ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt túi mật nội SOI một lỗ tại BỆNH VIỆN VIỆT đức từ 012011 đến 122011

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý túi mật là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam cũng như trên toàn
thế giới. Trước năm 1980, ở nước ta theo thống kê của các bệnh viện sỏi
mật chủ yếu là sỏi OMC, sỏi TM chiếm rất ít chỉ khoảng 10% [11]. Từ
những năm 1990 trở lại đây tỉ lệ sỏi TM và các bệnh lý TM khác đã tăng
lên nhiều do có các phương tiện chẩn đoán hiện đại. Các bệnh lý TM nếu
không được điều trị sẽ gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và sinh hoạt của
bệnh nhân.
Phương pháp cơ bản trong điều trị các bệnh lý túi mật là phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được Phillip Mouret thực hiện lần đầu tiên vào
năm 1987 ở Lyon ( Pháp )[45]. Sự ra đời của phẫu thuật nội soi ổ bụng là một
bước tiến lớn trong nền y học hiện đại, cho tới nay lĩnh vực này vẫn không
ngừng phát triển và có nhiều cải tiến: dụng cụ kích thước nhỏ, giảm số lỗ
trocar, đi qua đường tự nhiên. Đến nay phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ
bụng hầu như đã hoàn toàn thay thế kĩ thuật mổ mở kinh điển vì những ưu
điểm của nó như: sẹo nhỏ, thẩm mỹ, ít đau, mau hồi phục, đem đến sự hài
lòng cao của người bệnh. Phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng đã trở
thành phương pháp điều trị ngoại khoa chuẩn cho những bệnh nhân viêm túi
mật có triệu chứng [38], [23]. Tại Việt Nam, cắt túi mật nội soi bắt đầu được
áp dụng từ năm 1992 và cũng nhanh chóng trở nên phổ biến [1].
Với mục đích giảm thiểu tối đa những xâm lấn vào cơ thể người bệnh,
ngày nay trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi ổ bụng đã có rất nhiều kĩ thuật mới
ra đời. Phẫu thuật nội soi ổ bụng 1 lỗ là 1 kĩ thuật mới, đơn giản, an toàn và là
1 một bước tiến mới trong phẫu thuật ít xâm lấn. Phương pháp này đã được
nhiều bác sĩ chú ý đến vì những lợi ích mà nó mang lại cho bệnh nhân: mất ít


2
máu hơn trong phẫu thuật, ít đau hơn sau phẫu thuật, thời gian phục hồi sau

phẫu thuật nhanh hơn, ít biến chứng…
Từ tháng 8/2010 phẫu thuật nội soi ổ bụng 1 lỗ đã được triển khai tại
khoa phẫu thuật cấp cứu bụng bệnh viện Việt Đức trong điều trị các bệnh lý
túi mật và tuyến thượng thận. Cho tới nay kĩ thuật này đã mang lại những kết
quả rất đáng khích lệ.
Với mong muốn đánh giá khả năng, an toàn và hiệu quả của phẫu
thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng với 1 lỗ, chúng tôi thực hiện đề tài này
với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật cắt túi mật một lỗ .
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý túi mật bằng phương pháp cắt túi
mật qua phẫu thuật nội soi 1 lỗ.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
1.1.1. Trên thế giới:
Năm 1882, Carl Langebuch (1846-1901) một phẫu thuật viên người
Đức đã thực hiện ca phẫu thuật cắt túi mật đầu tiên trên một bệnh nhân 43
tuổi . Ngày 17/3/1987, Philippe Mouret[19] thực hiện thành công ca phẫu
thuật cắt túi mật nội soi đầu tiên tại Lyon, Pháp. Mouret chỉ thực hiện thêm 15
ca cắt túi mật nội soi năm 1987, tuy nhiên chỉ một năm sau kĩ thuật này đã
được cải tiến và ứng dụng rộng hơn.
Ở Mỹ, phẫu thuật cắt túi mật nội soi cũng được triển khai ở cùng thời
gian này, J.Barry McKernan và William B.Saye thực hiện ca cắt túi mật nội
soi đầu tiên vào 22/6/1988 ở Marietta, Georgia.
Trước đó, năm 1983, một phẫu thuật viên người Nga là Lukichev đã

thực hiện cắt túi mật nội soi nhưng sự công bố chỉ giới hạn trong nước nên
không được biết đến.
Tuy nhiên, ca cắt túi mật đầu tiên thực sự được thực hiện bởi Erich
Muhe vào ngày 12/12/1985 ở Boblinge, Đức. Ông đã thực hiện 94 ca cắt túi
mật nội soi cho đến khi Mouret thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên của mình
năm 1987. Tuy nhiên, kĩ thuật của ông không được ủng hộ một cách rộng rãi.
Và Mouret được coi là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt túi mật nôi soi.
Từ đó đến nay,phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã phát triển hết sức nhanh chóng
và phổ biến trên toàn thế giới bởi những ưu điểm của nó so với cắt túi mật
kinh điển như: ít đau sau mổ, hồi phục sức khỏe nhanh, thời gian nằm viện
ngắn…[19].


