ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ TĂNG sản LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƯƠNG PHÁP cắt nội SOI QUA NIỆU đạo

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp gối có vai trò quan trọng trong chu trình bước đi và thay đổi tư
thế đứng ngồi. Đây là một khớp nông dễ bị tổn thương và ảnh hưởng cơ năng
khi bị tổn thương nhất là vỡ xương bánh chè.
Vỡ xương bánh chè là một loại gãy xương nội khớp, trừ gãy cực dưới
có thể gãy kín hoặc gãy hở. Vỡ xương bánh chè chủ yếu do cơ chế chấn
thương trực tiếp gây nên loại gãy kín hay gãy hở với hình thái vỡ thường
phức tạp, còn với loại gãy gián tiếp thường làm gãy cực trên hay cực dưới
xương bánh chè. Vỡ xương bánh chè chiếm khoảng 1% trong tổng số gãy
xương, thường gặp trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh
hoạt, xảy ra ở mọi lứa tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ.
Xương bánh chè có chức năng rất quan trọng trong hoạt động của khớp
gối, tham gia vào cấu trúc của khớp gối Khi co cơ tứ đầu đùi thì xương bánh
chè áp chặt vào lồi cầu của xương đùi nh một cái hãm bánh tàu hoả, giúp cho
một người đang chạy nhanh có thể chạy chậm dần lại. Một người bước xuống
cầu thang khi giơ chân kia bước xuống bậc dưới thì ở chân này, xương bánh
chè hãm cho khớp gối bên đối diện gập lại dần dần.
Điều trị vỡ xương bánh chè với hai phương pháp kinh điển đó là điều
trị bảo tồn bó bột trong những trường hợp vỡ xương bánh chè với ổ gãy di
lệch nhỏ hơn 3mm, và phương pháp thứ 2 là phương pháp phẫu thuật kết hợp
xương bánh chè. Tuy nhiên do đặc điểm giải phẫu khi vỡ xương bánh chè
thường gây ra di lệch ổ gãy lớn. Do dó phẫu thuật kết hợp xương bánh chè
nhằm mục đích, trả lại giải cấu trúc giải phẫu của xương bánh chè cũng như
phục hồi cơ năng của khớp gối. Các phương pháp phẫu thuật vỡ xương bánh
chè có rất nhiều phương pháp trên thế giới và trong nước. tuy nhiên ở nước ta


2

ngày nay thường áp dụng các pháp đó là: buộc vòng chỉ thép (Cerclage), néo
ép số 8 (Haubanage) cũng khắc phục được các phương pháp trước đó tuy
nhiên hai phương pháp trên vẫn còn những nhược điểm như PP buộc vòng chỉ
thép theo nguyên lý trụ cột khi gấp sẽ làm cho xương bị há ra, cũng như PP
néo ép Haubanage khi gấp duỗi phục hồi chức năng các đầu đinh chọc tra
ngoài gây đau... Và từ năm 1995 trở lại đây có thêm một phương pháp mới
của tác giả Trần Đức Mậu : PP buộc vòng néo ép xuyên xương là sự tổng hợp
của cả hai phương pháp trên tuy nhiên nó lại khắc phục được các nhược điểm
của hai phương pháp trên do đó sau mổ bệnh nhân được kết hợp xương vững
chắc, ổ gãy vững chắc, giúp cho bệnh nhân được tập vận động sớm ngay sau
mổ mà không phải bất động trong một thời gian sau mổ , giúp cho bệnh nhân trở
lại cuộc sống sớm hơn nhiều cũng như giảm được chi phí điều trị cũng như sớm
trở lại lao động để kiếm sống. Tuy nhiên trong nền Y tế việt nam nói riêng hay
chuyên ngành chấn thương chỉnh hình nói trung thì chỉ định dùng phương pháp
nào để phẫu thuật kết hợp xương vẫn còn là vấn đề cần được bàn luận, chanh cãi
và chúng tôi xin đưa vào phần bàn luận vấn đề chỉ định phương pháp phẫu thuật.
tuy nhiên đây là một Phương pháp rất tốt để điều trị vỡ xương bánh chè nhưng
áp dụng thực tế tại các cơ sở điều trị thig kết quả như thế nào. Xuất phát từ thực
tiễn trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương bánh chè theo kỹ thuật
buộc vòng néo ép xuyên xương tại Bệnh viện đa khoa nông nghiêp”
Nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương bánh chè theo
phương pháp buộc vòng néo ép xuyên xương tại khoa chấn
thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa nông nghiêp.
2. Nêu một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật mổ và vấn đề phục
hồi chức năng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu chức năng và sinh bệnh học khớp gối

1.1.1. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp:
- Khớp xương đùi và xương chầy (khớp lồi cầu).
- Khớp xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng).
1.1.1.1. Diện khớp
- Đầu dưới xương đùi: có 3 diện khớp là: Lồi cầu trong, lồi cầu ngoài
và diện bánh chè hay ròng rọc.
- Đầu trên xương chầy: Là hai diện khớp mâm chầy trong và mâm chầy
ngoài để tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng.
- Mặt sau xương bánh chè: Tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi.
- Sụn chêm: Có hai sụn chêm đệm giữa hai đầu xương đùi và xương
chầy là: sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O. Hai sụn
này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chầy - đùi, làm hạn chế
các va chạm khi vận động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang
gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chầy. Khi gấp khớp gối sụn
chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau.
1.1.1.2. Phương tiện nối khớp
* Bao khớp:
Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chầy, ở đầu dưới xương
đùi bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc.


