ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ vòm mũi HỌNG GIAI đoạn i, II BẰNG xạ TRỊ GIA tốc đơn THUẦN tại BỆNH VIỆN k

1

T VN

Ung th vũm mi hng l bnh, nhiu nht trong cỏc bnh ung th vựng
u c. Theo ghi nhn ung th H Ni, ung th vũm mi hng ng th 5
Vit Nam, vi t l bnh chun l 7,3/100.000 dõn. Mi nm cú khong 350
n 400 bnh nhõn vũm mi hng, c x tr ti bnh vin K H Ni.
Trờn th gii, ung th vũm mi hng l bnh him gp, t l nh hn
1/100.000 dõn. Tuy nhiờn, bnh cú t l cao vựng Nam Trung Quc, Hồng
Kông, khu vc ụng Nam Chõu v a Trung Hi : 30-100/100.000 dõn.
T l mc trung bỡnh Bc Phi, t l mc thp nhng ngi da trng v
Nht Bn. T l mc cao nhúm tui t 40-50, nam/n l 2/1-3/1 [17].
Vit Nam, ung th vũm mi hng cú t l mc cao, l mt trong mi
loi ung th ph bin nht. Theo ghi nhn ung th H Ni, giai on 20012004, thỡ ung th mi vũm hng l bnh, ng th t trong cỏc loi ung th
núi chung nam gii. T l mc trờn 100.000 dõn nam l 7,8 v n l 3,3.
Hng nm cú khong t 250-300 trng hp n bnh vin K. Triệu
chứng, thờng dễ nhầm với triu chng các bệnh tai mũi hng,
nên bệnh đợc chẩn đoán ch yu giai on III, IV vỡ vy kt qu
iu tr cũn hn ch [1].
Điều trị ung th VMH chủ yếu bằng xạ trị, ở các nớc phát
triển việc điều trị chủ yếu bằng các máy xạ trị gia tốc , với
các kỹ thuật Điều biến liều, một số nớc sử dụng Tomotherapy.
Việt Nam nói chung, bệnh viện K nói riêng điều trị bằng máy
gia tốc ngày càng đợc áp dụng rộng rãi.


2
Hin nay, a hỡnh thnh xu th húa x tr cho ung th vũm mi hng giai
on IIB- IVB [14, 20]. Tuy nhiờn, vi bnh giai on I - IIB (AJCC 2002),
nhng bnh nhõn cú bnh phi hp, ngi bnh cao tui thỡ ch cú ch nh x

tr n thun. Hn na cỏc bin chng ca húa-x tr ng thi , l rt nng
n, nhiu bnh nhõn phi b d phỏc , ngt quang iu tr di, do ú m a
nh hng rt nhiu n, kt qu iu tr. Ti bnh vin K, cng a cú nhiu
nghiờn cu v x tr n thun cho bnh ny t trc nm 2005. Trong thi k
ú, ỏnh giỏ v giai on bnh bng CT v/hoc MRI cha ph bin, m ch
yu da vo lõm sng. iu tr ch yu bng mỏy Cobalt theo k thut ca
Phỏp, cha có hệ thống lập kế hoạch điều trị ( Planning
Treatting System ). Từ năm 2000 Bệnh viện K đã đa máy xạ
trị gia tốc , sử dụng h thng tớnh liu theo khụng gian 3 chiu vào
điều trị cho các bệnh nhân ung th nói chung, và bệnh
nhân ung th vòm mi họng nói riêng, giỳp nõng cao cht lng iu
tr, tng t l kim soỏt ti ch, hn ch cỏc bin chng do x tr gõy ra. Cho
n nay, cha cú nghiờn cu no ỏnh giỏ kt qu x tr đơn thuần bằng
máy gia tốc cho bệnh ung th vũm, mi, hng giai on ny.
Do vy, ti ny tin hnh nghiờn cu nhm hai mc tiờu :
1. ỏnh giỏ kt qu iu tr ung th vũm mi hng giai on I, II
bng x tr gia tc n thun ti bnh vin K nm 2008 n 2012.
2. Tỡm hiu mt s yu t nh hng n kt qu iu tr .


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu:

