ĐÁNH GIÁ kết QUẢ SAU mổ bảo TỒNCƠ TRÒN TRONG điều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP tại BỆNH VIỆN k từ 2013 2016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo ghi nhận của tổ chức y tế thế giới năm 2012, UTĐTT đứng thứ 3
về tỷ lệ mắc ở cả hai giới, đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong trong số những bệnh
ung thư phổ biến. Tại Việt Nam ước tính năm 2010 có khoảng 13.678 ca mới
mắc, tăng gấp 2,5 lần so với năm 2000, trở thành một trong những bệnh ung
thư có tốc độ gia tăng nhanh chóng, tỷ lệ mắc của nam và nữ tương ứng là
19,0 và 14,7 trờn 100.000 dân, trờn 50% trong số đó là ung thư trực tràng [1].
Điều trị UTĐTT dựa trên phối hợp đa mô thức, trong đó phẫu thuật đóng
vai trũ chủ đạo. Đối với những trường hợp UTTT ở đoạn thấp, phương pháp
điều trị cơ bản là phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng- tầng sinh mụn,
ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do việc phải
mang HMNT vĩnh viễn [2]. Trong những năm gần đây, trên thế giới việc chẩn
đoán và điều trị UTTT đó có nhiều tiến bộ, tiên lượng của bệnh từng bước được
cải thiện. Xu hướng trên thế giới là tăng cường nghiên cứu các kỹ thuật bảo tồn
cơ tròn hậu môn, nhằm cải thiện chất lượng sống nhưng vẫn đảm bảo kết quả
của phẫu thuật về khía cạnh ung thư học . Năm 1972, Park công bố kỹ thuật cắt
trực tràng bảo tồn cơ trũn hậu môn. Năm 1987, Malafosse cải tiến bổ sung kỹ
thuật Park. Nghiên cứu của William cho thấy diện cắt dưới u trực tràng 2 cm đó
đảm bảo không còn tế bào ung thư đánh dấu một bước tiến quan trọng trong
điều trị ung thư trực tràng cho phép làm tăng thêm tỷ lệ bảo tồn [2],[3],[4].
Tuy nhiên, phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn trong điều trị ung thư
trực tràng thấp là một kỹ thuật khó, có nhiều tai biến và biến chứng, mặt khác
về mặt ung thư học liệu phẫu thuật bảo tồn có làm ảnh hưởng đến tỷ lệ tái
phát và thời gian sống thêm? Sau phẫu thuật cơ tròn liệu có còn đảm bảo


2
được chức năng? Sự phục hồi chức năng cơ thắt hậu mụn sau mổ như thế

nào? Chất lượng sống của bệnh nhân có thật sự được cải thiện?
Ở Việt Nam, nghiên cứu về phẫu thuật bảo tồn cơ tròn rất hạn chế. Tại
Bệnh viện K, phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn đó được áp dụng từ đầu
những năm 2000 và đạt được những kết quả khả quan bước đầu qua một số
báo cáo của tác giả Đoàn Hữu Nghị (2003) hay Nguyễn Văn Hiếu (2007) [3],
[2],[5]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam đánh giá kết quả xa
của kỹ thuật này. Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả
sau mổ bảo tồn cơ tròn trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại Bệnh viện
K từ 2013 - 2016” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét sự hài lòng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ
bảo tồn cơ tròn trong điều trị ung thư trực tràng thấp.
2. Đánh giá thời gian sống thêm, tái phát của những bệnh nhân sau mổ
bảo tồn cơ tròn trong điều trị ung thư trực tràng thấp .


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng trên thế giới
Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng
hàng thứ 3 trong các loại ung thư ở cả 2 giới (sau ung thư phổi và ung thư vú)
với tỷ lệ mắc là 17,2/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 8,3/100.000 dân. Chỉ tính
riêng nam giới UTĐTT đứng hàng thứ 3 sau ung thư phổi và ung thư tuyến
tiền liệt với tỷ lệ mắc là 21,0/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 10,0/100.000 dân.
Tính riêng nữ giới ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2chỉ sau ung thư vú
với tỷ lệ mắc là 17,6/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 6,9/100.000 dân[6].
Ung thư đại trực tràng, phần lớn xảy ra ở các nước phát triển chiếm xấp

xỉ 55% các trường hợp. Trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia, New
Zealand (tỷ lệ mắc ước tính 44,8 và 32,2 trên 100.000 dân tương ứng ở nam
và nữ giới), các nước Châu Âu, Bắc Mỹ. Tỷ lệ mắc thấp ở Châu Phi, Nam
Trung Á. Tỷ lệ mắc trung bình ở Châu Mỹ LaTinh, Đông Á, Đông Nam Á,
Tây Á, Nam Phi.Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ[6].
Ung thư trực tràng ít gặp hơn ung thư đại tràng, khoảng 1/3 ung thư đại
trực tràng là ung thư trực tràng[7].


4

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc (màu xanh) và tỷ lệ tử vong (màu đỏ) của UTĐTT
trên thế giới ở cả hai giới[6]
1.1.2. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng tại Việt nam
Theo số liệu ghi nhận ung thư năm 2012 của Cơ quan Nghiên cứu Ung
thư Quốc tế phối hợp với 2 trung tâm ghi nhận ung thư ở Hà nội và thành phố
Hồ Chí Minh, UTĐTT đứng vị trí thứ 6 trong các loại ung thư với tỷ lệ mắc
là10,1/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 7,0/100.000 dân. So với số liệu ghi
nhận năm 2008 cũng từ GLOBOCAN, tại Việt nam tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử
vong do UTĐTT nói chung và UTTT nói riêng ngày càng gia tăng. Chỉ tính
riêng nam giới, UTĐTT đứng hàng thứ 4 với tỷ lệ mắc là 11,5/100.000 dân và
tỷ lệ tử vong là 5,3/100.000 dân. Còn ở nữ giới, UTĐTT đứng hàng thứ 6 với
tỷ lệ mắc là 9,0/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 6,1/100.000 dân[6, 7].


5

Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ mắc (màu xanh) và tỷ lệ tử vong (màu đỏ) của UTĐTT
tại Việt Nam ở cả hai giới[6].
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ

TRỰCTRÀNG
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng xích
ma ở mức đốt sống cùng 3 và kết thúc ở rìa hậu môn. Trực tràng gồm 2 phần
khác nhau là bóng trực tràng và ống hậu môn[8, 9].
Bóng trực tràng nằm ở khoang trước xương cùng cụt chếch từ sau ra
trước có mạc treo trực tràng (MTTT) liên quan mật thiết với thành chậu bên.
Phần thấp của trực tràng liên quan đến túi tinh, tuyến tiền liệt ở nam cũng như
thành sau âm đạo ở nữ[8, 9].


6

Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng- ống hậu môn
Nguồn: theo Frank Netter (2004)[10]
Khoảng cách từ túi cùng Douglas tới rìa hậu môn ở nam khoảng 7,5cm và
ở nữ khoảng 5,5cm. Niêm mạc trực tràng có các nếp ngang gọi là van Houston:
nếp trên gần nguyên ủy của trực tràng, nếp giữa ngay trên bóng trực tràng, nếp
dưới không hằng định nằm dưới nếp giữa 2,5cm. Trong phẫu thuật UTTT có thể
chia ra 2 phần: UTTT trong phúc mạc trên túi cùng Douglas khả năng bảo tồn cơ
thắt hậu môn cao. UTTT dưới phúc mạc, phần này đỏi hỏi kỹ thuật ngoại khoa
khó hơn và tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn cũng thấp hơn[8, 9].
Trực tràng dài khoảng 15cm được chia làm 3 phần theo Hội phẫu thuật
viên đại trực tràng Hoa Kỳ: 1/3 trên cách rìa hậu môn 11-15 cm nằm trên túi
cùng Douglas, 1/3 giữa cách rìa hậu môn 6-10cm, 1/3 dưới cách rìa hậu môn
0-5 cm nằm dưới túi cùng Douglas, tương ứng với vị trí khối u mà UTTT có
tên là UTTT cao, UTTT giữa, UTTT thấp. Đối với UTTT cao và giữa phẫu
thuật triệt căn là cắt đoạn trực tràng, UTTT thấp có thể cắt cụt trực tràng hoặc


7

làm miệng nối ống hậu môn-đại tràng bảo tồn cơ thắt khi tổn thương chưa
xâm lấn hệ thống cơ thắt[11].
1.2.1. Mạc treo trực tràng

1. Cân Denonvilliers; 2. Cân lá thành; 3. Bàng quang; 4.Túi tinh; 5. Động
mạch trực tràng giữa; 6. Đám rối chậu bên; 7. Trực tràng; 8. Các nhánh thần kinh
của trực tràng; 9. Mạc treo trực tràng; 10. Lá tạng mạc treo trực tràng.
Hình 1.2: Diện cắt ngang mạc treo trực tràng
Nguồn: theo Calan (2004)[12]
Thuật ngữ MTTT không có trong giải phẫu kinh điển của trực tràng. Nó
xuất hiện trong y văn ngoại khoa vào năm 1982 bởi Heald phẫu thuật viên
Anh quốc, người đặt nền tảng cho phẫu thuật UTTT triệt căn hiện đại. MTTT
là tổ chức xơ mỡ (cellulo-graisseux) giới hạn giữa cơ thành trực tràng và lá
tạng của cân đáy chậu hay còn gọi là cân trực tràng (fascia recti), bao phủ 3/4
chu vi trực tràng mặt sau bên, dưới phúc mạc. Mặt trước trực tràng dưới phúc
mạc cũng là tổ chức xơ mỡ. Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều sâu của thành
trực tràng phát triển vào MTTT vượt qua cân trực tràng vào thành chậu, xâm
lấn vào tổ chức quanh trực tràng. Tổn thương này có nguy cơ tái phát tại chỗ
cao sau phẫu thuật UTTT mà trước đây chưa được đánh giá đúng mức. Hệ


8
thống bạch huyết ở trung tâm MTTT dẫn bạch huyết lên trên, nhưng khi khối
u phát triển dòng bạch huyết có thể trào ngược xuống dưới khối u vài cm và
lan ra ngoài cân trực tràng. Những nghiên cứu mô bệnh học UTTT cho thấy có
thể tế bào ung thư lan theo hệ bạch huyết trong MTTT xuống dưới khối u 4cm
và trên 98% - 99% diện cắt theo thành trực tràng dưới phúc mạc 5cm là không
còn tế bào ung thư. Đó là lý do về mặt ung thư học đối với phẫu thuật UTTT
phải cắt bờ MTTT dưới khối u tối thiểu là 5cm. Với khối u trực tràng thấp cắt
toàn bộ MTTT là bắt buộc và diện cắt thành trực tràng dưới khối u tối thiểu là

2cm mới đảm bảo nguyên tắc ung thư học. Nguyên tắc này làm giảm tỷ lệ tái
phát tại chỗ trong UTTT từ 15% đến 30% xuống còn dưới 4%[11, 12].
1.2.2. Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn
Ống hậu môn nằm gần như thẳng đứng chếch về phía sau so với bóng trực
tràng, hình trụ dài khoảng 4cm, bao quanh bởi cơ thắt trong và cơ thắt ngoài,
kết thúc ở rìa hậu môn và có nguồn gốc từ ngoại bì (ectodermique) [11].
Hai khái niệm về ống hậu môn được mô tả là: ống hậu môn giải phẫu
(anatomic anal canl) dài 2cm đi từ rìa hậu môn tới đường lược. Ống hậu môn
ngoại khoa (surgical anal canal) được Milligan-Morgan mô tả lần đầu tiên dài
hơn đi từ rìa hậu môn tới vòng hậu môn trực tràng (anorectal ring). Vòng hậu
môn trực tràng là giới hạn cuối của bóng trực tràng gấp khúc tạo góc hậu môn
trực tràng, nơi có áp lực cao nhất trong bóng trực tràng. Khái niệm ống hậu
môn ngoại khoa có ý nghĩa trong thăm khám trực tràng trước phẫu thuật:
thăm trực tràng bằng ngón tay, đo áp lực bóng trực tràng, siêu âm nội soi
(SANS) trực tràng.
Ống hậu môn có liên quan phía sau với xương cùng, phía trước với sàn
đáy chậu và phần thấp thành sau âm đạo với nữ, niệu đạo ở nam, hai bên là ụ
ngồi và hố ngồi trực tràng. Thành phần của hố ngồi trực tràng gồm các tổ
chức mỡ, mạch máu và thần kinh đi vào ống hậu môn[8, 9].


9
Các thành phần tham gia vào cơ chế giữ phân tự chủ của ống hậu môn
bao gồm: bó cơ cùng mu, hệ thống cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, và bó mu
trực tràng. Trong phẫu thuật UTTT nếu làm tổn thương cả 3 hệ thống cơ và
dây chằng này thì BN sẽ không còn khả năng đi ngoài tự chủ.
- Vùng cột: là vùng dưới các van của trực tràng dài khoảng 1,5cm ở 1/3
trên ống hậu môn. Nó có các nếp gấp dọc của niêm mạc hình thành nên các
cột Morgagni, đáy cột mở rộng ra tạo nên các nếp ngang hay các van. Dãy các
nếp ngang này hình thành nên đường lược. Niêm mạc vùng này là biểu mô

tuyến có các điểm nhạy cảm để giữ trương lực ống hậu môn và bóng trực
tràng [8, 9, 11],.
- Vùng chuyển tiếp: còn gọi là vùng dưới đường lược, dài khoảng 1,5cm
bao phủ bởi biểu mô Malpighien, đây là vùng nhạy cảm của ống hậu môn.
Giới hạn dưới là đường trắng ở bờ dưới của cơ thắt ngoài[8, 9],[11].
- Vùng da dài khoảng 8mm từ bờ dưới của cơ thắt ngoài.

Hình 1.3: Cấu trúc ống hậu môn
Nguồn: theo Calan (2004)[12]


10
1.2.3. Hệ thống cơ thắt tròn hậu môn

1.Lá thành của cân đáy chậu; 2.lá tạng (fascia recti) của cân đáy chậu;
3.cơ nâng hậu môn; 4. cơ thắt ngoài hậu môn; 5. cơ thắt trong hậu môn.
Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc ống hậu môn
Nguồn: theo Calan (2004)[12]
Ống hậu môn được bao quanh bởi hệ thống cơ thắt. Hệ thống cơ thắt
gồm cơ thắt trong và cơ thắt ngoài cách nhau bởi dải sợi xơ dọc.
Cơ thắt trong chính là sự kéo dài và dày nên của lớp cơ vòng trực tràng
với bản chất là các sợi cơ trơn hình thành nên vòng cơ bao quanh 3/4 trên ống
hậu môn, cách bờ trên cơ thắt ngoài khoảng 1cm. Cơ thắt trong có màu trắng
và không co lại khi kích thích bằng dao điện trong mổ vì nó chi phối bởi thần
kinh thực vật chế tiết không tự chủ.
Cơ thắt ngoài bao gồm các sợi cơ vân bao quanh cơ thắt trong, có quan
niệm cơ thắt ngoài là phần kéo dài của cơ nâng hậu môn. Cơ thắt ngoài gồm 3
bó, bó sâu bao quanh phần trên của ống hậu môn, những sợi cơ này liên tục
với bó mu trực tràng, bó nông bao quanh phần dưới và kéo dài tới rìa hậu

11
môn, bó dưới da hình thành nên vòng dưới da của ống hậu môn. Cơ thắt ngoài
bảo đảm điều tiết tự chủ.
Trong phẫu thuật UTTT đánh giá sự xâm lấn của khối u với hệ thống cơ
thắt hậu môn là yếu tố quan trọng quyết định phương pháp phẫu thuật cắt cụt
trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt.
1.3. BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.3.1. Đại thể
Ung thư đại trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng: thể sùi, thể loét, thể
thâm nhiễm, các thể khác như dạng vòng nhẫn, thể dưới niêm...[13, 14].
1.3.2. Vi thể
- Phân loại UTĐTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) bao gồm:
Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:
Ung thư biểu mô chế nhày
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
Ung thư biểu mô tuyến thể tủy không biệt hóa
Ung thư tế bào nhỏ không biệt hóa
Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư biểu mô vảy
Các loại ung thư tuyến khác: tế bào mầm, tế bào mào, tế bào đa hình.
- Độ biệt hóa: chia làm 3 độ theo Morson và Sobin (1976), gồm biệt hóa
cao, vừa và kém.
1.3.3. Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng
Năm 1932 Cuthbert E. Dukes, nhà giải phẫu bệnh tại Bệnh viện St.
Mark, nước Anh đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh
giá giai đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông. Đến năm 1954


12

Astler V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết
hơn [15].
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn bệnh UTĐTT theo Dukes và Astler - Coller
Dukes

Astler – Coller

A

A

Khối u còn giới hạn ở niêm mạc ruột

B

B1

U xâm lấn qua lớp cơ niêm đến lớp cơ

B2

U xâm lấn qua lớp thanh mạc

C1

U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch vùng

C2

U xâm lấn qua lớp thanh mạc, có di căn

D

hạch vùng
Có di căn xa

C

D

Tình trạng tổn thương

Năm 1954 AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American Joint
Committe on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thưUnion Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đưa ra hệ thống TNM đánh
giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư. Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống
này được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [15].
Hệ thống xếp loại ung thư đại trực tràng của AJCC năm 2010[16]:
T (Tumor): Khối u nguyên phát
Tx:

Không đánh giá được độ xâm lấn của khối u nguyên phát

To:

Không rõ khối u

Tis:

Ung thư tại chỗ niêm mạc

T1:

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

T2:

U xâm lấn tới lớp cơ


13
T3:

U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc xâm lấn mô

mỡ quanh đại trực tràng không được phúc mạc bao phủ
T4:

Khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan hay cấu trúc kế cận hoặc

xâm lấn quá thanh mạc
T4a:

U xâm lấn qua thanh mạc

T4b:

U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác

N (Lymph Node): Hạch

Nx:

Không thể đánh giá được hạch vùng

No:

Không có di căn hạch vùng

N1:

Di căn 1 đến 3 hạch vùng

N1a:

Di căn 1 hạch vùng

N1b:

Di căn 2 đến 3 hạch vùng

N1c:

Nhân lắng đọng dưới thanh mạc hoặc mạc treo

N2:

Di căn từ 4 hạch vùng trở nên

N2a:

Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng

N2b:

Di căn từ 7 hạch vùng trở lên

M (Metastasis)
Mx:

Không thể đánh giá di căn xa

Mo:

Không có di căn xa

M1a:

Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
Chú ý: cTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT dựa trên lâm sàng,
pTNM là đánh giá giai đoạn UTTT dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ,


14
ypTNM là đánh giá giai đoạn UTTT sau mổ đã được điều trị bổ trợ trước mổ,
rTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT tái phát sau mổ.
Khái niệm hạch vùng của trực tràng là: hạch ở MTTT, mạc treo đại tràng
xích ma, mạc treo tràng dưới, mạch chậu trong, mạch trực tràng trên, mạch
trực tràng giữa, mạch trực tràng dưới.

Phân độ mô bệnh học (Histologic Grade)
Gx: Không thể đánh giá được độ biệt hóa
G1: Độ biệt hóa cao
G2: Độ biệt hóa vừa
G3: Độ biệt hóa kém
G4: Không biệt hóa
Thuật ngữ “Loạn sản nặng” (High grade dysplasia), (Severe dysplasia)
có thể được hiểu như là ung thư tại chỗ (in situ adenocarcinoma).
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng[2, 3]:
+ Chảy máu trực tràng: là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT. Đây là triệu
chứng quan trọng, báo hiệu UTTT. Bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi,
hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu hiệu đi ngoài ra máu có thể nhầm
sang bệnh lỵ hoặc viêm đại trực tràng, trĩ ... điều trị nội khoa không khỏi.
+ Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng
hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay
đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài trong ngày. Bệnh nhân có khi bị táo bón,
ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng[17, 18][16, 17][16, 17][16, 17][15, 16]
[15, 16][15, 16][15, 16][14, 15][14, 15].


15
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh,
những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân ...
+ Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như bán
tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc.
- Triệu chứng toàn thân[2, 3]:
+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài.

+ Gầy sút: có thể gày sút 5 - 10 kg trong vòng 2 - 4 tháng.
+ Suy kiệt.
- Khám bụng: tìm di căn trong bụng như di căn gan, di căn phúc mạc, những
triệu chứng tắc ruột do u, một số khối u trực tràng cao có thể sờ thấy ở hạ vị.
1.4.2. Thăm trực tràng[2, 3]
Đây là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ để chẩn đoán
bệnh mà còn để sàng lọc UTTT trong cộng đồng. Thăm trực tràng cho phép
phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, đánh giá kích thước u so với chu vi.
Đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức di động của u so
với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh. Y. Mason phân chia làm 4
giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng
+ Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3: u di động hạn chế
+ Giai đoạn 4: u cố định.
R. J. Nicholls và cộng sự, mới đây đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn đơn
giản hơn nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh:
+ Giai đoạn 1: u khu trú ở trực tràng
+ Giai đoạn 2: u xâm lấn qua thành trực tràng.


16
1.4.3. Nội soi[3]
1.4.3.1. Soi trực tràng ống cứng
Soi trực tràng ống cứng vẫn là phương pháp quan trọng để chẩn đoán
UTTT. Ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u
về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn để quyết định cắt bảo
tồn cơ tròn hậu môn hay không. Giúp thực hiện sinh thiết để chẩn đoán GPB
và thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp hoặc đặt đầu dò siêu âm để đánh
giá xâm lấn của ung thư. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp.

1.4.3.2. Soi ống mềm:
Có hai loại máy soi ống mềm:
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp
+ Máy soi truyền hình điện tử
Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành.
Máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn
đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khả
năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn
thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh.
1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh
1.4.4.1. Siêu âm nội trực tràng
Siêu âm nội trực tràng là phương pháp chụp siêu âm qua đường trực
tràng. Nguyên lý cơ bản của siêu âm nội trực tràng là phương pháp tiểu hình
hoá (thu nhỏ), độ phân giải của siêu âm tăng theo tần số. Với tần số từ 5-7
MHz, siêu âm nội trực tràng đã có khả năng phân tách rõ các lớp giải phẫu.


17
Hình ảnh siêu âm nội trực tràng UTTT thường là một khối u hoặc một
đám giảm âm, đôi khi không đồng âm, phá vỡ cấu trúc bình thường của thành
trực tràng hoặc xâm lấn tuỳ theo giai đoạn.
Tiến hành khảo sát u theo 2 bình diện cắt dọc và cắt ngang, ở bình diện
cắt dọc, cho phép khảo sát được trực tràng, các tạng liên quan như bàng
quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, tử cung, âm đạo. Ở bình diện cắt ngang, trên
hình ảnh siêu âm gần giống kiểu cắt lớp vi tính nhưng có ảnh trái với giải
phẫu: trên hình siêu âm bên trái phản ánh giải phẫu bên phải. Ở bình diện cắt
ngang sẽ giúp tìm hạch cạnh trực tràng hoặc hạch tiểu khung. Siêu âm nội
trực tràng có thể phát hiện được những hạch kích thước trên 3 mm, giảm âm
ranh giới rõ[19, 20].
1.4.4.2. Chụp điện quang

Chụp X quang ít ứng dụng trong ung thư trực tràng, chỉ được thực hiện
trong một số ung thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại. Chụp đối quang kép
sẽ cho hình ảnh tốt hơn. Chụp bụng không chuẩn bị, được chỉ định trong cấp
cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủngu[21].
Hình ảnh tổn thương ung thư trên phim chụp khung đại trực tràng gồm:
+ Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột
+ Hình khuyết
+ Tổn thương phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyết
hay gặp trong ung thư thể loét sùi. Với thể này chụp X quang kép cho kết quả
tốt hơn, đây là tổn thương hình ảnh hay gặp trong UTTT.
1.4.4.3. Chụp cắt lớp vi tính[22]
Đây là những phương tiện hiện đại, cho phép có thể xác định khối u,
mức xâm lấn của u, tình trạng các tạng ở tiểu khung.


18
Thoeni và cộng sự đã nghiên cứu sâu ứng dụng chụp CLVT vào đánh
giá mức xâm lấn UTTT. Tác giả đã phân loại mức xâm lấn của ung thư trên
CLVT làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: u sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường
+ Giai đoạn 2: thành trực tràng dầy quá 5 mm, tổ chức xung quanh bình
thường
+ Giai đoạn 3A: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3B: ung thư xâm lấn thành chậu
+ Giai đoạn 4: ung thư đã di căn
Những nghiên cứu cho thấy chụp CLVT cho kết quả tốt ở những ung thư
trực tràng muộn, đánh giá tốt các tạng cạnh trực tràng. Tuy nhiên chụp CLVT
lại không đánh giá được mức xâm lấn ung thư theo các lớp thành trực tràng.
Với những ung thư nhỏ, chẩn đoán CLVT sẽ rất khó khăn. Khả năng phát
hiện hạch của chụp CLVT thấp hơn siêu âm nội trực tràng.

1.4.4.4. Chụp cộng hưởng từ tiểu khung
* Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ[15, 22, 23]:
+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W.
+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp
dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm
thuốc.
+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm
tín hiệu.
+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và
lớp mỡ quanh trực tràng.


19
+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W.
+ Chụp cộng hưởng từ tiểu khung: kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tiểu
khung hiện đại ngày nay hiển thị mạc treo trực tràng rất rõ nét. Cộng hưởng
từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để đánh giá xâm lấn tại chỗ và
di căn hạch vùng đối với ung thư trực tràng. Chụp cộng hưởng từ tiểu khung
có giá trị cao hơn cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T)
và di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90%.

Hình 1.5: Ung thư trực tràng giữa T3 trên lát cắt dọc T2W
Nguồn: theo Mathias (2010)[23]

1.4.4.4. Chụp PET
Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán hình
ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư. Tuy nhiên do
giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi. Vai trò quan trọng nhất của
PET-CT theo quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm tái phát sau

mổ và di căn xa của ung thư. Đây được xem là chỉ định tốt vì nếu phát hiện


20
sớm tái phát tại chỗ và di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ mổ cắt lại
được tổn thương UTTT tái phát lên tới 30% [22].
1.4.5. Các xét nghiệm khác
1.4.5.1. Xét nghiệm CEA[24]
Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcino-Embryonic Antigen) là
một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT.
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA huyết thanh người cho thấy: nồng
độ CEA 5 ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường. Hiện nay, xét
nghiệm CEA mang lại nhiều ích lợi trong chẩn đoán và điều trị UTĐTT, có sự
tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh. CEA có giá trị đánh giá hiệu
quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh sẽ trở lại bình thường
khoảng sau 6 tuần lễ. Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi tái phát, di
căn sau điều trị. Bệnh nhân được xét nghiệm CEA định kỳ. Tỷ lệ CEA tăng
lên cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn. Nồng độ CEA cao được xem là
một yếu tố tiên lượng không thuận lợi..
1.4.5.2. Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: test FOB[3]
Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân người bệnh có
chứa Hemoglobin. Cho đến nay có 3 phương pháp thử Test FOB:
+ Test thử giấy thấm bão hòa Gaiac (Test Hemocult II). Phương pháp
này đang được ứng dụng rộng rãi trong sàng lọc UTĐTT.
+ Phương pháp hóa mô miễn dịch.
+ Thử nghiệm Pocphyrin - Hem: Hemoquant test.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.5.1. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

21
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồm phẫu thuật
triệt căn và phẫu thuật tạm thời

Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT[3, 4]:
+ Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn GPB. Cần phải đánh giá
lâm sàng và cận lâm sàng đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong
những phẫu thuật nặng, có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật.
+ Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm bảo
diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng.
+ Lập lại lưu thông tiêu hóa.
1.5.1.1. Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu môn
- Cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal
resection)
Năm 1860 - 1890, hai phẫu thuật viên nổi tiếng: Edouard Quenu (Pháp)
và W. E. Miles, (Anh) đã thực hiện cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh
môn, phẫu thuật đã trở thành kỹ thuật chủ yếu điều trị UTTT. Ngày nay, phẫu
thuật này được chỉ định cho những UTTT, u cách rìa hậu môn từ dưới 5 cm.
Phẫu thuật thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực tràng, mạc
treo trực tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu
môn, kèm theo nạo vét hạch vùng. Thực hiện làm hậu môn nhân tạo đại
tràng xích ma ở hố chậu trái. Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh
môn[25].
- Phẫu thuật Hartmann
Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậu
môn nhân tạo đại tràng xích ma đầu dưới đóng lại. Ngày nay, phẫu thuật


22
Hartmann ít được ứng dụng, có thể thực hiện phẫu thuật trong những trường

hợp cấp cứu hoặc cho những bệnh nhân gặp khó khăn về gây mê hồi sức như
bệnh nhân cao tuổi...[15].


23
1.5.1.2. Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn
- Cắt đoạn trực tràng đường bụng
Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được
chỉ định cho những UTTT cao, u cách hậu môn trên 5 cm. Bệnh nhân được
mở bụng đường trắng giữa dưới rốn. Chọn cắt đại tràng xích ma ở vị trí đủ xa
u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng đảm bảo mạch nuôi miệng nối
tốt. Cắt mạc treo, thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch.
Phẫu tích trực tràng sâu qua khối u. Cắt trực tràng cực dưới xa u ít nhất 2 cm
để đảm bảo an toàn diện cắt. Thực hiện miệng nối đại trực tràng hoặc đại
tràng ống hậu môn kiểu tận - tận hoặc tận – bên[2, 4, 15].
- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn
+ Phẫu thuật Babcock-Bacon
Năm 1932, W. W. Babcock thực hiện phẫu thuật cắt trực tràng đường
bụng. Năm 1971, H.E. Bacon cải tiến thành kỹ thuật Babcock - Bacon: phẫu
tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn. Nong hậu môn, cắt vòng niêm mạc từ
các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ống hậu
môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ. 15 ngày sau cắt lại đại tràng sát hậu môn.
Hiện nay, ít thực hiện vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són phân[2, 4, 15].
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse
Năm 1972, A. G. Parks công bố kỹ thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ tròn hậu
môn. Năm 1987, M. Malafosse bổ sung hoàn thiện kỹ thuật Parks. Trực tràng
được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng. ống hậu
môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng tách lớp niêm mạc với
lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn. Đưa đại tràng

24
xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn. Đây là một phẫu thuật khó, được
chỉ định cho những UTTT thấp chưa xấm lấn cơ thắt ngoài[2, 4, 15].

Hình 1.6. Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Parks
+ Phẫu thuật cắt trực tràng nối đại tràng ống hậu môn bằng stappler
Sau khi phẫu tích đến cơ nâng hậu môn, tiếp tục phẫu tích giữa cơ thắt
ngoài và cơ thắt trong. Cắt trực tràng đường bụng bằng máy cắt nối thẳng
ngang mức cơ nâng hoặc thậm chí thấp hơn nữa tuỳ thuộc vào vị trí u. Miệng
nối đại tràng ống hậu môn được thực hiện bằng máy cắt nối tròn đưa qua
đường hậu môn[2, 4, 15].


25
Hình 1.7: Phẫu thuật cắt trực tràng nối đại tràng ống hậu môn bằng
stappler
+ Phẫu thuật nối đại tràng ống hậu môn kèm tạo hình bóng trực tràng
(J-pouch):
Kỹ thuật này được mô tả bởi Hautefeuille, sau khi đoạn trực tràng có u
được cắt bỏ, tạo hình bóng trực tràng (J-pouch), sau đó đưa J-pouch nối với
ống hậu môn[2, 4, 15].

Hình 1.8: Phẫu thuật nối đại tràng ống hậu môn kèm tạo hình bóng trực tràng
+ Phẫu thuật cắt cơ thắt trong, bảo tồn cơ thắt ngoài:
Kỹ thuật này được mô tả bởi Schiessel, bao gồm cắt bán phần hoặc toàn
bộ cơ thắt trong. Về kỹ thuật, tương tự như phẫu thuật Park, nhưng thì bụng
phẫu thuật xuống sâu hơn nữa, đi giữa hai lớp cơ thắt tới bình diện an toàn.
Sau đó, từ đường hậu môn, xác định cơ thắt trong và cắt bán phần hoặc toàn
bộ cơ này. Kéo toàn bộ trực tràng qua ống hậu môn, cắt đoạn trực tràng, tiến

hành nối đại tràng với ống hậu môn hoặc cơ thắt ngoài bằng tay. Với kỹ thuật
nay, cho phép bảo tồn cơ tròn đối với những trường hợp ung thư trực tràng có
rìa u trên bình diện cơ nâng hậu môn 1-2cm[2, 4, 15].