ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cắt đoạn TRỰC TRÀNG và vét HẠCH điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN TRỰC TRÀNG CAO tại BỆNH VIỆN k năm 2016 2018

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THÀNH LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG VÀ VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG CAO
TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2016-2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II


2

HÀ NỘI - 2019
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THÀNH LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG VÀ VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG CAO
TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2016-2018
Chuyên ngành : Ngoại Khoa
Mã số

: CK62720750

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. KIM VĂN VỤ


3

HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: American Joint Committee on Cancer
(Liên hiệp Ủy ban ung thư Hoa Kỳ)

BN

: Bệnh nhân

CEA

: Carcinoembroyonic Antigen

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTBC

: Công thức bạch cầu

GPB

: Giải phẫu bệnh

GTV

: Thể tích khối u thô (Gross Tumor Volume)

HXT

: Hóa xạ trị

IARC

: Trung tâm nghiên cứu ung thư quốc tế
(International Agency for Research on Cancer)

MBH

: Mô bệnh học

MRI

: Cộng hưởng từ

PT

: Phẫu thuật

RHM

: Rìa hậu môn

UICC

: Hiệp hội chống ung thư quốc tế
(Union for International Cancer Control)

UT

: Ung thư

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTĐT

: Ung thư đại tràng


4
UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

UTTT

: Ung thư trực tràng

XT

: Xạ trị


5

MỤC LỤC


6


7

DANH MỤC HÌNH ẢNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư đường
tiêu hoá thường gặp, chiếm gần 1/3 bệnh lý ung thư đại trực tràng (UTĐTT).

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do UTĐTT trên thế giới ngày càng có xu hướng
gia tăng.
Theo tổ chức Y tế thế giới, năm 2018 trên toàn thế giới UTĐTT đứng
thứ 3 ở nam và thứ 2 ở nữ, có 1,8 triệu trường hợp mắc mới và gần 861.000
trường hợp tử vong do căn bệnh này. Tỷ lệ mới mắc cao nhất là ở Úc và New
Zealand, Châu Âu và Bắc Mỹ với tỉ lệ mắc mới 30-40/100.000 dân và tỉ lệ tử
vong 10-15/100.000 dân, và tỷ lệ thấp nhất được tìm thấy ở Châu Phi và Nam
Trung Á [1],[2]. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ công bố năm 2019, trong
năm 2018 có 46.912 trường hợp mắc ung thư trực tràng chiếm 2,912% đứng
thứ 13 và có 10.678 trường hợp ung thư trực tràng tử vong chiếm 1,92% đứng
thứ 16. Tại Việt Nam năm 2018 có 8.815 trường hợp mắc ung thư trực tràng
chiếm 5,77% đứng thứ 5 và có 4.673 trường hợp ung thư trực tràng tử vong
chiếm 4,33% đứng thứ 6 [1].
Hiện nay điều trị ung thư trực tràng có nhiều tiến bộ và điều trị theo đa
mô thức: phẫu thuật, hoá chất, xạ trị đích đã làm tăng thời gian sống thêm và
giảm tỷ lệ tái phát, trong đó phẫu thuật đóng một vai trò quan trọng và quyết
định. Trong suốt thời gian dài, phẫu thuật mở vẫn là kinh điển trong điều trị
ngoại khoa ung thư trực tràng. Năm 1992, Sackier J.M. áp dụng phẫu thuật
nội soi (PTNS) cắt cụt trực tràng và ngày nay phẫu thuật nội soi điều trị ung
thư trực tràng đã được áp dụng rộng rãi với những ưu điểm như giảm đau
sau mổ tốt hơn, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, rút ngắn thời gian nằm viện, phục
hồi sức khoẻ nhanh hơn, tính thẩm mỹ cao và phương pháp phẫu thuật nội
soi cho phép tiếp cận vùng tiểu khung dễ dàng hơn so với phẫu thuật mở [3].