Hình 1.1. Ảnh GP vòm minh họa

4
Vòm họng, có dạng như hình hộp mở ,nằm ngay dưới nền sọ, phía sau
hốc mũi, có kích thước 6 x 4 x 3 cm. Phía trước vòm họng, thông với 2 hốc
mũi qua 2 cửa mũi sau.
Thành sau, nằm ngang với mức cổ 1,2 (C1,C2), liên tiếp với nóc vòm.
Thành trên, (Nóc vòm) hơi cong úp xuống, tương đương với thân
xương chẩm và mỏm nền xương bướm.
Thành bên, có lỗ vòi Eustachian thông với tai giữa, xung quanh có
nhiều bạch huyết gọi là hạch nhân vòi, phía sau là hố Rosenmuller (Là nơi
phát sinh các khối u vòm mũi họng nhiều nhất).
Thành dưới mở tạo bởi mặt trên của khẩu cái mềm, trải rộng từ bờ sau
xương vòm miệng đến bờ tự do của màn hầu mềm.
Sự dẫn lưu bạch mạch của vùng vòm họng :
Sự dẫn lưu bạch mạch, của vòm mũi họng đổ vào hạch sau họng, ( khi
còn nhỏ) khi lớn lên thì chủ yếu đổ vào hạch cảnh cao.
Vùng thấp của vòm họng, được dẫn lưu vào hạch cảnh trong nhóm trên
và dưới cơ nhị thân.
Hạch dưới cơ nhị thân, thường bị di căn và hạch thường rất to gọi là
hạch Kutner.
1.2. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.2.1. Dịch tễ học.
Trên thế giới, ung thư vòm họng được hình thành 3 khu vực địa lý, có
tỷ lệ mắc khác nhau:
Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao : Miền nam Trung Quốc, Hồng Kông
Khu vực có tỷ lệ mắc trung bình : Đông nam Á, Bắc Phi.
Khu vực có tỷ lệ mắc thấp : Châu Âu, châu Mỹ.
Việt Nam, ung thư vòm mũi họng (sau đây gọi là ung thư vòm họng) là
bệnh đứng đầu trong các ung thư đầu – cổ. Theo ghi nhận của Ung thư Hà

5
Nội ung thư vòm họng, đứng thứ 5 ở nam với tỷ lệ mắc chuẩn 7,3/100.000
dân và thứ 8 ở nữ với tỷ lệ mắc chuẩn 4/ 100.000 dân. Mỗi năm có khoảng từ
250 đến 300 bệnh nhân ung thư vòm họng được chẩn đoán và điều trị tại bệnh
viện K Hà Nội .
Ung thư vòm họng, thường được phát hiện muộn do các triệu chứng
thường là các triệu chứng mượn của các bệnh TMH, nên khi bệnh nhân đến
thường đã khám và điều trị tại các cơ sở TMH không có kết quả. Ngày nay
viêc phát hiện bệnh ung thư vòm họng, đã được cải thiện đáng kể , nhờ đóng
góp và áp dụng các kỹ thuật cao như nội soi TMH, CT, MRI và PET
CT...Ngoài việc giúp chẩn đoán các kỹ thuật cao còn giúp quá trình theo dõi
và quản lý bệnh nhân, phục vụ công tác nghiên cứu khoa học.
Ung thư vòm họng, được điều trị chính và chủ yếu bằng xạ trị. Do vị trí
vòm họng nằm ở vị trí gần với các tổ chức nhạy cảm với xạ như : Mắt, tủy
sống nền sọ...Trước đây việc điều trị chủ yếu bằng máy cobalt 60, việc tính
liều, cố định bệnh nhân, đánh dấu và che chì còn thủ công dẫn đến những sai
số trong điều trị. Ngày nay việc điều trị chủ yếu bằng các máy gia tốc hiện
đại, việc cố định, đấnh dấu,che chì và việc tính toán liều xạ trên hệ thống PTS
đã giúp nâng liều tại u, hạch đạt tối đa , liều tại các cơ quan liên quan giảm
xuống tối thiểu.
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố môi trường:
Sự ô nhiễm môi trường, khói bụi, hóa chất, một số thói quen sinh hoạt
ăn, uống như cá muối dưa, cà muối có chứa hàm lượng Nitrosamin cao.
Vi rus Epstein – Barr:


6
Virus Epstein – Barr là virus Herpes ở người, nó là một tác nhân gây
bệnh Lymphoma Burkitt và ung thư vòm mũi họng ở người. Người ta đã tìm

thấy mã di truyền trong ADN tại các tế bào biểu mô vòm họng và các tế bào
Lympho B. Sự liên quan, giữa ung thư vòm họng và virus Epstein – Barr đã
được chứng minh bằng phản ứng miễn dịch IgA/VCA và IgA/EA tăng cao ở
người đã nhiễm virus Epstein – Barr .


7
Yếu tố di truyền:
Một số tác giả, gần đây đã báo cáo những người cùng huyết thống, bị
mắc ung thư vòm họng cao hơn.
1.3. Chẩn đoán ung thư vòm họng
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng sớm :
Thường nghèo nàn, bệnh nhân không để ý hoặc nhầm với các triệu
chứng bệnh TMH. Hay gặp như đau nửa đầu, đau âm ỉ không rõ ràng, thành
cơn, ù tai một bên, như tiếng ve kêu... Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần, một số
xuất hiện hạch cổ trước.
Triệu chứng muộn :
Thường sau 6 tháng từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên :
Hạch cổ : Thường gặp hạch cổ cùng bên ở vị trí cao phần lớn phát triển
nhanh thành khối hạch. Một số trường hợp nổi hạch cổ 2 bên, hoặc bên đối
diện. Một số tác giả nhận xét các khối u ở nóc vòm thường nổi hạch cổ 2 bên,
u ở hố Rosenmmuller thường có hạch cổ cùng bên.
Ngạt, tắc mũi, chảy máu mũi, xì ra máu lẫn hoại tử, máu lờ lờ máu cá
Ù tai, nghe kém một số xuất hiện chảy mủ tai.
Triệu chứng ở mắt : Ở giai đoạn muộn u xâm lấn rộng gây chèn ép, tổn
thương dây thần kinh II, III, IV,VI biểu hiện : nhìn đôi, lác,sụp mi giảm thị lực.


