ĐẶC điểm lâm SÀNG và THƯƠNG tổn GIẢI PHẪU BỆNH CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHI dưới tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2017 2019

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

ON HU HOT

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và THƯƠNG TổN
GIảI PHẫU BệNH CHấN THƯƠNG ĐộNG MạCH CHI
DƯớI
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN
2017 - 2019
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s
: 60720123
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1.
2.

PGS.TS. NGUYN HU C
TS. V NGC T

H NI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước, TS. Vũ Ngọc Tú, Người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, dạy bảo và giúp đỡ cho tôi rất nhiều trong học tập và trong quá trình thực
hiện luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của mình tới: Ban Giám hiệu, Phòng đào

tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và
cho phép tôi bảo vệ luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp
và các khoa, phòng của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn đến Tập thể khoa Ngoại tim mạch lồng
ngực, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tận tình chỉ bảo,
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và làm
luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, Tập thể khoa
Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định đã cho phép và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Tôi xin cảm ơn sâu sắc Bố mẹ, vợ và các con, anh chị em trong gia
đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn đồng hành, chia sẻ, động viên tôi về vật
chất cũng như tinh thần trong học tập và cuộc sống.
Hà Nội, ngày 07 tháng 07 năm 2019
Người viết luận văn
Đoàn Hữu Hoạt


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đoàn Hữu Hoạt, cao học khóa 26, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành: Ngoại khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước và TS. Vũ Ngọc Tú.
2. Công trình này không trùng` lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 07 tháng 07 năm 2019
Người viết cam đoan

Đoàn Hữu Hoạt


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................24
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................................31
BÀN LUẬN..............................................................................................45
KẾT LUẬN..............................................................................................62
KIẾN NGHỊ.............................................................................................64


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CTĐM

: Chấn thương động mạch

ĐM

: Động mạch

TK

: Thần kinh

HCK

: Hội chứng khoang

TNGT

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

TNXH

: Tai nạn bạo lực xã hội

TB

: Trung bình


DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1 Các dạng thương tổn chấn thương động mạch.......................7
Hình 2.2 Sơ đồ các động mạch chi dưới.................................................11
Hình 2.3. Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới........................................12
Hình 4.4 Hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương động
mạch................................................................................................................57
Hình 4.5 Phẫu thuật điều trị chấn thương động mạch chi dưới.........59
Hình 4.6 Phẫu thuật mở cân cẳng chân.................................................60

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi bệnh nhân.............................................31
Bảng 3.2 Đặc điểm địa dư.......................................................................33
Bảng 3.3 Thời gian từ lúc tai nạn đến khi vào viện..............................35
Bảng 3.4 Thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được mổ.......36
Bảng 3.5 Thời gian từ khi bệnh nhân tai nạn đến khi được mổ..........36
Bảng 3.6 Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện (N=66).................................36
Bảng 3.7 Tổn thương phối hợp tại chỗ (N=66).....................................38
Bảng 3.8 Tổn thương toàn thân phối hợp (N=66).................................38
Bảng 3.9 Mức độ rách da trong mổ.......................................................39
Bảng 3.10 Mức độ dập nát phần mềm trong mổ..................................39
Bảng 3.11 Vị trí động mạch tổn thương.................................................40
Bảng 3.12 Phân chia tỷ lệ động mạch tổn thương................................40
Bảng 3.13 Hình thái tổn thương động mạch trong mổ.........................41
Bảng 3.14 Phân chia tỷ lệ tổn thương mạch theo hình thái.................41
Bảng 3.15 Phương pháp phẫu thuật phục hồi cấp máu chi.................41
Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật kết hợp mở cân...........................42
Bảng 3.17 Mức độ phục hồi chi sau mổ.................................................42
Bảng 3.18 Tỷ lệ phẫu thuật thì hai.........................................................44


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thương tổn mạch máu ngoại vi chiếm trên 85% tổng số các chấn
thương - vết thương mạch máu nói chung. Theo Nguyễn Hữu Ước (2007) cấp

cứu mạch máu ngoại vi chiếm 2% cấp cứu ngoại khoa chung, và 3,1% cấp
cứu ngoại chấn thương; trong đó thương tổn mạch chi dưới chiếm 42,3%, với
nguyên nhân chủ yếu là chấn thương mạch (74,4%) do tai nạn giao thông;
phần lớn bệnh nhân là người trẻ đang ở độ tuổi lao động. Theo Mavrogenis.
A. F(2016) thì tổn thương này chiếm 2,2% tổng số các cấp cứu do chấn
thương, trong đó 1,6% ở người trường thành và 0,6% ở người dưới 18 tuổi .
Theo Tanga C (2018) thì tỷ lệ chấn thương mạch máu chi dưới chiếm 80,8%
chấn thương động mạch ngoại vi .
Hệ động mạch chi dưới liên quan đến chấn thương mạch máu thường
bao gồm: động mạch chậu ngoài, đùi chung, đùi nông, đùi sâu, động mạch
khoeo, thân chày mác, động mạch chày trước và chày sau ,.
Cơ chế gây tổn thương mạch máu khá phức tạp và đa dạng, từ chấn
thương gây đụng dập, giằng xé, xoắn vặn do gãy xương hay trật khớp chi .
Nguyên nhân hay gặp nhất là các tai nạn giao thông, tai nạn lao động,
tai nạn sinh hoạt. Các loại chấn thương này ngày càng gia tăng theo đà phát
triển của xã hội ,,. Bệnh nhân bị tai nạn phần lớn đang trong độ tuổi lao động,
nam giới chiếm ưu thế, nơi xảy ra tai nạn thường xa các trung tâm phẫu thuật
mạch máu ,. Nhìn chung đối với các chấn thương động mạch chi, cần được
chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời tổn thương mạch - tốt nhất là trong 6 giờ đầu
sau khi bị thương, nhằm hạn chế các biến chứng, di chứng của thiếu máu chi
không hồi phục như: mất chức năng chi, hoại tử - cắt cụt chi, thậm chí gây tử
vong ,.
Tuy nhiên ở Việt Nam, vì nhiều lý do khác nhau như: chẩn đoán chậm,
sót thương tổn mạch trong xử trí ban đầu, người bệnh ở xa các trung tâm phẫu