4
Ở đầu trên xương chầy bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của

xương bánh chè.
* Dây chằng: Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng.
- Các dây chằng bên:
+ Dây chằng bên chày (Ligamentum collaterale Tibiale) đi từ củ bên lồi
cầu trong xương đùi tới bám vào mặt trong đầu trên xương chầy.
+ Dây chằng bên mác (Ligamentum collaterale Fibular) đi từ củ bên lồi
cầu ngoài xương đùi đến chỏm xương mác.
- Các dây chằng trước gồm:
+ Dây chằng bánh chè (Ligamentun Patellac)
+ Mạc hãm bánh chè trong (Retinaculum patellac mediale).
+ Mạc hãm bánh chè ngoài (Retinaculum patellac laterale).
Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường.
- Các dây chằng sau:
+ Dây chằng khoeo chéo (Ligamentum politeum obliquum) là một chỗ
quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau
lồi cầu ngoài xương đùi.
+ Dây chằng khoeo cung (Ligamentum politeum arcuatum) đi từ chỏm
xương mác toả thành 2 bó bám vào xương chày và xương đùi.
- Các dây chằng bắt chéo:
+ Dây chằng chéo sau (Ligamentum cruciatum posterius) đi từ mặt
ngoài lồi cầu trong tới diện gai lồi cầu sau.
+ Dây chằng bắt chéo trước (Ligamentum cruciatum enterius) đi từ lồi
cầu ngoài tới diện gai lồi cầu trước.


5
* Bao hoạt dịch:
Phủ mặt trong bao khớp nhưng rất phức tạp vì có sụn chêm và dây
chằng bắt chéo.
Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương

bánh chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối.
Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch thọc lên cao, hợp thành một túi cùng
sau cơ từ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại thọc lên cao,
độ 8cm đến 10cm trước xương đùi. Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối
sưng to đựng nhiều dịch (tràn dịch khớp gối)
1.1.2. Tầm vận động của khớp gối:
Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp - duỗi và xoay nhưng động tác xoay
chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp.
1.1.2.1. Độ gấp - duỗi: dây chằng là cử động chính của khớp gối
Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt
Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chầy) và động
tác lăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm
trượt trên mâm chầy từ sau ra trước. Khi duỗi mạnh quá, như trong đá bóng
quá mạnh, xương đùi sẽ đè nát sụn chêm, vì sụn này không trượt kịp ra sau.
1.1.2.2. Xoay chủ động khớp gối
Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25 o thì có thể xoay ngoài
được 40o, xoay trong được 30o.
Đưa sang bên chỉ làm được khi gấp gối 25o và dây chằng bắt chéo ít căng.
1.1.2.3. Chức năng vận động
Tầm vận động chủ yếu là gấp - duỗi. Khi khớp gối bị hạn chế duỗi, gấp
sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:
Oo duỗi và 65o gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường.


6
75o gấp để đi lên thang gác.
90º gấp để đi xuống thang gác.
110o gấp để đi xe đạp, xe máy.
Tầm vận động khớp gối bình thường: Duỗi 0o - gấp 140º
1.2. Giải phẫu sinh lý và chức năng xương bánh chè

1.2.1. Giải phẫu xương bánh chè
Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất trong cơ thể, xương nằm ở
mặt trước của khớp gối ngay dưới da và trong gân cơ tứ đầu. Nhân cốt
hoá của xương bánh chè thường xuất hiện lúc từ 2 -3 tuổi, nhưng cũng có
thể muộn hơn đến 6 tuổi, có thể có bất thường về cốt hoá; thêm một nhân
phụ nằm ở góc trên ngoài xương bánh chè và gọi là bánh chè hai mảnh
(Bipartite Patella). Nếu bên kia cũng vậy thì chẩn đoán là rõ, nếu không
phải chụp đặc biệt để chẩn đoán phân biệt với gãy cũ không liền.
Xương bánh chè có hình hơi tam giác với hai mặt: mặt sụn ở phía sau,
mặt trước, ba bờ: bờ trên, bờ trong và bờ ngoài và đỉnh quay xuống dưới.
Xương có kích thước: chiều cao mặt trước: 4,5cm, chiều cao mặt sau: 3,5cm
và chiều dầy: 1,5cm. Bờ trên của xương bánh chè là nơi bám tận của 4 bó cơ
tứ đầu đùi. Cực dưới là nguyên uỷ của dây chằng bánh chè, dây chằng này
bám tận vào lồi củ xương chầy. Một lớp mỏng gân cơ tứ đầu phủ lên mặt
trước của xương bánh chè và nối liền với dây chằng bánh chè. Mặt sụn bánh
chè ở phía sau bắt khớp với mặt sụn phía trước của hai lồi cầu xương đùi. Mặt
sụn có diện tích khoảng 12cm 2 chia làm hai diện nhỏ: một ở ngoài khớp với
mặt trong của lồi cầu ngoài, một ở trong khớp với mặt ngoài của lồi cầu trong,
giữa hai diện khớp là mào xương bánh chè. Dọc theo bê trong và bờ ngoài
xương bánh chè có cân cánh bên bánh chè bám vào.


7
Mặt sau là mặt sụn khớp, rất quan trọng đối với cơ năng của khớp gối,
vì lý do nào đó mặt khớp bị thay đổi, chẳng hạn trong chấn thương, xương bị
gãy, kỹ thuật kết hợp xương nếu nắn chỉnh không được tốt, để lại hình bậc
thang ở mặt sau thì đó là một trong những nguyên nhân gây nên thoái hoá
khớp. Mặt sau xương chia ra 2 phần: ¾ trên là mặt khớp, 1/4 dưới là ngoại
khớp, là cực dưới xương bánh chè. Phần nội khớp được bọc một lớp sụn, ở
trung tâm lớp sụn dầy 4- 5mm là phần phải chịu đựng lực tỳ ép của cơ tứ đầu.