8

Triệu chứng thần kinh: Do liệt các dây thần kinh, sớm nhất là dây V,VI,
các hội chứng thường gặp là:
Hội chứng khe bướm: Liệt dây III,IV,V,VI
Hội chứng đá bướm: Liệt dây III, IV,V,VI,II
Hội chứng lỗ rách sau của Vernet: Liệt dây I X,X,XI.
Hội chứng lồi cầu lỗ rách sau của Colet và Sicart: Liệt dây I X, X, XI, XII.
Hội chứng Garcin liệt 12 dây thần kinh sọ cùng bên khối u.
Khám lâm sàng
Trước đây, soi vòm gián tiếp qua gương Hopkin để phát hiện u,và sinh
thiết chẩn đoán mô bệnh học. Ngày nay sử dụng nội soi để phát hiện u, nên
sinh thiết chính xác hơn.
Khám, phát hiện tổn thương thần kinh, di căn xa...
Khám, đánh giá toàn thân.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. X Quang (chẩn đóan hình ảnh):
Chụp Blondeau, Hirtz : Đánh giá tình trạng xâm lấn, lan tràn, phá hủy
xương nền sọ. Ngày nay việc chụp CT, MRI giúp đánh giá vị trí, kích thước,
xâm lấn, tổn thương xương nền sọ một cách chính xác hơn.
Xạ hình xương toàn thân, phát hiện di căn xương, chụp phổi, phát hiện
di căn phổi, siêu âm ổ bụng phát hiện di căn gan, hạch trong ổ bụng...
Huyết học:
Đánh giá tình trạng toàn thân thông qua xét nghiệm CTM, SH...


9
1.3.2.2. Chẩn đoán mô bệnh học :
Phân loại mô bệnh bệnh học theo TCYTTG,(năm), chia làm 3 loại :
Ung thư ung thư biểu mô dạng biểu bì không sừng hóa.
Ung thư biểu mô dạng biểu bì sừng hóa.
Ung thư biểu mô không biệt hóa.

1.3.2.3 Chẩn đoán xác định:
Soi vòm phát hiện u là quan trọng. Chẩn đoán mô bệnh học là quyết định.
1.3.2.4. Chẩn đoán TNM
Hệ thống xếp loại theo TNM được Dnoix , khởi xướng từ năm 1943, để
đánh giá các khối u ác tính.. Theo Mould từ năm 1950 tới nay có khoảng 20
hệ thống xếp loại giai đoạn bệnh khác nhau cho ung thư vòm họng. Trong đó
có 2 hệ thống được sử dụng nhiều nhất là hệ thống xếp loại giai đoạn của Ho
năm và của UICC/A JCC.
Hệ thống xếp loại của Ho:
Giai đoạn T (Khối u nguyên phát)
T1 : U giới hạn trong vòm.
T2a : U xâm lấn hốc mũi.
T2b : U xâm lấn họng miệng.
T3a : U xâm lấn xương dưới đáy sọ gồm nền xương bướm.
T3b : U xâm lấn nền sọ.
T3c : U xâm lấn gây liệt thần kinh sọ.
T3d : U xâm lấn ổ mắt, hạ họng thanh quản, hố thái dương.
Giai đoạn N (Hạch vùng).
N0 : Không có hạch.
N1 : Hạch bên trên sụn nếp gấp da sụn thanh quản.
N2 : Hạch bên dưới nếp da sụn thanh quản, nhưng trên hố thượng đòn.


10
N3 : Hạch thượng đòn.
Giai đoạn M (Di căn xa)
M0 : Không có di căn xa.
M1 : Có di căn xa
Hệ thống phân loại của tổ chức phòng chống ung thư quốc tế ( UICC 2002)
T : (Khối u nguyên phát)

Tis : Ung thư biểu mô tại chỗ .
Tx : Không đánh giá được u nguyên phát .
T1 : U giới hạn trong vòm họng.
T2 : U xâm lấn ra phần mềm ngoài vòm họng.
T2a : U xâm lấn khoang miệng/hốc mũi nhưng không lan vào khoang cận
hầu.
T2b U xâm lấn khoang cận hầu.
T3 U xâm lấn và/ hoặc các xoang cạnh mũi.
T4 : U xâm lấn vào trong sọ não hoặc các dây thần kinh, hố thái dương,
hạ họng hoặc hốc mắt.
N (Hạch vùng)
Nx : Không xác định được di căn hạch vùng.
N0 : Không có di căn hạch vùng.
N1 : Hạch cùng bên kích thước < 6cm trên hố thượng đòn.
N2 : Hạch 2 bên < 6cm trên hố thượng đòn.
N3a : Hạch trên 6cm.
N3b : Hạch thượng đòn
M (Dicăn xa) Mx : Không thể xác định được di căn.
M0 : Không có di căn xa.
M1 : Có di căn xa.
1.3.2.5. Phân loại giai đoạn bệnh
Theo Ho:


11
Giai đoạn I : T1N0M0
Giai đoạn II : T2và/hoặc N1
Giai đoạn III : T3 và/hoặc N2
Giai đoạn IV : N3 (bất ký T)
Giai đoạn IV : M1

