Đánh giá tình trạng quanh răng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa khám bệnh bệnh viện bưu điện

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh quanh răng là bệnh phổ biến trong các bệnh răng miệng, đứng hàng
thứ hai sau bệnh sâu răng. Bệnh quanh răng (QR) có nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh rất phức tạp, chính vì vậy mà hiện nay vẫn chưa có phương pháp
phòng và chữa đặc hiệu, nên vẫn là nỗi lo của con người sau tuổi 35 [10].
Bệnh QR bao gồm hai loại tổn thương chính: tổn thương khu trú ở lợi và
tổn thương toàn bộ tổ chức QR. Viêm quanh răng (VQR) là giai đoạn tiếp theo
của viêm lợi khi tổn thương lan đến dây chằng QR, xương răng và xương ổ
răng [8]. Quá trình bệnh lý biểu hiện bằng tổn thương viêm và tổn thương thoái
hóa. Bệnh tiến triển âm thầm, nặng lên bởi những đợt cấp, và cho tới nay nó
vẫn là thách thức đối với Y học nói chung và chuyên ngành Răng Hàm Mặt nói
riêng. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhiễm khuẩn mạn tính do rất nhiều
loại vi khuẩn cầu khuẩn, trực khuẩn gram( +), cầu khuẩn gram( -).
Gần đây theo những nghiên cứu về dịch tễ học của "Trung tâm quốc gia
về thống kê sức khỏe" (National Centre for Health Statistics - Mỹ), và những
điều tra của "Viện quốc gia nghiên cứu nha khoa" (National Institute of Dental
Research - Mỹ) cho thấy tính mẫn cảm của mỗi người đối với bệnh QR dường
như thay đổi tùy theo những yếu tố nguy cơ tác động khác nhau [3].
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng
glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong
hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Bệnh ĐTĐ có hai loại, bệnh ĐTĐ typ 1
chiếm 5 - 10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ và ĐTĐ typ 2 chiếm 90 - 95% tổng số
bệnh nhân ĐTĐ [16].


2

Bệnh ĐTĐ là một trong những nguyên nhân chính của nhiều bệnh hiểm

nghèo điển hình là bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, hoại thư, bệnh lý
võng mạc…
Trong nghiên cứu một số lượng lớn các bệnh tổng quát được xem là "chỉ
thị nguy cơ" (Risk indicator) của bệnh QR, Grossi và cộng sự đã kết luận rằng
bệnh ĐTĐ thật sự là yếu tố nguy cơ có tác động mạnh tới sự phát sinh và phát
triển của bệnh viêm quanh răng [26].
Những thay đổi trong kiến thức của chúng ta hiện nay về nguyên nhân
của bệnh QR, cộng với sự hiểu biết về các yếu tố làm phát sinh và phát triển
bệnh QR, đã thúc đẩy việc nghiên cứu sâu về các yếu tố nguy cơ đặc thù của
bệnh QR [3], [24].
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về liên quan
giữa bệnh QR và ĐTĐ, tuy nhiên ở Việt Nam các nghiên cứu sâu về vấn đề
này còn ít được đề cập tới.
Bệnh viện Bưu Điện là bệnh viện Đa khoa hạng I, hàng năm khám và
điều trị rất nhiều bệnh nhân ĐTĐ. Và chủ yếu là bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ
typ II. Ở những BN này chúng tôi nhận thấy hầu hết đều có vấn đề về răng
miệng nhưng chưa có nghiên cứu nào về sự liên quan giữa bệnh QR và
bệnh ĐTĐ.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tình trạng
quanh răng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Khám bệnh Bệnh
viện Bưu Điện" với mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng quanh răng ở bệnh nhân đái tháo đường týp
2 tại khoa Khám bệnh bệnh viện Bưu Điện.
2. Xác định nhu cầu điều trị bệnh quanh răng của bệnh nhân đái
tháo đường týp 2.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình sức khỏe răng miệng nói chung và tình trạng bệnh quanh
răng ở tuổi trưởng thành từ 18 tuổi trở lên trên thế giới và Việt Nam.
1.1.1. Trên thế giới
- Bệnh răng miệng nói chung và bệnh quanh răng nói riêng có từ lâu đời
và đến nay vẫn là phổ biến có xu hướng lan rộng và tiến triển của bệnh rất
phức tạp. Bệnh lưu hành rộng giữa các châu lục và các quốc gia,liên quan đến
tuổi, giới, điều kiện kinh tế, xã hội, vùng địa lí... Nhiều nghiên cứu về dịch tễ
học của vùng quanh răng được thực hiện. Người ta thấy tất cả những thương
tổn của tổ chức quanh răng trong đó viên lợi và viêm quanh răng mãn là
những bệnh phổ biến nhất (WHO 1986).
* Tình trạng viêm lợi:
Được phát hiện những năm 30 đầu thế kỉ. Từ 40 năm sau đó các chỉ số
đánh giá tình trạng lợi như SBIcuar Muhlemann (1971), GI của Loe và
Silness ra đời phát triển và đạt kết quả thống nhất. Ở Mỹ 18-74 tuổi viêm lợi
là 25%.
Viêm lợi là bệnh phổ biến nhưng mức độ viêm lợi cũng có sự thay đổi
bởi vì sự thay đổi này có liên quan đến sự thay đổi về hooc môn, tuổi dậy thì,
tình trạng vệ sinh răng miệng và các bệnh toàn thân khác nhau.


