Đánh giá kết quả điều trị u màng não nền sọ bằng dao gamma quay

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U màng não (UMN) là một loại u não nguyên phát thường gặp có
nguồn gốc từ tế bào màng nhện của màng não, chiếm 15-25% các khối u
nội sọ. Trong đó UMN vùng nền sọ chiếm khoảng 40% tổng số UMN.
Trong chẩn đoán UMN các triệu chứng lâm sàng như đau đầu, liệt các
dây thần kinh sọ… chỉ có tính chất gợi ý. Chẩn đoán xác định dựa vào các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ. Chụp cộng
hưởng từ cho phép cắt nhiều bình diện và thấy rõ các cấu trúc giải phẫu nội
sọ, giúp chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước khối u và liên quan với các cấu
trúc xung quanh.
Điều trị UMN nền sọ bao gồm phẫu thuật, xạ trị và xạ phẫu, trong đó
phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu. Mặc dù hơn 90% bệnh lý UMN
nội sọ có thể mô bệnh học là lành tính, tuy nhiên bệnh dễ tái phát nếu phẫu
thuật cắt bỏ không hoàn toàn hoặc hoàn toàn. Nhờ sự phát triển và áp dụng
các tiến bộ khoa học trong chẩn đoán, phẫu thuật và gây mê hồi sức việc phẫu
thuật UMN đã có nhiều cải tiến, tuy nhiên phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn đối với
UMN vị trí nền sọ là rất khó khăn, tỷ lệ biến chứng thần kinh cao do đặc điểm
u ở vị trí này liên quan nhiều đến dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác,
xoang tĩnh mạch, động mạch cảnh trong, xương đá, các dây thần kinh sọ não
như dây III, IV, V, VI, tuyến yên, thân não...Vì vậy, phẫu thuật đơn thuần có
thể không là giải pháp lý tưởng để điều trị tất cả các UMN nền sọ, và việc lựa
chọn phương pháp điều trị ít xâm lấn như xạ trị, xạ phẫu để điều trị bổ trợ
cũng như thay thế phương pháp điều trị phẫu thuật là rất cần thiết.
Hiện nay, xạ phẫu bằng dao gamma quay là một trong những kỹ thuật
hiên đại được lựa chọn để điều trị các khối u và một số bệnh lý sọ não vì tính
ưu việt vượt trội của kỹ thuật này. Trên Thế giới mới chỉ có Hoa Kỳ và một số


2

rất ít nước trong đó có Việt Nam đã ứng dụng thành công xạ phẫu bằng dao
gamma quay. Cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử dụng xạ
phẫu bằng dao gamma quay để điều trị UMN nền sọ. Chính vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu để tài: “Đánh giá kết quả điều trị u màng não nền sọ
bằng dao Gamma quay”. Với mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ bệnh nhân u
màng não nền sọ.
2. Đánh giá kết quả điều trị u màng não nền sọ bằng dao gamma
quay.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. U màng não
U màng não (meningioma): là bệnh lý u não nguyên phát thường gặp ở
hệ thống thần kinh trung ương, xuất phát từ tế bào màng nhện, một trong ba
thành phần của màng não . U màng não là bệnh lý thường gặp trong các khối
u thần kinh trung ương, chiếm 15 - 25% các khối u nội sọ. U màng não được
phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) theo thang độ từ độ I đến độ III.
Khoảng 89-90% là lành tính (độ I), khoảng 5-20% là không điển hình (độ II)
và 1-5% là không biệt hoá hoặc ác tính (độ III). Theo WHO, u màng não độ II
và III được xem là ác tính và tương đối hiếm gặp nhưng khó điều trị hơn so
với u màng não lành tính. Tỷ lệ sống sót toàn bộ 5 năm đến 10 năm cho tất cả
các u màng não là 82% và 64% tương ứng, nhưng tiên lượng kém đối với u
màng não ác tính. Tỉ lệ sống thêm 5 năm và 10 năm đối với u màng não xâm
lấn là 65% và 51% .

1.1.1. Dịch tễ học
Năm 1614, Felix Plater là người đầu tiên mô tả khối UMN khi khám
nghiệm tử thi. Năm 1922, Havey Cushing mô tả UMN là khối u tách biệt,
nằm ngoài nhu mô não . Theo tổng kết, từ 2006 - 2010 tại Anh, UMN chiếm
21% tổng số các loại u não, trong đó chủ yếu gặp loại u tiến triển chậm (grade
I), tại Mỹ chiếm 13-19% . Tại Việt Nam, trong các nghiên cứu của Mai Trọng
Khoa và cộng sự (2010-2012), tỷ lệ gặp của UMN dao động từ 18,2-18,9% .
Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Hoa và cộng sự, tỷ lệ UMN tại bệnh viện
Chợ Rẫy năm 1994-1997 chiếm 29,3% tổng số u nội sọ, cao hơn so với những
năm về trước 10,8% (bệnh viện Chợ Rẫy-1977), 17% (bệnh viện Việt Đức1973) .


4

Theo báo cáo năm 2010 của Trung tâm quản lý các bệnh lý u não tại
Mỹ, trong khoảng 2004-2006, tỷ lệ UMN chiếm 3,76/100000 ở nam và
8,44/100000 ở nữ . Tỷ lệ UMN tăng theo tuổi, đặc biệt sau 65 tuổi, gặp ở nữ
nhiều hơn nam . Theo nghiên cứu của Trần Đức Tuấn (2007) trên 108 bệnh
nhân được phẫu thuật UMN tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2006 đến tháng
7/2007, tuổi hay gặp là 40-50 tuổi, tuổi trung bình 47,29±12,4, tỷ lệ nữ/nam là
1,75/1 .
1.1.2. Phân độ ác tính của u màng não theo Tổ chức y tế thế giới
Theo phân độ của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2007 u màng não
được chia làm 3 độ như sau ,:
- Độ 1: Chiếm 80-90% tổng số UMN , bao gồm các tế bào có tính chất
đa hình thái, đôi khi xuất hiện nhân chia, thiếu tiêu chuẩn của bất thục sản và
của tế bào không điển hình . Hầu hết các tổn thương độ 1 được coi là lành tính,
u phát triển chậm, tiên lượng tốt, tỷ lệ tái phát thấp, chiếm 7-20%.
- Độ 2: Bao gồm các tế bào UMN không điển hình (Atypical
meningiomas), chiếm 5-15%. Các tế bào có hoạt động phân bào mạnh mẽ

hơn (≥ 4 phân bào/10 vi trường đo ở độ phóng đại lớn), có 3 trong 5 đặc
điểm sau: Mật độ tế bào cao, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, hạt nhân nổi rõ, tế
bào dạng dải dây hoặc hoại tử xâm nhập mô não. Tỷ lệ tái phát cao hơn,
khoảng 30-40% .
- Độ 3: UMN không thuần thục hay UMN ác tính (Anaplastic or
malignant meningiomas), chiếm tỷ lệ thấp, khoảng 1-3% các trường hợp u
màng não . Các tế bào có đặc điểm phân bào rất mạnh mẽ (≥ 20 phân bào/10
vi trường đo ở độ phóng đại lớn) hoặc có các đặc điểm tế bào bất thục sản
rõ. Tổn thương UMN độ 3 có tính chất xâm lấn tại chỗ, tái phát và di căn,
tiên lượng xấu, tỷ lệ tái phát cao 50-80%, thời gian sống thêm thấp (< 2
năm) .


5

1.1.3. Phân loại u màng não theo vị trí ,
UMN có thể xuất hiện ở bất kì vị trí nào có tế bào màng nhện của não.
Vị trí của UMN là một trong các yếu tố để tiên lượng bệnh và quyết định chỉ
định điều trị, đặc biệt là khả năng phẫu thuật. Phần lớn UMN được tìm thấy ở
vùng trên lều, vị trí hay gặp là dọc theo xoang tĩnh mạch vùng vỏ bán cầu,
liềm đại não và vùng cánh xương bướm . Các vị trí khác trên lều ít gặp hơn
bao gồm u màng não tại dây thần kinh thị giác, rãnh khứu giác, trên yên.
UMN tại tủy sống gặp 12% tổng số u màng não, cũng là một trong những
khối u hay gặp nhất tại vùng tủy sống .
UMN vùng nền sọ chiếm 40% tổng số UMN trong sọ. UMN vùng
xoang hang thuộc nhóm UMN nền sọ,ở vị trí cánh xương bướm (Sphenoid
wing meningioma), chiếm khoảng 20% tổng số UMN nền sọ. U vị trí này
liên quan nhiều đến dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, xoang tĩnh
mạch, động mạch cảnh trong, xương đá. Đây cũng là vị trí u rất khó để phẫu
thuật .

1.1.3.1. UMN vùng nền sọ (Skull Base Meningioma)
Hay gặp nhất, vị trí này liên quan đến nhiều cơ quan tổ chức quan trọng
như các dây thần kinh sọ (dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, dây I, dây
V, dây VII, dây VIII…), các mạch máu lớn, thân não, xương nền sọ, do vậy
rất khó khăn, gây nhiều biến chứng cho việc phẫu thuật mở hay nội soi vi
phẫu. Đây là vùng mà dao Gamma thay thế và có nhiều ưu điểm vượt trội hơn
so với phẫu thuật thông thường.


6

Rãnh hành khứu

Dây thị giác

Vùng trên yên

xương bướm

Dốc nền
Lỗ chẩm

Hố sau
Vỏ bán cầu
Lều tiểu não

Hình 1.1: Các vị trí thường gặp của u màng não
* UMN vùng nền sọ hay gặp các thể chính sau:
- UMN cánh xương bướm (Sphenoid wing meningioma) hay còn gọi u
màng não xoang hang, chiếm khoảng 20% tổng số UMN.

Hình 1.2: Hình ảnh MRI khối u
màng não xoang hang trái

U vị trí này liên quan nhiều đến dây thị, giao thị, xoang tĩnh mạch,
động mạch cảnh trong, xương đá.
- UMN vùng rãnh khứu (Olfactory Groove Meningioma):


7

Hình 1.3: Hình ảnh MRI khối u
màng não vùng rãnh khứu

U chiếm khoảng 10% UMN, triệu chứng hay gặp là mất hoặc giảm cảm
giác khứu giác, hoặc ảnh hưởng tới thị giác.
- UMN vùng hố sau (Posterior Fossa Meningioma):

Hình 1.4: Hình ảnh MRI khối u
màng não vùng hố sau

U chiếm khoảng 10% UMN.U vị trí này thường gây chèn ép thân não,
các dây thần kinh VII, dây VIII, dây V.
- UMN trên yên (Supprasellar Meningioma):

Hình 1.5: Hình ảnh MRI khối
UMN vùng trên yên

U thường gây ảnh hưởng tới thị giác và suy tuyến yên.
1.1.3.2. UMN vỏ bán cầu (Convexity meningioma):

Chiếm khoảng 20% UMN, tùy theo vị trí của u khác nhau trên vỏ não
gây ra các triệu chứng khác nhau.


8

1.1.3.3. UMN xoang tĩnh mạch dọc và liềm não (Falcine and Parasigittal
Meningioma): hình thành từ màng não vùng liềm đại não giữa 2 bán cầu
1.1.3.4. UMN não thất (Intraventriculla meningioma): u thường gây chèn ép
lưu thông dịch não tủy, gây não úng thủy.
1.1.3.5. UMN lỗ chẩm: ít gặp
1.1.4. U màng não vùng xoang hang
Theo các tác giả tại bệnh viện đại học y Lille, Pháp, nghiên cứu 6000
bệnh nhân được phẫu thuật khối u não trong 10 năm (1976-1986) có 53/6000
bệnh lý khối u tại xoang hang. Trong đó, UMN xoang hang chiếm tỷ lệ 2/53
trường hợp , còn lại là các tổn thương khác như u dây thần kinh, u xương, u di
căn.
Mỗi xoang hang (Carvernous sinus) là một đám rối tĩnh mạch lớn nằm
ở một bên của thân xương bướm, đi từ khe ổ mắt trên tới đỉnh phần đá xương
thái dương với một chiều dài trung bình 2cm và rộng 1cm ,.
Liên quan các thành phần khác của hệ thần kinh với xoang hang (hình
1.1):
- Xoang bướm và tuyến yên nằm về phía trong xoang hang.
- Khoang hạch sinh ba nằm gần phần sau dưới của thành ngoài xoang hang
- Động mạch cảnh trong và đám rối giao cảm bao quanh nó đi ra trước
qua xoang hang cùng với thần kinh VI (nằm dưới-ngoài động mạch).
- Thần kinh vận nhãn (dây III), thần kinh ròng rọc (dây IV) cùng
nhánh mắt và nhánh hàm trên của thần kinh sinh ba (dây V) đi ở
thành ngoài xoang hang.
Những thần kinh này có đường kính khá lớn và chúng nhô vào lòng

xoang hang.


9

Hình 1.6: Thiết đồ đứng ngang qua xoang hang
Xoang hang được cấu tạo gồm hai lá màng cứng tách ra để hình thành
kênh tĩnh mạch có vách. Mỗi thành màng cứng gồm một lá ngoài áp sát xương
và lá trong tiếp xúc với máu hoặc dịch não tuỷ. Xoang hang gồm một mạng
lưới các kênh tĩnh mạch nhỏ có thể chia thành các khoang khác nhau. Dòng
tĩnh mạch chính đi vào xoang hang là tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch mắt
dưới, tĩnh mạch não giữa nông, các tĩnh mạch não dưới và xoang bướm-đỉnh.
Dòng tĩnh mạch ra khỏi xoang hang qua xoang đá trên và xoang đá dưới .
* Phân loại mức độ lan rộng của UMN vùng xoang hang
Mức độ lan rộng của UMN vùng xoang hang được phân loại theo 2
cách :
- Dựa vào sự liên quan của khối u với ĐM cảnh trong đoạn trong xoang
hang và mức độ xâm lấn vào xoang hang. Dựa vào cách này những khối u
không gây hẹp đoạn ĐM cảnh trong hoặc chỉ xâm lấn một phần vào xoang
hang được phân vào độ I, II. Những khối u gây hẹp đoạn ĐM cảnh trong hoặc
xâm lấn hoàn toàn vào xoang hang được phân vào độ III, IV. Những khối u
xâm lấn cả 2 xoang hang được xếp vào độ V.


10

- Dựa vào kích thước khối u và mức độ xâm lấn ra ngoài xoang hang.
Những khối u xâm lấn vào khu vực lân cận của xoang hang và đường kính
nhỏ hơn 3cm được gọi là những khối u khu trú. Những khối u xâm lấn vào
nhiều khu vực của nền sọ và có đường kính lớn hơn 3cm được gọi là những

khối u lan rộng.
1.1.5. Chẩn đoán u màng não nền sọ
Chẩn đoán xác định u màng não dựa vào các triệu chứng lâm sàng (mang
tính chất gợi ý), các phương pháp cận lâm sàng đặc biệt MRI sọ não là công
cụ chẩn đoán bệnh rất quan trọng.
1.1.5.1. Đặc điểm lâm sàng của UMN nền sọ , , :
Bệnh thường tiến triển từ từ với các triệu chứng tuỳ thuộc vào vị trí và
kích thước khối u, có thể gây ra các triệu chứng rất đa dạng khác nhau, chủ
yếu do khối u chèn ép, phá hủy cơ quan lân cận gây đau đầu, mờ mắt, động
kinh co giật, liệt các dây thần kinh sọ, liệt yếu nửa người. Nếu để lâu không
điều trị sẽ dẫn tới tăng áp lực nội sọ, hôn mê, tử vong. Các triệu chứng gồm:
- Đau đầu: thường đau từ từ tăng dần do khối u kích thích vào màng não
hoặc do khối u to làm tăng áp lực nội sọ.
- Động kinh: chiếm khoảng 25% các trường hợp, hay gặp ở các khối u
vùng thái dương, vùng đỉnh, vùng thể trai.
- Nôn: thường gặp các khối u lớn gây tăng áp lực nội sọ, hoặc các u
màng não vùng lều tiểu não kích thích trung tâm nôn gây ra.
- Mờ mắt: gặp ở các khối u chèn ép trên đường đi của dây thị, giao thị
hoặc khối u lớn gây tăng áp lực nội sọ, phù gai thị.
- Lác mắt: u xâm lấn, chèn ép vào các dây vận nhãn.
- Yếu chi: thường gặp ở các khối u màng não nền sọ chèn ép thân não.
- Đái nhạt: u màng não vùng trên yên, vùng tuyến yên gây ra.
- Rối loạn cơ tròn.


11

- Giảm trí nhớ.
Trong nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012) [5] triệu
chứng đau đầu hay gặp nhất (60,7%), tiếp đến là các triệu chứng khác như mờ

mắt, nôn, động kinh…. Có tỷ lệ thấp hơn (bảng 2.2).
Bảng 1.1. Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp của u màng não
Triệu chứng
Đau đầu
Nôn
Mờ mắt
Yếu chi
Rối loạn cơ tròn
Động kinh
Giảm trí nhớ
Đái nhạt

Tần số (n)
222
69
94
50
7
74
6
15

Tỷ lệ (%)
60,7
18,9
25,8
13,6
1,8
20,2
1,7

4,2
(Nguồn: Mai Trọng Khoa [5])

Theo Nguyễn Văn Tấn (2008) thì triệu chứng khởi phát sớm hay gặp là
nhức đầu (46,9%) và giảm thị lực (37,5%). Nghiên cứu của Douglas, Dade
Lunsford, John C. Flickinger (1998) thì tỷ lệ đau đầu chiếm khoảng 25%.
Điều này có thể giải thích một phần là bệnh nhân ở nước ta thường đến bệnh
viện ở giai đoạn muộn hơn, khi có các triệu chứng khá rõ rệt.
1.1.5.2. Đặc điểm hình ảnh của u màng não , :
a. Hình ảnh cắt lớp vi tính của UMN (CT. Scanner, CT):
- Dấu hiệu khối tăng tỷ trọng (75%), hay đồng tỷ trọng (25%) trước tiêm
thuốc, ngấm thuốc cản quang nhiều và đồng đều, đậm độ giống như liềm não
khi không tiêm và có tiêm thuốc, vôi hóa hay gặp (20%), vùng nang (15%).
- Cấu trúc khối: Khối tròn, một thùy có bờ rõ (thường gặp), khối dẹt
nằm dọc theo màng cứng (hiếm gặp).
- Dấu hiệu đuôi màng cứng: Lan vào màng cứng hay phản ứng màng cứng.
- Phù não ít, không phù não trong 40% các trường hợp do u phát triển chậm.


12

- Bất thường xương (20%), có thể không thay đổi (hay gặp), bản xương
dày (hay gặp), xương bị ăn mòn (hiếm).
b. Hình ảnh cộng hưởng từ của UMN (Magnetic Resonance Imaging, MRI):
- U ranh giới rõ, thường đồng tỷ trọng với chất xám trên tất cả các
chuỗi xung, 25% không điển hình (hoại tử, nang, chảy máu), phù não trong
50-60%.
- U giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2, sau tiêm thuốc đối
quang từ ngấm thuốc mạnh , đồng nhất.
- Dấu hiệu đuôi màng cứng: trên phim MRI có tiêm thuốc đối quang từ,

dấu hiệu này là hình ảnh dày màng cứng cạnh UMN, gặp trong 35-80%
trường hợp. Đây là phản ứng không đặc hiệu của màng não đối với u hoặc do
sự xâm lấn của u vào màng cứng.
- Liên quan với mạch máu: trên phim MRI, các mạch máu lớn trong
não có thể thấy rõ mà không cần tiêm thuốc cản quang. Có 2 xung TOF 1D,
3D và thì có tiêm thuốc đối quang từ để thăm khám hệ động mạch và tĩnh
mạch não, cho phép đánh giá rõ liên quan giữa u màng não với các ĐM (sự di
lệch, chèn ép, xâm lấn quanh mạch máu). Khi u xâm lấn xoang tĩnh mạch
(biểu hiện hẹp tắc) thì không có hiện hình xoang tĩnh mạch.
- U màng não ác tính: U phát triển nhanh, lan tỏa, xâm lấn ra xương
hay tổ chức não. Trên T2 tăng tín hiệu do các thành phần của màng não,
nguyên bào máu, tế bào trung mô quanh mao mạch…
c. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của UMN nền sọ
Kỹ thuật thăm khám trên MRI
Khảo sát hình ảnh MRI xoang hang gồm hình T2W, FLAIR và T1W
thường quy cho toàn bộ não. Hình T1W sau tiêm có độ dày ≤ 3mm trên mặt
cắt đứng dọc và cắt ngang với ít nhất một mặt phẳng có xoá mỡ. Hình ảnh
đứng dọc cắt mỏng sau tiêm thuốc có thể dùng kỹ thuật GRE 3D. Nói chung
chúng ta tạo ảnh từ đỉnh hốc mắt qua bể trước cầu não. Hình ảnh T2W 3D cắt


13

mỏng (CISS 3D) có thể cho phép nhìn các dây thần kinh sọ riêng biệt trong
xoang hang và các bể kế cận.
Đặc điểm hình ảnh:
Hầu hết u màng não nền sọ xuất phát từ thành màng cứng phía ngoài,
nhưng đôi khi có ngoại lệ là nằm bên trong xoang hang. UMN thường giảm
hoặc đồng tín hiệu so với chất xám trên tất cả các chuỗi xung và bắt thuốc
mạnh (hình 1.7A). Đuôi màng cứng thường có thể thấy chạy ra khỏi bờ u và

thường đi vào lều tiểu não cùng bên. UMN gây chít hẹp lòng động mạch cảnh
trong. UMN có thể lan vào bên trong xoang hang và khoang Meckel và đi qua
lỗ dây thần kinh sinh ba vào bể trước cầu não (hình 1.7B).

Hình 1.7: U màng não trên phim MRI.
A. Trên xung T2W thấy UMN đồng tín hiệu với chất xám, liên quan xoang
hang phải và lan từ khoang Meckel vào khe ổ mắt trên. B, trên xung T1W sau
tiêm ở một bệnh nhân khác cho thấy phần lớn khối choán chỗ bắt thuốc đồng
nhất trong khoang Meckel nhưng lan qua lỗ dây thần kinh sinh ba vào bể
trước cầu não.
Bảng 1.2. Phân độ khối UMN nền sọ dựa trên hình ảnh MRI và chụp
mạch theo tiêu chuẩn Hirsch
Độ
Độ 1

Khối u
Khối u chạm hoặc bao quanh một phần ĐM cảnh trong xoang hang


14

Độ 2

Khối u bao quanh hoàn toàn ĐM cảnh trong xoang hang nhưng

Độ 3

không gây hẹp lòng ĐM cảnh trong
Khối u bao quanh hoàn toàn ĐM cảnh trong xoang hang và gây hẹp
lòng ĐM cảnh trong

* Giá trị của MRI trong chẩn đoán UMN :
- MRI xác định vị trí khối UMN với độ chính xác là 100% .
- MRI có giá trị trong đánh giá sự xâm lấn của UMN với mạch máu với
độ nhạy là 80%, độ đặc hiệu là 100%, độ chính xác 97,22% , .
- Đánh giá xâm lấn xoang tĩnh mạch trên phim MRI với độ nhạy, độ
đặc hiệu đều là 100% , .
- Tổn thương dây thần kinh trên MRI có độ nhạy là 95,24%, độ đặc
hiệu 100%, độ chính xác 997% , .
- Đánh giá xâm lấn xương và phần mềm trên MRI có độ nhạy là độ đặc
hiệu là 100% , .
- MRI có giá trị trong chẩn đoán UMN so với mô bệnh học với độ
chính xác là 96,3% .
Chẩn đoán phân biệt với u tế bào Schwann (Schwannoma) :
- Schwannoma dây V là tổn thương xoang hang thường gặp nhất. Đặc
điểm hình ảnh trên MRI trong 50% trường hợp có hình dáng “quả tạ”
(dumbbell) điển hình với phần u to ở khoang Meckel và bể trước cầu não và
phần eo ở lỗ thần kinh sinh ba. Ngược lại, nó có thể chỉ thấy trong khoang
Meckel (hình 1.8).
- U có thể có dạng đặc hoặc thành phần nang hoặc xuất huyết, đôi khi
có mức dịch. Các u nhỏ có khuynh hướng đồng nhất trong khi u lớn thường
có hình ảnh không đồng nhất.
- Schwannoma là khối tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên T1W, hầu
hết tăng tín hiệu trên T2W và bắt thuốc.


15

- Đặc điểm để chẩn đoán phân biệt là u đi theo đường đi của dây thần
kinh từ chỗ xuất phát. Schwannoma có thể xuất phát từ các dây thần kinh sọ

khác trong xoang hang, đặc biệt dây thần kinh III. Nhiều schwannoma xoang
hang và thần kinh VIII hai bên gặp ở bệnh nhân u sợi thần kinh
(neurofibromatosis) type II.

Hình 1.8: Schwannoma trên xung T1W sau tiêm thấy khối bắt thuốc giới
hạn rõ (mũi tên) liên quan khoang Meckel phải. Mặc dầu dấu hiện này
không đặc hiệu, khối thường gặp nhất ở vị trí này là schwannoma.
Tiêu chuẩn chẩn đoán UMN vùng nền sọ trên phim MRI sọ não
Khối u xuất phát từ vị trí thành ngoài xoang hang có đặc điểm:
- Đồng hoặc giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W
- Đồng hoặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2 W
- Ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ
- Có hoặc không kèm dấu hiệu đuôi màng cứng.
1.1.6. Điều trị u màng não
1.1.6.1. Phẫu thuật
- Là phương pháp kinh điển, bao gồm phẫu thuật mở và phẫu thuật nội
soi. Mặc dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật mổ song các khối UMN nền sọ vẫn
là thách thức đối với các phẫu thuật viên do khối u liên quan đến nhiều cấu


16

trúc quan trọng như đoạn ĐM cảnh trong nằm trong xoang hang, các dây
thần kinh sọ não như dây vận nhãn, giao thoa thị giác, dây thần kinh sinh
ba…nên rất khó có thể lấy hết u. Do đó tỷ lệ tái phát và biến chứng sau phẫu
thuật còn cao.
- Theo nghiên cứu của tác giả O’Sullivan MG (1997) hồi cứu trên 39
bệnh nhân (BN) được phẫu thuật cắt bỏ khối UMN nền sọ thì: 8/39 BN được
cắt bỏ u hoàn toàn, 31/39 BN cắt bỏ khối u một phần. Kết quả nghiên cứu: 7/8
BN cắt u hoàn toàn tái phát u tại đoạn ĐM cảnh trong. Trong 31BN được cắt

u một phần thì biến chứng thần kinh sọ não là 17,9%; chức năng thần kinh
sinh ba không cải thiện sau phẫu thuật, 11/31BN cần xạ trị bổ trợ sau phẫu
thuật .
- Theo nghiên cứu của José Alberto Landeiro và cộng sự (2001) trên 16
BN được phẫu thuật UMN nền sọ thì 6/16BN được phẫu thuật cắt u toàn bộ,
10/16BN được cắt u một phần. Tỷ lệ tử vong là 1/16BN, biến chứng thần kinh
24%, chức năng thần kinh sinh ba không cải thiện sau phẫu thuật, tỷ lệ tái
phát là 3/16BN .
- Theo nghiên cứu của Honig S. và cộng sự (2010) hồi cứu trên 73 BN
được phẫu thuật vi phẫu UMN vùng cánh xương bướm, kết quả cho thấy:
47,9% BN được cắt bỏ u hoàn toàn, 79% BN không cải thiện các chức năng
thần kinh, 6/73 BN xuất hiện biến chứng thần kinh mới, 1/73 BN liệt thần
kinh sinh ba vĩnh viễn, 16% BN cần xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật, tỷ lệ tử vong
là 2/73 BN, tỷ lệ tái phát là 15% .
Các nghiên cứu về phẫu thuật UMN nền sọ , đều chỉ ra rằng:
+ Khả năng cắt bỏ khối u phụ thuộc nhiều vào sự xâm lấn của khối u đó
với đoạn ĐM cảnh trong chạy trong xoang hang.
+ Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u còn hạn chế.
+ Các biến chứng thần kinh sọ não còn nặng nề.


17

1.1.6.2. Xạ trị chiếu ngoài
Được chỉ định các trường hợp u màng não có kích thước lớn, khó cắt
bỏ hoặc chỉ có thể lấy được một phần. Liều xạ là 54 Gy đối với u màng não
lành tính, 60 Gy đối với u màng não ác tính . Xạ trị chiếu ngoài được chứng
minh là có hiệu quả ở những bệnh nhân điều trị sau phẫu thuật, tuy nhiên đôi
khi tạo ra những tác dụng phụ lâu dài như tổn thương dây thần kinh thị, tuyến
yên hay rối loạn chức năng nhận thức .

1.1.6.3. Điều trị u màng não bằng xạ phẫu
a. Xạ phẫu CyberKnife

Hình 1.9: Hình ảnh máy Xạ phẫu CyberKnife
(Nguồn: Ảnh chụp tại đơn vị xạ phẫu- Bv Trung Ương Quân đội 108)
Cyber Knife được phát minh năm 1987, đến năm 1990 Cyber Knife
được hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ cho phép sử dụng để điều trị u trong
sọ, vùng cổ và phần trên của tủy sống. Từ năm 2001, hệ thống này được phép
điều trị các khối u ở các vị trí khác trên cơ thể. Từ đó đến nay, hệ thống Cyber
Knife được hoàn thiện một cách nhanh chóng, tích hợp nhiều công nghệ mới
và hiện đại. Năm 1997, nghiên cứu của Adler và cs cho thấy đối với những u
đòi hỏi sự chính xác cao và liều xạ tập trung tại u lớn thì Cyber Knife không
đạt được hiệu quả điều trị [53].
Những ưu điểm của hệ thống Cyber Knife:


18

- Có thể điều trị khối u ở nhiều vị trí trên cơ thể, nơi có chỉ định xạ trị.
- Sử dụng các mốc xương tự nhiên của cơ thể làm điểm mốc định vị đối
với các mục tiêu trong sọ nên không cần các khung định vị ngoài như các hệ
thống xạ phẫu khác.
- Có thể điều trị các khối u lớn, không hạn chế kích thước.
Nhược điểm của hệ thống Cyber Knife
- Khó thực hiện ở những tổn thương yêu cầu có độ chính xác tuyệt đối.
- Khả năng hội tụ của chùm tia thấp nên đòi hỏi phải xạ liều lớn mới đạt
được hiệu quả mong muốn.
- Những khối u có kích thước lớn để đạt được liều điều trị hiệu quả thì
nguy cơ tổn thương nhu mô não lành là rất lớn, gây hậu quả thiếu hụt thần
kinh sau này.

b. Xạ phẫu bằng dao gamma (Gamma Knife, GK)
Xạ phẫu (Radiosurgery) là kỹ thuật sử dụng bức xạ phát tia gamma từ
nhiều nguồn Co-60 hội tụ chính xác vào vùng tổn thương nhằm phá hủy
khối u. Nhờ hiện tượng chùm tia hội tụ chính xác tại một điểm nên liều bức
xạ tạo ra tại điểm đó rất cao, vì vậy có tác dụng sinh học mạnh nhờ các
phản ứng oxy hóa khử tại vị trí tổn thương nhưng ít ảnh hưởng tới cơ quan
não lành xung quanh [50].
Có hai loại xạ phẫu bằng dao gamma:
Xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển (Gamma Knife)
Xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife)
+ Dao gamma (Gamma Knife) cổ điển


19

Hình 1.10: Hình ảnh máy xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển
(Nguồn: Ảnh chụp tại đơn vị xạ phẫu Gamma- Bv Chợ Rẫy)
Dao gamma cổ điển do Lars Leksell phát minh vào khoảng năm 1968, sử
dụng chùm tia gamma của nguồn đồng vị phóng xạ (ĐVPX) Co-60 ( 60Co) để
điều trị một số u não và bệnh lý sọ não. Đây là một công cụ can thiệp vào hệ
thống thần kinh không xâm lấn [54].
Nghiên cứu của Nakamura và cs (2001); Muracciole, Regis (2008)
nhận thấy các bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não được chỉ định điều
trị bằng xạ phẫu (Radiosurgery) thường có ít các biến chứng, thời gian nằm
viện ngắn, không phải bất động và tập luyện lâu sau chiếu xạ như trong phẫu
thuật mở, vì vậy chi phí giảm từ 30-70% [55],[56].
Hơn 40 năm phát triển, trên thế giới đã có hàng trăm cơ sở xạ phẫu
bằng dao gamma, trong đó hơn 50% ở Châu Âu và Châu Mỹ. Hàng vạn bệnh
nhân đã được điều trị bằng kỹ thuật này thay cho phẫu thuật mở hộp sọ
(DesRosiers, 2003) [57].

Hirano (2009) và một số tác giả khác cho rằng cơ sở kỹ thuật của xạ
phẫu là năng lượng bức xạ tập trung chủ yếu vào điểm hội tụ của chùm tia
tại mô bệnh, chỉ một lượng bức xạ không đáng kể đi qua mô lành của toàn
bộ não để vào mô bệnh [58]. Kỹ thuật xạ phẫu áp dụng cho sọ não thường


20

bằng hệ thống dao gamma vì hộp sọ cứng là điều kiện rất quan trọng để cố
định hệ thống định vị, bảo đảm độ chính xác cao cho chùm tia chỉ tập trung
vào mô bệnh (Leksell, 1968; Regis và cs, 1996) [59]. Phương pháp xạ phẫu
thường chỉ được tiến hành một lần. Các nghiên cứu của Jirak và cs (2007) và
một số tác giả khác nhận thấy không có bằng chứng nào chứng tỏ rằng xạ
phẫu có thể dẫn đến sự xuất hiện và phát triển khối u ác tính khác sau hơn 40
năm điều trị bằng dao gamma [60].
Xạ phẫu đặc biệt có ích đối với các thể tích đích nhỏ mà phẫu thuật
mở rất khó hoặc không thể thực hiện được [61],[62].
Adler và cs (1997) nhận thấy có thể sử dụng máy gia tốc quay xung
quanh đầu để làm xạ phẫu. Với phương pháp này, người ta cần phải xác định
điểm đồng tâm. Điểm đồng tâm sẽ bị chiếu xạ trong suốt thời gian điều trị còn
cấu trúc lành bao quanh điểm đồng tâm này chỉ bị chiếu xạ trong từng thời
gian rất ngắn [53]. Do đó xạ phẫu bằng dao gamma là công cụ lý tưởng trong
các kỹ thuật xạ phẫu.
+ Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme: RGS)

Hình 1.11: Hình ảnh xạ phẫu dao Gamma Quay
(Nguồn: Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™ đặt tại đơn vị Gamma
của Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai)
Hệ thống dao Gamma quay là hệ thống xạ phẫu định vị lập thể dựa trên

21

nguyên tắc cải tiến dao Gamma cổ điển. Với dao Gamma quay, kết quả xạ
phẫu rất tốt trong hầu hết các trường hợp. Hệ thống RGS không những có
hiệu quả và các tiến bộ của dao Gamma cổ điển trước đó mà nó còn có những
tiến bộ rất có ý nghĩa trong ứng dụng lâm sàng mang lại những hiệu quả về
điều trị và kinh tế (Szeifert, 1999) [36].
Hệ thống xạ phẫu dao Gamma quay sử dụng bộ điều khiển đồng tâm
(Isocenter) được tạo bởi 30 nguồn phóng xạ Co-60. Với hệ thống Gamma quay
này, xuất liều tại các điểm đồng tâm có thể đạt đến 3Gy/phút với độ lệch vị trí <
0,1mm. Do vậy, nguồn phóng xạ Co-60 rút từ 201 (Cấu tạo Gamma cổ điển)
xuống còn 30 nguồn (Cấu tạo Gamma quay) nhưng tổng hoạt độ phóng xạ vẫn
là 6.000 Ci. Nhờ vậy mà việc thay nguồn Co-60 khi hoạt độ giảm được dễ dàng
hơn và đỡ tốn kém (Mai Trọng Khoa và cs [35]). Hơn nữa, nguồn và Collimator
quay quanh đầu bệnh nhân trong khi chiếu xạ đã làm giảm được tối đa liều tới tổ
chức não lành xung quanh. Do đó, xạ phẫu bằng dao gamma quay có thể chỉ
định cho những bệnh nhân cao tuổi hoặc trẻ tuổi hơn, đặc biệt ưu việt hơn dao
gamma cổ điển đối với những khối u ở vị trí sâu và nguy hiểm như u thân não.
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ,
cùng các máy tính chuyên dụng có cấu hình mạnh cho phép hệ thống dao
Gamma quay tiến hành điều trị hữu hiệu các khối u lành tính và ác tính, dị
dạng mạch máu và các bệnh lý sọ não khác mà trước đó rất khó hoặc không
thể can thiệp được bằng phẫu thuật mở (Wiant và cs, 2009) [63].
Hệ thống dao Gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu,
Bệnh viện Bạch Mai là Gamma ART-6000 ™ (RGS); thiết kế dựa trên một số
bằng sáng chế, cấp phép của Hiệp hội xạ phẫu Hoa Kỳ. Đây là thiết kế mới
nhất của hệ thống xạ phẫu dao Gamma quay (RGS) kết hợp tính chính xác
của hệ thống dao Gamma cổ điển, sử dụng nguồn bức xạ Co-60 và kỹ thuật xạ

22

trị lập thể dựa trên máy gia tốc, hình thành nên kỹ thuật xạ phẫu lập thể (Mai
Trọng Khoa và cs [35]).
Ưu điểm nổi bật của phẫu thuật bằng dao gamma quay: Tiêu diệt được
triệt để khối u hoặc tổ chức bệnh lý trong sọ mà không cần mở hộp sọ, không
gây chảy máu, không làm ảnh hưởng đến tổ chức não lành xung quanh; người
bệnh không phải chịu một cuộc mổ não kéo dài, giảm thiểu các biến chứng
nặng gây ra như khi phẫu thuật mở hộp sọ. Theo tổng kết của GS. TS. Frank
Kryspel - Chủ tịch Hội xạ phẫu Mỹ: trong 1796 người dùng dao gamma điều
trị bệnh lý tổn thương mạch máu não (Arteriovenous Malfonrmations) thì có
71% - 81% tổn thương bị phá hủy. Theo Steiner, nếu thể tích khối u 0,1cm3
thì số tổn thương bị phá hủy là 100%; nếu khối u 1- 4cm 3 thì khối u bị phá
hủy là 85% trong tổng số bệnh nhân điều trị. Qua các nghiên cứu trên có thể
thấy xạ phẫu bằng dao gamma có hiệu quả khá cao.
Những hạn chế của dao gamma: không phải u não nào cũng phẫu thuật
được bằng dao gamma. Tổng kết cho thấy phẫu thuật bằng dao gamma chỉ
hiệu quả ở những u có đường kính dưới 5cm. Điều này có nghĩa là kỹ thuật
này chỉ có hiệu quả khi phát hiện và điều trị sớm chứ không phải điều trị được
bất cứ khối u não ở bất kỳ giai đoạn nào.
+ Chỉ định xạ phẫu cho u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma
Tác giả Bruce E. Pollock, Deborah A. Gorman, Paula J. Schomberg và
cộng sự năm 1999 ở bệnh viện Mayo Clinic Rochester dựa trên cấu tạo và
nguyên lý hoạt động của phương pháp xạ phẫu Gamma Knife đã đưa ra chỉ
định xạ phẫu như sau: (bảng 1.3)


23

Bảng 1.3: Chỉ định xạ phẫu cho một số u não và bệnh lý sọ não
 Bệnh lý

 U ác tính

•

Dị dạng động - tĩnh mạch não• Tổn thương di căn não

•

U máu thể hang

•

Đau dây V

bào giảm biệt hóa, u nguyên bào thần

 Khối u lành tính

kinh đệm, u thần kinh đệm ít nhánh,

•

U dây VIII

•

U màng não

•

U tuyến yên

•

Các u dây thần kinh khác

•

U nguyên bào mạch máu

•

U thần kinh đệm: u sao bào, u sao

u màng não thất, u nguyên tủy bào, u
sao bào lông…
•

U sọ hầu, một số u khác.

+ Chỉ định liều xạ phẫu cho u não và một số bệnh lý sọ não
Năm 2007, John C. Flickinger, Douglas Kondziolka, Ajay Niranjan và
cộng sự đưa ra liều xạ phẫu như sau (bảng 1.4) .
Bảng 1.4: Liều xạ phẫu cho u não và một số bệnh lý sọ não
Đường kính khối u (mm) Thể tích khối u (cm3)
12,5-20
1,02-4,19

22,5-30
5,96-14,1
32,5
18

Liều lớn nhất (Gy)
24
18
15

Liều xạ phẫu có tác dụng tiêu diệt khối u trong UMN là từ 12-16Gy
Theo Hiệp hội xạ phẫu quốc tế (International Radiosurgery Association:
IRSA) đã đưa ra một số cơ chế tác động từ nguồn bức xạ của dao gamma đối
với khối UMN như sau:
- Tác động làm bất hoạt tế bào u.


24

- Làm giảm quá trình cấp máu tới khối u do bức xạ làm xơ hóa mạch
nuôi u nên ngăn chặn khối u phát triển.
+ Chỉ định điều trị xạ phẫu dao gamma cho các khối UMN dựa trên các
cơ sở sau:
- Chỉ định xạ phẫu cho các khối u kích thước vừa và nhỏ do đặc tính tập
trung liều bức xạ cao vào một điểm là đặc trưng của kĩ thuật xạ phẫu .
- UMN được đánh giá là một “đích” điều trị lý tưởng bằng xạ phẫu do u
có ranh giới rõ với tổ chức lành xung quanh, đồng thời có thể phân biệt chính
xác bằng chụp CT hoặc chụp MRI sọ não .
- Đa phần UMN là u lành tính theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới .
+ Biến chứng sau xạ phẫu bằng dao gamma

Các tác giả Pollock BE (2001), Susan CP (2007), phân tích ảnh hưởng
trên mô não sau xạ phẫu thành ba loại tùy thuộc vào thời gian xuất hiện: (1)
phản ứng cấp, (2) phản ứng sớm, (3) phản ứng muộn. Nghiên cứu cho thấy
phản ứng trong 2 loại đầu thường tự khỏi nhanh, phản ứng trong nhóm thứ 3
thường là tổn thương vĩnh viễn , , .
• Phản ứng cấp: Các phản ứng cấp sau xạ phẫu gây ra do phù não hoặc
do hoạt động điện hóa học ngoại lai quá mức bên trong não với các dấu hiệu
lâm sàng như nhức đầu, buồn nôn, nôn, thay đổi thị lực, thất điều, khiếm
khuyết thần kinh khu trú, động kinh, chán ăn.
Phù não: Rubin và Casarett mô tả phù não rất sớm ngay sau xạ phẫu, phù
não có thể làm tăng áp lực nội sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Hầu hết các
trường hợp phù não đáp ứng tốt với corticoid. Mức độ phù não sau xạ phẫu phụ
thuộc vào liều và thể tích khối u được chiếu xạ. Do đó, với từng trường hợp cụ thể
ta có thể tiên lượng được nguy cơ phù não để chủ động điều trị kịp thời .
Động kinh: Theo Susan CP và cs dấu hiệu động kinh đôi khi cũng gặp


25

nhưng ít hơn, thông thường xuất hiện ở những bệnh nhân có tiền sử động kinh
trước đó. Động kinh sau xạ phẫu thường là cơn động kinh cục bộ và chấm dứt
sau khi điều trị thuốc chống động kinh. Tuy nhiên triệu chứng và tần suất
động kinh còn phụ thuộc vào vị trí, kích thước tổn thương , .
• Phản ứng muộn:
Tìm hiểu dấu hiệu này Susan CP và cs năm 2007 cho thấy các phản ứng
muộn của xạ phẫu xuất hiện trên lâm sàng từ một vài tuần đến vài tháng sau
điều trị với các biểu hiện mệt mỏi, mau quên, sợ hãi, có thể rối loạn ý thức
tăng dần. Có thể xuất hiện các dấu hiệu của tổn thương các dây thần kinh II,
III, IV, V, VII và VIII. Trên phim chụp MRI có hình ảnh mất myelin và hoại
tử mô não .

1.2. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị u màng não nền sọ
bằng dao Gamma quay
1.2.1. Trên thế giới
Theo Selch MT, Ann E, Laskari A và cộng sự tại đại học California, Mỹ,
nghiên cứu trên 45 bệnh nhân UMN xoang hang được xạ trị định vị bằng dao
gamma từ 11/1997 đến 4/2002 kết quả sống không bệnh trên 3 năm là 97,4%;
1 bệnh nhân tái phát tại chỗ sau 18 tháng, khối u đáp ứng 1 phần trên hình ảnh
chiếm 18% và ổn định là 80%, cải thiện về chức năng thần kinh là 20% . Theo
Zeiler FA, McDonald PJ và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân
UMN xoang hang được điều trị bằng xạ phẫu dao gamma, trong đó theo dõi
26 bệnh nhân liên tục trong 36,1 tháng cho kết quả kích thước u giảm ở
9/26BN (34,6%); ổn định ở 15/26BN (57,7%); u tiếp tục phát triển trong
2/26BN (7,7%) . Theo nghiên cứu của Cohen-Inbar O và CS năm 2015 trên
135 trường hợp UMN nền sọ sau xạ phẫu gamma quay thời gian theo dõi tối
thiểu là 60 tháng thấy rằng tỷ lệ kiểm soát khối u đạt được 88,1%, cải thiện
triệu chứng lâm sàng hoặc bệnh ổn định đạt được 61,5% [49]. Nghiên cứu của