Đánh giá tác dụngcủa bài tập vận độngtrongphục hồi chức năng thoái hóa khớp gối

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp là một bệnh lý mạn tính bao gồm tổn thương sụn khớp là
chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp
và màng hoạt dịch. Đây là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn cấu trúc
và chức năng của một hoặc nhiều khớp, sự mất cân bằng này có thể bắt đầu từ
nhiều yếu tố, như di truyền, phát triển, chuyển hóa và chấn thương[1],[2],[3].
Thoái hóa khớp có thể gặp ở nhiều khớp động, nhưng theo thống kê
bệnh hay gặp ở những khớp chịu tải như khớp gối, khớp háng, khớp cột sống.
Khi khớp bị thoái hóa đến giai đoạn biểu hiện lâm sàng sẽ gây đau, hạn chế
chức năng đi lại và sinh hoạt của người bệnh, khiến người bệnh phải thường
xuyên đi khám bệnh và điều trị.
Ở Mỹ, hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh thoái hóa khớp, với 4 triệu
người phải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do
thoái hóa khớp gối nặng. Thoái hóa khớp gối là nguyên nhân gây tàn tật cho
người có tuổi, đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [4].
Ở Việt Nam, thoái hóa khớp đứng hàng thứ ba (4,66%) trong các bệnh có
tổn thương khớp, trong đó thoái hóa khớp gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh
khớp do thoái hóa cần điều trị nội trú [5].
Hiện nay cùng với sự gia tăng tuổi thọ trung bình của người Việt Nam,
các bệnh lý xương khớp, đặc biệt là thoái hóa khớp gối là chứng bệnh hay
gặp, càng cao tuổi diễn biến bệnh càng nặng. Đây là bệnh không trực tiếp đe
dọa đến tính mạng, nhưng lại ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống,
khả năng lao động và sinh hoạt của người bệnh.
Điều trị thoái hóa khớp gối nội khoa chủ yếu là dùng các nhóm thuốc
giảm đau, chống viêm toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào khớp gối. Mặc dù các
nhóm thuốc này có tác dụng giảm đau, làm chậm quá trình thoái hóa khớp,


2

nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ như gây xuất huyết tiêu hóa, ảnh hưởng
đến chức năng gan, thận,…Các phương pháp điều trị bằng vật lý trị liệu hiện
nay được áp dụng cho bệnh nhân thoái hóa khớp như đắp paraphin, siêu âm,
điện xung, sóng ngắn…cho kết quả còn hạn chế. Trong khi đó các bài tập vận
động khớp gối cho bệnh nhân thoái hóa khớp gối đã được chứng minh cho kết
quả rất khả quan trong nhiều nghiên cứu [6],[7],[8].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụngcủa
bài tập vận độngtrongphục hồi chức năng thoái hóa khớp gối”,với hai mục
tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị bằng bài tập vận động trong phục hồi chức
năng thoái hoá khớp gối.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị thoái hóa khớp gối.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KHỚP GỐI

1.1.1.Giới hạn của khớp gối
Là đoạn nối giữa đùi và cẳng chân được giới hạn phía trên bởi đường
vòng ngay trên bờ trên xương bánh chè khoảng 3 khoát ngón tay và bên dưới
bởi đường vòng qua phía dưới lồi củ xương chày. Gối được chia thành 2
vòng: Vòng gối trước và vòng gối sau [9],[10].
1.1.2. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp bản lề do sự tiếp khớp giữa các lồi cầu của
xương chày và xương đùi và giữa xương bánh chè với diện bánh chè của
xương đùi.
Đây là một khớp phức hợp gồm các thành phần: Đầu dưới xương đùi,

đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn khớp, hệ thống dây chằng và bao
khớp. Ngoài ra còn có hệ thống mạch máu, thần kinh chi phối, nuôi dưỡng,
vận động.
Khớp gối có bao hoạt dịch rất rộng, lại ở nông nên dễ bị va chạm và tổn
thương[9],[10].
Khớp gối gồm hai khớp:
- Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu)
- Giữa xương đùi và xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng)


