MÔ tả TRIỆU CHỨNG lâm SÀNG CỦAVIÊM HỌNG DO nấm và ĐỊNH DẠNG các nấm gây BỆNH tại HỌNG

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHIV SUNHA

MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
CỦA VIÊM HỌNG DO NẤM VÀ ĐỊNH DẠNG
CÁC NẤM GÂY BỆNH TẠI HỌNG
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

1. TS. PHẠM THỊ BÍCH ĐÀO
2. TS. PHẠM NGỌC MINH

HÀ NỘI - 2015


2

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Aspergillus sp

Các chủng Aspergillus( Aspergillus species)

Candida sp

Các chủng nấm Candida

TMH

Tai Mũi Họng

PCB

Pomme Carotte Bile

CTM

Công Thực Máu

DD

Dung dịch

ĐTĐ

Đái tháo đường

PAS

Periodic Acid Schiff

HE

Hematoxylin và Eosin


3

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


4

DANH MỤC HÌNH


5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm họng là bệnh thường gặp trong chuyên ngành tai mũi họng với tần
suất bị bệnh 55-62% tổng số các bệnh nhân đến khám tai mũi họng [1] .Viêm
họng do rất nhiều nguyên nhân trong đấy chủ yếu là do vi rút hoặc vi khuẩn
chiếm khoảng 98% ,chỉ có 2% là viêm họng do nấm
Viêm họng là bệnh trước đây không phổ biến [2]. Tuy nhiên với bệnh

nhân suy giảm miễn dịch, đái tháo đường cũng như tình trạng lạm dụng kháng
sinh trong điều trị như hiện nay bệnh có xu hướng tăng dân. Sự gia tăng các
bệnh do nấm trước tiên là do các yếu tố môi trường nhu: mất cân bằng sinh
thái, chuyển dịch vùng khí hậu, suy thoái môi trường thiên tai,lụt lội. Sau đó
là các yếu tố làm suy giảm sức đề kháng của con người như: điều trị hóa
chất ,tia xạ, kháng phổ rộng, corticoid, đặc biệt là sự gia tăng nhanh số bệnh
nhân bị suy giảm miễn dịch mặc phải (HIV-AIDS), số bệnh nhân cấy ghép
phủ tạng phải dùng thuốc ức chế miễn dịch,các bệnh do rối loạn nội tiết như
tiểu đường, suy tuyến giáp…..[3]
Viêm họng do nấm là tình trạng bệnh lý viêm niêm mạc họng do các loại
nấm gây ra như Aspergillus, Candida…..Trong đó các C.albican là dạng nấm
phố biến nhất [4]. Ngoài ra còn có dòng Candida khác cũng phân lập được là
C.krusei, C.tropicalis, C. Glabrata. Về phương diện lâm sàng nấm họng miệng
có 4 dạng lâm sàng như sau: giả mạc(pseudomembranous candidiasis),ban đỏ
(erythematous

candidiasis),

loét

khóe

miệng(angular

chelitis),quá

sản(hyperplasia) [5]. Trong đó nấm miệng dạng giả mạc là thường gặp nhất
với những mảng giả mạc trắng hoặc kem nắm niêm mạc má, lưỡi, vòm miệng
hoặc thành sau họng , dễ chảy máu khi lấy giả mạc để lộ niêm mạc đỏ hoặc
xuất huyết. Đồng thời nhiễm nấm Candida họng miệng có thể có hoặc không

có đi kèm nhiễm nấm thực quản.


7

Khoảng hơn hai thập kỷ trở lại đây các bệnh do vi nấm đã tăng lên một
cách đáng kẻ. Ở New Zerland trong chín năm qua tỷ lệ các bệnh do nấm đã
tăng lên 8 lần. Riêng ở Mỹ ,tỷ lệ tử vong do các nấm so với các nguyên nhân
tử vong do các nguyên nhân tử vong do các bệnh nhiễm trùng đang đứng
hàng thứ 10 vào năm 1980 đã vượt lên đứng hàng thứ 7 vào năm 1997.Tỳ lệ
tử vong từ 0,7/100.000 dân tăng lên 2,4/100.000 dân trong 1 năm(tăng 3,4
lần)[6].
Nhưng nghiên cứu mới nhất gần đây thấy rằng mặc dù

Candida

albicans, Aspergillus fumigantus và Cryptoccocus neoformans luôn là tác
nhân gây bệnh thường gặp nhất,nhưng đã xuất hiện chủng nấm mới(như
Candida dubliniensis) làm cho việc điều trị và dự phòng chống nấm đã khó
khăn,càng trở nên khó khăn hơn. Những bệnh viêm nhiễm do nấm gây ra coi
như một bệnh nhiễm trung cơ hội [7]
Bệnh lý viêm họng do nấm ít gặp nên cũng hiếm công trình nghiên cứu
sâu về vấn đề này, nhưng theo Lương Thị Xuân Hà [8]. Trần Thị Bích Liên
[1] tỷ lệ nhiễm nấm ở nước ta cũng xu hướng gia tăng nhanh chóng.Những
kinh nghiệm trong nhận biết về triệu chứng lâm sàng,chẩn đoán,cũng như
việc điều trị nội khoa và ngoại khoa còn hạn chế,Xuất phát từ thực tiễn này
chung tôi nghiên cứu đề tài: ”Mô tả triệu chứng lâm sàng của viêm họng do
nấm và định dạng các chủng nấm gây bệnh tại họng” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng của viêm họng do nấm
2. Định dạng các chủng nấm gây bệnh tại họng

