BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA: THẬN – TIẾT NIỆU

BỆNH ÁN GIAO
BAN
KHOA: THẬN – TIẾT NIỆU
Trình bày: Lớp Y6G


I. Phần hành chính:
• Họ tên bệnh nhân: CAO LÂM TÙNG
• Giới: nam
• Tuổi: 4
• Địa chỉ: Ba Đồn – Quảng Bình
• Ngày vào viện: 10h 20/9/2017
• Ngaỳ làm bệnh án: 26/09/2017


I. Quá trình bệnh lí:

1. Lí do vào viện: phù + protein niệu (+)
2. Quá trình bệnh lí:

Ngày 18/8/2017
•Trươc đó vài ngày đau họng, sốt->

viêm họng mủ

•Protein +++
•TPU 15,93 g/l
•∆: HCTH đề kháng cor tái phát
•ĐT: neoral 25mg 3v chia 2 s-c
•

pred 5mg 3v/j cách ngày

Protein không chuyển âm


• Cách ngày nhập viện 8 ngày xuất hiện sốt ( không kẹp nhiệt),

đau họng, nôn 1-2 lần/ ngày kèm tiêu chảy phân lỏng tóe nước,
màu vàng, 3-4 lần/ngày không nhầy mủ máu, trẻ có được cho đi
khám và điều trị với ORS + hidrasec + men vi sinh + vẫn điều
trị HCTH như trên. Sau 2 ngày, trẻ đột ngột xuất hiện phù nặng
mi mắt buổi sáng sau khi ngủ dậy, đi tiểu lượng khoảng 400ml/
ngày màu đỏ sẫm, đục ( mẹ tự ước lượng, không tiểu vào chai),
thử protein nước tiểu ++, đi cầu giảm 2l/d phân sệt, các ngày
sau đó (4 ngày) trẻ xuất hiện thêm phù cẳng chân 2 bên, bụng
báng căng dần nên mẹ đưa trẻ vào viện khám và được chuyển
bệnh viện trung ương Huế để điều trị.


 Ghi nhận lúc nhập viện:
• Trẻ tỉnh, linh hoạt.
• Da niêm mạc hồng.
• Phù mi mắt, cẳng chân 2 bên,

goldet (+).
• Bụng căng, gõ đục vùng thấp.
• Đáy phổi (P) giảm thông khí.
• Nước tiểu sẫm màu.

Mạch: 90l/p

Nhiệt: 37,4o C
Huyết áp: 75/50 mmhg
Cân nặng: 16,5 kg

Chẩn đoán: hội chứng thận hư đề kháng corticoid tái phát


• Điều trị:
• Ghi nhận tại bệnh phòng:

Ngày

Diễn biến

Điều trị

20/9

Không sốt
HA: 75/50 mmHg
Cân nặng: 16,5 kg
Phù mi mắt, phù cẳng chân 2 bên.
Bụng báng căng
Nước tiểu vàng nâu, không cặn

Neoral 25mg* 3 viên uống chia 2
(sáng- chiều)
Prednisolone 5mg*3 ½ viên uống
chia 2, sau ăn no
Origluta* 01 ống uống lúc 8h

Emanera 20mg*01 viên uống lúc 20h
Enalapril 5mg*01 viên uống chia 2

21/9

HA: 80/50 mmHg
Cân nặng: 16,5 kg
Phù rõ, Goddet (++)
Bụng báng căng
Nước tiểu vàng sẫm,
V=1000ml/24h

Như trên


22/9

HA: 110/60 mmHg
Cân nặng: 16 kg
Phù mặt, Goddet (+)
Bụng giảm báng
Nước tiểu vàng đậm, không cặn
V= 1000 ml/24h
Ngày 23/09: 100/70 mmHg

Như trên

25/9

HA: 90/60 mmHg

Prednisolone 5mg*6
Cân nặng: 15 kg
viên
Giảm phù, Goddet (-)
Bụng bang tăng
Nước tiểu vàng đục, V=500ml/24h
Đi cầu phân lỏng tóe nước 2 lần/ ngày