4
Hơn 100 năm sau sau thành công của ca mổ cắt túi mật đầu tiên ,
phương pháp cắt túi mật nội soi đã thay thế phẫu thuật cắt túi mật kinh điển
và trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị viêm túi mật.
Đến nay, phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã có nhiều cải tiến như: cắt túi
mật nội soi qua đường tự nhiên, giảm số trocar…nhằm can thiệp một cách tối
thiểu nhất vào cơ thể người bệnh. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi 1 lỗ đã được
Narrava và cộng sự thực hiện lần đầu tiên vào năm 1997[21]. Nó được coi là
cầu nối giữa phẫu thuật cắt túi mật nội soi kinh điển và phẫu thuật nội soi cắt
túi mật qua đường tự nhiên. Đến nay kĩ thuật này đã được phát triển rộng rãi ở
nhiều trung tâm, nhiều quốc gia trên thế giới và thu được những thành quả rất
đáng ghi nhận.
1.1.2. Tại Việt Nam:
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu năm 1992[1], đến
1993 tại Bệnh viện Việt Đức cũng đã thực hiện thành công phẫu thuật này.
Bên cạnh việc ngày càng hoàn thiện và triển khai rộng rãi phẫu thuật cắt túi
mật nội soi chúng ta cũng không ngừng tiếp nhận, phát triển những kĩ thuật

mới trong lĩnh vực này.
Từ tháng 8/2010, tại Bệnh viện Việt Đức đã bắt đầu triển khai phẫu
thuật nội soi 1 lỗ. Đến nay phẫu thuật này đang rất phát triển và đang từng
bước hoàn thiện nhằm mang lại hiệu quả tốt nhất cho người bệnh.
1.2. Giải phẫu túi mật, đường mật [10], [12], [14], [24], [29], [41], [44]:
1.2.1. Giải phẫu túi mật [10], [29], [41]:
Túi mật là một túi hình quả lê, nằm áp sát vào hố túi mật ở mặt tạng
thùy phải gan. Dài 7-10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30-50ml.Túi gồm 3
phần: đáy, thân, cổ.
1.2.1.1. Đáy túi mật: Là đầu tận phình to của túi mật, hướng ra trước xuống
dưới và sang phải, lồi ra khỏi bờ dưới gan ở khuyết túi mật. Đối chiếu lên


5
thành bụng trước, đáy túi mật nằm dưới sụn sườn phải thứ 9, nơi gặp nhau
giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sườn phải.
1.2.1.2.. Thân túi mật: Hướng lên trên, ra sau và sang trái, tới gần đầu phải
cửa gan thì tiếp với cổ túi mật. Mặt trên dính vào gan, mặt dưới và hai bên có
phúc mạc phủ; liên quan với phần đại tràng ngang và xa hơn về phía sau với
khúc I và phần trên khúc II tá tràng.
1.2.1.3. Cổ túi mật: Hẹp, cong lên trên và ra trước, rồi quặt đột ngột ra sau và
xuống dưới, liên tiếp với ống túi mật và bị thắt hẹp ở đó. Cổ dính vào gan bởi
một mô liên kết rỗ, trong đó có động mạch túi mật. Ở phía trên cổ thường có
một hạch bạch huyết là hạch túi mật (hạch Mascagni), đây là một mốc xác
định cổ túi mật khi phẫu thuật.
1.2.1.4. Ống túi mật:
Ống TM là một ống dẫn mật đi từ TM đến OMC, dài từ 3-5 cm, rất
hẹp, đường kính ở đoạn đầu chỉ khoảng 2,5mm và ở đoạn cuối rộng khoảng
4-5 mm. Chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau, rất gần ống gan. Ở
phía dưới khi tới OGC thì chạy sát nhau 1 đoạn 2-3 mm rồi tiếp nối với bờ

phải của ống này, phía bờ trên của tá tràng. Trong lòng ống TM có những
van niêm mạc nhỏ hình xoắn ốc (van Heister) giúp cho mật chảy xuống dễ
dàng. Những bất thường giải phẫu của TM chủ yếu là do những bất thường
của ống TM, sự thay đổi này gây nên những khó khăn cho phẫu thuật viên,
đôi khi sự bất thường này là nguồn gốc của những tai biến xảy ra trong phẫu
thuật cắt TM.


6
3
5
2

Đáy TM

1

Thân TM

4

Cổ TM
6

Cổ TM
Ống gan chung
7

Ống mật chủ
Ống tụy

Hình 1.1: Giải phẫu TM [27]
(Nguồn: />content/uploads/gallbladder_anatomy.jpg)
1.2.1.5. Động mạch, tĩnh mạch và bạch huyết của túi mật:
TM được cấp máu bởi động mạch túi mật là một nhánh của động mạch
gan riêng (thường xuất phát từ độc mạch gan phải), kích thước rất thay đổi.
Động mạch đi từ dưới lên trên, sang phải, ra trước. Tại cổ TM động mạch chia
một nhánh nông cho bề mặt thanh mạc và một nhánh sâu cho mặt gan của túi
mật.
Máu tĩnh mạch từ TM trở về theo hai đường: Qua các nhánh tĩnh mạch
nhỏ đổ thẳng vào gan ở giường túi mật, và qua tĩnh mạch TM đổ vào tĩnh
mạch cửa phải.
Bạch huyết của TM đổ về các hạch nằm dọc tĩnh mạch cửa hoặc đổ
thẳng vào gan.
1.2.1.6. Thần kinh chi phối TM:
Chi phối TM là các nhánh thần kinh từ đám rối tạng đi dọc theo động
mạch gan, trong đó có các nhánh vận động xuất phát từ thần kinh X.
1.2.2. Đường mật chính:


7
1.2.2.1. Ống gan chung:
OGC được tạo lên bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống gan phải
nhận mật của nửa gan phải và một phần nhỏ thùy đuôi. Ống gan trái nhận mật
từ nửa gan trái và phần lớn thùy đuôi. Hai ống này đi từ trong gan ra và nằm
trong rãnh ngang rốn gan, ở phía trước các cuống mạch và tiếp nối với nhau ở
trước chỗ tách đôi của tĩnh mạch cửa, hơi chếch sang phải.
OGC sau khi được tạo nên chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ
xuống dưới và hơi chếch sang trái, dài 2-4cm, đường kính khoảng 5mm.
Phần dưới của OGC chạy sát ống TM trông như hai nòng của khẩu sung

săn trên một đoạn dài vài mm. Khi tới bờ trên tá tràng OGC hợp với ống
TM tạo thành OMC.
1.2.2.2. Ống mật chủ:
OMC tiếp theo OGC từ bờ trên tá tràng đến nhú lớn của tá tràng. Lúc
đầu ở phía sau DI của tá tràng, rồi lách ở sau đầu tụy trong một rãnh để đổ
vào DII tá tràng ở nhú lớn. OMC đi cong xuống dưới và hơi chếch ra trước.
Có thể chia OMC thành 4 đoạn: trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy và đoạn
trong tá tràng.
OMC dài trung bình 5-6cm, đường kính khoảng 5-6mm, chỗ hẹp nhất ở
bóng Vater là 2-3mm, chỗ rộng nhất là đoạn sau tá tràng. Sau phẫu thuật cắt
bỏ TM, OMC có thể phình to ở đoạn sau tá tràng để dự trữ mật thay thế TM.
1.2.3. Tam giác gan mật, tam giác Calot[7],[14]:
Ống TM, OGC và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác gan mật,
trong tam giác này có động mạch túi mật chạy ngang qua.
Tam giác Calot lần đầu tiên được mô tả bởi Calot năm 1891 và đã được
giới hạn rộng ra. Tam giác này được giới hạn bởi: động mạch TM, ống TM và
OGC. Đối với Calot nguyên bản,cạnh trên của tam giác là động mạch TM,
quan niệm bây giờ cho là bờ dưới của gan phải. Trong tam giác Calot gồm:
Động mạch gan phải, động mạch TM và có thể có đường mật phụ bất thường.


8

Hình 1.2: Tam giác Calot và tam giác gan mật[7].
(Nguồn: />Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng định
và hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật còn tam giác Calot hay thay đổi
hơn do những bất thường về giải phẫu của động mạch TM.
Vị trí nguyên ủy của động mạch TM trong tam giác gan mật chiếm
khoảng 72%, những biến đổi của động mạch túi mật trong nội soi khoảng
22% và có một động mạch chạy dưới ống TM khoảng 6%.

Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh
nhỏ xuất phát từ động mạch TM cung cấp máu cho ống TM, mặc dù chúng
không có vai trò quan trọng trong phẫu thuật mở cắt TM nhưng trong phẫu
thuật nội soi chúng có thể là nguồn chảy máu gây khó khăn khi phẫu tích
vùng này.
1.2.4. Những biến đổi về giải phẫu[3],[9]:
1.2.4.1. Biến đổi giải phẫu túi mật:


9
Liên quan đến số lượng, hình dạng và vị trí của TM. Các trường hợp
không có TM bẩm sinh là rất hiếm,tỷ lệ này gặp trong mổ xác là khoảng
0,03%. Một số trường hợp hiếm gặp khác như: TM trong gan, TM nằm bên
trái dây chằng tròn, TM đôi với 2 buồng riêng biệt và 2 ống TM riêng có tỷ lệ
1/4000. TM phụ có thể gặp ở gan trái và ống TM của nó thường đổ và ống
gan trái.
TM có thể được tìm thấy trong những vị trí bất thường khác nhau
như TM lơ lửng trong ổ bụng khi TM được phúc mạc bao bọc hoàn toàn và
không được treo vào gan. Trong một vài trường hợp rất hiếm mà TM dính
rất ít vào gan thì phúc mạc bọc quanh nó và tạo nên một mạc như mạc treo,
treo thân TM vào gan, cổ TM ở giữa 2 lá của mạc nối nhỏ tạo thành một
mạc treo rõ rệt.
Trong mạc treo đó có động mạch TM, thân và đáy TM gần như tự do.
Biến đổi này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dẫn đến xoắn, gây hoại tử
TM. Trong trường hợp khác, TM có thể nằm một phần hoặc hoàn toàn trong
gan, có liên quan đến việc gia tăng tỉ lệ sỏi TM.
1.2.4.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật:
Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là dạng tạo góc, dạng
song song hoặc xoắn. Dạng tạo góc thường gặp nhất, chiếm khoảng 75% các
trường hợp, ống TM có thể chạy song song với OGC và dính với OGC chiếm

khoảng 20% trường hợp, ống TM xoắn trước hoặc xoắn sau rồi đổ vào đường
mật chính bên trái gặp khoảng 5% cá trường hợp. Những trường hợp không
có hoặc ống túi mật rất ngắn thường gây khó khăn cho việc phẫu tích nhất là
trong mổ nội soi, dễ gây ra các tai biến gây tổn thương đường mật.