Theo UICC 2002 :
Giai đoạn 0 :

Tis

N0

M0

Giai đoạn I :

T1

N0

Mo

Giai đoạn IIA : T2a

N0

M0

Giai đoạn IIB : T1,2a

N1

M0

Giai đoạn III : T1

N2

M0

T2a,2b

N2

M0

T3

N2

M0

N0,1,2

M0

IVB : Bất kỳ T

N3

M0

IVC : Bất kỳ T

Bất kỳ N M1

Giai đoạn IVA : T4

1.4. Điều trị:
Xạ trị là phương pháp điều trị chính và chủ yếu hiện nay cho ung thư
vòm họng.
Xạ trị có thể điều trị khỏi 70 – 90 % ung thư vòm họng ở giai đoạn I,
II , 45 % ở giai đoạn III và 15 % ở giai đoạn IV.
1.4.1. Xạ trị áp sát :
Năm 1920 Georges Richard và Jean Pierquin ở viện Radium lần đàu
tiên sử dụng phương pháp đặt nguồn trong khoang vòm họng bằng dùng loại


12
chất liệu như nút Lie chứa những tube Radium, để điều trị ung thư vòm họng.
Nguồn Radim được cố định bằng những sợi dây trong cầm máu vòm. Tại
bệnh viện Christie Manchester Ralston Paterson đã dùng một ống nguồn đơn,
hàm lượng 15mg Ra đặt trong một miếng xốp cao su đường kính 10 – 20 mm,
có dây buộc ở mỗi đầu. Liều điều trị 80 Rad được chỉ định trong 7 ngày. Tính
độ sâu 0,5cm trong khối u. Ngày nay nguồn Radium được thay thế bằng
nguồn Ir-192.

1.4.2. Xạ trị từ xa:
Bệnh nhân đầu tiên được dùng tia X điều trị giảm đau thành công, đã
được Voight báo cáo tại Hamburg ngày 3-2 năm 1896. Nhưng đến mãi năm
1920, ung thư vòm họng mới được cho là bệnh có thể điều trị được bằng
phóng xạ.
Giai đoạn từ năm 1950 – 1970 việc sử dụng rộng rãi các máy xạ ntrị từ
xa dùng nguồn Cobalt 60, và sự ra đời máy tia X hàng triệu vôn. Khoảng năm
1970 những máy gia tốc thẳng đã được lắp đặt ở những trung tâm xạ trị lớn

trên thế giới.
Mối quan hệ liều lượng sự đáp ứng:
Fletcher đã nghiên cứu về xác suất kiểm soát khối u và liều chiếu xạ , kết
luận rằng với liều 50 Gy, có thể kiểm soát được 60 % các ung thư vòm ở giai
đoạn T1. Tại trung tâm nghiên cứu MD Anderson có tỷ lệ khoảng 20 % bệnh
nhân thất bại tại chỗ, 13% thất bại tại vùng, 29% có di căn xa, khi liều tại vòm
lên tới 60 Gy với T1,T2 và 70 Gy với T3,T4. Từ năm 1972 liều lượng được tăng
từ 5 – 7,5 Gy cho ung thư vòm T1,T2, đã làm giảm tỷ lệ tái phát tới 6%.
Sự biến đổi phân liều:


13
Sự phân liều biến đổi, nhằm đạt được liều cao, thấp theo từng mức độ,
đồng thời tạo khả năng phục hồi cho các mô lành liên quan.
Ngày nay các máy xạ trị, kỹ thuật xạ trị hiện đại ra đời, thay vì đánh
dấu trường tia, trên da người ta dùng các thiết bị cố định, bằng các mặt nạ
nhiệt có chất liệu là chất dẻo nhiệt, và hệ thống định vị lazer, giúp việc thiết
lập tư thế bệnh nhân trong suốt quá trình xạ trị.
Hệ thống tính liều, lập kế hoạch 3 D.
Hệ thống lập kế hoạch 3D là tiến bộ trong tính toán phân bố liều tối ưu,
qua đó giảm liều đáng kể cho các mô lành liên quan. Kỹ thuật xạ trị 3 chiều
theo hình dạng khối u (3 Dimensional Comformal Radiotherapy) cho biết
những thông tin rõ ràng về tổng liều điều trị, phân liều hàng ngày, liều các mô
nguy cấp liên quan như : Thần kinh thị giác, thân não, võng mạc, tủy sống...sự
khác nhau về liều lượng trên từng vùng thể tích trong điều trị ung thư vòm,
giúp nâng cao chất lượng điều trị, giảm đáng kể biến chứng do tia xạ.
Kỹ thuật IMRT (Intensity Modullated Radiation Therapy):
Kỹ thuật IMRT ra đời vào những năm 1990, dựa trên 3 kỹ thuật:
Máy tính điều khiển tự động hệ Collimator nhiều lá (Multileaf Collmator)
Kỹ thuật điều biến liều lượng (Peacok system), bằng hệ Collimator

nhiều cửa.
Chương trình máy tính 3D lập kế hoạch điều trị, được sử dụng cho kỹ
thuật đầu. Còn kỹ thuật lập kế hoạch nghịch đảo được sử dụng cho kỹ thuật
thứ2. Kỹ thuật IMRT, có khả năng tạo ra sự chênh lệch về liều ngay trên 1
trường chiếu, để tạo sự phân bố liều theo hình thái khối u, giảm thiểu liều cho
mô lành liên quan.
Kỹ thuật JO – IMRT (Jaw only IMRT)