Khi ta đứng ở tư thế gấp gối, nghĩa là khi khớp chịu tải trọng lượng cơ thể, cơ
tứ đầu phải hãm gối ở một góc độ nhất định, lúc đó xương bánh chè sẽ bị ép
vào ròng rọc. Diện tích mặt khớp của xương bánh chè khoảng độ 12,5cm 2,
chia làm 2 diện khớp nhỏ, 1 ở ngoài lõm và rộng tiếp khớp với má ngoài của
rong rọc, 1 ở trong nông hơn có khi phẳng tiếp khớp với má trong của ròng
rọc. Giữa 2 diện khớp có một gờ cao là mào xương bánh chè luôn luôn khớp
với đáy ròng rọc.
Diện tiếp xúc giữa xương bánh chè và lồi cầu xương đùi thay đổi tuỳ
theo vị trí của gối. Khi gối duỗi chỉ phần dưới của xương bánh chè tiếp xúc
với xương đùi. Khi gối gấp, đến lượt phần giữa, rồi phần trên xương bánh chè
tiếp xúc với xương đùi.
Cấu tróc xương bánh chè xương bánh chè: là xương xốp, bề mặt được
phủ một lớp xương đặc, có các thớ dọc song song với mặt trước. Phía sau có
các thớ chạy từ mặt khớp hướng tới phần khác của xương, xương bánh chè có
mét lớp vỏ bao quanh ở mặt trước, mặt sau là một lớp sụn khớp trong suốt có
chiều dầy ở phần trung tâm là 4 - 5mm .
1.2.2. Hệ thống mạch máu cung cấp cho xương bánh chè:
Xương bánh chè được cung cấp máu bởi hệ thống:
- Vòng động mạch ngoài xương:


8
Xương bánh chè được cấp máu bởi một vòng nối mạch máu bao quanh
xương bánh chè. Vòng nối mạch máu này nằm ở tổ chức liên kết dưới da.
Các mạch máu chính tham gia tạo thành vòng nối này là động mạch gối
trên trong, động mạch gối dưới trong, động mạch gối trên ngoài, động mạch
gối dưới ngoài và động mạch chầy.
Động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong chạy nối với
nhau dọc theo bờ trên xương bánh chè trước gân cơ tứ đầu, nối với nhánh của
động mạch gối xuống.

Động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong chạy tới bờ
của gân bánh chè thì chia làm 3 nhánh nhỏ, nhánh lên, nhánh xiên và nhánh
ngang. Nhánh lên chạy dọc lên trên theo bờ ngoài của xương bánh chè và nối
với nhánh xuống của động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong.
Nhánh xiên cùng chạy về phía tâm của mặt trước xương bánh chè và phân
nhánh cho vòng nối mạch máu. Nhánh ngang nối với nhau ở mặt sau của gân
bánh chè và tách ra nhánh đi vào cực dưới của xương bánh chè ở sau nguyên
uỷ gân bánh chè.
Từ mạng lưới mạch máu ở mặt trước xương bánh chè này, máu nuôi
xương sẽ đi qua lỗ bầu dục mặt trước xương bánh chè và cực dưới xương
bánh chè đi vào trong xương .
- Vòng động mạch trong xương:
Động mạch trong xương được chia thành hai nhóm chính. Theo
Scapinelli, hệ thống đầu tiên gồm những mạch máu giữa xương bánh chè, đi
vào xương qua những lỗ mạch nằm trên ⅓ giữa của mặt trước xương. Những
lỗ này mở ra ở đáy của rãnh dọc và số lượng thay đổi từ 10 - 12. Những mạch
máu đi vào xương bánh chè theo một đường chéo từ dưới lên trên. Hệ thống
thứ hai của động mạch này tách từ những mạch máu ngược hướng. Những
mạch máu này xuất phát từ những nhánh bên ngoài xương nằm sau dây chằng


9
xương bánh chè, chúng chạy theo hướng lên trên, cung cấp máu cho ⅓ dưới
của xương bánh chè và nối với nhánh mạch giữa xương nằm trong xương
bánh chè.
Các mạch quanh xương phía sau thì theo bao hoạt dịch để toả vào bờ
xương bánh chè trừ cực dưới .
Sự liên quan của nguồn máu nuôi dưỡng với hoại tử do thiếu máu
sau chấn thương: trong gãy ngang của ⅓ giữa xương bánh chè bị phân
thành đoạn trên và đoạn dưới. Đoạn trên dễ bị cô lập vì xương gãy làm gián

đoạn động mạch nuôi dưỡng chính chạy đến từ phần giữa của xương bánh
chè. Cơ chế hoại tử cũng tương tự đối với gãy ⅓ trên của xương bánh chè
và đối với gãy bờ ngoài bởi vì đưỡng gãy đi qua những tận cùng của các
mạch máu trong xương.
1.2.3. Sinh lý xương bánh chè:
Xương bánh chè là một đơn vị chức năng quan trọng trong cơ chế duỗi
của khớp gối. Nó là một mắt xích quan trọng trong một hệ thống duỗi gối
gồm có: cơ tứ đầu, xương bánh chè và dây chằng bánh chè.
Xương bánh chè ở mặt trước được bao bọc bởi một lớp xương cứng,
mặt sau là mặt khớp, có một lớp sụn bao bọc, ở phần trung tâm của mặt sau
lớp sụn có thể dầy đến 4 - 5mm để chịu được tỳ khi gấp gối. Chính vì vậy mặt
sau của xương bánh chè rất quan trọng trong hoạt động của khớp gối. Trong
điều trị vỡ xương bánh chè cần phải phục hồi nguyên vẹn mặt khớp này,
không được để lại di lệch hình bậc thang của các đoạn gãy vì nếu như vậy sẽ
gây ra thoái hoá khớp sau này.
Gân cơ tứ đầu đùi đi từ trên toả xuống bám vào bờ trên xương bánh chè
và tạo thành một lớp sợi thớ phủ lên mặt trước xương bánh chè. Các lớp sợi


