ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cắt đại TRÀNG TRÁI TRONG điều TRỊ UNG THƯ đại TRÀNG TRÁI tại BỆNH VIỆN TRƯỜNG đại học y hà nội GIAI đoạn từ 012012 đến 052018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TỐNG VĂN BIÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI TRONG
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI
TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
GIAI ĐOẠN TỪ 01/2012 ĐẾN 05/2018
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TỐNG VĂN BIÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI TRONG
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI
TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
GIAI ĐOẠN TỪ 01/2012 ĐẾN 05/2018
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................2
1.1. Giải phẫu đại tràng trái.............................................................................2
1.2. Sinh bệnh học và tiến triển của ung thư đại tràng....................................2
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư đại tràng...................................2
1.3. Chẩn Đoán UTĐT (T)..............................................................................5
1.3.1. Lâm sàng............................................................................................5
1.3.2. Cận lâm sàng......................................................................................7

1.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh.................................................................10
1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn..........................................................................11
1.4. Điều trị ung thư đại tràng trái.................................................................15
1.4.1. Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng trái.........................................15
1.4.2. Điều trị hóa chất bổ trợ....................................................................20
1.4.3. Điều trị tia xạ...................................................................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................21
2.2.1. Loại hình nghiên cứu: là nghiên cứu quan sát mô tả.......................21
2.2.2. Thu thập thông tin............................................................................22
2.3. Các biến số nghiên cứu..........................................................................22
2.3.1. Đặc điểm dịch tễ..............................................................................22
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ...........................................................22
2.3.3. Các đặc diểm cận lâm sàng trước mổ..............................................23
2.3.4. Đặc điểm khối u...............................................................................23
2.3.5. Các đặc điểm về phẫu thuật.............................................................23


2.3.6. Xác định kết quả gần.......................................................................23
2.3.7. Theo dõi kết quả xa..........................................................................25
2.4. Xử lý số liệu...........................................................................................25
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................25
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................26
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân..............................................................26
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới..................................................................26
3.1.2. Lý do vào viện.................................................................................26
3.1.3. Khu vực sống: thành thị, nông thôn.................................................26

3.1.4. Tiền sử mổ cũ...................................................................................26
3.1.5. Đánh giá ASA..................................................................................26
3.2. Chẩn đoán...............................................................................................26
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................26
3.2.2. Bệnh lý kèm theo.............................................................................26
3.2.3. Cận lâm sàng:...................................................................................26
3.2.3. Theo vị trí tổn thương: dựa vào CTscanner bụng và nội soi đại tràng....27
3.2.4. Kích thước khối u: dựa vào CT scanner bụng.................................27
3.3. Phương pháp phẫu thuật.........................................................................27
3.4. Thời gian phẫu thuật...............................................................................27
3.5. Thời gian dùng giảm đau sau mổ...........................................................27
3.6. Số lượng hạch nạo vét trong phẫu thuật.................................................27
3.7. Các tai biến trong mổ:............................................................................27
3.8. Các biến chứng sau mổ..........................................................................27
3.9. Liên quan giữa tai biến và biến chứng với một số yếu tố:.....................27
3.10. Chuyển mổ mở:....................................................................................28
3.11.Thời gian nằm viện sau mổ...................................................................28
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................29
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân....................................................................29
4.1.1. Tuổi, giới..........................................................................................29
4.1.2. Lý do vào viện.................................................................................29


4.2. Triệu chứng lâm sàng.............................................................................29
4.3. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................................29
4.3.1. Nội soi đại tràng...............................................................................29
4.3.2. CT scanner bụng..............................................................................29
4.3.3. Nồng độ CEA...................................................................................29
4.3.4. Giải phẫu bệnh.................................................................................29
4.4. Giai đoạn bệnh.......................................................................................29

4.5. Kết quả điều trị.......................................................................................29
4.5.1. Phẫu thuật........................................................................................29
4.5.2. Thời gian phẫu thuật........................................................................29
4.5.3. Đau sau mổ......................................................................................29
4.5.4. Kết quả sớm.....................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Các vị trí trocar.........................................................................16

