ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH của một số VI KHUẨN gây NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN THƯỜNG gặp tại KHOA HSTC BỆNH VIỆN THANH NHÀN

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ 2017

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH
CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN
BỆNH VIỆN THƯỜNG GẶP TẠI KHOA HSTC
BỆNH VIỆN THANH NHÀN

Cơ quan thực hiện đề tài : Bệnh viện Thanh Nhàn
Chủ nhiệm đề tài

: Lê Thị Thu Nguyệt

Thư ký đề tài

: Nguyễn Kim Hiền

HÀ NỘI - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................................1
CHƯƠNG 1.........................................................................................................................................2
TỔNG QUAN.......................................................................................................................................2
1.1. 1. Nhiễm khuẩn huyết............................................................................................................2

1.1.1.1. Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng.............................2
1.1.1.2. Nhiễm khuẩn huyết xác định qua kết quả xét
nghiệm.....................................................................3

1.1.2. Viêm phổi bệnh viện............................................................................................................4
1.1.3. Nhiễm khuẩn bệnh viện đường niệu..................................................................................5

1.1.3.1. Nhiễm khuẩn đường niệu có triệu chứng............5
1.1.3.2. Nhiễm khuẩn đường niệu không triệu chứng......6
1.1.3.3. Nhiễm trùng khác của đường niệu (thận, niệu
quản, bàng quang, niệu đạo, mô sau phúc mạc và
quanh thận)..............................................................7
1.2. Căn nguyên và kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện trên Thế giới
và Việt Nam.......................................................................................................................8

1.2.1 Nghiên cứu kháng kháng sinh của vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn bệnh viện trên Thế giới......................8
1.2.2. Nghiên cứu vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện
tại Việt Nam:............................................................9
CHƯƠNG 2.......................................................................................................................................11
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................................................11
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................................................11
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu và tiến cứu mô tả cắt ngang.......................................11
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................................................11
2.4. Phương pháp phân tích số liệu............................................................................................11
2.5. Hạn chế nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số:................................................11
2.6. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................................................12
CHƯƠNG 3.......................................................................................................................................13
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................................................13
3.1. Tình hình NKBV.........................................................................................................................13
3.2. Căn nguyên NKBV và tình hình kháng kháng sinh...............................................................14

3.2.1. Loại vi khuẩn gây NKBV.......................................14
3.2.1.1. Vi khuẩn Acinetobacter Spp..............................16

CHƯƠNG 4.......................................................................................................................................20
BÀN LUẬN.........................................................................................................................................20
4.1. Tình hình Nhiễm Khuẩn Bệnh Viện..........................................................................................20
4.2. Căn nguyên và tình hình kháng kháng sinh của một số nguyên nhân gây NKBV thường gặp
21

4.2.2 Tình hình kháng kháng sinh..................................22
KẾT LUẬN..........................................................................................................................................23
KIẾN NGHỊ........................................................................................................................................24
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................................................25
PHỤ LỤC...........................................................................................................................................26

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ NKBV theo từng năm............13
Bảng 3.2. Các NKBV thường gặp tại khoa
HSTC.............................................................13
Năm..............................................................13
Tổng..............................................................13
NKBV.............................................................13
NK Phổi..........................................................13
NK Máu..........................................................13
NK Tiết niệu...................................................13
n....................................................................13
%...................................................................13
n....................................................................13
%...................................................................13
n....................................................................13
%...................................................................13

2015..............................................................13
160................................................................13
101................................................................13
63,1...............................................................13
40..................................................................13
25..................................................................13
19..................................................................13
11,9...............................................................13
2016..............................................................13
128................................................................13


79..................................................................13
61,7...............................................................13
31..................................................................13
24,2...............................................................13
18..................................................................13
14,1...............................................................13
2017..............................................................13
53..................................................................13
29..................................................................13
54,7...............................................................13
17..................................................................13
32,1...............................................................13
7....................................................................13
13,2...............................................................13
Bảng 3.3. Tỷ lệ NK phổi do thở máy theo từng
năm...............................................................13
Bảng 3.4. Tỷ lệ NK máu theo từng năm........14
Bảng 3.5. Tỷ lệ NK tiết niệu theo từng năm..14

Bảng 3.6. Loại vi khuẩn gây NKBV................14
Bảng 3.7. Tỷ lệ % kháng kháng sinh.............16
Bảng 3.8. Tỷ lệ % kháng kháng sinh của vi
khuẩn Klebsiella spp.....................................16
Bảng 3.9. Tỷ lệ % kháng kháng sinh của vi
khuẩn E coli...................................................17
Bảng 3.10. Tỷ lệ % kháng kháng sinh của vi
khuẩn S. aureus............................................18


ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ

1. Tên đề tài: “Đánh giá tình trạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn
gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp tại khoa HSTC bệnh viện Thanh
Nhàn từ 01/2015 đến 09/2017”.
2. Thời gian thực hiện: 06 tháng

3. Cấp quản lý: Cấp cơ sở

Từ tháng 03/2017 đến tháng 09/2017
4. Họ tên chủ nhiệm đề tài: LÊ THỊ THU NGUYỆT
Học hàm: Thạc sỹ - Bác sỹ
Học vị:
Chuyên môn: Bác sỹ nội khoa
Chức vụ:
Bộ môn:
Địa chỉ: 42 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng, Hà Nội
Điện thoại cố định: 046446529. Di động: 0904396809.
Email:
5. Các cán bộ tham gia nghiên cứu:

- Lê Thị Thu Nguyệt
- Nguyễn Kim Hiền


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng tại cơ sở y tế hoặc bệnh viện được xác định là nhiễm khuẩn
mắc phải trong thời gian nằm viện. Thống kê cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn
bệnh viện (NKBV) khoảng 5-10% ở các nước phát triển và ở một số nước
đang phát triển tỷ lệ này lên đến 25% và cao nhất thường ở các khoa HSTC.
Tại Cộng Đồng Châu Âu tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng bệnh viện là 37 000
ca/năm, còn tại Mỹ tỷ lệ này lên tới 99.000 ca/năm. Tại Việt Nam tỷ lệ NKBV
tại 36 bệnh viện đại diện các tuyến bệnh viện khu vực phía Bắc năm 2008 là
7,8%. Tại bệnh viện Chợ Rẫy 24,3%, người bệnh điều trị tại khoa HSTC mắc
NKBV, dữ liệu điều tra cắt ngang NKBV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2006
và 2008 cho thấy NKBV tại khoa HSTC chiếm từ 30%-40% NKBV phát hiện
trong bệnh viện. Mật độ NKBV năm 2002 là 61,3 cao hơn 5-6 lần so với
những nước phát triển.
Sự kháng thuốc kháng sinh làm gia tăng bệnh tật, tử vong, và chi phí
chăm sóc sức khoẻ. Hậu quả của việc sử dụng rộng rãi các thuốc kháng sinh,
các vi khuẩn trong bệnh bệnh viện đã chuyển từ các vi khuẩn có thể điều trị
dễ dàng sang các vi khuẩn kháng lại nhiều hơn. Sự thay đổi này là vấn đề
quan trọng đối với việc kiểm soát và phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện. Các
nghiên cứu giám sát theo từng khu vực nhằm thu thập kiến thức về các loại
NKBV và các mô hình đề kháng kháng sinh có thể tối ưu hóa điều trị và giảm
tỷ lệ tử vong tại khoa HSTC.
Tại khoa HSTC bệnh viện Thanh Nhàn có nhiều bệnh nhân nặng, thực
hiện nhiều thủ thuật xâm lấn vào cơ thể, cũng như việc sử dụng rộng rãi các
thuốc kháng sinh trong bệnh viện, góp phần gia tang đề kháng kháng sinh đối
với các nguyên nhân gây NKBV. Chúng tôi tực hiện nghiên cứu này với hai
mục tiêu

1.
2.

Nhận xét tình hình NKBV tại khoa HSTC bệnh viện Thanh Nhàn.
Xác định căn nguyên và tỷ lệ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn
gây NKBV thường gặp tại khoa HSTC bệnh viện Thanh Nhàn từ
01/2014 đến 05/2017.

1


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) được định nghĩa như là tình trạng
bệnh lý toàn thân hay tại chỗ do hậu quả của nhiễm vi sinh vật hay độc tố của
nó và không có triệu chứng lâm sàng hay đang ở giai đoạn ủ bệnh của nhiễm
khuẩn ở thời kỳ nhập viện. Tiêu chuẩn để xác định và phân loại một NKBV
gồm kết hợp chẩn đoán lâm sàng và các kết quả xét nghiệm khác. Đối với hầu
hết các NKBV, nhiễm khuẩn xuất hiện sau 48 giờ nhập viện mà không có các
dấu hiệu ủ bệnh của một nhiễm khuẩn trước đó có thể được coi là NKBV.
1.1. Các NKBV thường gặp tại đơn vị điều trị tích cực
1.1. 1. Nhiễm khuẩn huyết
1.1.1.1. Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng
Phải thoả ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu
chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >38 oC, hạ huyết áp
(HA tâm thu ≤ 90mmHg) hay thiểu niệu (< 20cm3/giờ).
Và không làm cấy máu bệnh nhân hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnh
hay kháng nguyên trong máu.
Và không thấy dấu nhiễm trùng ở vị trí khác.