9
Sau một thời gian, hầu hết các báo cáo đều cho rằng tất cả các kỹ thuật trong
phẫu thuật điều trị UTTT đều có thể được tiến hành qua nội soi và đảm
bảo về ung thư học [4],[5], [6].
Cùng với sự phát triển của PTNS thì các loại máy khâu nối ngày càng

được cải tiến đã thể hiện các ưu điểm dễ thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu
thuật, đặc biệt là các miệng nối thấp.
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng bắt đầu từ
năm 2000, được thực hiện tại một số bệnh viện lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ
Chí Minh và Huế, cho kết quả rất khả quan. Tuy nhiên, việc đề ra chỉ định và
lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng chủ yếu dựa vào giai
đoạn bệnh và vị trí khối u. Đối với ung thư trực tràng cao vấn đề đặt ra là lựa
chọn phương pháp nào vừa đảm bảo về hiệu quả điều trị, chất lượng cuộc
sống và đảm bảo nguyên tắc trong phẫu thuật ung thư là vấn đề đặt ra cho mỗi
phẫu thuật viên.
Tại bệnh viện K phẫu thuật nội soi đã được triển khai từ năm 2006 và
áp dụng phát triển trong lĩnh vực ung thư, nhưng đến năm 2012 mới ứng dụng
trong điều trị UTTT ở các vị trí và giai đoạn bệnh khác nhau. Tuy nhiên vẫn
chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng cao trong
điều trị ung thư trực tràng cao. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này để đánh giá kết quả nhằm hoàn thiện kỹ thuật
và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân: “Đánh giá kết quả phẫu thuật
nội soi cắt đoạn trực tràng và vét hạch điều trị ung thư biểu mô tuyến
trực tràng cao tại bệnh viện K năm 2016 -2018” với hai mục tiêu:
1. Mô tả chỉ định phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng và vét hạch điều
trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng cao tại bệnh viện K năm 2016 - 2018.
2. Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng
1.1.1. Trên thế giới

Theo tổ chức Y tế thế giới, năm 2018 trên toàn thế giới UTĐTT đứng
thứ 3 ở nam và thứ 2, có 1,8 triệu trường hợp mắc mới và gần 861.000 trường
hợp tử vong do căn bệnh này. Tỷ lệ mới mắc cao nhất là ở Úc và New
Zealand, Châu Âu và Bắc Mỹ với tỉ lệ mắc mới 30-40/100.000 dân và tỉ lệ tử
vong 10-15/100.000 dân và tỷ lệ thấp nhất được tìm thấy ở Châu Phi và Nam
Trung Á [1],[2].
Theo cơ quan nghiên cứu Ung thư Quốc tế công bố tại Mỹ năm 2018
có 46.912 trường hợp mắc ung thư trực tràng chiếm 2,912% đứng thứ 13 và
có 10.678 trường hợp ung thư trực tràng tử vong chiếm 1,92% đứng thứ 16
[7],[8],[9]. Tại Anh năm 2018 có 15.134 trường hợp mắc ung thư trực tràng
chiếm 3,95% đứng thứ 7 và có 8.678 trường hợp ung thư trực tràng tử vong
chiếm 5,33% đứng thứ 6 [1],[10]. Tại Úc năm 2018 có 5.283 trường hợp mắc
ung thư trực tràng chiếm 3,98% đứng thứ 7 và có 4.002 trường hợp ung thư
trực tràng tử vong chiếm 8,94% đứng thứ 2 [1],[7].
1.1.2. Việt Nam
Tại Việt Nam, năm 2010 tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ tử vong do bệnh UTĐTT
lần lượt là 10,1/100.000 dân và 7,1/100.000 dân và đến năm 2018 tỉ lệ mắc mới
và tỉ lệ tử vong do bệnh UTĐTT lần lượt là 13,4/100.000 dân và 7,0/100.000
dân trong đó có 8.815 trường hợp mắc ung thư trực tràng chiếm 5,77% đứng
thứ 5 và có 4.673 trường hợp ung thư trực tràng tử vong chiếm 4,33% đứng thứ
6 [7],[11]. Do vậy, tỉ lệ UTTT ở Việt Nam ngày càng gia tăng.