Diễn biến cân nặng theo ngày


II. Tiền sử:

1. Bản
thân:
7/2015
(10kg)

Phù 4 ngày->đi khám
chẩn đoán: hội chứng
thận hư
Điều trị: pred 5mg
3v/ngày

kể từ 17/8: 9 tuần

17/8 pro+++ ->
tăng pred 5v/j.
Protein không

chuyển âm

20/1/2016 12,5 kg
Protein (+)
∆: HCTH tái phát
Điều trị: pred 5mg
x 4v/ngày

27/7/2016 12,5

Protein +++
∆: HCTH tái phát/TD
kháng cor.
ĐT: pred 5mg 4v/ngày

Protein (-) mẹ tự chuyển liều pred 4v/j cách nhật.
Không đưa trẻ đi tái khám với lí do trẻ ngã gãy tay(5/2016)
Trong thời gian này: 3-4 tháng đầu protein (-), các tháng
sau có xen kẽ vài lần thử que chuyển xanh nhưng mẹ vẫn tự ý
duy trì điều trị như trên.

19/10 13kg

TPU: 0,39 g/l
Cre niệu: 256 umol/24h
∆: HCTH kháng cor
ĐT: pred 5mg 5v/ngày
Neoral 25mg 2v s1-c1

Tái khám định kì

Protein (-)
Vẻ mặt giả cushing (12/12-28/12)
ĐT: neoral 25mg s1-c1
pred giảm liều:
4v/j (10/11-11/11)
3v/j (12/12-27/12)
1v/j (28/12-17/1/2017)


18/1/2017

Khám tại BV TW huế
Protein (-)
∆: HCTH khán cor
ĐT: neoral 25mg s1-c1
pred 5mg 1v/j cách nhật

19/5

Protein chuyển âm
ĐT: Neoral: nb
Pred 4v/j cách nhật
3v/j cách nhật (19/7)

17/3 12,5kg

Protein ++
ĐT: nb
Huyết áp:
120/90

Protein (++),ko chuyển âm lần nào
12/4 tăng pred 3v/j sau 2w Protein vẫn
(+) nhưng mẹ tự ý đổi ĐT 3v/j cách nhật
mà không tái khám sau 2w.
10/5 tái khám pro +++ tăng pred 4v/j

18/8/2017 14,5kg
Protein chưa chuyển
Viêm họng mủ
âm trong giai đoạn
Protein +++
này
TPU 15,93 g/l
∆: HCTH tái phát
ĐT: neoral 25mg 3v chia 2 s-c
pred 5mg 3v/j cách ngày

Trẻ được bổ sung calci trong suốt quá trình điều trị


- Không có tiền sử dị ứng
- Không có tiền sử sung đau các khớp
- Chưa phát hiện bệnh lí tự miễn trước đây.
2. Tiền sử gia đình:
-Không có người thân bị lupus ban đỏ hay Schonlein Henoch
- Không có ai mắc hội chứng thận hư.


IV. Thăm khám hiện tại

1. Toàn thân:
Mạch

92 lần/phút

Nhiệt

37,5oC

-Trẻ tỉnh,linh hoạt.
Huyết áp
90/60 mmHg
-Da niên mạc hồng
Tần số thở
30 lần/phút
Cân nặng
14,5kg
-Không phù, godet(-)
Chiều cao
95 cm
-Không xuất huyết dưới da
-Tuyến giáp không lớn , hạch ngoại biên không sờ thấy


2.Cơ quan:
a.Thận-tiết niệu- sinh dục:
- Uống nước : 700-800 ml/24h.
- Tiểu thường , không buốt , không rắt nước tiểu vàng còn vẫn
đục lượng 700ml /24h
-Chạm thận ( - ).