10

Hình 1.3: Biến đổi giải phẫu ống TM[3].
Trường hợp ống TM dài, hợp nhất thấp với OGC thì phần mỏm cụt
thường để lại dài sau cắt TM nội soi, nó có thể bị viêm hoặc sót sỏi tại
chỗ sau mổ. Ngoài ra có thể gặp các dạng bất thường khác như: ống TM
đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống
gan phụ đổ vào…
1.2.4.3. Biến đổi giải phẫu động mạch TM, động mạch gan:
Những bất thường của động mạch gan và động mạch túi mật gặp ở 50%
các trường hợp. Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
trên chiếm 20% các trường hợp và có 5% có hai động mạch gan: một xuất
phát từ động mạch gan chung, một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
trên. Động mạch gan phải có thể tổn thương trong phẫu thuật cắt TM nhất là
khi nó chạy song song và dính vào ống TM hoặc khi nó chạy trong mạc treo
TM (gặp từ 6%-12%). Trong trường hợp động mạch gan phải ngoằn ngoèo
uốn khúc thì dễ nhầm tưởng là động mạch TM. Chính vì vậy khi mổ cắt TM
nội soi nếu thấy một động mạch “túi mật” to bất thường cần phải thận trọng
khi phẫu tích vì có thể gây tổn thương do đốt điện hoặc cặp cắt, cần cố gắng
phẫu tích thật rõ ràng.


11

Hình 1.4: Các dạng của động mạch túi mật[2].
Động mạch gan phải phụ gặp trong 80% các trường hợp, thường chạy
dưới gần với ống gan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải
với động mạch gan chung. Trong khoảng 15% các trường hợp động mạch TM
chạy trước OGC. Trường hợp động mạch TM xuất phát từ động mạch mạc
treo tràng trên hoặc động mạch vị tá tràng nó thường chạy đến TM sớm và sẽ
không nằm trong tam giác gan mật mà nằm dưới ống TM. Có thể phân biệt
động mạch TM và ống TM bởi động mạch thường có khẩu kính nhỏ hơn và
đập theo nhịp mạch. Trong trường hợp có 2 động mạch TM (chiếm 10%-


12
15%), cả 2 có thể cùng xuất phát từ động mạch gan phải hoặc một trong hai
có nguồn gốc bất thường.
1.2.4.4. Ống gan phụ lạc:
Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận ở 15% các trường hợp.
Ống lớn thương đơn độc, có thể đi từ một phân thùy gan phải hoặc trái đổ vào
ÔMC hay ống TM. Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực tiếp từ gan
vào TM, nếu chúng ta không chú ý những ống này trong mổ thì đây có thể là
nguyên nhân gây rò mật sau mổ.

Hình 1.5: Ống gan phụ lạc[3].
1.3. Mô học và sinh lý TM:
1.3.1. Mô học:
TM là một tạng rỗng, tích trữ mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng
kín. Bổ đôi TM ta có thể thấy:
+ Mặt trong TM không phẳng, có những chỗ lõm xuống tạo thành hốc,
túi (còn gọi là túi Luschka).
+ Ở 2 đầu của vùng cổ TM có 2 nếp niêm mạc nổi gờ lên, trông như 2
cái van.

13
+ Vùng ống cổ TM thấy các nếp niêm mạc gấp lại tạo thành những van
xoắn (van Heiter) có tác dụng điều chỉnh lưu lượng mật xuống.
Thành TM dày khoảng 2mm, từ ngoài vào trong gồm 4 lớp:
+ Thanh mạc: Là lớp vỏ cơ, có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch
huyết, ngoài cùng là lớp trung biểu mô phủ trừ giường TM.
+ Tổ chức liên kết và cơ trơn: Cơ trơn gồm các sợi dọc và sợi xiên tập
trung nhiều ở vùng cổ và thân TM, ở đáy không có cơ trơn.
+ Tổ chức đệm: Chứa nhiều lymphocyte.
+ Niêm mạc: Ở trong cùng, gồm các tế bào hình trụ cao có khả năng
hấp thụ cao. Dưới là tổ chức liên kết đệm chứa nhiều mạch máu. Ngoài ra
vùng cổ TM có một vài tuyến nhỏ có tác dụng bài tiết dịch nhầy. Niêm mạc
tạo thành nhiều lớp gấp nhô vào lòng TM khi rỗng và trở lên phẳng khi chứa
đầy dịch mật.
1.3.2. Chức năng sinh lý của TM [24]:
TM mặc dù không phải là cơ quan tạo mật và là đường mật phụ nhưng
có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa và điều hòa áp lực đường mật.
Do vậy sau khi cắt bỏ TM nhiều BN có thể gặp phải những triệu chứng của
bệnh lý sau cắt TM.
TM có các chức năng sinh lý sau:
- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: Đây là chức năng chủ yếu giúp
cho áp lực đường mật không bị tăng quá cao, cấu trúc về giải phẫu và mô học
cho thấy rõ chức năng này. TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu nước và một số
chất vô cơ. Nước và các điện giải như Na +, Ca++, K+, Cl-…được hấp thu rất
mạnh. Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp
10 lần so với dịch mật trong gan.
- Chức năng bài tiết: TM bài tiết khoảng 20ml dịch mật / 24h, dịch này
do những túi nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra có tác dụng bảo vệ niêm mạc TM