8

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
Nấm có nguồn gốc Latin là Fungus, từ Hylap là Mykes, sau được Anh
hóa hoặc Pháp hóa thành Fungi, Mycetes, Mycose [9]. Bệnh nấm(Mycose) là
chỉ các bệnh do nấm gây ra nói chung,nhưng chung thường được gọi ghép
với tên của cơ quan hay bộ phận của cơ thể sau khi bị nấm tấn công,xâm
nhập và gây bệnh.
1.1.1. Thế giới
Năm1839 Schoenlein L. là người đầu tiên trên thế giới đã mô tả hình thể
sợi nấm gây bệnh Favus dưới kính hiển vi,sau đó Remak đã đặt tên cho bệnh
này là Achorion Schoenleini.[7]
Năm 1988. Ferretti và cộng sự tiến hành nuôi cấy nấm ở niêm mạc
miệng đánh giá tổn thương nấm gây bệnh chủ yếu ở lớp niêm mạc và dưới
niêm mạc của họng
Năm 1993, Loury và Schaefer đề xuất nhiều tiêu chuẩn chẩn doán gồm có:
Bạch cầu ái toan (Eosinophilia), phản ứng da tức thì (Immidiate skin reactivity)
hoặc kháng thể IgG huyết thanh chống kháng nguyên nấm, tăng IgE toàn phần,
phù nề niêm mạc mũi hoặc polyp mũi, xét nghiệm mô bệnh học có tế bào hoặc
sợi nấm khu trú trong mô, và hình ảnh trên CT scan hoặc MRI.
Năm 1994, Cody và cộng sự báo cáo tại Mayo Clinic đã đơn giản hóa
tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ gồm có dịch nhày dị ứng và soi trực tiếp có sợi nấm
hoặc cấy nấm dương tính [10]
Năm 1994, Bent và Kuhn đã đưa ra 15 tiêu chuẩn chẩn đoán,trong đó 5
tiêu chuẩn thường được đề cấp đến đó là: phản ứng Gell và Coombs type I

9

(IgE-mediated) với nấm, có bạch cầu ái toan, polyp mũi, hình ảnh điện
quang, CT scan, sơi trực tiếp và nuôi cấy dương tính [11].
Năm 1996, các tác giả ở khoa nội trú, bệnh viện La Paz, Tây ban nha [6]
đã báo cáo hai trường hợp, 1 bệnh nhân nam 45 tuổi và 1 bé gái 4 tuổi và bị
nhiễm Candida thanh quản đơn thuần,Chỉ được chẩn đoán xác định khi mổ
giải phẫu từ thi.
Cũng trong thời gian đó Langenbeck đã chứng minh được sự có mặt của
nấm giống nấm men trong bệnh tưa lưỡi.
Năm 1999, Ravera, Reggiori và cộng sự của họ đánh giá mức độ chẩn đoán
chính xác và điều trị nấm họng do Candidia trên những bệnh nhân AIDS.
Năm 1995 Cannon và Holmes phân biệt các chủng nấm họng khác nhau
là Clearance, Colonization và Candidiasis.
Năm 2001 Ellepola và Samaranayake nghiên cứu tần xuất bị nấm họng
trên những bệnh nhân sử dụng steroids dạng hít hoặc tại chỗ.
Năm 2011 Schelenz và Abdallah nghiên cng highiên h hoặc tại chỗ nấm
họng ác nhau là C đượcg len,nhưng viêm họng do nấm thường bị bỏ qua.nấm
họng các khn h hoặc tạh.
Hầu hết các giống nấm gây bệnh ở người và động vật được phân lập và
định loại trước năm 1900[12].
Sabouraud R. là người đầu tiên trên thế giới đưa ra bảng định loại nấm
[Trích từ tài liệu [13]. Nhưng so với ngành vi khuẩn học,ngành nấm Y học phát
tiển chậm do tính chất đa hình thái và tính chất không gây thành dịch của nấm.
Trong đại chiến thế giới thứ hai tỷ lệ mặc bệnh nấm gia tang, do nhu cầu
điều trị đã thu hút nhiều nhà nghiên cứu kháng sinh kháng nấm. Nawm1938,
Griseofulvin và tới năm 1958 kháng sinh này mới đưa vào sử dụng trong lâm
sàng [14, 15]