Và bác sĩ thiết lập điều trị theo hướng nhiễm trùng huyết.
Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các dấu hiệu hay
triệu chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >38 oC, hạ
thân nhiệt < 37oC, ngừng thở, tim đập chậm mà không tìm ra nguyên nhân
nào khác.

2


Và không thực hiện cấy máu hoặc không tìm ra tác nhân gây bênh hay
kháng nguyên của trong máu.
Và không có nhiễm khuẩn tại vị trí khác.
Và bác sĩ thiết lập điều trị theo hướng nhiễm khuẩn huyết.
1.1.1.2. Nhiễm khuẩn huyết xác định qua kết quả xét nghiệm
Phải thoả ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân có một hay nhiều lần cấy máu dương tính.
Và vi khuẩn phân lập từ máu không liên quan đến nhiễm trùng ở vị trí
khác.
Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu
chứng sau: sốt >380C, rét run, hạ huyết áp (HA tâm thu <90mmHg)
Và ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
a. Phân lập được vi trùng thường trú trên da từ hai hoặc nhiều lần cấy
máu khác nhau.
b. Phân lập được vi trùng thường trú trên da từ ít nhất một lần cấy máu
trên bệnh nhân có đường truyền mạch máu và bác sĩ thiết lập điều trị kháng
sinh phù hợp nhiễm trùng huyết.
c. Test kháng nguyên dương tính trong máu (H. influenzae, S.
pneumoniae...) và triệu chứng và kết quả xét nghiệm không liên quan đến nhiễm
trùng ở vị trí khác.
Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu

chứng dưới đây: Sốt > 38oC, hạ thân nhiệt < 37oC, ngừng thở, tim đập chậm.
Và ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:

3


a. Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ hai hoặc nhiều lần cấy
máu khác nhau.
b. Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ ít nhất một lần cấy máu
ở bệnh nhân có đường truyền mạch máu và bác sĩ thiết lập điều trị kháng sinh
phù hợp nhiễm trùng huyết.
c. Test kháng nguyên dương tính trong máu (H. influenzae, S.
pneumoniae...) và triệu chứng và kết quả xét nghiệm không liên quan đến
nhiễm trùng ở vị trí khác.
1.1.2. Viêm phổi bệnh viện
Phải thoả ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân có rales hay gõ đục qua khám lâm sàng
Và bất cứ triệu chứng sau:
a. Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm
b. Cấy máu phân lập được vi khuẩn
c. Phân lập được vi khuẩn qua hút xuyên khí quản hoặc chải phế quản,
hoặc sinh thiết
Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có X quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến
triển, đông đặc, tạo hang hay tràn dịch màng phổi
Và ít nhất một trong các triệu chứng sau:
1. Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm
2. Cấy máu phân lập được vi khuẩn
3. Phân lập được vi khuẩn qua hút xuyên khí quản hoặc chải phế quản,
hoặc sinh thiết
4. Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ chất tiết hô hấp.

4


5. Tăng IgM hoặc tăng 4 lần IgG.
6. Bằng chứng viêm phổi trên mô học
7. Huyết thanh chẩn đoán viêm phổi không điển hình dương tính*
với Legionella, Clamydia hoặc Mycoplasma
Ghi chú:
- Cấy đàm khạc ra không có giá trị chẩn đoán viêm phổi nhưng có thể
hữu ích cho việc chẩn đoán nguyên nhân và thực hiện kháng sinh đồ. Cần lấy
đàm đúng quy cách (phụ lục).

- Hình ảnh trên nhiều phim X quang có thể có giá trị nhiều hơn một phim.
1.1.3. Nhiễm khuẩn bệnh viện đường niệu
1.1.3.1. Nhiễm khuẩn đường niệu có triệu chứng
Nhiễm trùng đường niệu có triệu chứng phải thỏa ít nhất một trong các
tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu
chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt > 380C, tiểu gấp, tiểu
lắt nhắt, khó đi tiểu, hay căng tức trên xương mu.
Và bệnh nhân có một cấy nước tiểu dương tính (> 105 CFU/ cm³) với
không hơn hai loại vi trùng.
Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có ít nhất hai trong các dấu hiệu hay triệu
chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt > 380C, tiểu gấp, tiểu
lắt nhắt, khó đi tiểu, hay căng tức trên xương mu.
Và bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
1. Dipstick (+) đối với esterase và hoặc nitrate của bạch cầu