14
và giúp cho dịch mật qua cổ TM một cách dễ dàng. Tuy nhiên, khi dịch này
tăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TM vì nó làm thuận lợi cho quá trình tích
tụ các tinh thể cholesterol.
- Chức năng vận động: Trong bữa ăn TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật
qua OMC và xuống dưới tá tràng ngay ở những phút đầu của quá trình tiêu
hóa. Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự mở của cơ Oddi. Chức năng
này được chi phối bởi dây thần kinh X và chất Cholecystokinin. Khi thức ăn
không còn đi qua môn vị, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăng trương lực
đóng lại thì dịch mật từ ống gan lại chảy vào TM.
1.4. Đặc điểm một số bệnh lý TM điều trị bằng phẫu thuật:
1.4.1. Bệnh lý sỏi TM:
Sỏi mật là một bệnh lý của hệ thống đường mật, dựa vào thành phần
cấu tạo sỏi mật được phân loại làm 2 nhóm chính: sỏi cholesterol (màu vàng,
gồ ghề, cấu tạo bởi các tinh thể cholesterol), sỏi sắc tố mật (màu nâu đen,
nhẵn, có cấu trúc lớp đồng tâm)[4].
- Đặc điểm sỏi mật ở Việt Nam:
Nhiều công trình nghiên cứu đã nêu lên đặc điểm bệnh lý sỏi mật ở
nước ta: Sỏi ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố, hình thành do nhiễm
trùng đường mật, xác và trứng giun là các dị vật phối hợp với nhiễm khuẩn
làm lắng đọng sắc tố mật[4],[6]. Nghiên cứu thành phần hóa học của 86
trường hợp sỏi mật bằng phương pháp quang phổ hồng ngoại, Trần Gia
Khánh và cộng sự nhận thấy:Thành phần cấu tạo nên sỏi mật rất đa dạng,
nhưng có mặt nhiều nhất là Bilirubinat axit canxi (98,8% tổng số sỏi), protein
(96,5%), Paminat canxi (91,9%) Cholesterol (48,8%) và Bilirubinat canxi
trung tính (23,2%), có 72 sỏi (chiếm 83,8%) có thành phần cấu tạo chủ yếu
của Bilirubinat canxi, chứng tỏ sỏi của người Việt Nam là sỏi sắc tố mật. Sỏi
Cholesterol (chiếm 4,8%), [8].

a. Viêm TM cấp do sỏi [13], [16], [17]:


15
Viêm TM cấp do sỏi hay không do sỏi đều có những triệu chứng lâm
sàng tương tự nhau. Có thể dựa trên triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán
viêm TM.
Viêm TM cấp do sỏi: Là bệnh lý hay gặp, tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, bệnh
cảnh lâm sàng đa dạng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, toàn trạng bệnh
nhân, có hay không có sự tắc nghẽn ống TM…
- Đặc điểm lâm sàng:
Cơ năng:
Khoảng 20-40% các trường hợp không có triệu chứng, tình trạng
viêm TM cấp được thúc đẩy bởi một bữa ăn quá no, quá nhiều chất béo và
được biểu hiện bởi sự xuất hiện tương đối đột ngột dấu hiệu đau bụng vùng
hạ sườn phải.
Nôn và buồn nôn gặp trong 60-70% các trường hợp. Có thể gặp sốt nhẹ
hoặc sốt cao. Trong một số trường hợp bệnh nhân cao tuổi hoặc ở những bệnh
nhân suy giảm miễn dịch có thể không có biểu hiện sốt.
Chán ăn, rối loạn tiêu hóa…
Toàn thân:
Tình trạng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn…
Vàng da: Có thể gặp trong 1 số trường hợp do TM căng to, do sỏi ở cổ
TM chèn ép vào OMC hoặc ống gan (hội chứng Minizzi), do sắc tố mật vào
máu do tổn thương niêm mạc hoặc do viêm cơ Oddi gặp trong 25% các
trường hợp.
Thực thể:
Hạ sườn phải ấn đau, có thể có phản ứng thành bụng.
Có thể sờ thấy túi mật căng to ấn đau.
- Cận lâm sàng:

Tình trạng viêm: BC tăng cao, chủ yếu là BC đa nhân trung tính; Máu
lắng tăng; CRP tăng
Đánh giá tình trạng TM dựa vào siêu âm, CT scanner ổ bụng: TM căng
to, thành dày, dịch quanh TM, sỏi TM, dịch mật, đánh giá tình trạng đường
mật và tụy.
- Điều trị:


16
Điều trị triệt để là cắt bỏ TM viêm, hiện nay cắt TM nội soi là phương
pháp hay được sử dụng.
b. Viêm TM mạn tính do sỏi[13],[15],[16]:
Do tình trạng viêm TM cấp lặp đi lặp lại nhiều đợt hoặc sự kích thích
kéo dài lên thành TM (chủ yếu do vi khuẩn) và thường phối hợp với sỏi TM.
Viêm TM mạn không do sỏi chiếm 12-13% các trường hợp, chẩn đoán
thường gặp nhiều khó khăn vì không có nhiều triệu chứng trên lâm sàng và
cận lâm sàng.
Trong đợt viêm cấp bệnh có biểu hiện tương tự viêm TM cấp.
Ngoài đợt cấp trên lâm sàng các triệu chứng thường nghèo nàn và
không đặc hiệu: đau âm ỉ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa..
- Cận lâm sàng:
Siêu âm thấy hình ảnh TM teo nhỏ, thành dày, trong có thể có sỏi…
- Điều trị: Kháng sinh, chống viêm trong giai đoạn viêm cấp, sau đó
tiến hành phẫu thuật cắt TM, lấy sỏi.
1.4.2. Polyp TM [18],[30],[33],[43]:
Bệnh nhân phát hiện ra polyp TM có thể do tình cờ qua khám sức khỏe
định kì, một số do đau hạ sườn phải.
Triệu chứng thực thể hay gặp nhất là điểm TM đau.
Siêu âm giúp chẩn đoán tương đối chính xác polyp TM: kích thước, số
lượng, hình thái polyp, đặc điểm thành TM, có sỏi kết hợp hay không.