10

Hơn hai thập kỷ trở lại đây,sự gia tăng của các yếu tố thuận lợi đã làm
tăng nhanh tỷ lệ mắc các bệnh do nấm,do đó đã thu hút nhiều nhà nghiên cứu
và ngành nấm Y học đã có những bước tiến đáng kể.Đặc biệt là nhà lĩnh vực
huyết thanh chẩn đoán và chẩn đoán sinh học phần tử,cho phép chẩn đoán
nhanh nhiễm nấm ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch [15].
1.1.2. Việt Nam
Việt Nam, mặc dù là nước nhiệt đới có nhiệt độ và âm độ cao là điều
kiện thuận lợi mắc các bệnh nấm,tuy đã có một vài công trình nghiên cứu
nhưng cho đến nay các bệnh do nấm vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ và hệ
thống. Theo Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ
người có HIV mắc bệnh nấm miệng là 53%, trong khi còn số này ở Viện y
học lâm sàng các bệnh nhiệt đới là 43%.
Riêng viêm thanh quản do nấm đã có hai công trình nghiên cứu. một
nghiên cứu hồi cứu 14 trường hợp ở Trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ
Chí Minh [8] cho thấy viêm thanh quản do nấm chiếm 1,2% trong số viêm
thanh quản.Tác nhân gây bệnh là Aspergillus và Candida.Kết quả xét nghiệm
nuôi cấy vi nấm cho tỷ lệ (+) là 60% trong tổng số bệnh nhân được chẩn đoán
và điều trị viêm thanh quản do nấm.
Trong một nghiên cứu viêm thanh quản do nấm, vừa hồi cứu vừa tiến
cứu trên 50 bệnh nhân được tiến hành năm 1999,Lương Thị Minh Hương và
cộng tác viên[16] nhận thấy kết quả xét nghiệm về vi nấm(+) chỉ đặt 20%
,Tác nhân gây bệnh là hai giống nấm Aspergillus và Candida.Tác giả này
cũng thấy rằng trong nhiều trường hợp , việc, chẩn đoán phải dựa vào lâm
sàng và điều trị thử kháng sinh kháng nấm sau khi đã loại trừ các bệnh lý
khác của thanh quản như ung thư ,lao,bạch sản thanh quản…

11

1.2. Giải phẫu, sinh lý họng
1.2.1. Giải phẫu họng
Họng là ngã tư của đường hô hấp và tiêu hóa nằm ở phía sau hốc mũi, ổ
miệng và thanh quản.Về mặt cấu tạo, hầu là một ống cơ sợi dài khoảng 1214cm, đi từ nèn sọ tới ngangmức đốt sống cổ 6 ở phía sau, và bờ dưới sụn
nhẫn ở phía trước, ở đay hầu liên tiếp với thực quàn. Chỗ rộng nhất của hầu ở
ngay dưới nền sọ đo được khoảng 3,5cm. Nơi hẹp nhấtchính là chỗ tiếp nối
với thực quản, khoáng l,5cm và cũng là chỗ hẹp nhất của toàn bộ ống tiêu
hóa.Họng được chia làm 3 phần phần vòm mũi họng, phần họng miệng,họng
thanh quản [17]
+Tường

họng gồm năm lớp:[17]

- Màng nhầy bao phủ với psuedostratified biểu mô có lông kiêu ngạo và
phân tầng
Biểu mô vảy phía dưới là
- Submucosa
- Lớp sợi hình thành fascia pharyngobasilar
- Lớp cơ (bên trong và bên ngoài theo chiều dọc tròn )
- Mô liên kết lỏng lẻo - fascia buccopharyngeal
+ Giới hạn
Hầu được giới hạn:
- Ở trên là phần sau của thân xương bướm và phần nền của xương chẩm.
- Ở dưới liên tiếp với thực quản.
- Phía sau ngăn cách với cột sống cổ, các cơ dài cổ và dài đầu và mạc treo trước
sống bởi một lớp mô lỏng lẻo ở khoang sau hầu.
- Phía trước hầu mở vào hốc mũi ổ miệng và thanh quản. Vì vậy, thành trước

hầu không liên tục.
- Từ trên xuống dưới, ở mỗi bên thành trước của hầu dính vào mảnh chân
bướm trong,đường chân bướm hàm, xương hàm dưới lưỡi, xương móng, sun
giáp và sụn nhẫn.


12

- Ở hai bên, hầu thông với hòm nhĩ qua vòi tai và liên quan với mỏm trâm, các
cơ trâm, với bao cảnh và với tuyến giáp.
Lỗ mũi sau

Nền sọ

Hạnh nhân hầu

Mỏm trâm

Vách mũi

Hầu mũi

Lỗ hầu voi tai
Khẩu cái mềm
Lưỡi gà

Hầu miệng

Hạnh nhân khẩu cai

Nắp thanh môn

Hầu thanh
quản

Nếp thân kinh
thanh quản trên

Thực quản

Lồi sụn nhẵn
Hình 1.1. Giải phẫu họng mở ra nhìn từ sau [18]