4

* Tình trạng VQR:
Người ta sử dụng nhiều cách đánh giá để nghiên cứu về dịch tễ học của
viêm QR: Dựa trên sự tiêu xương đo được trên phim Xquang (Marshall - Day
và cộng sự 1955), sự hiện diện của túi quanh răng (Greene - 1963. Russell 1974) và đo lường sự mất bám dính của tổ chức quanh răng (Loe và cộng sự 1978) để xác định bệnh.
Số liệu về tình trạng viêm QR ở các lứa tuổi và ở các nước cũng khác
nhau. Theo Brown và cộng sự 1981 ở Mỹ 65% người lứa tuổi từ 19 - 65 có túi

lợi sâu > 3mm, 28% có túi lợi sâu 4 - 6mm là 8% có túi lợi sâu > 6mm [36].
So với các châu lục trên thế giới thì các nước Châu Á tỷ lệ % người
lành thấp (thông qua các cuộc điều tra ở một số nước và khu vực đại diện
Châu Á Bangladesh - 1982, Nhật Bản - 1984, Nepan - 1984, Srilanka - 1984
và Hồng Kông - 1984): 3% trong khi các châu lục khác khả quan hơn; Châu
Âu: 4,57% (thông qua điều tra tại: Phần Lan - 1984, Hungary - 1985. Italia 1985, Hylạp - 1985, Hà Lan - 1981, Bồ Đào Nha - 1994, Tây Ban Nha 1985), Châu Úc: 11% (đại diện Australia - 1984). Tỷ lệ ở các nước Đông
Nam Á có mức trung bình cộng là 6% (qua điều tra tại Thái Lan - 1982 và
Inđônêxia - 1984).
Một nghiên cứu gần đây của Nhật (năm 2004) có tỷ lệ 79% người Nhật
ở tuổi 25-34 có viêm lợi và viêm quanh răng và ở tuổi 35-44 tỷ lệ mắc bệnh
quanh răng là 84% [37].
1.1.2. Ở Việt Nam
- Ở Việt Nam đã có những công trình nghiên cứu điều tra về bệnh QR ở
các lứa tuổi, các vùng địa lý... với các phương pháp, mục tiêu và quy mô khác
nhau. Tuy kết quả một vài công trình còn khác nhau do phương pháp đánh giá


5

khác nhau, nhưng đều cho thấy các lứa tuổi đều mắc bệnh QR, tăng dần theo
tuổi và là nguyên nhân chủ yếu gây mất răng ở người lớn sau tuổi 35.
Trong công trình điều tra của Vũ Xuân Uông, Lê Hoàng Hải và cs ở lứa
tuổi từ 6 đến 65 tuổi ở Cao Thành, Ứng Hoà - Hà Sơn Bình (1978) cho thấy
bệnh quanh răng có tỷ lệ mắc cao ở lứa tuổi 45 đến 54 và cao nhất ở lứa tuổi
65 (51,47%), thấp nhất ở lứa tuổi từ 15- 19 (1,44%). Theo số liệu điều tra, lần
này có thể nói bệnh viêm QR gặp ở người già và tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở
nữ (18,62%; 17,92%) là không có sự khác biệt.
Những năm gần đây việc điều tra xác định bệnh QR người ta đánh giá
bằng các chỉ số trong đó chỉ số nhu cầu điều trị bệnh QR cộng đồng (CPITN)
đã được áp dụng tại Việt Nam.

Theo kết quả điều tra cơ bản trong toàn quốc tiến hành từ năm 1981 1983 của Phân viện và Viện RHM Trung ương, Nguyễn Văn Cát và cs cho
thấy tỷ lệ mắc bệnh ở miền Nam: 91,3%, miền Bắc: 82,10% [24].
Theo số liệu kết quả cuộc điều tra cơ bản (ĐTCB) SKRM toàn quốc
tiến hành năm 1990 ở các tỉnh đại diện (phía bắc, phía Nam, miền Trung,
đồng bằng châu thổ, trung du, miền núi, nông thôn và thành thị) ở các nhóm
tuổi (12, 15 và 35 - 44) [14] thì tỷ lệ mắc bệnh QR cao, đặc biệt chỉ số viêm
lợi và lấy cao răng ở 3 nhóm tuổi đều trên 90%.
Trong một điều tra riêng rẽ về bệnh QR ở các tỉnh phía Nam Việt Nam
và thành phố Hồ Chí Minh [3] tác giả Nguyễn Cẩn cho biết tỷ lệ người có cao
răng rất cao xuyên suốt các lứa tuổi, gần giống như các nước, đặc biệt là các
nước thuộc thế giới thứ 3, viêm lợi luôn đi với cao răng, 1/3 viêm lợi sẽ tiến
triển sang viêm QR sau một thời gian thường thì sau tuổi 35.
Báo cáo kết quả ĐTCB-SKRM các tỉnh phía Bắc năm 1995 được công
bố [17], [15] cho thấy rõ ở 3 nhóm tuổi 12, 15, 35-44 tỷ lệ người có tổ chức


6

QR hoàn toàn lành mạnh rất thấp chưa quá 3%. Chương trình ĐTSK-RM toàn
quốc năm 2000 do Việt Nam và Úc hợp tác đã cho kết quả > 90% người được
khám bị bệnh viêm lợi và viêm quanh răng và chỉ số CPITN > 97% [16].
Theo tác giả Trần Văn Trường, Lâm Ngọc Ấn, Trịnh Đình Hải trong
báo cáo điều tra SKRM toàn quốc năm 2001 thì tỉ lệ người có bệnh QR rất
cao ở mức 96,7% trong đó có 31,8% có túi lợi bệnh lý nông và sâu [22].
Những số liệu trên cho thấy tỉ lệ (%) người mắc bệnh QR cao, mức độ
bệnh nặng. Theo kết quả điều tra kiến thức, thái độ và hành động về phòng và
điều trị bệnh QR của nhân dân còn nhiều hạn chế chưa thích hợp và khoa học.
Để đẩy mạnh hơn nữa công tác chăm sóc SKRM cộng đồng tránh sự tổn phí
tiền của và công sức của nhà nước và nhân dân, ngành RHM đã tiến hành các
biện pháp dự phòng.