Điều trị:
Phẫu thuật cắt TM trong các trường hợp:
+ Polyp TM có triệu chứng
+ Polyp TM ở người ≥ 50 tuổi
+ Đa polyp TM
Là những yếu tố
+ Polyp TM có đường kính ≥ 10mm
nguy cơ gây ung thư
1.4.3. U túi mật[25],[40]:
Ngày nay các trường hợp u TM được ghi nhận nhiều hơn do có những
tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán bệnh.


17
Ung thư TM rất hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 1,2/100000, nữ/nam:
3/1. Trong ung thư TM 90% là ung thư biểu mô tuyến, 2% là ung thư biểu mô
vảy. Rất hiếm gặp u hắc tố, u lympho TM và các u di căn đến [40].
Triệu chứng lâm sàng của u TM thay đổi theo giai đoạn bệnh: giai đoạn
sớm có những dấu hiệu tương tự viêm TM, giai đoạn muộn bệnh biểu hiện
những dấu hiệu như vàng da, chán ăn, sút cân, dịch cổ chướng, có khối ở hạ
sườn phải.
Cận lâm sàng dựa vào siêu âm và CT scanner ổ bụng.
Có chưa đến 50% các trường hợp ung thư TM được chẩn đoán trước
mổ, bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, tỷ lệ sống sau 5 năm sau
mổ chỉ khoảng 5%. Chỉ định loại phẫu thuật trong ung thư TM phụ thuộc vào
giai đoạn bệnh, phẫu thuật cắt TM đơn thuần được chỉ định khi u ở giai đoạn
T1a (u còn giới hạn ở lớp niêm mạc TM) [40].
1.4.4. Chấn thương TM[25],[32],[37]:
Chấn thương TM là một bệnh lý rất hiếm gặp, tổn thương đường mật
ngoài gan và TM chỉ gặp ở khoảng 2% các trường hợp chấn thương bụng.

Chấn thương TM đơn thuần lại càng hiếm gặp hơn, phần lớn là gặp trong
bệnh cảnh chấn thương bụng có tổn thương các tạng khác[32].
Chấn thương TM gồm các dạng đụng giập, rách, thủng, bong TM khỏi
giường TM. Trong đó tổn thương dạng đụng dập hay gặp nhất, nhưng cũng rất
dễ bị bỏ sót, hậu quả là gây hoại tử TM [25], [37].
Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào cơ chế chấn thương (va đập mạnh vào
vùng hạ sườn phải) và hình ảnh trên siêu âm và CT scanner ổ bụng.
Phương pháp điều trị chẩn thương TM là cắt TM, trong trường hợp chỉ
có tổn thương TM đơn thuần thì cắt TM nội soi sẽ là một can thiệp hợp lý cho
bệnh nhân.
1.4.5. Hội chứng sau phẫu thuật cắt TM[28],[39]:
Sau cắt TM trên 90% bệnh nhân không còn triệu chứng trước mổ.
Thuật ngữ “Hội chứng sau cắt bỏ túi mật” dùng để chỉ các trường hợp sau mổ


18
cắt TM vẫn còn tái diễn các triệu chứng: đau hạ sườn phải, đầy hơi, không
dung nạp thức ăn mỡ gặp ở khoảng 14% các bệnh nhân. Nguyên nhân do mất
đi vai trò dự trữ mật của TM, làm tăng lượng dịch mật đổ thẳng vào đường
tiêu hóa trên gây viêm thực quản và dạ dày[28],[39]… Sự tồn tại các triệu
chứng này cũng gợi ý khả năng chẩn đoán bệnh sai trước phẫu thuật cắt TM.
1.5. Kết quả của một số nghiên cứu cắt TM nội soi:
1.5.1. Phẫu thuật cắt TM nội soi thông thường:
1.5.1.1. Trên thế giới:
- Alfred Cuschieri và cs[20] đánh giá hồi cứu 7 trung tâm phẫu thuật ở
Châu Âu, gồm hơn 20 nhà phẫu thuật đã thực hiện 1236 ca cắt TM nội soi,
trong đó thành công 1191 trường hợp, chuyển mổ mở 45 trường hợp, không
có trường hợp nào tử vong, tỷ lệ biến chứng sau mổ 1,6% (20 bệnh nhân),
trong đó 9 ca có biến chứng nặng phải mổ lại. Có 4 trường hợp tổn thương
ống mật trên tổng số 1203 bệnh nhân, thời gian nằm viện trung bình 3 ngày