5

2. Tiểu mủ (≥10 bạch cầu/mm³ nước tiểu hoặc ≥3 bạch cầu ở quang
trường có độ phóng đại cao).
3. Tìm thấy vi trùng trên nhuộm Gram
4. Ít nhất hai lần cấy nước tiểu có ≥102 CFU/ cm³ với cùng một loại tác
nhân gây nhiễm trùng tiểu (Gram âm hay S. saprophyticus)
5. Cấy nước tiểu có ≤ 105 CFU/ cm³ đối với một loại tác nhân gây bệnh
đường tiểu (Gram âm hay S. saprophyticus) trên bệnh nhân đang điều trị
kháng sinh hiệu quả chống nhiễm trùng tiểu.
6. Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng đường niệu.
7. Bác sĩ thiết lập điều trị phù hợp nhiễm trùng đường niệu.
1.1.3.2. Nhiễm khuẩn đường niệu không triệu chứng
Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng phải có ít nhất một trong các tiêu
chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân được đặt Catheter lưu trong vòng 7 ngày trước
khi cấy.
Và cấy nước tiểu dương tính (>10 5 CFU/cm3 với không hơn hai loại vi
trùng).
Và bệnh nhân không có các triệu chứng sau: sốt, tiểu gấp, tiểu nhắt, khó
đi tiểu hay căng tức trên xương mu.
Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân không được đặt catheter lưu trong vòng 7
ngày trước lần cấy dương tính đầu tiên.
Và có ít nhất hai lần cấy nước tiểu dương tính (≥105 CFU/ cm³) với sự
lặp lại cùng một loại vi trùng và không hơn hai loại vi trùng.
Và bệnh nhân không có các triệu chứng sau: sốt, tiểu gấp, tiểu nhắt, khó
đi tiểu hay căng tức trên xương mu.

6

Ghi chú:
1. Cấy đầu catheter đường tiểu dương tính không có giá trị trong chẩn
đoán NKBV đường tiết niệu.
2. Mẫu nước tiểu dùng thử phải được lấy đúng về mặt kỹ thuật.
3. Ở trẻ em phải lấy nước tiểu bằng cách đặt ống thông bàng quang hoặc
hút trên xương mu.
4. Cấy nước tiểu ở túi chứa dương tính không đáng tin.
1.1.3.3. Nhiễm trùng khác của đường niệu (thận, niệu quản, bàng quang,
niệu đạo, mô sau phúc mạc và quanh thận)
Các nhiễm trùng khác của đường niệu phải thỏa ít nhất một trong các
tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: Phân lập được vi trùng qua cấy dịch (ngoài nước tiểu)
hay mô ở nơi tổn thương.
Tiêu chuẩn 2: Abces hay bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng, lúc mổ
hay giải phẩu bệnh.
Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhân có ít nhất hai trong các triệu chứng sau mà không
tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, đau khu trú hay căng tức khu trú.
Và ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Dẫn lưu ra mủ từ nơi tổn thương.
b. Cấy máu ra vi trùng phù hợp với vị trí tổn thương nghi ngờ.
c. Bằng chứng nhiễm trùng trên Xquang, siêu âm, CT scan, MRI…
d. Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhiễm trùng thận, niệu quản, bàng quang,
niệu đạo, mô sau phúc mạc hay khoảng quanh thận.
e. Điều trị phù hợp với nhiễm trùng thận, niệu quản, bàng quang, niệu
đạo, mô sau phúc mạc hay khoảng quanh thận.

7

1.2. Căn nguyên và kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
bệnh viện trên Thế giới và Việt Nam
1.2.1 Nghiên cứu kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh
viện trên Thế giới
Tại các nước phát triển có rất nhiều chương trình giám sát kháng kháng
sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện.
NKBV cũng là vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng ở các nước đang
phát triển cũng như ở các nước phát triển . Các loại bệnh NKBV thường gặp
nhất là nhiễm trùng đường tiểu,

nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, và nhiễm

trùng máu . NK huyết chiếm khoảng 10-30% các trường hợp. Theo kết quả
của việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh, các NK bệnh bệnh viện đã chuyển
từ các vi khuẩn có thể điều trị dễ dàng sang các vi khuẩn kháng lại nhiều hơn.
Sự thay đổi này là vấn đề quan trọng đối với việc kiểm soát và phòng ngừa
nhiễm khuẩn bệnh viện. Các nghiên cứu giám sát theo từng khu vực nhằm thu
thập kiến thức về các loại NK bệnh viện và các mô hình kháng kháng sinh có
thể tối ưu hóa điều trị và giảm tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu tại bệnh viện ở
Tehran nhằm mục đích để xác định các mô hình kháng thuốc của các phân lập
vi khuẩn phổ biến nhất từ máu lưu thông trong bệnh viện và nhiễm trùng
đường tiểu trong thời gian hai năm. Nhiều trường hợp nhiễm trùng này liên
quan đến các vi sinh vật có khả năng đề kháng với kháng sinh và có thể lây
lan dễ dàng bởi nhân viên bệnh viện. Các hướng dẫn điều trị kháng sinh có
thể hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng lựa chọn các kháng sinh thích hợp hơn để
điều trị hiệu quả và ngăn ngừa sự phát triển của kháng thuốc. Nghiên cứu này
cho thấy sự phân bố mô hình đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn phân
lập từ bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn máu hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu tại
một bệnh viện ở Tehran, Iran. Nghiên cứu còn cho thấy tỷ số giữa vi khuẩn
gram âm và vi khuẩn gram dương trong nhiễm khuẩn máu là 1,6 : 1. Tỷ lệ