+ Giáo dục VSRM cộng đồng phù hợp với điều kiện kinh tế và nhận
thức của nhân dân.
+ Hướng dẫn vệ sinh ăn uống cho dân hợp lý, cân bằng.
+ Huấn luyện VSRM như vấn đề: Sử dụng Flour tăng cường tổ chức
cứng của mất răng, diệt khuẩn làm vùng quanh răng sạch và răng chắc hơn;
cách chải răng và dùng chỉ kẽ răng, các loại kem đánh răng có Fluor.
+ Tiến hành điều trị viêm QR không phẫu thuật [12].
1.2. Những hiểu biết hiện nay về bệnh quanh răng.
- Vùng quanh răng: Vùng quanh răng lập thành một bộ phận hình thái
và chức năng, cùng với răng tạo nên một cơ quan chức năng trong cơ thể. Đó
là toàn bộ những tổ chức bao bọc quanh răng bao gồm: Lợi, dây chằng quanh
răng, xương và xương ổ răng. Vùng quanh răng và răng có mối quan hệ gắn


7

bó chức năng và nó là một thành phần của bộ máy nhai có chức năng ăn nhai,
phát âm và thẩm mĩ.
1.2.1. Bệnh quanh răng
Khi tổ chức và vùng quanh răng bị viêm gọi là viêm tổ chức quanh răng,
nó bao gồm 2 quá trình: Quá trình tổn thương viêm và quá trình thoái hoá.
Bệnh bao gồm: Viêm lợi và viêm quanh răng và được gọi chung là
bệnh quanh răng. Ở giai đoạn nặng, viêm phá huỷ tổ chức quanh răng, phá
huỷ sự cấu kết gắn bó chức năng giữa răng và tổ chức quanh răng, làm răng
lung lay, gây ảnh hưởng tới chức năng ăn nhai và cuối cùng gây mất răng.
Những dấu hiệu chung nhất của bệnh là: Viêm lợi cấp và mãn: Sưng
đỏ, chảy máu tự nhiên hoặc do kích thích. Cao răng (CR) và mảng bám răng
(MBR) thường có túi lợi bệnh lý ở mức độ khác nhau, trong đó có dịch viêm
và mủ, làm hơi thở nặng mùi, chân răng bị hở nên bệnh nhân đau buốt khi có
kích thích nặng hơn đau nhức do viêm tủy, khó chịu, có biểu hiện tổn thương

dây chằng quanh răng, xương ổ răng và xương răng. Vì vậy, nếu không được
phát hiện và điều trị sớm thì vùng mất răng bị tổn thương nhiều, răng lung lay,
ăn nhai hạn chế, ảnh hưởng đến giao tiếp sinh hoạt hàng ngày, ở giai đoạn
cuối khả năng điều trị tất yếu phải nhổ răng.
Viêm quanh răng là bệnh có từ lâu đời, qua các nghiên cứu trên sọ cổ
thấy bệnh đã có từ 3. 000 năm trước công nguyên.
Từ cuối thế kỷ 19 nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này đã được
tiến hành và ngày càng có những bước tiến quan trọng, ở tất cả những lĩnh
vực: Dịch tễ học, cơ chế sinh bệnh học, các phương pháp chẩn đoán bệnh
cũng như các phương pháp điều trị và dự phòng.


8

Về dịch tễ học: Dịch tễ học đã được nghiên cứu một cách hệ thống bắt
đầu từ những năm 40 của thế kỷ: MassHall (1944) điều tra ở Ấn Độ, Shwor
và MosFler (1950) điều tra ở Ý [14]. Những cố gắng của các nhà lâm sàng
cho thấy giá trị của dịch tễ học trong việc tìm hiểu bệnh và đi đến kết luận
rằng: VQR là một bệnh rất phổ biến, tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và nếu giữ vệ
sinh răng miệng tốt thì tỷ lệ bệnh giảm rất nhiều.
1.2.2. Cơ chế sinh bệnh quanh răng
Từ lâu người ta đã nhận thấy các phản ứng qua lại phức tạp của yếu tố
toàn thân, tại chỗ cũng như ngoại cảnh [32] đối với sự hình thành và phát
triển của bệnh.
Những năm thập kỷ 60, đa số các giả thuyết cho rằng VQR là do
nguyên nhân toàn thân và yếu tố tại chỗ [19] (tại chỗ là do vi khuẩn và sang
chấn khớp cắn).
Từ những năm 60 trở lại đây người ta thấy rõ là nguyên nhân gây bệnh
toàn thân và thiếu dinh dưỡng có vai trò nhỏ trong phát sinh bệnh VQR. Và
vai trò vi khuẩn với các men của nó là mắt xích đầu tiên trong quá trình phá

huỷ tổ chức quanh răng: Greene (1960), Ramfjord (1961) và Loe (1965) đã
chứng minh ảnh hưởng của mảng bám (MBR) tới viêm lợi [19].
Năm 1975, Liondhe đã chứng minh sự liên quan từ viêm lợi dẫn tới
VQR ở chó.
Rosling (1976) Soaerholm (1979) cũng kết luận: Nếu kiểm soát được
MBR và VSRM tốt sẽ làm cho bệnh ổn định, xương ổ răng bị tổn thương sẽ
được phục hồi [19]. Các kết luận khác dựa trên những điều tra về dịch tễ học
cũng cho thấy điều này.


9

Do vậy, ngày nay người ta nhấn mạnh tới vai trò của vi khuẩn trong
MBR. Vai trò của phản ứng quá mức của người bệnh cũng đã được nghiên
cứu từ những năm 50, cho đến nay người ta đã chứng minh: Sự đáp ứng miễn
dịch của từng cá thể là khác nhau đối với VQR [19].
Các yếu tố phụ cũng được kể đến như: Sự làm nặng thêm bệnh VQR
khi có sang chấn khớp cắn tiên phát hoặc thứ phát. Những nghiên cứu mới
đây chỉ ra rằng nếu chỉ đơn thuần sang chấn khớp cắn thì không có khả năng
gây bệnh VQR, nhưng nếu có viêm thì nó làm tiêu xương ổ răng nhanh hơn.
Tóm lại:
Hiện nay người ta đã đi đến thống nhất quan điểm về sinh bệnh học của
VQR là sự khởi phát của bệnh cũng như sự chuyển từ viêm lợi đến VQR phụ
thuộc vào hai yếu tố chính [21].
• Vai trò của vi khuẩn trong MBR, trong đó có những chủng vi khuẩn
đặc hiệu chiếm ưu thế.
• Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể.
Từ quan điểm khoa học trên, người ta kết luận: VQR là một bệnh
nhiễm khuẩn [21].
1.2.2.1. Mảng bám răng (MBR) [19].