2
thuật tim mạch …; nên nghiên cứu gần đây vẫn cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được
phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu muộn sau bị thương 6 giờ chiếm
92,7-98,9%, và sau 24 giờ chiếm tới 21,3-29,5% ,. Khi thương tổn động mạch

chi được chẩn đoán và xử trí muộn, đa số sẽ tiến triển dần dần thành thiếu
máu chi không hồi phục một phần, rồi không hồi phục hoàn toàn - phải cắt
cụt chi, thậm chí hoại tử chi gây nhiễm độc, suy thận và tử vong ,. Trên thực
tế hiện nay tại tuyến cơ sở chúng tôi việc chẩn đoán và điều trị chấn thương
động mạch chi nói chung và động mạch chi dưới nói riêng còn rất nhiều hạn
chế, để sảy ra tình trạng chẩn đoán muộn, bỏ sót tổn thương do những hạn
chế, khó khăn về trang thiết bị kỹ thuật máy móc hỗ trợ và sự thiếu kinh
nghiệm của các bác sỹ lâm sàng trong việc khám, chẩn đoán các bệnh lý về
chấn thương động mạch chi. Ý thức và hiểu rõ được việc chẩn đoán - xác
định thương tổn giải phẫu bệnh là vấn đề quan trọng và cần thiết ngay từ các
tuyến cơ sở, nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và xác định các thương
tổn giải phẫu giai đoạn sớm trong chấn thương động mạch chi, sẽ giúp cho
người thầy thuốc có một thái độ xử trí phù hợp, nhằm mục đích nâng cao kết
quả điều trị và khả năng bảo tồn, hồi phục của chi sau chấn thương ngay từ
các tuyến cơ sở. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên chúng tôi thực hiện đề
tài: “Đặc điểm lâm sàng và thương tổn giải phẫu bệnh chấn thương động
mạch chi dưới tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019”, với
2 mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng chấn thương động mạch chi
dưới tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019.
2. Nhận xét đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ chấn
thương động mạch chi dưới được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật chấn thương mạch máu trên thế giới

và Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Trước công nguyên, Sushruta dùng dây gai để thắt mạch cầm máu . Thế
kỉ thứ 2 sau công nguyên, Galen thực hiện thắt nhiều mạch một lúc. Tuy
nhiên, hầu hết các ca phẫu thuật đều thất bại do nhiễm trùng, hoại tử chi do
thiếu máu không hồi phục. Đến thế kỉ 16, tại chiến trường Danillers,
Ambroise Paré mới thành công trong việc thắt mạch kết hợp dùng hóa chất
chống nhiễm trùng.
Năm 1759, lần đầu tiên Hallowel đã thực hiện thành công trong việc khâu
vết thương bên động mạch (ĐM) cánh tay. Năm 1896, Jaboulay và Briau đã
khâu nối thành công tổn thương ĐM cảnh phương pháp tận - tận. Một năm sau,
Murphy cũng đã khâu nối tận - tận ĐM đùi tổn thương do đạn bắn.
Năm 1906, nhà phẫu thuật người Pháp là Alexis Carel đã thành công
trong việc ghép đoạn ĐM bằng tĩnh mạch (TM) tự thân và đưa ra kỹ thuật khâu
nối mạch máu 3 mũi chuẩn hình tam giác. Nhờ những đóng góp to lớn của mình
cho nền y học, Carel đã được nhận giải thưởng Nobel vào năm 1912.
Tuy nhiên, trong thế chiến lần thứ 2 (1939- 1945), De Bakey và
Simeone (1946) thống kê có 2471 ca tổn thương ĐM, nhưng phương pháp
chủ yếu vẫn là thắt mạch cầm máu, tỉ lệ cắt cụt là 49% .
Năm 1958, trong chiến tranh Triều Tiên, Hughes CW đã thống kê trong
số 304 tổn thương mạch có 269 được phục hồi lưu thông, còn lại được thắt
mạch, tỉ lệ cắt cụt chi là 13% . Như vậy so với thế chiến thứ 2, rõ ràng việc
điều trị tổn thương mạch máu đã thu được kết quả thành công hơn, giảm được tỉ
lệ cắt cụt chi. Có nhiều nguyên nhân phải kể đến đó là việc vận chuyển bệnh