10
thớ này tập trung lại ở cực dưới xương bánh chè và hình thành dây chằng
bánh chÌ rồi bám tận vào lồi củ trước xương chầy.
⅔ trên của hai bờ xương bánh chè có cân cánh bên trong và cân cánh
bên ngoài bánh chè bám vào. Sự cân bằng của hai cân cánh bên này giữ cho
xương bánh chè không bị trượt vào trong hay ra ngoài.
Khi gấp duỗi khớp gối xương bánh chè đi lên xuống trong một khoảng 8cm .
1.2.4. Chức năng xương bánh chè:
Xương bánh chè đóng mét vai trò quan trọng trong hoạt động của khớp
gối. Khi co cơ từ đầu thì xương bánh chè sẽ áp chặt vào lồi cầu xương đùi như
một cái hãm bánh tàu hoả giúp cho một người đang chạy nhanh có thể chạy

chậm dần lại, một người bước xuống cầu thang, khi giơ chân kia bước xuống
bậc dưới thì ở chân này, xương bánh chè hãm cho khớp gối gập lại dần dần.
Hệ thống duỗi gối có hai chức năng quan trọng: Thứ nhất, XBC có tác
dụng truyền lực kéo được sinh ra do co cơ tứ đầu đùi đến gân bánh chè làm
cho khớp gối duỗi. Thứ hai, xương bánh chè làm tăng hiệu lực cánh tay đòn
bẩy của hệ thống duỗi gối, tức là làm tăng ưu thế cơ học của gân tứ đầu do
xương bánh chè nâng cao hệ thống duỗi gối ra xa so với tâm lồi cầu đùi nên
lực duỗi gối tăng lên nhiều. Nếu như lấy bỏ xương bánh chè thì khoảng cách
từ tâm xoay của gối đến hệ thống duỗi gối ngắn lại nên cần nhiều lực của cơ
tứ đầu hơn để duỗi gối vì vậy đòi hái lực nhiều hơn là 30% .
Ngoài ra, xương bánh chè còn có chức năng bảo vệ lồi cầu đùi khỏi bị
chấn thương, giúp nuôi sụn khớp của xương đùi.
Khớp gối có một động tác là: Gấp - duỗi. Khi khớp gối duỗi tối đa là
10o và khi gối gấp tối đa là 150o .
1.3. Cơ chế thương tổn xương bánh chè:


11
Có hai cơ chế gây vỡ xương bánh chè là cơ chế chấn thương trực tiếp
và chấn thương gián tiếp.


12
1.3.1. Chấn thương trực tiếp:
Phần lớn vỡ xương bánh chè là do chấn thương trực tiếp: Bệnh nhân
ngã đập khớp gối trực tiếp xuống nền cứng hoặc va đập trực tiếp khớp gối vào
gờ cứng sắc trong tai nạn giao thông. Vỡ xương bánh chè cũng có thể gặp do
bị đánh, bị ném trực tiếp vào xương bánh chè. Trong chấn thương trực tiếp
thường gặp vỡ hở xương bánh chè do xương bánh chè nằm ngay dưới da và
khi bi va đập trực tiếp da phía trước xương bánh chè hay bị xây xước hoặc bị

rách. Đường gãy xương thường Ýt di lệch, có hình sao hoặc có mảnh vụn ít di
lệch do các cánh bên của xương bánh chè thường không rách. Cân phủ trước
xương bánh chè không rách, có thể bệnh nhân còn chủ động duỗi gối được .
1.3.2. Chấn thương gián tiếp:
Vì xương bánh chè do chấn thương gián tiếp khi sức chịu đựng của
xương bánh chè bị quá mức do sù co kéo của gân cơ tứ đầu và gân bánh chè.
Loại tổn thương này hay gặp trong nhảy cao, trượt chân ngã... xương bánh
chè bị vỡ trước, cơ tứ đầu tiếp tục kéo mạnh làm xé rách rộng cánh bên bánh
chè. Đường gãy xương thường là đường gãy ngang và các mảnh vỡ thường di
lệch xa nhau. Mức độ di lệch mảnh vỡ phụ thuộc vào độ rách của cánh bên
bánh chè .
1.4. Hình thái tổn thương giải phẫu
1.4.1. Gãy ngang:
Là loại vỡ mà đường vỡ nằm ngang theo hướng trong ngoài, đường gãy
ngang có thể nằm ngang qua đường trung tâm hoặc ở ⅓ ngoại vi XBC.
Đây là loại vì xương bánh chè hay gặp nhất chiếm 50 - 80% tổng số vỡ
xương bánh chè. Khoảng 80% vì ngang xương bánh chè là có đường vỡ qua
trung tâm xương bánh chè. Đường vỡ có thể ở cực dưới (khoảng 20%) hoặc ở
cực trên (ít gặp) .


13
1.4.2. Gãy nhiều mảnh, gãy hình sao:
Là loại vỡ XBC thành nhiều mảnh, loại gãy xương bánh chè này chiếm
khoảng 30 -35% tổng số gãy xương bánh chè .
1.4.3. Gãy dọc:
Là loại gãy xương bánh chè mà đường vỡ theo chiều dọc (hướng trên
dưới). Đường gãy dọc có thể nằm ở giữa xương bánh chè hoặc dọc theo bờ
của xương bánh chè (hiếm gặp). Vỡ dọc xương bánh chè chiếm khoảng 12 17% số vỡ xương bánh chè .
1.4.4. Gãy mặt sụn xương bánh chè:

Loại này gặp trong trường hợp bị va đập trực tiếp hoặc ở một XBC
thường xuyên bị trật khớp có thể gây ra vỡ xương trực tiếp xung quanh điểm
tiếp xúc, làm tách rời ra một mảnh vỡ bao gồm sụn khớp, xương sụn và
xương xốp của xương bánh chè. Mảnh vỡ này có thể không di lệch, nó sẽ liền
xương theo thời gian của sự liền xương, và không để lại ảnh hưởng gì đến
chức năng của khớp gối. Tuy nhiên mảnh vỡ này cũng có thể di lệch và trở
thành một tác nhân ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của khớp gối.
1.4.5. Gãy bong vá xương bánh chè:
Một loại khác của gãy mặt sụn xương bánh chè được gọi là gãy bong
của vỏ xương bánh chè (Sleeve fracture). Loại gãy này gặp ở trẻ em và lứa
tuổi vị thành niên nhưng rất hiếm gặp (tuổi trung bình là 12,7).
Thương tổn là cực dưới xương bánh chè bị vỡ và bị kéo bong ra cùng
với phần lớn sụn khớp.
1.5. Chỉ định và các kỹ thuật mổ gãy xương bánh chè
1.5.1. Thế giới:
Vì xương bánh chè được chỉ định điều trị phẫu thuật khi mảnh vỡ
xương đi lệch xa nhau quá 2mm, diện khớp khấp khểnh bậc thang quá