- Cấu tạo: mảng bám răng bản chất là mảng vi khuẩn. Trung bình lmm 3
có 108 vi khuẩn gồm 200 loại khác nhau. Có loại đã biết nhưng có loại chưa
biết. Các vi khuẩn gram (+) (cầu khuẩn và trực khuẩn) ở hai ngày đầu tiên.
Sau tiếp tục các loại vi khuẩn hình thoi, vi khuẩn sợi, xoắn khuẩn. Các loại vi
khuẩn gram (-), có các loại vi khuẩn ái khí và yếm khí. Mảng bám hoàn chỉnh
sau 14 đến 21 ngày và có khả năng gây bệnh.
- Những loại vi khuẩn liên quan tới các thể bệnh vùng quanh răng.


10

+ Actinnobacillus actinomyce temcomitans.
+ Capnocytophase.
+ B. Gingivalis.
- Chất gian khuẩn là chất tựa để vi khuẩn sống và phát triển bao gồm:
Các axít hữu cơ, đường: glucoza, dextran và các Protein.
- Theo vị trí, người ta chia mảng bám răng: trên lợi và dưới lợi.
• Mảng bám trên lợi: Lúc đầu mới hình thành mảng bám trên lợi
(MBIL) có ít vi khuẩn, chỉ có nhiều tế bào bong ra của niêm mạc miệng. Đầu
tiên 90% là cầu khuẩn gram (+), 10% là cầu khuẩn gram (-) bằng các loại
gram (+) và mảng bám răng có nhiều vi khuẩn yếm khí và trực khuẩn gram (-)
tăng, khởi điểm cho tổ chức viêm nhận thấy trên lâm sàng.
• Mảng bám răng dưới lợi (MBRDL): MBR hình thành ở dưới lợi.
Theo một số tác giả: Khi lợi phù nề gây ra bởi phản ứng viêm, nó làm cho bờ
lợi phủ một phần MBR để trở thành MBRDL; nó phát triển độc lập với sự
tham gia của dịch ri viêm, làm thức ăn cho vi khuẩn phát triển, vi khuẩn yếm
khí ngày càng tăng, đánh răng lúc này không có kết quả. Tuy chưa biết hết
loại vi khuẩn nhưng người ta cũng đã thấy trong viêm quanh răng tỷ lệ vi
khuẩn gram (-) tăng và một số vi khuẩn đặc hiệu gây bệnh.
- Mảng bám răng và vai trò của nó trong bệnh sinh quanh răng: MBR, thực

chất là màng vi khuẩn có khả năng gây hại vùng QR bởi 2 cơ chế tác động.
• Tác động trực tiếp: Qua quá trình sống của vi khuẩn có các sản phẩm
đào thải của chúng là các men và nội độc tố. Men làm mềm yếu sợi keo, phân
huỷ tế bào, làm bong rách nhiều mô dính, dẫn đến viêm, nội độc tố gây ra sự
tiết Prostaglandine làm tiêu xương.


11

• Tác động gián tiếp: Vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò kháng
nguyên, gây bệnh bằng cơ chế miễn dịch tại chỗ. Vi khuẩn và chất gian khuẩn
kích thích tổ chức, làm cho cơ thể huy động hệ thống miễn dịch.
Sản phẩm từ lymphocyte và những yếu tố hoạt hoá đại thực bào dẫn
đến sự phá huỷ tổ chức quanh răng.
Những vi khuẩn ở mảng bám răng kích thích làm khởi động hoạt hoá
những cơ chế miễn dịch (Miễn dịch dịch thể, miễn dịch tế bào đặc hiệu và
không đặc hiệu) hoặc ức chế phòng vệ của túc chủ. Trong tác động gián tiếp
hệ thống miễn dịch tế bào đóng vai trò liên quan trực tiếp đến phản ứng viêm
vùng quanh răng và phản ứng viêm được biết đến rõ nhất bằng tỉ lệ (CRP)
một protein c phản ứng tăng cao trong huyết thanh [29], [33].
1.2.2.2. Cao răng.
Hình thành từ quá trình vô cơ hoá mảng bám răng hoặc do sự lắng cặn
muối canxi trên bề mặt răng, cổ răng, là tác nhân gây hại sau mảng bám răng.
Yếu tố gây bệnh của cao răng là:
- Cao răng bám vào xương và chân răng làm bờ lợi không ôm khít cổ
răng dễ bị kích thích gây viêm.
- Vi khuẩn trên bề mặt cao răng đi vào nơi bờ lợi, rãnh lợi bong gây bệnh.
Theo vị trí bám, có 2 loại cao răng: trên lợi và dưới lợi.
• Cao răng trên lợi: Nhìn thấy được màu vàng hoặc nâu xám, thường
xuất hiện ở những răng cạnh lỗ tuyến nước bọt, mặt ngoài răng 6-7 hàm trên,

ở hàm dưới thì ở mặt trong nhóm răng cửa và răng 6.
• Cao răng dưới lợi: Nhìn rõ khi lợi đã bong ra khỏi cổ răng, màu xám,
bám chắc vào răng; có thể nhìn thấy qua lọi và ánh sáng đèn soi, chụp phim
sau ổ răng.