4

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [9]
1.1.2.1. Mặt khớp
- Đầu dưới xương đùi: Có lồi cầu trong và lồi cầu ngoài khớp với hai
mặt khớp lõm đầu trên xương chày. Lồi cầu trong hẹp hơn nhưng dài hơn lồi
cầu ngoài. Phía trước hai lồi cầu dính với nhau tạo thành diện bánh chè. Phía
sau hai lồi cầu tách xa nhau bởi hố gian lồi cầu.
- Đầu trên xương chày: Loe thành 2 lồi cầu đỡ lấy xương đùi bằng 2 diện
khớp, diện khớp ngoài rộng và nông hơn. Giữa 2 diện khớp có lồi gian lồi
cầu, chia khoảng gian lồi cầu thành vùng gian lồi cầu trước và sau.
- Sụn chêm: Hai sụn chêm nằm trên 2 mặt khớp của xương chày làm cho
mặt khớp sau hơn và rộng hơn, sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C.
- Xương bánh chè: Mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc
xương đùi, đỉnh xương bánh chè là mốc xác định khe khớp gối.


5

1.1.2.2. Nối khớp

* Bao khớp
+ Bao xơ
Phía xương đùi: Bám vào một đường viền trên diện ròng rọc, trên 2 lồi
cầu và hố gian lồi cầu.
Phía xương chày: Bám dưới 2 diện khớp
Phía trước: Bám vào các bờ của xương bánh chè
Phần giữa xương đùi và xương chày bao xơ dính vào sụn chêm chia
khớp làm 2 tầng.
+ Bao hoạt dịch
Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp gối. Đó là một
màng mỏng giàu mạch máu và mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp
nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra
dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát khi cử động
khớp, cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp [11].
* Các dây chằng: Gồm 5 hệ thống dây chằng
+ Các dây chằng bên
Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi xuống dưới và
ra trước bám vào đầu trên xương chày.
Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi xuống dưới và
ra sau bám vào chỏm xương mác.
+ Các dây chằng trước


6
- Dây chằng bánh chè
- Mạc giữ bánh chè trong
- Mạc giữ bánh chè ngoài
- Ngoài ra còn có gân cơ tứ đầu đùi, cơ may và cơ căng mạc đùi tăng cường.
+ Các dây chằng sau
- Dây chằng khoeo chéo: Là một chẽ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi

từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào vỏ lồi cầu ngoài xương đùi.
- Dây chằng khoeo cung: Đi từ chỏm xương mác tỏa thành 2 bó bám vào
xương chày và xương đùi, tạo thành một vòng cung có cơ khoeo đi qua.
+ Các dây chằng bắt chéo hố gian lồi cầu
- Dây chằng ngang gối nối 2 sừng trước của sụn chêm với nhau.
- Dây chằng chêm đùi trước là một số sợi của dây chằng bắt chéo trước,
đi từ lồi cầu ngoài xương đùi tới bám vào sừng trước của sụn chêm trong.
- Dây chằng chêm đùi sau là một số sợi của dây chằng bắt chéo sau đi từ
lồi cầu trong xương đùi tới bám vào sụn chêm ngoài.
1.1.3. Chức năng khớp gối
- Chức năng chính khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư thế thẳng và
quyết định sự chuyển động của cẳng chân, lực đè nén của sức nặng cơ thể và
sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt [9],
[10].
Động tác của khớp gối có tính linh hoạt gồm:


7
+ Gấp, duỗi cẳng chân (theo trục ngang: khớp gối gấp tối đa 135 0 và
duỗi 00)
+ Xoay vào trong và xoay ra ngoài khi gối đang ở tư thế gấp (quanh trục
thẳng đứng)
- Những cơ chính vận động khớp gối là:
+ Cơ duỗi: Cơ tứ đầu đùi
+ Các cơ gấp: Các cơ ụ ngồi cẳng chân và sự hỗ trợ của cơ thon, cơ bụng
chân và cơ may.
+ Cơ xoay trong: Cơ khoeo
1.1.4. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối
1.1.4.1. Cấu tạo sụn khớp
Sụn khớp bình thường dày khoảng 4-6 mm, có tính chịu lực và đàn hồi

cao. Sụn khớp bao bọc các đầu xương, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo vệ
đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp. Sụn khớp được
dinh dưỡng từ tổ chức dưới sụn thấm qua các proteoglycan và từ các mạch
máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp[11].
1.1.4.2. Thành phần chính của sụn khớp
- Tế bào sụn là một trong các thành phần cơ bản tạo nên sụn, chứa
nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Tế bào sụn ở người trưởng thành nếu
bị phá hủy chúng sẽ không thay thế [12].
- Chất căn bản của sụn có 3 thành phần trong đó nước chiếm 80%, các
sợi collagen và proteoglycan chiếm 5 -10% [13].