Hình 1.2: Bộc lộ trường phẫu thuật...............................................................17
Hình 1.3: Giải phóng mạc Told bên trái.........................................................17
Hình 1.4: Thắt bó mạch mạc treo tràng dưới.................................................18
Hình 1.5: Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma..........................................18
Hình 1.6: Hạ góc đại tràng trái.......................................................................18
Hình 1.7: Cắt đoạn trực tràng.........................................................................18
Hình 1.8: Chuẩn bị miệng nối........................................................................19


Hình 1.9: Nối đại tràng phải với trực tràng bằng máy đưa qua hậu môn......19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý khá phổ biến. Theo MacraeF. A

(2016), trên thế giới mỗi năm có khoảng 1,4 triệu trường hợp mới mắc và
649.000 trường hợp tử vong do ung thư đại trực tràng. Tại Việt Nam, ung thư
đại trực tràng đứng hàng thứ năm sau ung thư phế quản, ung thư dạ dày, ung
thư gan và ung thư vú ở nữ , với tần suất mắc bệnh 11,2/100.000 dân.
Phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật và khả năng phẫu thuật
triệt căn vẫn chiếm tỷ lệ cao. Năm 1990, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại
tràng được thực hiện lần đầu tiên bởi Jacobs M (Mỹ). Tại Việt Nam, PTNS
điều trị ung thư đại tràng được thực hiện đầu tiên tại Bệnh viện Đại học Y
Dược thành phố Hồ Chí Minh (năm 2000). Sau đó, kỹ thuật này ngày càng
được ứng dụng rộng rãi tại các Trung tâm có trang thiết bị của PTNS.
Phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều trị UTĐT trái được chỉ định điều
trị ung thư đại tràng từ giữa đại tràng ngang bên trái tới đại tràng sigma. Tùy
theo vị trí và giai đoạn bệnh, có thể tiến hành cắt đại tràng sigma, cắt đại tràng
trái cao, cắt nửa đại tràng trái, kết hợp với nạo vét hạch triệt để. Trên thế giới
cũng như tại Việt Nam đã có một số báo cáo về ứng dụng cắt đại tràng trái nội
soi điều trị ung thư đại tràng. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào mang tính
hệ thống về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu kết
quả phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng trái". Với
2 mục tiêu chính sau :
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng trái
được phẫu thuật cắt đại tràng nội soi.


2

2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều trị ung
thư đại tràng trái và một số yếu tố liên quan.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu đại tràng trái.
Đại tràng trái nằm ở nửa bụng trái từ nửa trái của đại tràng ngang tới
hết đại tràng sigma. Được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới, có
tĩnh mạch, bạch huyết và thần kinh đi kèm vì vậy được tính như một đơn vị
phẫu thuật. Đại tràng trái chia thành các đoạn: nửa bên trái của đại tràng
ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma.
Động mạch mạch treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng ở
ngang mức đốt sống thắt lưng 2, đi xuống dưới chía ra nhánh. Động mạch đại
tràng trái cấp máu cho đại tràng xuống. Các động mạch đại tràng sigma gồm 2
hoặc 3 ngành, cấp máu cho đại tràng sigma. Động mạch mạch treo tràng dưới
có vòng nối với các động mạch khác và các nhánh nối với nhau. Điểm tiếp
nối của các vòng nối chính là giới hạn để cắt đại tràng trong phẫu thuật đại
tràng trái.
Hệ thống bạch huyết được chia làm 4 chặng: chặng hạch trong thành
đại tràng nằm trên thành ruột dưới lớp thanh mạc, chặng hạch cạnh đại tràng
nằm dọc theo các cung động mạch, chặng hạch trung gian nằm dọc theo các
động mạch mạc treo, chặng hạch chính các hạch chính nằm quanh gốc
ĐMMTTD.
1.2. Sinh bệnh học và tiến triển của ung thư đại tràng
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư đại tràng