4
nhân nhanh chóng từ chiến trường về cơ sở phẫu thuật bằng máy bay trực thăng,
sự kết hợp giữa gây mê với phẫu thuật, kháng sinh, truyền máu.
Năm 1992, theo thống kê của Schlickewei W. và cộng sự (1992) thì

trong 20 năm (1970 - 1990) có 113 bệnh nhân bị gãy xương chi trên và chi dưới
kèm tổn thương ĐM, trong đó có 90 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn chi, tỷ lệ
mổ kết hợp xương kèm phục hồi lưu thông mạch kết hợp mở cân là 28,3% .
Nghiên cứu của Katsamouris A.N. và cộng sự thuộc Bệnh viện trường
đại học Heraklion (Hy Lạp) năm 1995 cho thấy có 25 bệnh nhân bị tổn
thương ĐM chi liên quan với gãy xương, trong đó có 18 bệnh nhân tổn
thương ĐM chi dưới. Đa số tổn thương ĐM được phục hồi lưu thông bằng
ghép TM tự thân, ghép mạch nhân tạo hoặc nối tận tận, chỉ có 8 ĐM bị thắt.
12 trong 18 bệnh nhân tổn thương ĐM chi dưới được mở cân. Kết quả hậu
phẫu có 2 bệnh nhân phải cắt cụt chi do thiếu máu chi đến muộn, huyết khối
tắc mạch, hoại tử cơ, nhiễm trùng huyết nặng sau mổ. Theo dõi sau 2 năm 14
bệnh nhân phục hồi chức năng chi dưới rất tốt và tốt, 2 bệnh nhân chức năng
chi trung bình và kém .
1.1.2. Ở Việt Nam
Cùng với sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu trên thế
giới, phẫu thuật tim mạch cũng đã phát triển ở Việt Nam từ đầu những năm 60
của thế kỷ trước, trong đó có phẫu thuật chấn thương mạch máu ngoại vi. Sau
chiến tranh, cùng với sự phát triển chung của y học, phẫu thuật mạch máu đã
dần trở thành một chuyên khoa sâu và phát triển rộng khắp trên cả nước. Đã
có nhiều công trình khoa học nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị thương tổn
mạch máu ngoại vi, ví dụ như: nghiên cứu của Lương Từ Hải Thanh (1986)
về vết thương mạch máu ngoại vi thời bình tại bệnh viện Việt Đức , của
Hoàng Kỷ (1993) về chẩn đoán thương tổn mạch ngoại vi bằng siêu âm
Doppler , của Nguyễn Sinh Hiền (1999) về chẩn đoán và điều trị tổn thương
mạch máu ngoại vi do chấn thương ,của Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2000)


5
về sử dụng TM tự thân trong phẫu thuật mạch máu , của Phạm Quang Phúc
và Nguyễn Hữu Ước (2002) về hội chứng thiếu máu chi trong tổn thương

mạch máu , và nhiều nghiên cứu khác trong vài năm trở lại đây , , . Qua đó
thấy rõ là sự hiểu biết về tổn thương mạch máu ngoại vi ngày càng nâng
cao, khả năng chẩn đoán ngày càng tốt và hiện đại hơn, chất lượng điều trị
ngày càng được nâng cao, nhưng chủ yếu vẫn tập trung ở các bệnh viện và
các trung tâm lớn. Các trường hợp tổn thương mạch máu chi đến muộn, đa
phần ở giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần, đều được chỉ định
mở cân ở thời điểm trước hoặc sau khi phục hồi lưu thông mạch máu. Tuy
nhiên tỷ lệ cắt cụt chi do thiếu máu giai đoạn muộn vẫn còn cao (15- 30%),
chủ yếu ở chi dưới với nguyên nhân chính là bỏ sót tổn thương mạch máu
trong chẩn đoán - xử trí ban đầu ở các tuyến cơ sở.
1.2. Đặc điểm dịch tễ học chấn thương động mạch ngoại vi.
1.2.1. Tần suất
Chấn thương, vết thương động mạch ngoại vi là một cấp cứu ngoại
khoa khá thường gặp. Theo Rich N.M (1970) tỷ lệ tổn thương mạch chiếm
2% các loại thương tổn của lính Mỹ tại Việt Nam .Theo Snyder W.H (1992) tỷ
lệ tổn thương mạch chiếm 1,5% trong cấp cứu chấn thương . Theo Nguyễn
Hữu Ước (2007) loại tổn thương này chiếm 3,1% . Theo Mavrogenis A.
F(2016) thì tổn thương này chiếm 2,2% cấp cứu do chấn thương .
1.2.2. Giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới.
1.2.2.1. Nguyên nhân:
Nguyên nhân thường gặp do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, với 2
cơ chế gây thương tổn như sau :
Cơ chế gián tiếp: chiếm đa số trong CTĐM chi, thường sau gãy xương,
sai khớp (>90%). Đầu xương, khớp gãy - trật khi di lệch sẽ giằng xé gây dập
nát đoạn ĐM chạy sát xương. Ở chi dưới, vị trí gãy xương, trật khớp hay gây
tổn thương ĐM theo cơ chế này là vùng quanh khớp gối: gãy 1/3 dưới xương
đùi, vỡ lồi cầu đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương chày, trật hay bán trật