8
Sợi collagen: Bản chất là các phân tử acid amin. Kiểm soát khả năng
chịu đựng sức co giãn của sụn. Sợi collagen bị phân hủy bởi men collagenase.
Hoạt động của collagenase chỉ xảy ra trong sụn khớp bị thoái hóa.
Proteoglycan: Là chất có khả năng chịu sức ép lên sụn và giữ lại một
lượng lớn dung môi. Chúng được tạo thành từ một protein với các dải bên
glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn và keratin sunfat. Càng ở dưới đáy sụn,
lượng Proteoglycan càng tăng.
1.2.X QUANG KHỚP GỐI BÌNH THƯỜNG

Chụp XQ khớp gối là phương pháp đơn giản, thường quy nhưng có thể
mang lại những thông tin đầy đủ để chẩn đoán và định hướng điều trị trong đa
số các bệnh về khớp.
Hình ảnh XQ thường quy cho phép phân biệt được mật độ 4 nhóm cấu
trúc xương, phần mềm, mỡ và không khí. Bên cạnh các cấu trúc xương và vôi
hóa, hình ảnh bóng mờ của các cấu trúc phần mềm, tổ chức dưới da, dưới bao
khớp cũng quan trọng trong chẩn đoán.
- Trên phim XQ chụp khớp gối thẳng: Phía trên mâm chày lồi, ngược lại

giữa mâm chày thì lõm, xương mác ở phía sau xương chày và bị che phủ bởi
mặt bên của xương chày.
Trên phim thẳng cũng có thể quan sát được vị trí xương bánh chè và so
sánh với bên đối diện.
- Trên phim chụp gối nghiêng: Lồi cầu trong xương đùi ở phía xa và thấp
hơn lồi cầu ngoài, lồi cầu củ xương chày ở phía trước và lồi củ bên ở phía sau
[14],[15].


9
1.3. BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.3.1. Định nghĩa
Thoái hóa khớp(THK) là tổn thương thoái hóa sụn khớp do quá trình
sinh tổng hợp các chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường. Đặc trưng của
bệnh là quá trình mất sụn khớp của tế bào dưới sụn và tổ chức xương cạnh
khớp tân tạo [16].
Thoái hóa khớp do rất nhiều yếu tố gây nên như di truyền, chuyển hóa,
sinh học và cơ học, cuối cùng là hiện tượng viêm thứ phát màng hoạt dịch.
Quá trình THK bao gồm đồng thời hiện tượng phá hủy và sửa chữa sụn,
xương và màng hoạt dịch [2],[16].
Trước kia, THK được coi là bệnh lý của riêng sụn khớp, song ngày nay,
THK là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu,
kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng
hoạt dịch [16],[17].

Hình 1.2. Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa [34]


10

“Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng
không do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt
những khớp phải chịu sức nặng của cơ thể như khớp gối và khớp háng”[16].
1.3.2. Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối
Năm 1991, Altman và CS đề nghị xếp loại THK thành hai loại. Cách
phân loại này đến nay vẫn được nhiều tác giả ứng dụng [26].
*Thoái hóa khớp gối nguyên phát
- Sự lão hóa: Là nguyên nhân chính của THK ở những người trên 50
tuổi. Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp vớicác tác nhân
tác động lên khớp ngày càng giảm, dẫn đến sự hủy hoại sụn khớp [16].
- Yếu tố di truyền: Những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng
tổng hợp proteoglycan của sụn được mang tính di truyền [13].
*Thoái hóa khớp gối thứ phát
Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi.
- Sau chấn thương: Gãy xương lệch trục, can lệch, tổn thương sụn sau
chấn thương hoặc sau cắt sụn chêm, các vi chấn thương liên tiếp do nghề nghiệp.
- Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm, viêm
khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn…
- Bệnh goute
- Các bệnh nội tiết: Đái tháo đương, cường giáp trạng…
- Rối loạn đông máu (Hemophilie).
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái
hóa khớp gối
1.3.3.1. Cơ chế bệnh sinh [2],[3],[18].
Hiện nay, có nhiều nghiên cứu cho rằng có hai cơ chế chính làm khởi
phát quá trình phát triển THK ở hầu hết các bệnh nhân.