14
Kỹ thuật IMRT, được thực hiện trên các máy gia tốc được trang bị
MLC, nhưng với máy gia tốc Jaw only, cũng có thể thực hiện kỹ thuật IMRT.
Theo đó hàng loạt trường chiếu nhỏ, chữ nhật được hình thành từ mỗi hướng
của chùm tia, để tạo ra các mô hình liều lượng phức hợp.
1.4.3. Sự ưu việt của máy xạ trị gia tốc
Trước đây chủ yếu sử dụng nguồn phóng xạ tia Gamma Cobalt 60, có
năng lượng trung bình 1,25 MeV, hoặc dùng kim Ra phóng xạ và năng lượng
trung bình, các tia Bê ta khoảng 1MeV. Nên với các khối u ở sâu, thời gian
chiếu xạ kéo dài hơn . Hơn nữa nguồn Cobalt 60 có thời gian bán hủy ngắn ,
hoạt độ phóng xạ giảm đáng kể theo thời gian, ảnh hưởng tới chất lượng điều
trị. Ngày nay một phương pháp hiện đại áp dụng cho xạ trị đó là sử dụng máy
gia tốc. Về thuật ngữ máy gia tốc là thiết bị tăng tốc chùm điện tử (Electron),
đến một giá trị năng lượng nào đó theo yêu cầu đặt ra. Trên thực tế lâm sàng,
sử dụng máy gia tốc điều trị với 2 loại bức xạ. Chùm Electron (Qua hệ thống
lái tia và các bộ lọc thích hợp) chùm phôton do chùm Electron đập vào bia
phát ra bức xạ hãm (Gọi là tia X). Thông thường các chùm Electron có 6 mức
năng lượng 5,6,8,10,12,14 MeV. Chùm photon có 2 mức năng lượng 6, 15
MV. Máy gia tốc có ưu điểm là bảo đảm liều chiếu ổn định, rút ngắn thời gian
chiếu xạ, có thể điều trị tất cả các khối u ở vị trí khác nhau, trên cơ thể người,
từ u ở vị trí nông đến u ở vị trí sâu. Cùng với việc đóng góp của hệ thống mô

phỏng, hệ thống lập kế hoạch điều trị 3D, độ chính xác của các trường chiếu
xạ tăng lên, liều lượng được phân bố một cách tối ưu, qua đó chất lượng điều
trị được nâng cao.


15
Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2. 1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm, các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư
vòm mũi họng, giai đoạn I,II điều trị tại khoa xạ đầu - cổ, bệnh viện K từ
tháng 01/2010 /4/2012.
Tiêu chuẩn lựa chọn
Có chẩn đoán là ung thư vòm họng với mô bệnh học là ung thư biểu
mô không biệt hóa, giai đoạn I,II theo phân loại UICC.
§iÒu trÞ ®ñ liÒu, xạ trị đơn thuần b»ng m¸y gia tèc
Chấp nhận phác đồ điều trị.
Chưa điều trị hóa chất và xạ trị trước đó
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
Bệnh nhân bỏ dở điều trị.
Bệnh nhân có chống chỉ định xạ trị.
Bệnh nhân có 2 ung thư đồng thời.
Bệnh nhân có thai hoặc đang cho con bú
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa xạ §ầu – Cổ, bệnh viện K

16
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu, kết hợp tiến cứu .
2.2.3. Nghiên cứu đặc diểm lâm sàng :
Các thông tin lâm sàng được lấy trong hồ sơ bệnh án như sau :
-Tuổi.
- Giới
- Nghề nghiệp
- Triệu chứng cơ năng đầu tiên:
+ Đau đầu
+ Ù tai, nghe kém.
+ Ngạt tắc mũi, chảy máu mũi…
- Triệu chứng toàn thân : Đánh giá toàn trạng theo chỉ số Karnofsky.
- Triệu chứng thực thể :
- Vị trí u : Thành F, thành T, nóc vòm, nhiều vị trí…
- Thể u : Thể sùi, thể loét, thâm nhiêm, thể dưới niêm, thể phối hợp.
Cận lâm sàng :
- Nội soi : Đánh giá tổn thương, vị trí u.
- CT, và hoặc MRI : Đánh giá chính xác hơn vị trí, mức độ xâm lấn của
tổn thương…
- Siêu âm ổ bụng đánh giá di căn gan, hạch ổ bụng.
- X quang tim, phổi, đánh giá di căn phổi, hạch trung thất.
- Giải phẫu bệnh lý : Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ung thư vòm họng.


17
Đánh giá giai đoạn : Theo phân loại UICC 2002.
- Giai đoạn 0 :

Tis

N0

M0

- Giai đoạn I :

T1

N0

M0

- Giai đoạn IIA :

T2a

N0

M0

- Giai đoạn IIB :

T1,2a

N1

M0

- Giai đoạn III :

T1

N2

M0

T2a,2b

N2

M0

T3

N2

M0

- Giai đoạn IVA : T4

N0,1,2

M0

- Giai đoạn IVB : Bất kỳ T

N3

M0

- Giai đoạn IVC : Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1.