8


kháng cao nhất của CoNS là penicillin (91,1%) tiếp theo là Ampicillin (75,6%),
và thấp nhất là vancomycin (4,4%). Escherichia coli là tác nhân chính gây nhiễm
khuẩn tiết niệu. Tỷ lệ giữa vi khuẩn gram âm và vi khuẩn gram dương là 3,2:1.
Tỷ lệ kháng cao nhất của E.coli với acid nalidixic là 57,7%.
1.2.2. Nghiên cứu vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam:
Tại Việt Nam hiện tình hình kháng kháng sinh của những vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn bệnh viện ngày càng gia tăng. Tại các bệnh viện trong nước đã thực
hiện rất nhiều nghiên cứu về NKBV và tình hình kháng kháng sinh ở các khoa
HSCC. Tỷ lệ viêm phổi do thở máy khá cao ví dụ tại các khoa hôi sức Chợ Rẫy là
45%, Nhân Dân Gia Định là 45,2%.Báo cáo sử dụng kháng sinh và
kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009
(trong đó có bệnh viện Thanh Nhàn). Tương ứng với mức độ sử dụng
kháng sinh tương đối cao so với các nước khác trên thế giới,
tình trạng kháng kháng sinh cũng cho thấy mức độ đáng báo
động tại tất cả các bệnh viện. Mức độ kháng kháng sinh phổ
biến trong nhóm vi khuẩn Gram-âm bao gồm: Acinetobacter
sp., Pseudomonas, E.coli và Klebsiella sp. Nhìn chung, khoảng
30-70%

vi

khuẩn

Gram

âm

kháng

các

kháng

sinh

cephalosporin thệ hệ 3 và 4, xấp xỉ 40-60% kháng với các
kháng sinh nhóm aminoglycosides và fluoroquinolones. Có tới
40% các chủng Acinetobacter giảm nhậy cảm với imipenem.
Tỉ lệ kháng cao nhất của các vi khuẩn Gram âm với kháng
sinh nhóm cephalosporin thế hệ 4 tại các bệnh viện khu vực
phía Bắc nơi mà có mức độ sử dụng nhóm kháng sinh này cao
hơn hai khu vực còn lại, điều này chứng tỏ có sự liên quan
giữa mức độ sử dụng kháng sinh và tình trạng kháng kháng
sinh. Số chủng được xét nghiệm tính nhậy cảm kháng sinh

9


khác nhau theo từng bệnh viện và theo khu vực với hơn 20
loại vi khuẩn gây bệnh phân lập từ 15 bệnh viện báo cáo số
liệu trong năm 2009. Trong số các tác nhân gây bệnh phân
lập được, vi khuẩn Gram-âm chiếm đa số với 78,5%, vi khuẩn
Gram dương chiếm 21,5%. Tại tất cả các bệnh viện, vi khuẩn
đường ruột chiếm đa số như E. coli và Klebsiella. Hai loại vi
khuẩn Gram âm thường gặp gồm Pseudomonas aeruginosa
và Acinetobacter spp, là hai căn nguyên gây nhiễm khuẩn

bệnh viện thường gặp. Ngoài ra, 66 chủng Streptococcus suis,
một tác nhân gây bệnh lây truyền từ động vật sang người khá
phổ biến, được xét nghiệm tại các bệnh viện thuộc cả 3 khu
vực.
Bệnh viện Thanh Nhàn từ trước cũng đã có những nghiên cứu về tỷ lệ
NKBV và kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV. Chúng tôi thực hiện đề tài
này với thời gian hơn hai năm để có thể cho thấy bức tranh đầy đủ về NKBV tại
khoa HSTC tại Bệnh viện Thanh Nhàn.

10


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa HSTC bệnh biện Thanh Nhàn.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các bệnh nhân nhập viện trên 48 giờ và
được điều trị tại khoa HSTC.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân bị NKBV từ các khoa khác hoặc bệnh viện khác chuyển tới
khoa HSTC bệnh viện Thanh Nhàn.
- Tiêu cuẩn chẩn đoán NKBV đã viết ở mục 1.1
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu và tiến cứu mô tả cắt ngang
Hồi cứu 01/2015 đến 03/2017
Tiến cứu 03/2017 đến 05/2017
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Khoa HSTC bệnh viện Thanh Nhàn từ 03/2017 đến 31/05/2017
2.4. Phương pháp phân tích số liệu
- Thu thập số liệu: Kết hợp ghi chép số liệu dựa vào thông tin lâm sàng

và cận lâm sàng trong hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu thống nhất cho
từng bệnh nhân (Theo phụ lục).
2.5. Hạn chế nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số:
- Nhập và sử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 15.0
- Số liệu được trình bày bằng tỷ lệ phần trăm và sử dụng kiểm định khi bình
phương so sánh các tỷ lệ với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- Chọn mẫu ngẫu nhiên đủ lớn.