3

- Gồm các yếu tố bên ngoài như: chế độ ăn, sinh hoạt, sử dụng thuốc... và
các yếu tố nội tại như cơ đia, tiền căn bản thân và gia đình...
1.2.1.1 Các yếu tố từ bên ngoài:
- Đại tràng tiếp xúc với các chất mà chúng ta ăn vào và những sản phẩm
của quá trình tiêu hóa. Vì vậy vai trò của chế độ ăn là yếu tố sinh bệnh học được

nghiên cứu nhiều trong UTĐT.Tuy nhiên mối quan hệ giữa chế độ ăn và UTĐT
vẵn chưa được xác định rõ ràng. Những nghiên cứu trong lĩnh vực này rất khó
thực hiện do yếu tố tiếp xúc thường không đơn lẻ mà cùng lúc nhiều tác nhân,
thay đổi theo chế độ ăn và thời gian. Mặt khác sự sinh ung thư ở đại tràng là
một quá trình gồm nhiều bước, số lượng và sự kết hợp giữa các tác nhân và các
yếu tố về gen cũng góp phần trong quá trình này[2].
 Chế độ ăn nhiều mỡ: đặc biệt là mỡ động vật bão hòa, có liên quan đến
UTĐT. Những nghiên cứu trên thực nghiệm ở động vật cho thấy chế độ ăn
nhiều mỡ ảnh hưởng đến tình trạng ưng thư ở niêm mạc đại tràng. Những quốc
gia có thói quen ăn nhiều mỡ trong khẩu phần ăn thì tần suất UTĐT cao hơn
những nước ăn ít mỡ.
 Chế độ ăn nhiều thịt: Thịt đỏ chứa nhiều sắt, một tiền chất gây oxy
hóa. Sắt làm gia tăng các gốc tự do trong đại tràng, làm tổn thương niêm mạc
đại tràng và kích thích các yếu tố khác gây ung thư.
 Trái cây và rau xanh: cung cấp các chất chống oxy hóa, bằng
chứng về sự liên quan giữa chế độ ăn nhiều rau xanh và trái cây với UTĐT
vẫn chưa rõ ràng.


Chế độ ăn nhiều chất xơ: được xem là thành phần đầu tiên có vai trò

bảo vệ khỏi các tác nhân sinh ung thư[11].


4

 Canxi và Vitamin D: Canxi có thể làm gắn kết và kết tủa axit mật, chất
gây tăng sinh niêm mạc đại tràng. Vitamin D cũng có vai trò bảo vệ trong
UTĐT.
 Folate: Thiếu Folate có thể dẫn đến ung thư do dán đoạn quá trình tổng

hợp và sửa chữa ADN.


Hút thuốc lá: Những người hút thuốc lá kéo dài có nguy cơ UTĐT gấp

2,3 lần người không hút thuốc lá do hút thuốc lá có thể tạo ra những bản sao lỗi
của ADN. Hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng trong hình thành và phát triển
polyp tuyến của đại tràng[12].


Rượu: rượu làm rối loạn hấp thu folate do đó gián tiếp làm tăng nguy

cơ UTĐT. Tất cả các nghiêm cứu cho thấy uống rượu nhiều liên quan đến ung
thư đại tràng[11].
 Aspirin và NSAID: nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy có bằng chứng
về việc sử dụng Aspirin và NSAID có tác dụng bảo vệ khỏi UTĐT.
 Điều trị hormone thay thế: Ở phụ nữ được điều trị hormone thay thế
ghi nhận giảm về tần xuất và tỉ lệ tử vong do UTĐT. Có thể do hormone làm
giảm tiết axit mật và estrogen có tác dụng lên biểu mô đại tràng.
1.2.1.2 Các yếu tố nguy cơ nội tại:


Tuổi và giới: Tỷ lệ UTĐT bắt đầu tăng ở những người trên 40 tuổi và

tăng rõ rệt sau tuổi 50. Trên 90% các trường hợp xảy ra ở những người trên 50
tuổi và tỉ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ từ 1.5-2 lần [13].
 Polyp:
- Dựa vào hình thái đại thể chia thành polyp có cuống và không có cuống.

5

- Dựa vào mô học chia thành: polyp lành tính ( polyp tăng sản,
hamartoma, polyp viêm), polyp tuyến ( polyp ống tuyến, polyp tuyến nhung
mao, polyp nhung mao )
- Tuổi càng cao polyp ruột càng nhiều, có khoảng 30% cộng đồng dân cư
trên 50 tuổi có polyp tuyến ở ruột mà không có triệu chứng. Nguy cơ phát triển
từ polyp thành ung thư phụ thuộc vào kích thước và đặc tính mô học của polyp.
Polyp có cấu trúc nhung mao và loạn sản có nhiều khả năng trở thành ác tính,
50% các polyp tuyến nhánh có kích thước trên 2cm chứa tế bào ung thư. Việc
phát hiện và cắt bỏ sớm các polyp tuyến giúp giảm nguy cơ của ung thư đại trực
tràng[14].
 Béo phì: làm tăng nguy cơ của UTĐT ở nam và phụ nữ tiền mãn
kinh.
 Hoạt động thể chất: Những người có hoạt động thể chất nhiều giúp
giảm nguy cơ UTĐT.
 Cắt túi mật: Sau cắt túi mật, lượng axit mật thứ phát gia tăng trong
phân ảnh hưởng đến tình trạng sinh ung thư ở đại tràng.