2.2.4. Cỡ mẫu
Tất cả số bệnh nhân ung thư vòm mũi họng xạ trị đơn thuần bằng máy gia
tốc từ tháng 01 năm 2008 đến 31 tháng 12 năm 2011: Khoảng 120 bệnh nhân
2.2.5. Cách chọn mẫu
Lấy tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
2.2.6. Đánh giá trước điều trị:
Tất cả bệnh nhân, được đánh giá đầy đủ qua thăm khám lâm sàng toàn
diện. Cận lâm sàng đánh giá tổn thương bệnh gồm nội soi tai mũi họng và sinh
thiết chẩn đoán mô bệnh học, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ vùng đầu
cổ. Đánh giá toàn thân gồm : X quang phổi, siêu âm ổ bụng, kiểm tra công thức
máu và chức năng gan, thận, điện tim. Đánh giá thêm nếu nghi ngờ.


18
Quy trình xạ trị [7, 8
2.2.7. Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân được giải thích kỹ về những mặt tích cực, cũng như những
nguy cơ có thể xảy ra, để cùng phối hợp.
2.2.7. Tư thế bệnh nhân:
Nằm ngửa, đầu ngửa tối đa, cổ, vai được kê trên gối bằng chất dẻo,
được cố định bằng mặt nạ nhiệt, thể tích điều trị được đánh dấu bằng sợi dây
chì (Pb), bệnh nhân được chụp CT mô phỏng, hình ảnh được chuyển lên hệ

thống tính liều tại đây bác sỹ điều trị cùng với kỹ sư Y – Vật lý sẽ tiến hành
tính liều, chọn ra phương án tối ưu nhất để điều trị
2.2.8. Thể tích xạ trị
Xác định các thể tích tia theo 1993 ICRU50;
Thể tích khối u thô (Gross Tumor volume): Là thể tích thể hiện sự xâm
lấn rộng của khối u được xác định dựa trên thăm khám lâm sang, nội soi, hoặc
hình ảnh của phim CT, MRI. Các hạch di căn được xác định khi kích thước >
1cm hoặc có hoại tử trung tâm hạch.
Thể tích bia lâm sàng (Clinical Target Volume): Là thể tích khối u và
những vùng bao quanh khối u mà tế bào ung thư có thể lan tới. Có 3 thể tích
bia lâm sàng cần xác định là CTV70 cho thể tích khối u thô, CTV60 cho hạch
di căn nguy cơ cao, CTV50 cho hạch di căn nguy cơ thấp.
Thể tích bia lập kế hoạch (Planning Target Volume): Là khái niệm hình học
và được xác định để đánh giá chùm tia phù hợp. Trong đó cần tính đến hiệu quả
cao nhất của tất cả những thay đổi hình học có thể xảy ra, đảm bảo rằng liều lượng
được chỉ định được phân bố tối ưu bên trong thể tích bia lâm sàng.


19
Thể tích điều trị (Treatment Volume): Là thể tích bao quanh bởi đường
đồng liều trên bề mặt đã được các bác sỹ xạ trị lựa chọn, chỉ định để đạt được
mục đích điều trị.
Thể tích chiếu xạ (Irradiated Volume): Là thể tích các mô nhận được
một liều lượng có ý nghĩa trong việc liên quan đến tổng liều chịu đựng của
các mô lành.
Tổ chức nguy cấp (Organ at Risk): Là các mô lành nơi mà độ nhạy cảm
của tia xạ có thể ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến việc lập kế hoạch ,liều
lượng xạ trị.
Các thể tích cần tia và các tổ chức nguy cấp được xác định trên các lát
cắt phim CT sim.

Biểu đồ thể tích liều lượng (Hệ thống tính liều xạ Prowess – 3D):
Sau khi xác định thể tích cần tia và các tổ chức nguy cấp các bác sỹ xạ
trị cùng các kỹ sư vật lý tính toán , khảo sát các trường chiếu, góc chiếu, mức
năng lượng sao cho thích hợp, che chì hợp lý cho các vùng, tổ chức lành. Dựa
vào biểu đồ thể tích - liều lượng (Dose Volume Histograms) kiểm tra sự phân
bố liều lượng đối với thể tích bia lâm sàng và các tổ chức nguy cấp sao cho
liều vào u, hạch đạt tối đa, nhưng liều vào tổ chức lành là tối thiểu.
Liều xạ:
Thể tích khối u thô (GTV): Bao gồm u nguyên phát, hạch sau hầu và
hạch di căn trên phim CT, MRI.
GTV = 70
CTV60 bao gồm toàn bộ vòm, xương bướm, nền sọ, hố chân bướm,
thành bên họng, thành dưới xoang bướm, 1/3 sau hốc mũi, xoang hàm trên.
CTV60 bao gồm các hạch có nguy cơ di căn cao : Hạch cảnh cao, hạch
dưới cơ nhị thân, hạch cảnh giữa, hạch cổ sau.