(1- 27 ngày), thời gian hồi phục sức lao động trung bình 11 ngày (7-42 ngày).
- Scott, Thomas R và cs[35] tổng kết 12397 bệnh nhân được cắt TM
nội soi: Số bệnh nhân chuyển mổ mở là 534 (4%), tỷ lệ tổn thương đường mật
lớn, đường mật nhỏ và rò mật lần lượt là 0,3%; 0,1%; 0,4%; tỷ lệ biến chứng
4%. Cũng trong nghiên cứu này, tỷ lệ chết 0,08%. Những kết quả trên cho
thấy cắt túi mật nội soi là một phẫu thuật an toàn và có hiệu quả.
- Benoît Navez cs [22] tổng kết trên 609 bệnh nhân viêm túi mật cấp
từ tháng 10/1990 đến 12/1997 được phẫu thuật căt túi mật nội soi, kết quả thu
được như sau: Tỷ lệ biến chứng chung 15%, trong đó 1,97% rò mật sau mổ,
có 0,66% tổn thương đường mật, tỉ lệ tử vong 0,66%.
- Seigo Kitano và cs[36] tổng kết kết quả cắt TM nội soi ở bệnh nhân
viêm TM cấp và nhận thấy: tỷ lệ biến chứng của cắt TM nội soi điều trị viêm
TM cấp là từ 9-15%, tỷ lệ tổn thương OMC từ 0,7-1,3%, tỷ lệ chuyển mổ mở
từ 0,5-28%.


19
1.5.1.2. Tại Việt Nam: Đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả
của phẫu thuật cắt TM nội soi của nhiều tác giả khác nhau.
- Năm 1997, Nguyễn Tấn Cường[1] nghiên cứu trên 200 bệnh nhân
được mổ cắt TM nội soi tại khoa Ngoại tổng quát bệnh viện Chợ Rẫy (từ
9/1992-3/1995) nhận thấy: Tỷ lệ nữ/nam là 3,76; độ tuổi trung bình 52,4 (18-79);
thời gian mổ trung bình 118 phút (35-450 phút); thời gian trung tiện trung
bình sau mổ 27h; tỷ lệ thành công của phẫu thuật 96%; 4% phải chuyển mổ
mở; tỷ lệ biến chứng 2,5%, tử vong 0,5%. Trong các tai biến trong mổ có 1%
chảy máu, 0,5% tổn thương OGC, thủng tá tràng gặp 0,5%.
- Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hoàng Bắc[5] đã đánh giá kết quả cắt TM
bằng phẫu thuật nội soi trên 2589 trường hợp được thực hiện tại bệnh viện Y
dược TP Hồ Chí Minh từ 5/1995 đến 8/2000. Trong đó tỷ lệ nữ/nam là 5/1,
tuổi trung bình 52 (từ 14-94). Thời gian trung bình của phũ thuật giảm qua

các năm, năm 1995 là 107 phút, năm 1996 là 100 phút, năm 1998 là 77 phút,
năm 1999 là 75 phút, năm 2000 là 84 phút. Tỷ lệ chuyển mổ mở cũng giảm
dần, từ 26,3% năm 1996 xuống 4,1% năm 1999 và 2,7% năm 2000. Sau mổ
có 9 trường hợp rò mật, 10 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 3 trường hợp hẹp
đường mật do tổn thương. Bệnh nhân trung tiện trở lại trung bình sau 36h,
thời gian nằm viện trung bình 3 ngày.
1.5.2. Một số nghiên cứu về phẫu thuật cắt TM nội soi 1 lỗ:
1.5.2.1. Trên thế giới:
- Từ 11/2007 đến 8/2009 Kurt E.Roberts, Daniel Solomon và cs[31] đã
tiến hành cắt TM nội soi 1 lỗ cho 56 bệnh nhân có bệnh lý TM tại bệnh viện
Yale – New Haven. Kết quả thu được có 54 bệnh nhân phẫu thuật thành công
(96,4%), 1 bệnh nhân phải đặt thêm trocar, bệnh nhân còn lại phải chuyển mổ
mở. Các bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 41 (từ 18-77), BMI trung bình
30,2. Thời gian mổ trung bình 80 phút (từ 41-186 phút). Có 3 trường hợp có


20
biến chứng được ghi nhận (5,4%): 1 trường hợp có dịch tồn dư ở giường TM
khiến bệnh nhân đau bụng và sốt; trường hợp thứ 2 sau mổ bệnh nhân có đau
bụng, siêu âm kiểm tra có dịch dưới gan, bệnh nhân được nội soi mật tụy
ngược dòng (ERCP) phát hiện rò mật từ ống Luschke, bệnh nhân được đặt 1
stent vào OMC và ra viện sau 3 ngày; trường hợp thứ 3 sau mổ bệnh nhân đau
hạ sườn phải, kiểm tra lại thấy có sỏi phần thấp OMC, bệnh nhân được tiến
hành ERCP lấy sỏi và ra viện sau 3 ngày.
- Năm 2009, Homero Rivas và cs[26] nghiên cứu trên 100 bệnh nhân
có bệnh lý TM được thực hiện SILC (từ tháng 1/2008-3/2009) qua 1 đường
rạch da qua rốn dài từ 1,5cm - 2cm, sử dụng 2 kênh thao tác 5mm và ống kính
300, TM được khâu đính vào thành bụng. Trong nghiên cứu này có 85% bệnh
nhân nữ giới, 15% bệnh nhân là nam giới, độ tuổi trung bình là 33,8, BMI
trung bình 29,8. Thời gian mổ trung bình 50,8 phút (từ 23-120 phút), lượng