Bệnh viêm ruột: bệnh viêm loét đại tràng mạn tính, bệnh Crohn được

xem là yếu tố nguy cơ cao của UTĐT. Sau 10 năm mắc viêm loét đại tràng thì
tỷ lệ UTĐT là 10%, sau 20 năm nguy cơ là 13%. Với bệnh Crohn sau thời gian
dài bị bệnh thì nguy cơ mắc UTĐT là 100 lần[4],[15].
 Tiền căn gia đình: Những người có một hay nhiều người thân ở thế
hện thứ nhất bị UTĐT sẽ có nguy cơ bị UTĐT cao hơn gấp 2-4 lần ở những
người không có tiền căn này. Khoảng 5-10% UTĐT là kết quả của điều kiện di
truyền, chủ yếu là bệnh đa polyp di truyền và UTĐT không đa polyp.
 Các yếu tố nguy cơ khác:

6

- Tia xạ
- Bệnh to đầu chi...
1.3. Chẩn Đoán UTĐT (T)
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Những triệu chứng về thay đổi bài tiết phân
+ Hội chứng lỵ: đau quặn mót dặn, phân nhầy máu mũi
+ Hội chứng đại tiện phân lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu koenig
thường gặp trong u đại tràng phải.
+ Hội chứng táo bón và tắc ruột dần dần đi đến tắc ruột hoàn toàn
- Đại tiện phân có máu: đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất
của UTĐTT. Đây là triệu chứng quan trọng báo hiệu UTĐTT. Bệnh nhân có
thể đi ngoài phân đen, màu bã cà phê khi u ở đại tràng phải, có mùi rất khẳn
từng đợt hoặc kéo dài.
- Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư
nhưng hay bị bỏ qua. Thường xảy ra đối với ung thư đại tràng trái, sớm nhất
có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đi
ngoài từ vài lần đến vài chục lần trong ngày. Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa
chảy, hoặc xen kẽ cả táo bón và ỉa chảy.
- Đau bụng: xuất hiện với tỷ lệ 44%, đau có thể do bán tắc ruột, tắc ruột
hoặc do u xâm lấn tổ chức xung quanh, do thủng gây viêm phúc mạc, tổn
thương lan tràn ổ phúc mạc...
1.3.1.2. Triệu chứng toàn thân


7

- Sức khỏe suy giảm: xuất hiện với tỷ lệ 20%, do ăn uống, tiêu hóa kém,
do đau, mất máu...
- Thiếu máu: xuất hiện với tỷ lệ 11%, do tình trạng chảy máu mạn tính
kéo dài, chẩn đoán muộn, thường là thiếu máu thiếu sắt
- Gầy sút: xuất hiện với tỷ lệ 6%, bệnh nhân có thể gầy sút 5-10 kg
trong vòng 2 - 4 tháng.
1.3.1.3. Triệu chứng thực thể
- Khối u trên thành bụng: do u to xâm lấn thành bụng.
- Gan to do di căn gan: sờ thấy gan dưới bờ sườn.
- Bụng lổn nhổn: do di căn phúc mạc kèm theo có dịch cổ trướng.
- Hội chứng tắc ruột: do khối u to, chèn ép gây bít tắc lưu thông tiêu
hóa bệnh nhân không đại tiện, không đánh hơi.
- Viêm phúc mạc: biến chứng do thủng ruột khi khối u vỡ.
- Phát hiện hạch ngoại vi: thường là hạch thượng đòn.
- Vàng da: do khối di căn gan, khối hạch ổ bụng chèn ép gây tắc mật…
- Ho, khó thở: do di căn phổi.
Tuy nhiên đây là những triệu chứng của bệnh ở giai đoạn muộn gặp
khoảng 20% khi bệnh nhân đến khám .
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Nội soi đại tràng
Nội soi đại tràng ống mềm cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng
nhất để chẩn đoán UTĐT. Phương pháp này có thể quan sát tổn thương trên


8

bề mặt niêm mạc, đánh giá đại thể hình ảnh khối u dạng sùi, loét hay thâm
nhiểm…, đồng thời có thể sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học hoặc điều trị cắt
polyp trong khi soi.

