và cộng sự cũng cho thấy typ huyết thanh 2
là căn nguyên quan trọng hàng đầu gây viêm màng não do S. suis ở
người lớn tại khu vực phía Nam Việt Nam với 150/151 bệnh nhân
nhiễm S. suis typ huyết thanh 2, một bệnh nhân còn lại nhiễm typ 24.
Phần lớn các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều báo cáo kết quả
nhiễm liên cầu lợn ở người chủ yếu là typ 2, ngoài ra các typ khác bao
gồm typ1, 4, 14 và 16 chiếm tỉ lệ rất thấp.
4.5.3. Phân loại sequence type (ST) của các chủng được phân lập
Có 81,25% các chủng nghiên cứu thuộc ST1 và 09 trường hợp
ST665; tuy nhiên nhóm ST665 này rất gần với ST1 chỉ khác allele trên gen
gki. ST1 được báo cáo là căn nguyên chủ yếu gây bệnh trên người và lớn
tại châu Á (Việt Nam, Thái Lan, Hồng Kông, Nhật Bản, Trung Quốc,..),
châu Âu (cùng với ST20 tại Hà Lan) và Argentina. Trong khi đó ở Bắc Mỹ,
S. suis typ 2 có ba ST lưu hành là ST25, ST28 và ít gặp hơn ST1. Trong
nghiên cứu, chúng tôi bắt gặp 2 chủng thuộc ST25 và ST28.
4.5.4. Gen độc lực
Gần như toàn bộ các chủng được phân lập đều mang đồng thời
3 gen độc lực mrp, epf và sly với tỉ lệ lần lượt là 98,75%, 97,5% và
96,25%. Có tới 95% bệnh nhân mang tổ hợp cả 3 gen độc lực bao gồm
mrp+/epf+/sly+ và 72,5% bệnh nhân mang tổ hợp cả 4 gen độc lực
đang xác định trong nghiên cứu là mrp+/epf+/sly+/SalKR+. Các gen
mrp, epf và sly đã được chứng minh là các chỉ điểm về độc lực có ý
nghĩa cho phép phân biệt giữa các chủng độc lực (hiện diện) và các
chủng ít độc lực hơn (không hiện diện) đối với S. suis tại châu Âu và
châu Á. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cũng cho kết quả

tương tự khi phần lớn các chủng phân lập từ typ 2 đều mang cả 3 gen
độc lực nói trên.
4.5.5. Phát hiện 02 chủng ST25, ST28 chưa từng được báo cáo ở
Việt Nam
Điều thú vị là, chúng tôi phát hiện ra hai chủng có ST25 và
ST28, trước đây chưa từng được báo cáo ở Việt Nam. Theo một số báo
cáo gần đây, các ca lưu hành tại Bắc Mỹ có sự khác biệt lớn so với châu
Âu và châu Á, chủng ST25 hoặc ST28 gặp đa số tại đây và cũng đã


24
được phát hiện tại Thái Lan, Nhật Bản. Hiện nay, với sự thương mại
hoá toàn cầu, các chế phẩm nông nghiệp của Việt Nam được xuất và
nhập khẩu với các khu vực khác nên đây có thể là nguồn trao đổi các
chủng S. suis giữa các khu vực này. Do đó, các chủng ST25 và ST28
này có thể từ các vùng khác vào Việt Nam. Từ cây phân loài, chúng tôi
thấy hai chủng ST25 và ST28 thuộc nhánh có khoảng cách xa so với
các chủng ST còn lại trong nghiên cứu. Điều này củng cố thêm giả
thuyết rằng, các ST khác nhau có ảnh hưởng lớn đến sự gần gũi của
toàn bộ trình tự gen. Vì vậy, việc tiến hành xác định ST các chủng S.
suis cũng có ý nghĩa lớn trong việc so sánh mức độ tương đồng và sự
tiến hóa bộ gen của chúng.
4.5.6. Phát hiện 02 chủng chưa xác định Sequences type
Điều đặc biệt, trong nghiên cứu chúng tôi có hai chủng có ST
chưa xác định. Để đảm bảo hai mẫu này không bị lỗi do quá trình giải
trình tự dẫn đến không xác định ST, chúng tôi đã xem lại chất lượng dữ
liệu giải trình tự thì hoàn toàn tốt. Kết quả cho thấy bộ gen toàn bộ của
hai chủng này khá tương đồng so với chủng tham chiếu BM407 và các
chủng khác trong nghiên cứu. Hai chủng này phân lập được trên bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn có viêm màng não, một bệnh nhân viêm màng

não đơn thuần và đều thiếu một số đoạn trình tự trên vùng 500 kbp –
600 kbp và 1000 kbp – 1100 kpb so với chủng tham chiếu BM407.
Trong tương lai, chúng tôi sẽ liên hệ với cơ quan phụ trách dữ liệu
MLST để cập nhập ST của hai chủng không xác định này.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các thể bệnh do S. suis
gây ra ở người.
– Có 221 bệnh nhân ở 3 thể lâm sàng viêm màng não, nhiễm khuẩn
huyết có viêm màng não và sốc nhiễm khuẩn. Bệnh gặp chủ yếu ở
nam giới (90%), độ tuổi hay gặp 40 – 60 tuổi (69,23%).
– Triệu chứng chung phổ biến của bệnh nhân nhiễm S. suis là: Sốt
(100%), đau đầu (89,14%), rét run (68,33%). Trong đó, đặc trưng
của viêm màng não là: đau đầu, buồn nôn, rối loạn ý thức. Biểu
hiện đặc trưng của sốc nhiễm khuẩn là: ban xuất huyết hoại tử, đau
mỏi cơ và ỉa chảy.
– Tỉ lệ tử vong cao 14,03%. Di chứng điếc chiếm 44,8%, hoại tử cắt cụt
chi 1,36%.
2. Các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm S. suis.
Phơi nhiễm qua ăn uống, nghiện rượu, tiêu chảy, ban xuất


25
huyết hoại tử cùng với suy gan, suy thận, rối loạn đông máu (DIC)
là các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm S. suis.
3. Tình trạng kháng kháng sinh và một số gen của S. suis.
– 100% các chủng S. suis nhạy cảm với các kháng sinh nhóm
penicilin, ampicilin, ceftriaxone, linezolid, và vancomycin. Kháng
sinh có tỷ lệ kháng cao: erythromycin (76,3%), clindamycin
(73,5%) và tetracyclin (97,6%).
– Phát hiện các gen kháng kháng sinh bao gồm: ant(6) với 78,75%,

tet(B) với 75%, tet(O) với 28,75% và erm(B) với 60%.
– Chủ yếu gặp S. suis typ 2 (92,5%), typ huyết thanh 14 (5%), typ
huyết thanh 1/2 (2,5%).
– Kiểu gen ST1 gặp nhiều nhất (81,25%), tiếp theo ST665 (11,25%),
ST105 (2,5%). Có 02 chủng chưa xác định được sequence type.
– Trên 90% các chủng đều chứa các gen độc lực mrp, epf và sly.
– Phát hiện 2 kiểu gen mới chưa từng được công bố ở Việt Nam trước
đây là ST25 và ST28.