11
Theo số liệu Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 2009, tỷ lệ
mắc UTĐTT đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới chiếm 15,1/100.000 dân ở nam và
chiếm tỷ lệ 8,7/100.000 dân ở nữ [12].
1.2. Đặc điểm giải phẫu trực tràng
1.2.1. Hình thể giải phẫu.
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên với đại tràng

Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với ống
hậu môn. Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần: Phần trên phình to để chứa
phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu
môn [13],[14].
Bóng trực tràng nằm ở khoang trước xương cùng cụt chếch từ sau ra
trước có mạc treo trực tràng (MTTT) liên quan mật thiết với thành chậu bên.
Phần thấp của trực tràng liên quan đến túi tinh, tuyến tiền liệt ở nam cũng như
thành sau âm đạo ở nữ. Khoảng cách từ túi cùng Douglas tới rìa hậu môn ở
nam khoảng 7,5cm và ở nữ khoảng 5,5 cm. Niêm mạc trực tràng có các nếp
ngang gọi là van Houston: nếp trên gần nguyên uỷ của trực tràng, nếp giữa
ngay trên bóng trực tràng, nếp dưới không hằng định nằm dưới nếp giữa
khoảng 2.5cm. Trong phẫu thuật UTTT có thể chia ra 2 phần: UTTT trong
phúc mạc trên túi cùng Douglas khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn cao. UTTT
dưới phúc mạc, phần này đòi hỏi kỹ thuật ngoại khoa khó hơn và tỷ lệ bảo tồn
cơ thắt hậu môn cũng thấp hơn [13], [14], [15], [16].
Theo Hội phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ, trực tràng dài
khoảng 15cm, được chia làm 3 phần: 1/3 trên cách rìa hậu môn 11-15 cm
nằm trên túi cùng Douglas, 1/3 giữa cách rìa hậu môn 6-10cm, 1/3 dưới
cách rìa hậu môn 0-5cm nằm dưới túi cùng Douglas, tương ứng với vị trí
khối u mà UTTT có tên là UTTT cao, giữa và thấp. Đối với UTTT cao và
giữa phẫu thuật triệt căn là cắt đoạn trực tràng, UTTT thấp có thể cắt cụt
tràng hoặc làm miệng nối đại tràng - ống hậu môn, bảo tổn cơ thắt khi tổn
thương chưa xâm lấn hệ thống cơ thắt.


12
1.2.2. Mô học trực tràng
Tương tự như cấu trúc của ống tiêu hoá trong ổ bụng, trực tràng được
cấu tạo bới 3 lớp [17],[18],[19].
-

Lớp thanh mạc: tạo bởi mô liên kết, nối tiếp với lá tạng của màng bụng.

-

Lớp cơ gồm 2 lớp sợi: lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ vòng ở trong.

-

Lớp dưới niêm mạc: là nơi mô liên kết chứa nhiều mạch máu và thần kinh.
Lớp niêm mạc trực tràng: nhẵn, không có nhung mao. Biểu mô là biểu
mô trụ đơn, do 3 loại tế bào tạo thành: tế bào hấp thu (tế bào có mâm khía), tế
bào hình đài và tế bào ưa bạc. Lớp đệm được tạo thành bởi mô liên kết thưa,
nhiều tương bào và lympho bào. Những nang bạch huyết trong lớp đệm
thường vượt qua lớp cơ niêm và xâm nhập xuống tầng dưới niêm mạc. Lớp cơ
niêm gồm 2 lớp cơ trơn mỏng.

Hình 1.1: Phân đoạn trực tràng và giới hạn ống hậu môn
Nguồn: Frank. H Netter (2004) [15]
1.2.3. Mạc treo trực tràng.
Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo đại tràng chậu hông từ
trên xuống được Heald phẫu thuật viên người Anh mô tả năm 1982, người đặt


13
nền tảng cho phẫu thuật UTTT triệt căn hiện đại [20]. Mạc treo trực tràng
gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Trong lớp mỡ này có các bạch
huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa. Bên ngoài
lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng
hay còn gọi là cân riêng trực tràng, có những lỗ thủng để động mạch trực

tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua [16],[17],[21].
- Mạc treo trực tràng 1/3 trên: ở 1/3 trên của mạc treo trực tràng, phẫu
thuật cắt mạc treo trực tràng ít quan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương
tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp. Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc
treo đại tràng chậu hông ngắn lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán
nguyệt trên lát cắt ngang.
- Mạc treo trực tràng 1/3 giữa: ở 1/3 giữa của mạc treo trực tràng 4 phần
sau, trước, phải và trái rất phát triển. Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc
mạc (ngang mức túi tinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần
hình tròn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước.
- Mạc treo trực tràng 1/3 dưới: Xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng
giữa hai cơ nâng hậu môn, mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ
nối với ống hậu môn. Topor và cộng sự nhận thấy ở mạc treo trực tràng 1/3
dưới rất hiếm khi có hạch vì thế có thể giải thích các phẫu thuật giữ cơ thắt
không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ. Khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì kết
quả đạt về mặt ung thư học.
1.2.4. Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn
- Ống hậu môn nằm gần như thẳng đứng chếch về phía sau so với bóng
trực tràng, hình trụ dài khoảng 4cm, bao quanh bởi cơ thắt trong và cơ thắt ngoài,
kết thúc ở rìa hậu môn [13],[16],[17].
Khái niệm về ống hậu môn được mô tả là: ống hậu môn giải phẫu dài
2cm đi từ rìa hậu môn tới đường lược. Ống hậu môn ngoại khoa được Morgan