12

1.2.2.3. Vi khuẩn trong MBR [21].
Vai trò gây bệnh của vi khuẩn đã được chứng minh từ những công trình
của Loe (1965) gây viêm thực nghiệm. Đây là nguyên nhân chủ yếu gặp hầu
hết trong các bệnh viêm răng. Ngay cả bệnh quanh răng do nguyên nhân khác,
sự có mặt của mảng bám cũng đóng góp làm cho bệnh nặng thêm.
Hơn 10 năm qua, người ta chú ý đến vai trò vi khuẩn của mảng bám
răng và tìm vi khuẩn đặc hiệu ở mảng bám đó. Qua nhiều năm nghiên cứu ở
các quần thể khác nhau trên thế giới đã chứng tỏ rằng có sự liên quan chặt chẽ
giữa mảng bám răng (hay mảng bám vi khuẩn) với tỷ lệ bệnh quanh răng và
mức độ trầm trọng của bệnh. Đó là một điều không còn nghi ngờ gì nữa.
Cho đến nay những thể bệnh quanh răng khác nhau phải được coi như
là những bệnh nhiễm khuẩn (Page và Schroeder 1992), trong đó mỗi bệnh
được đặc trưng bởi sự chiếm ưu thế của một hay nhiều vi khuẩn đặc hiệu.
• Viêm quanh răng cấp ở người trẻ:
Actinobacillus actinomyces temcomitans (Slots và cộng sự 1980).
Bacteroides gingivalis (Tanner và cộng sự 1979).
Eikenella corrodens (Mandel 1984).
• Viêm quanh răng tiến triển nhanh gồm các loại:
Bacteroides gingivalis, Bacteric Fusifonne, Spirochete (Tanner và cộng
sự 1979).
• Viêm quanh răng người lớn thể nặng:
Actinobacillus actinomyces temcomitans, Bacteroides gingivalis,

Bacteroides intermedius (Slots. 1976)
• Viêm lợi loét hoại tử: Treponema, Bacteroides ontermedius,
Fusobacterium, Selenomonate (Locsche và cs. 1980. V. V... )


13

1.2.2.4. Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể [21].
Sự đáp ứng này có thể có những mặt yếu ở những giai đoạn khác nhau,
sự khởi động của nó có thể dẫn đến những hiện tượng tự phá huỷ. Tuy những
vi khuẩn tác động tại chỗ, nhưng theo sự khác nhau trong phản ứng của túc
chủ, có khi cùng một lượng mảng bám răng cũng sẽ gây ra những mức độ
viêm khác nhau ở những cá thể khác nhau.
Trước đây sự đánh giá những yếu tố bệnh căn nội tại cho thấy là không
có một yếu tố nào quyết định cả. Vì thế người ta chú ý đến tính chất đặc biệt
của vùng quanh răng và các tổ chức quanh răng. Khái niệm “Sức đề kháng”
của vùng quanh răng ở đây không bao hàm trong cơ cấu giải phẫu tổ chức
hoặc sinh hoá. Sau khi xác định một cách rõ ràng mảng bám là tác nhân ngoại
lai chính và kế đó là sự tiến bộ của miễn dịch học giúp cho người ta hiểu rõ
hơn khái niệm này.
Hiện nay, khái niệm: Sức đề kháng của vùng quanh răng, chúng ta hiểu
như là khả năng của tổ chức quanh răng chống lại sự phát sinh của mảng bám
răng bao gồm:
* Sự sắp xếp giải phẫu của vùng quanh răng là tối ưu nhất.
* Phản ứng miễn dịch của vùng quanh răng là có tác dụng và ý nghĩa
nhất trong sự bảo vệ các phương tiện quanh răng chống MBR. Phản ứng miễn
dịch bao gồm: Đặc hiệu và không đặc hiệu.
- Miễn dịch không đặc hiệu:
Nước bọt và các thành phần nước bọt trong miệng có tác dụng sát
trùng, làm tiêu vi khuẩn bởi các men như lysozym, các đại thực bào và y

globulin trong nước bọt.
- Miễn dịch đặc hiệu bao gồm:


14

* Miễn dịch dịch thể: là điều kiện để tạo ra những kháng thể của các
globulin miễn dịch, chúng sản xuất ra Plasma có vai trò quan trọng trong bệnh
viêm quanh răng. Những kháng thể cùng với kháng nguyên tạo thành phức
hợp kháng nguyên - kháng thể mà trong đó kháng nguyên được trung hoà ở
nơi tạo thành của phức hợp phát sinh hoại tử.
* Miễn dịch tế bào: là đáp ứng miễn dịch chậm, những lymphocyte
nhạy cảm được làm môi giới và huy động tới kháng nguyên, trung hoà kháng
nguyên giải phóng tế bào lympho gây viêm. Một cách tổng quát người ta cho
rằng những chất chuyển hóa trung gian có mặt trong quá trình phản ứng viêm
gây sự phá hủy một cách tiềm tàng chúng có thể thuộc thể dịch như kinin một
chất gây giãn mạch và gây đau bổ thể bởi sự sản xuất ra độc tố quá mẫn, làm
tăng phản ứng viêm và sự xâm lấn bạch cầu. Hệ thống đông máu có thể được
vận dụng một cách có hệ thống có thể dẫn đến sự hình thành cục huyết tắc [19].
Và sự khởi bệnh viêm quanh răng phụ thuộc vào hai yếu tố chính:
Những vi khuẩn của mảng bám tác động tại chỗ và sự phản ứng khác nhau
của túc chủ. Có khi cùng một lượng mảmg bám răng sẽ gây ra những mức độ
viêm khác nhau ở cá thể khác nhau.
Sự xuất hiện của bệnh viêm quanh răng tương ứng với sự mất cân bằng
giữa sức đề kháng của túc chủ và các vi khuẩn chứa trong MBR và bề mặt
răng (Theo Pare và Schroeder. 1976).
1.2.3. Phân loại bệnh quanh răng
Việc phân loại bệnh quanh răng là cần thiết cho việc chẩn đoán và điều
trị. Từ trước đến nay có rất nhiều tác giả phân loại: Năm 1884 Rhein đưa ra
phân loại đầu tiên, sau này Hội răng miệng quốc tế năm 1931 (F.D.I Federation Dentaire International) và Hội nghiên cứu bệnh quanh răng được