11
Cơ chế đầu tiên là do tác động về cơ học, có thể là một chấn thương lớn

hoặc là vi chấn thương lặp đi lặp lại dẫn đến các tế bào sụn giải phóng ra các
enzyme phá hủy và các đáp ứng sửa chữa tương ứng rất phức tạp, cuối cùng
dẫn đến phá hủy sụn.
Cơ chế thứ hai là các tế bào sụn cứng lại do tăng áp lực, giải phóng
các enzyme tiêu protein, hủy hoại dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn
đến THK.
- Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong THK
Trong bệnh lý THK, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương. Sụn khớp
khi bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khô
và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối là những vết
loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xương dưới sụn. Phần rìa xương
và sụn có tân tạo xương (gai xương).
- Cơ chế giải thích quá trình viêm trong THK
Mặc dù là quá trình thoái hóa, song trong THK vẫn có hiện tượng viêm
diễn biến thành từng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năng vận động
của khớp tổn thương. Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch
với các sản phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn, hoặc xương bị long ra.
- Cơ chế gây đau khớp trong thoái hóa khớp gối
Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau:
+Viêm màng hoạt dịch phản ứng
+Xương dưới sụn có tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau
+Gai xương gây căng các đầu mút thần kinh ở màng xương
+Dây chằng bị co kéo do trục khớp bị tổn thương, giãn dây chằng
+Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp
+ Các cơ bị co kéo
1.3.3.2. Các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp


12
- Tuổi: Tuổi là yếu tố quan trọng nhất trong THK, tần số THK tăng dần

theo tuổi. Theo Brandt KD trên 80% những người trên 55 tuổi có dấu hiệu
THK trên XQ, trong đó có 10-20% có sự hạn chế vận động do THK [19].
- Cân nặng: Sự tăng khối lượng cơ thể có liên quan rõ ràng với THK,
béo phì làm tăng tỷ lệ THK lên 1,9 lần ở nam và 3,2 lần ở nữ, điều này gợi ý
rằng béo phì đóng vai trò quan trọng trong việc làm nặng thêm THK gối [41],
[43]. Theo Felson khi cân nặng cơ thể giảm thì tỷ lệ THK gối giảm từ 2530% và khớp háng 25% hoặc hơn nữa [20].
- Giới: Dưới 55 tuổi tỷ lệ THK ở nam bằng nữ, sau 55 tuổi tỷ lệ THK ở
nữ nhiều hơn nam. Sự giảm hormon sinh dục nữ làm giảm tế bào sụn. Sau
Yếu
sụn khớpsuy giảm là nguy cơ cao gây THK
mãn Bất
kinhthường
lượng estrogen
. tố cơ học
Chấn thương
Lão hóa
- Yếu tố
chấn
thương
và
cơ
học:
Những
chấn
thương
mạnh
làm rạn nứt
Béo phì
Viêm
Khớp

đinh
bề mặt
thể là hóa
nguồn gốc gây THK. Theo Felson
khikhông
ngăn ổn
chặn
chấn
Rốisụn
loạncóchuyển
Dịlà
dạng
Nhiễm
thương khớp
gốitrùng
có thể giảm tỷ lệ THK ở nam là 25%, ở nữ
15%khớp
[20],[21].
- Mãn kinh: Tỷ lệ THK tăng sau mãn kinh và THK vẫn đươc xem là có
liên quan tiền sử cắt bỏ buồng trứng. Qua một số nghiên cứu sự giảm hormon
sinh dục nữ làm giảm các tế bào tạo
[22].
Sụnsụn
khớp
- Mật độ xương: Khối lượng xương giảm dễ bị thoái hóa.
- Yếu tố di truyền: Những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng
Bất thường sụn khớp
Chất cơ bản
tổng hợp proteoglycan của sụn mang tính di truyền [22]
Tế bào sụn tổn thương

