NGHIÊN CỨU VIỆC SỬ DỤNG VẠT DA CƠ DƯỚI CẰM CÓ CUỐNG MẠNH MÁU NUÔI TRONG TẠO HÌNH CÁC KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ KHOANG MIỆNG

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN K
=======

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ 2015

NGHIÊN CỨU VIỆC SỬ DỤNG VẠT DA CƠ DƯỚI
CẰM CÓ CUỐNG MẠNH MÁU NUÔI TRONG TẠO
HÌNH CÁC KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ KHOANG MIỆNG

Chủ nhiệm đề tài: BSCKII NGUYỄN QUỐC BẢO

HÀ NỘI - 2015


BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN K
=======

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ 2015

NGHIÊN CỨU VIỆC SỬ DỤNG VẠT DA CƠ DƯỚI
CẰM CÓ CUỐNG MẠNH MÁU NUÔI TRONG TẠO
HÌNH CÁC KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ KHOANG MIỆNG

Chủ nhiệm đề tài: BSCKII Nguyễn Quốc Bảo
Nghiên cứu viên:

Ths. Ngô Xuân Quý

BSNT. Nguyễn Thu Phương

HÀ NỘI - 2015


đề cơng nghiên cứu

Bệnh Viện K
Viện Nghiên Cứu Phòng Chống Ung Th

đề tài cấp cơ sở 2015

Phòng Quản lý Nghiên Cứu Khoa
Học
ĐT. 04.9362509
E-mail:

1. Tờn ti:
Nghiờn cu vic s dng vt da c di cm cú cung mch mỏu nuụi
trong to hỡnh cỏc khuyt hng sau phu thut iu tr ung th
khoang ming.
2. Nhúm nghiờn cu:
a. Ch nhim ti:

BSCKII Nguyn Quc Bo

b. Nghiờn cu viờn:

ThS

Ngụ Xuõn Quý

BSNT. Nguyn Thu Phng
3. Lý do tin hnh nghiờn cu
UTBM khoang ming l bnh phỏt sinh do s bin i ỏc tớnh niờm
mc ming ph ton b khoang ming bao gm: Ung th mụi (gm mụi trờn,
mụi di, mộp), li hm trờn, li hm di, khe liờn hm, khu cỏi cng, li
(phn di ng), niờm mc mỏ v sn ming [31]. Trờn th gii, t l UTBM
khoang ming khỏc nhau tu theo khu vc a lý. Hoa K, ung th vựng
u c chim 15% tng s ung th cỏc loi vi t l mc l 9,5 ca trờn
100.000 dõn. Trong ú, t l cỏc khi u ỏc tớnh vựng khoang ming l 30%
tng s ung th u c v 5% tng s cỏc ung th núi chung. Ti Vit Nam,
theo ghi nhn ung th 1991-1995, t l mc chun theo tui nam l

1


2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), ở nữ là 3/100.000 dân (chiếm 3,1%). Tính đến
năm 2008, UTBM khoang miệng là một trong mười ung thư nam giới phổ
biến nhất Việt Nam [2],
Chỉ định điều trị UTBM khoang miệng khác nhau tuỳ theo giai đoạn
bệnh. Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật bao giờ cũng được ưu tiên hàng đầu vì
lợi ích của phương pháp này mang lại như không gây tổn thương mô lành,
thời gian điều trị ngắn và bệnh nhân không phải chịu đựng những tác dụng
phụ do xạ trị.
Khoang miệng có nhiều chức năng quan trọng như phát âm, hô hấp,
dinh dưỡng và thẩm mỹ. Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ các khối u ác tính đòi
hỏi diện cắt phải đủ rộng để tránh tái phát. Vì vậy, việc tạo hình lại các khuyết
hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u là một thách thức lớn đối với
phẫu thuật viên, đồng thời cũng là một trong những yếu tố quyết định đến sự

thành công của phẫu thuật.
Trên thế giới, cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật tạo hình, nhiều loại
vạt cơ và da-cơ như vạt da tại chỗ và kế cận, cơ ngực lớn, cơ ức đòn chũm, cơ
lưng to, cơ thang, sử dụng liền cuống đã mang lại hiệu quả rất lớn trong tái
tạo các tổn khuyết vùng khoang miệng. Tuy nhiên những vạt trên khó đạt hiệu
quả cao vì sự hạn chế vươn dài của vạt, sự quay của vạt quá cồng kềnh và làm
biến dạng rất nhiều ở vùng có cuống vạt đi qua [3].
Vi phẫu thuật ra đời cho phép sử dụng các vạt da-cơ hay da-cơ-xương
từ xa có cuống nuôi để nối với mạch máu dưới kính phóng đại [5]. Tiến bộ
này đã mang lại cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật tạo hình, tuy nhiên
không phải cơ sở ngoại khoa nào cũng có thể áp dụng được.
Trong những năm gần đây các đảo da cơ dưới cằm ngày càng được sử
dụng nhiều trong việc tạo hình các khuyết hổng trong điều trị phẫu thuật ung
thư khoang miệng và đầu cổ. Vạt da cơ dưới cằm được mô tả đầu tiên bởi

2


Martin và cộng sự vào năm 1993. Năm 1996, lần đầu tiên Sterne và Hall báo
cáo việc sử dụng vạt da cơ dưới cằm cho việc tạo hình lại các khuyết hổng
sau điều trị ung thư khoang miệng. Tại Bệnh Viện K trong năm qua chúng tôi
đã thông qua các vạt da cơ dưới cằm có cuống mạch nuôi để tái tạo lại các
khuyết hổng của ung thư đầu cổ. Việc tạo hình bằng vạt này cho phép tiến
hành phẫu thuật trong thời gian ngắn, điều đặc biệt có ý nghĩa đối với bệnh
nhân già yếu hoặc có bệnh kèm theo không chịu được phẫu thuật nặng nề và
kéo dài.
Ở nước ta, các nghiên cứu về UTBM khoang miệng chưa nhiều, đặc biệt
chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về điều trị khối u ác tính khoang
miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt da cơ dưới cằm có cuống mạch
máu nuôi. Chính vì vậy, đề tài này được thực hiện nhằm các mục tiêu sau:

4. Mục tiêu nghiên cứu
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của UTBM
khoang miệng trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
2. Đánh giá kết quả của việc sử dụng vạt da cơ dưới cằm có cuống
mạnh máu nuôi để tạo hình lấp các khuyết hổng sau điều trị phẫu
thuật UTBM khoang miệng.
5. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
5.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm những BN được phẫu thuật UTBM khoang
miệng được tạo hình bằng vạt da cơ dưới cằm tại khoa Phẫu thuật đầu cổ BVK
a. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Các BN ung thư biểu mô khoang miệng ở các vị trí: sàn miệng, niêm
mạc má, lợi hàm trên, khẩu cái cứng, mềm,lợi hàm dưới, môi dưới, xoang hàm.
- Đánh giá thể trạng chung còn tốt.
b. Tiêu chuẩn loại trừ

3


- Các BN ung thư giai đoạn không thể cắt bỏ u hoặc nạo vét hạch triệt
để hoặc di căn xa.
- Có bệnh nội khoa nặng phối hợp (tim mạch, rối loạn tâm thần, nhiễm
trùng,...).
- Bệnh nhân quá già yếu.
c. Thời gian và địa điểm
Nghiên cứu được tiến hành từ T1/201 đến T8/2015 tại bệnh viện K Hà Nội.
5.2. Phương pháp nghiên cứu
a. Thiết kế nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu lâm sàng có can thiệp. (thử nghiệm lâm sàng
không đối chứng).

b. Cỡ mẫu và chọn mẫu:
Phương pháp chọn mẫu có chủ đích nên không cần công thức tính cỡ mẫu.
c. Địa điểm và trang thiết bị nghiên cứu
* Địa điểm: khoa ngoại Đầu Cổ BVK.
* Trang thiết bị nghiên cứu:
- Các phương tiện để chẩn đoán.
- Trang thiết bị, phương tiện điều trị.
5.3. Quy trình nghiên cứu
5.3.1. Quy trình tuyển chọn BN
- Thông báo về nghiên cứu với những BN có tổn thương ở khoang
miệng đến khám tại bệnh viện K. Từ đó chọn BN vào nghiên cứu dựa theo
tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
- Thực hiện các bước thăm khám về lâm sàng, sử dụng các phương
pháp thăm dò cận lâm sàng để chọn BN thích hợp vào nghiên cứu.
5.3.2. Đánh giá chẩn đoán xác định bệnh
- Nghiên cứu lâm sàng

4


Khai thác các thông tin về lâm sàng theo mẫu thu thập thông tin định
sẵn. Các thông tin bao gồm: tuổi, giới, tình trạng toàn thân, bệnh kèm theo, vị
trí và tính chất khối u (hạch), kích thước khối u (hạch) trên lâm sàng.
- Thăm dò cận lâm sàng
+ Sinh thiết u để chẩn đoán mô bệnh học.
+ Chọc hút tế bào đối với các trường hợp sờ thấy hạch trên lâm sàng.
+ Chụp X Quang lồng ngực, siêu âm ổ bụng đánh giá tình trạng di căn.
Nội soi TMH để phát hiện các ung thư thứ 2.
+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ để đánh giá sự xâm lấn của
khối u vào mô phần mềm hoặc xương lân cận.

+ Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá thường quy, điện tâm đồ… để
đánh giá tình trạng toàn thân của BN có thể tiến hành phẫu thuật được hay không.
- Đánh giá giai đoạn bệnh theo UICC (AJCC 2010)
Giai đoạn II: T2 N0 M0.
Giai đoạn III: T2 N1 M0/ T3 N0,1 M0.
Giai đoạn IV: T4a N0,1 M0/ T2,3,4a N2 M0.
5.3.3. Các kỹ thuật mổ
+ Cắt chậu sàn miệng.
+ Cắt u sàn miệng
+ Cắt niêm mạc má, lưỡi.
+ Cắt vòm khẩu cái, xương hàm trên.

5


5.3.4. Quy trình chăm sóc sau mổ: Đánh giá kết quả gần (7-10 ngày sau
phẫu thuật)
Bao gồm đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bỏ u, hạch (nếu có) và tình
trạng sống của vạt da cơ dưới cằm.
a. Kết quả phẫu thuật cắt bỏ u (hạch): phân thành ba mức độ
- Tốt:
+ Lấy gọn u, hạch (nếu có).
+ Không có tai biến hoặc biến chứng trong và sau phẫu thuật: chảy
máu, nhiễm khuẩn, rò thông từ khoang miệng ra da, viêm tuyến nước bọt
mang tai do tắc nghẽn ống Sténon.
- Trung bình:
+ Lấy hết được u, hạch (nếu có) nhưng diện cắt u tiếp cận.
+ Có một trong những biến chứng kể trên.
- Xấu:
+ Không lấy hết được u, hạch (nếu có).

b. Tình trạng sống của vạt da cơ dưới cằm.
Có rất nhiều phương pháp từ đơn giản đến phức tạp đã được dùng để
đánh giá tình trạng sống của vạt. Trong đó, cách đánh giá trực tiếp trạng thái
của vạt dựa trên những biểu hiện lâm sàng là phương pháp đáng tin cậy nhất
để theo dõi một vạt mô trong thời kỳ hậu phẫu. Đây là phương pháp khách
quan, rõ ràng, có thể lặp đi lặp lại nhiều lần, không gây nên tổn thương gì cho
vạt mô cũng như cho bệnh nhân []. Vì vậy, chúng tôi áp dụng phương pháp
này vào nghiên cứu.
* Mức độ nhận máu của vạt
Dựa vào 4 yếu tố chính để theo dõi bao gồm màu sắc của vạt; độ trương
do máu trong vạt; độ tái lấp đầy mao mạch; chảy máu ở chỗ chích. Chia làm 3
mức độ:

6


+ Tốt: Vạt màu hồng tươi; mao mạch nhận máu trở lại nhanh chóng
ngay sau khi bỏ ép; vạt trương vì nhận máu đầy đủ và thử nghiệm chích kim
tốt (có chảy máu nhiều, máu đỏ tươi).
+ Trung bình: Vạt có màu tái, nhợt nhạt, ngả sang tím; mao mạch nhận
máu trở lại chậm (2 phút); vạt kém trương và thử nghiệm chích kim thấy rỉ
máu ít.
+ Xấu: Vạt có màu tím bầm; không có hiện tượng nhận máu lại; vạt
mềm nhão không trương và thử nghiệm chích kim không chảy máu.
* Trạng thái của vạt
+ Tốt: Không hoại tử; không loét; khoang miệng không có mùi hôi.
+ Trung bình: Vạt hoại tử một phần (1/10 ở phần chót vạt); loét ở 2-3 vị
trí trên vạt; khoang miệng không có mùi thối
+ Xấu: Hoại tử toàn bộ vạt; loét - nhiễm khuẩn; khoang miệng có mùi
thối của tổ chức hoại tử.

* Tình trạng chỗ khâu nối
+ Tốt: Vết khâu liền tốt; cắt chỉ sau 7-10 ngày
+ Trung bình: Vết khâu bung 5-10 mũi; cắt chỉ chậm sau 12-15 ngày.
+ Xấu: Vết khâu bung ra toàn bộ; chỉ khâu tự rơi ra.
* Đánh giá về mặt phẫu thuật
+ Tốt: Không can thiệp gì thêm.
+ Trung bình: Phải sửa chữa một phần vạt.
+ Xấu: Phải làm vạt khác.
c. Đánh giá khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt
* Chức năng cách ly khoang miệng
+ Tốt: Phục hồi khả năng ăn uống ngay trong những ngày đầu sau mổ;
nuốt nước không sặc lên mũi, trào vào má hoặc sàn miệng; không nói giọng
mũi hở.

7


+ Trung bình: Hồi phục khả năng ăn uống chậm; nuốt nước sặc lên mũi,
trào vào má hoặc sàn miệng; giọng mũi hở còn nghe rõ âm.
+ Xấu: Không phục hồi được các chức năng trên; nuốt nước và thức ăn
sặc lên mũi, trào vào má hoặc sàn miệng; giọng mũi hở không nghe rõ âm.
* Ảnh hưởng toàn thân
+ Tốt: Tiến triển tốt, lên cân.
+ Trung bình: Không cải thiện.
+ Xấu: Yếu hơn trước, suy sụp.
* Đánh giá tình trạng nơi cho vạt
+ Tốt: Không co kéo làm biến dạng vùng dưới cằm và tổ chức lân cận,
không nhiễm trùng.
+ Trung bình: Biến dạng nhẹ hoặc gây co kéo biến dạng các tổ chức lân
cận, không nhiễm khuẩn.

+ Xấu: Tổ chức lân cận bị co kéo, biến dạng nhiều, nhiễm trùng.
5.3.5. Đánh giá kết quả xa (Theo dõi sau điều trị)
- Tái phát tại chỗ, di căn xa: qua khám LS, CLS.
- Đánh giá sự phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt rãnh mũi má
Đánh giá sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 1 năm.
* Tình trạng nơi nhận vạt
+ Tốt: Che phủ đủ khuyết hổng, không co kéo tổ chức xung quanh,
không biến dạng.
+ Trung bình: Vạt thiếu hụt nhẹ, co kéo tổ chức xung quanh.
+ Xấu: Vạt không đáp ứng được yêu cầu tạo hình, gây co kéo biến dạng
nặng tổ chức xung quanh.
* Phục hồi chức năng
+ Tốt: Cách ly khoang miệng tốt; đảm bảo hoàn toàn, đầy đủ chức năng
nhai, nuốt, phát âm,

8


+ Trung bình: Cách ly khoang miệng tốt; thực hiện được các chức năng
trên nhưng không hoàn toàn như nói ngọng, ăn khó.
+ Xấu: Cách ly khoang miệng không tốt (ăn uống bị sặc, có lỗ rò thông
từ khoang miệng ra da…); không thực hiện được một trong các chức năng trên.
* Tình trạng nơi cho vạt
+ Tốt: Sẹo mờ, mềm mại, nằm trên rãnh mũi má; không co kéo biến
dạng rãnh mũi má và tổ chức xung quanh.
+ Trung bình: Sẹo mờ, mềm mại, không trùng với rãnh mũi má; co kéo
biến dạng tổ chức xung quanh ở mức độ nhẹ.
+ Xấu: Sẹo cứng, lồi, lộ rõ; co kéo, biến dạng nặng vùng rãnh mũi má
và tổ chức xung quanh.
+ Đánh giá về mặt thẩm mỹ.

* Tình trạng toàn thân
+ Tốt: Tiến triển tốt, lên cân.
+ Trung bình: Không cải thiện.
+ Xấu: Yếu hơn trước, suy sụp.
Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình bằng vạt da cơ dưới cằm.
6. Thu thập và xử lý số liệu
Các thông tin được mã hóa và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 15.0.

9


SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu

Đánh giá trước điều trị dựa vào lâm
sàng cận lâm sàng

Hạch N0

Hạch N1,2

PT cắt u

PT cắt u + Vét hạch
cổ

Xét nghiệm MBH

Diện cắt (-)
Hạch cổ (-)

TH bằng vạt da dưới cằm

Diện cắt tiếp cận/ U xâm lấn màng
xương hoặc xương/ Hạch cổ (+)
XT hoặc Hóa
XT bổ trợ

Đánh giá KQ xa:
- Tái phát, Di căn xa
- PHCN & thẩm mỹ vạt

Đánh giá KQ gần:
- KQ PT u, hạch
- Tình trạng sống vạt
- PHCN & thẩm mỹ vạt
dưới cằm

Các chỉ số đánh giá
& phân tích các
yếu tố liên quan

10


1. Dự kiến tiến độ thực hiện
TT

Cỏc ni dung, cụng
vic thc hin

(Cỏc mc ỏnh giỏ)

1

Chun b cng

Sn phm

Thi gian

phi t

(B-KT)
02/201
5

cng nghiờn cu

Ngi, c quan thc
hin
BS Nguyn Quc Bo

2 Thụng qua cng NC cng c thụng qua 04/201
5

Hi ng Khoa hc

3 Thu thp s liu

BN tiờu chun NC

Bnh vin K

5 S lý s liu

Chớnh xỏc, khoa hc

BS Nguyn Quc Bo

6 Vit bỏo cỏo tng kt

y theo mc tiờu

BS Nguyn Quc Bo

7 Nghim thu ti

ti c nghim thu

Hi ng Khoa hc

2. Dự toán kinh phí

1

Thu thập tài liệu tham khảo

Tng
kinh phớ
0,5

2

Xây dựng đề cơng chi tiết

1,0

1,0

3

Họp xét duyệt đề cơng

0,5

0,5

5

Lập mẫu bệnh án nghiên cứu

0,4

0,4

6

Lựa chọn bệnh nhân vào
nghiên cứu

1,0

1,0

7

2,0
1,0

2,0
1,0

9

Xét nghiệm giải phẫu bệnh
Thuê khoán vào số liệu và xử lý
số liệu
Viết báo cáo sơ kết đề tài

0,6

0,6

10

Viết báo cáo tổng kết đề tài

1,0

1,0

8,0

8,0

TT

8

Ni dung thuờ khoỏn

Cng

Ch tch HKH

NSNN
0,5

Ngun vn
T cú Khỏc

Ch nhim ti

BSCKII Nguyn Quc Bo

11


12

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Sharma M, Rajappa M, Kumar G, Sharma A (2009),
Oxidant-antioxidant
carcinoma

of

status

in

posterior

Indian

patients

one-third

with

of tongue.

Cancer Biomark. 2009;5(6):253-60.
2.

Haddadin KJ, Soutar DS, Webster MH, Robertson
AG, Oliver

RJ,

Natural history and

MacDonald
patterns

DG
of

(2000).
recurrence

of tongue tumours. Br J Plast Surg. 2000 Jun;53(4):279-85.
3.

Mineta H, Miura K, Takebayashi S, Ueda Y, Misawa
K, Harada H, Wennerberg J, Dictor M (2000), Cyclin
D1 overexpression correlates with poor prognosis in
patients

with tongue squamous

cell

carcinoma.

Oral

Oncol. 2000 Mar;36(2):194-8.
4.

Jemal A, Bray F, Center M. M, Ferlay J, Ward E,
Forman D (2011), Global Cancer Statistics, CA Cancer J
Clin, 61(2): 83.

5.

Dassonville O, Poissonnet G, Bozec A, (2006),
Glossectomies, Chirurgie De La Cavit D Buccale, pp 46250.

6.

Park ES, Shum JW, Bui TG, Bell RB, Dierks EJ (2013),
Robotic surgery:

a

new

approach

to

tumors

of

the tongue base, oropharynx, and hypopharynx. Oral
Maxillofac Surg Clin North Am. 2013 Feb;25(1):49-59.

13


7.

Nguyễn Bá Đức (2003), Hóa chất điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản y
học, Hà Nội 2003.

8.

Abraham J, Gulley, Allegra C.J (2010), Head and neck.
Handbook of Clinical Oncology, 3th, Lippincott Williams
and Wilkine, 2010, pp 3-32.

9.

DeVita, Hellman, Rosenberg, et al (2008), Oral
cavity, Principles and pracitce of oncology, 8 th ed, pp. 829840.

10. Nguyễn Quốc Bảo (2001), Ung thư biểu mô khoang miệng, Hướng dẫn
thực hành chẩn đoán điều trị ung thư, Nhà xuất bản y học, tr 92-113.
11. Lê Văn Quảng (2012), "Nghiên cứu điều trị ung thư lưỡi giai đoạn III, IV
(M0) bằng Cisplatin - 5 Fluorouracil bổ trợ trước phẫu thuật và/ hoặc xạ trị",
Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
12. Bhide

S.A,

Nutting

C.M

(2010),

Advances

in

chemotherapy for head and neck cancer. Oral Oncol, 46
(6), pp 436-8.
13. Posner M.R, Hershock D.M, Blajman C.R, et al
(2007) Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel
in head and neck cancer. N Engl J Med, 357:1705.
14. Specenier P, Vermorken JB (2013), Cetuximab: its
unique

place

in head

and

Biologics. 2013;7:77-90.

14

neck cancer treatment.