thành lập (ARPA - Association Pour Les Paradondopathies) và đưa ra phân


15

loại bệnh quanh răng năm 1958. Tổ chức Y tế thế giới có phân loại năm 1961,
1978 và 1982 v.v... Từ thực tế lâm sàng cách phân loại theo quan niệm mới
được áp dụng đó là:
- Viêm quanh răng cấp tính trước tuổi dậy thì.
- Viêm quanh răng cấp ở người trẻ
- Viêm quanh răng tiến triển nhanh.
- Viêm quanh răng mãn ở người lớn tuổi.
- Viêm lợi loét hoại tử VQR.
1.2.4. Các chỉ số dùng trong điều tra dịch tễ học bệnh quanh răng
Có nhiều chỉ số được dùng trong điều tra dịch tễ học bệnh quanh răng,
nhưng chủ yếu chúng tôi dùng các chỉ số sau:
1.2.4.1. Chỉ số lợi GI (Gingival index) theo Loe và Silness, 1965 [21].
- Mục đích: Đánh giá mức độ viêm của lợi.
- Chọn răng và vùng lợi: 4 vùng lợi (xa, ngoài, gần, trong) được khám
cho các răng đại diện (16 21 24 36 41 44).
- Phương pháp khám: Thổi khô răng và lợi, dưới ánh sáng vừa đủ, dùng
gương sáng và sonde quanh răng.
+ Sonde đưa ép vào lợi để xác định độ săn chắc lợi, nhìn màu sắc lợi.
+ Đưa sonde vào rãnh lợi, đánh giá mức độ chảy máu.
- Tiêu chuẩn đánh giá:
0 = Lợi bình thường: màu hồng nhạt, săn, thăm không chảy máu.
1 = Viêm nhẹ: Nề nhẹ, lợi đổi màu, trương lực giảm, thăm dò không
chảy máu.

16

2 = Viêm trung bình: Lợi đỏ, nề láng bóng, chảy máu khi thăm.
3 = Viêm nặng: Lợi đỏ, nề loét, thăm chảy máu và chảy máu tự nhiên.
Cách tính:
- GI cho vùng: Một trong 4 mặt lợi (xa, ngoài, gần, trong) ghi mã số từ 0 - 3.
- GI cho một răng: Cộng 4 mặt chia 4.
- GI cho một nhóm răng: Ghi tổng số của các răng được khám trong
nhóm chia cho số răng đã khám. Chỉ số lợi có thể được xác định đối với
những răng đặc biệt, một nhóm răng, 1/4 hàm hoặc một phía miệng.
- GI cho cá thể: Cộng tất cả mã số chia cho số răng khám. Ngưỡng tính
cho bệnh nhân.
Mức đánh giá

Mã số

Rất tốt

0

Tốt

0,1-0,9

Trung bình

1. 0

Kém (nặng)

-1,9

2. 0- 3,0

Cách tính chỉ số lợi
Cho một người:

GI =

Cho một nhóm:

GI =

TS mã ghi
TS răng khám
Σ GI người khám
Số người khám

1.2.4.2. Chỉ số vệ sinh miệng đơn giản OHI - s (Simplyfied oral Hygiene
index) theo Green & Vermillion -1960,1975 [21].


17

- Mục đích: Đánh giá mức sạch của miệng bởi bám các chất cặn và cao
răng trên bề mặt răng.
- Thành phần: Chỉ số VSM đơn giản có 2 thành phần (DI - S) - chỉ số
cặn đơn giản và (CI - S) chỉ số cao răng đơn giản. Ghi 2 số bằng 2 mã khác
nhau hoặc có thể kết hợp.
Chọn răng và mặt răng

+ 6 răng đại diện: 16

26

11

mặt ngoài

36

46

31

mặt lưỡi

+ Khám 1/2 chu vi răng đại diện cho bao gồm cả mặt bên tới vùng tiếp giáp.
Cách tiến hành:
+ Tối thiểu phải khám 2 trong 6 mặt cần khám.
+ Ghi 6 mã số cặn và 6 mã số cao răng, chất lắng cặn ghi từ 0 - 3 cho
mỗi răng.
- Ghi mã số:
+ OHI - s cho cá thể:
* Xác định chỉ số cặn đơn giản (DI - S) và chỉ số cao răng đơn gián (CI - S).
- Chia tổng mã số cho số vùng lục phân.
-DI - S và CI - s thay đổi từ 0 - 3.
* Chỉ số VSM đơn giản (OHI - S)
- Cộng DI - S và CI-S
- Giá trị OHI - s từ 0 - 6.
+ Tính ngưỡng chuẩn:

DI: S và CI: S


18

Mức đánh giá

Mã số

Rất tốt

0

Tốt

0,1 – 0,6

Trung bình

0,7 – 1,8

Kém

1,9 – 3,0

OHI – S:
Mức đánh giá

Mã số

Rất tốt

0

Tốt

0,1 - 1,2

Trung bình

1,3-3,0

Kém

3,1-6,0

- Cách tính:
+ OHI - S cá thể = DI. S + CI - S
Mà DI. S =

CI – S =

Tổng mã số chất cặn
Tổng số răng khám

Tổng mã số cao răng
Tổng số răng khám

+ OHI - S nhóm = Cộng tất cả các chỉ số chia cho số người khám.

1.2.4.3. Chỉ sô quanh răng về nhu cầu điều trị - CPITN (Community
Periodontal Index of Treatment Needs) [21 ].
- Chỉ số dựa vào sự đánh giá những biểu thị về:


19

+ Tình trạng chảy máu sau thăm nhẹ.
+ Độ sâu của túi lợi.
+ Sự có mặt của cao răng.
Và để xác đinh nhu cầu ở điều tri đề tài này chúng tôi chia ra nhóm tuổi:
< 60
60 – 70
> 70
- Răng biểu thị chỉ số nhu cầu điều trị VQR được dựa vào một điểm
được ghi của vùng, trong 6 vùng được phân chia ra của toàn bộ 2 hàm. Răng
hàm lớn thứ 3 được loại trừ. Sáu vùng được chia ra gồm những răng khác
nhau sau đây của hàm răng.
17 – 14
47 – 44