11


2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Đây là nghiên cứu mô tả không can thiệp chỉ nhằm bảo vệ nâng cao
sức khỏe của người bệnh chứ không nhằm một mục đích nào khác.
- Đề cương chi tiết của đề tài đã được hội đồng khoa học bệnh viện
Thanh Nhàn đồng ý thông qua.

12


CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Tình hình NKBV
Bảng 3.1. Tỷ lệ NKBV theo từng năm
Năm

2015

2016

2017

Bệnh nhân nghiên cứu

698

697

307

Bệnh nhân NKBV

160

128

53

22,92

18,36

17,26

Tỷ lệ % NKBV
P

> 0,05

Tỷ lệ nhiễm khuẩn cao nhất năm 2015 là 22,92% và thấp nhất

17,26% năm 2017.
Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các năm (
p > 0,05).
Bảng 3.2. Các NKBV thường gặp tại khoa HSTC
Tổng

NK Phổi

NK Máu

NK Tiết niệu

Năm

NKBV

n

%

n

%

n

%

2015

160

101

63,1

40

25

19

11,9

2016

128

79

61,7

31

24,2

18

14,1

2017

53

29

54,7

17

32,1

7

13,2

Tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện cao nhất trong các loại NKBV đặc biệt
năm 2015 chiếm 63,1% và thấp nhất là nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện là 11,9%.
Bảng 3.3. Tỷ lệ NK phổi do thở máy theo từng năm
Năm
Bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân VAP

2015
698
101
13

2016
697

79

2017
307
29


Tỷ lệ % NKBV
P

14,47

11,33
> 0,05

9,4

Tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện bao nhất năm 2015 chiễm 14,47%
và thấp nhất 9,4% năm 2017. Sự khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê
giữa các năm (p > 0,05).
Bảng 3.4. Tỷ lệ NK máu theo từng năm
Năm
Bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân NK máu
Tỷ lệ %NKBV
P

2015
698
40

5,7

2016
697
31
4,4
> 0,05

2017
307
17
5,5

Tỷ lệ nhiễm khuẩn máu cao nhất năm 201 5 là 5,7 % và thấp nhất năm
2017 là 5,5%. Sự khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê ( p>0,05)
Bảng 3.5. Tỷ lệ NK tiết niệu theo từng năm
Năm
Bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân NK tiết niệu
Tỷ lệ %NKBV
P

2015
698
19
2,7

2016
697
18

2,6
> 0,05

2017
307
7
2,9

Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu năm 2017 cao nhất 2,7% và thấp nhất năm
2016 là 2,6%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p>0,05).
3.2. Căn nguyên NKBV và tình hình kháng kháng sinh
3.2.1. Loại vi khuẩn gây NKBV
Bảng 3.6. Loại vi khuẩn gây NKBV
Vi khuẩn gây NKBV
Vi khuẩn Gram âm
Klebsiella
Acinetobacter spp
Pseudomonas aeruginosa
E coli
Pseudomonas spp

2015

2016

2017

n

%

n

%

n

%

49
108
29
27
4

19,1
42,2
11,3
10,5
1,7

38
108
10
15
17

14,8
42,2
3,9

5,8
6,6

9
30

14,3
47,6

4
1

6,3
1,6

14


Proteus spp
Enterobater spp
Citrobacter spp
Vi khuẩn Gram dương
Enterococcus spp
Streptococcus spp
Staphylococcus aureus
Nấm
Candida albica
Candida sp
Tổng

2

0,01

9

3,5

8
1
23

3,1
0,04
9

13
6
256

5
2,3
100

3
2
10

1,2
0,8

3,9

1

1,6

8

3,1

8

12,7

23

8,9

4

6,3

12
11
257

4,7
4,3
100

4
2
63

6,3
3,2
100

Nhận xét: Nhóm vi khuẩn gây NKBV nhiều nhất qua các năm là vi khuẩn Gram
âm > 65%: Acinetobacter, Klebsiella, E coli, Pseudomonas aeuroginosa…