-Bập bềnh thận ( - ).
-Ấn các điểm niệu quản trên giữa, điểm trên xương mu không
đau.
-Bìu không đau , không căng tức .


b.Tuần hoàn:
- Không đau ngực ,không hồi hộp,không đánh trống ngực
- Lồng ngực cân xứng ,không gù vẹo
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 4-5 đường trung đòn trái.
- Tim đều nhịp tim trùng với mạch quay, T1 T2 nghe rõ
- Chưa nghe các âm bất thường
c.Hô hấp:
-Ho khan, ho khi thay đổi tư thế
-Lồng ngực cân xứng di động đều theo nhịp thở .
-Rung thanh đều 2 bên.
-Gõ trong không mất vùng đục trước gan và trước tim.
-Phổi giảm thông khí 2 bên
-Chưa nghe rale .


d.Tiêu hóa:
- Ăn được, không nôn , không buồn nôn.
- Không đau bụng , đi cầu phân sệt 1 lần/ ngày.
- Bụng báng ít, ấn không đau.
- Gan lách không sờ thấy.
e.Thần kinh:
-Không đau đầu
- Trương lực cơ, phản xạ gân xương 2 bên như nhau.
-Dấu màng não (-).

-Không dấu thần kinh khu trú.


f. Cơ-xương-khớp :
- Không đau cơ , không cứng khớp.
- Không biến dang xương , không teo cơ .
- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường.
-Chưa phát hiện bất thường nào khác.
g. Tai mũi họng- mắt- các cơ quan khác :
-Không đau tai, không chảy dịch tai.
-Không nghẹt mũi.
-Họng sạch.
-Không nhìn mờ.
-Chưa phát hiện bất thường khác cơ quan khác


V. Cận lâm sàng :
1.

Nước tiểu : 20/9
Kết quả

Trị số bình thường

Đơn vị

TPU

4.28

(<0.15 Neg )

g/L

Createnin niệu

2782

Nam:9000-21000
Nữ: 7000-14000 umol/24h

Umol/L

2.Sinh hóa máu : 20/9
Kết quả

Trị số bình thường

Đơn vị

Định lượng Ure

2.4

TE: 1.8-6.4

mmol/L

Định lượng
Createnin

33

Nam:60-110 nữ:45-95
Trẻ < 1 tuổi :15-37

umol/L

Ablumin

16

Nl 35-52 ; SS:28-44

g/L


3. Công thức máu :
Kết quả

Giá trị bình
thường

RBC

5,5*10^12/L

3,50 - 5,50

HGB

13,9 g/dL

11,0 - 17,0

HCT

40,4%

30,0 - 50,0

MCV

73,5 fL

86,0 - 110,0

MCHC

34,4 g/dL

31,0 - 37,0

WBC

11,55*10^9/L

4,0 - 10,0

NEUT

4,87*10^9/L

1,50 - 7,00

LYMPH

5,32*10^9/L

1,0 - 3,70

MONO

1,18*10^9/L

0,0 - 0,7

PLT

471*10^9/L

150 - 500


Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhi nam 4 tuổi vào viện vì phù + protein niệu (+++),
tiền sử được chấn đoán hội chứng thận hư kháng corticoid, điều
trị với: prednisolon 5mg x 3 viên/ngày cách nhật + neoral 25mg x
3 viên chia 2 sáng – chiều. Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm

sàng rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:
a. Hội chứng phù thận mức độ nặng:
− Phù xuất hiện đột ngột sau khi ngủ dậy.
− Phù 2 mi mắt, cẳng chân 2 bên, phù trắng mềm ấn lỏm, godet
(+).
− Tràn dịch màng bụng: bụng trướng căng, gõ đục vùng thấp.


− Tràn dịch màng phổi: giảm thông khí 2 đáy phổi.
− Bệnh nhân phù mắt -> cẳng chân -> báng bụng.
− Trẻ tăng 2 kg so với trước phù.

b. Dấu chứng tăng huyết áp xác định:
Huyết áp 22/09: 110/60 mmHg
(Đã dùng thuốc)
23/09: 100/60 mmHg
Ghi nhận 17/3/2017: 120/90 mmHg
c. Dấu chứng protein niệu:
− Nước tiểu đục.
− TPU: 4,28 g/l (20/9)  protein niệu/ 24h = 4,28g/24h.
( lượng nước tiểu 24h ngày 20/9 là 1 lít )
=> Protein niệu = 295 mg/kg/24h
− Tỉ TPU/ creatinine niệu = 1538 (mg/mmol)


c. Dấu chứng thể dịch:
Albumin máu 16g/l
d. dấu chứng tiêu chảy:
Đi cầu phân lỏng tóe nước 3-4 l/d , không nhầy mủ máu.
d. Dấu chứng có giá trị khác:

•Tiểu màu đỏ sẫm.
•Ure, creatinine niệu trong giới hạn bình thường.
•Không có tiền sử dị ứng.
•Không có tiền sử sưng đau các khớp.
Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư không đơn thuần tiên phát tái
phát thường xuyên đề kháng corticoid


2.Biện luận:
- Về chẩn đoán xác định hội chứng thận hư đơn thuần
đề kháng corticoid:
Chẩn đoán xác định hội chứng thận hư trên bệnh nhân này đã
rõ ràng dựa trên tiền sử cũng như lâm sàng và các xét nghiệm, về
nguyên nhân: trẻ khởi phát bệnh lúc 2 tuổi, không có tiền sử dị
ứng, chưa có tiền sử sưng đau các khớp, chưa từng có các triệu
chứng nghi ngờ bệnh lí tự miễn, gia đình không mắc các bệnh lí
liên quan,…thêm vào đó dịch tễ 95% là nguyên nhân vô căn nên
hướng tới hội chứng thận hư tiên phát trên bệnh nhân.
Vấn đề đặt ra hiện tại là liệu trên bệnh nhân có phải là hội
chứng thận hư không đơn thuần và đề kháng với corticoid hay
không.


Kháng steroid chẩn đoán theo một trong các tiêu chuẩn sau:
{KDIGO 2012}:
• Không đạt lui bệnh sau 6 tuần prednisone 2 mg/kg/ngày mỗi
ngày liên tục
• Không đạt lui bệnh sau 4 tuần điều trị tấn công prednisone 2
mg/kg/ngày và vẫn còn protein niệu 1 tuần sau dùng 3 liều
Methylprednisolone 1g/1.73 m2 da truyền tĩnh mạch cách ngày.

• Không đạt lui bệnh sau 4 tuần prednisone 2 mg/kg/ngày mỗi ngày
liên tục sau đó 4 tuần cách ngày.
Dựa theo tiêu chuẩn trên, bệnh nhân này có điều trị liệu trình
prednisone 5mg × 5 viên/ngày liên tục trong 6 tuần (2mg/kg/ngày
x 12,5kg ) từ ngày 17/08 đến ngày 19/10 ( lớn hơn 6 tuần điều trị
với liều prednisone tấn công) nhưng không đạt lui bệnh nên chẩn
đoán hội chứng thận hư đề kháng corticoid là hợp lý.


Về hội chứng thận hư không đơn thuần:hiện tại bệnh sử và
trên lâm sàng bệnh nhân ghi nhận cao huyết áp, bệnh nhân có
tiểu đỏ ( màu đỏ thẩm 4d trước nhập viện, ghi nhận lời mẹ cháu),
không có xét nghiệm 10 thông số nước tiểu chưa đủ dữ kiện để
phân biệt tiểu máu hay tiểu màu, không có suy thận, như vậy đủ
để xác định Hội chứng thận hư không đơn ,em đề nghị làm 10
TSNT, cặn lắng nước tiểu tìm hồng cầu để theo dõi và tiên lượng
bệnh về sau.
Bệnh nhân có 2 lần tái phát bệnh trong vòng 6 tháng gần đây
nên xác định hội chứng thận hư tái phát thường xuyên.


- Về biến chứng:
Trên bệnh nhân này có 1 lần gãy xương cẳng tay từ độ cao
khoảng 70cm, khi bệnh nhân 3 tuổi( tại thời điểm này bệnh nhân
đã được điều trị HCTH được 1 năm và vẫn đang tiếp tục điều trị)
cho nên biến chứng loãng xương được đặt ra có hay không trên
bệnh nhân này. Tuy nhiên trong suốt quá trình điều trị HCTH
trước đó bệnh nhân liên tục được bổ sung calci đường uống, mặt
khác quá trình liền xương của bệnh nhân tiến triển thuận lợi( tháo
bột trong 1 tháng), hiện tại thăm khám không phát hiện các biểu

hiện bất thường về hệ vận động, chưa lần nào ghi nhận có xuất
hiện cơn tetanie cho nên em loại trừ biến chứng loãng xương trên
bệnh nhân này.