14
2mm. Vỡ hở xương bánh chè hoặc có rách cân cánh bánh chè. Điều trị
phẫu thuật cũng được chỉ định trong trường hợp vỡ vụn xương bánh chè
với sự di lệch khấp khểnh của mặt khớp, trong vỡ vụn xương bánh chè di
lệch vào trong khớp.
Kỹ thuật kết hợp xương để cố định xương gãy trong điều trị vỡ xương
bánh chè đã được nghiên cứu và áp dụng từ hơn 100 năm nay. Rất nhiều tác
giả đã công bố các công trình nghiên cứu và ứng dụng của mình, có thể điểm
lại những kỹ thuật cố định xương gãy chính như sau:
5/3/1877 - Cameron thực hiện phẫu thuật đầu tiên ở trên xương bánh
chè, được Lister khuyến khích, cùng năm ông báo cáo thành quả tốt đẹp của

gẫy xương mới được điều trị bằng phẫu thuật.
* Kỹ thuật cố định buộc vòng xung quanh chu vi xương bánh chè:
1892 Berger là người đặt vấn đề, Dènegre Martin lại là người đầu tiên
mô tả kỹ thuật buộc vòng xung quanh xương bánh chè của Dènegre Martin,
cho đến nay phương pháp này vẫn được nhiều Phẫu thuật viên sử dụng. Tác
giả dùng sợi dây thép buộc vòng xung quanh xương bánh chè; luồn dây thép
qua gân cơ tứ đầu đùi sát với bờ trên xương bánh chè, khi ra khỏi gân dây
thép nằm trong cánh trong cân bánh chè, sau đó lại xuyên qua dây chằng bánh
chè ngang phía dưới đỉnh của xương từ trong ra ngoài, cùng với đầu dây kia
nằm ở cánh ngoài của cân bánh chè và buộc dây thép lại. Nên buộc vòng dây
thép hơi ra nửa trước của xương, sau đó khâu lại cân cánh bên bánh chè.
Kỹ thuật này có thể áp dụng với những trường hợp vỡ ngang hoặc vỡ
nhiều mảnh, đường gãy hình sao, mặt sau xương bánh chè có thể nắn chỉnh và
cố định bằng phẳng không mấp mô. Tuy nhiên có nhược điểm là phương tiện
cố định nằm ở xung quanh xương sẽ gây tổn thương đến vòng mạch máu nuôi


15
xương và phải kết hợp với bột ống đùi - cổ chân 4 tuần sau mổ nên bệnh nhân
không tập vận động khớp gối sớm được.

Hình 1.1. Kỹ thuật buộc vòng chu vi bánh chè
* Kỹ thuật buộc xuyên xương chữ U:
Năm 1917 (Payr) và 1936 (Magnuson)dùng sợi chỉ thép buộc cố định
các mảnh xương vỡ. Sợi chỉ thép này được luồn qua mảnh xương vỡ theo hai
đường khoan song song với nhau theo hướng dọc ở chính giữa chiều dầy
xương bánh chè.

Hình 1.2. Kỹ thuật buộc vòng Magnuson

16

* Kỹ thuật buộc nửa vòng:
Quénu đã dùng một đường khoan ngang vào một mảnh, xuyên dây thép
vào đường khoan và khâu nửa vòng còn lại của mảnh thứ 2. Nên được gọi là
kỹ thuật buộc 1/2 vòng theo Quénu
* Kỹ thuật cố định xương gãy bằng vít xốp:
Đây là kỹ thuật năm 1954 do Depalma và Muller Detmar . năm 1966;
Simillie năm 1970 đề ra: Kỹ thuật này được chỉ định đối với gãy một phần,
gãy dọc và có tác giả dùng cho cả gãy ngang xương bánh chè. Kỹ thuật này
được thực hiện nh sau: sau khi đặt các mảnh vỡ vào nhau, để khớp gối ở tư
thế 20o, khoan một lỗ dọc theo đường giữa, bắt một vít xốp, sau đó khâu cân
cánh bên và cân trước bánh chè.
Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ có ưu điểm đối với gãy một phần, gãy dọc
xương bánh chè, còn đối với gãy ngang thì cố định xương không được vững
chắc do vít không chống lại được với lực kéo của cơ tứ đầu đùi.
* Kỹ thuật néo ép thuộc nhóm AO:
Theo hiệp hội kết hợp xương Thuỵ Sỹ AO, nếu buộc dây thép vòng
quanh chu vi xương bánh chè thì khi gấp gối sẽ gây há ở đường gẫy. Nhưng
nếu xuyên dây thép qua xương bánh chè và buộc giằng ở mặt trước xương thì
khi gấp gối sẽ tạo thành lực nén ép giữa hai mặt ổ gẫy và đường gẫy sẽ khít lại.
Dùa theo nguyên lý này đã có nhiều tác giả nghiên cứu và ứng dụng
các kỹ thuật néo Ðp cố định xương và cải tiến kỹ thuật này ngày càng hoàn
thiện hơn. Ban đầu dùng đơn thuần sợi chỉ thép luồn qua chỗ bám của gân
bánh chè và gân tứ đầu đùi, sau đó bắt chéo thành hình số 8 nằm ở mặt trước
xương bánh chè. Được Schau wec ker mô tả năm 1977 .
Cũng có tác giả lại không luồn chỉ thép theo chiều ngang mà luồn theo
hai đường khoan song song dọc theo xương bánh chè và cũng bắt chéo thành
hình số tám ở mặt trước của xương.