15


3.2.1.1. Vi khuẩn Acinetobacter Spp
Bảng 3.7. Tỷ lệ % kháng kháng sinh
Kháng sinh

2015
N
Tỷ lệ %

2016
N
Tỷ lệ %

2017
N
Tỷ lệ %

Amikacin
Ampicillin-

108
75
104

Kháng
73.33
64.42

108
85
104

kháng
90,59
63,46

30
28
28

kháng
85,71
67,86

Sulbactam
Cefepime
Ceftazidime

Ceftriaxone
Ciprofloxazin
Colistin
Gentamicin
Imipenem
Levofloxacin
Meroprenem
Norfloxacin
Piperacillin-

75
94
80
82
75
104
96
76
84
31
70

94.67
95.74
100
97.56
2.67
91.35
91.67
94.74

90.48
100
91.43

88
96
90
95
65
90
102
97
84
37
101

100
100
97,78
97,89
0
98,89
96,08
95,88
97,62
100
96,04

29
28

28
27

93,1
92,86
92,86
92,59

26
30
25
30
4
27

92,31
93,33
92
93,33
50
92,59

Tazobactam
Trimethoprim-

27

81.48

88

73,86

25

68

Sulframethoxazole
Tỷ lệ kháng kháng sinh của Acinetobacter Spp đối vơí các kháng sinh
Cefoperazone, Cefuroxime, Linezolid, Norfloxacin, Ofloxacin, Oxacilin,
Piperacillin, là 100%.

Bảng 3.8. Tỷ lệ % kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp
Kháng sinh

N

Amikacin
Amoxycillin Clavulanate
Ampicillin-Sulbactam

49
31
31
45

2015
Tỷ lệ %
Kháng
45.16

74.19
73.33

16

N
38
20
30
23

2016
Tỷ lệ %
kháng
65
73,33
73,91

2017
N
Tỷ lệ %
kháng
9
9
77,78
9
100
8
100

Ampicilline
Cefazolin
Cefepime
Cefoperazone
Cefotaxime
Ceftazidime
Ceftriaxone
Cefuroxime
Ciprofloxazin
Colistin
Ertapenem
Gentamicin
Imipenem
Levofloxacin
Meroprenem
Norfloxacin
Ofloxacin
Piperacillin-Tazobactam
TrimethoprimSulframethoxazole

23
4
37
4
18
39
33
37
33

4
39
47
41
35
37
17
2
27
8

100
50
72.97
50
88.89
69.23
75.76
89.19
69.70
0
30.77
70.21
29.27
65.71
27.03
88.24
0
37.04
50

22
5
34
2
11
28
30
24
22

90,91
100
61,76
100
100
92,86
73,33
66,67
81,82

7
9
7

100
100
57,14

5

9
9
9
9

100
100
100
100
100

34
16
32
32
26
19
2
34
27

47,06
75
37,5
81,25
46,15
78,95
100
52,94
74,07

7
9
9
7
9

57,14
55,56
44,44
100
44,44

9
9

66,67
88,89

Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella spp đối với Ampicilline, Amoxycillin
Clavulanate (2017), Cefazolin (2016,2017), Cefotaxim (2016,2017), Ceftazidime(2017),
Ceftriaxone(2017), Cefuroxime(2017), Ciprofloxazin(2017) là 100%.

Bảng 3.9. Tỷ lệ % kháng kháng sinh của vi khuẩn E coli
2015
Kháng sinh
Amikacin
Amoxycillin Clavulanate
Ampicillin-Sulbactam
Ampicilline

Aztreonam

N
27
15
21
27
21
4

2016

Tỷ lệ %
Kháng
26.67
61.90
62.96
100
100

17

N
15
7
15
5
15
13

Tỷ lệ %
kháng
0
20
60
100
69.23

2017
N
66
4
2
4
4
4

Tỷ lệ %
kháng
0
100
50
100
100


Cefazolin
Cefepime
Cefoperazone
Cefotaxime

Ceftazidime
Ceftriaxone
Cefuroxime
Ciprofloxazin
Colistin
Ertapenem
Gentamicin
Imipenem
Levofloxacin
Meroprenem
Nitrofurantoin
Norfloxacin
Ofloxacin
Piperacillin
Piperacillin-Tazobactam
Polymyxin B
TrimethoprimSulframethoxazole

4
19
6
12
19
23
15
19
6
25
25
27

19
19
5
9
4
6
15
4

100
89.47
100
100
89.47
91.30
100
89.47
66.67
12
56
3.70
89.47
5.26
100
100
100
100
6.67
100