Thoái biến collagen
Tăng các enzyme thủy phân protein
Xơ gãy proteoglycan
Tăng sự thoái hóa

Sụn khớp bị rạn vỡ

Hẹp khe khớp
Đầu xương dưới sụn mất bảo vệ
Xương tân tạo


13

Sơ đồ 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối (Howell 1988)[12]

1.3.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thoái hóa khớp gối
1.3.4.1. Triệu chứng lâm sàng thoái hóa khớp gối [1],[2],[3],[16].
- Đau kiểu cơ học: Đau âm ỉ ở mặt trước hoặc trong khớp gối, đau tăng
khi đi lại, lên xuống cầu thang, ngồi xổm, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi,
đau diễn biến thành từng đợt, tùy theo từng trường hợp và hay tái phát.
- Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: Là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ
15 đến 30 phút.
- Hạn chế vận động, đi lại khó khăn, có thể hạn chế vận động nhiều
phải chống gậy nạng hoặc không đi lại được.


14
- Hạn chế động tác của khớp gối, nhất là động tác gấp, không đi bộ
được lâu vì đau, nghe thấy tiếng “lục cục” tại khớp khi đi lại.

- Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ
thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối.
- Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sưng to do các gai xương hoặc do
có tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), một số trường hợp
có thoát vị bao hoạt dịch ở vùng khoeo (kén baker), hoặc có teo cơ ở đùi do
tổn thương kéo dài.
1.3.4.2. Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán THK gối
*Chụp XQ khớp gối thường quy: Có 3 dấu hiệu cơ bản [23].
- Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp
hoàn toàn trừ THK giai đoạn cuối.
- Đặc xương ở phần đầu xương dưới sụn, phần xương đặc có thể thấy
một số hốc nhỏ sáng hơn.
- Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn, gai thô, đậm đặc.

Phân loại giai đoạn THK trên XQ theo Kellgren và Lawrence (1987) [24]
- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
- Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ
- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn


15

Hình 1.3. Hình ảnh thoái hóa khớp gối
* Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
Phát hiện được những tổn thương nhỏ của sụn khớp và phần xương
dưới sụn giai đoạn sớm.
* Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Phương pháp này có thể quan sát hình ảnh khớp một cách đầy đủ trong
không gian ba chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng,

màng hoạt dịch ở giai đoạn sớm.


16

A. Sụn khớp bình thường

B. Mất sụn khớp

Hình 1.4. Hình ảnh chụp MRI khớp gối
* Nội soi khớp
Là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy được trực tiếp những tổn
thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau. Nội soi khớp còn có
thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào, nhằm chẩn
đoán phân biệt với các bệnh khác. Ngoài ra nội soi còn là phương pháp điều
trị thoái hóa khớp[25].

Hình 1.5.Hình ảnh nội soi thoái hóa khớp gối


17
* Siêu âm khớp
Đánh giá tình trạng hẹp khe khớp, gai xương, tràn dịch khớp, đo độ dày
sụn khớp, màng hoạt dịch khớp, phát hiện các mảng sụn thoái hóa bong vào
trong ổ khớp [15].
* Các xét nghiệm khác [1]
- Xét nghiệm máu và sinh hóa: Tốc độ máu lắng bình thường
- Dịch khớp: Đếm tế bào dịch khớp <1000 tế bào/1mm2.
1.3.5. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối
* Dựa vào các triệu chứng lâm sàng

- Đau khớp gối một bên hoặc cả hai bên
- Tuổi trên 40
- Dấu hiệu phá gỉ khớp
- Có tiếng lạo xạo khi cử động
- Hạn chế vận động
- Tăng cảm giác đau xương
- Sờ thấy phì đại xương
- Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kể.
Trong các triệu chứng trên, đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính.Giai
đoạn đầu thường đau khớp gối một bên, sau thường cả hai bên. Đau tăng khi
vận động và đỡ đau khi nghỉ ngơi.
* Chụp XQ thường quy
Ba đặc điểm cơ bản của thoái hóa khớp gối:


18
- Hẹp khe khớp
- Đặc xương dưới sụn
- Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn
Tiêu chuẩn chẩn đoán trên X Quang của kellgren và cộng sự[24].
- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
- Giai đoạn 2: Hình ảnh gai xương rõ
- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm theo xơ xương dưới sụn
* Chụp cắt lớp vi tính khớp gối
Các hình ảnh qua các lát cắt cho phép chẩn đoán chính xác hơn những
tổn thương rất nhỏ của sụn khớp và phần xương dưới sụn mà trên X quang
thường quy có thể không phát hiện thấy. Phương pháp này chưa được áp dụng
rộng rãi ở Việt Nam vì máy chụp cắt lớp vi tính thường ở các thành phố lớn
và bệnh viện tuyến tỉnh, giá thành cao.