14
M. mô tả lần đầu tiên dài hơn đi từ rìa hậu môn tới vòng hậu môn trực tràng.
Vòng hậu môn trực tràng là giới hạn cuối của bóng trực tràng gấp khúc tạo
góc hậu môn trực tràng [16].
Ống hậu môn có liên quan phía sau với xương cùng, phía trước với sàn
đáy chậu và phần thấp thành sau âm đạo với nữ, niệu đạo ở nam, hai bên là ụ

ngồi và hố ngồi trực tràng. Thành phần của hố ngồi trực tràng gồm các tổ
chức mỡ, mạch máu và thần kinh đi vào ống hậu môn [14],[17],[22].

Hình 1.2: Cấu trúc ống hậu môn
Nguồn: Theo Calan (2004) [16].
- Hệ thống cơ thắt tròn hậu môn
Ống hậu môn được bao quanh bởi hệ thống cơ thắt. Hệ thống cơ thắt
gồm cơ thắt trong và cơ thắt ngoài cách nhau bởi dải sợi xơ dọc.
Cơ thắt trong chính là sự kéo dài và dày nên của lớp cơ vòng trực tràng
với bản chất là các sợi cơ trơn hình thành nên vòng cơ bao quanh 3/4 trên ống
hậu môn, cách bờ trên cơ thắt ngoài khoảng 1cm.
Cơ thắt ngoài bao gồm các sợi cơ vân bao quanh cơ thắt trong. Cơ thắt
ngoài gồm 3 bó, bó sâu bao quanh phần trên của ống hậu môn, những sợi cơ
này liên tục với bó mu trực tràng, bó nông bao quanh phần dưới và kéo dài tới
rìa hậu môn, bó dưới da hình thành nên vòng dưới da của ống hậu môn [16]


15
1.2.5. Mạch máu và thần kinh
1.2.5.1. Động mạch: Gồm các động mạch sau:
- Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới
(MTTD) sau khi đã chia ra các nhánh vào đại tràng sigma. Động mạch chia
hai nhánh phải và trái cấp máu cho bóng trực tràng và niêm mạc ống hậu môn
[13],[14],[15],[16].
-

Động mạch trực tràng giữa chỉ tồn tại với tỉ lệ 50%, có ở 1 bên là 22%. Xuất
phát từ động mạch chậu trong, cấp máu cho trực tràng và cơ quan sinh dục
[13],[14],[15],[16].

-

Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch lỗ bịt cấp máu cho cơ
thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn và lớp dưới niêm mạc ống hậu
môn [13],[14],[15],[16].

- Động mạch cùng giữa xuất phát từ chỗ chia động mạch chậu gốc đi thẳng
xuống trước xương cùng, phân các nhánh vào mặt sau trực tràng và ống hậu
môn[13],[14],[15],[16].
Như vậy, hệ thống mạch máu nuôi dưỡng trực tràng khá phong phú
(Hình 1.2).

Hình 1.3: Động mạch hậu môn trực tràng
Nguồn: Frank. H Netter (2004) [15]


16
1.2.5.2. Tĩnh mạch: Gồm 3 tĩnh mạch sau:
- Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trực
tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với các
tĩnh mạch Sigma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới [25], [28].
- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần
thấp trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong [25], [28].
- Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ về
tĩnh mạch chậu gốc trái [25], [28].