17
Năm 1963 Weber và Muller đã cải tiến kỹ thuật này bằng cách sử dụng
thêm hai kim Kirschner xuyên song song theo trục dọc của xương, cách nhau
5cm và dùng dây thép buộc néo ép ở mặt trước của xương, sợi chỉ thép này
luồn qua bốn chân kim Kirschner và bắt chéo thành hình số tám.
Năm 1980 Weber đã so sánh độ vững chắc của các kỹ thuật: buộc vòng,
buộc vòng chữ U, néo ep số tám kết hợp với hai kim Kirschner. Tác giả nhận
thấy độ cố định xương vỡ đảm bảo vững chắc nhất đạt được bởi phương pháp
buộc néo ép sè 8 và phương pháp buộc vòng chữ U

Hình 1.3. Kỹ thuật néo ép số 8 theo Weber và Muller
Năm 1985, Lavack trong một nghiên cứu của mình với 30 bệnh nhân
dược mổ kết hợp xương, tác giả sử dụng buộc vòng cho 16 bệnh nhân và néo
ép số tám cho 14 bệnh nhân. Tác giả nhận thấy trong hai kỹ thuật đã sử dụng
buộc néo ép số tám đem lại kết quả tốt hơn hẳn so với buộc vòng (7/9: tốt;
5/10: trung bình và 2/11: xấu) .
Năm 1987, Fourati nghiên cứu với 400 bệnh nhân đã áp dụng kỹ thuật
néo ép số tám cho 80 trường hợp trong tổng số 275 trường hợp điều trị phẫu
thuật và thu được kết quả: rất tốt là 54 trường hợp, tốt là 10 trường hợp. Tổng
số 64 bệnh nhân (80%) .


18
Năm 1990 Curtis so sánh phương pháp néo ép số tám với phương pháp
néo ép Pyrford. Trong nghiên cứu của mình tác giả đã đưa ra kết luận: trong 2
phương pháp néo ép số tám và néo ép Pyrford thì độ cố định vững chắc của
phương pháp néo ép Pyrford đều chịu được trong lượng 25kg trong khi tất cả
các cố định áp dụng kỹ thuật néo ep số tám đều thất bại ở trọng lượng 20kg

hoặc dưới 20kg (1 ở 16kg, 2 ở 18kg và 3 ở 20kg).
Năm 1993, Carpernter đã đề ra kỹ thuật mới dựa theo nguyên lý của kỹ
thuật néo ép số tám: tác giả dùng hai vít 4,5mm rỗng thay cho 2 kim
Kirschner, sau khi bắt vít song song theo hướng dọc, dùng chỉ thép luồn theo
hai vít rỗng và buộc vòng bắt chéo số tám mặt trước của xương .
Năm 1997, hai tác giả Berg và Carpenter đã đưa ra kết quả của kỹ thuật
néo ép số tám với vít. Berg điều trị kỹ thuật này cho 10 bệnh nhân và nhận
thấy rằng kết quả điều trị thu được tương đương như điều trị với néo ép kết
hợp kim Kirschner với 70% rất tốt và tốt .
Năm 2001 Wu C.C. với công trình nghiên cứu của mình đã thông báo:
trong thời gian từ tháng 2- 1989 đến tháng 12-1996 có 68 bệnh nhân được
điều trị phẫu thuật với kỹ thuật néo ép số tám kết hợp với kim Kirschner. 62
bệnh nhân được theo dõi sau mổ từ hai đến sáu năm và có kết quả rất khả
quan: 100% liền xương và thời kỳ liền xương trung bình là 2,5 ± 0,5 tháng.
Kết quả phục hồi chức năng khớp gối: 59 trường hợp rất tốt và 3 trường hợp
tốt, không có kết quả xấu. Chỉ có 3% (2 trường hợp) có biến chứng: da bị kích
thích do đầu kim Kirschner chồi ở dưới da.
1.5.2. Việt Nam.
1.5.2.1. Nguyên tắc chung:
Mục đích của điều trị vỡ xương bánh chè nhằm phục hồi sự liên tục của
hệ thống duỗi gối gồm: gân cơ tứ đầu, xương bánh chè và gân bánh chè bằng
phương pháp bảo tồn hay phẫu thuật.


19
Xuất phát từ đặc điểm giải phẫu, sinh lý và chức năng của xương bánh
chè, nguyên tắc điều trị là cố gắng bảo tồn chức năng xương bánh chè đến
mức tối đa cho tất cả các trường hợp vỡ xương bánh chè.
Tất cả các di lệch của mảnh vỡ phải được nắn chỉnh thật tốt về mặt giải
phẫu nhất là mặt sụn của xương, nếu nắn chỉnh không tốt sẽ gây đau và thoái

hoá khớp sau này.
Các kỹ thuật cố định xương gãy phải đảm bảo vững chắc cho phép
bệnh nhân tập vận động sớm để chống teo cơ, chống dính khớp.
Trước khi điều trị cần đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân: Tuổi,
tổn thương giải phẫu bệnh, tình trạng thương tổn da, gãy kín hay gãy hở, mức
độ di lệch của xương gãy, chất lượng xương, những nguy cơ sau điều trị và
khả năng áp dụng kỹ thuật cố định xương gãy.
Mục đích điều trị phẫu thuật vỡ xương bánh chè là lập lại bộ phận duỗi
gối và giảm thiểu nguy cơ viêm khớp bánh chè đùi sau chấn thương .
1.5.2.2. Điều trị phẫu thuật:
Chỉ định điều trị phẫu thuật cho tất cả các trường hợp vỡ hở và vỡ kín
có di lệch mảnh vỡ trên 3- 4mm và độ chênh lệch ở mặt khớp trên 2-3mm.
Nếu gãy hở phải chỉ định mổ cấp cứu ngay lập tức cho những bệnh nhân đến
sớm trước 12 giờ, vết thương sạch. Nếu đến muộn sau 12 giờ, vết thương đã
nhiễm trùng thì không có chỉ định mổ cấp cứu, vì nguy cơ đưa bẩn vào sâu
trong khớp. Chỉ cắt lọc tối thiểu, dùng kháng sinh và mổ sau 7 -10 ngày. Điều
trị phẫu thuật gãy hở xương bánh chè phải tuân thủ các nguyên tắc của điều trị
gãy xương hở: Cắt lọc sạch vết thương, bơm rửa vết thương, sau đó nắn chỉnh
và cố định các mảnh xương vỡ ngay. Khâu kín bao khớp. Đối với gãy kín
xương bánh chè thì nên chỉ định mổ sớm.
Đường mổ thích hợp cho phẫu thuật xương bánh chè là đường rạch dọc
thẳng chính giữa mặt trước của khớp gối, hay đường rạch ngang dài khoảng 12cm.