máu mất trong mổ trung bình 22,3ml (từ 5-125ml), không có trường hợp nào
phải chuyển mổ mở. Với 2 trocar có thể thực hiện được phẫu thuật ở 87% số
bệnh nhân, số bệnh nhân còn lại cần dùng thêm một kênh thao tác khác.
- Từ 5/2008 – 6/2010 Vemulapalli P và cs [42] (Albert Einstein
College of Medicine, Bronx, NY 10467, USA) đã tiến hành cắt TM nội soi 1
lỗ cho 205 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 45 (từ 21-62), BMI trung bình
là 35 (từ 21 - 44), thời gian phẫu thuật trung bình 60 phút (từ 40-120 phút), có
3 bệnh nhân phải đặt thêm trocar, không có trường hợp nào phải chuyển mổ
mở. Tỷ lệ biến chứng là 4% (3 bệnh nhân sót sỏi, 2 bệnh nhân nhiễm trùng
vết mổ, 2 bệnh nhân thoát vị lỗ trocar).
- Năm 2010, Rasic. Z và cs[34] nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân: nhóm
A gồm 48 bệnh nhân được tiến hành SILC, nhóm B gồm 50 bệnh nhân được
cắt TM nội soi thông thường. Thời gian phẫu thuật trung bình của 2 nhóm
tương đương nhau, ở nhóm A là 46±3,5 phút, ở nhóm B là 43±4 phút. Không
có biến chứng sớm sau mổ nào được ghi nhận. Thời gian nằm viện trung bình


21
của cả 2 nhóm là 2 ngày. Các kết quả thu được cho thấy phẫu thuật cắt TM
nội soi 1 lỗ có hiệu quả tương đương phẫu thuật cắt TM thông thường.
1.5.2.1. Tại Việt Nam:
Tại bệnh viện Việt Đức từ 8/2010 đã bắt đầu triển khai phẫu thuật cắt
TM nội soi 1 lỗ. Cho tới nay chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá một
cách toàn diện phẫu thuật này.


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu:
Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 01/01/2011 đến 30/6/2012
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
Nghiên cứu các bệnh nhân có bệnh lý túi mật được thực hiện phẫu
thuật cắt TM bằng phương pháp nội soi 1 lỗ tại Bệnh viện Việt Đức từ
01/01/2011 đến 30/6/2012.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ có bệnh lý TM
đơn thuần có chỉ định phẫu thuật (sỏi TM, polyp TM, sỏi kết hợp polyp
TM…) được cắt TM bằng phương pháp mổ nội soi 1 lỗ tại bệnh viện Việt
Đức trong thời gian từ 01/2011 đến 6/2012
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
Các trường hợp không cắt TM bằng phương pháp mổ nội soi 1 lỗ
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Gồm 2 giai đoạn:
- Từ 01/2011-12/2011: Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
- Từ 01/2012-06/2012: Nghiên cứu tiến cứu mô tả.
2.3.2.Cỡ mẫu:
Tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn


23
2.3.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu:
2.3.3.1. Kỹ thuật mổ:
a. Phương tiện kỹ thuật:
Dàn máy mổ nội soi đồng bộ (màn hình màu, nguồn sáng lạnh, hệ
thống bơm hơi, camera kỹ thuật số, dao điện, máy hút, rửa) của hãng Kall
Storz, cùng các dụng cụ mổ nội soi 1 lỗ.

Hình 1.6: Giàn máy nội soi đồng bộ của hãng Kall Storz


24

Hình 1.7: Port dùng trong nội soi 1 lỗ

Hình 1.8: Dụng cụ nội soi 1 lỗ
b. Thực hiện kỹ thuật:
- Chuẩn bị bệnh nhân:
 Bệnh nhân và người nhà được giải thích và đồng ý thực hiện phẫu thuật.
 Thụt tháo.
 Nhịn ăn uống trước 23h đêm hôm trước.
 Dùng thuốc an thần trước mổ nếu cần.
 Test kháng sinh trước mổ.
- Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân tư thế nằm ngửa, dạng 2 chân.


25
- Vị trí của giàn máy nội soi và PTV:
1: Phụ (camera)
2:PTV chính
3: Phụ PT
4: Màn hình
5: Bàn dụng cụ

4

1

3

- Các thì chính của phẫu thuật:

2

 Kỹ thuật
đặt trocar: Rạch da 3cm trên rốn. Mở cân cơ thành bụng vào
5
khoang phúc mạc.
Đặt bộ dụng cụ nôi soi 1 lỗ. Đưa camera và các dụng cụ vào qua lỗ
trocar.
 Kiểm tra ống mật chủ có giãn không?
 Phẫu tích bộc lộ động mạch và ống cổ túi mật.
 Cặp clip, cắt cổ và động mạch túi mật giữa các clip.
 Giải phóng túi mật khỏi giường túi mật.
 Cầm máu kỹ giường túi mật.
 Lấy bệnh phẩm và đóng lỗ trocar.
 Tháo hơi.
 Đóng lại lỗ trocar 2 lớp: lớp cân cơ bằng chỉ Vicryl 1.0 mũi rời, đóng
da bằng ethilon 3.0 mũi rời.
 Kết thúc phẫu thuật.