* Nội soi khớp
Phương pháp này có thể tận mắt quan sát được những tổn thương thoái hóa
của sụn khớp ở các mức độ khác nhau. Có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch
để nghiên cứu định lượng một số cytokine dẫn tới tình trạng thoái hóa của sụn
hoặc để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1991 (American College of Rheumatology) [26].
1. Đau khớp gối
2. Gai xương ở rìa khớp trên Xquang


19
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa
4. Tuổi ≥ 40
5. Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút
6. Lục khục ở khớp khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.
Tiêu chuẩn này có độ nhạy > 94%. Độ đặc hiệu > 88% và là tiêu chuẩn
phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị THK gối, tùy theo giai đoạn
bệnh mà có các phương pháp điều trị khác nhau, giai đoạn đầu thường áp
dụng phương pháp điều trị nội khoa[3],[6].
* Mục đích của điều trị thoái hóa khớp gối
- Làm chậm quá trình hủy hoại khớp, nhất là ngăn sự thoái hóa sụn khớp
- Giảm đau, duy trì khả năng vận động, giảm thiểu sự tàn phế.
*Điều trị nội khoa
- Phương pháp không dùng thuốc:
+ Tư vấn giáo dục kiến thức cho BN về THK gối: tránh cho khớp bị

quá tải bởi vận động và trọng lượng, giảm trọng lượng với các BN béo phì.
+ Cung cấp các thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định khớp…
+ Điều trị vật lý trị liệu: Đắp paraphin, hồng ngoại, điện xung, siêu âm,
sóng ngắn, thủy trị liệu…
+ Phục hồi chức năng: Xoa bóp và tập vận động giúp giảm đau, cải
thiện tuần hoàn, giảm kết dính, phục hồi và duy trì tầm vận động khớp, tăng
cường sức mạnh cơ, cải thiện sức khỏe.


20
+ Tập đạp xe: Hiện nay, đi xe đạp là một trong những phương pháp ĐT
không cần đòi hỏi nhiều kỹ năng mà được rất nhiều người yêu thích. Nó còn
mang lại nhiều lợi ích vô cùng lớn trong việc giữ gìn, bảo vệ sức khỏe đặc
biệt là với các BN bị THK gối.
Giúp cho cơ bắp săn chắc:Nếu như BN THK vì đau mà không hoạt
động sẽ làm giảm 50% sức mạnh của hệ thống cơ bắp. Trong thời gian đi xe
đạp, hầu hết các cơ bắp của cơ thể sẽ được hoạt động như phần bụng, bắp
chân, đùi gối, thắt lưng... Điều này khiến hệ thống cơ bắp được tăng cường
mạnh mẽ hơn và hoạt động hiệu quả hơn.
Tăng sức mạnh hệ xương: Việc đi xe đạp thường xuyên giúp tăng
cường tích cực đến mật độ xương, giúp bảo vệ, tăng sức mạnh của hệ xương.
Không những thế, tư thế khi đi xe đạp sẽ kích thích cơ bắp ở lưng dưới và
khớp gối. Điều này giúp tăng sức mạnh cũng như sự dẻo dai của khớp gối.
- Điều trị thuốc:
+ Thuốc giảm đau: Paracetamol, Ultracet
+ Thuốc chống viêm, giảm đau không Steroid: Ức chế chọn lọc men
Cox-2 như thuốc Mobic, Celebrex…
+ Thuốc Corticoid tiêm nội khớp: Depo-Medrol 40mg…
+ Thuốc làm tăng cường tái tạo sụn, ức chế enzyme phá hủy sụn, giảm
quá trình viêm đau, làm chậm quá trình THK: Glucosamin sulphat, Diacerein,