1.3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Chụp X-quang
Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán
tắc ruột hoặc thủng ruột do u[16].
Chụp khung đại tràng cản quang (lavement barite) là một trong những
phương pháp quan trọng để chẩn đoán UTĐT. Vai trò của chụp khung đại
tràng có cản quang đã giảm đi nhiều từ khi nội soi đại tràng ống mềm phát
triển vì hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình chít hẹp, hình
khuyết hay tổn thương phối hợp. Tuy nhiên, một số trường hợp UTĐT thể
thâm nhiễm (thể chai) rất khó được chẩn đoán bằng nội soi, do lòng ruột chít
hẹp nên khó đưa ống soi qua được tổn thương. Trong những trường hợp này
chụp X-quang là phương pháp quan trọng. Ngoài ra, chụp khung đại tràng
giúp cho phẫu thuật viên thêm những thông tin về giải phẫu định khu.
Chụp khung đại tràng đối quang kép sẽ cho hình ảnh tốt hơn, cho phép
phát hiện được những ung thư sớm và những polyp nhỏ.
* CT-Scan (Computed Tomography)
CT-Scan ổ bụng, tiểu khung và lồng ngực để xác định tình trạng di căn
xa là bắt buộc trong UTĐTT. Khoảng 20% bệnh nhân UTĐTT tại thời điểm
chẩn đoán đã có di căn xa và vị trí di căn nhiều nhất là ở gan[18]. CT-Scan ổ
bụng và tiểu khung cho phép có thể xác định khối u, mức xâm lấn của u, tình
trạng di căn hạch vùng, di căn xa, các tạng ở trong ổ bụng, phát hiện các biến
chứng như thủng, đường rò, tắc ruột.
* MRI (Magnetic Resonance Imaging)


9

MRI là phương pháp hiện đại cho kết quả tốt hơn CT-Scan, MRI có độ
nhạy cao hơn CT-Scan đối với các tổn thương nhỏ hơn 10 mm. MRI được
thực hiện ở những bệnh nhân UTĐT nghi ngờ có di căn gan, mô tả rõ tính

chất các nốt tổn thương tại gan và giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều
trị thích hợp[19].
* PET-CT (Positron Emission Tomography - CT)
PET-CT được coi như là một trong những phương tiện chẩn đoán hình
ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư. So sánh PET
với CT-Scan trong một nghiên cứu 105 bệnh nhân cho thấy PET có độ nhạy
cao hơn (87% so với 66%); độ đặc hiệu cao hơn (68% so với 59%). Tuy nhiên
do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi. Vai trò quan trọng của
PET-CT theo quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm tái phát sau
mổ và di căn xa của ung thư.
1.3.2.3. Các xét nghiệm
* Xét nghiệm CEA,CA 19-9
- CEA (carcinoembryonic antigen - CEA) thường cao ở UTĐTT giai
đoạn muộn, nhưng nó thấp ở giai đoạn sớm, và cũng lại tăng ở một số bệnh
lành tính, cho nên Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo, xét nghiệm CEA
huyết thanh không được ứng dụng cho sàng lọc UTĐT. Nhưng CEA lại rất có
giá trị để đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh
sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần lễ nếu trước điều trị CEA cao.
Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi và chẩn đoán ung thư tái
phát, di căn sau điều trị. Bệnh nhân được xét nghiệm CEA huyết thanh định
kỳ. Tỷ lệ CEA tăng cao là biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn, thậm chí khi
chưa có biểu hiện lâm sàng.