20
PTV70 (CTV70 + 5mm) cho khối u nguyên phát và hạch di căn sẽ nhận
tổng liều xạ 70 Gy phân liều 2Gy/ngày x 5 ngày/ tuần.
PTV60 (CTV60+5mm) sẽ nhận được tổng liều xạ 60 Gy phân liều
2Gy/ngày x 5ngày/tuần.
Trường tia cho hạch cổ thấp lấy độ sâu 3cm, tổng liều 50Gy, phân liều 2
Gy/ngày x 5 ngày/tuần .
Liều xạ đối với các tổ chức nguy cấp :
Mắt

: (Võng mạc) < 50Gy, Giác mạc < 25 Gy.

Thân não

: Liều xạ < 54 Gy

Tủy sống

: Liều xạ < 45 Gy.

Thần kinh thị giác, giao thoa thị giác : < 50Gy.
Xương hàm dưới : < 70Gy.
Thanh quản : <45Gy
Thể tích xạ trị bao gồm vùng vòm họng, vùng cận hầu, cách thể tích
khối u thô 1-2 cm và toàn bộ hệ hạch cổ.
Giai đoạn đầu
Giới hạn của trường chiếu vòm và hạch cổ cao:
Trên

:

Bao hết hố yên và xoang bướm

Trước

:

Trước cửa mũi sau 2 cm

Sau

:

Bao hết các gai sống

Dưới

:

Ngang rãnh chữ V của sụn giáp

Che chì não, thần kinh thị giác, tñy sèng, thanh qu¶n, vâng
m¹c, miệng
Nếu có tổn thương xương nền sọ thì giới hạn trên phải trên đỉnh hố yên ít
nhất 1 cm. Tổn thương xâm lấn ra trước thì giới hạn trước cách khối u thô 2 cm


21
Giới hạn của trường cổ thấp
Trên

: Là giới hạn dưới của trường chiếu u vòm. ( Half beam

Hai bên

: Bao hết hố thượng đòn

Dưới

: Cách bờ dưới đầu trong xương đòn 1 cm

Giai đoạn nâng liều, tránh tủy sống sau 40 - 46 Gy
Thể tích bia đối với u vòm họng : Được tính liều, theo hình dạng khối u

nguyên phát.
Đối với hạch cổ nguyên phát : Nâng liều bằng sử dụng bức xạ Electron,
tránh nguy cơ tổn thương tủy sống.
2.2.9. Phân liều
2 Gy/ngày x 5 ngày/tuần cho khối u và hạch vùng, trong cả 2 giai đoạn.
2.2.10. Tổng liều
Tại u và hạch: 70 Gy
Dự phòng toàn cổ: 50 Gy
Dùng một trường cổ thấp, tính liều ở độ sâu 3 cm
Các yếu tố vật lí
Máy gia tốc thẳng, hệ thống cố định, định vị và máy chụp CTSim.
Kĩ thuật tÝnh liÒu trªn hÖ th«ng PTS
Yêu cầu cố định
Bệnh nhân được cố định đầu, cổ bằng mặt nạ nhiệt, trên giường cứng
và đánh dấu trên mặt nạ.
Bệnh nhân được che chì theo hình dạng thể tích tia, đã được bác sỹ xạ
trị, kỹ sư lập kế hoạch.
Bệnh nhân được kiểm tra thể tích điều trị cho mỗi trường chiếu mới
bằng port phim
Tính liều
Dựa trên bản đồ đồng liều để tính tổng liều điều trị và kiểm tra các port
film, khi cần.


22
Liều cao nhất trong thể tích điều trị không vượt quá 10% liều đích
Tính liều sâu 3 cm cho trường cổ thấp/thượng đòn
2.2.11. Các tiêu chuẩn đánh giá
Đánh giá giai đoạn TNM theo AJCC 2002 [9]
Đánh giá về toàn trạng theo PS [16]

Đánh giá đáp ứng với điều trị :Theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng trên
khối u đặc (RECIST 2000)

[18]

qua thăm khám lâm sàng hay kết hợp với nội

soi tai mũi họng và siêu âm cổ
Đánh giá độc tính của điều trị: Theo tiêu chuẩn về độc tính thường
dùng xuất bản năm 2003 (CTCAE v3.0) [15]
Theo dõi bệnh nhân định kì ít nhất mỗi 3 tháng/lần trong 2 năm đầu tiên
và sau đó mỗi 6 tháng, cho đến khi chết, hoặc mất thông tin. Ghi nhận những
thời điểm bắt đầu có bằng chứng tái phát, di căn hoặc ung thư thứ hai.
Đánh giá chỉ số toàn trạng Karnofsky, cân nặng ,các xét nghiệm công
thức máu. Đánh giá các biến chứng của xạ trị.
Đánh giá kết quả điều trị : Số bệnh nhân thực hiện đủ, đúng phác đồ
điều trị : Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, không đáp ứng hay
bệnh tiến triển.
Đánh giá đáp ứng với điều trị:
Đáp ứng chủ quan:
Dựa trên các triệu chứng chủ quan người bệnh kể lại chia làm 4 mức:
Hết, giảm, không thay đổi, nặng lên. Các triệu chứng bao gồm: Đau đầu, ù tai,
ngạt tắc mũi , chảy máu mũi, tê mặt nhìn đôi.
Đáp ứng khách quan:
Dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới chia làm 4 mức dựa trên
khám lâm sàng và cận lâm sang đánh giá tổn thương.