Xoang trán

Hạnh nhân hầu


13

Xoang bướm
Khẩu cái mềm
Hạnh nhân
lưỡi
Nắp thanh môn
Xương móng

Các thân đốt
sống

Hầu thanh quản
Khí quản
Hình 1.2. Thiêt đồ đúng dọc [18]
+ Họng mũi hay vòm mũi họng: đây là phần cao nhất của họng.Vùng
mũi họng giống hình khối vuông có sau mặt. Mặt trên giáp giới với mảng
nền của xương chẩm với dây chằng chầm đội. Mặt dưới là một bình diện trừu
tượng đi ngang qua bờ dưới của màn hầu.Mặt trước là cửa sau của hai hố
mũi.mặt bên la loa vòi Ostat và hố Rosenmule.
+ Họng miệng: Rãnh giới trên của họng miệng là một bình diện nằm đi
ngang bờ dưới của màn hầu,còn rãnh giới dưới là bình diện nằm thứ hai đi
ngang bờ trên xương móng.kích thước trung bình của vùng này là cao
5cm,chiều ngang 5cm,chiều sâu 4cm.Họng miệng có 4 mặt.
- Mặt trước là eo họng được bao vây bởi những bộ phận sau đây màn
hầu, amidan khẩu cái và nền lưỡi.
- Mặt sau mặt này tiếp tục với mặt sau của họng-mũi,gồm có niêm mạc,
cân họng cỏ khít họng và cân bao họng
- Hai mặt hai bên ở mỗi bên có Amidan khẩu cái nằm trong hố
amindan.hố amidan hình tám giác đứng được bao bọc bởi trụ trước và trụ sau
và rãnh lưỡi amidan.


14

+ Họng thanh quản hay hạ họng: hạ họng bắt đầu ngang tầm xương
móng đến miệng thưc quản nó giống như một cái phễu với kích thước sau
đây, dài 5cm, rộng 4cm, ở giải đoạn trên và 1,5cm ở giải đoạn dưới[19]
1.2.2. Sinh lý niêm mạc họng
Vai trò của họng có tâm quan trọng khác nhau trong vấn đề nuốt thở
nghe và phát âm
Nuốt

Động tác nuốt gồm có hai thì : thì thứ nhất là thì miệng (tức là lưỡi đầy
thức ăn vào eo họng) thì thứ hai là thức ăn đi qua họng để vào thực quản.
Thì thứ hai là đặc hiệu của họng.
Khi thức ăn vào đến eo họng, cơ hàm-móng (mylo-hyoiđien) co lại và
kéo lưỡi lên phía trên, đầy dồn thức ăn qua eo họng vào họng-miệng. Lặp
họng-miệng và họng-thanh quản được kéo lên để huớng thực ăn. Đồng thời
các Cơ khít họng giữa và dưói cũng bóp lại và đầy thức ăn xuống miệng thực
quản miệng thực quản mở ra đón thức ăn.
Trong khi thức ăn đi qua ngã tư đường ăn và đường thở này thì các ngã
đường không cần thiết đều được bịt lại như sau :
- Đường miệng bị đóng do lưỡi nhỏ lên đến tận hàm ếch.
- Đường mũi bị đóng vì màn hầu được kéo lên và hai trụ sau khép lại.
- Đường thanh quản cũng bị đóng vì thanh thiệt đầy thanh quản lại.
Sở dĩ thanh thiêt làm được chức năng này là nhờ thanh quản nhô lên.do
các cơ khít họng dưới, cơ trâm-họng và cơ trên mỏng kéo lên) nép mình vào
dưới thanh thiệt và đồng thời thanh quản húc vào nền lưỡi làm cho thanh thiệt
bị bẻ cụp xuống. Hơn nữa mỗi lần nuốt thì thanh môn cũng khép lại.
Thì thứ hai của động tác nuốt là một phản xạ do hành não điều khiển.
Chúng ta có thề gây ra phản xạ nuốt bằng cách chạm vào mặt trước của
màn hầu và khi phản xạ đã bắt đầu rồi thì không hãm lai được.Trái lại ở thì
thứ nhất của động tác nuốt chúng ta có thể dừng lại được vì nó phụ thuộc vào
ý muốn và chịu sự điều khiển của vỏ não
Thở


15

Đối với chức năng hô hấp, họng chỉ là một cái ống để cho không khí đi
qua khi chúng ta hít vào hoặc thở ra đẳng mũi thì màn hầu sẽ buồng thông
xuống và mở lối cho không khí đi lại.

Khi chúng ta há miệng to ,thở mạnh thì màn hầu sẽ bị kéo lên và ngăn
cách họng mũi, làm cho không khí đi đằng miệng.
Phát Âm
Họng đóng vai trò thùng cộng hưởng trong phát âm. Nó sẽ thay đổi hình
dáng và kích thước tùy theo âm thanh phát ra.cùng với miệng và mũi họng có
nhiễm vụ biến những âm thanh thô sơ do thanh quản phát ra thanh những
tiếng nói,rõ ràng có cường độ có chiều cao có âm điệu.
Nghe
Vòi Ostat nối liên họng mũi và hòm nhĩ.như vậy nên không khí bên
ngoài và bên trong hòm nhĩ có một áp lực bằng sự thăng bằng này rất cần
thiết cho sự rung động tốt của màng nhĩ.
Vòi Ostat có thể mở ra và đóng vào được là nhờ các cơ bao màn hầu.khi
chúng ta ngủ cứ 5 phút thì vòi sẽ tự mở ra một lần. Nhờ vậy nên không khí
trong hõm nhĩ vẫn giữ được áp lực bình thường làm cho tai nghe rõ [19].
1.3. Bệnh sinh của nấm họng
Bệnh nấm hiếm gặp ở người khỏe mạnh hầu hết các loại nấm sống hoại
sinh và phát triển trên thực vật hoặc trong đất mà khi thích ứng trong cơ thể
người [2]. Cơ chế đề kháng của cơ thể vật chủ đóng vai trò sống còn trong
việc bảo vệ các cơ quan của cơ thể chống lại sự xâm nhập của nấm[4] khi
xâm nhập vào cơ thể,nấm gây ra một sự thách thực với hệ thống miễn dịch cơ
thể vật chủ. Một quá trình như sau khi một bào tử nấm bị nhiễm vào cơ thể, ở
trạng thái nghỉ-không có hoạt động chuyển hóa trong cơ thể vật chủ, sau đó
bào tử này mẩm và lớn lên sinh ra thể sợi để xâm nhập vào mô. Sợi nấm, bào
tử, bào tử dính, hoặc tế bào men mỗi loại có một đặc trưng kháng nguyên
khác nhau và mỗi loaị được cơ thể vật chủ xác định một đặc trưng kháng