10

100

10
13
15
15
9
15
9
9
5
3
7
11
13
12

100
69.23
100
100
100
6.67
0
11.11
100
33.33
71.43

100
23.08
83.33

4
4
4
2
4
4
4
4
4
4
2
4
4

100
100
100
100
100
50
100
50
100
50
0
50

100

Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn E coli đối với Amoxycillin Clavulanate
(2017), Ampicilline, Aztreonam (2015, 2017), Cefazolin, Cefepime (2017),
Cefoperazone, Cefotaxime, Ceftazidime ( 2016, 2017), Cefuroxime (2015, 2017).
Colistin (2016,2017), Imipenem (2016), Levofloxacin (2017), là 100%.
Bảng 3.10. Tỷ lệ % kháng kháng sinh của vi khuẩn S. aureus
2015
2016
2017
Kháng sinh
N
Tỷ lệ % N
Tỷ lệ %
N
Tỷ lệ %
23
Kháng
23
kháng
4
kháng
Amikacin
17
58.82
11
0
2
0
Amoxycillin Clavulanate

17
82.35
21
57.14
4
50
Ampicillin-Sulbactam
19
84.21
12
100
4
50
Ampicilline
16
100
2
100
4
100
Aztreonam
4
100
23
60.87
Cefazolin
6
100
11
72.73

4
50
Cefepime
23
86.96
23
60.87
4
50
Cefoperazone
15
80
21
57.14

18


Cefotaxime
Ceftazidime
Ceftriaxone
Cefuroxime
Ciprofloxazin
Clindamycin
Colistin
Ertapenem
Erythromycin
Gentamicin
Imipenem
Levofloxacin

Linezolid
Meroprenem
Nitrofurantoin
Norfloxacin
Ofloxacin
Oxacilin
Penicillin G
Piperacillin
Piperacillin-Tazobactam
TrimethoprimSulframethoxazole
Vanomycin

23
21
21
19
19
17
8
21
4
14
21
13
16
21
4
8
6
9

4
17
21

86.96
85.71
85.71
84.21
52.63
70.59
75
85.71
100
85.71
85.71
46.15
25
85.71
100
75
100
88.89
100
100
85.71

10
15

23

19
13
19
21
2
21
15
16
21
10
15
4
15

60.87
52.63
76.92
84.21
47.62
100
57.14
66.67
0
57.14
80
53.33
100
86.67

4

4
4
4
4
2

50
50
50
50
100
100

4

50

4
4
4
4

50
100
0
50

2

100

2
4

100
50

4

50

80

2

100

60

4

0

Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn S aureus. Đối với Ampicillin-Sulbactam
(2016), Ampicilline, Aztreonam (2015), Cefazolin (2015), Ciprofloxazin (2017),
Clindamycin (2016, 2017), Levofloxacin(2017), Metronidazole (2015), Moxifloxacin
(2015), Nitrofurantoin (2015), Norfloxacin2017), Ofloxacin (2015), Oxacilin (2017),
Penicillin G (2015), Piperacillin (2015), Trimethoprim Sulframethoxazole (2017).

19

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN
4.1. Tình hình Nhiễm Khuẩn Bệnh Viện
Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa HSTC bệnh viện
Thanh Nhàn tương đồng với báo cáo ASTS Việt Nam năm 2006 khi khảo sát
vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC của các bệnh viện lớn
như bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy, Trung Ưng Huế.
Tỷ lệ NKBV tại khoa HSTC trong nghiên cứu của chúng tôi cũng
tương đương với điều tra 1998 trên 12 bệnh viện trên toàn quốc cho thấy tỷ lệ
NKBV là 11,5% tỷ lệ NKBV thay đổi theo t. Năm 2001 tỷ lệ NKBV là 6,8%
trong 11 bệnh viện. Điều tra năm 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV trong 19 bệnh
viện toàn quốc là 5,7%. Như vậy tỷ lệ NKBV thay đổi theo từng bệnh viện và
từng năm.
Nghiên cứu này đã đưa ra số liệu về tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện hay
gặp (Nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn tiết niệu) qua các
năm 2015, 2016 và 2017 lần lượt: 22,92%: 18,36% và 17,26%. Tuy nhiên sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê qua các năm với p > 0,05.
Các nghiên cứu của WHO, cũng như của các tác giả khác cũng đã chỉ
ra rằng tỷ lệ cao nhất của NKBV xảy ra trong khoa HSTC.
Cũng như mô hình nhiễm khuẩn tại các bệnh viện khác (Bệnh viện
Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy) tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ
cao nhất và thấp nhất là nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện diễn tiễn tuần tự theo
từng năm 2015,2016 và 2017.
Tỷ lệ viêm phổi do thở máy đặc biệt ở các khoa HSTC dao động từ
25% - 52,5% tùy theo từng tác giả. Tỷ lệ VAP trong nghiên cứu của chúng tôi
thấp hơn so với tỷ lệ trên có thể do nghiên cứu tại khoa HSTC là đơn vị nhỏ
nên tỷ lệ cũng nhỏ hơn. Trong nghiên cứu của các tác giả Phạm Lê Tuấn,

20