13 – 33
43 - 33

24 – 27
34 - 37

- Chỉ số nhu cầu điều trị ở một vùng chỉ được ghi nhận khi: răng hay
nhiều răng ở vùng đó còn và không có chỉ định nhổ. Răng được chỉ định nhổ
do VQR là răng lung lay theo trục và gây khó chịu cho bệnh nhân. Nếu ở một

vùng chỉ còn một răng có chức năng thì răng đó sẽ chuyển sang vùng bên
cạnh. Sự đánh giá dựa vào khám, chỉ ở một ít răng biểu thị.
Những răng biểu thị:
17 hoặc 15
47 hoặc 46

11
31

26 hoặc 27
36 hoặc 37

- Mặc dù 10 răng biểu thị có thể được khám, nhưng chỉ có 6 điểm, mỗi
điểm cho một vùng của 6 vùng. Khi cả hai hàm của mỗi vùng đều có mặt thì
mặt nào xấu nhất của hai hàm răng đó sẽ được ghi đại diện cho vùng đó. Nếu
không còn răng để biểu thị xem xét thì tất cả các răng còn lại ở vùng đó sẽ
được ghi làm đại diện của vùng đó. Nếu không còn răng để biểu thị xem xét


20

thì tất cả các răng còn lại ở vùng đó sẽ được ghi làm đại diện của vùng đó. mã
số cho nhu cầu điều trị CPITN được ghi từ 0 đến 4.
- Tiêu chí đánh giá và nhu cầu điều trị (trình bày phần phương pháp
nghiên cứu).
1.3. Một vài nét về liên quan giữa bệnh quanh răng và bệnh đái tháo đường
Ảnh hưởng của ĐTĐ đến mô QR đã được nhiều tác giả trên thế giới chú ý
nghiên cứu.
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) theo tổ chức y tế Thế giới WHO ”là một
hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc

thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong
bài tiết và hoạt động của insulin ’’ [16].
Bệnh tiểu đường là một trong những nguyên nhân chính của nhiều bệnh
hiểm nghèo, điển hình là bệnh

mạch vành, tai biến mạch máu não, mù

mắt, suy thận, liệt dương, hoại thư....
.Tỉ lệ người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng trên thế giới.TheoWHO
năm 2025 sẽ có 300-330 triệu người mắc ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn
cầu . Theo hiệp hội ĐTĐ quốc tế IDF năm 1994 có 110 triệu người mắc
ĐTĐ,năm 2000 có 151 triệu người mắc ĐTĐ. Theo quĩ ĐTĐ thế giới WDF tỉ
lệ mắc ĐTĐ ở các nước phát triển tăng 42%, ở các nước đang phát triển tăng
170%. Bệnh có liên quan đến dân tộc,khu vực địa lý.Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 cao
nhất số người Mỹ bản xứ và các đảo Thái Bình Dương 40% ở người trưởng
thành. [16]. Bệnh có tốc độ phát triển khác nhau phụ thuộc vào trình độ phát
triển kinh tế,tỷ lệ ĐTĐ typ 2 ở khu vực thành phố cao hơn nông thôn và miền
núi. Ở các nước phát triển bệnh ĐTĐ chiếm tỉ lệ trung bình 6,2% ( năm 2003)
dự báo tỉ lệ này sẽ là 7,6% (vào năm 2025 ) [16].


21

Tỉ lệ ĐTĐ ở Việt nam cũng ngày càng gia tăng, tỉ lệ ĐTĐ ở Hà nội năm
1990 là 1,2% năm 2002 tỉ lệ này là 2,16 % các nghiên cứu khác cũng cho kết
quả tỉ lệ ĐTĐ ở vùng núi 3,2% vùng đồng bằng ven biển là 4% và vùng đô thị
khu công nghiệp là 4,4%
ĐTĐ có 2 loại:ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2. Bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm
khoảng 90-95% trong tổng số bệnh nhân bệnh ĐTĐ, thường gặp ở lứa
tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiệnngày càng nhiều ở lứa tuổi 30,

thậm chí cả lứa tuổi thanh thiếu niên.
Chẩn đoán xác định:
- Đường máu lúc đói ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l) thử ít nhất 2 lần liên tiếp.
- Đường máu sau ăn hoặc bất kỳ ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l).
- Định lượng HbA1C
Ngoài các xét nghiệm này, HbA1C cũng là một xét nghiệm giúp việc
chẩn đoán xác định bệnh tiểu đường mang lại kết quả chính xác. Glucose
trong máu có thể gắn kết với hemoglobin (phần mang oxy) của hồng cầu để
tạo nên một phức hợp gọi là HbA1c (Hemoglobin glycosylat). Một khi
glucose gắn kết với hemoglobin, nó sẽ ở đó và tồn tại đến hết đời sống của
hồng cầu kéo dài khoảng 3 tháng. Như vậy nếu nồng độ glucose trong máu
càng cao thì lượng glucose gắn vào hemoglobin của hồng cầu càng nhiều, và
như vậy nồng độ HbA1c cũng sẽ gia tăng. Định lượng HbA1C đánh giá hồi
cứu tình trạng đường máu 2-3 tháng gần đây. Đường máu cân bằng tốt nếu
HbA1c < 6,5%.
Biểu hiện bệnh ĐTĐ ở miệng: viêm góc mép, cảm giác khô và nóng trong
miệng, giảm lưu lượng nước bọt, thay đổi hệ vi sinh vật trong miệng. Có thể
nhiễm Candida albicans,liên cầu tan huyết,tụ cầu chiếm số lượng lớn.