6

khớp gối. Do vậy, cần tìm hội chứng thiếu máu cấp tính chi một cách hệ thống
khi có gãy xương ở vùng này.
Cơ chế trực tiếp: chỉ chiếm < 10% CTĐM chi. Do va đập trực tiếp vào
chi ở vùng có ĐM đi qua, gây đụng dập nặng phần mềm trong đó có ĐM. Có
thể có hoặc không kèm theo gãy xương tại vị trí bị va đập.
1.2.2.2. Các hình thái thương tổn giải phẫu bệnh của chấn thương động mạch.
 Dựa vào cấu tạo ba lớp của động mạch mà thương tổn được chia
làm 3 loại ,:
Tổn thương nội mạc: là tổn thương lớp tế bào có thể gây huyết khối tắc
mạch. Atteberry L.R. và cộng sự (1996) đã nhận thấy khi lớp nội mạc bị tổn
thương do mạch máu bị bầm dập, các tiểu cầu ngưng kết tạo cục máu đông.
Trên lâm sàng sẽ xuất hiện các triệu chứng của thiếu máu ngoại vi sau chấn
thương một thời gian.
Tổn thương nội mạc và lớp cơ: gây tụ máu thành mạch hậu quả là làm
bóc tách lớp nội mạc - cơ mạc nên rất dễ gây huyết khối lòng mạch.
Tổn thương cả ba lớp: ngoại mạc, cơ và nội mạc. Tổn thương gây chảy
máu ra khỏi lòng mạch cho nên dễ chẩn đoán hơn hai loại trên.
 Dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu thuật, tổn thương ĐM được chia
làm 5 hình thái khác nhau sắp xếp từ hay gặp tới ít gặp :
Dập nát hay đụng dập một đoạn mạch + huyết khối ở bên trong: Nhìn
bề ngoài đoạn mạch đập chỉ thấy đổi màu tím, chắc và không đập, kích thước
mạch gần như bình thường. Thương tổn này hay gặp nhất (gần 90%). Khi
phục hồi lưu thông thường phải ghép mạch.
Dập nát + đứt rời một đoạn mạch: Đụng dập toàn bộ cả một đoạn
mạch (thường 2-5 cm) gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi một phần tổ
chức thành mạch. Đây là tổn thương mất tổ chức nên khi phục hồi lưu thông
mạch phải tiến hành ghép mạch.
Đụng dập một đoạn mạch ngắn (< 5mm): lúc đầu mạch còn thông, sau
tiến triển hình thành huyết khối tắc mạch sớm ở bên trong. Nhìn ngoài chỉ

7
thấy thành mạch vùng tổn thương hơi tím nhẹ, dễ bỏ sót nếu không thăm
khám kỹ.
Co thắt động mạch: do đầu xương gãy tỳ vào ĐM, hoặc di lệch làm
mạch bi căng ra gây co thắt. ĐM thường còn thông trong thời gian đầu, tuy
lưu lượng rất giảm, dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến triển chậm, nhưng nếu bỏ
sót cũng rất nguy hiểm.
Đụng dập nội mạc động mạch: tổn thương này rất nguy hiểm vì dễ bỏ
sót. Tuy nhiên rất hiếm gặp. Do lúc đầu mạch vẫn lưu thông bình thường, sau
đó huyết khối hình thành tại thương tổn sẽ gây tắc mạch tại chỗ, hoặc trôi
xuống gây tắc mạch hạ lưu.

A

B

C

D

E

Hình 2.1 Các dạng thương tổn chấn thương động mạch
A. Đứt rời và dập nát một đoạn mạch.
B. Dập nát một đoạn dài động mạch.
C. Đụng dập một đoạn ngắn động mạch.
D. Đụng dập nội mạc hình thành huyết khối lòng mạch.
E. Co thắt động mạch.
* Nguồn: Nguyễn Hữu Ước (2013)

1.2.3. Đặc điểm bệnh nhân
Đa số bệnh nhân còn rất trẻ đang trong độ tuổi lao động. Theo Nguyễn
Hữu Ước (2007) tuổi trung bình của bệnh nhân có chấn thương - vết thương
động mạch chi là 30,3 ± 11,8 . Theo Nguyễn Thái Hoàng (2013) tuổi trung
bình là 31,2 ± 12,1 . Theo Lê Minh Hoàng (2015) tuổi trung bình là 33,15 ±