10

- CA19-9 ( Carbonhydrat Antigen) là một kháng nguyên được nhận
biết được bởi kháng thể đơn dòng. Bình thường nồng độ CA 19-9 < 37u/ml.
Nồng độ CA19-9 tăng cao ở bệnh nhân có u ác tính.CA 19-9 là một dấu hiệu
sinh học khối u ưu tiên hang đầu cho ung thư tụy và đường mật, ung thư đại

tràng và ung thư dạ dày.
* Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân - Test FOB (Faecal occult blood)
Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân đã trở thành một test sàng lọc
có giá trị lớn trong phòng chống UTĐTT. Nguyên lý của xét nghiệm là phân
tích xem trong phân người bệnh có chứa Hemoglobin không. Cho đến nay có
3 phương pháp thử test FOB[20].
- Test thử giấy thấm bão hòa Guaiac (Test Hemocult II).
- Phương pháp hóa mô miễn dịch (Faecal immunochemical test - FIT
hoặc iFOBT - immunochemical Faecal occult blood test).
- Thử nghiệm Pocphyryn - Hem: Hemoquant test
* Sinh thiết
- Sinh thiết qua nội soi có giá trị chẩn đoán chắc chắn UTĐT, loại ung
thư nhưng không có giá trị nhiều trong chẩn đoán giai đoạn bệnh.
- Sinh thiết tức thì trong phẫu thuật có thể chẩn đoán được của ung thư
và xem 2 đầu diện cắt còn tế bào ung thư hay không.
1.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh.
1.3.3.1. Giải phẫu bệnh
* Đại thể:
Thể sùi. Khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt U không đều, có thể
chia thành nhiều thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn


11

bở, dễ rụng vỡ chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo
giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn
hạch hơn các thể khác.
Thể loét. Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn.
Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranh

giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa”. Khối u thể
loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành
ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ di căn hạch bạch
huyết kèm theo cao hơn.
Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai. Tổn thương lan tỏa, không rõ ràng
giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu,
mất bóng. Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.
Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo
chu vi, nhiều khi khối u phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống.
U thể chit hẹp, nghẹt. Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng
sigma, u nhỏ, mặt u thường giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt
khẩu kính đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương
như vành khăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm.
U thể dưới niêm mạc. U đội niêm mạc đại tràng phồng lên, niêm mạc
phía trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác
tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng.
Vi thể: Ung thư biểu mô tuyến đại tràng chiếm trên 90% và chia thành
các loại biệt hoá cao, vừa, thấp. Còn lại ung thư có nguồn gốc từ: u nội tiết, u


12

mô đệm đường tiêu hóa, u lympho, Sarcom từ các tế bào ở mạch máu, thần
kinh, các lớp cơ và mô liên kết của thành của đại tràng.
1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn
- Trước mổ chẩn đoán xác định UTĐT dựa vào lâm sàng, tổn thương
nội soi đại tràng và giải phẫu bệnh. Chẩn đoán giai đoạn trước mổ có độ chính
xác không cao nên phần lớn dựa vào chẩn đoán giai đoạn sau mổ. Hiện nay,
các tác giả trên thế giới đang phấn đấu có được chẩn đoán giai đoạn trước mổ
bằng CT niêm mạc đại tràng, siêu âm nội soi, PET-CT… Vì chẩn đoán được

giai đoạn trước mổ sẽ giúp quyết định chiến lược điều trị cho bệnh nhân là
phẫu thuật đầu tiên (triệt căn hoặc giảm nhẹ) hay dùng các liệu pháp bổ trợ
trước mổ.
- Phân tích bệnh phẩm sau mổ cho phép đánh giá đúng giai đoạn bệnh
để quyết định điều trị bổ trợ. Hiện nay, có nhiều phương pháp phân loại giai
đoạn trong đó phân loại giai đoạn Dukes và phân loại TNM được ứng dụng
nhiều nhất.

1.3.4.1. Phân loại Dukes cổ điển
- Năm 1932, Cuthbert Dukes, nhà giải phẫu bệnh học người Xcốt-len
lần đầu tiên đề xuất phân loại giai đoạn UTĐT làm 4 giai đoạn: A, B, C, D.
+ Dukes A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại tràng, chưa
di căn hạch.
+ Dukes B: Ung thư xâm lấn thanh mạc, hoặc qua thanh mạc đến tổ
chức xung quanh nhưng chưa di căn hạch.