20
Các kỹ thuật cố định mảnh xương vỡ:Tuỳ theo hình thái tổn thương giải
phẫu bệnh của XBC mà áp dụng các kỹ thuật cố định xương vỡ cho phù hợp:
+ Kỹ thuật buộc vòng (Cercla): Dùng sợi chỉ thép buộc vòng xung
quanh chu vi xương bánh chè, hay buộc vòng xuyên qua xương sau khi đã
nắn chỉnh tốt các mảnh xương vỡ chè. Sau đó khâu lại cánh bên xương bánh

chè. Sau mổ nẹp gối tăng cường 4 tuần.
+ Kỹ thuật néo ép số tám (Haubanage): Sau khi nắn chỉnh các mảnh vỡ,
áp dụng kỹ thuật néo ép cải tiến của Weber và Muller, xuyên 2 đinh Kirschner
song song từ trên xuống dưới, giữ cho hai mảnh xương bánh chè khớp vào
nhau rồi luồn chỉ thép qua 4 chân đinh rồi néo ép thành hình số 8 mặt trước
xương bánh chè. Khi xuyên đinh nên xuyên ra nửa trước XBC.
+ Kỹ thuật buộc vòng néo ép xuyên xương của Trần Đức Mậu, Luận án
PTS Khoa học Y dược, Đại học Y Hà Nội […] đã đưa ra một kỹ thuật phối
hợp giữa buộc vòng đơn thuần (cerclage) và buộc néo ép số 8 (haubanage).
Chỉ khác là trong kỹ thuật này tác giả đều dùng chỉ thép chứ không dùng đinh
Kirschner để cố định như các phương pháp cũ trước đây. Với kỹ thuật này tác
giả đã điều trị gần như cho các loại gãy của xương bánh chè từ gãy đơn giản
đến phức tạp, từ gãy hai mảnh đến gãy nhiều mảnh, từ gãy ngang xương hay
gãy về phía gai cực của xương bánh chè với các thay đổi kỹ thuật. Từ buộc
vòng néo ép xuyên xương đơn thuần với hai đường hầm ngang qua mảnh gãy
đến kỹ thuật phối hợp xuyên xương và xuyên qua gân (nếu đường gãy gần về
phía điểm bám gân bánh chè hoặc gân cơ tứ đầu đùi. Và nhờ ưu điểm của cơ
chế néo ép mà đa số các bệnh nhân sau mổ đều được tập gấp duỗi gối sớm,
lập lại cơ năng ban đầu của chi gãy.


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Là những bệnh nhân gẫy xương bánh chè được mổ bằng kỹ thuật buộc
vòng néo ép xuyên xương tại Bệnh viện Đa Khoa Nông Nghiệp từ 1/2011 đến
8/2015 (trong 4 năm).
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân gẫy kín xương bánh chè hay gãy hở đến sớm.
- Được mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép néo ép xuyên xương tại
Bệnh viện Đa khoa nông nghiêp từ 1/2011 đến 8/2015 (trong 4 năm).
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, địa chỉ rõ ràng, có đủ phim XQ trước mổ và
sau mổ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không chọn những bệnh nhân mổ kết xương bánh chè bằng kỹ thuật khác.
- Không chọn những bệnh nhân gẫy xương bánh chè bệnh lý, những
bệnh nhân phẫu thuật gẫy lại xương bánh chè, di chứng can lệch, khớp giả.
- Những bệnh nhân bệnh án địa chỉ không rõ ràng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
* Phương pháp nghiên cứu: Mô tả lâm sàng, cắt ngang, không đối
chứng, gồm hai giai đoạn hồi cứu và tiến cứu.
- Từ tháng 1/2014 đến tháng 4/2015.
- Chọn bệnh án những bệnh nhân được mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ
thép néo ép xuyên xương tại phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Đa Khoa Nông
Nghiệp đủ điều kiện .
- Ghi chép lại các thông tin theo mẫu bệnh án sẵn có.


22
- Mời bệnh nhân đến khám lại bằng thư, hay điện thoại
- Đánh giá kết quả theo một phác đồ thống nhất.
Cỡ mẫu trong nghiên cứu là mẫu thuận tiện
2.2.1. Kỹ thuật mổ:
Chúng tôi áp dụng kỹ thuật mổ BVNEXX theo Trần Đức Mậu.
• Đường rạch da ngang qua gối, ngang qua chính giữa xương bánh
chè, thường là trùng với đường gãy nếu là gãy ngang. Rạch một
đường dứt khoát đến đường gãy, hạn chế bóc tách phần mềm.
• Nếu gãy hở: Cắt lọc da, rạch rộng theo trục chính hoặc hình chữ Z.

• Dùng curet nạo sạch máu tụ dưới da.
- Làm sạch khớp gối:
• Lấy hết máu tụ.
• Rửa khớp: dung dịch Natriclorua 9‰:
• Làm sạch diện gãy, đặt lại xương.
• Dùng cặp xăng kẹp chặt các mảnh gãy, kiểm tra hết di lệch.
* Kỹ thuật BVNEXX: Sử dụng hai sợi chỉ thép để đồng thời tạo ra hai
kỹ thuật buộc vòng xương bánh chè và buộc số 8 qua mặt trước xương bánh
chè. Có thể chia thành hai thì:
- Thì đầu:
• Dùng khoan khoan hai lỗ qua xương của hai mảnh gãy xương bánh
chè. Lỗ khoan ngang (song song với đường gãy ngang), qua chính
giữa mảnh xương gãy. Kích thước khoan không cần lớn chỉ cần vừa
đủ luồn 2 sợi chỉ thép cỡ 0,8-1 mm.
Trường hợp mảnh gãy nhỏ, gần điểm bám gân thì khoan sát về phía cực
xương bánh chè hoặc khâu chỉ thép xuyên qua gân.