8
13,95 . Theo Nguyễn Hữu Ước (2007) nam giới chiếm 91,9% .Theo Lê Minh
Hoàng (2015) nam giới chiếm 75% .
Trong nghiên cứu tổn thương mạch máu trong thời bình, nghề nghiệp của
bệnh nhân đa phần là nông dân hoặc không rõ nghề nghiệp (tự do). Theo
Nguyễn Hữu Ước (2007) tỷ lệ nông dân chiếm 52,9% . Theo Nguyễn Văn Đại
(2015) tỷ lệ nông dân chiếm 31,9% và không rõ nghề nghiệp chiếm 33% .
1.2.4. Đặc điểm nguyên nhân chấn thương mạch máu ngoại vi
Nguyên nhân chủ yếu của chấn thương mạch máu là tai nạn giao
thông. Theo Nguyễn Hữu Ước (2007) chấn thương mạch do tai nạn giao
thông chiếm 73,5% . Theo Nguyễn Thái Hoàng (2013) tỷ lệ này là 78,6% .
Theo Lê Minh Hoàng (2015) tỷ lệ này là 88,7% . Theo Nguyễn Văn Đại
(2015) tỷ lệ này là 39,6% .
1.2.5. Tình hình sơ cứu và điều trị thực thụ cho bệnh nhân chấn thương
động mạch ngoại vi.
Biện pháp sơ cứu vết thương mạch máu chủ yếu là băng ép cầm máu
và cố định xương gãy. Theo Nguyễn Hữu Ước (2007) băng ép chiếm 71,5% .
Theo Theo Nguyễn Văn Đại (2015) tỷ lệ này là 36,8% . Thời gian thiếu máu
chi (thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ) còn cao trong các nghiên cứu trong
nước. Theo Nguyễn Sinh Hiền (1999) thời gian bệnh nhân được mổ sau 6 giờ
chiếm 74% . Theo Nguyễn Thái Hoàng (2013) là 90% . Theo Theo Nguyễn
Văn Đại (2015) là 93,2% .Theo Phạm Văn Chung (2015) là 97,6% .
1.3. Giải phẫu ứng dụng chi dưới

1.3.1. Hệ động mạch chi dưới
1.3.1.1. Động mạch đùi:
ĐM đùi tiếp theo ĐM chậu ngoài bắt đầu từ phía sau điểm giữa dây
chằng bẹn. ĐM đi xuống qua tam giác đùi, xuống ống cơ khép và tận hết ở
vòng cơ khép đổi tên là ĐM khoeo. Đường định hướng là đường kẻ từ điểm


9
giữa cung đùi đến bờ sau lồi cầu trong xương đùi. ĐM đùi cho các nhánh bên
sau: ĐM thượng vị nông, ĐM mũ chậu nông, ĐM thẹn ngoài nông và sâu,
ĐM đùi sâu, ĐM gối xuống , .
Ở trong tam giác đùi ĐM liên quan với thần kinh (TK) đùi và TM đùi,
theo thứ tự từ ngoài vào trong là: TK - ĐM - TM. Ở trong ống cơ khép ĐM
đùi chạy dọc dưới cơ may và bắt chéo trước TM đùi theo hướng từ ngoài vào
trong. Cơ may là cơ tùy hành của ĐM đùi.
ĐM đùi có nhiều nhánh bên tạo thành 2 vòng nối, trong đó vòng nối dưới
đùi, quanh khớp gối chỉ có các ĐM nhỏ là ĐM xiên và ĐM gối xuống nối với
nhánh trên khớp và các nhánh bên của ĐM khoeo, khả năng tái lập tuần hoàn
kém. Nếu tổn thương ĐM đùi ở dưới vòng nối này thì nguy cơ hoại tử chi cao
1.3.1.2. Động mạch khoeo:
ĐM khoeo chạy tiếp theo ĐM đùi, bắt đầu từ lỗ gân khép, lúc đầu
chạy chếch từ trên xuống và ra ngoài, về sau chạy thẳng xuống tới bờ dưới cơ
khoeo thì chia thành 2 nhánh tận là: ĐM chày trước và ĐM chày sau.
ĐM khoeo cho các nhánh bên sau: 2 nhánh khớp gối trên, 1 nhánh
khớp gối giữa, 2 nhánh khớp gối dưới, 2 nhánh nuôi cơ sinh đôi.
ĐM khoeo nằm trong trám khoeo sau khớp gối, được giới hạn bởi 2
thành và 4 cạnh: thành trước là mặt sau khớp gối do các đầu xương đùi,
xương chày, các dây chằng sau khớp gối tạo nên; và thành sau mỏng gồm da,
tổ chức dưới da, cân nông và cân sâu; cạnh trên ngoài tạo bởi cơ và gân cơ nhị
đầu; cạnh trên trong tạo bởi cơ bán gân, bán mạc, cơ may, cơ thẳng trong; hai

cạnh dưới ngoài và trong do cơ sinh đôi ngoài và trong tạo thành. Cấu tạo
trám khoeo giải thích tại sao mạch máu dễ bị tổn thương khi bị va đập hay
gãy xương. Tại khoeo ĐM nằm sâu nhất và trong nhất, sát nền xương, rồi tới
TM khoeo, TK chày nằm ở nông nhất và ngoài nhất.
Các nhánh khớp gối của ĐM khoeo nối với nhau tạo thành vòng nối
quanh khớp gối và vòng nối quanh bánh chè. Những nhánh nối này nhỏ, khó
phát triển trong mô xơ, khó giãn rộng tái lập tuần hoàn khi ĐM bị tổn thương,


10
dễ gây thiếu máu chi không hồi phục. Tuy nhiên trong một số trường hợp tổn
thương ĐM khoeo ở vị trí thấp thì da và cơ sinh đôi vẫn được cấp máu nuôi
dưỡng, còn nhóm cơ sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và tổn thương
này dễ bị bỏ qua ở giai đoạn đầu , .
1.3.1.3. Động mạch chày trước:
ĐM chày trước là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ
bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước. ĐM đi
giữa các cơ duỗi tới giữa hai mắt cá, chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi rồi
đổi tên thành ĐM mu chân . ĐM chày trước chạy trong khe giữa các cơ của
vùng cẳng chân trước cùng với TK mác sâu.
1.3.1.4. Động mạch chày sau:
ĐM chày sau là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo tách ra từ bờ
dưới cơ khoeo. ĐM tiếp tục đi xuống giữa cơ gan chân và các cơ gấp, đến 1/3
dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt
trong xương gót, chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan
chân ngoài. ĐM nằm giữa hai lớp cơ khu cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng
chân. Cùng đi có hai TM chày sau. TK chày nằm ngoài ĐM chày sau.
ĐM chày sau và ĐM chày trước có nhiều nhánh bên và nhiều vòng
tiếp nối với nhau nên khi một trong hai ĐM chày bị tổn thương thì dấu hiệu
thiếu máu ngoại vi không rõ nên thường bỏ sót.