22

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá ảnh hưởng của bệnh
ĐTĐ lên vùng QR,một số thay đổi ở vùng QR đã được mô tả như: lợi phì đại
polyp lợi mềm hoặc có cuống, áp xe vùng QR, VQR,lung lay răng. Cơ chế là
do đường huyết và đường nước bọt làm thay đổi hệ vi sinh vùng QR và giảm
khả năng đề kháng tại chỗ
Bệnh VQR ở người ĐTĐ không theo một hình mẫu cố định nào.Người
ĐTĐ bị VQR và vệ sinh kém thường có viêm lợi nặng,túi lợi sâu, tiêu xương
nặng, áp xe QR

Người bệnh ĐTĐ thường có sưng nề lợi tiến triển trong đáp ứng với mảng
bám vi khuẩn [21], [27]. Đáp ứng này có thể liên quan đến mức độ kiểm soát
đường máu, với những cá thể ĐTĐ được kiểm soát tốt có được mức độ viêm
lợi giống như ở những người không mắc ĐTĐ và những cá thể ĐTĐ được
kiểm soát kém có sự viêm sưng lợi gia tăng một cách đáng kể [22], [28].
Trong một nghiên cứu được thực hiện ở bang Arizona với tộc người Pima
Indian, nơi có tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 cao nhất trên thế giới (50% ở người trên 35
tuổi) người ta đã thấy sự phổ biến của mất bám dính và tiêu xương ổ răng ở
người ĐTĐ là lớn hơn ở nhóm chứng không mắc ĐTĐ với cùng độ tuổi. Trong
một phân tích đa biến thể nguy cơ, người ta đã thấy rằng những người ĐTĐ có
nguy cơ mắc viêm quanh răng (VQR) lớn hơn 2,8 - 3,4 lần so với người không
mắc ĐTĐ sau khi đã điều chỉnh về tuổi, giới và tình trạng VSRM [22].
Cũng trong một nghiên cứu được tiến hành trên 3.524 người từ 18 tuổi trở
lên, người ta đã chứng minh được rằng có sự liên quan đáng kể giữa VQR và
ĐTĐ. ĐTĐ có thể không chỉ ảnh hưởng tới sự phổ biến, mức độ nặng của
VQR mà còn tới sự tiến triển của bệnh. Nguy cơ tiêu xương tiến triển ở người
ĐTĐ lớn hơn 4,2 lần so với người không mắc ĐTĐ, và đặc biệt nguy cơ này
lớn nhất ở những bệnh nhân dưới 34 tuổi.


23

Nhiều nghiên cứu trên lâm sàng đã chỉ ra rằng những bệnh nhân ĐTĐ mắc
bệnh lâu ngày được kiểm soát kém có xu hướng phá hủy QR nặng hơn những
người kiểm soát chuyển hóa tốt. Seppala và đồng nghiệp đã chứng minh rằng
những người ĐTĐ được kiểm soát kém có tỷ lệ mất bám dính và tiêu xương
tăng đáng kể so với nhóm kiểm soát chuyển hóa tốt. Tervonen và Oliver chỉ ra
rằng những người kiểm soát chuyển hóa kém qua tiến trình 2 - 5 năm có tỷ lệ túi
QR sâu và mất bám dính lớn hơn đáng kể so với nhóm kiểm soát đường máu tốt.
Nghiên cứu của Taylor và đồng nghiệp cũng cho kết quả tương tự [31].

Grossi và cộng sự đã nghiên cứu một số lượng lớn người ĐTĐ týp I2
kiểm soát chuyển hóa kém có VQR nặng được điều trị nạo dưới lợi kết hợp với
dùng Doxycycline đường toàn thân (100mg/ ngày) hoặc dùng giả dược trong
14 ngày. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự kết hợp điều trị nạo dưới lợi và
Doxycycline toàn thân cho kết quả cải thiện đáng kể các thông số của kiểm
soát chuyển hóa [26].
Theo AAP tại Mỹ (2010) bệnh nhân ĐTĐ tỉ lệ mắc VQR 93% so với
bệnh nhân không mắc ĐTĐ tỉ lệ mắc VQR 63%. VQR được coi là biến
chứng thứ 6 của ĐTĐ. ĐTĐ được coi là yếu tố nguy cơ của bệnh VQR và
ngược lại [16].
Khảo sát của Khoa Răng Hàm Mặt Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh cho
thấy bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ VQR cao gấp 2,8 đến 3,4 lần người
không bị tiểu đường. Ở nhiều người, vi khuẩn gây viêm lợi và VQR có trong
mảng bám và trong cao răng với số lượng lớn, chờ thời cơ để gây viêm nhiễm.
Tuy nhiên trong trường hợp suy giảm miễn dịch hoặc ở bệnh nhân tiểu đường,
dù với số lượng nhỏ vi khuẩn vẫn có thể gây bệnh nặng, vết loét lan
rộng.TS.BS Nguyễn Cẩn khuyên bệnh nhân tiểu đường cần quan tâm đến việc


24

vệ sinh răng miệng thường xuyên và đúng cách, cạo cao răng và làm sạch chân
răng, phẫu thuật nha chu...
Ở Việt Nam, trong một nghiên cứu được tiến hành tại khoa Nội tiết bệnh
viện Bạch Mai, Nguyễn Xuân Thực đã kết luận tình trạng vệ sinh răng miệng
của bệnh nhân đái tháo đường rất kém, mức độ viêm lợi 100%. Tỷ lệ có túi
bệnh lý là 66,2% so với người không mắc bệnh ĐTĐ với p < 0,01 [18].


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Thời gian nghiên cứu
Việc nghiên cứu được tiến hành từ tháng 8/2014 đến tháng 8/2016.
2.1.2. Phạm vi nghiên cứu
Khám lâm sàng đánh giá tình trạng quanh răng.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
- Khoa khám bệnh bệnh viện Bưu Điện.
- Khoa Răng Hàm Mặt - Bệnh viện Bưu Điện.
2.1.4. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Mẫu nghiên cứu những bệnh nhân được chẩn đoán và đang điều trị
ĐTĐ typ 2 ngoại trú tại khoa khám bệnh Bệnh viện Bưu Điện đồng ý tham
gia nghiên cứu. N=90
- Những bệnh nhân này không mắc các bệnh cấp tính, rối loạn tâm thần
kinh, không mất răng toàn bộ tại thời điểm nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Trong nghiên cứu mô tả cắt ngang này chúng tôi tiến hành chọn mẫu bệnh
nhân ngẫu nhiên trong thời gian 8/2014 đến 8/2016 và đánh giá kết quả.
2.2.1. Các thông tin thu thập
Những bệnh nhân nghiên cứu đều được ghi vào bệnh án những thông tin
cần thiết thứ tự các mục (có mẫu bệnh án kèm theo).
- Hành chính