Hình 1.4: Tĩnh mạch hậu môn trực tràng
Nguồn: Frank. H Netter (2004) [15]
1.2.5.3. Bạch mạch
- Hệ bạch mạch của trực tràng đổ về đi theo 3 cuống mạch của trực

tràng [16],[17],[18]. Trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng cần phải nạo vét
hạch tương ứng.
Bạch huyết của MTTT: đây là đường bạch huyết chính của trực tràng đi
dọc theo mạch máu trong MTTT. Các hạch cạnh trực tràng dẫn bạch huyết về
hạch trung gian nằm ở chỗ chia của động mạch trực tràng trên (hạch Mondor)
sau đó tiếp tục đi lên theo bó mạch mạc treo tràng dưới đổ về hạch cạnh động
mạch chủ nơi xuất phát động mạch mạc treo tràng dưới rồi qua một số chặng


17
hạch phía trên như hạch sau tụy, hạch gốc động mạch mạc treo tràng trên,
hạch tĩnh mạch cửa đổ về ống ngực.
Hạch bạch huyết dưới cân lá thành trực tràng: dẫn bạch huyết của phần
thấp trực tràng và tầng sinh môn hoặc đi theo mạch trực tràng giữa đổ về hạch
bạch huyết chậu trong hoặc các hạch bạch huyết phần sau cạnh trực tràng đổ
trực tiếp về hạch chậu trong. Hệ bạch huyết này đi dưới cân lá thành ngoài
mạc treo nằm giữa đám rối thần kinh chậu. Xuất phát từ giải phẫu phần bạch
huyết này mà các tác giả Nhật Bản dùng kỹ thuật phát hiện hạch cửa (ganglions
sentinelles) để tiến hành nạo vét hạch chậu trong UTTT thấp.
Bạch huyết hố ngồi trực tràng: một phần bạch huyết của ống hậu môn đi
xuyên qua cơ nâng đi qua hố ngồi trực tràng đổ về hạch lỗ bịt. Đó là lý do tại
sao trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng phải cắt trực tràng và cơ nâng thành
một khối hình trụ nhằm mục đích triệt căn. Bạch huyết dưới đường lược có
thể đổ về hạch chậu trong và hạch vùng bẹn [17],[18],[21].

Hình 1.5: Dẫn lưu bạch huyết các tạng chậu hông
Nguồn: Frank. H Netter (2004) [15]


18

1.2.5.4. Thần kinh chi phối vùng chậu [13],[14],[16],[23]:
+ Gồm dây thần kinh hạ vị (Hypogastric nerves) và đám rối hạ vị dưới
(Inferior hypogastric plexus) chi phối các cơ quan vùng chậu. Trực tràng gồm
bóng trực tràng thuộc về hệ tiêu hoá và ống hậu môn thuộc về đáy chậu, nên
được chi phối bởi đám rối thực vật (giao cảm và phó giao cảm) và bởi thần
kinh sống (n.spinalis) thuộc về động vật.
+ Thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III và
cùng IV, chui qua khuyết hông lớn, ra mông rồi lại chui vào hố ngồi trực tràng
qua khuyết hông nhỏ. Vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng
quanh hậu môn. Khi phẫu thuật cần tránh gây tổn thương dây này.
+ Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, ở hạch hạ vị
(ở cuống trên, cuống giữa và cuống dưới), có các nhánh tách ở đám rối giao
cảm quây ở chung quanh động mạch chậu trong (cuống giữa) hay động mạch
thẹn trong (cuống dưới).
Các dây thần kinh giao cảm ở đám rối hạ vị, tách phần lớn ở hạch giao
cảm thắt lưng. Các dây thần kinh phó giao cảm bắt nguồn ở 2 nơi:
- Ở các nhánh tận cùng của dây X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới,
qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh vận động và tiết dịch
trực tràng.
- Ở các dây cương, tách ở đoạn cùng tuỷ sống và mượn đường đi của rễ
trước của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi qua đám rối hạ vị. Các dây
này chi phối các tạng tiết niệu sinh dục.
Như vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và của các tạng niệu sinh
dục cùng tách ở đám rối hạ vị, nên có liên quan với nhau. Sau phẫu thuật cắt
trực tràng ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại các di chứng
tiết niệu - sinh dục [24],[25].