23
Đáp ứng hoàn toàn (Complete response): Khối u và hạch tan hết kéo dài

ít nhất trong 4 tuần, và không xuất hiện tổn thương mới.
Đáp ứng một phần (Partial response): Giảm > 50% kích thước lớn nhất
của tất cả các tổn thương và không xuất hiện tổn thương mới trong ít nhất 4
tuần. Khi có nhiều hơn 3 tổn thương thì đánh giá dựa trên tổn thương đại diện.
Bệnh không thay đổi (Stable disease): Khi kích thước của tổn thương
giảm đi < 50% hoặc tăng lên dưới 25%.
Bệnh tiến triển (Progression disease): Khi kích thước tổn thương > 25%
hoặc xuất hiện bất kỳ tổn thưong mới nào.
Phân tích sống thêm :
-

Sống thêm toàn bộ : Được tính từ thời điểm bắt đầu điều trị đến
thời điểm theo cuối cùng, hoặc đến khi bệnh nhân tử vong.

-

Sống thêm không bệnh : Được tính từ thời điểm hết dấu hiệu
bệnh, cho đến thời điểm bệnh tái phát, di căn (Chỉ tính những
bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn)

-

Sống thêm không bệnh tiến triển : Được tính từ thời điểm bắt
đầu điều trị tới khi bệnh xuất hiện trở lại, gồm cả di căn.

Theo dõi sau điều trị:
Theo dõi vào các tháng 6, 9, 12 sau khi bắt đầu điều trị. Theo dõi định
kỳ 3tháng /lần trong năm thứ 2, 6tháng/lần từ năm thứ 3 đến năm thứ 5,những
năm tiếp theo 1lần/năm. Nội dung khám theo dõi định kỳ bao gồm :
Khám đánh giá tại chỗ gồm : Nội soi tai – mũi – họng, khám phát hiện

hạch vùng đầu cổ, toàn thân.
Chụp XQ phổi, siêu âm ổ bụng, xét nghiệm CTM.
Chụp CT hoặc MRI vùng vòm,sọ não 6 tháng/lần trong 2 năm đầu, mỗi
năm 1 lần cho những năm tiếp theo.
Sinh thiết vòm khi có tổn thương nghi ngờ tái phát, hoặc sinh thiết hạch
khi phát hiện hạch vùng cổ có mật độ chắc tồn tại trên 4 tuần.


24
Đánh giá tái phát tại chỗ, tại vùng, di căn xa, phát hiện các biến chứng
của xạ trị, đánh giá chất lượng cuộc sống, tình trạng sức khỏe chung của bệnh
nhân. Qua theo dõi rút ra được thời gian sống thêm không bệnh, thời gian
sống them toàn bộ, thời gian kiểm soát bệnh tại chỗ, tại vùng, tỷ lệ bệnh tiến
triển, tái phát, di căn.
2.2.12. Xử lý số liệu:
Sau khi thu thập số liệu , các thông tin cần cho nghiên cứu .Vào số liệu:
mã hóa số liệu, tạo tệp số liệu,xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 13.0. So
sánh các kết quả bằng kiểm định

phân tích thời gian sống thêm theo Kaplan

– Meier. Sosánh thời gian sống thêm giữa các nhóm bằng te st Log Ranh. Sự
khác biệt giữa các nhóm được coi có ý nghĩa thống kê khi p < 0,005.
2.2.13.Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 01/2008 - 12/2012.
2.2.14. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu:
Nguy cơ lớn nhất có thể gặp phải là các biến chứng do xạ trị . Tuy
nhiên vấn đề này được khắc phục bằng cách điều trị nội khoa phối hợp, hơn
nữa nhờ hệ thống cố định, che chì, hệ thống tính liều PTS nên ảnh hưởng tới
các mô lành liên quan giảm đi đáng kể.

Lợi ích của nghiên cứu: Xây dựng phác đồ, qui trình xạ trị cho bệnh
nhân ung thư vòm họng, nhằm cải thiện kết quả điều trị, giảm thiểu các biến
chứng, tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Nghiên cứu là hoàn toàn tự
nguyện, chỉ nhằm nâng cao chất lượng điều trị. Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn sẽ được giải thích kỹ, các biến chứng do xạ trị gây ra, để bệnh nhân
biết, đông ý tham gia để cùng phối hợp. Đề tài được tiến hành tại bệnh viên
K, là trung tâm đầu ngành điều trị ung thư nói chung, xạ trị nói riêng. Tại đây
có đầy đủ các bác sỹ chuyên môn cao, nhiều kinh nghiệm. Các kỹ sư vật lý
giàu kinh nghiệm Có dầy đủ các máy xạ gia tốc, CT Sim, hệ thống tính liều


25
3D, các trang thiết bị cố định, định vị…Nguồn bệnh nhân có từ 350 đến
400/năm, nên nếu được thông qua đề tài có tính khả thi rất cao.