11

Hình 2.2 Sơ đồ các động mạch chi dưới
*Nguồn: Netter Frank H. (2001), Atlat giải phẫu người
Nguyễn Quang Quyền dịch
1.3.2. Hệ tĩnh mạch chi dưới
TM chi dưới gồm 2 hệ thống là hệ TM sâu và TM nông. TM sâu đi
kèm với ĐM và mang tên như ĐM, khẩu kính lớn, vận chuyển 90% lưu lượng
máu về tim. ĐM khoeo và ĐM đùi chỉ có một TM đi kèm, các ĐM còn lại có
hai TM đi kèm . Hệ TM sâu gồm: TM chày sau, TM mác, TM chày trước, TM
khoeo, TM đùi nông, TM đùi chung. Do đó khi có chấn thương ĐM có thể có
tổn thương TM sâu đi kèm.


12

Hình 2.3. Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới
A + B: TM hiển lớn đoạn cẳng chân và đùi
C: TM hiển bé
* Nguồn: Netter Frank H. (2001), Atlat giải phẫu người
Nguyễn Quang Quyền dịch
TM nông nằm ngay dưới da, vận chuyển 10% lưu lượng máu về tim, dễ
bị tổn thương cùng với phần mềm khi bị đụng dập. TM nông và sâu được nối
với nhau bởi các TM xuyên. Các TM này đều có các van TM đảm bảo cho
dòng máu di chuyển một chiều từ ngoại vi về trung tâm.
Hệ TM nông chi dưới gồm TM hiển lớn và TM hiển bé, trong đó TM
hiển lớn thường được sử dụng ghép đoạn ĐM . TM hiển bé bắt đầu cổ chân
tại phía sau mắt cá ngoài, đi lên dọc theo bờ ngoài gân gót cùng với TK bắp

chân, sau đó lệch dần vào đường giữa bắp chân và đổ vào TM khoeo ở hố
khoeo. TM hiển lớn nhận máu từ cung TM mu chân, chạy lên trên trước mắt
cá trong rồi theo dọc bờ trong xương chày lên mặt trong đùi, cuối cùng qua lỗ
TM hiển ở mạc đùi để đổ vào TM đùi.
1.4. Giải phẫu - sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới.
1.4.1. Cấu trúc và chức năng bình thường của động mạch


13
Thành động mạch gồm 3 lớp áo xếp thứ tự từ trong ra ngoài , :
- Áo trong (lớp nội mạc) cấu tạo bởi một lớp đơn các tế bào nội mô
mỏng, có tác dụng làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành
mạch và tiểu cầu bám vào, dễ bị tổn thương gây nên tình trạng tăng đông
máu, tạo huyết khối gây tắc mạch.
- Áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagen,
elastin, ngăn cách với lớp áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài. Các tế bào cơ
trơn có vai trò quan trọng trong chấn thương: co thắt, mở đầu cho quá trình co
thắt ĐM, đặc biệt ở các mạch có khẩu kính nhỏ, nên có tác dụng cầm máu.
- Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợi collagen và
proteoglycane.
* Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kết thưa và
mô mỡ chứa mạch máu và TK của mạch.
1.4.2. Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới.
Hội chứng thiếu máu cấp tính ngoại vi:
Theo Hafez H.M (2001) , ĐM bị đứt, dập nát và tắc sau khi bị thương
dẫn đến ngừng cấp máu chi một cách đột ngột theo đường ĐM chính, nên chỉ
còn sống nhờ vào hệ thống vòng nối trong thời gian ngắn, Sau đó, do hệ thống
vòng nối chưa kịp phát triển để đảm đương thay thế, nên sẽ nhanh chóng dẫn
đến thiếu máu cấp tính phía ngoại vi.
Giai đoạn đầu, khi chi còn tạm thời được nuôi dưỡng nhờ hệ thống tuần

hoàn phụ - gọi là giai đoạn thiếu máu có hồi phục. Sau đó thiếu máu nặng lên,
chuyển dần sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục. Giai đoạn thiếu máu
còn hồi phục dài hay ngắn tùy thuộc vào một số yếu tố, như: vị trí ĐM bị
thương, mức độ tổn thương phần mềm, tình trạng huyết động, kỹ thuật cấp
cứu ban đầu ,. Atteberry L.R. và cộng sự cho rằng giai đoạn thiếu máu có hồi
phục diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị thương, nếu kịp thời lập lại lưu thông
mạch máu thì chi sẽ được phục hồi hoàn toàn. Sau 24 giờ thì chi sẽ bị thiếu máu
không hồi phục hoàn toàn, tức là không còn khả năng bảo tồn chi , , . Khoảng