19
1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng

- Yếu tố dinh dưỡng: UTĐTT liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật, ít chất xơ và các loại vitamin A, B, C, E, canxi [8].
- Các tổn thương tiền ung thư bao gồm viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh
Crohn và bệnh polyp đại trực tràng [8].
- Yếu tố di truyền bao gồm bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình và hội chứng
UTĐTT di truyền không có polyp [8].
- Đột biến các gen sinh ung thư và gen kháng ung thư: gen kháng ung thư P53,
gen sinh ung thư KRAS. Đột biến gen kháng ung thư APC gặp trong bệnh đa
polyp đại trực tràng gia đình. Đột biến gen kháng ung thư DCC thấy ở 50%
các u tuyến và hơn 70% UTĐTT. Đột biến gen hMSH2 và hMLH1 liên quan
với loại UTĐTT di truyền không polyp [8],[26].
1.4. Chẩn đoán ung thư trực tràng
1.4.1. Dấu hiệu lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng [27],[28],[29].
+ Chảy máu trực tràng: là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT. Bệnh nhân
có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu
hiệu đi ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ hoặc viêm đại trực tràng, trĩ.
+ Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm nhưng hay bị bỏ qua.
Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa lỏng, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng.
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh,
những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân.
+ Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như bán
tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc.
- Triệu chứng toàn thân [27],[28],[29].
+ Thiếu máu: BN bị thiếu máu mạn tính do chảy máu trực tràng kéo dài,
da xanh, niêm mạc nhợt. Xét nghiệm máu thấy giảm hồng cầu, huyết sắc tố.
+ Gầy sút: Bệnh nhân có thể bị gầy sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể
trong vòng 6 tháng.

20
+ Suy mòn: Bệnh tiến triển lâu dài gây tình trạng suy nhược.
- Triệu chứng thực thể [27],[28],[29].
+ Khám bụng không phát hiện gì đặc hiệu ở giai đoạn sớm, chỉ có thể
sờ chạm thấy khối u to, di động ở trực tràng cao vùng trên mu hoặc hố chậu
trái. Tìm dấu hiệu di căn: bụng có dịch cổ trướng, gan to lổn nhổn nhiều nhân,
nhiều hạch bẹn to. Khi u chít hẹp sẽ gây bán tắc ruột hoặc gây tắc ruột.
+ Thăm trực tràng: là phương pháp quan trọng để chẩn đoán cũng như
sàng lọc ung thư trực tràng. Thăm trực tràng cần xác định vị trí khối u,
khoảng cách bờ dưới u đến mép hậu môn, kích thước u về độ cao, độ phát
triển so với chu vi trực tràng, mức độ di động, xâm lấn của khối u, tình trạng
cơ thắt hậu môn. Với khối u cách rìa hậu môn trên 8 cm, chỉ sờ chạm cực
dưới u khi ngón tay dài hoặc khối u còn di động. Khám trực tràng kết hợp với
khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm nhập của khối u trực tràng vào
thành sau âm đạo.
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Nội soi đại trực tràng
Soi đại trực tràng là phương pháp chủ yếu nhất để chẩn đoán và sàng
lọc ung thư trực tràng. Soi trực tràng cho phép biết được cụ thể hình dáng, vị
trí, kích thước khối u trực tràng [30],[31],[32], [33].
Hình ảnh ung thư trực tràng qua nội soi: Qua nội soi trực tràng thấy
hình ảnh tổn thương thường gặp là sùi, loét, thâm nhiễm cứng, các tổn thương
này có thể xen lẫn nhau
* Thể sùi: khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều mỳi.
* Thể loét: tổn thương là ổ loét đáy sâu hoại tử từ giữa, bờ gồ cao.
* Thể thâm nhiễm: ít gặp, hình ảnh niêm mạc thâm nhiễm cứng quanh
chu vi thường gây chít hẹp lòng trực tràng.
* Thể dưới niêm: u đội niêm mạc phồng lên, niêm mạc phía trên bình thường.

21
1.4.2.2. Siêu âm nội soi trực tràng (Endorectal Ultrasound)
Siêu âm nội soi trực tràng là phương pháp chụp siêu âm qua đường trực
tràng. Là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, dựa trên hình ảnh siêu
âm đầu dò qua trực tràng để đánh giá mức độ xâm lấn các lớp thành trực tràng
và di căn hạch cạnh trực tràng theo hai bình diện cắt dọc và cắt ngang, ở bình
diện cắt dọc, cho phép khảo sát được trực tràng, các tạng liên quan như bàng
quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, tử cung, âm đạo. Ở bình diện cắt ngang, trên
hình ảnh siêu âm gần giống hình ảnh cắt lớp vi tính nhưng có ảnh trái với giải
phẫu. Ở bình diện cắt ngang sẽ giúp tìm hạch cạnh trực tràng hoặc hạch tiểu
khung và có thể phát hiện được những hạch kích thước trên 3mm, giảm âm
ranh giới rõ.Theo tác giả Nguyễn Văn Hiếu đánh giá mức độ xâm lấn UTTT
qua siêu âm nội trực tràng có độ đặc hiệu 99% [34]. Hình ảnh UTTT trên siêu
âm nội soi trực tràng thường là một khối u hoặc một đám (mass) giảm âm, đôi
khi đồng âm, phá vỡ cấu trúc bình thường của thành trực tràng hoặc xâm lấn
tùy theo giai đoạ [30],[34],[36],[37].