Chondroitin sulphat.
+ Liệu pháp bổ xung dịch nhầy nội khớp bằng tiêm acid hyaluronic.
+ Cấy ghép tế bào gốc
* Điều trị ngoại khoa:


21
- Điều trị dưới nội soi khớp như dọn rửa khớp, lấy dị vật.
- Phẫu thuật sửa chữa, thay khớp nhân tạo ở bệnh nhân bị THK gối giai
đoạn nặng.
1.4.1. Vai trò của vật lý trị liệu - phục hồi chức năng trong điều trị thoái
hóa khớp
1.4.1.1. Paraphin [42],[43].
- Paraphin dùng trong y học là loại trung tính, không gây tác dụng hóa
học, Paraphin có nhiệt dung cao nhưng sự truyền nhiệt từ Paraphin vào cơ thể
chậm. Paraphin từ dạng đông mềm chuyển sang thể cứng gây ra tác dụng cơ
học ép ngày càng chặt lên tổ chức.
* Tác dụng của paraphin
Làm tăng lưu lượng máu tới tổ chức, làm giảm phù nề, giảm đau, giảm
teo cơ, giảm co cứng cơ, tăng cường độ đàn hồi của các mô liên kết, giảm hạn
chế TVĐ khớp.
* Chỉ định
- Chống viêm mãn tính, làm mềm giãn cơ và tổ chức sẹo dưới da.
- Giảm đau phần mềm, khớp do co mạch,co cơ, thoái hóa khớp.
- Tăng nuôi dưỡng tổ chức, tăng chuyển hóa tại chỗ, kích thích làm
lành các vết thương chậm liền.
* Chống chỉ định
- Viêm cấp, viêm mủ, đang sốt cao, đang chảy máu
- Vùng có u, ung thư, lao chưa ổn định
- Bệnh bạch cầu và rối loạn đông máu

22
- Người có dị ứng với Paraphin, bị bệnh người da.
1.4.1.2. Siêu âm trị liệu [42],[43],[44].
- Siêu âm là giao động cơ học của vật chất trong môi trương giãn nở và
lan truyền theo chiều dọc. Sóng dọc này làm rung động màng nhĩ mà tai
người nghe được trong phạm vi từ 20 - 20.000 chu kỳ/giây(Hz). Dưới 20 Hz
là hạ âm, trên 20.000 Hz là siêu âm và tai người không nghe được.
- Sóng siêu âm dùng trong y học có tần số từ 0,5-3 MHz (500.000 3.000.000 Hz).
* Tác dụng
-Tác dụng nhiệt: Nhiệt được phát sinh khi các mô cơ thể hấp thụ năng
lượng của sóng siêu âm. Hiệu quả được nhận thấy ở mặt phân cách giữa các mô
như giữa mô mỡ, mô cơ và ở màng ngoài xương. Nhiệt do siêu âm phát sinh có
tác dụng làm gia tăng hoạt động của tế bào, giãn mạch, gia tang tuần hoàn, gia
tăng chuyển hóa và quá trình đào thải và giải quyết được tình trạng viêm.
- Tác dụng cơ học: Tác dụng này là tác dụng cơ bản đầu tiên của siêu
âm. Tổ chức cơ thể là một môi trường giãn nở, giao động siêu âm gây nên
hiện tượng nén và giãn trong tổ chức theo tần số của giao động siêu âm, mức
giãn nở trong mỗi tổ chức khác nhau, tùy thuộc vào nhiều yếu tố, không đồng
đều trong toàn bộ cơ thể. Tác dụng cơ học được gọi là xoa bóp vi thể và tác
dụng này gây ra sự thay đổi về thể tích tế bào, thay đổi tính thẩm thấu màng
tế bào cải thiện quá trình trao đổi chất chuyển hóa.
- Tác dụng sinh học: Tác dụng nhiệt và tác dụng cơ học dẫn đến các tác
dụng sinh học: Như tăng tuần hoàn máu, giãn cơ, tăng tính thấm màng tế bào,
kích thích quá trình tái sinh tổ chức, giảm đau, tác động lên thần kinh ngoại vị.
* Chỉ định điều trị