14
thời gian đầu của giai đoạn thiếu máu không hồi phục còn được gọi là “giai
đoạn thiếu máu không hồi phục một phần” .
Hậu quả của thiếu máu ngoại vi là hoại tử mô. Theo Salazar G.M.M
(2009) , sự nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy của các loại tế bào là khác nhau.
Cơ là thành phần đầu tiên bị tổn thương khi chi bị thiếu máu, sau đó đến TK,
mỡ, da và xương. Nếu tổ chức cơ thiếu máu sau 4 giờ, tổ chức TK thiếu máu
sau 8 giờ, tổ chức mỡ thiếu máu sau 13 giờ, da sau 24 giờ và xương sau 4
ngày thì rất khó hồi phục khi được cấp máu lại. Phạm vi tổn thương cơ sau 3
giờ, 4 giờ, và 5 giờ thiếu máu lần lượt là 2%, 30% và 90%. Hậu quả của sự
hoại tử mô này là tăng tiết dịch khoảng kẽ gây phù nề cơ và tổ chức, từ đó gây
tăng áp lực khoang cân - cơ, dẫn đến cản trở sự tưới - tiêu máu tổ chức qua hệ
thống tuần hoàn phụ, làm tiến triển thiếu máu chi càng nhanh hơn, lúc đàu là
hoại tử một nhóm cơ, rồi lan rộng hơn thành một khoang cơ thậm chí toàn bộ
cơ của chi , .
Khi các cơ bị bị hoại tử do chấn thương (giập nát) và do thiếu máu, quá
trình chuyển hóa yếm khí sẽ tạo ra các sản phẩm chuyển hóa trung gian, các
gốc tự do có thể gây nên tình trạng nhiễm độc toàn thân (nhất là sau khi mổ
hồi phục lưu thông mạch máu), như: suy thận, hoại tử ống thận, myoglobin
niệu, trụy tim mạch, toan chuyển hóa và có thể gây tử vong.

Ở một số trường hợp, tiến triển thiếu máu có thể chuyển sang mạn tính,
khí đó ngoài hậu quả mất một phần hoặc toàn bộ chức năng của các mô cơ,
còn có hiện tượng xơ hóa các khối cơ và làm thương tổn chức năng của các
dây TK chi phối tại chỗ gây nên tình trạng co rút các cơ và khớp ở tư thế gấp,
như Volkmann mô tả lần đầu tiên vào năm 1881 .
Mức độ hoại tử mô, cơ ở giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần
được hiểu là chỉ khu trú ở một số nhóm tổ chức, nên vẫn có thể phẫu thuật
khâu nối phục hồi lưu thông dòng máu để bảo tồn chi, song hầu hết phải phối
hợp với thủ thuật mở cân để giảm áp lực khoang, thậm chí mổ cắt lọc bớt các
nhóm tổ chức hoại tử. Chi bảo tồn sẽ mất chức năng ở các vùng đã hoại tử.
Hội chứng tái tưới máu:


15
Hội chứng này rất hay xẩy ra ở bệnh nhân chấn thương ở giai đoạn thiếu
máu chi không hồi phục, được mổ bảo tồn chi bằng khâu nối mạch. Do quá trình
chuyển hóa thiếu oxi kéo dài nhiều giờ cộng với đụng dập phần mềm lớn tại chi
bị thiếu máu nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩm chuyển hóa từ quá trình
hủy hoại cơ vân như Serum glutamic oxaloacetic transaminsase (SGOT), Lactat
dehydrogenase

(LDH),

Creatine

phosphokinase

(CPK),

Creatinkinase,

Myoglobine, Axit lactic, K+, H+ sẽ tràn vào máu đột ngột có thể gây biến chứng
tại chỗ (HCK) và toàn thân, có thể gây sốc nhiễm độc và tử vong. Trong
trường hợp sốc quá nặng thì cắt cụt chi cấp cứu là giải pháp quan trọng để cứu
tính mạng bệnh nhân.
Mennétrey J. (1998) cho rằng sau khi được tái cấp máu, các chất trung
gian hóa học làm tổn thương cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch và
protein vào khoang gian bào. Hậu quả là phù nề trong cơ ở cẳng chân và các
cơ có các khoang được giới hạn bởi lớp cân ít chun giãn làm áp lực trong
khoang tăng lên và xuất hiện HCK. Khi đó, mở cân là giải pháp điều trị hữu
hiệu để cứu vãn chi.
Hội chứng khoang do thiếu máu chi:
HCK chỉ tình trạng áp lực tăng cao trong một khoang giải phẫu khép kín
bởi các cân mạc, mà hậu quả của nó là làm giảm lưu thông máu dẫn tới thiếu
máu cục bộ, nếu kéo dài sẽ gây nên các tổn thương TK, cơ ở trong khoang đó ,,.
Hậu quả cuối cùng là hoại tử toàn bộ cẳng chân hoặc xơ hóa co rút cơ. Áp lực
sinh lý bình thường của cơ lành mạnh trong trạng thái nghỉ ở tư thế nằm, dao
động từ 0 - 8 mmHg. Nếu cao trên 30mmHg là có HCK ,.
1.5. Các tổn thương phối hợp.
1.5.1. Các tổn thương tại chỗ ngoài động mạch:
Tổn thương tĩnh mạch: Thành TM cũng có cấu tạo 3 lớp , trong đó
lớp cơ gồm những sợi cơ trơn xếp theo vòng, cách nhau bởi những sợi tạo
keo và ít sợi chun nên khó có khả năng co mạch để cầm máu khi có tổn
thương so với ĐM. Màng đáy nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều


16
chất sinh keo typ II và III có tác dụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổn
thương. Đặc điểm này có lợi trong cầm máu nhưng cũng có thể gây tắc mạch
do huyết khối.