a
b
Hình 1.6. Siêu âm nội soi trực tràng đầu dò xoay tần số 12 MHz:
Nguồn: Burdan F (2015) [36].
(a): các lớp giải phẫu của trực tràng (b): khối u xâm lấn lớp cơ trực tràng.
1.4.2.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner).
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn thương u trực
tràng nguyên phát và di căn xa ở gan, phúc mạc, phổi [35],[36], [38].


22
Đặc điểm hình ảnh CLVT của UTTT:

+ Dày thành trực tràng: khi thành trực tràng dày từ 06mm trở lên,
thường dày không cân xứng, chiếm một phần hay toàn bộ chu vi.
+ Hình ảnh khối u gây hẹp lòng trực tràng. Khối lớn thường tỷ trọng
không đồng nhất, trung tâm có thể là dịch do hoại tử hoặc có thể có khí.
+ Tổn thương u hay hình dày thành trực tràng trong UTTT đều là hình
ngấm thuốc sau tiêm với các mức độ: ít, vừa và mạnh. Đó là sau tiêm thuốc
cản quang tĩnh mạch, tổn thương tăng tỷ trọng từ 05 HU đến 10 HU là ngấm
thuốc ít, tăng tỷ trọng từ 10 HU đến 20 HU là ngấm thuốc vừa, tăng tỷ trọng
từ 20 HU trở lên là ngấm thuốc mạnh.
+ Sự lan rộng của u ra ngoài trực tràng được biểu hiện bằng sự thâm
nhiễm mỡ xung quanh, nơi tiếp cận với cơ quan xung quanh như bàng quang,
âm đạo, thành chậu. Tái tạo ba mặt phẳng giúp quan sát tốt hơn sự xâm lấn cơ
quan lân cận của UTTT, giúp cho việc đánh giá tổng thể tổn thương trước mổ.
Một số nghiên cứu cho thấy chụp CLVT cho kết quả tốt ở những ung thư
trực tràng muộn, đánh giá tốt độ lan rộng của khối u và các tạng cạnh trực tràng.
Tuy nhiên chụp CLVT lại không đánh giá được mức xâm lấn ung thư theo các
lớp thành trực tràng [39],[40],[41].

1.4.2.4. Chụp cộng hưởng từ.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao trong chẩn đoán UTTT. Chụp theo các mặt phẳng ngang, đứng ngang theo
trục tiểu khung và đứng dọc có kèm tiêm thuốc đối quang từ cho phép đánh
giá vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối u. Kỹ thuật này còn cho
phép chẩn đoán hạch cạnh trực tràng, hạch trong mạc treo và hạch tiểu khung
qua đó giúp lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân [39],[39],[41],
[42].
- Hình ảnh trực tràng chụp trên chụp cộng hưởng từ [44],[45],[46].


23

+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W.
+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp
dịch nhày lỏng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu ở cả T1W, T2W và rất ngấm thuốc.
+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong giảm tín hiệu.
+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ
và lớp mỡ quanh trực tràng.
+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W.
+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W.
- Chụp MRI có ưu điểm là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá giai đoạn
ung thư trực tràng đặc biệt ở giai đoạn T3,T4 để có thái độ điều trị phù hợp.
Nhược điểm khó có thể thực hiện được ở tất cả các tuyến cơ sở.
1.4.2.5. Chụp PET/CT (Positron Emission Tomography)
Nguyên lý của PET/CT dựa trên vai trò của glucose, chất cơ bản cung
cấp năng lượng cho hoạt động của tế bào. Tế bào ung thư cần nhiều năng
lượng hơn tế bào lành. Xác định sự chênh lệch này để chẩn đoán bệnh là
nguyên lý hoạt động cơ bản của PET/CT. Trong lâm sàng người ta sử dụng
chất 18- fluorodeoxyglucose (18FDG) để chẩn đoán. Các vùng bị bệnh trên
hình ảnh PET/CT là các vùng tập trung nhiều phóng xạ có nồng độ 18FDG
cao [47],[48],[49].
PET/CT được khuyến cáo sử dụng đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật
có độ chính xác cao, qua đó giúp đưa ra phác đồ điều trị phù hợp nhất cho
bệnh nhân. Việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u PET/CT khó phân loại giai
đoạn T1,T2,T3 như MRI, nhưng tốt hơn MRI trong đánh giá xâm lấn cơ quan
lân cận (T4) và di căn xa. PET/CT giúp phát hiện tốt các hạch di căn trong
mạc treo trực tràng và các hạch tiểu khung (hạch chậu, bẹn..) hơn chụp MRI