23

Giảm đau, chống viêm,giảm sưng nề,giảm co thắt cơ, chống sẹo dính và
kích thích phục hồi các mô.
* Chống chỉ định
- Vùng mắt, vùng tim,đầu xương dài của trẻ em,tinh hoàn,mô não,vùng
da mất cảm giác, tử cung có thai, u ác tính, ổ nhiễm khuẩn,vết thương hở,
chấn thương trong 36 giờ đầu,vùng điều trị có kim loại, bệnh nhân đặt máy
tạo nhịp.
1.4.1.3. Vận động trị liệu [42],[43],[44].
* Mục đích
- Duy trì và phục hồi tầm hoạt động khớp
- Làm mạnh cơ, phòng chống teo cơ cứng khớp


24
* Chỉ định
- Giai đoạn cấp tính:
+ Nghỉ ngơi tại giường với tư thế tốt, duy trì TVĐ khớp
+ Tập gồng cơ tứ đầu đùi
+ Tập thụ động
- Giai đoạn bán cấp và mạn tính:
+ Tập chủ động có trợ giúp
+ Tập chủ động
+ Tập chủ động có kháng trở và kháng trở tăng tiến
+ Tập kéo giãn: Áp dụng trong trường hợp tầm hoạt động của khớp
giới hạn do mất tính đàn hồi của mô mềm.
* Tác dụng của bài tập vận động trong điều trị THK gối
- Giảm đau, giảm phù nề
- Cải thiện tuần hoàn giúp cho máu tới nuôi dưỡng vùng thoái hóa tốt hơn.
- Giảm bớt sự kết dính, tránh cứng khớp gối
- Giảm teo cơ, tăng khối lượng cơ

- Tăng sức mạnh nhóm cơ duỗi - gấp khớp gối
- Tăng sức mạnh của gân và dây chằng quanh khớp
- Gia tăng TVĐ của khớp gối
- Tăng cường độ vững của khớp gối
- Sớm đưa người bệnh trở lại với chức năng của một khớp gối bình thường.
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI TRÊN THẾ
GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.5.1. Trên thế giới
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các vấn đề: Nguyên nhân, cơ chế
bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối.


25
Năm 1985, Altman R và CS đưa ra phân loại bệnh THK nguyên phát và
thứ phát dựa vào việc tìm được hay không tìm các nguyên nhân và yếu tố
nguy cơ và từ đó ông đã xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh THK gối và
khớp háng dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, các tiêu chuẩn này
sau đó được thông qua tại hội thấp khớp học ở Mỹ (1986) đến nay vẫn được
áp dụng [26].
Năm 1998, Howell D.S nghiên cứu sụn khớp gối ở người bình thường và
kết luận: Sụn khớp được phát triển, tái tạo suốt cuộc đời, tuổi càng cao quá
trình thoái hóa sụn vượt trội hơn quá trình tổng hợp [12].
Năm 1997, Gabriel H.B và các CS tại bệnh viện Barcelona, Madrid đã
nghiên cứu tác dụng của Glucosamin sulfat trong điều trị THK gối, Kết quả
sau 6 tháng ĐT, nhóm BN dùng Glucosamin có hiệu suất giảm đau cao hơn
nhóm chứng (p<0,05) [27].
Năm 2004, Mc Carthy và CS tiến hành nghiên cứu 214 BN THK gối
trong 1 năm đã có nhận xét về hiệu quả của phương pháp tập luyện tại khớp
giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàngvà chức năng khớp gối trên 80% [8].

Năm 2007, Dogados M và CS nghiên cứu vai trò, tác dụng của thuốc
Diacerein trong điều trị THK dựa vào tác dụng giảm quá trình dị hóa, tăng
quá trình đồng hóa, kích thích gia tăng các thành phần gian bào như Collagen,
Proteoglycan, acid Hyaluronic trong khớp thoái hóa. Đây là xu hướng điều trị
trong THK hiện nay [28].
1.5.2. Tại Việt Nam
Các nghiên cứu này đề cập đến việc mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng hoặc điều trị về thoái hóa khớp gối
Năm 2001, Đặng Hồng Hoađã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của 42 bệnh nhân THK gối, nhận thấy đặc điểm THK gối ở nước ta là
85,7% là nữ, 78,6% tuổi từ 50 trở lên, 64,3% lao động chân tay [29].