16

nguyên khác nhau và mỗi loại được cơ thể vật chủ xác định một kiểu đáp ứng

miễn dịch khác nhau [9, 20].
Vì nấm là một loại vi sinh phát triển nhanh và thường quá lớn nên tế bào
cơ thể vật chủ khó có thể nuốt được,do đó cơ thể đề kháng ngoài tế bào đóng
vai trò quan trọng.Mỗi giống nấm gây bệnh hay mỗi chủng của cùng một
giống nấm sẽ dẫn đến một cơ chế miễn dịch khác nhau[4].
Hai hàng rào sinh lý chủ yếu đối với sự phát triển của nấm trong cơ thể
người là nhiệt độ và khả năng ô xy hóa khử.
Hầu hết các loại vi nấm không có khả năng phát triển ở nhiệt độ
37°C.Tương tự hầu hết các vi nấm có khả năng ô xy hóa khử ở chất nền
không sống hiệu quả hơn là ở các tổ chức sống[2].
Bình thường cơ thể người có khả năng ngăn chặn sự xâm nhập và gây
bệnh của nấm nhờ vào[20]:
+ Khả năng đề kháng nấm không đặc hiệu bao gồm:
- Tính kháng nấm tự nhiên của các dịch tiết bề mặt như nước bọt và mồ hôi.
- Hiệu lực bảo vệ của các chất nội tiết (thuộc hệ thực vật) của da và niêm
mạc trong việc cạnh tranh không gian và chất dinh dưỡng, do đó giới hạn
được khả năng gây bệnh của nấm.
- Da và niêm mạc đóng vai trò như một hàng rào cơ học để phòng ngừa
sự xâm nhập của nấm.
+ Trong cơ thể người cùng có hàng loạt tế bào phòng ngự hoạt động với
hiệu quả cao để chống lại sự tăng sinh của nấm.
- Hệ thống viêm không đặc hiệu là sự chống đỡ đầu tiên của người chưa
được miễn dịch.Hoạt động viêm này nhờ vào bạch cầu đa nhân trung
tính,thực bào đơn nhân và các bạch cầu hạt khác.
- Miễn dịch đặc hiệu:bao gồm trước hết là miễn dịch trung gian tế bào
được điều chỉnh bởi tế bào lympho T[21, 22]. Nhưng miễn dịch trung gian tế
bào chỉ xuất hiện sau khi cơ thể đã có sự tiếp xúc đáng kể với nấm[2, 22].
Do đó cơ chế cơ bản của bệnh sinh nấm là:
• Khả năng thích ứng của nấm đối với môi trường và tổ chức của vật chủ
• Sức chịu đựng của nấm chống lại hoạt động phân giải của hệ thống đề kháng

của vật chủ.


17

1.4. Một số yếu tố thuận lợi gây nấm họng
Yếu tố thuận lợi cho việc nhiễm nấm họng đó là [23, 24]
1.4.1. Vùng khí hậu nóng và ẩm ướt, nhiều bụi bặm: Trong 24 trường hợp
nhiễm nấm phát hiện ở Pháp, có đến 15 trường hợp ở các vùng gần sát Đại
Tây Dương, khì hậu ẩm hơn vùng khác.Ở Việt Nam nhất là vùng phía Nam do
khí hậu mưa và ẩm nhiều tháng trong năm nên thích hợp cho nấm mốc phát
triển.
1.4.2 Nghề nghiệp: Những người làm nghề nông hoặc tiếp xúc thường xuyên
với ngũ cốc.Mc Guid quan sát thấy bệnh phần lớn xuất hiện ở những người
làm nông nghiệp vùng Đông Nam Hoa Kỳ.
1.4.3 Yếu tố tại chỗ : Candida là thủ phạm gây ra nấm ở họng và miệng. Loại
nấm này thường kí sinh ở miệng, họng, đường tiêu hoá và thường không phát
triển thành bệnh. Nhưng nếu gặp các yếu tố thuận lợi, nấm Candida sẽ gây bệnh.
1.4.4. Yếu tố toàn thân: Người bị suy giảm miễn dịch (khi mắc các bệnh về
máu,điều trị bằng hóa chất,dùng thuốc ức chế miễn dịch,nhiễm HIV),bệnh
tiểu đường,dùng kháng sinh phổ rộng và corticoid kéo dài [24].
1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nấm họng
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng phổ biến nhất của nấm miệng là đốm trắng hay mảng
bám trên lưỡi và niêm mạc miệng khác.
* Triệu chứng cơ năng: Các triệu chứng cơ năng của viêm họng do nấm
thường nghèo nàn,không điển hình nên dễ nhầm với các bệnh khác của họng.
- Ho: Bệnh nhân thường ho kéo dài; lúc đầu ho do phản ứng dị ứng của
cơ thể với bào tử nấm xâm nhập. Sau đó, do viêm nhiễm, ho chuyển sang có
đờm trắng đục rồi vàng xanh.