23
- Thì hai:
• Buộc vòng chỉ thép trước để đưa hai mảnh xương gãy về gần nhau
sau khi đã nắn mảnh gãy tương đối hoàn hảo.
• Sau đó buộc chỉ số tám néo ép qua mặt trước XBC. Chú ý nắn và cố
định chỉ thép sao cho diện gãy được nắn và cố định một cách hoàn
hảo nhất. Trước khi vặn chặt các chỉ thép thì nên gấp gối nhẹ để
dung lồi cầu xương đùi nắn lại diện khớp bánh chè ở phía sau. Sau
đó cố định chỉ thép cả hai vòng đủ chắc để không bị xé gân hoặc vỡ
thêm xương. Cố định đầu chỉ thép nên cùng một vị trí để tiện cho
tháo chỉ thép sau này và chỉ thép không gây cản trở luyện tập và
sinh hoạt sau này.

- Phục hồi phần mềm:
• Từng lớp theo giải phẫu: Đóng kín bao khớp, khâu hai cánh bên
XBC bị rạch, khâu tổ chức dưới da che xương và chỉ thép.
• Dẫn lưu 48h ngoài khớp.
• Khâu da.
- Sau mổ:
• Dùng kháng sinh dự phòng hoặc kháng sinh thường quy 5 – 7 ngày.
• Chụp XQ kiểm tra lại.
• Hướng dẫn tập luyện: Đối với kỹ thuật BVNEXX cho tập vận động
nhẹ khớp gối ngay sau khi rút ống dẫn lưu (sau 48h). Bệnh nhân có
thể đựơc tập đi sau 1 tuần.
2.2.2 Công cụ đánh giá kết quả khi khám bệnh nhân:
* Thước đo tầm vận động khớp gối :
- Dựa trên phương pháp đo tầm vận động của khớp gối do viện hàn lâm
các nhà phẫu thuật chỉnh hình của Hoa Kỳ được hội nghị Vancouvero


24
(Canada) thông qua 1964, đó là phương pháp Zero, nghĩa là ở vị trí giải phẫu
mọi khớp được qui định là 0o.
- Dụng cụ đo: Thước đo góc 1 cành cố định mặt trong chia độ (0 o - 360o)
và 1 cành di động.
- Cách đo: Người bệnh nằm ngửa trên giường dùng thước đo tầm vận
động duỗi gối và gấp gối bên vỡ xương bánh chè được phẫu thuật.
(Tầm vận động khớp gối bình thường duỗi 0o - gấp 140º).
* Thước dây: Đo chu vi đùi hai bên.
- Cách đo: Để gối duỗi lấy từ đỉnh xương bánh chè mỗi bên lên 10cm
rồi đo chu vi đùi bên phẫu thuật vỡ XBC với bên lành [54], đơn vị đo: cm.
* Cho bệnh nhân chụp XQ khớp gối tư thế thẳng nghiêng, trên film
nghiêng, dùng thước đo độ chỉnh mặt sau xương bánh chè bằng thước đo

thẳng chính xác đến 1/10mm (trên film chụp Telé). Nếu là film kỹ thuật số thì
căn cứ vào tỷ lệ thu gọn để đánh giá kích thước.
2.2.3. Đánh giá kết quả điều trị.
2.3.3.1. Kết quả gần: đánh giá kết quả ngay sau mổ cho đến(3-4 tuần) 1
tháng. Trong tháng đầu khám lại 1 tuần một lần để hướng dẫn bệnh nhân, theo
dõi quá trình tập Phục hồi chức năng. Sau đó hẹn tái khám một tháng 1 lần
- Tình trạng vết mổ, có biến chứng nhiễm trùng, viêm mủ khớp gối không.
- XQ kiểm tra lại sau mổ đánh giá kết quả kết xương tiêu chuẩn Fourati.
2.3.3.2. Đánh giá kết quả xa sau 6 tháng theo tiêu chuẩn Fourati.
2.2.4. Đánh giá kết quả chung:
Tất cả các bệnh nhân đều được mời đến khám lại, số lượng dự kiến là 40
bệnh nhân. Đánh giá phục hồi cơ năng khớp gối dựa theo tiêu chuẩn của
Fourati
- Theo chủ quan của bệnh nhân:


25
+ Sau điều trị có đau khi thay đổi thời tiết hoặc khi đi bộ không?
+ Có lao động được theo nghề cũ không?
+ Đã hài lòng với điều trị này chưa?
- Đánh giá theo các tiêu chuẩn khách quan:
+ Đau do tác động gây nên: Sờ nắn bờ bên của xương bánh chè có đau
không? Co gấp khớp gối có đau không?
+ Teo cơ tứ đầu đùi: Đo so sánh giữa hai bên: Chu vi vòng đùi cách
đỉnh xương bánh chè 10cm, vòng đùi giảm nhiều hay ít.
+ Đứng trụ một chân bằng chân gẫy xương bánh chè có được không?
Thời gian đứng trụ? Có hoạt động thể thao được không?
+ Ngồi xổm có được không? Lên xuống cầu thang có được không?
+ Gấp/ duỗi gối so với bên lành?
+ Chụp xương bánh chè ở hai tư thế thẳng/ nghiêng để đánh giá:

° Sự liền xương.
° Mặt sau xương bánh chè.
Dựa vào chỉ tiêu trên, kết quả được chia làm 4 nhóm theo tiêu chuẩn
của Fourati như sau:
1. Rất tốt:
- Khớp gối trở về bình thường.
- Hoạt động nghề nghiệp và thể thao được phục hồi như trước.
- Lao động nặng, thay đổi thời tiết không đau.
- Ngồi xổm 2 gót chân chạm mông.
- Đứng trụ chân xương bánh chè gẫy > 30 giây.