Hệ TM nông chi dưới nằm ngay dưới da dễ bị tổn thương cùng với
phần mềm khi bị đụng dập. TM sâu đi kèm với ĐM cùng tên, nên khi có chấn
thương ĐM có thể kèm theo cả tổn thương TM. TM có thể bị xé rách tạo nên
vết thương bên hoặc đứt rời gây chảy máu lớn hoặc đụng dập huyết khối cản
trở máu ngoại vi về trung tâm, máu bị ứ lại gây phù nề chi, làm giảm cấp máu
ĐM cho ngoại vi và có nguy cơ gây HCK cẳng chân ,, . Khi một TM chính
của chi (TM khoeo, đùi) bị đứt sẽ ảnh hưởng xấu tới tuần hoàn ĐM vừa mới
phục hồi, nó cũng có thể là nguồn gốc của di chứng tàn phế vĩnh viễn “phù
đau” , . Việc phục hồi lưu thông TM lớn là quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến
kết quả điều trị tổn thương ĐM .
Tổn thương thần kinh: TK tùy hành bị kéo giãn, đụng dập hoặc đứt
rời tùy thuộc vào nguyên nhân và cơ chế gây tổn thương. Dù có phục hồi lưu
thông mạch tốt nhưng nếu có tổn thương TK đi kèm thì sau này chức năng chi
cũng bị ảnh hưởng.
Tổn thương xương, khớp: gặp chủ yếu trong CTĐM. Các thương tổn
xương khớp phối hợp có thể gãy kín hay gãy hở làm cho chi càng biến dạng,
sưng nề và lệch trục. Vị trí thường gặp là vùng quanh khớp gối có liên quan
đến tổn thương ĐM khoeo ,. Nguyên nhân chính là ĐM khoeo nằm trong tổ
chức xơ kém chun giãn ngay sau khớp gối được cố định phía trên bởi vòng cơ
khép lớn và phía dưới bởi cung cơ dép cho nên khi có gãy xương, trật khớp sẽ
gây co kéo, giằng xé làm tổn thương ĐM.
Thương tổn phần mềm và tuần hoàn phụ: Phần mềm bao gồm da, tổ
chức dưới da, cơ, các tổ chức xơ sợi như gân, dây chằng, bao khớp, cân.
Thương tổn phần mềm trong CTĐM thường ở mức độ nặng. Phần mềm
thường bị dập - rách nhiều do sang chấn và các đầu xương gãy chọc vào làm


17
mất rất nhiều hệ thống tuần hoàn phụ, tiến triển của thiếu máu cấp tính chi
sớm dẫn đến không hồi phục. Tổn thương phần mềm sẽ gây phù nề sau chấn

thương cùng lúc tác động lên tuần hoàn ĐM, TM dẫn tới thiếu máu ngoại vi
và HCK nhất là ở vùng khoeo và cẳng chân .
1.5.2. Tổn thương phối hợp toàn thân
Trong CTĐM, vì nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông, nên có
thể kèm theo thương tổn các cơ quan khác như tổn thương sọ não, ngực,
bụng, khung chậu... Những tổn thương này đôi khi đe dọa tính mạng người
bệnh đòi hỏi phải can thiệp trước tiên. Nó cũng có thể gây sốc làm nặng thêm
tình trạng thiếu máu chi do tổn thương ĐM, giảm tưới máu ngoại vi.
1.6. Chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, trong đó quan trọng
nhất là hội chứng thiếu máu cấp tính chi. Thăm dò cận lâm sàng chính là siêu
âm Doppler mạch. Chụp ĐM chỉ áp dụng trong 1 số trường hợp khó .
1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng.
Triệu chứng cơ năng:
Cơ chế chấn thương gián tiếp do gãy xương, trật khớp (nhất là vùng
gối); hoặc trực tiếp do va đập mạnh vào vùng đường đi mạch máu.
Các dấu hiệu cơ năng của gãy xương hoặc đụng dập nặng phần mềm:
đau, giảm - mất vận động chi.
Các dấu hiệu của CTĐM: tê bì, giảm cảm giác ngọn chi. Nặng hơn là
mất hoàn toàn vận động và cảm giác ngọn chi.
Triệu chứng toàn thân: Sốc chấn thương thường gặp trong trường hợp
CTĐM kèm theo gãy xương lớn và phần mềm phức tạp, hoặc trong bệnh cảnh
của đa chấn thương đi kèm như chấn thương sọ não, chấn thương ngực bụng.
Nhiều khi các biểu hiện rầm rộ của sốc đa chấn thương che lấp cả tổn thương
mạch máu.
Triệu chứng thực thể:
Dấu hiệu tại chỗ: