KHẢO sát CHỈ số TIM cổ CHÂN ( CAVI) ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT áp có hội CHỨNG CHUYỂN hóa điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA đức GIANG

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), tăng huyết áp (THA)
ảnh hưởng đến một tỷ người trên toàn thế giới. Là nguyên nhân của nhồi máu
cơ tim và đột quỵ não. Các nghiên cứu đã ước tính rằng, THA là nguyên nhân
tử vong của chín triệu người mỗi năm trên toàn thế giới [67].
Hội chứng chuyển hóa (HCCH) bao gồm những yếu tố như béo phì, bất
thường glucose máu, kháng insulin, rối loạn lipit máu, tăng huyết áp (HA), là
căn nguyên sâu xa của nhiều biến cố tim mạch nguy hiểm. Tỉ lệ những người
có HCCH ngày càng gia tăng không chỉ ở các nước phát triển mà ngay ở Việt
Nam, một quốc gia đang phát triển nhưng đã có nhiều thay đổi về thói quen
ăn uống, chế độ sinh hoạt và luyện tập thể dục của người dân. Vì vậy, nghiên
cứu về HCCH đang là vấn đề có tính thời sự của chuyên ngành tim mạch và
nội tiết. Trần Hữu Dàng và cộng sự (2006) nhận thấy HCCH gặp 81% ở bệnh
nhân đái tháo đường typ 2; 42,48% ở bệnh nhân tăng HA; 44% ở người béo
phì; 36,7% ở bệnh nhân đột quỵ não và 70,5% ở người mắc bệnh mạch vành
có tăng glucose máu [2].
Hội chứng chuyển hóa đã được chứng minh là nguyên nhân đầu tiên
gây ra những biến cố về mạch máu do cơ chế: giảm sinh NO, tăng lắng đọng
tế bào bọt, tăng quá trình Stress tế bào… từ đó khởi phát hàng loạt các quá
trình hủy họai lớp tế bào nội mô thành mạch, sự nứt vỡ mảng xơ vữa trong
lòng mạch gây ra hàng lợt các biến cố về bệnh lý Tim Mạch như: Nhồi máu
cơ tim, đột quị não, bệnh mạch máu ngoại vi, suy thận, suy tim…[29],[49].
Hiện nay, có rất nhiều phương pháp đánh giá mức độ, tính chất của
mạch máu như: chụp mạch qua da, siêu âm dopler mạch máu, chụp cộng

2

2

hưởng từ mạch máu… tuy nhiên những phương pháp này đòi hỏi chi phí cao,
thao tác thăm dò khó khăn, phải tiến hành ở những trung tâm thăm dò lớn.
Điều này đặt ra một yêu cầu phải có một phương pháp thăm dò mới, dễ tiến
hành, chi phí rẻ để thăm dò tính chất mạch máu ở những bệnh nhân bị bệnh
chuyển hóa. Nhằm theo dõi dự báo những biến chứng trên mạch máu của
những bệnh nhân này. Phương pháp đánh giá tính chất thành mạch thông qua
tốc độ lan truyền sóng mạch là một trong những phương pháp có giá trị, đặc
biệt với sự hoàn thiện về chỉ số đo, phương pháp đánh giá tính chất độ cứng
thông qua chỉ số Tim- Cổ chân ( CAVI) là kỹ thuật có giá trị thực tiễn cao.
Trên thế giới, có nhiều đề tài nghiên cứu vai trò của CAVI trong đánh
giá độ cứng thành mạch ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa. Tuy nhiên, tại
thời điểm hiện tại có rất ít nghiên cứu đề cập đến chỉ số có nhiều lợi ích này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát chỉ số Tim- Cổ chân ( CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp có

2.

kèm theo hội chứng chuyển hóa tại bệnh viện đa khoa Đức Giang.
Khảo sát mối tương quan giữa chỉ số Tim-Cổ Chân( CAVI) với các
các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng
huyết áp.

CHƯƠNG 1

3

3

TỔNG QUAN

1.1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới.
Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới. THA
không chỉ có ảnh hưởng lớn đến gánh nặng bệnh lý tim mạch mà cũng có ảnh
hưởng nhiều đến gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Theo tài liệu của Tổ chức Y tế
Thế giới THA là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng tới phân bố
gánh nặng bệnh tật toàn cầu [67].
Tần suất Tăng Huyết Áp trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tại
đang ở mức đáng báo động, đặc biệt ở các nước phát triển. Tại các nước đang
phát triển, đang có xu thế chuyển đổi hình thái mô hình bệnh tật. Tỷ trọng bệnh
nhân bị mắc bệnh mạn tính đang có xu hướng thay thế dần tỷ lệ các bệnh
nhiễm trùng và tỷ lệ bệnh nhân bị Tăng Huyết Áp là một trong những xu thế
đó. Tần suất THA có sự thay đổi khác nhau ở các châu lục [65], [66].
1.2. Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam
Tăng huyết áp tại Việt Nam ngày càng gia tăng. Theo thống kê của
Đặng Văn Chung năm 1960, tần suất THA ở người lớn phía Bắc Việt Nam chỉ
là 1% và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Trần Đỗ
Trinh và cộng sự thì tỷ lệ này đã là 11,7%, tăng lên hơn 11 lần và mỗi năm
tăng trung bình 0,33% [9]. Và mười năm sau (2002), theo điều tra dịch tễ học
THA và các yếu tố nguy cơ tại 4 tỉnh phía Bắc Việt nam ở người dân ≥ 25 tuổi
thì tần suất THA đã tăng đến 16,3% trung bình mỗi năm tăng 0,46%. Như
vậy, tốc độ gia tăng về tỷ lệ THA trong cộng đồng ngày càng tăng cao. Tỷ lệ
THA ở vùng thành thị là 22,7% cao hơn vùng nông thôn là 12,3%[1].

4

4

Theo nghiên cứu của Phạm Việt Tuân, thống kê tỷ lệ bệnh nhân THA
phải nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam trung bình trong 5 năm
(Từ năm 2002 đến 2007) là: 20,4% [8]. Tại bệnh viện Nhân dân 115 thành phố
Hồ Chí Minh, năm 1995 chỉ có 482 bệnh nhân THA vào viện điều trị đến năm
2006 có 2850 bệnh nhân bị THA.
Các biến chứng của THA là rất nặng nề như tai biến mạch máu não,
nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận, mù loà. Những biến chứng này có ảnh
hưởng lớn đến người bệnh, gây tàn phế và trở thành gánh nặng về tinh thần
cũng như vật chất của gia đình bệnh nhân và xã hội.
Năm 2005, Nguyễn Quang Tuấn nghiên cứu 149 bệnh nhân bị nhồi
máu cơ tim vào điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam thấy 46,4% những bệnh
nhân nhồi máu cơ tim này là do THA.[5]
1.3. Chẩn đoán và điều trị Tăng Huyết Áp [4], [67]
1.3.1. Định nghĩa Tăng Huyết Áp
Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO), Hội
Tăng Huyết Áp Châu Âu (European Society of Hypertension – ESH) và Liên
ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, lượng giá và điều trị bệnh THA
Hoa Kỳ (The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure - JNC VII) đã
thống nhất, với người lớn ≥ 18 tuổi:
- Chẩn đoán là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
- Gọi là tăng huyết áp tâm thu đơn độc (Isolate Systolic Hypertension -ISH)
khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg.

5

5

- Gọi là tăng huyết áp tâm trương đơn độc (Isolate Diastolic
Hypertension - IDH) khi huyết áp tâm thu < 140 mmHg và huyết áp tâm
trương ≥ 90 mmHg.
1.3.2. Các phương pháp đo huyết áp
• Các loại máy đo huyết áp
* Huyết áp kế thủy ngân
* Huyết áp kế bằng hơi
* Huyết áp kế phối hợp
* Dao động kế
1.3.3. Các phương thức đo huyết áp
* Đo huyết áp tại phòng khám
Huyết áp có thể được đo bằng một huyết áp kế thủy ngân. Các máy đo
huyết áp không xâm nhập khác (dụng cụ đo dựa vào áp lực khí kèm ống nghe
hoặc dụng cụ đo dạng sóng bán tự động) có thể sử dụng. Tuy nhiên các dụng
cụ này phải được chuẩn hóa và độ chính xác phải được kiểm tra thường xuyên
bằng cách đối chiếu với giá trị của huyết áp kế thủy ngân.
Tiến trình đo huyết áp chung:
-

Để bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước khi bắt
đầu đo.

-

Tư thế ngồi đo huyết áp là thường quy.

-

Đối với người già và bệnh nhân đái tháo đường, khi khám lần đầu
thì nên đo cả huyết áp tư thế đứng.


6

6

-

Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để ở trên bàn mức ngang tim, thả lỏng
tay và không nói chuyện trong khi đo.

-

Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác
biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa.

-

Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn.

-

Băng quốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào. Mép dưới
băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm.

-

Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên
tiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2mm/giây).

-

Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định huyết
áp tâm thu.

-

Chọn huyết áp tâm trương là thời điểm tiếng đập biến mất (pha V).

-

Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác
biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. Khi đó giá trị bên cao
hơn được theo dõi sử dụng lâu dài sau này.

-

Tính huyết áp dựa trên trung bình hai lần đo, nếu giữa hai lần đo đầu
tiên chênh lệch nhiều > 5mm thì đo thêm nhiều lần nữa.

-

Không bao giờ điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo huyết áp .

1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ THA

Khi bệnh nhân có trị số huyết áp ≥ 140/90 mmHg. Sau khám sàng lọc
lâm sàng ít nhất 2 lần khác nhau. Mỗi lần khám huyết áp được đo ít nhất 2 lần
Áp dụng phân độ THA theo khuyến cáo của hội Tim Mạch Việt Nam
năm 2014


7

7

Bảng 1.1. Phân độ THA
HA tâm

HA tâm thu
Phân loại

trương
(mmHg)

HA tối ưu

(mmHg)

< 120

và

< 80

HA bình thường

120-129

và/hoặc

< 85

HA bình thường cao

130-139

và/hoặc

85-89

Tăng HA độ 1 ( nhẹ)

140-159

và/hoặc

90-99

Tăng HA độ 2 ( trung

160-179

và/hoặc

100-109

Tăng HA độ 3 ( nặng)

≥180

và/hoặc

≥ 110

Tăng HA tâm thu đơn

≥ 140

và

< 90

bình)

độc

1.3.6. Điều trị tăng huyết áp [4]
Mục tiêu điều trị là :
-

Giảm tối đa nguy cơ tim mạch.

-

Đạt huyết áp mục tiêu <140/90 mmHg cho tất cả các bệnh nhân và

< 130/80 mmHg cho bệnh nhân đái tháo đường và nguy cơ cao hoặc
rất cao.

Việc áp dụng điều trị còn dựa trên phân độ yếu tố nguy cơ, cần can
thiệp với nhóm có nguy cơ cao.
Bảng 1.2. Bảng xử trí THA theo phân độ nguy cơ tim mạch
Những yếu tố
nguy cơ, tổn

Bình
Bình
THA độ 1
thường thường cao

THA độ 2

THA độ 3


8

8

thương cơ
quan và bệnh
cảnh lâm sàng
Không có yếu Không
Không điều Thay đổi lối
tố nguy cơ
điều trị trị HA

sống
vài
HA
tháng, rồi
dùng thuốc
nếu
HA
không giảm
Có 1-2 yếu tố Thay đổi Thay đổi lối Thay đổi lối
nguy cơ
lối sống sống
sống vài
tháng, rồi
dùng thuốc
nếu HA
không giảm
Có ≥ 3 yếu tố Thay đổi Thay đổi lối Thay đổi lối
nguy cơ, hội lối sống sống
sống + xét
chứng chuyển
dùng thuốc
hóa, cơ quan
đích hoặc đái
tháo đường
Đái
tháo Thay đổi Thay đổi lối Thay đổi lối
đường
lối sống sống + xét sống
+
dùng thuốc dùng thuốc

Có tình trạng Thay đổi Thay đổi lối Thay đổi lối
đi kèm, hoặc lối sống + sống
+ sống
+
bệnh thận
dùng
dùng thuốc dùng thuốc
thuốc
ngay
ngay
ngay

Thay đổi lối
sống
vài
tuần
rồi
dùng thuốc
nếu
HA
không giảm
Thay đổi lối
sống vài
tuần rồi
dùng thuốc
nếu HA
không giảm
Thay đổi lối
sống
+

dùng thuốc

Thay đổi lối
sống
và
dùng thuốc
ngay

Thay đổi lối
sống
+
dùng thuốc
Thay đổi lối
sống
+
dùng thuốc
ngay

Thay đổi lối
sống +dùng
thuốc ngay
Thay đổi lối
sống
+
dùng thuốc
ngay

Thay đổi lối
sống và
dùng thuốc

ngay

Thay đổi lối
sống +dùng
thuốc ngay

1.3.7. Điều trị THA không dùng thuốc
Trong các nghiên cứu lâm sàng, với nhiều cách điều chỉnh lối sống đã
cho thấy giảm được huyết áp và tỷ lệ mới mắc THA. Điều chỉnh lối sống bao
gồm giảm cân ở người quá cân, hoạt động thể lực, giảm lượng rượu uống vào,


9

9

ăn nhiều trái cây tươi và rau quả, giảm hàm lượng chất béo bão hòa, giảm
thức ăn chứa natri và tăng cường thức ăn chứa kali.
Khi sự tuân thủ tối ưu, huyết áp tâm thu giảm > 10mmHg. Biện pháp
điều chỉnh lối sống được điều chỉnh cho tất cả các bệnh nhân THA. Vì vậy,
bất chấp huyết áp thế nào, tất cả các cá nhân cần phải lựa chọn điều chỉnh lối
sống phù hợp cho mình.
Giảm cân nặng bằng chế độ ăn ít năng lượng giúp giảm huyết áp, cải
thiện tình trạng kháng insulin, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và phì đại
thất trái.
1.3.8. Điều trị bằng thuốc.
Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ huyết áp vì huyết áp càng cao nguy cơ
càng lớn, có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp.
Việc chọn lựa thuốc hoặc phối hợp cần dựa vào các nguyên tắc như sau:
1.

Bệnh nhân đã quen dùng nhóm thuốc đó.

2.

Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc đó trên nguy cơ tim mạch của
bệnh nhân.

3.

Sự có mặt tổn thương cơ quan cận lâm sàng, bệnh tim mạch, bệnh
thận hoặc đái tháo đường.

4.

Sự xuất hiện các rối loạn làm hạn chế sử dụng nhóm thuốc đó.

5.

Tác dụng tương tác thuốc.

6.

Giá thành thuốc.

7.

Ưu thế thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày.

8.

Các tác dụng phụ của thuốc.

1.4. Hội chứng chuyển hóa
1.4.1. Hội chứng chuyển hóa:


10

10

Hội chứng chuyển hóa có liên quan đến sự trao đổi chất của cơ thể, có
thể tình trạng được gọi là kháng insulin. Insulin là một hormon của tuyến tụy
giúp kiểm soát lượng đường trong máu.
Thông thường, hệ thống tiêu hóa phá vỡ các loại thực phẩm ăn vào
(glucose). Máu mang glucose đến các mô của cơ thể, nơi các tế bào sử dụng
nó làm nhiên liệu. Glucose vào các tế bào với sự giúp đỡ của insulin. Trong
những người có kháng insulin, các tế bào bình thường không đáp ứng với
insulin, và glucose không thể vào được các tế bào một cách dễ dàng. Cơ thể
phản ứng bởi sản xuất insulin nhiều hơn và insulin nhiều hơn để giúp glucose
đi vào tế bào. Kết quả là cao hơn mức bình thường của insulin trong máu.
Điều này cuối cùng có thể dẫn đến bệnh tiểu đường khi cơ thể không thể tạo
ra đủ insulin để kiểm soát đường trong máu đến mức bình thường.
Thậm chí nếu mức độ không đủ cao để được xem xét bệnh tiểu đường,
mức glucose tăng cao vẫn có thể có hại. Trong thực tế, một số bác sĩ xem tình
trạng này là "tiền tiểu đường." Tăng insulin làm tăng mức độ chất béo trung
tính và chất béo trong máu khác. Nó cũng cản trở công việc thận, dẫn đến
huyết áp cao hơn. Những ảnh hưởng kết hợp của kháng insulin đặt vào nguy
cơ bệnh tim, đột quỵ, tiểu đường và các điều kiện khác.
Hội chứng chuyển hóa bao gồm 1 nhóm các yếu tố nguy cơ tập hợp

lại trên một người bệnh:
- Tình trạng béo bụng
- Rối loạn lipid máu (là tình trạng rối loạn các chất béo
trong máu như
triglycerid máu cao, HDL-C máu thấp, LDL-C cao, tạo nên
mảng xơ vữa ở thành động mạch).
- Tăng huyết áp


11

11

- Tình trạng kháng insulin hoặc không dung nạp đường
(là tình trạng cơ thể không thể sử dụng insulin và đường một
cách hiệu quả)
- Tình trạng tiền đông máu (tăng fibrinogen và chất ức
chế plasminogen hoạt hóa PAI-1 cao trong máu)
- Tình trạng tiền viêm (CRP tăng cao trong máu) .
1.4.2. Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa[10],[11]:
Theo Tổ chức y tế Thế giới áp dụng chẩn đoán khi người bệnh có từ 3
yếu tố trở lên trong các yếu tố sau:
•

Đường huyết:
- Tăng glucose máu lúc đói: G0: ≥ 6,1 mmol/l (110mg/l),
- Hoặc rối loạn dung nạp glucose G2: ≥ 7,8 mmol/l (140mg/l),
- Hoặc ĐTĐ: khi ĐH đói ≥ 126mg%, Hoặc sau ăn G2 ≥ 11 mmol/l

(200mg/l)

- Hoặc đề kháng insulin.
Và kèm với ít nhất 2 trong 4 thành phần sau.
•

Béo phì: Vòng bụng/vòng mông > 0,85 (Nữ), > 0,90 (Nam) và/hoặc
BMI ≥ 30 kg/m2.

•

RL lipid máu: TG ≥ 150mg/dL và/hoặc HDL-C < 40mg/dL.

•

Tăng huyết áp: ≥ 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị THA.

•

Albumin niệu vi thể: độ thanh lọc albumin AER > 20µg/phút, hoặc
albumin /Creatinin ≥ 30 mg/g


12

12

1.5. Chỉ số Tim-Cổ chân ( CAVI) [19].
1.5.1. Nguyên lý hoạt động của hệ thống đo CAVI và các thông số giá trị cơ
bản của CAVI
Nguyên lí của CAVI dựa trên giả thuyết về thông số độ cứng β của
Kozaburo Hayashi và phương trình Bramwell-Hill.

Giả thuyết thông số độ cứng β của Hayashi:
β = ln(Ps/Pd)/(∆D/Dd)

(1)

Phương trình Bramwell-Hill 1878:
PWV2 = (∆P/ρ) x (V/∆V)

(2)

Trong đó: ρ: tỉ trọng máu, V: thể tích, ∆V: biến thiên thể tích, ∆P=Ps-Pd
Mặt khác, ta có liên hệ giữa biến thiên thể tích và biến thiên đường kính:
V/∆V = (D/∆D)/2

(3)

Thay thế (3) vào phương trình (2), ta được:
D/∆D = (2ρ/∆V) x PWV2 (4)
Như vậy, từ (1) và (4) ta được CAVI biểu diễn bởi phương trình:
CAVI = ln(Ps/Pd) x (2ρ/∆P) x PWV2
Từ phương tình trên ta thấy CAVI có nguồn gốc từ thông số β, được tính
theo PWV và sẽ được đo bằng độ dài động mạch với biến thiên huyết áp thay vì
đo bằng biến thiên đường kính động mạch. Nguyên lí CAVI được minh họa
trong hình 1.4.


13

13

Hình 1.4: Nguyên lí CAVI
• Các giá trị cơ bản của CAVI [51]
Các chỉ số tham khảo người Nhật Bản
STT

Phân lớp độ tuổi

1

Giới tính
Nam

Nữ

45-49

7.72 ±0.72

7.38±0.67

2

50-54

7.99±0.71

7.74±0.66

3

55-59

8.15±0.8

7.95±0.74

4

60-64

8.6±0.77

8.21±0.73

5

65-69

9.01±0.83

8.37±0.71

6

≥ 70

9.35±1

8.71±0.75

1.5.2. Vài nét về máy đo CAVI VASERA VS - 1.500 N
• Cấu tạo của máy đo xơ vữa mạch máu VASERA VS- 1.500 N:


14

14

Là một sản phẩm được các kỹ sư của công ty Fukuda Deshi thiết kế và
phát triển.
Hệ thống máy bao gồm:
+ 01 bộ vi sử lý trung tâm, có hiện thị các thông số bởi màn hình LCD.
+ Hệ thống các điện cực và bao đo huyết áp tứ chi.
+ Máy in nhiệt tích hợp trực tiếp trên thân máy cho phép in kết quả
trên giấy in nhiệt.
+ Máy có khả năng liên kết dữ liệu với máy tính, chia sẻ dữ liệu
qua mạng Internet thông qua hệ thống kết nối trực tiếp, lưu trữ số liệu trên
thẻ nhớ SD.

2 Điện cực điện tim

Màn hình LCD
Thân máy

4 cuff huyết áp cổ chân & cánh tay; 2 cufff ngón c

Hình 1.5. Hình ảnh máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N
• Các tính năng của máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N

15

15

Máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N có nhiều tính năng đánh giá
mức độ xơ vữa mạch máu như:
+ Tính năng đánh giá chỉ số CAVI: Chỉ số tim – cổ chân
+ Tính năng đo vận tốc lan truyền sóng mạch ( PWV).
+ Chỉ số cổ chân – cánh tay ( ABI).
+ Chỉ số ngón chân – cánh tay ( TBI).
1.7. Sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnh nhân THA và hội
chứng chuyển hóa.
Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến những sự
biến đổi này.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự biến đổi chỉ số CAVI ở
những bệnh nhân THA và hội chứng chuyển hóa.
1.7.1. Sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnh nhân THA
Khi nghiên cứu trên 53 bệnh nhân bị THA, điều trị có kiểm soát trong
vòng 12 tháng bởi 2 nhóm thuốc: nhóm chẹn thụ thể angiotensin (sử dụng
thuốc: candesartan) và nhóm chẹn kênh Canxi (sử dụng Amlodipin), Kanako
Bokuda và cộng sự đã sử dụng chỉ số CAVI nhằm so sánh, đánh giá sự biến
đổi về độ cứng thành mạch giữa 2 nhóm nghiên cứu. Kết quả cho thấy, sau 12
tháng điều trị có kiểm soát, đạt huyết áp mục tiêu, chỉ số CAVI giữa nhóm
nghiên cứu có sự biến đổi khác nhau. Chỉ số CAVI giảm đáng kể từ 8,7 xuống
7,7 ( giảm 11%) sau 12 tháng điều trị, tuy nhiên đối với nhóm sử dụng thuốc
chẹn kênh Canxi lại không sự biến đổi chỉ số CAVI mặc dù huyết áp kiểm
soát đạt chỉ số như nhau trong vòng 12 tháng[12].
Năm 2010, nhằm nghiên cứu, đánh giá sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnh
THA, Kinouchi và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhân THA

16

16

được sử dụng Telmisartan để điều trị. Trong đó, liều lượng thuốc được điều
chỉnh nhằm đạt huyết áp mục tiêu duy trì trong 12 tháng. Tác giả Kinouchi và
cộng sự đã đưa đến kết luận: Telmisartan đã giúp cải thiện độ cứng thành
mạch (thay đổi chỉ số CAVI)[25].
Nghiên cứu, so sánh sự biến đổi chỉ số CAVI, giữa các nhóm bệnh nhân
dùng phối hợp thuốc theo hướng dẫn mới về điều trị THA của ESC là nghiên
cứu của tác giả Shuumarjav Uurtuya và cộng sự tiến hành năm 2009. Trong
nghiên cứu này, tác giả đã phân tách thành 2 nhóm nghiên cứu dựa vào thuốc
sử dụng điều trị kết hợp ban đầu gồm: nhóm dùng thuốc chẹn thụ thể
angiotensin kết hợp với chẹn kênh canxi, nhóm dùng: chẹn thụ thể
angiotensin kết hợp lợi tiểu thiazid. Chỉ số CAVI được đánh giá 3 tháng/ 1
lần, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng đã cho thấy: có sự biến đổi chỉ
số CAVI giữa 2 nhóm nghiên cứu. Sự biến đổi độ cứng thành mạch của nhóm
chẹn thụ thể angiotensin kết hợp với chẹn kênh canxi tốt hơn so với nhóm kết
hợp lợi tiểu, đồng thời ít đem lại những biến đổi về các chỉ số sinh hóa như:
rối loạn lipid, rối loạn glucose huyết[20].
1.7.2. Chỉ số CAVI và hội chứng chuyển hóa.
•

Rối loạn dung nạp glucose

Các nghiên cứu gần đây chứng minh liệu pháp Insulin làm giảm CAVI
trong khi làm giảm mức glucose máu. Nagayama và cộng sự nhận thấy
Glimepiride làm giảm CAVI theo sau tác dụng hạ mức glucose máu. Ohira và
cộng sự thấy rằng tiêm Insulin cũng làm giảm CAVI đi cùng với giảm mức

glucose máu. Những quan sát lâm sàng đó đã gợi ý rằng CAVI là một chỉ số
sinh lí học nhạy cảm để theo dõi áp lực lên thành động mạch của mức glucose
máu cao, có thể do nhiễm độc glucose. Mức glucose máu cao có thể điều
chỉnh thành động mạch tăng độ cứng trong một thời gian tương đối ngắn, kết


17

17

quả là làm tăng CAVI. Sự gia tăng này có thể đảo ngược, bởi vì việc kiểm
soát mức glucose máu làm giảm CAVI trong một khoảng thời gian khá nhanh.
Các nghiên cứu sâu hơn cần được tiến hành để làm sáng tỏ cơ chế rằng mức
glucose cao hay nhiễm độc glucose thúc đẩy xơ cứng động mạch[39].
•

Rối loạn chuyển hóa lipid máu

CAVI và rối loạn lipid máu không có mối tương quan chặt chẽ; tuy
nhiên, Takaki thấy CAVI liên quan với mức LDL-Cholesterol cũng như tỉ lệ
Cholesterol/HDL-Cholesterol. Tăng lipid máu tự nó không tức thì làm tăng
ĐCĐM. Sau khi tích lũy cholesterol trong các bể chứa, quá trình oxy hóa sinh
ra các oxysterol là các chất có độc tính cao và thúc đẩy phản ứng viêm, theo
sau bởi sự tấn công của xơ vữa động mạch; do đó, CAVI có thể tăng trong
điều kiện tăng lipid đó[56].
Ảnh hưởng của các tác nhân làm giảm lipid máu đã được nghiên cứu.
Miyashita và cộng sự thấy điều trị Pitavastatin làm giảm CAVI sau 1 năm.
Eicosapentaenoic acid làm giảm CAVI liên quan với giảm amyloid A-LDL
trong huyết thanh ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa. Đơn liệu pháp
Ezetimibe làm giảm CAVI ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Việc cải thiện

độ cứng thành động mạch ảnh hưởng bởi tác nhân làm giảm lipid có thể vì
một vài điều chỉnh chức năng thêm vào những biến đổi mô bệnh học của tổ
chức [36].
•

Béo phì

Hội chứng chuyển hóa phổ biến khắp thế giới. sự tích tụ mỡ tạng đã
dẫn tới làm rối loạn dung nạp glucose, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu.
Những điều kiện đó được cho là gây ra tăng đề kháng Insulin. CAVI cao có
liên quan với béo phì và hội chứng chuyển hóa. Adiponectin, chất liên quan
đến độ nhạy cảm của Insulin và được xem là một dấu ấn sinh học của hội


18

18

chứng chuyển hóa, tương quan nghịch với CAVI. Những kết quả trên chỉ ra
rằng CAVI có thể là một dấu ấn tốt của bệnh mạch máu lớn trong hội chứng
chuyển hóa, là bởi có một vài dấu hiệu và triệu chứng khởi phát.
Giảm cân có tác dụng cải thiện hội chứng chuyển hóa và Satoh cùng
cộng sự đã nhận thấy giảm cân nhờ chế độ ăn kiêng và luyện tập trong
khoảng 3 tháng làm giảm dáng kể CAVI song song với tăng mức Adiponectin.
CAVI có thể hữu ích để đánh giá và quản lí các yếu tố nguy cơ tim mạch ở
những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa [49].


19

19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Những bệnh nhân đến khám ≥ 18 tuổi, được chẩn đoán tăng huyết áp
(THA) nguyên phát có hội chứng chuyển hóa, theo dõi và điều trị ngoại trú tại
phòng khám Tăng Huyết Áp Bệnh Viện Đa Khoa Đức Giang Hà Nội, trong
thời gian từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 10 năm 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Tất cả những bệnh nhân đến khám tại phòng khám Tim Mạch Bệnh
Viện Đa Khoa Đức Giang Hà Nội, được lựa chọn đưa vào nghiên cứu gồm:
•

Đã được chẩn đoán THA nguyên phát tại bệnh viện Đa Khoa Đức
Giang.

•

Có kèm hội chứng chuyển hóa.

Tất cả bệnh nhân đưa vào nghiên cứu sẽ được áp dụng tiêu chuẩn chẩn
đoán, phân loại THA theo JNC VII, đồng ý tham gia nghiên cứu trong thời
gian từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 10 năm 2015.
Bệnh nhân, được chẩn đoán có hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn
WHO.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
• Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân
- Bệnh đi kèm nặng: tai biến mạch não mới, hôn mê, ung thư giai đoạn

cuối, suy gan, suy thận nặng...
- Bệnh nhân không làm được NPDNG (xuất hiện chóng mặt, buồn nôn
và nôn khi uống nước đường).


20

20

Những bệnh nhân đang bị bệnh, hoặc trong quá trình nghiên cứu bị

•

mắc các bệnh:
+

Bệnh nhân tăng huyết áp rối loạn tâm thần hoặc câm điếc.

+

Bệnh nhân bị suy tim nặng (EF<40%), bệnh cơ tim, các
bệnh van tim, rung hoặc cuồng nhĩ, block nhĩ thất cấp 2
và 3.

+

Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường typ 1

+

Bệnh nhân đang bị các bệnh về động mạch như: hẹp, tắc
hoặc phình tách động mạch cánh tay, động mạch chủ,
động mạch chi dưới, viêm tắc động mạch, tĩnh mạch.

+

Bị dị dạng hoặc cắt cụt chi.

+

Những bệnh nhân có chống chỉ định không được đo
CAVI như: các bệnh lí dễ gây xuất huyết như các bệnh rối
loạn đông máu, phù chân.

•

Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia
nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu và phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
2.2.2.1. Mẫu nghiên cứu:
Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, tất cả những bệnh nhân có đủ điều
kiện đều được đưa vào nghiên cứu.
Cỡ mẫu nghiên cứu: 58 bệnh nhân.


21

21

2.2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán THA nguyên phát thỏa mãn tiêu
chuẩn lựa chọn ban đầu, đều được chúng tôi đưa vào nghiên cứu, không có sự
phân biệt về giới tính, địa vị xã hội của các đối tượng nghiên cứu.
2.2.3. Các bước tiến hành lựa chọn, theo dõi bệnh nhân nghiên cứu:
Bệnh nhân đến khám sẽ được trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm
khám lâm sàng, đo huyết áp kỹ lưỡng. Tất cả những thông tin thăm khám lâm
sàng sẽ được lưu lại vào bệnh án nghiên cứu ( Phụ lục bệnh án nghiên cứu).
Các bước tiến hành lựa chọn, theo dõi điều trị bệnh nhân trong nghiên cứu:
Khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán và phân

•

loại THA có hội chứng chuyển hóa.
•

Đo chỉ số CAVI.
2.2.3.1. Chẩn đoán, phân loại tăng huyết áp
Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại THA theo ESC, WHO và
khuyến cáo của Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam năm 2014 [4], .
a.

Hỏi tiền sử và khám lâm sàng

•

Hỏi tiền sử:

Tất cả bệnh nhân đến khám đều được hỏi tiền sử THA, tiền sử dùng
thuốc điều trị, các loại thuốc đã dùng, thời gian dùng thuốc, các bệnh lý đi
kèm, biến chứng...
Hỏi các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân.
•

Khám lâm sàng, đo huyết áp

- Phương tiện, cách thức tiến hành đo huyết áp
+ Phương tiện:


22

22

Chúng tôi sử dụng máy đo huyết áp kế, cột thủy ngân ALRK2 của Nhật
Bản, hiệu chỉnh 3 đến 6 tháng / 1 lần.
+ Cách đo:
Đo theo hướng dẫn của tổ chức Y tế thế giới và Hội Tim mạch Quốc
Gia Việt Nam 2014.
-

Để bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước khi bắt đầu đo .

-

Tư thế ngồi đo huyết áp là thường quy.

-

Đối với người già và bệnh nhân đái tháo đường, khi khám lần đầu
đo cả huyết áp tư thế đứng.

-

Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để ở trên bàn mức ngang tim, thả lỏng
tay và không nói chuyện trong khi đo.

-

Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác
biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa.

-

Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn.

-

Băng quốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào. Mép dưới
băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm.

-

Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên
tiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2mm/giây).

-

Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định huyết
áp tâm thu.

-

Chọn huyết áp tâm trương là thời điểm tiếng đập biến mất (pha V).

-

Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác
biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên.Khi đó giá trị bên cao hơn được
theo dõi sử dụng lâu dài sau này.


23

-

23

Tính huyết áp dựa trên trung bình hai lần đo, nếu giữa hai lần đo đầu
tiên chênh lệch nhiều > 5mm thì đo thêm nhiều lần nữa.

-

Ghi lại kết quả huyết áp vào bệnh án nghiên cứu.
- Khám thực thể
Bệnh nhân được khám toàn diện, phát hiện những bệnh lý cấp tính, những
tổn thương cơ quan đích do THA gây ra. Đo các chỉ số nhân trắc: chiều cao, cân

nặng, chi số BMI.
b. Xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm được làm theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam
năm 2014 [4]. Bao gồm:
+ Huyết học: Công thức máu ngoại vi
+ Sinh hóa máu: Glucose máu, HbA1C, Điện giải đồ: K +, Na+, Cl –
và Creatinin máu. Bilan Lipid máu: Cholesterol, Triglycerid, HDL – C, LDL-C.
+ Nước tiểu: tìm Protein niệu , hồng cầu, bạch cầu
+ Thăm dò chức năng: điện tim, X.Q tim phổi, Siêu âm tim.
c. Chẩn đoán THA
Khi bệnh nhân có trị số huyết áp ≥ 140/90 mmHg. Sau khám sàng lọc lâm
sàng ít nhất 2 lần khác nhau. Mỗi lần khám huyết áp được đo ít nhất 2 lần [4].
d. Phân độ THA
Áp dụng phân độ THA theo khuyến cáo của hội Tim Mạch Việt Nam
năm 2014 [4]


24

24

Bảng 2.1. Phân độ THA
Phân loại

HA tâm thu

HA tâm
trương
(mmHg)

(mmHg)
HA tối ưu

< 120

và

< 80

HA bình thường

120-129

và/hoặc

< 85

HA bình thường cao

130-139

và/hoặc

85-89

Tăng HA độ 1 ( nhẹ)

140-159

và/hoặc

90-99

Tăng HA độ 2 ( trung

160-179

và/hoặc

100-109

Tăng HA độ 3 ( nặng)

≥180

và/hoặc

≥ 110

Tăng HA tâm thu đơn

≥ 140

và

< 90

bình)

độc

- Máy đo chỉ số CAVI Vasera VS – 1500N: Máy được bảo quản tại phòng
đảm bảo tiêu chuẩn an toàn các thông số kỹ thuật của máy như: độ ẩm, nhiệt độ…
2.2.4. Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa[10],[11].
Chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của của Tổ chức y tế thế giới
(TCYTTG hay WHO) năm1999:
•

Đường huyết:
- Tăng glucose máu lúc đói: G0: ≥ 6,1 mmol/l (110mg/l),
- Hoặc rối loạn dung nạp glucose G2: ≥ 7,8 mmol/l (140mg/l),
- Hoặc ĐTĐ: khi ĐH đói ≥ 126mg%, Hoặc sau ăn G2 ≥ 11 mmol/l

(200mg/l)


25

25

- Hoặc đề kháng insulin.
Và kèm với ít nhất 2 trong 4 thành phần sau.
•

Béo phì: Vòng bụng/vòng mông > 0,85 (Nữ), > 0,90 (Nam) và/hoặc
BMI ≥ 30 kg/m2.

•

RL lipid máu: TG ≥ 150mg/dL và/hoặc HDL-C < 40mg/dL.

•

Tăng huyết áp: ≥ 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị THA.

•

Albumin niệu vi thể: độ thanh lọc albumin AER > 20µg/phút, hoặc
albumin /Creatinin ≥ 30 mg/g.

2.2.5. Đánh giá chỉ số Tim-Cổ chân ( CAVI)
Tất cả những bệnh nhân sau khi đã được chẩn đoán THA nguyên phát có
kèm theo hội chứng chuyển hóa đồng ý tham gia nghiên cứu đều được tiến hành
đo chỉ số Tim-Cổ chân ( CAVI).
•

Phương tiện

- Máy đo Vasera VS – 1500N: Là máy đo chỉ số CAVI tự động của
hãng Fukuda Denshi, Nhật Bản.
- Nguyên lí đo của máy: Nền tảng hoạt động của máy dựa trên việc đo
đồng thời: huyết áp ở tứ chi, sóng điện tim, sóng tâm thanh đồ và sóng mạch
tứ chi. Sau đó các thông sô trên sẽ được chuyển về phần mềm sử lý trung tâm
chuyên việt của máy, tự động tính toán cho ra các chỉ số: CAVI và ABI theo
các thuật toán đã được cài sẵn trên máy một cách tự động.
- Cấu tạo máy gồm:
+ Bộ phận đo huyết áp và sensor sóng mạch chi: gồm dây dẫn và 4
băng cuốn có các bờ viền màu đỏ, vàng, đen, xanh được qui định cuốn ở các
vị trí tương ứng là cánh tay phải, cánh tay trái, cổ chân phải, cổ chân trái.
+ Điện cực điện tim: gồm 2 điện cực mắc ở cổ tay hai bên.