13

+ Dukes C: có di căn hạch.
+ Dukes D: có di căn xa.
1.3.4.2. Phân loại Astler-Coller
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai
đoạn Dukes:
- Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B2: U xâm lấn lớp cơ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại tràng nhưng di căn hạch.
- Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.
Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng, phân

loại, chọn phương thức điều trị so với phân loại Dukes cổ điển.
1.3.4.3 Phân loại Astler-Coller sửa đổi (Modified Astler-Coller: MAC)
Sau đó Gunderson - Solin đã sửa đổi phân loại Astler-Collerchochi tiết,
hoàn thiện hơn:
- Dukes A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch.
- Dukes B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
- Dukes B2: U xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc, hoặc nó gây thâm
nhiễm trên bề mặt thanh mạc, chưa di căn hạch.
- Dukes B3: U xâm lấn qua thanh mạc vào tổ chức xung quanh, chưa di
căn hạch.


14

- Dukes C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại tràng nhưng có di căn hạch.
- Dukes C2: U đã xâm lấn qua thành đại tràng và có di căn hạch.
- Dukes C3: U đã xâm lấn qua thành đại tràng tới tổ chức xung quanh
và có di căn hạch.
- Dukes D1: di căn xa một vị trí, cơ quan.
- Dukes D2 : di căn xa nhiều vị trí, cơ quan.
Phân loại Astler và Coller cải tiến giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng,
áp dụng điều trị, được nhiều nước ứng dụng vào điều trị UTĐT.
1.3.4.4 Phân loại TNM trong UTĐT theo AJCC 2010
Năm 1954, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và năm 1997, Hiệp hội
quốc tế chống ung thư (UICC) sửa đổi để đưa hệ thống TNM đánh giá giai
đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư. Hệ thống này gồm 3 yếu tố: T (Tumor):
khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống này được cập nhật
theo thời gian để phân độ chi tiết hơn[21].
- T: U nguyên phát
TX: Không thể đánh giá khối u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ: khu trú tại biểu mô hoặc xâm lấn lớp cơ niêm
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm
T2: U xâm lấn đến lớp cơ
T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng mô
xung quanh đại tràng không có phúc mạc bao phủ.


15

T4a: U xâm lấn ra tới bề mặt thanh mạc
T4b:U xâm lấn trực tiếp đến cấu trúc xung quanh hay cơ quan khác.
- N: Hạch vùng
NX: Không thể đánh giá được hạch vùng
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn 1-3 hạch vùng
N1a: Di căn 1 hạch vùng
N1b: Di căn 2-3 hạch vùng
N1c: Khối u có nhân di căn dưới thanh mạc, mạc treo ruột hoặc mô xung
quanh đại tràng không có phúc mạc bao phủ, nhưng không có di căn hạch vùng
N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên
N2a: Di căn 4-6 hạch vùng
N2b: Di căn 7 hạch vùng trở lên
- M: Di căn xa
MX: Không thể đánh giá được di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa
M1a: Di căn xa chỉ một cơ quan hoặc vị trí
M1b: Di căn xa trên một cơ quan/vị trí hoặc phúc mạc.
1.4. Điều trị ung thư đại tràng trái

16

1.4.1. Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng trái.
1.4.1.1. Phẫu thuật triệt căn
- Nguyên tắc phải lấy bỏ triệt để, tối đa tổ chức ung thư là loại bỏ đoạn
đại tràng ung thư cùng với mạc treo có mạch máu chính, hệ bạch huyết và
tạng di căn, phục hồi lại lưu thông ruột.
- Phẫu thuật cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng trái bao gồm:
Cắt nửa đại tràng trái là cắt bỏ từ phần bên trái đại tràng ngang, đại
tràng xuống, đại tràng sigma, cắt bỏ mạch mạc treo tràng dưới.
Cắt đại tràng trái cao là cắt bỏ từ phần bên trái đại tràng ngang, đại
tràng xuống, cắt bó mạch đại tràng trái.
Cắt đoạn đại tràng sigma là cắt bỏ từ phần dưới trái đại tràng xuống, đại
tràng sigma, cắt bỏ mạch mạc treo sigma.
- Phẫu thuật cắt xâm lấn, di căn xa của ung thư đại tràng.
1.4.1.2. Phẫu thuật tạm thời
Ung thư đại tràng giai đoạn muộn, có biến chứng, thể trạng bệnh nhân
yếu… chỉ định phẫu thuật tạm thời:
- Cắt u không triệt để loại bỏ các biến chứng tắc ruột, chảy máu, thủng.
- Làm hậu môn nhân tạo.
- Nối tắt khi không cắt được u.
1.4.1.3. Phẫu thuật nội soi
Năm 1990, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng được thực hiện lần
đầu tiên bởi Jacobs M (Mỹ). Phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều trị UTĐT
trái được chỉ định điều trị ung thư đại tràng từ giữa đại tràng ngang bên trái
tới đại tràng sigma. Tùy theo vị trí và giai đoạn bệnh, có thể tiến hành cắt đại