24
[39],[50]. Tuy vậy, một số bệnh lý cũng làm tăng hấp thu 18FDG như tổn

thương viêm đại- trực tràng, tăng hấp thu sinh học tại niêm mạc, mô hạch do
đó cũng cần phối hợp nội soi và PET/CT để chẩn đoán chính xác hơn. Hiện
nay chỉ định chụp PET/CT trong đánh giá ung thư trực tràng nguyên phát còn
nhiều ý kiến khác nhau và do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng
rãi, ngoài ra PET còn giúp đánh giá đáp ứng sau điều trị đặc biệt đối với các
ung thư trực tràng tiến triển được điều trị phối hợp hóa-xạ trị và đánh giá tái
phát. Nghiên cứu của Buijsen cho thấy PET/CT đạt giá trị chẩn đoán dương
tính 89% và giá trị dương tính 91% trong chẩn đoán ung thư tái phát [50].
1.4.2.6. Xét nghiệm nồng độ CEA huyết thanh
CEA (Carcinoembryonic Antigen) là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi,
một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT. ASCO 2006 khuyến cáo
cần làm xét nghiệm CEA trước điều trị và theo dõi mỗi 2 -3 tháng đến 3 năm sau
điều trị bổ trợ cho giai đoạn II, III. CEA là một chất chỉ điểm được lựa chọn để
theo dõi đáp ứng cho các bệnh nhân tái phát di căn [51],[52],[53].
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy
giới hạn cao nhất ở người bình thương là 5ng/ml. Chỉ số CEA đóng vai trò
quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị, tái phát
và di căn. Những bệnh nhân với nồng độ CEA sau mổ cao là yếu tố tiên lượng
xấu, tăng nguy cơ tái phát, đặc biệt là 12 tháng đầu tiên sau phẫu thuật [54].
1.4.2.7. Các xét nghiệm khác
- Siêu âm ổ bụng phát hiện những tổn thương di căn các tạng, hạch
trong ổ bụng như di căn gan, hạch chậu, hạch chủ bụng, di căn phúc mạc...
hoặc các tổn thương phối hợp khác (U nang, sỏi thận, tiết niệu ...)
- Chụp X-quang thường quy, đánh giá tình trạng lan tràn ung thư trong
di căn phổi, xương. Chụp bụng không chuẩn bị thường được chỉ định trong
trường hợp theo dõi tắc ruột, bán tắc hoặc trong cấp cứu thủng u.


25
1.5. Mô bệnh học ung thư trực tràng

1.5.1. Đại thể
Ung thư đại trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng [27],[28].
- Thể sùi (Exophytic): ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn thể khác.
- Thể loét (Ulcerating Carcinoma).
- Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma).
- Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma).
- Thể dưới niêm: u đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía
trên bình thường, thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính.
1.5.2. Vi thể
Đa số các trường hợp UTTT là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 9095%. Theo bảng phân loại mô bệnh học UTTT của Tổ chức Y tế Thế giới
2010 [55],[56] chia làm các loại sau:
* Các khối U biểu mô (Epithelial Tumors).
+ Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma).
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma).
+ Ung thư biểu mô vi nhú (Micropapillary carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tủy (Medullary carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tuyến rang cưa (Serrated adenocarcinoma).
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma).
* U thần kinh nội tiết (Neuroendocrine tumors)
* Các U Carcinoid (Carcinoid Tumors).
* Các U không biểu mô (Nonepithelial Tumors) Ung thư cơ trơn, ung
thư tế bào hắc tố...