- Ngứa rát họng: Thường có cảm giác ngứa sâu trong họng làm cho bệnh
nhân ho và cảm giác khó chịu [25].


18

- Khàn tiếng xuất hiện thường đột ngột, bắt đầu từ nhẹ tăng dần,khi nói
không phát ra âm sắc, chỉ nghe thấy phều phào nghe không rõ âm sắc [26].
- Đau vùng miệng,đốt miệng hoặc lưỡi. Da bị đỏ hoặc đau nhức ở các
khu vực bị ảnh hưởng
+ Triệu chứng toàn thân: Thể trạng chung không thay đổi nhiều,sốt hiếm
gặp.nhìn chung có dấu hiệu cơ năng thường nghèo nàn,không đặc hiệu nên
phải dựa vào khám lâm sàng để định hướng cho chẩn đoán.
* Triệu chứng thực thể:
- Khám họng thấy: niêm mạc họng cho thấy một ban đỏ lan tỏa và
những đốm trắng xuất hiện trên bề mặt của miệng niêm mạc , cổ họng , lưỡi
và nướu răng.
- Nội soi họng hay soi thanh quản trực tiếp: Là dùng ống soi cứng hoặc
soi mềm đưa trực tiếp vào họng hay thanh quản để đánh giá tổn thương ở
thành họng và thanh quản.Đây là phương pháp khám họng và thanh quản cơ
bản nhất cho phép đánh giá chính xác tổn thương ở thanh họng và thanh quản
và để lấy bệnh tích ở thành họng để làm xét nghiệm,cũng cho phép ngoại
khoa đồng thời.
Tùy theo mực độ nặng hay nhẹ mà màng giả mạc có thể khu trú hoặc
lan tràn, dày hay mỏng [27]
Màng giả mạc trắng khu trú ở một phần dây thanh phụ thuộc vào dây
thanh một bên ỏe mép trước mép sau,khe liền phễu,băng thanh thất hoặc
thanh thất Morgagni [28]. Trong đó nấm miệng dạng giả mạc là thường gặp
nhất với những mảng giả mạc trắng hoặc kem nắm niêm mạc má, lưỡi, vòm
miệng hoặc thành sau họng , dễ chảy máu khi lấy giả mạc để lộ niêm mạc đỏ

hoặc xuất huyết.
- Khám mũi thấy: niêm mạc mũi xung huyết đỏ, cuốn dưới sung cương
to,đặt bông thấm Sulpharin còn hồi tốt, cuốn giữa nề, khe giữa có mủ đọng.


19

- Nội soi sàn mũi và khe giữa có mủ chảy xuống vòm mũi họng hoặc
mũi trước, đôi khi có chất hoại tử vách ngắn hoặc vòm khẩu cái mềm.Mốc
quan trọng để xác định dựa vào hình ảnh nội soi thấy đám vảy có thể che
vùng tổn thương do niêm mạc hoại tử,thường ở vị trí mặt trước cuốn
dưới,vòm khẩu cái mềm,hoặc đôi khi thấy khối màu nâu xanh ở khe giữa hay
một phần của sàn mũi,tuy nhiên có thể thay đổi tùy vị trí [29, 30]
1.5.2.Cận lâm sàng
1.5.2.1. Soi tươi: là phương pháp cho kết quả nhanh nhưng chưa thật chính xác.
Đọc bệnh phẩm:
- Nếu là nấm Candida trên vi trường soi trực tiếp se thấy:
Các tế bào nấm men nhỏ kích thước từ 2-4µm hình trái xoan, có thể có
chồi, thành mỏng.
Có thể thấy sợi nấm, các sợi nấm có độ dài khác nhau, đầu tận cùng tròn
đường kính khoảng 3-5µm.Các sợi nấm khoảng 1 hoặc 2 dốt, ở chỗ nối giữa 2
đốt có thể thấy một vài chồi.Cũng có khi thấy một đám tế bào nấm men nảy
chồi và có các sợi nấm (sợi nấm giả) [24, 31].
Khi thấy được các tế bào nấm men nảy chồi cùng với các sợi nấm các
sợi nấm giả thì có thể xác định đó là nấm gây bệnh.thuốc giống nấm Candida.
- Nếu là nấm Aspergillus: Trên vi trường sẽ thấy:
Các sọi nấm có vách ngăn, có các nhánh,các nhánh tách ra hợp với thân
một góc nhọn 45°, có đường kính dưới 5µm[90]. Nếu nhộm Gram và nhuộm
PAS, sợi trực tiếp sẽ thấy sợi nấm không có màu,nếu nhuộm Grocott sọi nấm
sẽ có màu đen.

Đôi khi soi trực tiếp bệnh phẩm lấy từ vùng tổn thương có tiếp xúc với
không khí như ở phổi, ở thanh quản hoặc ở ống tai ngoài có thể thấy được
hình đầu nấm[32]


20

Đầu nấm bao gồm có cuống của đính bào tử (conidiophore) và túi mầm
(vesicle).Có thể có các tế bào hàng rào hình cung (metulae) và các đính bào
đài (phialides) và các đính bào tử (conidia)[32].
1.5.2.2. Nuôi cấy:
Hầu hết các giống nấm gây bệnh đều có khả năng mọc trên môi trường
thạch Sabouraud đường có kháng sinh [33].
Nuôi cấy bệnh phẩm nhằm mục tiêu xác định nấm gây bệnh,định danh
nấm gây bệnh,dựa vào đó để lựa chọn kháng sinh kháng nấm điều trị.
Xác định giống nấm Candida: trên môi trường nuôi cấy, nấm men
Candida mọc sau 24h đến 48h các khóm nấm thường nhỏ đường kính 1-3
mm. Lấy khóm nấm này soi trên kính hiển vi (sau nuôi cấy 24h - 48h) chỉ
nhìn thấy các tế bào nấm men chưa khả năng để định danh nấm. chỉ sau
nuôi cấy nhiều ngày các khóm nấm sợi sinh ra các nấm ở trong môi trường
nuôi cấy, khi đó mới có khả năng định danh được giống nấm Candida[33].
Xác định giống nấm Aspergillus: Trên môi trường nuôi cấy
Aspergillus có thể mọc ở nhiệt độ phòng thí nghiệm thậm chí có thể mọc ở
nhiệt độ 57°C sợi nấm Aspergillus có thể mọc trên môi trường Sabouraud
đường có kháng sinh sau 24-48 giờ, nhưng đầu nấm Aspergillus chỉ được sinh
ra sau 3-5 ngày nuôi cấy[34]
Khóm nấm Aspergillus có thể màu trắng màu, vàng màu, vàng xanh hoăc
đen.Dựa vào màu sắc của nhóm nấm cũng có thể sơ bộ định dạng được
chủng loại nấm gây bệnh [33, 34].

21

Hình 1.3. Sơ đồ hình thể đầu nấm Apsperillus

Hình 1.4 Cấu tạo sọi nấm và bào tử nấm men
1.5.2.3. Mô bệnh học
- Xét nghiệm mô bệnh học có tính chín xác cao vừa để chấn đoán xác
định vừa có khả năng chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của thanh
quản.Thông thường trên tiêu bản mô bệnh học chỉ có khả năng xác định được
giống nấm gây bệnh, ít khi xác định được chủng nấm gây bệnh [35, 36]


22

1.5.2.4. Huyết thanh học
Xét nghiệm huyêt thanh học có thể thuận lợi để áp dụng cho một bệnh
nấm đặc hiệu. Tuy nhiên vì nấm có rất ít kháng nguyên nên hiệu quả của xét
nghiệm kháng nguyên rất khác nhau tùy thuộc vào từng loại nhiễm nấm,cho
đến nay chưa phát hiện được những loại kháng nguyên chung cho các giống
nấm [37]
Hiện nay đã có một số xét nghiệm phát hiện được kháng nguyên của
một vài chủng nấm nhưng các xét nghiệm này chỉ được thực hiện ở một số
phòng xét nghiệm chưa được áp dụng rộng rãi.
Xét nghiệm kháng thể trong huyết thanh thường được sử dụng cho chẩn
đoán nhiễm nấm là phản úng ngừng kết hạt latex,ngừng kết hồng cầu gián
tiếp,phản ứng miễn dịch hòa tan hai lần,phản ứng cố định bổ thể và các xét
nghiệm enzyme miễn dịch(ELISA) [38]
Đối với những trường hợp mới nhiễm nấm nhiễm nấm khú trú hoặc
bệnh nhan bị suy giảm miễn dịch thì các xét nghiệm huyết thanh học ít có giá

trị trong chẩn đoán,vì vậy không bao giờ thực hiện này riêng rẽ [2, 38]
1.5. Phân loại các chủng nấm gây bệnh tại họng
1.5.1.Phân loại nấm
Nấm được biết đến có hàng ngàn loài, trong đó có hàng tram loài có thể
gây bệnh, nấm gây bệnh là các vi nấm [34]
Vi nấm gây bệnh được chia làm 2 loài chính là nấm sợi (mould) và nấm
men (yeast), cũng có một số loại nấm lưỡng hình (dimorphic) là nấm men khi
gây bệnh ở người và nấm sợi trong môi trường nuôi cấy [5, 12, 34]
Các nấm gây bệnh được chia theo lớp, bộ, họ, giống, chủng [14] Hiện
nay được chia ra 5 lớp, có rất nhiều bộ,họ,giống,chủng.
1.5.2. Phân loại bệnh học nấm
Nấm có thể gây ra 4 loại bệnh học


23

- Dị ứng với nấm (Hypersensitivity): Đó là phản ứng quá mẫn đối với
nấm mốc và bào tử nấm.
- Nhiễm độc nấm (Mycotoxicoses): Người hoặc động vật ăn phải thức ăn
nhiễm nấm sinh ra các độc tố gây nhễm độc.
- Ngộ độc nấm (Mycetismus): Ăn phải nấm độc gây ngộ độc cấp có thể
dẫn tới tử vong.
- Nhiễm nấm (Infection): Hầu hết các loại nấm gây ra nhiễm nấm không
sinh ra độc tố nhưng chúng có khả năng gây ra các rối loạn sinh lý như là làm
tăng tỷ lệ chuyển hóa, biến đổi con đường chuyển hóa và làm biến đổi cầu
trúc màng tế bào [86]. Hầu hết nấm có thể chịu được nhiệt độ và có thể tồn tại
dưới ảnh hưởng của hoạt động Oxy hóa khử,phân giải của đại thực bào,do đó
nấm có khả năng chịu đựng được sức đề kháng cơ thể vật chủ.
Nấm tồn tại trong tự nhiên có ở khắp nơi trên thế giới và hầu hết mọi
người đều tiếp xúc với chúng.Xảy ra nhiễm nấm thường phụ thuộc số lượng

bào tử nấm bị nhiễm và sức đề kháng của cơ thể vật chủ
Tỷ lệ nhiễm nấm gần đây tăng lên nhanh chóng do sự gia tăng tỷ lệ các
đối tượng cảm thụ bệnh,như bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch HIV/AIDS,
bệnh nhân điều trị thuốc ức chế miễn dịch,điều trị kháng sinh phổ rộng,
corticoid kéo dài, sử dụng những thủ thuật chẩn đoán xâm lấn và điều trị
ngoại khoa (prosthedic implant) cấy ghép tạng [27].
+ Nhiễm nấm kinh điển được chia làm hai loại [15]:
- Nhiễm nấm sâu (dee mycoses) nấm xâm nhập vào các mô của cơ thể
như các loại nấm nội tạng, nấm tim, nấm não, nhiễm nấm máu…
- Nhiễm nấm nông (superficial mycoses) gồm các loại nấm da và niêm
mạc.
* Nhiễm nấm niêm mạc là những tồn thường do nấm gây ra ở các vùng
niêm mạc trong cơ thể.Có thể do căn nguyên nội sinh thường là nấm Candida


24

sống hoại sinh trên đường tiêu hóa và âm đạo, do sức đề kháng cơ thể giảm
sút hoặc thay đổi điều khiện sống tại chỗ (mất cân bằng vi khuẩn chí) mà trở
nên gây bệnh ở vùng này [39] [40] có thể gặp căn nguyên ngoại sinh do hít
phải các bào tử nấm trong không khí hoặc do ăn phải các thức ăn có nhiễm
nấm,thường hay gặp các bệnh nấm đường hô hấp như nấm phổi, nấm
xoang,nấm mũi,nấm tai….nấm họng nấm tiêu hóa….Viêm họng do nấm
thuộc loại nấm niêm mạc,thường do các loại vi nấm như Candida,Aspergillus,
Blastomyces,Histoplasma[41].


25

1.5.3. Các chủng nấm gây bệnh tại họng

+ Chủng nấm Candida albicans: cần làm các xét nghiệm sau:
- Sinh bào tử áo còn gọi là bào tử màng dày( chlamydoconidium).
Lấy một phần khóm nấm đã mọc cấy vào môi trường PCB( pomme
carotte bile) ở 25°C sẽ thấy sự phát triển nhanh của sợi nấm men.Nếu thấy có
hiện tượng sinh bào tử màng dày sau ủ 24h đó là đặc trưng của chủng nấm
Candida albicans [41]
-Sinh ra sợi nấm trong huyết thanh:
Cho một hoặc hai giọt dịch treo của nấm men vào trong ống nghiệm
chứa 0,5 ml huyết thanh người động vật( ngựa, thỏ, chuột) hoặc huyêt thanh
tươi đã bất hoạt,ủ ấm ở nhiệt độ 37°C trong 2h đến 4h, trong tất cả các chủng
của giống nấm Candida, chỉ có chủng Candida albicans và Candida
stellatoidea sinh ra sợi nấm trong huyết thanh.

Hình 1.5. Khóm nấm Candida Albicans
Sinh ra ống mầm (germ tube).
Cấy phần khóm nấm men vào 0,5ml huyết thanh có chứa 0,5% đường, ủ
ấm ở 37°C từ 2-3giờ.Sau đó lấy một phần trên kinh hiển vi thấy có sự sinh ra
ống mầm của tế bào nấm men, đó là đặc trưng của chủng Candida Albicans [42].
- Phản ứng lên men đường
Candida albicans có khả năng lên men đường glucose,mantose[36] các
chủng khác thuộc giống Candida hiếm khi gây bệnh ở họng.