17

tràng sigma, cắt đại tràng trái cao, cắt nửa đại tràng trái, kết hợp với nạo vét
hạch triệt để.
Nhiều nghiên cứu cho thấy những ưu việt của cắt đại tràng nội soi.
So với cắt đại tràng mở điều trị ung thư đại tràng trái : giảm đau sau
mổ, thời gian phục hồi nhanh, người bệnh sớm trỏ về hoạt động bình
thường…. Kết quả lâu dài về thời gian sống sau mổ tương đương mổ mở.
* Các bước thực hiện phẫu thuật.
- Bệnh nhân: gây mê NKQ, nằm ngửa, nghiêng phải, chân dạng.
- Vị trí kíp mổ: phẫu thuật viên đứng bên phải về phía đầu bệnh nhân,
người phụ 1 cầm camera đứng bên phải về phía chân bệnh nhân, người phụ 2
đứng bên trái phía chân bệnh nhân để giữ, kéo đại tràng.
- Vị trí đặt trocar: có thể đặt 4 hoặc 5 trocar.
+ 1 trocar 10 - 12mm cho ống kính đặt 1cm trên rốn, lệch sang phải.
+ 1trocar 12mm đặt ở hố chậu phải (dao điện,dao siêu âm,clip, endoGIA…)

Hình 1.1: Các vị trí trocar
+ 1trocar 5mm đặt ở hố chậu trái (để dùng cho panh kéo căng mạc told
trái,mạc nối lớn hay mạc treo đại tràng trái).


18

+ 1trocar 5mm ở dưới sườn trái (dùng panh với tay trái Người thực
hiện).
+ 1trocar 5mm trên xương mu(hệ thống hút,rửa và để dễ dàng bộc lộ
chỗ nối đại tràng xích ma - trực tràng).
- Tư thế bàn mổ: Trendelenburg nghiêng sang phải 10◦.
- Đẩy mạc nối lớn lên trên,ruột non sang phải đẻ bộc lộ góc tá hỗng

tràng. Xác định tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Rạch mạc treo đai tràng trái từ
ụ nhô tới góc tá hỗng tràng.

Hình 1.2: Bộc lộ trường phẫu thuật

Hình 1.3: Giải phóng mạc Told bên
trái.

- Giải phóng phần trên và phía trong của mạc Told trái: Sau khi kéo
căng tĩnh mạch mạc treo tràng trên, mạc told trái được giải phóng ngay trước
lá mạc trước thận từ phía trong ra ngoài cho tới thành bụng bên.
- Thắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới: Tĩnh mạch này được phẫu tích ở
bờ dưới tuỵ và cắt sau khi đã clip.
- Kéo căng mạc treo đại tràng xích ma và xác định động mạch mạc treo
tràng dưới sau đó phẫu tích, kẹp clip và cắt.


19

Hình 1.4: Thắt bó mạch mạc treo
tràng dưới

Hình 1.5: Giải phóng mạc treo đại
tràng xích ma

- Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma: Giải phóng mạc treo đại tràng
xích ma, niệu quản trái và bó mạch sinh dục ở lớp sau.
- Giải phóng mạc Told trái: Rễ của mạc treo đại tràng ngang ở bên trái được
phẫu tích và giải phóng ra khỏi bờ dưới tuỵ cho phép vào hậu cung mạc nối.

Hình 1.6: Hạ góc đại tràng trái

Hình 1.7: Cắt đoạn trực tràng

- Mở phúc mạc rãnh thành đại tràng trái từ dưới lên trên.
- Kéo căng mạc nối lớn lên trên và đại tràng ngang xuống dưới để giải
phóng mạc nối lớn 1/3 trái của đại tràng ngang. Cắt dây chằng lách - đại
tràng, cắt dây chằng hoành lách và hạ toàn bộ góc đại tràng trái.